Post on 31-Mar-2020
Humberto Montecinos Salucci
Geriatriacutea
Jefe de Programa de formacioacuten de especialistas en Geriatriacutea USACH
Jefe de Unidad de Geriatriacutea Hospital Sotero del rio
Jefe medico en Centro de Rehabilitacioacuten de CAPREDENA
Conflictos de intereacutes
Investigacioacuten (investigador principal o Sub-Iinvestigador ) en Ensayos cliacutenicos
Patrocinados por Industria farmaceacuteutica en pacientes con alto riesgo cardiovascular del SSMSO
ENGAGE AF ( L ab Daiichi-Sankyo)
ATLAS TIMI 52 (Bayer)
TECOS (Merck Sharp amp Dohme a subsidiary of Merck)
SAVOR TIMI 53 ( Bristol-Myers Squibb)
PIONER AF (Bayer)
PEGASUS timi 54 (AstraZeneca)
IMPROV IT Timi 40 (Merck)
SPIRE (Pfizer)
ODDYSSEY (Sanofi)
REGENERON R727 (regeneron)
MEASURE HF (Astra Zeneca)
GARDFIELD (registro internacional de FA)
SCORED Sanofi
SOLOISTSanofi
Otros similares
Esquema de CharlaGeneralidadesIC-epidemiologiaDefinicioacutenClasificacioacutenPerfil enfermos de ICCausas frecuentes y emergentes Caso cliacutenicoComorbilidadPorqueacute geriatrasPropuesta
Fuente El Departamento de Asuntos Econoacutemicos y Sociales de las Naciones Unidas
1 a 2 de mayor de 40 antildeos
10 de mayores de 70 antildeos
Varones de 50 a 59 antildeos
helliphelliphellip 81000 habitantes
IC pacientes mayores 80 antildeos
helliphellip 701000 habitantes
Prevalencia de I Cardiaca
EEUU
58 millones
Europa
15 millones
Europa y EEUU
gt20 millones
McMurray JJ Stewart S Heart Failure Epidemiology aetiology and prognosis
of heart failure Heart 2000 83 596-602McMurray JJ Adamopoulos S Anker SD Auricchio A Boumlhm M Dickstein K et alESC
Committee for Practice Guidelines ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and
Prevalencia (definicioacuten cambia)
Framingham-diagnoacutestico por
paraacutemetros cliacutenicos
En Chile hay aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es
llamado envejecimiento de la vejez
La poblacioacuten chilena envejece y los problemas como I Cardiaca demandan mayor esfuerzo del sistema de salud
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
bull Sobre los 40 antildeos incidencia dobla cada 10 antildeos
bull Aumenta 1 anual en mayores de 65 antildeos
bull HTA multiplica por 2 la incidencia
bull IAM multiplica por 5 por cinco la incidencia
Incidencia I Cardiaca
Epidemiologiacutea de la insuficiencia cardiaca Proporciones de epidemia
Epidemiology of heart failure Ratio of epidemic An Med Interna
(Madrid) vol24 no10 oct 2007
Ho KK Pinsky JL Kannel WB Levy D The epidemiology of heart failure the Framingham
Study J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Conflictos de intereacutes
Investigacioacuten (investigador principal o Sub-Iinvestigador ) en Ensayos cliacutenicos
Patrocinados por Industria farmaceacuteutica en pacientes con alto riesgo cardiovascular del SSMSO
ENGAGE AF ( L ab Daiichi-Sankyo)
ATLAS TIMI 52 (Bayer)
TECOS (Merck Sharp amp Dohme a subsidiary of Merck)
SAVOR TIMI 53 ( Bristol-Myers Squibb)
PIONER AF (Bayer)
PEGASUS timi 54 (AstraZeneca)
IMPROV IT Timi 40 (Merck)
SPIRE (Pfizer)
ODDYSSEY (Sanofi)
REGENERON R727 (regeneron)
MEASURE HF (Astra Zeneca)
GARDFIELD (registro internacional de FA)
SCORED Sanofi
SOLOISTSanofi
Otros similares
Esquema de CharlaGeneralidadesIC-epidemiologiaDefinicioacutenClasificacioacutenPerfil enfermos de ICCausas frecuentes y emergentes Caso cliacutenicoComorbilidadPorqueacute geriatrasPropuesta
Fuente El Departamento de Asuntos Econoacutemicos y Sociales de las Naciones Unidas
1 a 2 de mayor de 40 antildeos
10 de mayores de 70 antildeos
Varones de 50 a 59 antildeos
helliphelliphellip 81000 habitantes
IC pacientes mayores 80 antildeos
helliphellip 701000 habitantes
Prevalencia de I Cardiaca
EEUU
58 millones
Europa
15 millones
Europa y EEUU
gt20 millones
McMurray JJ Stewart S Heart Failure Epidemiology aetiology and prognosis
of heart failure Heart 2000 83 596-602McMurray JJ Adamopoulos S Anker SD Auricchio A Boumlhm M Dickstein K et alESC
Committee for Practice Guidelines ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and
Prevalencia (definicioacuten cambia)
Framingham-diagnoacutestico por
paraacutemetros cliacutenicos
En Chile hay aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es
llamado envejecimiento de la vejez
La poblacioacuten chilena envejece y los problemas como I Cardiaca demandan mayor esfuerzo del sistema de salud
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
bull Sobre los 40 antildeos incidencia dobla cada 10 antildeos
bull Aumenta 1 anual en mayores de 65 antildeos
bull HTA multiplica por 2 la incidencia
bull IAM multiplica por 5 por cinco la incidencia
Incidencia I Cardiaca
Epidemiologiacutea de la insuficiencia cardiaca Proporciones de epidemia
Epidemiology of heart failure Ratio of epidemic An Med Interna
(Madrid) vol24 no10 oct 2007
Ho KK Pinsky JL Kannel WB Levy D The epidemiology of heart failure the Framingham
Study J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Esquema de CharlaGeneralidadesIC-epidemiologiaDefinicioacutenClasificacioacutenPerfil enfermos de ICCausas frecuentes y emergentes Caso cliacutenicoComorbilidadPorqueacute geriatrasPropuesta
Fuente El Departamento de Asuntos Econoacutemicos y Sociales de las Naciones Unidas
1 a 2 de mayor de 40 antildeos
10 de mayores de 70 antildeos
Varones de 50 a 59 antildeos
helliphelliphellip 81000 habitantes
IC pacientes mayores 80 antildeos
helliphellip 701000 habitantes
Prevalencia de I Cardiaca
EEUU
58 millones
Europa
15 millones
Europa y EEUU
gt20 millones
McMurray JJ Stewart S Heart Failure Epidemiology aetiology and prognosis
of heart failure Heart 2000 83 596-602McMurray JJ Adamopoulos S Anker SD Auricchio A Boumlhm M Dickstein K et alESC
Committee for Practice Guidelines ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and
Prevalencia (definicioacuten cambia)
Framingham-diagnoacutestico por
paraacutemetros cliacutenicos
En Chile hay aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es
llamado envejecimiento de la vejez
La poblacioacuten chilena envejece y los problemas como I Cardiaca demandan mayor esfuerzo del sistema de salud
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
bull Sobre los 40 antildeos incidencia dobla cada 10 antildeos
bull Aumenta 1 anual en mayores de 65 antildeos
bull HTA multiplica por 2 la incidencia
bull IAM multiplica por 5 por cinco la incidencia
Incidencia I Cardiaca
Epidemiologiacutea de la insuficiencia cardiaca Proporciones de epidemia
Epidemiology of heart failure Ratio of epidemic An Med Interna
(Madrid) vol24 no10 oct 2007
Ho KK Pinsky JL Kannel WB Levy D The epidemiology of heart failure the Framingham
Study J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Fuente El Departamento de Asuntos Econoacutemicos y Sociales de las Naciones Unidas
1 a 2 de mayor de 40 antildeos
10 de mayores de 70 antildeos
Varones de 50 a 59 antildeos
helliphelliphellip 81000 habitantes
IC pacientes mayores 80 antildeos
helliphellip 701000 habitantes
Prevalencia de I Cardiaca
EEUU
58 millones
Europa
15 millones
Europa y EEUU
gt20 millones
McMurray JJ Stewart S Heart Failure Epidemiology aetiology and prognosis
