Post on 17-Sep-2015
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EPIDEMIOLOGA
Estudio de la distribucin de la enfermedad y de los
determinantes de su prevalencia en el hombre
MacMahon y Pugh,
1965
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICIONES AUTOR(ES) / AO
Ciencia que estudia la frecuencia de las
enfermedades en las poblaciones humanas
Ahlbom y Norell,
1981
Estudia los patrones de distribucin de las
enfermedades en las poblaciones humanas, as como
los factores que influyen sobre dichos patrones
Lilienfeld y Lilienfeld,
1986
Estudio de la distribucin y los determinantes de
enfermedades y lesiones en poblaciones humanas
Mausner, Bahn, 1977
Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones
humanas
Kleinbaum, Kupper,
Morgenstern;
Estudio de la ocurrencia de los procesos patolgicos Gaylord Anderson,
1979
Unidad de anlisis: poblacin de sujetos
EPIDEMIOLOGA:
Griego: epi, demos, logos
estudio (logos) de lo que esta entre (epi) las
personas (demos)
Describir la salud y la enfermedad en trminos de
MEDIDAS de frecuencias y distribucin, asociacin y
riesgo en la poblacin de sujetos
SALUD PBLICA
Muestras
MEDICINA
Individuo
QU INVESTIGA LA EPIDEMIOLOGA?
La distribucin, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus
consecuencias biolgicas, psicolgicas y sociales
La distribucin y frecuencia de los marcadores de
enfermedad
La distribucin, frecuencia y determinanates de los riesgos para la
salud
Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de
sus riesgos
Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender
todos estos eventos
MTODO CIENTFICO
Procedimiento a seguir para llegar a la posesin de la verdad no descubierta
Bsqueda de nuevos conocimientos
Se basa en la observacin y la experimentacin y el criterio para establecer la verdad es la
verificacin de los hechos
MTODO CIENTFICO
OBSERVACIN
FORMACIN DE LA HIPTESIS
VERIFICACIN DE LA HIPTESIS
RESOLUCIN DE LA HIPTESIS
FORMULACIN DE LA LEY
MTODO CIENTFICO
Teora o conocimiento actual
Conclusiones
Resultados
Observaciones
Hiptesis conceptual
Hiptesis operativa
Generalizacin
Interpretacin
Anlisis
Identificacin de
un problema
Diseo
Recoleccin de
datos
EPIDEMIOLOGA
Es un razonamiento y un mtodo de trabajo objetivo, propuesto en medicina y en otras
ciencias de la salud aplicado a la descripcin de los fenmenos de salud a la explicacin de su etiologa y a la investigacin de los
mtodos de intervencin ms eficaces
MTODO EPIDEMIOLGICO
Mtodo cientfico aplicado a los problemas de salud de la comunidad
Observacin del fenmeno
Tabulacin y comparacin de los datos
Elaboracin de la hiptesis
Experimentacin de la hiptesis
Informe o formulacin de la ley
1. OBSERVACIN DEL FENMENO EPIDEMIOLGICO
Distribucin de la enfermedad en la poblacin en un rea dada y en un tiempo definido
OBSERVACIN Conocimiento de los
hechos naturales
Directo (observacin personal) Revisin bibliogrfica
Variables Persona Lugar
Tiempo
qu? a quin?
dnde?
cundo? EPIDEMIOLOGA
DESCRIPTIVA
2. TABULACIN Y COMPARACIN DE DATOS
Disponer de los datos de forma ordenada para proceder al anlisis (clasificados, tabulados,etc)
Distribucin de fumadores habituales segn el hbito de consumo
Habito de fumar
3. ELABORACIN DE LA HIPTESIS
HIPTESIS Emitir una opinin fundada acerca
de los motivos por los que se ha producido el suceso en estudio
Probablemente
FACTOR DE RIESGO EFECTO
EPIDEMIOLOGA ANALTICA
El xito o fracaso de una investigacin epidemiolgica depende,en gran medida, de la solidez de la hiptesis
4. EXPERIMENTACIN DE LA HIPTESIS
Proceso de verificacin de la hiptesis
EPIDEMIOLOGA EXPERIMENTAL
5. INFORME O FORMULACIN DE LA LEY
Se emite un informe sobre la causa de la enfermedad o el fenmeno de salud
Poner en marcha las medidas de PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD O
LA PROMOCIN DE LA SALUD
INFERENCIA CAUSAL
CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGA
Qu es una causa?
