MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

Dr. Juan Correa Aldave

DEFINICION

• ENFERMEDAD INFECCIOSA PURULENTA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO CON REACCION INFLAMATORIA DEL PARENQUIMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

EPIDEMIOLOGIA

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

EPIDEMIOLOGIA

• ATACA A PERSONAS DE CUALQUIER EDAD

• EN LOS MESES DE INVIERNO PREDOMINAN INFECCIONES POR NEUMOCOCO

• EN PRIMAVERA PREDOMINAN INFECCIONES POR MENINGOCOCO

EPIDEMIOLOGIA

• FRECUENCIA DE MICROORGANISMOS VARIA CON EDAD:

- NEONATOS: BACTERIAS DEL CA-

NAL DEL PARTO (ESTREPT. B Y

GRAM NEGATIVOS

- ENTRE 1 Y 23 MESES: NEUMOCO-

CO Y MENINGOCOCO

- DOS A CINCO AÑOS: H. INFLUENZAE B

EPIDEMIOLOGIA

• FRECUENCIA DE ORGANISMOS VARIA CON LA EDAD:

- DOS A 18 AÑOS: MENINGOCOCO Y

NEUMOCOCO

- HASTA 60 AÑOS: NEUMOCOCO

- SOBRE LOS 60 AÑOS: NEUMOCOCO

Y LISTERIA MONOCYTOGENES

ETIOLOGIA

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

CARACTERISTICAS DE LOS AGENTES DE LA MENINGOENCAFALITIS BACTERIANA

ORGANISMO PUERTA DE ENTRADA

RANGO DE EDAD CONDICIONES PREDISPONENTES

N. meningitidis nasofaringe Niñez a juventud Usualmente ninguna, deficiencia del complemento

Streptococcus pneumoniae

Nasofaringe o directa a traves de fractura

Todas las edades Condiciones que predisponen a bacteremia por neumococo, fracturas

Listeria monocytogenes GI, placenta Todas las edades Defectos en la inmunidad mediada por células

Staphylococcus epidermidis

Piel o cuerpo extraño Todas las edades Cirugía o cuerpo extraño

Staphylococcus aureus Bacteremia, piel o cuerpo extraño

Todas las edades Endocarditis, cirugía y cuerpo extraño

Gram negativos varios Todas las edades, especialmente ancianos

Enfermedad médica avanzada, neurocirugía

Haemophilus influenzae

nasofaringe niñez Inmunidad humoral disminuida, falta de inmunización

Streptococcus pneumoniae

• Coco gram positivo

• Casi todos poseen cápsula externa protectora de la fagocitosis.

• 80 serotipos en base a antígenos capsulares

• Principal sitio de colonización: nasofaringe

• Colonización persiste semanas a meses

Haemophilus influenzae

• Cocobacilo gram negativo

• Mayoría son no encapsuladas

• Pero entre las que causan meningitis la mayoría son encapsuladas.

• Único huesped natural es el ser humano

• Transmisión persona a persona

Neisseria meningitidis

• Coco gram negativo encapsulado

• Típicamente aparece en pares

• Se asocia con epidemias

FISIOPATOLOGIA

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

FISIOPATOLOGIA

• MECANISMOS DE INFECCION:

- HEMATOGENA

- INOCULACION DIRECTA

- CONTIGÜIDAD

FISIOPATOLOGIA

• FACTORES BACTERIANOS:

- ETAPAS: COLONIZACION

INVASION DE MUCOSA

BACTEREMIA

INFECCION DEL LCR

FISIOPATOLOGIA

• CAPACIDAD DE ADHESION A MUCOSAS POR PARTE DE BACTERIAS

• PUEDEN DEGRADAR A IgA (PROTEASAS BACTERIANAS)

• ESCAPAN A OPSONIZACION ( LIPOPOLISACARIDOS DE CUBIERTA)

FISIOPATOLOGIA

• FACTORES DEL HUESPED: - ENDOTOXINA INTERACTUA CON CELULAS DE LA INMUNIDAD - GENERACION DE MEDIADORES IN- FLAMATORIOS ( IL-1, IL-6, FNT) - SE PRODUCE QUIMIOTAXIS DE PMN - ALTERACION DE LA BARRERA H-E - A MAS NIVEL DE MEDIADORES MÁS GRA- VEDAD

ANATOMIA PATOLOGICA

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

ANATOMIA PATOLOGICA

• INFECCION EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO

• SUPERFICIE DEL PARENQUIMA CON ASPECTO CONGESTIVO Y CON CONTENIDO PURULENTO

• EL PESO DEL CEREBRO ESTA CLARAMENTE AUMENTADO

CARACTERISTICAS CLINICAS

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

CUADRO CLINICO

• COMIENZO RAPIDO

• HISTORIA DE INFECCION RESPIRA-

TORIA ALTA (75%)

• PRODROMOS: MALESTAR GENERAL,

ESCALOFRIOS.

