ANESTESIA EN CIRUGIA CARDIACA

2010

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Dr . Nolasco Román Acuña

La cirugía cardíaca con apoyo La cirugía cardíaca con apoyo de circulación de circulación extracorpórea conlleva un extracorpórea conlleva un manejo anestésico especial.manejo anestésico especial.

Etapas principales de la Cirigia Cardiaca.

Asistencia preoperatoria y planificacion Pre CEC Durante CEC Separacion de CEC Post CEC Periodo postoperatorio

Evaluacion Preanestesica

Examen Físico Valoracion de la via aerea Rutas de canulación Patologia cardiaca y extracardiaca Drogas usadas para el control de la

enfermedad Datos de laboratorio y otros estudios

invasivos y/o no ivasivos

Hallzgos preoperatorios sugetivos de disfuncion ventricular

Historia Examen fisico ECG Radigrafia de torax Pruebas cardiacas Ecocardiografia Ventriculografia

Factores de Riesgo

Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad vascular periférica Angina de pecho Diabetes mellitus Hipertensión Tabaco Hipercolesterolemia

Factores de Riesgo

Edad Anormalidades en la radiografía de tórax Enfermedad valvular Revascularización coronaria previa Angioplastía coronaria previa Anormalidades electrocardiográficas

Premedicacion

INDIVIDUALIZADO DE ACUERDO A CADA CASO Y TIPO DE CIRUGIA.

Monitorizacion

Electrocardiograma Presion arterial ( invasiva) Saturacion arterial de oxigeno / Capnografia Presion venosa central Funcion miocardica y pulmonar Funcion renal y cerebral Temperatura

El monitoreo hemodinámico El monitoreo hemodinámico del paciente que va a ser del paciente que va a ser sometido a cirugía y sometido a cirugía y anestesia es un recurso anestesia es un recurso indispensable, ya que la indispensable, ya que la mayoría de estos pacientes mayoría de estos pacientes conllevan un riesgo de conllevan un riesgo de alteración fisiológica tanto en alteración fisiológica tanto en el transoperatorio como en el el transoperatorio como en el

postoperatorio. postoperatorio.

Indicaciones de la instalacion de una linea arterial

Enfermedades cardiovasculares: Cirugia cardiaca con CEC o sin CEC

Cirugia cardiovascular mayor Cirugia cardiaca en cardiopatias

Enfermedades respiratorias importantes Operciones intracraneanas Hipotermia Inducida Hipotension Inducida Trastornos metebólicos Graves Obesidad ,etc.

Algunas Consideracines Antes de Colocar Una Via Arterial

Falta de antecedente de daño vascular al brazo y mano, sea directa o indirectamente (fracturas o dislocaciones de hombro, codo y muñeca).

Investigar enfermedad de Raynaud. Antecedente de embolia a dicha

extremidad Test de Allen

Presion Venosa Central

Presión media de llenado y de presión de contorno de la aurícula derecha.

Contenido venoso de oxígeno. Para la medición del gasto cardíaco

mediante la inyección de colorantes, junto con la toma de muestra de sangre arterial.

Vias de Acceso y Complicaciones

Supraclavicular Vía anterior Vía media Vía posterior Infraclavicular Vena yugular externa Vena subclavia Vena basílica o cefálica Vena femoral Otras

Neumotórax Lesión a nervios Hematoma Taponade cardíaco

Hemodinamia

Acceso a la circulación central de las drogas. Presión auricular derecha (PVC). Presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media)

y presión capilar pulmonar. Calculo del gasto cardíaco por termodilución (intermitente

o continuo). Saturación de oxígeno mezclado (intermitente o continuo),

SVO2. Medición de temperatura central. Algunos traen electrodos de marcapaso tanto ventriculares

o con accesorios para uno de estimulación bicameral.

Complicaciones

Edad avanzada, mayores de 60 años. Hipertensión pulmonar. Defectos en la coagulación, uso de

anticoagulantes e hipotermia (aumento de la rigidez del catéter).

Hiperinflado del balón.