of heart failure Heart 2000 83 596-602McMurray JJ Adamopoulos S Anker SD Auricchio A Boumlhm M Dickstein K et alESC
Committee for Practice Guidelines ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and
Prevalencia (definicioacuten cambia)
Framingham-diagnoacutestico por
paraacutemetros cliacutenicos
En Chile hay aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es
llamado envejecimiento de la vejez
La poblacioacuten chilena envejece y los problemas como I Cardiaca demandan mayor esfuerzo del sistema de salud
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
bull Sobre los 40 antildeos incidencia dobla cada 10 antildeos
bull Aumenta 1 anual en mayores de 65 antildeos
bull HTA multiplica por 2 la incidencia
bull IAM multiplica por 5 por cinco la incidencia
Incidencia I Cardiaca
Epidemiologiacutea de la insuficiencia cardiaca Proporciones de epidemia
Epidemiology of heart failure Ratio of epidemic An Med Interna
(Madrid) vol24 no10 oct 2007
Ho KK Pinsky JL Kannel WB Levy D The epidemiology of heart failure the Framingham
Study J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
1 a 2 de mayor de 40 antildeos
10 de mayores de 70 antildeos
Varones de 50 a 59 antildeos
helliphelliphellip 81000 habitantes
IC pacientes mayores 80 antildeos
helliphellip 701000 habitantes
Prevalencia de I Cardiaca
EEUU
58 millones
Europa
15 millones
Europa y EEUU
gt20 millones
McMurray JJ Stewart S Heart Failure Epidemiology aetiology and prognosis
of heart failure Heart 2000 83 596-602McMurray JJ Adamopoulos S Anker SD Auricchio A Boumlhm M Dickstein K et alESC
Committee for Practice Guidelines ESC Guidelines for the diagnosis andtreatment of acute and
Prevalencia (definicioacuten cambia)
Framingham-diagnoacutestico por
paraacutemetros cliacutenicos
En Chile hay aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es
llamado envejecimiento de la vejez
La poblacioacuten chilena envejece y los problemas como I Cardiaca demandan mayor esfuerzo del sistema de salud
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
bull Sobre los 40 antildeos incidencia dobla cada 10 antildeos
bull Aumenta 1 anual en mayores de 65 antildeos
bull HTA multiplica por 2 la incidencia
bull IAM multiplica por 5 por cinco la incidencia
Incidencia I Cardiaca
Epidemiologiacutea de la insuficiencia cardiaca Proporciones de epidemia
Epidemiology of heart failure Ratio of epidemic An Med Interna
(Madrid) vol24 no10 oct 2007
Ho KK Pinsky JL Kannel WB Levy D The epidemiology of heart failure the Framingham
Study J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
En Chile hay aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es
llamado envejecimiento de la vejez
La poblacioacuten chilena envejece y los problemas como I Cardiaca demandan mayor esfuerzo del sistema de salud
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
bull Sobre los 40 antildeos incidencia dobla cada 10 antildeos
bull Aumenta 1 anual en mayores de 65 antildeos
bull HTA multiplica por 2 la incidencia
bull IAM multiplica por 5 por cinco la incidencia
Incidencia I Cardiaca
Epidemiologiacutea de la insuficiencia cardiaca Proporciones de epidemia
Epidemiology of heart failure Ratio of epidemic An Med Interna
(Madrid) vol24 no10 oct 2007
Ho KK Pinsky JL Kannel WB Levy D The epidemiology of heart failure the Framingham
Study J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
bull Sobre los 40 antildeos incidencia dobla cada 10 antildeos
bull Aumenta 1 anual en mayores de 65 antildeos
bull HTA multiplica por 2 la incidencia
bull IAM multiplica por 5 por cinco la incidencia
Incidencia I Cardiaca
Epidemiologiacutea de la insuficiencia cardiaca Proporciones de epidemia
Epidemiology of heart failure Ratio of epidemic An Med Interna
(Madrid) vol24 no10 oct 2007
Ho KK Pinsky JL Kannel WB Levy D The epidemiology of heart failure the Framingham
Study J Am Coll Cardiol 1993 22 6A-13A
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Supervivencia (al antildeo de diagnoacutestico) ERotterdam helliphelliphellip helliphellip55-70
Mortalidad Estudio Framingham----helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip50 a los 5 antildeos
Sayago Silva Rev Espantildeola de cardiologia 201366649-656
Mosterd A Cost B Hoes AW de Bruijne MC Deckers JW Hofman A et al The prognosis of heart failure in the general
population The Rotterdam study Eur Heart J 2001 22 1318-27
McKee PA Castelli WP McNamara PM Kannel WB The natural history of congestive heart failure The
Framingham study N Engl J Med 1971 285 1441-46
uarr Mahmood SS Levy D Vasan RS Wang TJ The Framingham Heart Study and the
epidemiology of cardiovascular disease a historical perspective The Lancet 2014 Mar
21383(9921)999-1008
Pronoacutestico
IC tiene mal pronoacutestico similar a caacutencer
40 de muertes a los 18 meses de dg
Mortalidad aumenta en los meses de invierno
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Primera causa de hospitalizacioacuten en gt65 antildeos
bull Hospitalizaciones por IC ha aumentado gtgrupo de
personas mayores de 65 antildeos y con comorbilidad
asociada
bull Comorbilidad causa maacutes importante que condiciona el
ingreso
Ingresos a Hospital y reingresos por I Cardiaca
bull gt milloacuten de Hospitalizaciones por IC anualmente
bull 30 de re-ingresos a los 90 diacuteas del alta
bull 25 readmitidos dentro de los 30 diacuteas
bull 30 de los pacientes con IC muere a un antildeo de la
hospitalizacioacuten
Datos de EEUU y Europa
Prevenir reingresos
Hasta 75
Egresos hospitalarios seguacuten DEIS
2017
Total de egresos
2017
Personas
mayores 65 antildeos
Nuacutemero de
egresos por antildeo
porcentaje
1637150 364077 2223
Total de egresos
por enfermedad
circulatoria
130206 71243 5471
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
bull Prevalencia creciente
bull Incidencia muy elevada (mayor edad)
bull Mal pronoacutestico (similar a + frec caacutencer)
bull Ingresos hospitalarios en aumento
bull Re-ingresos frecuentes
bull Alto costo
Importancia de la I Cardiaca
bull Medidas no farmacoloacutegicas y medicamentos
capaces de prevencioacuten mejoran el pronoacutestico y
la calidad de vida
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
ldquoSiacutendrome meacutedico de causas muacuteltiples caracterizado por
disminucioacuten de la fuerza y resistencia y una funcioacuten
fisioloacutegica reducida que aumenta la vulnerabilidad
individual para desarrollar dependencia o muerterdquo
Morley JE Vellas B Abellan van Kan G J Am Med Dir Assoc 2013 14 pp
392-397 Consenso
ldquoEstado de vulnerabilidad que desafiacutea el mantenimiento de
la homeostasis en las personas mayoresrdquo
Clegg A et al Fragilidad en personas mayores Lancet 2013 381
Fragilidad o I Cardiaca
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
La fragilidad es comuacuten en los
adultos mayores con
insuficiencia cardiacuteaca
70 de los pacientes con
insuficiencia cardiacuteaca aguda y
80 antildeos de edad
Sistemas de puntuacioacuten de
fragilidad proporcionan una
evaluacioacuten objetiva e identifican
la presencia o cambio en el nivel
de fragilidad
