Post on 01-Jun-2015
Enfermedad glomerular
Julio César García Casallas
DFC&T
Campus Biomédico
www.evidenciaterapeutica.com
PARED CAPILARENDOTELIO
ESTA FORMADO CELULAS ENDOTELIALES
ENTRE UNA Y OTRA HAY HENDIDURAS DE 100 MICRONES
LAS HENDIDURAS ESTAN CUBIERTAS POR FINOS
DIAFRAGMAS DE 100 NANOMETROS (milimicrones)
LOS FINOS DIAFRAGMAS PREVIENEN EL CONTACTO
DE LA SANGRE CON LA MEMBRANA BASAL
G.R.
MEMBRANA BASALCAPA INTERNA rica en Glucoproteinas
DENSA de Colágeno
CAPA EXTERNA rica en Glucoproteinas
FIBRAS PERPENDICULARES PENETRANTES
Unen la Capa Externa con los Pedicelos de los
Podocitos
E
P
MB
EPITELIO (podocitos)*LAS CELULAS EPITELIALES
O PODOCITOS TIENEN EXPANSIONES O PIES
pedicelos
*CANALICULOS O HENDIDURAS ENTRE PODOCITOS
*FINAS LAMINAS CITOPLASMATICAS CUBREN LAS
*HENDIDURAS
*COBERTURA DE ACIDO SIALICO
R.E.
ANATOMIA RENAL
3era causa ERC 5.
riesgo CV.
Muchas enfermedades afectan al glomérulo.
Clínica, labs y patología.
Daño glomerular: TFG, hematuria, proteinuria, HTA y edemas
Generalidades
La mayoría de las GMN primarias son de
origen inmunológico.
Es más frecuente el daño glomerular
secundario (DM – HTA).
El glomérulo es un vaso especializado con
dos componentes: células y MEC.
Durante el daño glomerular se activan
procesos de regulación del número de
células y del depósito de MEC.
Fisiopatología
Factores inmunológicos
Inmunidad humoral Anticuerpos frente a antígenos fijos
Matriz extracelular
Antígenos celulares
Antígenos extrarrenales atrapados en el glomérulo
Anticuerpos frente a antígenos solubles: formación de inmunocomplejos En la circulación, con depósito posterior en el glomérulo
in situ
Inmunidad celular Regulación de la producción de anticuerpos
Efecto lesivo directo
Mecanismos inmunológicos de las glomerulopatías
Activación “in situ” de
anticuerpos frente a antígenos
glomerulares
(Enfermedad anti-MBG)
Depósito de complejos antígeno-
anticuerpo originados en la
circulación
(Enfermedad por C.I. Circulante)
Activación primaria de los
linfocitos T
(Lesiones mínimas)
Liberación de mediadores de
la inflamación
Lesión glomerular
Activación de la coagulación Activación del complemento
Clasificación de glomerulopatias
Patología.
Etiología: primaria o secundaria.
Presentación clínica: síndrome nefrítico,
GNRP, nefrótico, GMN crónica,
anormalidades urinarias asintomáticas.
De acuerdo a evolución en el tiempo.
Clasificación histopatológica GN proliferativa: cursan
con hematuria,proliferación de algunos delos 3 tipos celularespresentes en losglomérulos.
- Endotelial (endocapilar): GNPI.
- Epitelial (extracapilar): GNRP.
- Mesangial (proliferación y depósito
IgA): IgA.
Clasificación histopatológica
GN no proliferativa: cursan con proteinuria,
alteración de la MBG (ECM, membranosa,
GEFS).
GN mixta: proteinuria y hematuria,
presentan proliferación mesangial y
engrosamiento de la MBG (GNMP).
