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BACTERIURIA ASINTOMATICA EN EL
EMBARAZO
Med. G. O. PEDRO Med. G. O. PEDRO ALDAVEALDAVE
PAREDESPAREDES
DOCENTE DPTO. G. O. – DOCENTE DPTO. G. O. – UNTUNT
DEFINICIONDEFINICION
COLONIZACION PERSISTENTE DE BACTERIAS EN EL TRACTO URINARIO, EN AUSENCIA DE SINTOMAS ESPECIFICOS.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA LAS INFECCIONES DEL TRACTO LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (ITU) SON COMUNES URINARIO (ITU) SON COMUNES DURANTE EL EMBARAZO.DURANTE EL EMBARAZO.SE DIAGNOSTICAN CON FRECUENCIA SE DIAGNOSTICAN CON FRECUENCIA EN EL 1er CPN.EN EL 1er CPN.15 % DE MUJERES HACEN ITU EN 15 % DE MUJERES HACEN ITU EN ALGUNA EPOCA DE SU VIDA.ALGUNA EPOCA DE SU VIDA.EN GESTANTES LA INCIDENCIA ES 2 a EN GESTANTES LA INCIDENCIA ES 2 a 10% (SE CONSIDERA QUE DE ESTE 10% (SE CONSIDERA QUE DE ESTE GRUPO 20-GRUPO 20-40% DESARROLLARAN 40% DESARROLLARAN PIELONEFRITIS) .PIELONEFRITIS) .
LA GESTANTE TIENE ALTO RIESGO LA GESTANTE TIENE ALTO RIESGO DE ITU DESDE LA SEXTA SEMANA DE ITU DESDE LA SEXTA SEMANA DE EMBARAZO,CON PICOS EN LAS DE EMBARAZO,CON PICOS EN LAS SEMANAS 22 A 24.SEMANAS 22 A 24.
LA FRECUENCIA AUMENTA CON LALA FRECUENCIA AUMENTA CON LA
EDAD,PARIDAD Y POBREZA.EDAD,PARIDAD Y POBREZA.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA
BACTERIURIA ASINTOMATICA BACTERIURIA ASINTOMATICA
2-10%2-10%Puede ser: una condición pre-existente que se detecta en el
embarazo reflejar una I.U. sub-clínica
RIESGO DE PIELONEFRITISRIESGO DE PIELONEFRITIS
B.A. SIN TTO = 20-40%B.A. SIN TTO = 20-40%
B.A. CON TTO = 3%B.A. CON TTO = 3%“Las bacteriurias durante el embarazo deben ser detectadas y tratadas
adecuadamente a fin de disminuir la frecuencia de pielonefritis y sus complicaciones”
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Uteromegalia Comprension 1/3 Inferior Ureter Hidroureter Uteromegalia Comprension 1/3 Inferior Ureter Hidroureter (derecho) hidronefrosis (derecho) hidronefrosis
Progesterona Progesterona volumen vesical volumen vesical estasis urinario y estasis urinario y reflujo reflujo
Volumen plasmatico Volumen plasmatico concentracion de orinaconcentracion de orina
Tono vesical y ureteralTono vesical y ureteralvesicoureteralvesicoureteral
glucosuria
aminoaciduria
Ph urinario
Concentracion bacteriana en orina
E2 y P urinarios en TU de resistencia antibacteriana
Tono ureteral
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICBACTERIOLOGIC
O O CERTEZA DE CERTEZA DE INFECCIONINFECCION
UROCULTIVOUROCULTIVO
Obtención de la muestra Obtención de la muestra Conservación Conservación (en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)(en heladera a 4-8 ºC durante 48-72 hrs.)
Recuento de colonias Recuento de colonias (permite diferenciar bacteriurias (permite diferenciar bacteriurias verdaderas de contaminación) verdaderas de contaminación)
> 100.000 UFC por ml de orina> 100.000 UFC por ml de orina
1000 a 10000 UFC x ml (significativos)1000 a 10000 UFC x ml (significativos)
Muestra contaminada Muestra contaminada
Comprende el examen directoexamen directo de un gota de la orina sin centrifugar y el cultivo cultivo con recuento de colonias
1000-10000 UFC/ml de orina • A bacterias con desarrollo lento
(S.Fecalis,piocianico,etc.)
• A una bacteria ocultada por residuos de sustancias antimicrobianas
• A una uropatia obstructiva
• A micciones frecuentes por diuresis aumentada
• A orinas muy ácidas
¿Por que dos muestras?