Ecocardiografia

Presiones de llenado del ventrículo izquierdo

Fracción de eyección Movilidad de la pared regional Engrosamientos y desplazamiento de la

pared Un monitor intraoperatorio de la función

ventricular izquierda y del aparato valvular

Debe Recordar

Por la vía Por la vía trans-esofágica se pueden asesorar trans-esofágica se pueden asesorar las presiones de llenado del las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, fracción de ventrículo izquierdo, fracción de eyección, movilidad de la pared eyección, movilidad de la pared regional, engrosamientos y regional, engrosamientos y desplazamiento de la pared.desplazamiento de la pared.

Gasto CardiacoGasto Cardiaco

Resistencias vasculares,etc.Resistencias vasculares,etc.

Temperatura (puede medirse en )

Recto Boca Naríz Esófago Membrana timpánica Septal miocárdica Epicárdica Vesical

Funcion Renal

Mediciones del flujo de orina Composición Flujo sanguíneo renal La filtración glomerular La excreción de electrólitos

Importante

Una de los grandes retos en el Una de los grandes retos en el manejo del paciente cardiópata manejo del paciente cardiópata es conservar la oferta y demanda es conservar la oferta y demanda de oxígeno coronario durante los de oxígeno coronario durante los periodos críticosperiodos críticos

Drogas Anestesicas en Cirugia Cardiaca

MMantener estabilidad hemodinámicaantener estabilidad hemodinámica OOxigenación y ventilaciónxigenación y ventilación RRelajación muscularelajación muscular AAdecuada analgesiadecuada analgesia SSer lo suficiente para suprimir la er lo suficiente para suprimir la

respuesta neuroendocrina a la respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinamiahemodinamia

Agentes Inductores

Tiopental 2-5 mg/kg Etomidato 0.1-0.3 mg/kg Propofol 1.0-2.5 mg/kg Midazolam 0.1-0.3 mg/kg Diazepam 0.25-0.5 mg/kg Ketamina 2.0 mg/kg Fentanyl 50-100 µg/kg Sufentanyl 10-20 µg/kg Remifentanyl 0.5ug/K/min

Debe Recordar

Durante la inducción anestésica Durante la inducción anestésica existe tendencia a la existe tendencia a la vasodilatación (hipotensión), la vasodilatación (hipotensión), la cual en algunas ocasiones es cual en algunas ocasiones es de difícil manejo. de difícil manejo.

Factores conocidos que aumentan la

demanda de oxígeno miocárdico Taquicardia. Reduce el flujo sanguíneo coronario e incrementa

la demanda de oxígeno

Aumento del volumen del corazón. Aumento de la tensión de la pared y disminuye la presión de perfusión transmural

Hipertensión arterial. Aumento de la postcarga y por lo tanto del trabajo miocardico. El trabajo de presión es más costoso para el corazón en función a la demanda de oxígeno, que el trabajo de volumen.

Contractilidad. Aumento en el estado inotrópico del corazón que conlleva un aumento de la oxigenación miocárdica.

   

Efectos Cardiovasculares de Los Opioides

Droga Dosis FC PAS RVS GC

Morfina 1 - 3 0 -- -- -- -- -- -- --

Fentanyl 0.05 –0.2

-- -- -- 0 0

Alfentanyl 0.03 – 0.05

-- -- -- 0 0

Sufentanyl

Remifenta-

nyl

0.01 – 0.03

0.5-0.3

-- --

--

--

--

0

0

0

0

Efectos Cardiovasculares de Los Inductores

Droga Dosis FC PAS RVS GC

Tiopental 2 - 5 0 --- -- --

Etomidato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0

Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- --

--

Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0

Diazepam 0.25 – 0.5

0 -- -- 0

Ketamina 2.0 + ++ + +

Importante

El uso concomitante de opioides y El uso concomitante de opioides y benzo-diacepinas puede inducir benzo-diacepinas puede inducir hipotensión hipotensión secundaria a la disminución de las secundaria a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas resistencias vasculares sistémicas y a disminución en la secreción de y a disminución en la secreción de catecolaminas adreno-medularescatecolaminas adreno-medulares

AGENTES ANESTESICOS

Halothane Isofluorane Desfluorane Sevofluorane Opioides: Fentanyl

Remifentanyl Benzodiacepinas TIVA - TCI con propofol balanceado Ketamina

Relajantes Musculares

Atracurium 0.4 to 0.5 mg/kg Vecuronio 0.08 to 0.1 mg/kg Pancuronio 0.04 to 0.1 mg/kg Meticurina 0.2 to 0.4 mg/kg Doxacurium 0.05 to 0.08 mg/kg Rocuronio 0.3 a 0.8 mg/Kg

TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

Para que se pueda Para que se pueda Operar dentro de un CorazOperar dentro de un Corazón ón .

