Post on 28-Nov-2015
NEUROINFECCIONES EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
Raúl Montalvo Otivo. INFECTOLOGÍA
Hospital Daniel Alcides Carrión
Huancayo
Rio Santiago_Perú
Hospital Dos de Mayo-Perú
Hospital U. Federal triangulo Mineiro-Brasil
U. Nacional del Centro del Perú, Huancayo-Perú
NEUROINFECCIONES Y VIH
No focales
– Meningitis Aséptica
– Demencia
– Meningitis por Criptococo
– Meningitis Tuberculosa
– Neurosífilis
– Encefalitis por CMV
Focales (Cerebrales)
– Toxoplasmosis
– Linfoma
– PML
– Tuberculoma
– Criptococoma
– Chagoma
Paciente mujer de 35 años, con Dx VIH
CD4: 9, CV: 259 722 . Inicia TARGA con:
AZT-3TC-NVP.
TE: 1mes
Acude por cefalea holocraneana 5/10,
dificultad para deambular, disminución de
fuerzas en M.infs, hemiparesia izquierda,
náuseas.
LCR: P. Apertura 16cm .
Glucosa: 50mg/dL. (glucosa sérica:98)
Proteínas: 33mg/dL.
ADA: 7.2 U/L.
Células : 4
Predominio mononuclear.
IgM :330 U/mL (vn≤55)
IGG: 36 U/mL.(vn≤28)
TOXOPLASMOSIS
Toxoplasma gondii
Parasito intracelular: taquizoitos
Infección:
Ingesta de carne
Heces de gato.
Encefalitis necrotizante multifocal.
Formas:
Primaria
Reactivación:
Previamente parasitado (47%)
• Toxoplasmosis y linfomas del SNC son las entidades mas comunes ( 50 y 30 % respectivamente)
• Otras infecciones: cryptococcosis, histoplasmosis, aspergillosis, tuberculosis, nocardia y trypanosomiasis pueden causar abscesos.
• Paciente varón de 41 años con antecedente de nefrectomía derecha hace 3 semanas por exclusión renal.
• Acude a EMG por presentar cefalea holocraneana intensa 8/10, náuseas vómitos, alteración de conducta, rigidez de nuca y desconexión con el espacio, desconoce a familiares, pronuncia frases incoherentes, por lo que deciden traerlo a EMG.
LCR:
• Presión Apertura: 54 cmH2O
• Aspecto: Xantocrómico
• Leu: 5pmmc
• Prot: 117 mg/dl
• Glucosa: 25mg/dl
• Linf. 100%
• ADA: 10.5 u/l
• Tinta China LCR: +
• Cultivo LCR: Criptococo neoformans
• Biopsia renal: Criptococosis renal
Neurocriptococosis
• Levadura encapsulada: Cryptococcus neoformans.
• Medio ambiente: tierra, heces de aves, palomas.
• No se trasmite de persona a persona
Infección primaria-diseminación
Reactivación-infección latente
ENCEFALITIS HERPETICA
• La meningoencefalitis herpética es una enfermedad grave asociada al virus herpes simplex 1 ó 2 (VHS 1 o VHS 2).
• Aparece en forma endémica, sin estacionalidad y en pacientes inmunocompetentes.
• Debido al compromiso del lóbulo temporal, las manifestaciones clínicas pueden incluir también alucinaciones, afasia y cambios de personalidad.
Estudio de Meningoencefalitis Herpética en Perú
PCR LCR VIH DIAGNÓSTICO FALLECIDO
Positivo SI d/c neurosifilis SI
Positivo NO MEC TBC SI
Positivo SI Neurocriptococosis SI
Positivo NO MEC Herpética NO
Positivo NO MEC TBC NO
Positivo NO Encefalitis D/C Herpética NO
Positivo NO Encefalitis D/C Herpética NO
Positivo SI neurocriptococosis si
Positivo SI Neurocriptococosis - MEC Herpética SI
Positivo NO Encefalitis Herpética NO
10 4 5
NAMRU VI-Hospital Dos de Mayo
Total de enrolados 113 pacientes con meningoencefalitis.
HISTORIA CLINICA/RELATO
Paciente varón 21a
T.E: 12 dias.
Diagnóstico de VIH
reciente.
CD: 131
Carga Viral: 321 876
Inicia cuadro hace 12 dias caracterizado por cefalea holocraneana de intensidad 6/10 pulsátil que se desencadena sin estimulo previo. Familiares notan irritable, con pérdida de la memoria reciente.