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Cambios morfo-funcionales al envejecer
Miocardio
Aumento de la masa miocaacuterdica
incluso en ausencia de un aumento de la post-carga por HTA
o Estenosis Ao (alta frecuencia de HVI conceacutentrica)
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (apoptosis y
necrosis) los miocitos que quedan aumentan tamantildeo
Gasto cardiaco y FEVI Tendencia a reduccioacuten del gasto cardiacuteaco especialmente en
ejercicio
FEVI en reposo se mantiene inalterada
Volumen intravascularTendencia a la contraccioacuten del volumen intravascular
Resistencia perifeacuterica Incremento de las resistencias vasculares perifeacutericas
Barorreceptores Disminucioacuten de sensibilidad de los barorreceptores
Descenso de la respuesta cronoacutetropa e inotropa a las
catecolaminas
Presioacuten Arterial
Presioacuten de pulso
Distensibilidad y retraccioacuten elaacutestica
Variabilidad de la PA
Cambios en Arterias Centrales
gt elastasa lt elastina gtcolaacutegeno en la pared arterial colaacutegeno
maacutes resistente a degradacioacuten y el recambio fibras de colaacutegeno
con maacutes enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido
a los efectos no enzimaacuteticos de los productos terminales de
glucosilacioacuten avanzada (PTGA)
Endotelio
Disfuncioacuten endotelial con lt produccioacuten de oacutexido niacutetrico (NO)
que disminucioacuten de la dilatacioacuten dependiente
Contribuyen a disfuncioacuten endotelial aumentos de
metaloproteinasas especiacuteficas de matriz el factor de
crecimiento transformador b1 y la angiotensina II
SRAA Supresioacuten de la actividad de renina plasmaacutetica
Envejecer
predispone a
enfermedades
cardiovasculares
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Existe aumento de la presioacuten sistoacutelica disminucioacuten de la presioacuten
diastoacutelica
P de Pulso Diferencia entre PS y PD estaacute aumentada en persona
mayor
Factor de riesgo independiente de morbilidad mortalidad
cardiovasculares en edad media y avanzada
Hipertensioacuten sistoacutelica aislada
Reduccioacuten de la distensibilidad y la elasticidad vascular
Repercusioacuten del envejecer
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Los cambios en arterias centrales
explican hipertensioacuten sistoacutelica y
tambieacuten susceptibilidad a IAM tipo 2
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
EEUU IAM gt 65 antildeos helliphellip 35 de muertes
(IAM) principal causa de muerte en nuestro paiacutes
Edad principal factor de mortalidad por IAM en mayores (ge 65 antildeos)
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
20000 pacientes infarto agudo de miocardio antildeo 2011 en Suecia
IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del
IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practice
Baron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3
Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
IC
Siacutendrome con variadas y a veces muacuteltiples causas cuyo resultado
traen incapacidad del corazoacuten para satisfacer las demandas
metaboacutelicas de los tejidos y oacuterganos Tanto por alteraciones del
miocardio como por sisteacutemicos derivados de la respuesta
compensadora (activacioacuten simpaacutetica y neuro-humoral)
Esto implica cambios morfoloacutegicos y funcionales tanto en el
corazoacuten (recibe el nombre de remodelado ventricular) como en
todo el sistema vascular con vasoconstriccioacuten y disfuncioacuten
endotelial
Definicioacuten
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Teoriacutea mecanicista versus oacutergano endocrino
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Isquemia miocaacuterdicaE coronaria Cicatriz
E Microcirculatoria
Disfuncioacuten endotelial
ToxicidadRadioterapia
Med oncoloacutegicos
Aine antidepresivos
anesteacutesicos
Inmunomediados
inflamacioacutenInfecciones (espiroquetas
Chagas influenza)
autoinmunes Lupus AR
InfiltracioacutenTumoral
Enf Deposito
Amiloidosis sarcoidosis
Hemocromatosis
Metaboacutelica-DiabetesHormonal tiroides paratiroides
suprarrenal periparto
Nutricional
GeneacuteticasHCM DCM LV non-
compact ARVC cardiomiopatiacutea restrictiva
distrofias muscular y
laminop
Hipertensioacuten
EValvular y
miocardico
EstructuralAdquiridas o Congenita
Pericardio y
endomIocardioPericarditis Constrictiva
pericarditis
Derrame Pericardio
fibroelastosis
Alto gastoAnemia sepsis
Tirotoxicosis
fistula AV Embarazo
ArritmiasTaquicardias Atrial
ventricular
Bradiarritmias disfuncioacuten de
nodo sinusal alteraciones de
conduccioacuten
Sobrecarga de
volumen
I Renal o Iatrogenia
Siacutendrome ICardiaca- Causas
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a Estados Unidos Argentina y Espantildea
Patologiacutea valvular es importante en Chile Espantildea y Argentina
Causas frecuentes de I Cardiaca
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
IC generalmente FEVI disminuida
Necrosis extensa
Remodelado
Hibernacioacuten
Actuar en Factores de riesgo (tabaco HTA hipercolesterolemia
diabetes mellitus etc)
Terapia medica oacuteptima +PCI+CRM + UCO disminuye mortalidad a
menos de 10
Causas frecuentes de I Cardiaca
Cardiopatiacutea isqueacutemica-IAM
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Hipertensioacuten
IC generalmente FEVI conservada
(inicialmente)
Causas frecuentes de I Cardiaca
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Se acumulan sobrevivientes al Caacutencer
Debemos pensar en medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
Causas emergentes
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Causas de IC a considerar
Ejemplo Adriamicina
Toxicidad aguda
Arritmias
taquicardia sinusal supraventricular extrasiacutestoles ventriculares mio-pericarditis alteraciones
agudas en el ECG IC diastoacutelica yo sistoacutelica o muerte suacutebita
Sub-aguda
Miocardiopatiacutea subaguda
3 a 8 meses de la uacuteltima dosis
IC congestiva por miocardiopatiacutea dilatada
Tardiacutea
Miocardiopatiacutea tardiacutea o croacutenica
5 antildeos de finalizado el tratamiento
miocardiopatiacutea dilatada
Quimioterapia
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Toxicidad de tratamiento oncoloacutegico en sistema
cardiovascular
Antraciclinas
maacutes conocida de cardiotoxicidad Su incidencia es variable seguacuten la
serie y el tipo de moleacutecula utilizada con doxorrubicina incidencia
puede llegar hasta 26
Trastuzumab
anticuerpo monoclonal interfiere con el receptor HER2ErbB2
presente en algunos caacutenceres Ensayos cliacutenico reportan una
incidencia de falla cardiaca 17-41 y deterioro de la funcioacuten
ventricular izquierda de hasta 186
Radioterapia
puede afectar a todas las estructuras del corazoacuten
Dosis toraacutecicas superiores a 30 Gy asociado a dantildeo
cardiovascular que puede aparecer tardiacuteamente incluso deacutecadas
despueacutes de recibida la radioterapia
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Miocardiopatiacutea por
HIV
Disponibilidad de terapia ARV a
cambiado prevalencia e incidencia
de miocardiopatiacutea asociada al VIH
Su presentacioacuten ha cambiado