Mantener Mantener PARADO Y VACIO EL CORAZONPARADO Y VACIO EL CORAZON

Sin dejar de perfundir el resto del organismoSin dejar de perfundir el resto del organismo

ObjetivosObjetivos

1º.-Mantener perfundido todos los órganos y sistemas del organismo

2º.-Mientras está VACIO y PARADO el Corazón

3º.-Mantener protegido el corazón durante el tiempo de isquemia

TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA

TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA

¿ que se necesita para ?

1º.-Mantener perfundido el organismo

2º.-Mantener parado y protegido el corazón

TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA

Para mantener perfundido el organismo

1º.-Sustituir las funciones del corazón

2º.-Sustituir las funciones del Pulmón

Bomba

Oxigenador

ESQUEMA GENERAL ESQUEMA GENERAL

--Preparación circuito CECPreparación circuito CEC

-Canulación arterial y venosa-Canulación arterial y venosa

-Anticoagulación-Anticoagulación

-Entrada en CEC: parámetros a controlar-Entrada en CEC: parámetros a controlar

*Mantenimiento anestésico.*Mantenimiento anestésico.

*Protección miocárdica.*Protección miocárdica.

*Protección cerebral.*Protección cerebral.

-Salida de CEC-Salida de CEC

-Administración de protamina-Administración de protamina

-Reentrada en CEC.-Reentrada en CEC.

-Complicaciones tras CEC-Complicaciones tras CEC.

TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

Viene del paciente

Va hacia el paciente

El Oxigenador hace la función del pulmón

Dos Formas de Oxigenacion durante CEC

Un oxigenador con interfase de gas directo, en el cual el oxígeno es burbujeado directamente a través de la sangre para transferir oxígeno y remover dióxido de carbono

El otro tipo de oxigenador requiere una membrana porosa que separa la sangre circulante de la mezcla de oxígeno y dióxido de carbono, pudiéndose usar por días con menos traumatismo sanguíneo.     

TRANSFERENCIA

Pulmón area 40 m2

Placenta area 10 a 14 m2

Oxigenador membrana 1.5 a 4.5 m2

ENTRADA EN CECENTRADA EN CEC

-ANTICOAGULACIÓN

-PARÁMETROS A CONTOLAR DURANTE CEC

-MANTENIMIENTO ANESTÉSICO

-FÁRMACOS A ADMINISTRAR.¿POR QUÉ VÍA?

ANTICOAGULACIÓN ANTICOAGULACIÓN

--Heparina no fraccionada.Heparina no fraccionada.-Mecanismo de acción: se une a la antitrombina III -Mecanismo de acción: se une a la antitrombina III

y aumenta la velocidad de reacción entre ésta y y aumenta la velocidad de reacción entre ésta y varios factores de coagulación activados: II, IX, varios factores de coagulación activados: II, IX, X, XI, XII, XIII.X, XI, XII, XIII.

-Inicio de acción inmediato; semivida 2,5 horas -Inicio de acción inmediato; semivida 2,5 horas con la dosis habitual.con la dosis habitual.

-Dosis: La posología inicial es de -Dosis: La posología inicial es de 300 U / Kg o 3 a 5 mg/Kg puede no ser correcta en algunos puede no ser correcta en algunos enfermos, por lo que se establece enfermos, por lo que se establece individualmente, según el TCA.individualmente, según el TCA.

-Vías de administración: Vía central ó aurícula -Vías de administración: Vía central ó aurícula derecha.derecha.

-Determinación del TCA (tiempo de coagulación activado):

* 2 cc de sangre en un tubo que contiene diatomeas: activación de la coagulación. Medición automatizada tiempo desde que se introduce la sangre en el tubo hasta formación del primer coágulo: TCA. 2 min tras dosis.