RECORDAR• Bacteriuria transitoria luego de la
actividad sexual (15%).• 1 sola muestra positiva: 80%
contaminación.• 1 sola muestra sobrestima la frecuencia
real de BAS.
CULTIVO DE ORINA
FALSOS POSITIVOS • Contaminación con
secreción vulvovaginal• Orina no refrigerada• Contaminación de los
antisépticos utilizados• Errores de laboratorio
FALSOS NEGATIVOS• TTO ATB previo• “Arrastre” de antisépticos
en la higiene previa • Obstrucción uretral
completa • Orinas con pH muy
bajo(<5) o muy alto(>8).• Baja densidad urinaria
(1003)• Microorganismos inusuales
que requieren medios especiales
Métodos de “screening”Métodos de “screening”Prueba de la reducción de nitritos (Test Prueba de la reducción de nitritos (Test
Griess)Griess)Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se Producción de nitritos a partir de nitratos por las bacterias. Se
mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. mide con las tiras reactivas. Sensibilidad 70-90%. Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por Especificidad 90-100% Falsos - : poliuria, infección por
bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo bacterias nitrito negativo(enterococo, estafilococo saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas. saprophitycus, acinetobacter, pseudomonas.
Detección de estearasas leucocitariasDetección de estearasas leucocitariasLos leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están Los leucocitos neutrófilos contienen enzimas que no están
presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras presentes en el suero, orina o riñon. Se mide con las tiras reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta.reactivas. Sensibilidad y Especificidad alta.
Coloración de Gram de orina sin Coloración de Gram de orina sin centrifugarcentrifugar
La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de La presencia de una o mas bacterias por campo de inmersión, de una muestra de orina tomada con igual técnica que para una muestra de orina tomada con igual técnica que para
urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 urocultivo.Correlación de 80-95% con bacteriurias >100.000 UFC/ml. UFC/ml.
“Los distintos métodos de “screening” para detectar bacteriuria son útiles como diagnostico rápido y, además, podrían evitar el urocultivo”
ORINA COMPLETA ORINA COMPLETA ESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIOESTUDIO DE SEDIMENTO URINARIO
Recuento de leucocitosRecuento de leucocitos en cámara es el en cámara es el método de elección método de elección
Recuento por campoRecuento por campo es la técnica común es la técnica común empleada para determinar piuria.empleada para determinar piuria.
No siempre la presencia de piuria o No siempre la presencia de piuria o sedimento patológico se asocia a infección.sedimento patológico se asocia a infección.La hematuria microscópica puede asociarse La hematuria microscópica puede asociarse
con infecciones altas y bajas, pero tiene con infecciones altas y bajas, pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la menos sensibilidad y especificidad que la
piuria. piuria. ESTUDIO DE PhESTUDIO DE Ph
ESTUDIO DE DENSIDADESTUDIO DE DENSIDAD
ETIOLOGIAETIOLOGIA 90% BACTERIAS 90% BACTERIAS
90% BGN 90% BGN
75 al 90% =75 al 90% = Escherichia coliEscherichia coli
Klebsiella (2 al 6%), Proteus Klebsiella (2 al 6%), Proteus (3%) y Enterobacter(3%) y Enterobacter
10%=CGP: enterococo fecalis y 10%=CGP: enterococo fecalis y estreptococo del grupo B. estreptococo del grupo B.
INFECCION = AGENTE/HUESPED
AGENTE PRINCIPAL : E. COLI• 85% IH, 60% EH.
• Apetencia por urotelio. Orinas alcalinas.
• Liberación de endotoxinas que lesionan al huésped de manera directa e indirecta, induciendo una respuesta inflamatoria.
• Poseen adhesinas o fimbrias P que se unen a receptores glucoproteicos especificos.
INFECCION = AGENTE/HUESPED
AGENTE PRINCIPAL : E. COLI• Existencia de un Ag capsular (K).
• Producción de hemolisinas que favorecen la proliferación de germenes.
• Ciertos colibacilos presentan modificaciones de las proteinas de su membrana externa.
• Aumento de la virulencia bacteriana.
HUESPED: MUJER EMBARAZADA
MUJER • URETRA CORTA
• MALFORMACIONES URINARIAS
• INFECCION GENITAL BAJA
• LITIASIS RENAL • DIABETES • ANEMIA
• DESNUTRICION• INMUNOSUPRESION• CIERTOS TIPOS DE
FENOTIPO
EMBARAZO • REFLUJO
VESICOURETERAL• DILATACION DE LAS
VIAS URINARIAS POR FACTORES HORMONALES Y MECANICOS.