Cmo reconocemos en la prctica
que una variable o fenmeno concreto
es la causa de otro?
El concepto actual de causa pretende
descubrir relaciones entre variables,
estableciendo la asociacin causal entre una
exposicin y su efecto
LA RELACIN CAUSAL NO ES DETERMINANTE:
No implica que dndose el factor de riesgo
siempre se produzca la enfermedad sino que los
sujetos sobre los que acta la exposicin tienen
una mayor probabilidad de desarrollar la
enfermedad que aquellos que no estn
expuestos.
El primer paso para establecer una relacin causal
entre un factor de riesgo y un efecto viene ligado a
la consideracin de su asociacin o independencia
estadstica, junto con la magnitud relativa del efecto
que provoca.
RELACIONES ENTRE VARIABLES
FACTORES DE RIESGO
Puede ser controlado
De origen endgeno o exgeno
Precede al comienzo de la enfermedad
Est asociado a un incremento de la probabilidad de ocurrencia de
una enfermedad y que tiene responsabilidad en su produccin.
No se puede controlar
Endgenas (variables de persona)
Definen a los individuos vulnerables
Sealan un aumento del riesgo de padecer la enfermedad,
aunque no tienen influencia directa en su produccin
INDICADOR DE RIESGO Signo precursor de la enfermedad
Es una caracterstica unida a una enfermedad aunque
no tiene influencia directa en su produccin
MARCADOR DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
Tabaco: Bronquitis crnica
Obesidad: Hipertensin
Mancha de Koplik: Sarampin
Edad, sexo
LOS FACTORES DE RIESGO SON LOS
QUE MS INTERS TIENEN EN SALUD
PBLICA, YA QUE POR SU POSIBLE
MODIFICACIN SE PUEDE
INTERRUMPIR EL DESARROLLO DE
LA ENFERMEDAD
ASOCIACIN E INDEPENDENCIA
EPIDEMIOLGICA
INDEPENDENCIA
Al aumentar o disminuir una variable,
no se produce un efecto similar en la otra
ASOCIACIN
Es una relacin entre dos
variables, significadamente
mayor o menor que la que
explicara el azar Negativa:
La probabilidad de ocurrencia
de una variable disminuye por
el hecho de que suceda otra
Positiva:
La probabilidad de ocurrencia
de una variable aumenta con la
presencia de otra.
CRITERIOS DE CAUSALIDAD SEGN EL MODELO DE BRADFORD-HILL (1965), EN LA
BSQUEDA DE RELACIONES CAUSALES PARA ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS:
Temporalidad:
La exposicin al factor causal debe preceder en el tiempo a la aparicin del efecto.
Fuerza :
En trminos de magnitud o intensidad de la asociacin o tamao del efecto (RR, Odds ratio)
Consistencia:
Un estudio es cientficamente significativo cuando puede ser reproducido.
Gradiente biolgico:
Si un factor es causal cuanto mayor es la exposicin al factor mayor es el riesgo de enfermedad.
Especificidad y analoga:
Una causa conduce a un efecto nico (especificidad: cierta especificidad en la magnitud de la
asociacin puede contribuir a la verosimilitud de una hiptesis causal), asociaciones causales
similares pueden producir enfermedades similares).
Plausibilidad: Un mecanismo biolgicamente plausible debe poder explicar por qu la exposicin
altera el riesgo de sufrir la enfermedad (verosimilitud biolgica)
Experimento:
Si un factor tiene un efecto, este efecto debe cesar cuando se elimina el factor.