desde C Dilatada c FEVI muy
disminuiacuteda a miacutenimamente
alterada
(Europa y EEUU)
23 de personas VIH + viven en Africa sub-Sahara
lt 20 que necesitan Terapia la reciben
Causas de IC a considerar
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
IC Aguda
aparicioacuten de siacutentomas de ldquonovordquo o por descompensacioacuten de la IC croacutenica
IC Croacutenica
tiene establecido el diagnoacutestico y en lo
posible su etiologiacutea
IC AgudaIC Croacutenica
IC
Descompensada
IC
Compensada
IC Fevi
reducida
IC Fevi
conservada
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Algoritmo dg sospecha de IC
(no Aguda)
1 Historia
C CoronariaHTA
exposicioacuten a toxicidad por drogas
Diureacuteticos
Ortopnea disnea parox nocturna
2Ex fiacutesico
Ex Pulm con crepitaciones edema de tobillos
bilateral
Soplo cardiaco
Dilatacioacuten yugulares
Desplaz Lat de choque de punta
3 ECG cualquier alteracioacuten
NT-proBNP gt125 pgml
BNP gt35 pgml
Ecocardiograma
Considere otro DgNo
No
Normal
Sospecha fundada sin
disponer de Peacuteptido
Natriureacutetico
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure The Task Force
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
Piotr Ponikowski Adriaan A Voors Stefan D Anker Heacutector Bueno John G F Cleland Andrew J S
Coats Volkmar Falk Joseacute Ramoacuten Gonzaacutelez-Juanatey Veli-Pekka Harjola Ewa A Jankowska
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
I Cardiaca (ESC)-ECOCARDIOGRAMA
I Cardiaca
HFrEF o
IC FEr
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
reducida
HFmrEF
IC Fraccioacuten d
eyeccioacuten
moderadamente
reducida
HFpEF
ICFEc
Fraccioacuten
eyeccioacuten VI
conservada
FEVI lt40 49-40 gt o = 50
Condicioacuten
que debe
cumplir
1 Elevacioacuten de peacuteptidos natriureacuteticos
2 Al menos uno de
a)Enfermedad estructural relevante ndash
Hipertrofia ventricular y o aumento de
auriacutecula
b)Disfuncioacuten diastoacutelica
Las nuevas definiciones de I Cardiaca
Disponibilidad Insuficiente de Ecocardiograma y BNP o Nt proBNP
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Clase I enf cardiacuteaca sin limitacioacuten en la actividad fiacutesica
Clase II leve limitacioacuten de la activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividad cotidiana causa leve Fatiga-Palpitaciones-Disnea-Angor
Clase III marcada limitacioacuten de activ fiacutesica Asintomaacutetico en reposo Actividades de menor esfuerzo que las ordinarias causan F-P-D-A A con lt que la activ ordinaria yB con el miacutenimo esfuerzo fiacutesico
Clase IV ocasiona incapacidad para efectuar cualquier activ fiacutesica sin molestias Sintomaacutetico en reposo
Clasificacioacuten funcional de la Insuficiencia Cardiaca New York Heart Aso
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Para considerar dg precoz
En la actualidad Dg estadio C
Clasificacioacuten ABCD
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Mujer de 72 antildeos hipertensa con sobrepeso
sedentaria con mala adherencia a terapia
Se le indicoacute enalapril 10 mg por 2 veces al dia
hace 3 antildeos por HTA Actualmente con sertralina
50 mg por depresioacuten
Consulta en emergencias por disnea ortopnea
DPN palpitaciones sin dolor toraacutecico
Consciente sin deficiencia o focal neuroloacutegica
Bien perfundida
PA 210120
Pulso regular 120 Sat 89
Yug ingurgitadas carot sin soplos
C RRrdquoT Taq 120
Pulmoacuten con creacutepitos bilaterales Abdomen
normal extremidades con discreto edema de
tobillos
Exaacutemenes de lab normales troponina sin curva
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Liacuteneas Kerley B
finas de 1 a 2 cm de longitud
periferia del pulmoacuten
perpendiculares a pleura
Representan septos interlobulares subpleurales
Kerley B
Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
liacuteneas Kerley A
nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C
Radiografiacutea es uacutetil
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Electrocardiograma siempre
Sokolow Lion profundidad de la onda S en V1 y sumarle la onda R en V5 oacute V6
(la de mayor voltaje de las dos) Es diagnoacutestico de HVI si la suma es mayor de
35 mm
Cornell onda R de aVL con la onda S de V3 Es positivo para HVI si es mayor
de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en hombres
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Factores precipitantes
Papel del factor precipitante de un episodio de insuficiencia cardiaca aguda en
relacioacuten al pronoacutestico a corto plazo del paciente estudio PAPRICA Emergencias
vol 24 numero 6
Aguirre Tejedo A Miroacute O Jacob Rodriacuteguez A Herrero Puente P Martiacuten-Saacutenchez FJ
Alemany X Llorens Soriano P
Infecciones (222)
Taquiarritmias (13)
Emergencia hipertensiva (49)
Transgresioacuten del tratamiento (42)
Anemia (39)
Isquemia coronaria (37)
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Medico de emergencias implementa Guiacuteas de I C Aguda
Nitroglicerina Dosis pequentildeas NO
3 mlhora = 10 ugmin (NO SIRVE PARA
REDUCIR POSTCARGA)
Dosis reducir la postcarga es 100 ugmin
Infusioacuten 50 mg de NTG en 250 cc de SG5
30 mlhora = 100ugmin (MINIMA DOSIS
CON EFECTO SOBRE POSTCARGA)
NTG sl 06 mg equivale a 600 ug
3 cc de una infusioacuten (1 cc = 200 ug)
Insuficiencia Cardiaca Aguda
PAS gt 90 mmHg y congestioacuten pulmonar
bolo de 3 cc de esta infusioacuten o 30 mlhr
bolos de hasta 1 mg = 1000 ug
hasta mejoriacutea o PAS lt 90 mmHg
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Paciente con Falla Cardiaca Aguda
Perfil hemodinaacutemico
Presencia de Congestioacuten
si no95 de las IC
SecoHuacutemedo
Perfusioacuten adecuada
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Perfusioacuten adecuada
si
Paciente huacutemedo y caliente
(presioacuten sistoacutelica normal o elevada
si no
Seco y caliente
(compensado)
Seco y frio
Hipo-perfundido
hipovoleacutemico
Ajustar terapia
oral
(compensado)
aporte de
solucioacutenes ev
inotroacutepico si no
mejora
Huacutemedo y frio
no
Inotroacutepicovasopresor en
refractario diureacutetico si
mejora apoyo mecaacutenico
Vasodilatador y diuregravetico en caso
refractario inotroacutepico
P Sistoacutelica lt90mmHg
Redistribucioacuten de
fluidos
Hipertensioacuten
predomina
Vasodilatador
diuregravetico
Congestioacuten
Cardiaca
predomina
Diureacutetico
vasodilatador
ultrafiltracioacutensi no
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
I Cardiaca problema a resolver por Geriatra
Valoracioacuten Geriaacutetrica Integral
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Perfil de paciente con I Cardiaca
bull gt 70 antildeos
bull Comorbilidades
bull Antecedentes previos de IC (70)
bull Clase funcional NYHA III_IV
bull FEVI conservada 40-55
Mortalidad hospitalaria entre el 4 y el 7
Mortalidad a los 60 a 90 dıas de entre el 7 y el 11
Re-hospitalizaciones a los 60 a 90 dıas que 25 al 30
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Comorbilidad en I Cardiaca
Caracteriacutesticas cliacutenicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de diferentes
registros
bull HTA 50-70
bull CCoronaria 30-68
bull Diabetes 27-44
bull FA 24-43