Predictores de BAS en el primer control.
PREDICTORES DE BACTERIURIA
• Inf. Urinaria antes de la visita• Historia previa de Inf. Urinaria. (Antecedentes: niñez (bacteriurias recurrentes) 57 % BA vs. 7 % sin
antecedentes).
• Bajo nivel socioeconómico.
Patore, LM. Epidemiology 1999:10(3);282
BACTERIURIA ASINTOMATICA
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
UROCULTIVOS
Dos muestras sucesivas.
Conteos > 10 UFC / ml.
• 10% conteos menores.
• 1° orina de la mañana.
• 2° con mas de cuatro hs. de continencia.
• Refrigerar 24 hs.
OTROS METODOS DE SCREENING
Tiras reactivas + aspecto de la orina.
97.1 a 98.9% VPN
Utilidad para el seguimiento.
5
ANTIBIOTICOS INDICADOS
• AMPICILINA • AMPICILINA +
AC.CLAVULÁNICO• CEFALOSPORINAS • NITROFURANTOINA• FOSFOMICINA-
TROMETAMOL( Categoría B FDA)
• CONTRAINDICADOS• AMINOGLUCOSIDOS • CICLINAS • CLORAMFENICOL• QUINOLONAS• TRIMETROPIN
/SULFAMETOXAZOL
FARMACOS ANTIMICROBIANOS UTILES RECOMENDADOS
Beta lactamicos Dosis única Otros trat.
Amoxicilina + +
Amoxicilina – ac. clav. o Sulb. No +
Cefalosporinas 1º generación: Cefalexina + +
Cefradroxil
Nitrofurantoina No +
Trimetoprimetoprim – sulfa ++
No en el tercer trimestre
TRATAMIENTO
1. CORTO Dosis Única o 3 días.
2. HABITUAL • 7 a 10 días en IU ambulatorias
• 10 a 14 días en PNG c/ sin complicación
3. PROLONGADO • 4-6 semanas con dosis únicas diarias
• En Recurrencias por persistencia o recaídas.
TRATAMIENTO
• LAS GESTANTES DEBEN SER TRATADOS CUANDO LA BAS ES DIAGNOSTICADA.
• HISTORICAMENTE LA AMPICILINA HA SIDO LA DROGA DE ELECCION PERO EN AÑOS RECIENTES LA E-COLI HA LLEGADO A SER INCREIBLEMENTE RESISTENTE (20-30%).
• LA NITROFURANTOINA ES UNA BUENA ELECCION POR SUS CONCENTRACIONES ALTAS EN ORINA.
• LA CEFALOPORINAS SON BIEN TOLERADAS Y DE ELECCION EN EL 3er TRIMESTRE DEL EMBARAZO.
• EL FOSFOMYCIN (MONUROL®) ES UN ANTIBIOTICO NUEVO QUE SE ADMINISTRA EN DOSIS UNICA (3gr).
• LOS SULFAS SE USAN EN EL I Y II TRIMESTRE (EN EL III CAUSA KERNICTERUS EN RN).
• NO SE USAN POR SER TOXICOS AL FETO, QUINOLONAS NI TETRACICLINAS.
• EL TTO. DEBE DURAR DE 7 A 10 DIAS PARA ERRADICAR A LOS GERMENES.
• EXISTE EVIDENCIA ANTAGONICA EN GESTANTES SOBRE EL USO DE CURSOS CORTOS DE TTO (DOSIS UNICA) 88% VS 50 a 78%.
TRATAMIENTO
• EN UNA REVISION SISTEMATICA SE INCLUYERON 14 ESTUDIOS HALLANDOSE QUE:
a) TTO ANTIBIOTICO VS PLACEBO FUE MAS EFECTIVO (OR:0.07, 95%, IC: 0.05 a 0.10).
b) LA INCIDENCIA DE PIELONEFRITIS FUE REDUCIDA (OR: 0.24,95: IC: 0.19 a 0.32).
c) EL TTO ANTIBIOTICO ESTUVO ASOCIADO CON REDUCCION DE PARTO PRETERMINO (OR: 0.60, 95% IC: 0.45 a 0.80).
d) SIN TTO LA BAS PERSISTIO EN EL 75% DE EMBARAZADAS.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CORTO
• MENOR COSTO
• MEJOR TOLERANCIA
• MENOR ABANDONO
• MENOR EFECTOS ADVERSOS
• NO ALTERA LA FLORA INTESTINAL Y PERINEAL.