Coherencia:
La asociacin no debe entrar en conflicto con lo que se sabe de la enfermedad.
EN GENERAL LOS CRITERIOS MS IMPORTANTES SON
PRECEDENCIA TEMPORAL
MAGNITUD DE LA ASOCIACIN
CONSISTENCIA
CON OTROS
HALLAZGOS
CREDIBILIDAD
BIOLGICA DE
LA HIPTESIS
Efecto observado
(asocicin o diferencia)
Existe algn sesgo de seleccin o
informacin?
Se ha controlado los factores de
confusin?
La magnitud de la estimacin es relevante
y lo suficientemente precisa?
Resultado vlido
Criterios de causalidad
Magnitud observada de la fuerza de la asociacin
Plausibilidad biolgica
Consistencia
Secuencia temporal
Gradientes biolgico
Disminucin del riesgo despus de la reduccin de la exposicin
Criterios de
Bradford-Hill
ELECCIN DE LOS INDIVIDUOS QUE
PARTICIPARN EN EL ESTUDIO:
ESPECIFICACIN Y MUESTREO
Variables
Elementos, caractersticas o atributos que se
desea estudiar.
Cualidad, propiedad o caracterstica de las
personas o cosas, y que vara de un sujeto a
otro.
Propiedad no constante, que cambia o puede
cambiar en un individuo o entre varios
individuos dentro de un grupo.
Ejemplo: Variable: Hbito de fumar
Nominal
Ordinal
Intervalo
No fumador
Fumador ocasional
Fumador moderado
Gran fumador
No fumador
Fumador
0 cigarrillos
1-9 cigarrillos
10-19 cigarrillos
>20 cigarrillos
Muestreo
Universo de estudio: Conjunto de individuos y
objetos de los que se desea conocer algo en la
investigacin.
La totalidad de individuos o elementos en los
cuales puede presentarse determinada
caracterstica susceptible de ser estudiada.
Muestra: Parte o subconjunto de la poblacin
o universo de estudio.
Muestreo
Poblacin (grupo del
cual se desea saber algo)
Muestra (grupo en que se realiza el
estudio)
Tipos de Muestreo
Muestreo
Probabilstico
Aleatorio simple
Sistemtico
Estratificado
Conglomerado
No Probabilstico
Por conveniencia
MEDIDAS EN
EPIDEMIOLOGIA
LAS MEDIDAS DE LA EPIDEMIOLOGA
La observacin y registro de eventos en epidemiologa da
origen a un conjunto de medidas que permiten su
descripcin, la identificacin de asociaciones, la
constatacin de efectos (riesgo - proteccin) as como la
estimacin de su magnitud
MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD
MEDIDAS DEL EFECTO
MEDIDAS DEL IMPACTO
Esta medida por s sola carece de utilidad para determinar la
importancia de un problema de salud determinado, pues debe
referirse siempre al tamao de la poblacin de donde provienen
los casos y al periodo de tiempo en el cual estos fueron
identificados
La medida ms elemental de frecuencia de una enfermedad, o de cualquier
otro evento en general, es el nmero de personas que la padecen o lo
presentan:
nmero de pacientes con hipertensin arterial
nmero de fallecidos por accidentes de trfico
nmero de pacientes con algn tipo de cncer en los que se ha
registrado una recidiva
EN EPIDEMIOLOGA SE UTILIZAN
FUNDAMENTALMENTE MEDIDAS RELATIVAS YA QUE
PERMITEN CUANTIFICAR CORRECTAMENTE EL
IMPACTO DE UNA DETERMINADA ENFERMEDAD
MEDIDAS DE FRECUENCIA
DE ENFERMEDAD
Explicar la ocurrencia de enfermedad en una
POBLACIN, para un TIEMPO determinado y
para una ZONA GEOGRFICA establecida
Uso y tipos de
medidas de frecuencia
Describir y medir la ocurrencia de la
morbilidad (enfermedad) y/o mortalidad
(muertes) en una poblacin.