*TCA automatizado normal: 80 a 120 segundos.

*Un TCA de al menos 400 seg es bueno,de 600 a mas es seguro y óptimo para iniciar la DCP, siempre que se vuelva a comprobar inmediatamente después de comenzar y se incluya heparina (3000-5000 U) en la solución de cebado. TCA mayor de 600 para que heparinización sea óptima.

*Si TCA inadecuado: administrar más heparina con incrementos de dosis de 5000 a 10000 U.

TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

-Tubos y conexiones

Conectan la Bomba y el oxigenador con el paciente

Circulacion Extracorporea

Debe ser seguro Simple Buena perfusion de los organos vitales Adecuado transporte de oxigeno Buena preservacion de funcionamiento de

los organos vitales

Priming Típico

1800ml de Solucion Fisiológica 25 gr Manitol 20 mEq Bicarbonato de Sodio 3000 IU Heparina opcional 5% Albúmina opcional Sangre opcional Expansor plasmático opcional

PARÁMETROS A CONTROLAR PARÁMETROS A CONTROLAR DURANTE CECDURANTE CEC

Determinar durante los primeros 30-60 min:Determinar durante los primeros 30-60 min:-Cara:-Cara: color, temperatura, plétora, edema y simetría. color, temperatura, plétora, edema y simetría.-Ojos:-Ojos: tamaño y simetría pupilar; conjuntiva en busca de tamaño y simetría pupilar; conjuntiva en busca de

edema e inyección.edema e inyección.-Vías de la bomba:-Vías de la bomba: diferencia arteriovenosa de color diferencia arteriovenosa de color

visible.visible.-Presión arterial:-Presión arterial: 30-60 mm Hg inicialmente. 30-60 mm Hg inicialmente.-Presión en arteria pulmonar:-Presión en arteria pulmonar: < 15 mm Hg de la media. < 15 mm Hg de la media.-PVC:-PVC: < 5 mmHg. < 5 mmHg.-Examinar el corazón:-Examinar el corazón: distensión, contractilidad. distensión, contractilidad.-Detener la ventilación cuando cese la eyección cardíaca cuando cese la eyección cardíaca

a la aorta ( curva de presión arterial no pulsátil).a la aorta ( curva de presión arterial no pulsátil).

--Anticoagulación:Anticoagulación: TCA al inicio y cada 30-60 min. La TCA al inicio y cada 30-60 min. La eliminación de heparina es más rápida en normotermia: eliminación de heparina es más rápida en normotermia: pueden requerirse dosis adicionales en estos periodos.pueden requerirse dosis adicionales en estos periodos.

--Gasometría y estado acidobase:Gasometría y estado acidobase: al inicio y cada 30-60 min. al inicio y cada 30-60 min. Monitorización continua de la SaO2 en cánula arterial y de Monitorización continua de la SaO2 en cánula arterial y de SvO2 en cánula venosa. PaO2: 100-300 mm Hg. PaCO2: SvO2 en cánula venosa. PaO2: 100-300 mm Hg. PaCO2: 35-40.35-40.

-Electrolitos séricos, glicemia y hemoglobina:-Electrolitos séricos, glicemia y hemoglobina: niveles de K, niveles de K, lactato,etc.lactato,etc.

Parametros a contolar durante CEC

--La profundidad anestésicaLa profundidad anestésica debe ser suficiente para: debe ser suficiente para: *Evitar la consciencia.*Evitar la consciencia. *Evitar movimientos espontáneos (incluída respiración)*Evitar movimientos espontáneos (incluída respiración) *Evitar respuesta a estímulos quirúrgicos.*Evitar respuesta a estímulos quirúrgicos. -Los fármacos i.v.: en reservorio venoso/ Halogenados.-Los fármacos i.v.: en reservorio venoso/ Halogenados.