EXAMENES AUXILIARES
VDRL EN LCR: POSITIVO
FTA EN LCR: POSITIVO
RPR 32 dills
VSG 20
FTA +
Punción Lumbar
P.A°: 12cm.
Leucocitos 30 xc
Hematies 10 xc
Glucosa 34 (sérico 112)
Proteinas 54
Linfocitos 80%
Tinta china Negativo
• Realizar punción lumbar en pacientes con VIH si el RPR sérico es ≥ 1:32.
• Sospechar de Neurosifilis si en el estudio de LCR se evidencia:
pleocitosis mononuclear (10–200 cells/μL), proteínas normal o levemente elevado.
Workowski KA, Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11).
Paciente varón de 45 años
con antecedente de VIH en
TARGA 3 meses (AZT-
3TC-NVP).
CD4:2.
CV: 354 208.
TE: 2 meses.
Ingresa por cefalea
holocraneana 6/10,
disminución de fuerza en
M.infs, alteración de la
marcha, disartria y
posteriormente disminución
de fuerza en hemicuerpo
derecho. RMC. T2
Paciente varón de 41 años, reciente
Dx de VIH. CD4: 12 y CV: 631,042 copias/ml. TE: 1 año. Inicia enfermedad con disartria,
mareo leve, visión levemente
borrosa (ambliopia), problemas en la
escritura (disgrafía) y dificultad al
caminar . Concomitantemente el
paciente presentaba temblor en
miembro superior derecho, el cual
se manifestaba únicamente durante
los movimientos finos.
Posteriormente el temblor progresa hasta adquirir un patrón constante.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Lesiones desmielinizantes diseminadas
• Infección de oligodendrocitos por papovavirus humano: Virus JC
• Se presenta casi exclusivamente en inmunosuprmidos:
-SIDA
-Leucemia
-Neoplasias
-Transplantados
Virus JC en las neuronas subcorticales
LEMP Población en riesgo
• 1958: E.P. Richardson y col. describen primeros casos en 2 pacs con LLC y 1 con Linfoma de Hodgkin: lesiones múltiples desmielinizantes en SNC, evolución rápida y fatal
• 1965: demostracion por M.E. de partículas tipo papovavirus en lesiones
• 1971: virus es aislado del cerebro de paciente con Linfoma de Hodgkin. Se denomina con las iniciales del paciente: JC
Manifestaciones Clínicas: LEMP clásica
• Era pre-TARGA casos de LEMP hasta 1993:
87% SIDA
(Selik RM, et al. J Infect Dis 1997; 176:632-636)
• Serie de 61 casos con LEMP 1996 – 2003:
-80% SIDA
-13% Neoplasias hematológicas
- 5% Transplantados
(Koralnik IJ, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1882-1893)
Manifestaciones Clínicas: LEMP clásica
• Cuadro neurológico subagudo
• Focalización neurológica
• Ataxia
• Síntomas visuales: hemianopsia, diplopia
• CD4: <200/mm3
• Lesiones se presentan en cualquier área de sustancia blanca del SNC. Respeta nervios opticos y médula
LEMP Inflamatoria
• Después de iniciado TARGA
• Diagnóstico inicial o empeoramiento de LEMP
• Sindrome de Reconstitución Inmunológica
• Recuperación del sistema inmune: incremento de CD4 y disminución de Carga Viral
• RMN: lesiones en SNC con reacción inflamatoria, captación de contraste.
Diagnóstico
• Biopsia cerebral:
-oligodendrocitos infectados por Virus JC
-Sensibilidad: 64-96%
-Especificidad: 100%
• PCR para Virus JC en LCR: establece el Dx en pacientes con cuadro clínico e imágenes sugestivas de LEMP
-Sensibilidad: 72-92%
-Especificidad: 92-100%
Koralnik IJ. Ann Neurol 2006; 60:162-173
Tratamiento de LEMP
• La mejor opción terapeútica es el TARGA
• Citarabina, cidofovir, topotecan, interferon alfa-2b
no han demostrado beneficio adicional sobre TARGA
• Receptor de serotonina 5-hidroxitriptamina-2a es receptor celular de Virus JC
• Uso empírico de antagonistas de receptores de serotonina: mirtazapine.
(Elphick GF, et al. Science 2009; 306:1380-1383)