bull EPOC 19-31
bull Disfuncioacuten renal 17-30
bull Anemia14-31
D Farmakis et al Rev Esp Cardiol 201568(3)245ndash248
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Evidencia consistente de IC y desarrollo de deacuteficits cognitivos
Deterioro Cognitivo interfiere en
Tratamiento
Monitorizacioacuten
Autocontrol y adherencia
Deterioro cognitivo en I Cardiaca
En pacientes con IC croacutenica estable el deacuteficit de varios dominios
cognitivos predice mortalidad a un antildeo
Pressler SJ Kim J Riley P Ronis DL GradusPizlo I Memory dysfunction psychomotor
slowing and decreased executive function predict
mortality in patients with heart failure and low
ejection fraction J Card Fail 201016750ndash60
Comorbilidad en I Cardiaca
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Terapia para aliviar los siacutentomas congestivos de la
insuficiencia cardiacuteaca estaacute limitada por el desarrollo de
deterioro de la funcioacuten renal
La interaccioacuten es bidireccional
I Cardiaca y Rintildeoacuten
(ADQI Acute Dialysis Quality Initiative)
ldquoLos trastornos del corazoacuten y de los rintildeones donde la disfuncioacuten
aguda o croacutenica de un oacutergano puede inducir disfuncioacuten aguda o
croacutenica del otrordquo
Siacutendrome cardio-renal
Comorbilidad en I Cardiaca
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Comorbilidad en I Cardiaca
Siacutentomas depresivos en IC
aumento riesgo 56 para muerte u hospitalizacioacuten
Relacionado con
muerte o
deterioro de la clase funcional en seis meses
Depresioacuten
Sherwood y col
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Comorbilidad en I Cardiaca
Anemia 20
Deficiencia de Hierro sin anemia
Ferritina seacuterica 100 mgL Ferritina entre 100 y 299 mgL y saturacioacuten de transferrina 20
DH produceanemia yo disfuncioacuten muacutesculo esqueleacutetico
DH asocia peor pronoacutestico
Carboxymaltosa feacuterrica intravenosa mejora calidad de vida clase NYHA (maacutes de 6 meses) y disminuye rehospitalizaciones ( FAIR-HF trialCONFIRM-HF)Debe estudiarse causa de anemia o DH
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
DM
bull Enfermedad macrovascular coronaria (vasos epicaacuterdicos)
bull E microvascular coronaria (sin dantildeo coronario del epicardio)
bull Disfuncioacuten autonoacutemica
bull Miocardiopatiacutea diabeacutetica
Comorbilidad en I Cardiaca
Diabetes
bull 30-40
bull Estado funcional maacutes pobre
bull Peor pronoacutestico
No es claro que control gluceacutemico estricto mejore riesgo de eventos
cardiovasculares en pacientes con IC
Metformina es segura de usar en pacientes con IC de Fevi reducida
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Comorbilidad en I Cardiaca
Desnutricioacuten y caquexia
Caquexia (activacioacuten neurohumoral)
peacuterdida de peso involuntaria no edematosa ge 6 peso en 6 ndash 12 meses
Proceso generalizado de peacuterdida que afecta a todos los compartimentos
corporales [es decir tejido magro (muacutesculo esqueleacutetico) tejido graso
(reservas de energiacutea) y tejido oacuteseo (osteoporosis)
5 ndash 15 de los pacientes con IC con FEVI reducida avanzada
Sarcopenia
muacutesculo esqueleacutetico se pierde
alteracioacuten de la movilidad
30 ndash 50 de los pacientes mas graves
fragilidad morbilidad y mortalidad
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Comorbilidad en la IC
Interfieren con diagnoacutestico (p ej EPOC como una causa potencialmente confusa de
disnea)
Agravan los siacutentomas deterioran auacuten maacutes la calidad de vida
Contribuyen a hospitalizaciones y la mortalidad
Principal causa de readmisiones a los 1 y 3 meses
Afectar el uso de tratamientos ( IECA en disfuncioacuten renal betabloqueantes
relativamente contraindicados en asma)
Los faacutermacos para tratar las comorbididades pueden empeorar IC
(por ejemplo AINE para la artritis algunos medicamentos contra el caacutencer)
interaccioacuten entre los faacutermacos (p ej betabloqueantes para HFrEF y beta-agonistas
para la EPOC y el asma)
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
En IC con Fevireducida esta claro medicamentos modificadores
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
fase I (precoz post evento u hospitalaria)
fase II (activa de rehabilitacioacuten ambulatoria) y fase III
(mantenimiento o alejada)
ldquoCuidado preventivo
enfoque profesional multidisciplinario
para la reduccioacuten del riesgo y el cuidado global a largo plazo de los
pacientes cardiovascularesrdquo
RCV estaacute recomendada en la actualidad con evidencia de clase I
en el tratamiento de la ECV e insuficiencia cardiaca (IC)
Sociedad Europea de Cardiologiacutea (ESC)
Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA)
Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC)
Rehabilitacioacuten cardiovascular
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Centrada en mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente
y su familia asiacute como sea posible hasta que muera
Evaluacioacuten frecuente de los siacutentomas (insuficiencia cardiacuteaca
avanzada y otras comorbididades )
Medidas se centran en el alivio de siacutentoma
Acceso a familia apoyo psicoloacutegico y espiritual seguacuten la necesidad
Planificacioacuten teniendo en cuenta las preferencias de lugar de
muerte y resucitacioacuten (que pueden incluir la desactivacioacuten de
dispositivos)
Cuidados paiativos
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Muacuteltiples profesionales
neuroacutelogos
cardioacutelogos
nefroacutelogos
diabetoacutelogos
m familiar
m de atencioacuten primaria
kinesioacutelogos
psicoacutelogos
enfermeras terapeuta ocupacional
nutricionista
Persona mayor
bull Comorbilidad
bull Trastorno
funcional
bull Polifarmacia
bull Fragilidad
bull Salud mental
alterada
bull Trastorno social
Medico con habilidad
para
Conocer y tomar en
cuenta preferencias
del paciente en
toma de decisiones
Coordinacioacuten
intercambio de
niveles de atencioacuten
Educacioacuten a
cuidadores y manejo
de Stress
Brindar cuidados de
fin de vida
Objetivos calidad de vida y funcioacuten-independencia maacutes que mortalidad
Diferentes indicaciones en
en distintos niveles de atencioacuten
Diferentes niveles diferentes planes
de manejodiferentes objetivos
(ambulatorio
Hospitalizado unidad
agudosunidad de larga estada etc)
Porqueacute medico debe conocer
de Geriatriacutea
La Persona
mayor frecuente consulta por
E cardiaca
consultaraacuten para primer manejo
Habilidades que se necesitan
Evaluacioacuten correcta
de riesgo
Y comorbilidades pronostico
funcional calidad y
tiempo de vida
Manejo correcto de
patologiacutea cardiaca con indicaciones
seguacuten edad
pronostico y disfuncioacuten de
oacuterganos incluyendo
medicacioacuten procedimientos aparatos
transplante
Integracioacuten de la funcionalidad y
Rehabilitacioacuten
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Persona mayor en atencioacuten primaria
Insuficiencia Cardiaca etiologiacutea conocida
Sospecha de nueva Insuficiencia Cardiaca
Si
Aten primaria Educar
mantener seguimiento
terapia oacuteptima
NoGrave
No
Optimizar terapiaUnidad Diurna