• MENOR PROBABILIDAD A DESARROLLAR RESISTENCIA
TRATAMIENTO
Gran controversia
Dosis única
Tasas de curación comparables 69 vs. 65%
Selecciona pacientes.
Falla temprana Trat. Convencional, vigilancia y/o profilaxis.
Necesita seguimiento estrecho.
1/3 de las pacientes fallaran (PN sub - clínica).
TRATAMIENTOS CORTOS 3 a 7 días
Seguimiento
Fracaso: REINFECCION
RECAIDA
TRATAMIENTO CONVENCIONAL 10 a 14 días
BAS: Duración del Tratamiento• E. Ramdomizados: Dosis única vs 4-7días
• 8 estudios: 400 pacientes
RESULTADOS: NO hay diferencias en tasas de:
• Curación
• Recurrencia
• PNA posterior Ttos largos asociados a efectos adversos
Cochrane Database Sysyt. Rev. 2000
TRATAMIENTO
DOSIS UNICA
• Ventajas
Complacencia
Escasos efectos colaterales
Exposición fetal
Costos
• Desventajas
Pocas drogas
Seguimiento mas estrecho
TRATAMIENTOS CORTOS Y ESTANDAR
Menor complacencia ABANDONO
Mayores efectos colaterales: madre y feto
Mayores costos
Presión de selección
• Ventajas
Puede disminuir controles posteriores.
TODOS NECESITAN UNA VIGILANCIA MICROBIOLOGICA ESTRECHA CON CULTIVOS CADA 4 – 6 SEMANAS
Antimicrobianos para BAS
DOSIS UNICA
• NF: 200 mg• FOT: 3 g • Cefalexina: 2 g• AMX: 3 g
DOSIS: 3 a 7 díasDOSIS: 3 a 7 días
• NF: 100 mg c/ 6hs o 12 hs (macrocristales)
• Cefalexina: 1 a 2 g día
• AMX-C: 875/125 c/12hs
• CFB: 400 mg día
EL TTO CON ANTIBIOTICOS ES ESPECIFICO PARA REDUCIR EL RIESGO DE PIELONEFRITIS EN EL EMBARAZO Y REDUCE EL RIESGO DE PARTO PRETERMINO.
NO ESTA CLARO SI EL TTO ANTIBIOTICO CON DOSIS UNICA ES TAN EFECTIVO COMO EL TTO CONVENCIONAL.
- UN META -ANALISIS TEMPRANO DE 8 ECRC MOSTRO QUE EL TTO ANTIBIOTICO REDUJO SIGNIFICATIVAMENTE EL RIESGO DE BPN (RR: 0.56, 95% IC:0.43 a 0.73)
* LA EVIDENCIA SOPORTA LA * LA EVIDENCIA SOPORTA LA VISION QUE TODAS LAS VISION QUE TODAS LAS GESTANTES CON GESTANTES CON BASBAS DEBEN DEBEN SER TRATADAS PARA SER TRATADAS PARA PREVENIR EL DESARROLLO DE PREVENIR EL DESARROLLO DE PIELONEFRITIS Y REDUCIR EL PIELONEFRITIS Y REDUCIR EL RIESGO DE PARTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO.PRETERMINO.
A LA PREGUNTA SOBRE CUAL SERIA EL TTO. MAS A LA PREGUNTA SOBRE CUAL SERIA EL TTO. MAS EFECTIVO, DE MAS BAJO COSTO Y CON MENOS EFECTIVO, DE MAS BAJO COSTO Y CON MENOS EFECTOS COLATERALES PARA EL BINOMIO EFECTOS COLATERALES PARA EL BINOMIO MADRE-NIÑO.MADRE-NIÑO.
LA RPTA DEPENDERA DEL PATOGENO LA RPTA DEPENDERA DEL PATOGENO INFECTANTE, EL ANTIBIOTICO DE INFECTANTE, EL ANTIBIOTICO DE ELECCION ,DURACION DEL TTO Y ELECCION ,DURACION DEL TTO Y DISPONIBILIDAD DE DISPONIBILIDAD DE
RECURSOS.RECURSOS.
NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA DAR NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA DAR GUIAS SOBRE LA DURACION OPTIMA DEL GUIAS SOBRE LA DURACION OPTIMA DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN GESTANTES TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN GESTANTES CON BAS.CON BAS.
“ LA EVIDENCIA ACTUAL ES INSUFICIENTE PARA EVALUAR SI LA DOSIS UNICA O DOSIS DE LARGA DURACION ES MAS EFECTIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA BAS EN GESTANTES ”