• GRAN MAYORÍA: FIEBRE Y CEFALEA

(85%-99%)

CUADRO CLINICO

• SIGNOS Y SINTOMAS DEL SNC - FOTOFOBIA, IRRITABILIDAD(30-60%) - ALT. SENSORIO Y CAMBIOS EN EL

NIVEL DE CONCIENCIA (6-12%) - CONVULSIONES (5-30%) - SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES

(TARDIOS) PARESIA VI, III, VIII (7-28%

CUADRO CLINICO

• SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA:

- RIGIDEZ DE NUCA (65%-99%)

- SIGNO DE BRUDZINSKI

- SIGNO DE KERNING

CUADRO CLINICO

• SE REPORTAN PARALISIS FACIALES

• ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL

• PETEQUIAS Y PÚRPURA PALPABLE

• SSIHAD

• PUERTA DE ENTRADA: OTITIS, SINUSITIS

CUADRO CLINICO

• RESPETA OTROS ORGANOS A MENOS QUE HAYA SEPSIS ( CELULITIS, ARTRITIS, NEUMONIA, PERICARDITIS

• FORMAS FULMINANTES: MENINGOCOCO Y ALGUNAS CEPAS DE NEUMOCOCOS.

• SI NO SE TRATAN: 100% LETALES• INMUNOSUPRIMIDOS: EL CUADRO NO ES

APARATOSO

CARACTERISTICAS DE LABORATORIO

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

DATOS DE LABORATORIO

• HEMOGRAMA: LEUCOCITOSIS Y DESVIACION A LA IZQUIERDA

• NUMERO DE PLAQUETAS PUEDE ESTAR DISMINUIDO

• RESTO DE BIOQUIMICA Y ELECTROLITOS SUELEN SER NORMALES

• HEMOCULTIVOS USUALMENTE POSITIVOS( APROX. 50%)

DATOS DE LABORATORIO

• ESTUDIO DEL LCR:- GLUCOSA: MENOR A 45 mg/dl- PROTEINAS: MAYOR A 500 mg/dl- LEUCOCITOS MAYOR A 1000/mm3- TINCION DE GRAM- CULTIVO DE LCR- ADMINSITRACION DE ATB TIENE EFECTO

MINIMO EN LA CELULARIDAD Y BIOQUIMICA

DATOS DE LABORATORIO

• HALLAZGOS DE LCR PRECOZMENTE PUEDE SIMULAR INFECCION VIRAL

• UN CULTIVO PUEDE SER POSITIVO AUN EN AUSENCIA DE ANORMALIDADES EN LA GLUCOSA Y PROTEINAS

• PRUEBAS DE ANTIGENOS BACTERIANOS EN EL LCR

DATOS DE LABORATORIO

• AGLUTINACION EN LATEX EN LA ORINA

• PROTEINA C REACTIVA

• REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA

NEUROIMAGEN

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

NEUROIMAGEN

• TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA - EDEMA CEREBRAL - DILATACION DE VENTRICULOS - HIDROCEFALIA - EMPIEMA O EFUSION SUBDURAL - INFARTO Y HEMORRAGIA CEREBRAL - ABSCESO CEREBRAL - TROMBOSIS DE SENO VENOSOS - INFARTO DE LA MEDULA ESPINAL - SINUSITIS, MASTOIDITIS

NEUROIMAGEN

• INDICACIONES:

- HALLAZGOS FOCALES PERSISTENT.

- LCR CULT.(+) A PESAR DE TTO

- MENINGITIS RECURRENTE

- HTE PERSISTENTE

- ELEVACION PERSISTENTE DEL RE-

CUENTO DE PMN EN EL LCR

TRATAMIENTO

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• ¿ CUAL ANTIBIOTICO?

- BACTERICIDA

- QUE PENETRE A LCR

- QUE NO TENGA RESISTENCIA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• ¿EN QUE MOMENTO? ESTUDIOS ACTUALES DEMUESTRAN QUE

LA TC ES INNECESARIA A MENOS QUE HAYA DATOS EN LA HC CON SOSPECHA DE HTE: ALTERACIONES EN LA INMUNIDAD CELULAR, CONVULSION RECIENTE, DISMINUCION EN EL NIVEL DE LA CONCIENCIA, ALT. FOCAL, PAPILEDEMA.

EN ESTOS CASOS OBTENER HEMOCULTIVOS Y ADM. ANTIBIOTICOS

RECOMENDACIONES PARA LA TERAPIA EMPIRICA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE MEB Y ESTUDIO DE LCR NO DIAGNOSTICO

ANTIBIOTICOS SUGERIDOS PATOGENOS PROBABLES

ADULTOS INMUNOCOMPETENTES

EDAD 18-50 AÑOS Ceftriaxona 2Gq12h

S. pneumoniae, N. meningitidis

EDAD > 50 AÑOS Ampicilina 2gQ4h más Ceftriaxona 2gQ12h

S. pneumoniae, L. monocytogenesEstreptococos del grupo BBacilos Gram negativos

ADULTOS CON ALTERACION DE LA INMUNIDAD CELULAR

Ampicilina 2gQ4h más Ceftazidima 2gQ8h

L. monocytogenes, estreptococos del gruPo B, Gram negativos

ADULTOS CON TRAUMA O NEUROCIRUGIA

Vancomicina 500 mgQ6h más Ceftazidima 2gQ8h

Estafilococos, Gram negativos, neumoco-co

RECOMENDACIONES DE ANTIBIOTICOTERAPIA SELECTIVA DE ACUERDO AL GERMEN DESCUBIERTO EN LA TINCION DE GRAM O CULTIVO DE LCR

MORFOLOGIA (GRAM DE LCR)