-Alto riesgo de DIO (=recuerdo intraoperatorio): -Alto riesgo de DIO (=recuerdo intraoperatorio): hipotermia leve o moderada y recalentamiento. hipotermia leve o moderada y recalentamiento. -Prevención:-Prevención:Evaluar respuesta:Evaluar respuesta: opiáceos, hipnóticos sedantes o opiáceos, hipnóticos sedantes o anestésicos si positiva.anestésicos si positiva. *Antes de comenzar recalentamiento:*Antes de comenzar recalentamiento: dosis equivalentes dosis equivalentes a 500 mcg de fentanilo y 2-5 mg de midazolam; si a 500 mcg de fentanilo y 2-5 mg de midazolam; si perfusión de propofol o remifentanilo: volver a la situación perfusión de propofol o remifentanilo: volver a la situación previa a la DCP.previa a la DCP. *Utilizar BIS;*Utilizar BIS; mantener por debajo de 50. mantener por debajo de 50.

Hipotermia

La principal ventaja del uso de la hipotermia es la reducción del metabolismo y el consumo de oxígeno

La hipotermia disminuye la disponibilidad de oxígeno por aumento de la afinidad del oxígeno hacia la hemoglobina.

Secuencias de Hipotermia

La hipotermia cambia la velocidad de las reacciones de todos los procesos

La hipotermia produce grandes cambios en la circulación periférica

La hipotermia también puede causar trombocitopenia

Liberación masiva de catecolaminas Activación del complemento asociado con

activación de neutrófilos

FARMACOLOGÍA DURANTE CECFARMACOLOGÍA DURANTE CEC

-Halogenados a través del oxigenador: Isofluorano Sevofluorano . Los flujos de gas y sangre, la temperatura y la eficiencia del oxigenador , afectan a la captación. Nunca óxido nitroso.

-Fármacos iv:

+ Farmacocinética: La CEC afecta a las concentraciones plasmáticas de los fármacos:

*Dilución: Diluye fármacos y proteínas, descenso de la concentración total, se mantiene constante la no unida a proteínas ( activa). (Propofol)

*Alteración eliminación: Alteración de flujos hepático, renal y pulmonar y de la función enzimática, más en hipotermia.

*Absorción extracorpórea: superficies del oxigenador y circuito.(Fentanilo, nitroglicerina)

*Aislamiento del pulmón: No accesible al metabolismo de fármacos y hormonas. Secuestro pulmonar de fármacos administrados previamente; incremento brusco de la concentración al final de CEC.(Fentanilo)

*Secuestro tisular: Atrapamiento en tejidos periféricos, mal perfundidos de fármacos administados antes de la DCP. +Farmacodinámica: Alteración de la capacidad de respuesta de un tejido; hipotermia, cambios en electrolitos y alteración del estado hormonal.

La concentración varía dependiendo de la vía de administación; si canalización bicava: retraso en efecto sistémico hasta un máximo de 5 min si administración por vía central: administrar dentro del sistema de DCP.

Debe recordarse

La anestesia puede disminuir la respuesta La anestesia puede disminuir la respuesta al estrés si ésta es bien administradaal estrés si ésta es bien administrada

Sí se logran bloquear las sustancias Sí se logran bloquear las sustancias vasoactivas en forma adecuada.vasoactivas en forma adecuada.

LLa CEC modifica la farmacocinética de a CEC modifica la farmacocinética de todos los anestésicos administrados en todos los anestésicos administrados en mayor o en menor proporción. mayor o en menor proporción.

Respuesta al Estrés Durante CEC

El sistema de complemento es activado a través de la vía clásica o alterna cuando la sangre se pone en contacto con superficies no endoteliales

la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%. aumento de glucosa en sangre el recalentamiento durante la CEC aumenta las

concentraciones séricas de insulina el desequilibrio del radio tromboxano-prostaciclina

PRESERVACIÓN CARDÍACA PRESERVACIÓN CARDÍACA DURANTE LA CEC. DURANTE LA CEC.

La parada diastólica es el método de protección miocárdica más utilizado en cirugías con clampaje aórtico. Se utilizan soluciones ricas en K para producir y mantener la parada hasta la reperfusión.

El miocardio es más vulnerable al daño durante la isquemia. La estrategia global de protección miocárdica se debe individualizar en función de diversas circunstancias.

-Temperatura miocárdica: fundamental para determinar estrategia de fundamental para determinar estrategia de protección.protección.

