Post on 04-Jun-2018
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
1/30
Diabetes e GravidezJesire Iglesias Quadros
Lorena Silva de Moura
Mariana de Souza S Ferreira
Mariana Giro Tauffer
Patrcia Mendona Ventura
Wesley de Sousa Cmara
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
2/30
An unusual case of gestationaldiabetes mellitusP Shankar, M K Sundarka, A Sundarka, Postgrad Med J
2002;78:562563
CASE REPORT:
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
3/30
Feminino, asitica de 29 anos, enfermeira, chega ao ambulatriocom 6 semanas de gestao em Junho de 2000. IMC de 23kg/m e PA 130x80 mmHg. Sem passado mdico relevante.Histria familiar de DM 2 em ambos os pais e uma irm com DMgestacional e desenvolvimento posterior de DM 2. TOTG 75g:
primeira glicose plasmtica 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duashoras aps 8,1 mmol/l (145,95 mg/dl). De acordo com oscritrios diagnsticos da OMS (1999), DM gestacional foidiagnosticado e os conselhos dietticos foram oferecidos.Infelizmente, a gravidez terminou em aborto na 10 semana.
Oito semanas aps, o TOTG 75g foi repetido e foi normal.Aconselhada quanto dieta e realizar o TOTG em prximagestao.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
4/30
Nova gestao Fev/2001 e realizou novo TOTG 75g com 6semanas de gestao. Primeira glicemia foi 5,7 mmol/l (102,7
mg/dl) e duas horas depois, 10 mmol/l (180 mg/dl). Ahemoglobina glicada era 6,6% (referencia: 6,6-8,3%). Odiagnstico do DM gestacional foi feito e a terapia de insulinaduas vezes ao dia foi iniciada. O seguimento a cada 2-4 semanasdependendo do controle glicmico. Seu valor de glicemia rpidofoi 4,3 mmol/l (77,4 mg/dl) e aps 2 horas, 6,8 mmol (122,4mg/dl). A hemoglobina glicada
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
5/30
Nasceu um beb do sexo feminino, saudvel, com 2850g. Nohouve intercorrncias no perodo neonatal. A glicemia dapaciente retornou aos valores normais na manh seguinte aoparto e a insulina foi suspensa. Foi realizado um TOTG 75g na 6semana ps-parto cujo resultado foi normal. Ela foi informadaquanto ao alto risco de desenvolver DM 2 futuramente e foiaconselhada quanto ao controle do peso, dieta e atividade fsica.Aconselhada a realizar TOTG 75g a cada 3 anos.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
6/30
Diabetes gestacional a intolerncia aos carboidratos, em
variados graus de intensidade, iniciada durante a gestao, e quepode ou no persistir aps o parto. (ADA, 2012)
Diabetes gestacional definido como intolerncia glicose
diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, independente
do nvel glicmico ps-parto. (Hermgenes, 2009)
Diabetes Pr-Gestacional x
Gestacional
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
7/30
Fisiopatologia
Feto necessita de um aporte energtico constante, sendo a glicosee os aminocidos de origem materna as principais fontes de
energia
Hormnio lactognicoplacentrio: ao antiinsulnica
Estrognio, progesterona ecortisol: hiperglicemiantes
Produo aumentada apartir do 2o trimestre
3o trimestre: Queda de 50% na sensibilidade insulnica
Aumento de 30% na produo heptica de glicose
Estado de resistncia insulnica: predispe DMG, que pode estarassociada com diminuio da funo das clulas beta pancreticas
e queda na produo de insulina
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
8/30
Fatores de RiscoUmamulher asitica de 29 anos, enfermeira, apresentou-se em nosso
ambulatrio com 6 semanas de gestao em Junho de 2000. Seu IMC
era 23 kg/m e sua PA 130x80 mmHg. No havia passado mdico
relevante. Havia histria familiar de DM 2 em ambos os pais e uma
irm com DM gestacional e desenvolvimento posterior de DM 2.
Fatores de risco para o desenvolvimento do DMG
(Hermgenes, 2000)
Idade superior a 25 anos
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao atual
Deposio central excessiva de gordura corporal
Histria familiar de DM em parentes de 1 grau
Crescimento fetal excessivo ou polidrmnio na gravidezatual
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, da
macrossomia ou DMG
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
9/30
Diagnstico
OTOTG 75g foi realizado. A glicose plasmtica no primeiro momento
foi 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duas horas depois foi 8,1 mmol/l
(145,95 mg/dl).
ADA, 2012:
Investigao do DM prvio no incio da gravidez em gestantes queapresentam fatores de risco para DM. Hb glicada 6,5% Glicemia de jejum 126mg/dl 2 horas 200mg/dl Glicemia aleatria 200mg.dl
Em pacientes sem diagnstico de DM no comeo da gravidez,recomenda-se a realizao do TOTG 75g entre 24-28 semanas. Glicemia de jejum 92mg/dl 1 hora 180mg/dl 2 horas 153mg/dl Qualquer valor alterado confirma o diagnstico
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
10/30
Diagnstico
OTOTG 75g foi realizado. A glicose plasmtica no primeiro momentofoi 6,3 mmol/l (113,51 mg/dl) e duas horas depois foi 8,1 mmol/l
(145,95 mg/dl).