multidisciplinariaRecuperacioacuten funcional
MejoroacuteSi
Si
Emergencias
Cardiologiacutea Diag etioloacutegico plan de
terapia
No
Inestable
Hospitalizar
EPASincope Shock
Arritmia
Compensado
Si
No
PendientesFragilidad
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
I Cardiaca
Cerca de la
ciencia ficcioacuten
La medicina que
viene
Cardio resincronizador
Reduce Morbilidad y mortalidad
dos tercios mejor calidad de vida y
un tercio sobrevida
Desfibrilador Implantable
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Ejercicio 1Presioacuten arterial sisteacutemica se incrementa a la vez que hay una dilatacioacuten en los capilares mayor volumen de sangre que llega a los muacutesculos
2 Redistribucioacuten en sujetos entrenados son capaces aumentar flujo a los muacutesculos a la vez que mantienen menor flujo sanguiacuteneo a oacuterganos poco activos durante el ejercicio como son el rintildeoacuten o los intestinos
3 Descenso de la afinidad de oxiacutegeno a la hemoglobina el oxiacutegeno se desprende con mayor facilidad en entrenados con lo que la utilizacioacuten de oxiacutegeno por el muacutesculo se ve facilitada
envejecimiento reduce la masa muscular la frecuencia cardiacuteaca maacutexima y la capacidad vital del pulmoacuten Una influencia muy importante en el VO2maacutex es el entrenamiento fiacutesico y particularmente el entrenamiento con ejercicios aeroacutebicos
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
En Chile existe un aumento de la esperanza de vida superando los 80 antildeos
Aumento de las cohortes poblacionales de mayores de 79 antildeos es el llamado
Envejecimiento de la vejez
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
OMS Calidad de vida ldquoPercepcioacuten personal de un individuo de su situacioacuten dentro del contexto cultural y de los valores en los que cree y en relacioacuten con sus objetivos expectativas valores e intereses vitalesrdquo
Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
El cuidado adecuado del paciente con HF incluye no soacutelo la optimizacioacuten de la farmacoterapia como se describe en las directrices nacionales publicadas sino que se adhiere a las medidas no farmacoloacutegicas apropiadas 4 una estrategia vital que debe seguirse en la gestioacuten de estos pacientes es eliminar o minimizar el uso de agentes que puedan causar o exacerbar la HF
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Insuficiencia cardiacuteaca
Hospitalizaciones aumentan
Diagnoacutestico de alta del Hosp maacutes comuacuten enAdultos mayores
El pronoacutestico despueacutes de la hospitalizacioacuten empeora
Alta mortalidad hospitalaria a
mayor mortalidad post-alta
tasas de rehospitalizacioacuten
Es un siacutendrome cliacutenico complejo que variacutea extensamente con respecto a la presentacioacuten cliacutenica y a la fisiopatologiacutea subyacente
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Se acumulan sobrevivientes al Cancer
Debemos pensar en efectos de medicamentos oncoloacutegicos y radioterapia
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
La insuficiencia cardiacuteaca (IC) es una enfermedad global y sigue en aumento que afecta aproximadamente al 2 de la poblacioacuten occidental con una prevalencia que aumenta considerablemente desde el 1 en individuos de 40 antildeos hasta el 10 en los mayores de 75 antildeos Tradicionalmente etiquetado como fallo de la bomba o fraccioacuten reducida de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo (FEVI) se ha reconocido ampliamente que la IC puede ocurrir incluso en pacientes con FE relativamente normal o preservada una condicioacuten llamada IC con EF conservada (HFPEF) 2 La HFPEF es un siacutendrome complejo caracterizado por signos y siacutentomas de IC y una FEVI relativamente normal Los estudios han reportado la prevalencia de HFPEF que variacutea de 30 a 70 entre las cohortes de pacientes con IC
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Charlson Comorbidity Indexsistema de evaluacioacuten de la esperanza de vida a diez antildeos en dependencia de la edad en que se evaluacutea y de las comorbilidades del sujetoInicialmente adaptado para evaluar la supervivencia al antildeo se adaptoacute finalmente e para supervivencia a los 10 antildeos
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Arterias retinianas no pueden controlar su propia forma cuando presioacuten supera los 140110 mmHg
Retinopatia-HTA clasificacioacuten Keith-Wagener -Barker
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
La variedad de dispositivos de asistencia cardiocirculatoria mecaacutenica (MCCAD MechanicalCardiac-Circulatory Assist Devices) disponibles hoy para soportar la circulacioacuten o ayudar al corazoacuten en su funcioacuten de bombeo se pueden agrupar por categoriacuteas9
- Dispositivos de soporte circulatorio (CSD Circulatory Support Devices) que ayudan a mantener las condiciones hemodinaacutemicas (flujo sanguiacuteneo y presioacuten) temporalmente lo que permite a su vez contrarrestar el progreso de la falla cardiacuteaca
- Dispositivos de asistencia cardiacuteaca (CAD Cardiac Assist Devices) que ayudan al bombeo cuando se presenta una enfermedad cardiacuteaca severa este grupo lo conforman los equipos de asistencia ventricular (VAD Ventricular Assist Devices) que apoyan el bombeo del ventriacuteculo insuficiente y el corazoacuten artificial total (TCD Total Cardiac Device o TAH Total Artificial Heart) que sustituye al corazoacuten nativo cuando se presenta falla terminal
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
liacuteneas finas de 1 a 2 cm de longitud en la periferia del pulmoacuten perpendiculares a la superficie pleural y se extienden hacia ella
Representan septos interlobulares subpleurales engrosados y generalmente se ven en las bases pulmonares
Kerley B
Liacuteneas de Kerley A (2 cm) diagonalmente desde la periferia hacia hilio
por la distensioacuten de los canales anastomoacuteticos entre los linfaacuteticos perifeacutericos y centrales de los pulmones
Las liacuteneas Kerley A nunca se ven sin las liacuteneas Kerley B o C tambieacuten presentes
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
El intereacutes sobre la insuficiencia cardiacuteaca ha crecido de forma dramaacutetica en la uacuteltima deacutecada debido a varias razones a)prevalencia creciente b) mal pronoacutestico (similar al de los tipos maacutes habituales de caacutencer) c) ingresos hospitalarios en aumento d) incidencia muy elevada (sobre todo en la poblacioacuten de mayor edad) y e)alto coste econoacutemico Asimismo el desarrollo de nuevos faacutermacos capaces de mejorar el pronoacutestico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiacuteaca tambieacuten ha contribuido a este mayor intereacutes
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Ha demostrado reducir significativamente la presioacuten arterial en pacientes con hipertensioacuten arterial no controlada
Couplermdash es un implante del tamantildeo de un clip o sujetapapeles (ROX Medical )
Se inserta entre la arteria y la vena de la parte superior del muslo en procedimiento de 40 minutos
