CANCER DE ENDOMETRIO

EXPOSITOR: MENDEL EDER RIVAS RICALDE MEDICO RESIDENTE G.O 1ER AÑO H.A.L

2016

Cáncer de Endometrio

Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna del cuerpo uterino (endometrio).

La mayoría de los canceres del endometrio son Adenocarcinomas (cánceres que derivan de células que producen y liberan moco u otros líquidos).

EPIDEMIOLOGIA

El Cáncer de Endometrio (CE) es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial, siendo más común en la perimenopausia.

La incidencia del CE es seis veces mayor en países desarrollados que en los menos desarrollados.

La supervivencia en las etapas clínicas tempranas es del 80%, mientras que las pacientes con enfermedad avanzada tienen una supervivencia a largo plazo menor al 50%.

Incidencia del carcinoma de endometrio en diferentes regiones del mundo. (Fuente: World Journal of Surgical Oncology)

FACTORES DE RIESGO

Historia de terapia hormonal estrogenica sustitutiva sin oposición progestacional.

Tratamiento con tamoxifeno Menopausia tardía Nuliparidad Infertilidad, o falla terapéutica a inductores de

ovulación. Obesidad Diabetes e hipertensión*

C Á . D E E N D O M E T R I OP E R F I L E P I D E M I O L Ó G I C O

• Mujer postmenopáusica

• Obesa

• Diabética

• Hipertensa

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO CLINICODeberá sospecharse Ca de Endometrio en mujeres con: Sangrado uterino anormal en px con factores de

riesgo. Sangrado uterino anormal con antecedente de

terapia estrogenica sin oposición Hormonoterapia con tamoxifeno. Cualquier sangrado uterino en la

posmenopausia.

Manuel

Fernández L.

Comportamiento Hiperplasia Endometrial

HIPERPLASIA

HIPERPLASIA

ATIPIA

Kurman y ColCancer 1985

9.5 años

4.1 años

ESTUDIOS DE EXTENSION

La evaluación de la px incluye: Examen clínico completo y exploración

ginecológica incluyendo tacto recto-vaginal ECO transvaginal Citología cervicovaginal Histeroscopía con toma de biopsia dirigida para

determinar el tamaño y localización del tumor (afección a istmo, canal cervical)

OTROS

Rx de Torax Laboratorio: TIEMPOS TP-TTPA-VSG, ECO Marcadores tumurales TAC (extensión de la enfermedad) RM (evaluar invasion miometrial y afectacion de

estroma de cervix)

Mujer con sangrado profuso e irregular deberá ser sometida a ECO Transvaginal si tiene una de las sig. condiciones: Peso mayor a 90 kg. Edad mayor a 45 años. Px con antecedente de Hiperplasia “atípica” o

carcinoma endometrial. Revalorarlas , ya q el 10% puede presentar la

enfermedad.

DIAGNOSTICO

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

La Ecografía transvaginal (ETV) es la 1ra exploración complementaria a realizar en el estudio de una hemorragia uterina anormal (Pre-Postmenopausica)

Alta capacidad Dx para detectar engrosamientos significativos del endometrio, así como su capacidad para analizar las características del contenido de la cavidad.

Manuel

Fernández L.

ECOGRAFÍA ENDOVAGINALGrosor vs. Anatomía

Patológica

< 5mm 6 – 14mm > 15mmNegativo Atrofia

Benignos CáncerCáncer

Loveroo G. y ColMaturitas 1999

106pSangrado

Post Menopáusico

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

El Dx definitivo se realiza a través del estudio Histopatológico de la biopsia endometrial.La cual puede realizarse de diversos métodos: Biopsia endometrial ambulatoria (Cánula de

Pipelle)…. Legrado Uterino Fraccionado (endometrial y

endocervical) Histeroscopia.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

La Biopsia Endometrial se debe realizar para excluir el Cáncer Endometrial o la Hiperplasia Anormal, excepto en mujeres q no han iniciado vida sexual.

Tiene una sensibilidad de 60-90% y una especificidad de 98%.

Ante sospecha de Enfermedad Extrauterina

TAC Resonancia Magnética Urografía Excretora Cistoscopia Rectosingmoidoscopia

Marcador Tumoral

Ca 125. se solicitara solo en casos de sospechar Cáncer de Endometrio con extensión extrauterina, servirá para monitorizar la respuesta clínica.

Se puede elevar falsamente en pacientes con patologías No Neoplásicas.

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO

Basado en el perfil histológico, molecular y clínico el cáncer de endometrio se divide en dos tipos: Tipo I: (variedad endometrioide)

frecuentemente de bajo grado (I-II), relacionado a estrógenos, dx en forma temprana y con buen pronóstico en supervivencia global.

Tipo II: (variedad no-endometrioide) no hormono dependiente, grado III, papilar seroso, células claras y carcinosarcomas.

Manuel

Fernández L.

CÁNCER ENDOMETRIO

ESTRÓGENOS NOESTRÓGENOS

70% - 80% 30% - 20%

Manuel

Fernández L.

CirugíaEstadiadora.

2°Paso

CANCER DE ENDOMETRIODIAGNÓSTICO

Estadío de laEnfermedad

Estudio Apcompleto.

ESTADIFICACION

Estadificación lineamientos de la FIGO:

Manuel

Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

Estadío I

Manuel

Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

II Invade al Cuello Uterino : a. G1G2G3 Sólo afección glandular del cérvix. b. G1G2G3 Invasión del estroma del

cérvix.