Razones
Proporciones
Tasas
Morbilidad
Mortalidad
Prevalencia
Tasa de Incidencia
Incidencia Acumulada
Tasa de Mortalidad
Tasa de Letalidad
Me
did
as
Bs
icas e
n E
pid
em
iolo
ga
CUANTIFICA LA PROPORCIN DE INDIVIDUOS DE UNA
POBLACIN QUE PADECEN UNA ENFERMEDAD EN UN
MOMENTO O PERIODO DE TIEMPO DETERMINADO
momento eseen poblacin de Total
dado momentoun en enfermedad lacon casos de NP
PREVALENCIA
Su clculo se estima mediante la expresin:
En una muestra de 270 habitantes aleatoriamente
seleccionada de una poblacin de 65 y ms aos se
objetiv que 111 presentaban obesidad (IMC>30)
%1,41411,0270
111P
En este caso, la prevalencia de obesidad en ese grupo de
edad y en esa poblacin sera de:
Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensin
y nunca toma valores menores de 0 mayores de 1, siendo
frecuente expresarla en trminos de porcentaje, en tanto por
ciento, tanto por mil,... en funcin de la enfermedad estudiada.
La prevalencia de un problema de salud en una comunidad
determinada suele estimarse a partir de estudios transversales
para determinar su importancia en un momento concreto, y no
con fines predictivos.
El clculo de la prevalencia ser especialmente apropiado para
la medicin de procesos de carcter prolongado, pero no tendr
mucho sentido para valorar la importancia de otros fenmenos
de carcter ms momentneo (accidentes de trfico, apendicitis,
infarto de miocardio,...).
PREVALENCIA
En otras aplicaciones distintas a la investigacin etiolgica, como en la
planificacin de recursos o las prestaciones sanitarias, la prevalencia
puede ser una mejor medida que la incidencia ya que nos permite
conocer la magnitud global del problema.
La prevalencia carece de utilidad para confirmar hiptesis etiolgicas,
por lo que resulta ms adecuado trabajar con casos incidentes
Los estudios de prevalencia pueden obtener asociaciones que reflejen los
determinantes de la supervivencia y no las causas de la misma,
conduciendo a conclusiones errneas
Su relacin con la incidencia permite que en ocasiones pueda utilizarse
como una buena aproximacin del riesgo para evaluar la asociacin
entre las causas y la enfermedad
PREVALENCIA
La incidencia se define como el nmero de casos
nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una
poblacin durante un perodo de tiempo determinado
INCIDENCIA
Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia
acumulada y la tasa de incidencia, tambin
denominada densidad de incidencia
LA INCIDENCIA ACUMULADA ( IA) ES LA PROPORCIN DE
INDIVIDUOS SANOS QUE DESARROLLAN LA ENFERMEDAD A
LO LARGO DE UN PERODO DE TIEMPO CONCRETO
oseguimient del inicio al riesgoen poblacin de Total
oseguimient el durante enfermedad una de nuevos casos de NIA
La incidencia acumulada proporciona una estimacin de la
probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una
determinada enfermedad la desarrolle durante un perodo
especificado de tiempo
Como cualquier proporcin, suele venir dada en trminos
de porcentaje
Adems, al no ser una tasa, es imprescindible que se
acompae del periodo de observacin para poder ser
interpretada
Se calcula segn:
Durante un perodo de 6 aos se sigui a 431 varones entre
40 y 59 aos sanos, con colesterol srico normal y tensin
arterial normal, para detectar la presencia de cardiopata
isqumica, registrndose al final del perodo l0 casos de
cardiopata isqumica.
%3,2023,0431
10IA en seis aos
La incidencia acumulada en este caso sera:
La incidencia acumulada asume que la poblacin entera
a riesgo al principio del estudio ha sido seguida durante
todo un perodo de tiempo determinado para observar si
se desarrollaba la enfermedad objeto del estudio
SIN EMBARGO, EN LA REALIDAD LO QUE
SUCEDE ES QUE:
Las personas objeto de la investigacin entran en el
estudio en diferentes momentos en el tiempo
El seguimiento de dichos sujetos objeto de la
investigacin no es uniforme ya que de algunos no
se obtiene toda la informacin.