*Hipotermia: descenso de 50% de consumo de O2 miocárdico / 10ºC descenso de 50% de consumo de O2 miocárdico / 10ºC de descenso de tª (hasta 25ºC).de descenso de tª (hasta 25ºC).

Ventaja:Ventaja: interrupción del flujo sanguíneo miocárdico durante interrupción del flujo sanguíneo miocárdico durante períodos breves.períodos breves.

Inconveniente:Inconveniente: edema miocárdico y descenso del rendimiento edema miocárdico y descenso del rendimiento ventricular.ventricular.

Métodos:Métodos:

+Cardioplejia: 4-10 ºC………. Miocardio entre 15-16 ºC+Cardioplejia: 4-10 ºC………. Miocardio entre 15-16 ºC

+Hipotermia sistémica: poco eficaz, aunque debe asociarse.+Hipotermia sistémica: poco eficaz, aunque debe asociarse.

+Enfriamiento tópico: solución salina helada o granizada: no permite +Enfriamiento tópico: solución salina helada o granizada: no permite enfriamiento de miocardio profundo; menos eficaz en VI y en enfriamiento de miocardio profundo; menos eficaz en VI y en hipertrofia ventricular…… útil como complemento.hipertrofia ventricular…… útil como complemento.

*Inducción caliente: cardioplejia caliente:*Inducción caliente: cardioplejia caliente: menor descenso de actividad metabólica….. periodos de isquemia más cortos.

-Cardioplejia sanguínea y continua.

-Menor incidencia de bajo gasto e IAM.

CARDIOPLEJIA:

Técnica empleada para protección miocárdica.Varios objetivos: inactividad cardíaca, conservación miocárdica, campo sin sangre.

Composición

*Cristaloide: Aporta oxígeno disuelto, solo utilizar asociada a hipotermia.

*Sanguínea: Sangre+cristaloides; mayor capacidad de transporte de O2.

Cardioplejia: Rutas de administración

-Anterógrada: A través de las arterias coronarias con cánula en raíz aórtica tras el clampaje aórtico. 10-15 ml/kg hasta 1000 cc. Inicio lento y presión de perfusión entre 70 y 100 mm Hg.

*No en caso de IAo :cánulas especiales a través de los ostium coronarios.

-Retrógrada: cánula dentro del seno coronario; presión de perfusión inferior a 40 mmHg. Ventaja en cirugía valvular. Peor protección del ventrículo derecho.

Generalmente se emplean cardioplejia anterógrada y retrógrada en conjunto: mejor protección miocárdica.

Frecuencia: Depende en gran medida de la temperatura miocárdica.

Cardioplejia: Aditivos frecuentes

KCl……………………..……....... Producir/mantener parada diast.Manitol……………………..……. Osmolaridad/antioxidanteGlucosa……………………..…….Sustrato metabólicoSangre…………………………….Transporte de oxígeno

PROTECCIÓN CEREBRAL DURANTE PROTECCIÓN CEREBRAL DURANTE CECCEC

SALIDA DE CECSALIDA DE CEC

-¿CUAL ES EL MOMENTO IDEAL PARA RETIRAR LA CEC?

-PASOS SEGUIDOS PARA SALIDA DE CEC

-PROTAMINA

-PATRÓN HEMODINÁMICO HABITUAL TRAS CEC

-FÁRMACOS PARA SALIDA DE CEC

-CAUSAS DE REENTRADA EN CEC

Frio: Tª interna> 36ºC ( 20-30 min); Tª superficial > 33 ºC.

Conducción: FC: 80-100; ritmo sinusal.

Calcio: hipocalcemia o hiperpotasemia. Nivel:1-1,3 mmol/dl. Dosis:5-15 mg/kg de CaCl.

Gasto cardiaco: Ecocardio o Swan-Ganz

Células: Hb> 7 g/dl.

Coagulación: Plaquetas; PFC; tras reversión de heparina y fin de reparación quirúrgica.

Estado metabólico óptimo

Potasio en sangre por encima de 4 mEq/L

Ventilación: pH :7,30-7,50 en normotermia. Iniciar ventilación antes de terminar CEC. Reexpandir pulmones con 2 o 3 respiraciones de 15-20 seg cada una hasta 30-40 cm de agua con FiO2 1. Pulsioxímetro y capnógrafo.

