Post on 31-May-2015
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA
AGUDA
Jhon Saavedra QuirozDR. Juan Carlos Holguin IX – CICLO PEDIATRÍA - HRDT
CONCEPTOEnfermedad neoplásica de la médula ósea que afecta una clona de células hematopoyéticas, que se caracteriza
por una proliferación desordenada de estas células en la médula ósea, el desplazamiento de los elementos
medulares normales y la infiltración del resto de los órganos.
LLA
• Proliferación
• Clonal
• Cél. Linfoides Inmaduras
• Morfología - Linfoblasto
Definición
LEUCEMIAS
•AGUDAS
•CRÓNICAS
LEUCEMIAS
LEUCEMIASLINFOBLASTO
LINFOCITO
LEUCEMIAS
MIELOBLASTO
GRANULOCITOS
EPIDEMIOLOGÍA
80% de LA
80% Ca en niños
4/100mil 3-7â
1-2% Sx Down
1.5:1
Leucemias en Edad Pediátrica
80%
15%
LLALMA
• LLA. Supervivencia libre de enfermedad superior al 80%
• LMA .Responsable del 30% de las muertes por leucemia
ETIOLOGÍA ..??
MYC, TAL1/SCL, BCL/ABL
Mutación somática
Cambios cromosómicos / Modificaciones de genes
Expresiones aberrantes / Formación
de proteínas quiméricas
FACTORES DE RIESGO Agente • Insecticidas / Fumigantes • Radiación ionizante• Infección viral
Huésped • Genética • -Sx Down -Sx Klinefelter
-Sx Fanconi -Ataxia telangiectásica
Ambiente • Población cercana línea de conducción eléctrica
de alto voltaje• Exposición a benceno*
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
• La LLA es la consecuencia de la transformación
maligna de una célula progenitora linfoide
inmadura, que tiene la capacidad de expandirse y
formar un clon de células progenitoras idénticas,
bloqueadas en un punto de su diferenciación.
FISIOPATOLOGÍA
Infiltración a otros órganos
SNC Testículo / Ovario Articulaciones
Disminución de la producción de células normales de la MOAnemia Trombocitopenia Neutropenia
Mutación Proliferación descontrolada de linfoblastosLinfoblastos anormales
CLASIFICACIÓN FAB•LLA – L1 Niños 85%
•LLA – L2 Adultos
•LLA – L3 15% de LLA
• Blastos pequeños
• Tamaño uniforme
• Núcleo redondo
• Con contornos celulares regulares
• Nucléolo pequeño o inaparente
FAB L1
FAB L1. Aspirado que muestra Linfoblastos pequeños, uniformes, con índice núcleo:citoplasma alto.
FAB L2• Blastos más grandes
• Pleomórficos
• Citoplasma más abundante
• Núcleo de contorno irregular
• Nucléolo prominente
FAB L2. Aspirado que muestra Linfoblastos pleomórficos.
FAB L3 Burkitt
• Inmunofenotipo de Cél. B maduras
• Citoplasma abundante basófilo
• Vacuolas citoplásmicas
FAB L3. Tipo Burkitt , linfoblastos con inmunofenotipo maduro, con núcleolos prominentes, y vacuolas
citoplásmicas abundantes
CLASIFICACIÓN INMUNOFENOTIPO
Precursores de Linfocitos B 80% Linfocitos B maduros 15%
Linfocitos T 5%
Inmunofluorescencia
CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA
Modelo de diferenciación
linfocitaria basado en los
estados de maduración y
desarrollo, por la presencia de
antígenos en la superficie celular identificados por
anticuerpos monoclonales y por la expresión
de Ig en el Citoplasma o en
la Superficie
CLASIFICACIÓN CITOGENÉTICA
PRECURSOR LLA-B LLA-B LLA-T
t(9;22) (q34;q11)t(4;11) (q21;q23)t(1;19) (q23;p13)del(6q)t(11;14) (q13;q32)t o del 12p129p-+21
t(8;14) (q24;q32)t(8;22) (q24;q11)t(2;8) (p11-13;q24)
t o del 14q11t(11:14) (p13;q11)t(10;14) (q24:q11)t(1;14) (p34;q11)
CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS
Fiebre 60%Fatiga 50%Mialgias/Artralgias 40%Sangrados 38%Anorexia 19%Dolor abdominal 10%Cefalea SNCVómitos
CUADRO CLÍNICOSIGNOS
Hepatomegalia 60%Esplenomegalia 50%Palidez/Petequias/Equimosis 70-80%LinfadenopatíaMasa mediastinal 10% Afección a SNC 5% cels TAfección testicular 2%
• El diagnóstico definitivo de una leucemia aguda
siempre se debe realizar mediante el análisis
morfológico, molecular y citogenético del aspirado de
la médula ósea.
Nunca deberemos iniciar un tratamiento sin haber
obtenido una muestra de médula ósea.