Criterios morfológicos de clasificación
FOCAL DIFUSA SEGMENTARIA GLOBAL
Clasificación Histológica
Glomerulonefritis Idiopáticas
1. Cámbios mínimos
2. Focal y segmentaria
3. Mesangioproliferativa (IgA)
4. Mesangioproliferativa (IgM)
5. Aguda proliferativa
6. Membranoproliferativa
7. Membranosa
8. Con células en semiluna
9. Glomeruloesclerosis crónica
Glomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis secundarias
DAÑO A BARRERA MECANICA
DAÑO A BARRERA ELECTRICA
GLOMERULONEFRITIS
CLINICA
SINDROMES
NEFROTICO
PROTEINURIA >3.5g/24h
EDEMA
HIPOALBUMINEMIA
HIPERLIPIDEMIA
LIPIDURIA
GNRP
HEMATURIA
OLIGURIA
FRA
NEFRITICO
HEMATURIA
HIPERTENSION
AZOEMIA
PROTEINURIA VAR
GLOMERULONEFRITIS
CLINICA
CLINICA SINDROME
NEFROTICO
SINDROME
NEFRITICO
ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MINIMOS+++++ -
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA++++ +
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA++++ +
NEFROPATIA IgA +++ ++
GN MEMBRANO PROLIFERATIVA ++ +++
GN POSTINFECCIOSA + ++++
GN GOODPASTURE + ++++
Presentación clínica de enfermedad glomerular
Síndrome Nefrítico
Síndrome nefrítico
Síndrome
nefrítico
Hematuria HTA
Proteinuria Oliguria
Elevación de
azoados
Edemas
Fisiopatología del síndrome nefrítico
Filtrado glomerular
Uremia
Reabsorción distal de Na
Retención de agua y Na
Volumen del LEC (congestión vascular)
Hematuria Proteinuria
Edema HTA
Daño glomerular inmunológico(Activación del complemento, exudación de leucocitos, proliferación celular)
Ingesta de sal
Causas de síndrome nefrítico
Glomerulonefritis
primarias
GN extracapilar tipo I, II, III.
Membranoproliferativa.
Nefropatía mesangial Ig A
Enfermedades
sistémicas
LES, púrpura Henoch –
Schonlein, SHU, PTT,
MAT, crioglobulinemia,
vasculitis necrotizante,
síndrome Goodpasture.
Causas de síndrome nefrítico Postinfecciosa
Bacterianas: faringoamigdalitis, infecciones de la piel, endocarditis, osteomielitis, neumonía, meningitis, fiebre tifoidea.
Virales: VIH, Hepatitis B y C, varicela, CMV, mononucleosis, parotiditis.
Parasitarias: Malaria, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis.
Hongos: Candida albicans.
Otras enfermedades
renales
Nefritis tubulointersticial
aguda, tumores renales,
trombosis venosa renal,
tromboembolismo renal,
infarto renal.
Cuadro clínico
-Hematuria glomerular, dismorfismo
eritrocitario mayor del 80% en orina.
-Edema facial y de MsIs debido a la
retención hidrosalina 2rio a IRA con
HTA.
-HC y EF completo, enf infecciosas
previas, estigmas de enf
autoinmunes, antec fliares de
nefropatías, y consumo de
medicamentos.
Diferencia entre síndrome nefrótico y síndrome nefrítico
Diagnóstico Dx temprano y oportuno de
enfermedad glomerular
Demora pérdida
irreversible de la fx renal.
Presentación clínica y la
evaluación serológica son
esenciales en el dx.
Aproximación diagnóstica las causas de síndrome nefrítico
Complemento
Lupus eritematoso
sistémico.
Crioglobulinemia.
Endocarditis
bacteriana subaguda.
Nefritis por shunt.
Complemento normal
Poliarteritis nodosa.
GW.
Púrpura Henoch –
Schonlein.
Síndrome Goodpasture
Enfermedades sistémicas
Aproximación diagnóstica las causas de síndrome nefrítico
Complemento
GNPI.
GNMP tipo I y II.
Complemento normal
Nefropatia IGA .
GNRP.
Pauci inmune.
Enf anti MBG.
Enfermedades renales
Paraclínicos CH, función renal, p de o, dismorfismo eritrocitario
en orina, proteinuria 24 h, eco renal.
Perfil inmunológico: C3, C4, ANAS, ENAS, anti
DNA, ANCAS, anti MBG.
Perfil infeccioso: hepatitis, VIH, VDRL, ASTOS.
Considerar: frotis de sangre periférica, LDH,
crioglobulinas, hemocultivos (en caso de
sospecha de infección).
Indicaciones de biopsia renal
1. GNRP
2. Proteinuria masiva
3. Niveles de complemento normales
4. Persistencia de niveles bajos de complemento
sérico en los dos meses posteriores al desarrollo
del síndrome nefrítico agudo.
5. Proteinuria persistente por más de 6 meses
6. Oliguria prolongada o anuria.
7. Hematuria por más de 3 semanas
8. Sospecha clínica de causa no post-infecciosa.
Tratamiento Depende de la etiología del cuadro clínico.