Por otra parte, algunos pacientes abandonan el
estudio y slo proporcionan un seguimiento
limitado a un perodo corto de tiempo
Se calcula como el cociente entre el nmero de casos
nuevos de una enfermedad ocurridos durante el
periodo de seguimiento y la suma de todos los tiempos
individuales de observacin
nobservaci de esindividual tiemposlos de Suma
oseguimient de perodo el durante enfermedad una de nuevos casos de NDI
TASA DE INCIDENCIA O DENSIDAD DE INCIDENCIA (DI).
Se calcula segn:
EL TIEMPO EN RIESGO PARA CADA INDIVIDUO
OBJETO DE ESTUDIO ES EL TIEMPO DURANTE EL
CUAL PERMANECE EN LA POBLACIN DE ESTUDIO
Y SE ENCUENTRA LIBRE DE LA ENFERMEDAD, Y POR
LO TANTO EN RIESGO DE CONTRAERLA.
La densidad de incidencia no es por lo tanto una proporcin, sino
una tasa, ya que el denominador incorpora la dimensin tiempo.
Su valor no puede ser inferior a cero pero no tiene lmite superior
El total de personas-tiempo de observacin (suma de los
tiempos individuales de observacin) es la suma de los perodos
de tiempo en riesgo de contraer la enfermedad correspondiente
a cada uno de los individuos de la poblacin
La suma de los perodos de tiempo del
denominador se mide preferentemente en aos
y se conoce como TIEMPO EN RIESGO
LA ELECCIN DE UNA DE LAS MEDIDAS DE INCIDENCIA
DEPENDER, ADEMS DEL OBJETIVO QUE SE PERSIGA, DE
LAS CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD QUE SE
PRETENDE ESTUDIAR
La densidad de incidencia se utiliza en el caso de
enfermedades crnicas y con un periodo de latencia largo
La incidencia acumulada se utiliza cuando la
enfermedad presenta un periodo de latencia corto
RELACIN ENTRE INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Si la incidencia es alta y la
duracin es corta, ya sea
porque se recuperan pronto o
fallecen, la prevalencia puede
ser baja en relacin a la
incidencia de dicha patologa.
La prevalencia depende de la incidencia y de la duracin de la enfermedad
POR LO TANTO, LOS CAMBIOS DE PREVALENCIA DE UN MOMENTO A
OTRO PUEDEN SER RESULTADO DE CAMBIOS EN LA INCIDENCIA,
CAMBIOS EN LA DURACIN DE LA ENFERMEDAD O AMBOS
Si la incidencia de una enfermedad es
baja pero los afectados tienen la
enfermedad durante un largo perodo
de tiempo, la proporcin de la
poblacin que tenga la enfermedad en
un momento dado puede ser alta en
relacin con su incidencia.
Si se asume que las circunstancias de la poblacin son estables,
entendiendo por estable que la incidencia de la enfermedad haya
permanecido constante a lo largo del tiempo, as como su duracin,
entonces la prevalencia tampoco variar.