SBD, 2009: TOTG 75g para diagnstico de DM prvio logo no comeo da
pr-natal para gestantes com glicemia de jejum entre 85-126mg/dl ou gestantes com fatores de risco
TOTG 75g tambm deve ser realizado entre 24-28 semanaspara diagnstico do DM gestacional em gestantes cujo TOTGinicial foi normal e glicemia de jejum entre 85 e 126mg/dl ounas gestantes com glicemia de jejum < 85mg/dl no incio dopr-natal e com fatores de risco para DMG
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
11/30
Fonte: SBD, 2009
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
12/30
Complicaes Gestacionais
Abortamento: alteraes metablicas maternas comdescontrole glicmicoacidose metablica fetal.Geralmente quando Hb glic 12% e glicemia de jejum > 120
mg/dL no 1 trimestre.
Mortes Fetais Tardias inexplicadas: provvel associao com
a acidose metablica fetal; Glicemia de jejum > 105mg/dLpersistente nas ltimas semanas de gestao.
Alteraes do lquido amnitico:
- Polidramnia: mais comum; maior diurese fetal
- Oligodramnia: DM avanada: vasculopatiahipoxia fetalreduo do fluxo renal
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
13/30
Complicaes Gestacionais
HAS e pr-eclmpsia
Piora da retinopatia materna
Morte materna
Hipoglicemia materna
Maior frequencia de cesariana
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
14/30
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
15/30
Complicaes Fetais
Anomalias congnitas: hiperglicemiaradicais livresreduzao de alguns genesmalformaes
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
16/30
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
17/30
Complicaes Fetais
Distrbios do Crescimento:
- Macrossomia (P > 4000g)
- pode acarretar distocia de ombro
- CIUR
Sofrimento fetal
Prematuridade
Sndrome da Angstia Respiratria
Hipoglicemia Neonatal
Hipocalcemia
Policitemia e hiperviscosidade; Hiperbilirrubinemia
Infeces: principalmente ITU e candidase
Risco de DM na vida futura
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
18/30
Seguimento periconcepcional
Oito semanas aps o abortamento, o TOTG 75g foi repetido e
teve resultados normais. Ela foi aconselhada a seguir uma dieta
normal e realizar o TOTG to logo a prxima gestao fosse
diagnosticada.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
19/30
Seguimento periconcepcional
Condutas aps o diagnstico:
A) Paciente em idade frtil com muitos fatores de risco para o
desenvolvimento de DM
A.1) Controle periconcepcional
- Reduzir risco de mal formaes e abortamentos.
- Hemoglobina glicosilada como meio de avaliao.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
20/30
Seguimento periconcepcional
A.2) Controle glicmico na gravidez e avaliao clnica
- Glicemia capilar antes e 1 ou 2 horas aps refeies(em uso de insulina)
- Glicemia capilar de jejum e ps prandiais nas consultas- Perfil glicmico semanalmente ou quinzenalmente
- Dosagem de HbA1c a cada 2-3 meses (ideal at 5-7%)
- Nas diabticas prvias:
- - Funo renal: dosagem trimestral de ureia, creatininae proteinria
- - Fundo de olho a cada 3 meses
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
21/30
Seguimento periconcepcional
A.3) Dieta equilibrada e atividade fsica regular
A.4) Hipoglicemiantes orais
- Contraindicados na gestao (teratognese,
hiperbilirrubinemia e alteraes metablicas fetais)
A.5) Insulinoterapia
- Mantida em todas as gestantes que usavam previamente
- Iniciada de forma substitutiva nas que usavamhipoglicemiantes orais- Indicada nos casos de DMG no controlados com dieta eatividade fsica (Glijejum 95 mg/dL e ps prandial -1h 140mg/dL. *
Fonte: Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. 5 ed, 2012, Braslia-DF.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
22/30
Seguimento periconcepcional
Fonte: Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. Pag 188, 5 ed,
2012, Braslia-DF.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
23/30
Seguimento obsttrico
Elaengravidou novamente em Fevereiro de 2001 e realizou novo
TOTG 75g com 6 semanas de gestao. A glicemia no primeiro
momento foi 5,7 mmol/l (102,7 mg/dl) e duas horas depois, 10
mmol/l (180 mg/dl). A hemoglobina glicada era 6,6% (referncia:
6,6-8,3%). O diagnstico do DM gestacional foi feito e a terapiade insulina duas vezes ao dia foi iniciada. O seguimento era feito
em intervalos de 2-4 semanas dependendo do controle glicmico
alcanado. Seu valor de glicemia rpido foi 4,3 mmol/l (77,4
mg/dl)e aps 2 horas, 6,8 mmol (122,4 mg/dl). A hemoglobina
glicada estava menor do que 6,5%. As doses de insulina foramaumentando no decorrer da gestao. No final da gestao a
dose diria de insulina era de 30 UI. O peso ganho durante a
gestao foi 13 Kg.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
24/30
Seguimento obsttrico
B) Acompanhamento obsttrico:
- Consultas quinzenais: at 30-34 sem.