Cocos Gram positivos Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g cada 12 h

Cocos Gram negativos Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h

Bacilos Gram positivos Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 horas

Bacilos Gram negativos Caftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h

CRECIMIENTO EN CULTIVO

S. pneumoniae Vancomicina 500 mg cada 6 h más ceftriaxona 2g cada 12 h por 14 días

N. meningitidis Penicilina G sódica 4 mill cada 4h por 7 días

H. influenzae Ceftriaxona 2g cada 12 h por 7 días

L. monocytogenes Ampicilina 2g cada 4 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 14 a 21 días

Estreptococos del grupo B Penicilina G sódica 4 mill cada 4 h por 14 a 21 días

Enterobacterias Ceftriaxona 2g cada 12 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 21 días

Pseudomona o acinetobacter Ceftazidima 2g cada 8 h más gentamicina 1-2 mg/kg cada 8 h por 21 días

USO DE CORTICOIDES

- FUNDAMENTO: ROL DE CITOQUINAS INFLAMATORIAS

- DEXAMETASONA DISMINUYE LA PRODUCCION DE CITOQUINAS Y EL EDEMA CEREBRAL

- MAYORIA DE ESTUDIOS EN NIÑOS CON H. INFLUENZAE

- NO HAY ESTUDIOS EQUIVALENTES PARA ADULTOS

Se recomienda el uso de corticoides a los pacientes críticos y con mal pronóstico: los hipotensos, los que presentan convulsiones

y los que tiene alteración en el nivel de la conciencia

MANEJO DE LA HTE

- ELEVAR ANGULO DE CAMA - EVITAR ASPIRACION TRAQUEAL - INTUBAR CON XILOCAINA - MONITORIZAR LIQUIDOS Y ELEC- TROLITOS - ANTIPIRETICOS - HIPERVENTILACION - USO DE BARBITURICOS

MANEJO DE LAS CONVULSIONES

• CONTROL DE TEMPERATURA, ELECTROLITOS, ETC.

• DIAZEPAM O LORAZEPAM

• DIFENILHIDANTOINA

• BARBITURICOS

FACTORES PRONOSTICOS

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

FACTORES PRONOSTICOS

• ESTADO DE CONCIENCIA

• EDAD

• CONVULSIONES

• DURACION DE LA ENFERMEDAD

• FACTORES DE LABORATORIO

• ESTADO CLINICO A SU LLEGADA

ESTADO DE CONCIENCIA

• 49% DE MORTALIDAD ENTRE QUIENES A SU ARRIBO NO RESPONDIAN A ESTIMULOS O LO HACIAN SOLO AL DOLOR VS 10% ENTRE QUIENES LLEGABAN ALERTAS

EDAD

• EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS LA MORTALIDAD ES DE 37% Y 17% EN MENORES DE 60 AÑOS.

DURACION DE LA ENFERMEDAD

• SI ESTUVIERON ENFERMOS MAS DE 24 HORAS ANTES DE SU ADMISION LA FRECUENCIA DE PERDIDA DE LA AUDICION LLEGA A 9,5% Y SI ES MENOS LLEGA A 1,5%

CONVULSIONES

• SI TIENEN CONVULSIONES EN LAS PRIMERAS 24 HORAS TRAS SU ARRIBO LA MORTALIDAD LLEGA A 72% Y SI APARECEN MAS TARDIAMENTE LLEGA A MENOS DEL 15%

FACTORES DE LABORATORIO

• MAS MORTALIDAD CON NEUMOCOCO• LEUCOPENIA ...MAYOR MORTALIDAD (63%

VS 11%)• HB MENOR A 11 G/dl....MAYOR

MORTALIDAD (11% VS 5%)• RECUENTO PLAQUETARIO BAJO..MAYOR

MORTALIDAD ( 25% VS 6%)• RECUENTO CELULAR EN LCR MENOS DE

1000/mm3...MAYOR MORTALIDAD ( 25% VS 9%)

ESTADO A SU LLEGADA

• SHOCK ES UN FACTOR IMPORTANTE PARA PREDECIR EL RIESGO DE SECUELAS

bibliografia

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• Mashiul. Antibacterial agents in infections of the central nervous system. Inf dis clin nor am. 2000 jun

• Spach. Bacterial meningitis. Neurologic clinics. 1999 nov

• Kaplan. Clinical presentations, diagnosis an prognostic factors of bacterial meningitis. Inf dis clin nor am. 1999 sep

• Shariq. Supportive management in bacterial meningitis. Inf dis clin nor am 1999 sep.