Manuel

Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

EstadíoII

Manuel

Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

III a. G1G2G3 El tumor invade la serosa y/o los anexos, y/o Citología Peritoneal (+) b. G1G2G3 Metástasis vaginales c. G1G2G3 Metástasis glanglionar Pélvica y/o paraaórticos.

Manuel

Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

EstadíoIII

Manuel

Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

IV. a. G1G2G3 Invasión de vejiga y/o

mucosa intestinal b. G1G2G3 Metástasis a distancia a

ganglios inguinales ó intraabdominales.

Manuel

Fernández L.

CANCER DE ENDOMETRIO

EstadíoIV

Manuel

Fernández L.

MEFL

CANCER DE ENDOMETRIO

FACTORES PRONÓSTICOS- Estadio de la enfermedad- Tipo histológico- Grado nuclear- Invasión miometrial- Metástasis ganglionar- Invasión vascular

Manuel

Fernández L.

ESTADIAJE CLÍNICO – Qx – APDistribución por Estadíos

I 3839 72.8II 574 10.9III 694 13.2IV 166 3.1

TOTAL 5273 100

Estadío n %

Creasman y Col (Annual Report)J. Epidemiol. Biostat. 1998

Los factores pronósticos desfavorables son:

Presencia de variedad no endometrioide Invasión vascular y linfática Tumores G 3 Penetración mayor al 50% Pacientes mayores de 70 años.

Mujer fumando – F.Botero 1994

MEFL

CLASIFICACION HISTOLOGICAAdenocarcinoma endometroideCarcinoma serosoCarcinoma de celulas clarasCarcinoma mucinosoCarcinoma escamosoTipos mixtos de carcinomasCarcinoma indiferenciado

CANCER DE ENDOMETRIO

CANCER DE ENDOMETRIOFACTORES PRONÓSTICOSGRADO NUCLEAR

G 1, G2, G3

G1: 70 %

Sobrevida a 5 añosEstadio I Todos los estadiosG 1 96 % 74 %G 2 79 % 66 %G 3 41 % 37 %

TRATAMIENTO X GRUPOS DE RIESGOBajo riesgo:

Incluye Estadios IA G1/G2 Histerectomía total abdominal tipo I más SOB. Sin tratamiento adyuvante.

Riesgo intermedio: Estadios IB/ G1/G2

Rutina de endometrio estadificadora. Tratamiento adyuvante:

◆ Ganglios negativos: Braquiterapia. ◆ Ganglios positivos: Teleterapia pelvis

total + braquiterapia (según se mostró previamente).

En la braquiterapia LDR, los dispositivos de radiación usualmente se dejan en el lugar por aproximadamente 1 a 4 días. La paciente necesita permanecer inmóvil para evitar que las fuentes de radiación se muevan durante el tratamiento, por lo que la mujer permanece usualmente en el hospital de un día para otro. Es posible que se requieran varios tratamientos. 

Alto riesgo: Estadios I A/B –G3, no endometrioide, carcinosarcoma, Estadios II y III, tumores mayores de 2 cm:

• Rutina de endometrio estadificadora. • Tratamiento adyuvante:

◆ Teleterapia + braquiterapia ◆ Quimioterapia: carboplatino / paclitaxel.

Nota: en pacientes con afección miometrial mayor al 50% la secuencia sugerida es quimioterapia/ radioterapia/ quimioterapia

Estadios IV • Enfermedad resecable: Cirugía citorreductora

• Con citirreducción óptima: Tratamiento adyuvante con Quimioterapia (carboplatino / paclitaxel) + teleterapia + braquiterapia.

• Enfermedad irresecable: manejo sistémico +/- radioterapia paliativa.

Tratamiento Adyuvante

En pacientes que desean reservar la fertilidad deberán cumplir con:

Edad menor de 40 años Adenocarcinoma tipo endometrioide bien

diferenciado. Sin invasion miometrial Receptores hormonales positivos Paridad no satisfecha Vigilancia estrecha durante el tratamiento Consentimiento informado

BRAQUITERAPIA,

Como única modalidad de tx en pxs no candidatas a cx o como adyuvancia despues de HTA.

La tecnica externa debe incluir: Enfermedad residual Ganglios iliacos comunes (internos, externos,

presacros) cervix, parametrios, tercio vaginal superior.

COMPLICACIONES

Morbilidad vesical: aumento de frecuencia urinaria, urgencia miccional, hematuria, disuria.

Necrosis y/o estenosis vaginal Necrosis de tejidos blandos Fx de cabeza femoral Mielosupresion Absceso pelvico

CRITERIOS DE REFERENCIA

DE 1RO A 2DO NIVEL: Pxs con HUA con antecedente de Terapia

estrogenica sin oposición, TRH o uso de Tamoxifeno.

Cualquier SU en la posmenopausia HUA en pxs con antecedente familiar de cáncer,

obesidad, Nuliparidad, HAS o DM2. Reporte histopatológico…

DE 2DO A TERCER NIVEL: Px con reporte histopatológico de Ca de

Endometrio indistintamente de su variedad, referir a Centro Oncológico.

CONTROLES

Px q termina su periodo de vigilancia por 5 años en servicio de Oncología, debe ser contrareferida a su unidad de 2do nivel, para ser seguida x ginecólogo (anual).

GRACIAS…