As, si el nmero de casos prevalentes no cambia, el nmero de casos
nuevos de la enfermedad ha de compensar a aquellos individuos que
dejan de padecerla:
N de casos nuevos de la enfermedad = N de casos que se curan o fallecen
ES DECIR, SI SE ASUME QUE LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA POBLACIN SON ESTABLES Y LA
ENFERMEDAD ES POCO FRECUNENTE, LA PREVALENCIA ES PROPORCIONAL AL PRODUCTO DE
LA DENSIDAD DE INCIDENCIA (DI) Y EL PROMEDIO DE DURACIN DE LA ENFERMEDAD (D)
DDIP
MEDIDAS DEL EFECTO DERIVADAS
DE LA EXPOSICIN
Mediciones
Relativas del
Efecto
Mediciones
Absolutas del
Efecto
RIESGO RELATIVO
ODDS RATIO
RIESGO ATRIBUIBLE
FRACCIN ETIOLGICA
MEDIDAS RELATIVAS DEL EFECTO:
MEDIDAS DE ASOCIACIN
Reflejan la intensidad de la relacin entre una
variable independiente (exposicin) y una
variable dependiente (enfermedad)
RIESGO RELATIVO
ODDS RATIO
Estiman la magnitud de asociacin entre
la exposicin y el efecto observado e
indican cuanto ms proclive a desarrollar
el outcome o efecto es el grupo de sujetos
expuestos al factor de exposicin en
relacin con el grupo no expuesto
La frecuencia con que padecen la enfermedad el grupo
de expuestos en relacin con los no expuestos
ES UNO DE LOS PARMETROS MS
IMPORTANTES EN EPIDEMIOLOGA
RIESGO RELATIVO (Razn de Riesgo): RR
Probabilidad de enfermar en los expuestos:
INCIDENCIA EN EXPUESTOS (Ie)
Probabilidad de enfermar en los no expuestos:
INCIDENCIA EN NO EXPUESTOS (Io)
RR = Ie/Io
El RR se utiliza en los estudios de COHORTES
Ejemplos de RR para distintos valores de incidencia
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Incidencia expuestos 0.15 0.20 0.25
Incidencia no-expuestos 0.20 0.20 0.20
RR 0.75 1 1.25
Cuando el RR es MENOR DE UNO significa que aquellos sujetos expuestos al factor en estudio
(variable independiente) tienen un menor riesgo de presentar el resultado (variable dependiente),
mientras que un valor MAYOR DE UNO significa que la exposicin confiere un riesgo mayor. Un
VALOR DE 1 significa que el riesgo es el mismo en ambos grupos.
INTERPRETACIN DEL RR
RR Significado
2,50
Proteccin fuerte
Proteccin moderada
Proteccin dbil
Indiferente
Riesgo dbil
Riesgo moderado
Riesgo fuerte
Es necesario estimar el intervalo de confianza:
Determina los lmites de variacin debida al azar
que experimentan todos los parmetros (pruebas de
significacin estadstica)
SI EL INTERVALO DE CONFIANZA INCLUYE ENTRE
SUS EXTREMOS EL VALOR NULO, LA UNIDAD, EL RR
OBTENIDO NO ES SIGNIFICATIVO DESDE EL PUNTO
DE VISTA ESTADSTICO
Es una razn en la que el numerador representa la
probabilidad de que ocurra un suceso y en el denominador
la probabilidad de que no ocurra (puede interpretarse como
la relacin entre dos probabilidades complementarias)
Probabilidad de que
ocurra un suceso
Odds = ----------------------------------
1 - Probabilidad de que
ocurra el suceso
Probabilidad de que
ocurra un suceso
Odds = ----------------------------------
Probabilidad de que no
ocurra el suceso
ODDS
(posibilidad, oportunidad o ventaja)
El RR se utiliza en los estudios de CASOS Y CONTROLES
MEDIDAS DE RIESGO ABSOLUTO
Riesgo atribuible en expuestos (RAE)
Fraccin etiolgica en expuestos (FEE)
Nmero necesario para tratar (NNT)
MEDIDAS DE RIESGO ABSOLUTO DE
CARCTER POBLACIONAL
Riesgo atribuible poblacional (RAP)
Fraccin etiolgica poblacional (FEP)
Estas corresponden a la estimacin de riesgo absoluto
considerando a la poblacin general a partir de la cual se
obtuvieron las correspondientes tasas de incidencia
MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL
Las medidas de
impacto potencial,
una vez asumida la
causalidad, estiman
cul es la carga de
enfermedad que es
atribuible a ese factor
y cul sera el
beneficio de las
acciones de Salud
Pblica dirigidas a
controlar o eliminar
la exposicin
Recuerde!
La INTERPRETACIN de estas
medidas DEPENDE del DISEO DE
ESTUDIO bajo el cual se han recogido
los datos