Opciones terapéuticas: manejo sintomático, con
restricción hídrica y de sodio, hiperkalemia, uso
apropiado de diuréticos, control estricto de TA,
control de líquidos, peso diario.
Manejo especifico para controlar o demorar la
progresión de la enfermedad inmunosupresores.
Tratamiento
Tratamiento
Síndrome Nefrótico
Definición
Epidemiología
Incidencia de 3/100000
Principal causa de biopsias renales
Causa más común en niños: enf de
cambios mínimos
Causa más frecuente en adultos: DM.
Fisiopatología
Barrera mecánica: 150 kD (podocina – nefrina).
Barrera Electrica: 70 – 150 kD Heparán Sulfato Sialoproteínas
70 nm
Perdidas
• Albúmina
• IgG
• Transferrina
• Ceruoplasmina
• HDL
No perdidas
• IgM
• Fr XIII
• Fibrinógeno
• Lipoproteínas
Albuminuria vs Hipoalbuminemia
Edema
VolumenCirculante Efectico
PresiónTransoncótica
Eje RAA Simpático
ADH
Retención de
Sodio
Alt Glomerular
Alt Tubular
Resistencia a BNP TC
Bomba Na K ATPasa
TC
Bomba Na H
TCP
HipovolémicaHipervolémica
Proteinuria
Aumento de la producción hepática hasta
en un 300% - correlación con albuminuria
No hay aumento de la presión oncótica o la
concentración sérica de albúmina
Relación de proteinuria y albúmina sérica
Depende de edad, estado nutricional, tipo de
lesión renal.
Fis
iopa
tolo
gía
Proteinuria
Disminución de la albumina
sérica
Compensación hepática
Falla del mecanismo
Edema
Disminución de
la presión
oncótica
Secreción de
ADH
Activación eje
RAA
Activación SNA
simpático
Edema
Hallazgo más frecuente es volumen
plasmático normal o ligeramente
aumentado
No correlación entre hipoalbuminemia e
intensidad del edema
No hay un aumento en la natriuresis con
el bloqueo del eje RAA
Retención de agua y sodio –
hipoalbuminemia
Fis
iopa
tolo
gía
Proteinuria
Disminución de la albumina
sérica
Compensación hepática
Falla del mecanismo
Edema
Disminución de
la presión
oncótica
Secreción de
ADH
Activación eje
RAA
Activación SNA
simpático
Retención de
agua y sodio
Aumento en el
volumen
plasmático
Aumento en la
presión
hidrostática
Hiperlipidemia
P
Qm,
IDL,
LDL,
VLDL
Dislipidemia
Aumento de Colesterol Total
Aumento de Triglicéridos
Disminución
Presión OncóticaHipercolesterolemia
Síntesis APO B y colesterol
Degradación
Pérdida de proteinareguladora
Hipertrigliceridemia
Causas
Primaria
Secundaria
BMJ 2008; 336: 1185 -9
Enf Sistémicas
• Diabetes mellitus
• LES
• Amilodosis
• Sarcoidosis
• Vasculitis
• SdGoodpasture
Medicamentos/sustancias
• Sales de Oro
• AINES
• Antibióticos
• Penicilamina
• Litio
• Tamoxifeno
• Captopril
• Heroína
• Mercurio
Infecciones
• HIV CMV EBV
• Hepatitis B C
• Mycoplasma
• Sífilis
• Malaria• Esquistosomiasis
• Filariasis
• Toxoplasmosis
• Endocarditis,
shunt.
Cancer
• Mieloma múltiple
• Sarcomas
• Linfomas/leucemias.
Congénitas
• Sd Alport
• Síndrome de Pierson
• Síndrome de uña –rótula
• Síndrome de Denys Drash
Otras Causas
• Obesidad
• Preeclampsia
• HTA renal unilateral
• Nefropatía porreflujo.
Manifestaciones Clínicas
Edema
Periorbitario
Miembros inferiores
Edema Genital
Ascitis
Baja albúmina
Astenia adinamia
Leuconiquia
Líneas de Muehrcke
Manifestaciones Clínicas
Disnea
Derrame pleural
Sobrecarga hídrica
Tromboembolismo pulmonar
Dislipidemia
Xantema
Xantelasma
Orina espumosa
Valoración clínica
¿Tiene alguna enfermedad sistémica que
explique los síntomas?