- Consultas semanais: > 34 sem.
- cido flico
- Urinocultura trimestral
- USG morfolgica + ecocardiograma fetal (> 24 sem)
- Contagem de movimentos fetais diariamente (>28 sem)
- Dopplerfluxometria a partir de 26 semanas (pr-eclmpsia)
- US seriada aps 28 sem (quinzenal at 34 sem e depois,semanal)
- CTG semanal aps 28/30 sem; 2X sem aps 34 sem;diariamente aps 36 sem e em pacientes internadas.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
25/30
Parto
Na 37 semana, a gestao foi complicada com ruptura
prematura de membranas. Durante a induo do trabalho de
parto houve bradicardia fetal, sendo necessria cesariana de
emergncia.
Durante o trabalho de parto, manter glicemia entre 70-120mg/dl (D) SBD 2013
A indicao de cesariana uma deciso obsttrica!
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
26/30
Parto
C) Interrupo da gestao:
- Pacientes controladas + boa vitalidade fetal = aguardar parto
- Pacientes descompensadas, com patologias recorrentes oualteraes de crescimento/vitalidade fetal = conduta
individualizada (Interrupo da gestao)- Suspender insulina no trabalho de parto
- Cesariana se feto > 4000 g ou tiver alteraes na vitalidade
- Em interrupes antes de 38-39 semanas, dosar
fosfatidilglicerol (maturidade pulmonar).
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
27/30
Seguimento ps-parto
Nasceu um beb do sexo feminino, saudvel, pesando 2850g.
No houve intercorrncias no perodo neonatal. A glicemia da
paciente retornou aos valores normais na manh seguinte ao
parto e a insulina foi suspensa. Foi realizado um TOTG 75g na 6
semana ps-parto cujo resultado foi normal. Ela foi informadaquanto ao alto risco de desenvolver DM 2 futuramente e foi
aconselhada a manter o peso ideal com dieta apropriada e
atividade fsica regular como preveno. Tambm foi
aconselhada a realizar TOTG 75g a cada 3 anos.
Reavaliao entre 4 a 6 sem ps-parto e reclassificao: DM,glicemia de jejum alterada, tolerncia glicose diminuda ounormoglicemia.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
28/30
Seguimento ps-parto
Na maioria dos casos, h reverso para a tolerncia normalaps a gravidez, porm existe 10% a 63% de risco dedesenvolver DM2 dentro de cinco a 16 anos aps o parto .
Diretrizes 2006 SBD
Controle glicmico ps-parto
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
29/30
UFRJ(2009): Diabetes Mellitus pode complicar a gravidez dediversas formas comprometendo a gestante e o concepto
caracterizando a gestao de alto risco. Assinale a alternativacorreta.
a) Hiperglicemia materna provoca anemia fetal pois inibe aeritropoese fetal mediana pela diminuio da tenso fetalde oxignio
b) b) A ecocardiografia fetal deve ser realizada no 2 trimestrenas gestantes com diabetes prvio do tipo 1 e 2.
c) c) A prole de homens diabticos tem risco de anomaliascongnitas aumentadas em at 8 vezes.
d) d) As gestantes diabticas em uso de insulina devem tersuas doses reduzidas no 3 trimestre.
e) e) O diabetes gestacional geralmente acarreta sofrimentofetal e crescimento intrauterino restrito.
8/13/2019 Diabetes e Gravidez3-Final Do Final (1)
30/30
Referncias
Bartha JL, Martinez-Del-Fresno P, Comino-Delgado R. Gestationaldiabetes diagnosed during early pregnancy.Am J Obstet Gynecol2000;182:34650.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Rio de Janeiro, RJ,2006.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Itapevi, SP : A. ArajoSilva Farmacutica, 3 ed, 2009. Manual tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade. 5
ed, 2012, Braslia-DF. MONTENEGRO; F. REZENDE; Obstetrcia Fundamental; 12 Ed,
Guanabara Koogan, 2011.
P, SHANKAR; M.K., SUNDARKA; A., SUNDARKA. An unusual case ofgestational diabetes mellitus.Postgrad Med J 2002;78:562563 http://www.meac.ufc.br/arquivos/biblioteca_cientifica/File/PROTOC
OLOS%20OBSTETRICIA/obstetriciaabril2013/obstetriciacap5.pdf(acessado em 11/01/2014)