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Sistema Cardiovascular de Personas mayores
iquestQue debemos conocer
DrHumberto Montecinos SalucciMedicina interna-Intensiva-Geriatria
Docencia de Geriatria USACH
Abril 2015
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Aumento de elastasas con disminucioacuten de elastina
Aumento de colaacutegeno en pared (resistente a degradacioacuten y recambio)
DISTENSIBILIDAD Y RETRACCIOacuteN ELASTICA
Wang M Monticone RE Lakatta EG Arterial aging a journey into subclinical
arterial disease Curr Opin Nephrol Hypertens 2010 19201-7
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Cambios fisioloacutegicos
Arterias
Reducciograven de oxido nitrico y vasodilataciogravendependiente de eacutel
Aumento metaloproteinasas especificas de matrizfactor de crecimiento transformador β1
y la angiotensina II
Lakota EG Levy D Arterial and cardiac aging major shareholders in cardiovascular disease enterprises Part I aging arteries a ldquoset uprdquo for vascular disease Circulation 2003 107139-46
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Cuaacutel es la traducciograven cliacutenica de lo anteriormente expuestoPresioacuten de pulso relacioacuten directa con Hipertrofia miocaacuterdica Cardiopatiacutea isqueacutemica Insuficiencia cardiacuteacaEstenosis carotiacutedeaAccidente cerebrovascularInsuficiencia renal Mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas ocock SJ
McCormarck V Gueyffier F Boutitie F Fagard RH Boig C A score for predicting risk of death from cardiovascular diseaseadults with raised blood pressusre based on individual patient from randomised controlled trials BMJ 200132375-81
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
El reflejo normal de la onda que regresa al corazoacuten durante la diaacutestole aumenta el flujo coronario
La peacuterdida del la reflexioacuten de la ondaDiastoacutelica disminuye perfusioacuten coronaria
Normal 23 flujo coronario es diastolico13 sistolico y subepicardico
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
20000 pacientes diagnosticados de infarto agudo de miocardio durante el antildeo 2011 en Suecia IAM tipo I --88
IAM tipo II 7 personas mayores mujeres maacutes comorbilidades peor funcioacuten renal anemia y una extensioacuten del IAM maacutes pequentildea que tipo I
IAM tipo II coronarias normales 424 vs 74 de IAM tipo I
Intervencionismo en menos ocasiones
Mortalidad similar tipo I y Tipo II
Type 2 myocardial infarction in clinical practiceBaron T1 Hambraeus K2 Sundstroumlm J1 Erlinge D3 Jernberg T4 Lindahl B1 TOTAL-AMI study group
IAM TIPO 2
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Clasificacioacuten universal del infarto de miocardioTipo 1 IM espontaacuteneoIM espontaacuteneo relacionado con rotura de placa ateroscleroacutetica resulta en trombo intraluminal reduccioacuten del riego sanguiacuteneo miocaacuterdico -necrosis miociacutetica EEAC grave subyacenteo en ocasiones EAC no obstructiva o no se demuestra EAC
Tipo 2 IM secundario a desequilibrio isqueacutemicoun trastorno distinto de EAC como disfuncioacuten endotelial coronaria espasmo de la arteria coronaria embolia coronaria taquiarritmias o bradiarritmias anemia insuficiencia respiratoria hipotensioacutene hipertensioacuten con o sin HVI
Tipo 3 IM que resulta en muerte cuando auacuten no se dispone de las determinaciones de biomarcadoresMuerte cardiaca con siacutentomas de isquemia miocaacuterdica y supuestas nuevas alteraciones isqueacutemicas en el ECG o nuevo BRIHH pero queocurre antes de que se pudiera tomarlas muestras de sangre o el biomarcador cardiacoTipo 4a IM relacionado con ICPEl IM relacionado con la ICP se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de cTn gt 5 times p99 del LRS en pacientes con valores basales normales (le p99 del LRS) o un aumento de cTn gt 20 si los valores basales eran elevados y estables o descienden Ademaacutes se necesita uno de los siguientes a) siacutentomas de isquemia miocaacuterdica b) nuevos cambios isqueacutemicos del ECG o nuevo BRIHH c) peacuterdida angiograacutefica de permeabilidad de la arteria coronaria principal o una rama lateral flujo lento o ausencia de flujo persistentes o embolizacioacuten o d) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Tipo 4b IM relacionado con trombosis del stentEl IM relacionado con trombosis del stent se detecta mediante angiografiacutea coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocaacuterdica y aumento o descenso de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos con al menos un valor gt p99 del LRS
Tipo 5 IM relacionado con la CABGEl IM relacionado con la CABG se define arbitrariamente por la elevacioacuten de los tiacutetulos de los biomarcadores cardiacos gt 10 times p99 del LRS en pacientes con valores basales de cTn normales (le p99 del LRS) Ademaacutes uno de los siguientes a) nuevas ondas Q patoloacutegicas o nuevo BRIHH b) nueva oclusioacuten de la arteria coronaria nativa o injerto documentada angiograacuteficamente o c) evidencia por imagen de nueva peacuterdida de miocardio viable o nuevas anomaliacuteas regionales del movimiento de la pared
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Es la disfuncioacuten endotelial un factor de riesgo
La vaso-reactividad dependiente del endotelio predice la recurrencia de inestabilidad y la presentacioacuten de eventos cliacutenicos en pacientes coronarios agudos
Fichtlscherer S Breuer S Zeiher AM Prognostic value of systemic endothelial dysfunction in patients with acute coronarysyndromes further evidence for the existence of the laquovulnerableraquo patient Circulation 20041101926-32
Actividad defectuosa de la enzima que sintetiza al oacutexido niacutetrico (NOS) desempentildea un importante papel en la resistencia a la insulina Sjoumlholm A Nystroumlm T Endothelial inflammation in
insulin resistance Lancet 2005365610-2
SI
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Aumento de la masa miocaacuterdicahellip
Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga HVI conceacutentrica
Disminucioacuten del nuacutemero de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis)
Aumento de tamantildeo de Miocitos remanentes
Miocardio
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
La actividad de los fibroblastos produce remodelado beneficioso del ventriacuteculo y conectan miocitos (mejora asiacute el GC)
El exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventriacuteculo y lleva a la aparicioacuten de disfuncioacuten
disfuncioacuten diastoacutelica tipo 1 (deterioro de la relajacioacuten) es un cambio fisioloacutegico normal con el aumento de la edad11
La fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal
Miocardio
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
GC determinado por frecuencia cardiaca y el volumen latido Volumen sistoacutelico determinado por la precarga la contractibilidad cardiaca el flujo coronario y la postcarga
iacutendice cardiaco relacioacuten entre e gasto cardiaco y la superficie corporal en metros cuadrados