Vaporizador: Retirar halogenados al menos 10 min antes de terminar DCP.

Volumen: Albúmina, almidón o cristaloides.

Visualización del corazón: Latido enérgico; ritmo sinusal.

Factores predictivos: Riesgo de retirada difícil.

*FE preop < 0,45 o disfunción diastólica.

* Ancianos,Enf.Sistémica concomitante

*Isquemia o infarto en periodo previo a CEC

*CEC > 2-3 h.

*Reparación qx inadecuada.

*Mala preservación miocárdica

Protamina: Catastrófico su uso prematuro.

Presión: PCP: 8- 12; PVC: 6- 12; radial infraestima TA tras el recalentamento: medirla en vía de raiz de aorta

Farmacos presores e inotrópicos.

Marcapasos: DDD cuando sea posible

Potasio y otros iones: Hiper: descenso de contractilidad y alteración de la conducción. Hipo: arritmias; tratar si < 3,5 y la diuresis es adecuada. Comprobar glucemia. Niveles de magnesio.

CONCLUSIÓN

-Ventilación: O2 al 100%; confirmación visual. Auscultación de ruidos respiratorios. Vaporizadores desconectados

-Paciente recalentado

-Eliminación de aire del corazón, grandes vasos e injertos

-Situación metabólica óptima

-Todos los equipos y fármacos están preparados (vasopresores, inotrópicos, BIACP)

Gasometría:Estado metabólico óptimo

CUANDO SE CONFIRMAN CUANDO SE CONFIRMAN ESTOS PUNTOS, SE INICIA LA ESTOS PUNTOS, SE INICIA LA

SALIDA DE CEC…SALIDA DE CEC…

Paso 1: Retardo del retorno venoso hacia la bomba

Oclusión lenta de vía venosa-Precarga óptima

Aumento de PAD

Aumento del GC

Paso 2: Disminución del flujo de la bomba hacia aorta

Derivación parcial

Reducción del flujo de salida de la bomba

Reajuste de la resistencia de la via venosa

Paso 3: Finalización de la derivación.

Presión sistólica adecuada (90-100 mm Hg).

Precarga aceptable

Flujos de la bomba de 1 l/min o menos

Parada de la bomba

Pinzamiento de ambas cánulas

Retirada de cánulas (venosa primero; luego arterial.

-Previo a la retirada de las cánulas controlar y evaluar el estado hemodinámico y uso de drogas inotrópicas y/o vasodilatadores de acuerdo a cada circunstancia.

AGA

ELECTROLITOS HE- HTO

GLICEMIA´ETC.

TEMPERATURA

Si no se puede establecer tratamiento de estos trastornos en un periodo de 3-5 min:

REINICIO DE CEC:

*No precipitadamente, puede causar complicaciones (heparinización inadecuada, hemólisis), pero debe reiniciarse antes de que el daño isquemico sea permanente.

*La finalización insatisfactoria, requiere un soporte inotrópico más agresivo;.

NEUTRALIZACIÓN DE LA HEPARINA-PROTAMINA

-Sustancia fuertemente catiónica que al combinarse con heparina (fuertemente aniónica) DOSIS

-Antes de la retirada de la cánula aórtica.

-Dosis= mg de heparina que permanecen en la circulación en el momento de la neutralización.

-Proporción empírica con la heparina administrada:1 mg de protamina neutraliza 100 U de heparina; eficaz incluso 0,6 mg de protamina frente a 100 de heparina.

-Forma práctica proporción heparina / protamina 1:1 a 1:1.5

ADMINISTRACIÓN Y MONITORIZACIÓN

-Lentamente (duración mímima de 3 min; 60 seg si dosis inferior a 1 mg/Kg)

-Vía periférica o raiz de aorta

-Monitorización: TCA no superior al 10% del previo a la administración de heparina

EFECTOS SECUNDARIOS

-Hipotensión tras administración rápida: descenso p. sistémica, p. pulmonar y retorno venoso.

-R. anafilácticas:

PROTAMINA

PROTAMINA

TRATAMIENTO EFECTOS SECUNDARIOS

-Hipotensión en 10 min siguientes a administración