¿Recibe medicamentos recientemente
formulados?
¿Cursa con una infección aguda o crónica?
¿Cursa con enfermedad neoplásica?
¿Tiene antecedente familiar de
enfermedad hereditaria?
Laboratorios Confirme la proteinuria
Uroanalisis positivo con mas de 2 +
Verifique hematuria microscópica
Excluya infección urinaria
Cuantifique la proteinuria 1era orina de la mañana: proteinuria: creatinuria o
albumina:creatinuria mayor a 300 mg/g
Hemograma y pruebas de coagulación
Función renal y hepática
Laboratorios
Valore las posibles causas del síndrome
PCR y vsg.
Glicemia
Inmunoglobulinas, electroforesis en suero y orina
Perfil autoinmune
HBV, HCV y HIV
Radiografia de torax y ecografia renal
Vigilar complicaciones
Paraclínicos
Parcial de orina:
Proteinuria
Cruz de Malta
Hematuria – considerar otras patologías
Relacion albuminuria/Creatinuria: Mayor a
300 – 350 mg/mmol.
Proteinuria en orina 24 horas
Albúmina, perfil lipídico.
Paraclínicos
Azoados, electrolitos
Hemograma, Función Hepática.
PCR, Glicemia
Ig – Electroforesis de proteinas
ANAS, Anti DNA, C3 C4.
Serologias Hepatitis B, C, VIH.
Imagenes
Rx Tórax
Ecografía Renal
Doppler venoso MSIS
Doppler Renal
TAC – RMN – Venografía Cava inferior.
Angiotac – Gammagrafía pulmonar.
Biopsia Renal
Complicaciones
Eventos Trombóticos
Anticoagulante Procoagulante
Agregación plaqB Tromboglobulina
Fr V - VIII
Eventos Trombóticos
Sitio más frecuente MSIS – 1,5% ( 8%)
Otros sitios: Venas renales – 0,5% (22%)
Raras las trombosis arteriales (niños).
8 veces más riesgo de TEP. Primeros seis meses
Niveles de albúmina menores a 2 – 2,5 mg dl
Proteinuria mayor a 10 gr.
75% pérdida de antitrombina III.
Infecciones
IgG
FunciónCel
Perdida Acs
Complemento
Infecciones
Hasta 20% presentan esta complicación
Más frecuente infecciones bacterianas
Encapsulados
No se recomienda profilaxis antibiótica
Vacunación.
Injuria renal aguda
Más en niños y en ancianos
Proporcional a proteinuria
Crónico - Asociada a enf sistémicas
Agudo - Nefritis Túbulo intersticial, sepsis,
diuréticos, trombosis de vena renal.
Otras alteraciones
Disminución de Paracalcidiol: Prot fijadora
de vit D. Efecto clínico desconocido
Tiroides: Pérdida de (TBG), T4,
disminución conversión periférica de T4 a
T3.
Anemia: Pérdida de EPO y de transferrina.
Tratamiento
Balance Na+ negativo
DiuréticosRestricción
hídrica
Edema
Crear balance negativo de Sodio
Disminuir ingesta de sodio 3 gr día
Restricción Hídrica 1,5 lit día
Diuréticos de asa
Pérdida de 0,5 kg – 1 kg día
Proteinuria
Tratar causa de base
Asociado a progresión de ERC
IECAS – ARA 2
Ca antagonistas no dihidropiridínicos
Estatinas?
AINES – no utilizados actualmente
Nefrectomía bilateral vs embolización
renal.
Disminuirse al manejar la patologia de
base
Limitar la excreción de proteina mejora el
edema
GISEN y COOPERATE: Ramipril –
Combinación de IECA + ARA II
No evidencia de manejo con esteroides –
disminución de su uso.
Dislipidemia
Resolución con tto de causa
Estatinas - disminuye progresión de daño
renal.
Otros aspectos
Disminuir el edema lentamente: 0,5 a 1
kg/dia
Trastorno hidroelectrolitico
Falla renal aguda
Tromboembolismo – hemoconcentración
Furosemida endovenosa
Uso de tiazidas o ahorradores de potasio por
resistencia
Albúmina - Pacientes hipotensos
Anafilaxia, hipertensión y edema pulmonar.
Gracias