El iacutendice cardiaco en reposo durante el envejecimiento se conserva en los hombres mientras en las mujeres hay un tendencia hacia su disminucioacuten
El Gasto o el indice cardiaco estan hellip
Iacutendice Cardiaco = Gasto Cardiaco
Superficie corporal
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Hypertension 2005 Jul46(1)185-93 Epub 2005 May 23Ventricular arterial stiffening integrating the pathophysiologyKass DA1AbstractVascular stiffening of the large arteries is a common feature of aging and is exacerbated by many common disorders such as hypertension diabetes and renal disease This change influences the phasic mechanical stresses imposed on the blood vessels that in turn is important to regulating smooth muscle tone endothelial function and vascular health In addition the heart typically adapts to confront higher and later systolic loads by both hypertrophy and ventricular systolic stiffening This creates altered coupling between heart and vessel that importantly affects cardiovascular reserve function In this overview I discuss the notion of a coupling disease in which stiffness of both heart and arteries interact to limit performance and generate clinical symptoms This involves changes in the mechanical interaction of both systems changes in signaling within the arteries themselves and alterations in coronary flow regulation Lastly I briefly review recent development in de-stiffening strategies that may pave the way to treat this syndrome and its clinical manifestations
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Prevalencia de la esclerosis V Aoacutertica hasta un 40 a los 75 antildeos1
Lindroos M Kupari M Heikkila J Tilvis R Prevalence of aortic valve abnormalitiesin the elderly an echocardiographic study of a random populationsample J Am Coll Cardiol 1993211220ndash5
Una esclerosis de la VA por sıacutesola no se considera patoloacutegica
Esclerosis de VAortica en ecocardioaumenta riesgo cardiovascular
VA puede progresar hacia una estenosis (EA)aunque es infrecuente
Vaacutelvulas cardiacas
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
El sistema de conduccioacuten sufre fibrosis progresiva
a medida que el corazoacuten envejece
A los 75 antildeoshelliphellip10 de ceacutelulas marcapasos iniciales del noacutedulo sinusal
Reduccioacuten de la capacidad de respuesta a la estimulacioacuten simpaacutetica y parasimpaacutetica
Electrofisiologiacutea
Cuaacutel es la traduccioacuten cliacutenica
Frecuencias cardiacas en reposo menores en los ancianos
Frecuencia cardiaca maacutexima alcanzada con el ejercicio menor
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Chile y sus Mayores 2013 Resultados 3deg Encuesta Nacional Calidad de Vida en la Vejez 2013 PUC SENAMA 2013
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
EEUUSe diagnostican gt 650000 nuevos casos de IC cada antildeo
IC aumenta con la edad 65-69 antildeos 201000 indgt 85 antildeos 801000 ind
Uno de cada 5 americanos gt65 antildeos podriacutea sufrir de IC el antildeo 2050
50 de los Pacientes con IC podriacutean morir de IC a los 5 antildeos de realizado el diagnoacutestico
Insuficiencia cardiacaEPIDEMIOLOGIacuteA
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Insuficiencia cardiaca-Chile (ICARO) 2004
A Poblacioacuten de edad avanzada
B Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
C Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
D A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Insuficiencia cardiacuteaca en hospitales chilenos Resultados del Registro Nacional de Insuficiencia cardiaca Grupo ICARO Pablo Casto et al RevMeacuted Chile 2014 132 655-662
Estudio prospectivo desde 200214 Centro de Salud Chilenos372 pacientes hospitalizados IC CF III o IV
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Poblacioacuten de edad avanzada
Etiologiacuteas Magraves frecuentes HTA y Enfermedad Coronaria
Similar a lo observado en Estados Unidos Argentina y Espantildea
A diferencia de Estados Unidos en Chile Espantildea y Argentina la patologiacutea valvular continuacutea constituyendo una etiologiacutea importante de IC
Hospitalizacioacuten por IC en Chile
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
iquestQueacute tipo de I Cardiaca
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos tiacutepicos de ICFEVI baja
IC_FER(reducida)
Siacutentomas tiacutepicos de ICSignos Tiacutepicos de ICFEVI normal o levemente baja no dilatadoCardiopatiacutea estructural relevante(HVIAuriacutecula grandey-o disfuncioacuten diastoacutelica
IC_FEP(conservada)
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Cual es la Fraccioacuten de eyeccioacuten normal
Fraccioacuten de eyeccioacuten
European Society of Cardiology
FEVI le 35
American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitation
FEVI le 40
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Cuaacutel IC es frecuente en persona mayor
En el Cardiovascular Health Study (CHS) el 67 de las ancianas y el 42 de los ancianos con ICC sintomaacutetica presentaron FEVI normal
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Diagnoacutestico IC
Criterios de Framingham
Para el diagnoacutestico de IC son necesarios 2 criterios mayores o uno mayor y dos menores
Criterios Mayores
-Disnea paroxiacutestica nocturna
-Ortopnea
-Ingurgitacioacuten yugular
Criterios Menores
- Edema en piernas- Tos nocturna- Disnea de esfuerzo- Hepatomegalia- Derrame Pleural- Peacuterdida de maacutes de 45 kg en 5
diacuteas tras tratamiento
Cuales sintomas o signos son importantes
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
ICC con disfunciograven sistoacutelicaThe V-HeFT I study (1986 New England Journal of Medicine ) hydralazina maacutesisosorbide dinitrate cuando se compara a placebo o prazosin reduce mortalidad
CONSENSUS (1987) y SOLVD-Treatment (1991) trials establecen que ( inhib ACE) enalapril reduce mortalidad desde 16 a 40
V-HeFT II (1991b) enalapril superior a combinacion hydralazine and isosorbide
SOLVD-Prevention trial (1992) enalapril reduce hospitalizaciones para IC con FEVI bajaasintomaacutetica
Val-HeFT trial (2001c) ARBs no superior a inhib ACE
Carvedilol Heart Failure Study 1996COPERNICUS 2001a) Carvedilol reduce mortalidad y contribuye a comprensiograven de activacioacuten adrenergicaen fisiopatologia de IC
RALES trial (1999) of spironolactone 30 reduccion in mortalidad en pacientesque recibian ECA y diuretico de asa
EMPHASIS-HF trial (2011) espleronone en IC sistolica
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
PARADIGM-HF trial (2014)Nueva aproximaciograven terapeutica con angiotensin-receptor y la inhibicioacuten de neprilysin con LCZ696 una combinacioacuten de sacubitril y valsartan reduce mortalidad cardiovascular 20 y todas las causas en 16 comparado con enalapril
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda
Tratamiento de IC con Dispositivos
A MADIT-CRT trial (2014a) ICDesfibriladorsolo comparado con resincronizar CRT-D reduce mortalidad pacientes con sintomasleves solo cuando QRS complex es mayor a 130 msec y existe un bloqueo completo de rama izquierda