• La presencia de, al menos, un 25% de blastos en la MO confirmará el diagnóstico
Estudios complementariosESTUDIO PARÁMETRO
ÚTILPOSIBLE ALTERACIÓN
QUÍMICA SANGUÍNEA
CREATININA, UREA
Incremento
ELECTRÓLITO SÉRICOS
K, PCalcio
ElevadosDisminuído
TP, TTP Prolongados
DHL Elevada
RX. TÓRAX Masa mediastinal
USG TESTICULAR*
Estudios complementarios
ESTUDIO UTILIDAD
INMUNOFENOTIPO(ANTICUERPOS MONOCLONALES)
Define linaje linfocítico B, T, mieloide o mixto.
CITOGENÉTICA Define la existencia de alteraciones en número o estructura cromosómicas. Ej: Cromosoma Filadelfia.
>30% linfoblastos DX
LABORATORIALES
Bh Anemia Trombocitopenia
Leucopenia 15-20%Leucocitosis 25%
Linfocitosis
Recuento Leucocitos
< 10 mil 47.2%
< 50 mil 33.7%
> 50 mil 7%
> 100 mil 12.1%
Ac. Úrico DHL
Rx
USG abdominal
AMO
PL
Masa mediastinal
Blastos en el 5%
Cariotipo
LABORATORIALES
Cariotipo
TRATAMIENTO
Fases 1) Citorreducción temprana2) Inducción a la remisión3) Consolidación4) Reinducción5) Profilaxis a SNC6) Mantenimiento7) TMO*
TRATAMIENTO BÁSICO Y DE SOSTÉN
• HIPERHIDRATACIÓN.• ALCALINIZACIÓN DE ORINA.• ALOPURINOL.• TRANSFUSIÓN DE HEMÁTICOS.• APOYO VENTILATORIO Y METABÓLICO:
PREVENIR SX. LISIS TUMORAL, FALLA RENAL.• USO DE ANTIBIÓTICOS.
TRATAMIENTO
• INDUCCIÓN A LA REMISIÓN (Primeros 2 meses):
• Vincristina• Daunorrubicina• L – asparaginasa.• Esteroide: Prednisona o dexametasona.• Quimioterapia intratecal.
TRATAMIENTO
• MANTENIMIENTO: • Duración: 2 años y medio.• Aplicación semanal por pares: Etopósido,
ciclofosfamida, purinetol, vincristina, L-asparaginasa, metotrexate*, citarabina.
• Quimioterapia intratecal.• Radioterapia a cráneo y neuroeje: En
pacientes con leucemias de alto riesgo.
TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS
• Consiste en la eliminación de la hematopoyesis en el paciente y la aplicación de CPH de donadores sanos.
• Pueden obtenerse de: Médula ósea, sangre periférica, sangre de cordón umbilical.
Inducción• El objetivo de la inducción es erradicar más del 99% de
las células leucémicas iniciales y restaurar una
hematopoyesis normal y un buen estado de salud.
• Sin evidencia de leucemia ni en su exploración física ni
en el examen de sangre periférica ni de médula ósea.
• Menos del 5% de blastos
• Quimioterapia IV
• Ciclofosfamida y el tratamiento intensificado con
asparraginasa se consideran beneficiosos en el
tratamiento de inducción de las LLA-T
Intensificación (consolidación)
• Objetivo: erradicar las células leucémicas
residuales que han sido resistentes al
tratamiento de inducción, evitar recaídas.
• Los pacientes ingresan en el hospital durante
períodos de 4-6 días para recibir los ciclos de
quimioterapia.
Mantenimiento
• Se mantiene al menos durante dos años, con reevaluaciones frecuentes para la detección de recaídas
• Consiste en la administración de mercaptopurina a diario y de metotrexato semanal de forma ambulatoria.
• Acudiendo a sus revisiones cada 2- 4 semanas
• Profilaxis antiinfecciosa con cotrimoxazol tres días a la semana.
PRONÓSTICOAlto riesgo Riesgo estándar
Edad <1 y >10 â 1-9 â
Sexo M F
Raza Negra Blanca/Latinos
Recuento de leucos >50 mil <50 mil
Masa mediastinal Si No
SNC Si No
Inmunofenotipo T / B maduros Precursor B
Cariotipo t(9,22) ph (12,21) (1,19)
# cromosomas <44 >50
Respuesta al TX No Si
75% 85%
PRONÓSTICO
Inmunofenotipo Marcadores + Frecuencia / pronóstico
PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, Igmc, tdt,
54% / Bueno si tiene CD10+
PreB CD19,CD22, CD79c, Igmc, tdt, CD10 25% / Bueno
PreB transicional CD19, CD10, Igms, Igk-ls 4% / Bueno
B CD19, CD10+, Igms-, Ig k ls 2% / Malo, pero ha mejorado
T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo
*15% posibilidades de recaídas en 2 â
RESUMEN