Post on 20-Jun-2015
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INOTROPICOS INTERMITENTESPaola Beltrán Troncoso
V CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
La Etica HackerInnovación----Inspiración
ETICA HACKER. “ El hacker es una persona que ama lo que hace. Puede ser un programador o puede ser un carpintero”. Burell Smith. Creador de Macintosh. I Congreso de Hackers. San Francisco 1984.
“Release Early, Release Often”: Se liberan prototipos imperfectos pero conceptualmente robustos. La innovación se hace camino al andar.
“Take it easy and enjoy what to do”. Estimular el pensamiento divergente. Sensación de libertad.
“ Free Software”. Información compartida. Creative commons.
@marabad.Yorokobu/Nº33-2012. www.yorokobu.es
Cómo tratar la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica?
• Mejorar la contractilidad miocárdica. Mortalidad.• Moduladores Neurohumorales. Superviviencia.
1980 1998
Cuando la supervivencia no es lo más importante…..
La herramienta equivocada….
El concepto es bueno, el Fármaco no :
Dobutamina/Milrinona:• Actúan aumentando el calcio citosólico, en sístole y diástole, a
través del AMPc.• Aumentan el consumo de O2.
Levosimendan: • Aumenta la sensibilidad al calcio (sólo en la sístole)• No aumenta el consumo de O2.• Metabolismo activo vida media larga. 80 horas.
Hipótesis generadas en el estudio SURVIVE:Dobutamina vs Levosimendan en la IC aguda
Mebazaa,A, et al. JAMA 2007;297
Y si repetimos la dosis?
Que sabemos de levosimendan en IC crónica?
• 1. Nanas JN, et al. Efficacy and safety of intermittent, long-term, concomitant dobutamine and levosimendan infusions in severe heart failure refractory to dobutamine alone. Am J Cardiol. 2005 Mar 15;95(6):768-71.
• 2. Parissis JT, et al. Effects of serial levosimendan infusions on left ventricular performance and plasma biomarkers of myocardial injury and neurohormonal and immune activation in patients with advanced heart failure. Heart. 2006 Dec;92(12):1768-72.
• 3. Mavrogeni S, et al. A 6-month follow-up of intermittent levosimendan administration effect on systolic function, specific activity questionnaire, and arrhythmia in advanced heart failure. J Card Fail. 2007 Sep;13(7):556-9.
• 4. Kleber FX, et al. Repetitive dosing of intravenous levosimendan improves pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary hypertension: results of a pilot study. J Clin Pharmacol. 2009 Jan;49(1):109-15.
• 5. Bonios MJ, et al. Comparison of three different regimens of intermittent inotrope infusions for end stage heart failure. Int J Cardiol. 2012 Sep 6;159(3):225-9.
• 6. Malfatto G, et al. Intermittent levosimendan infusions in advanced heart failure: favourable effects on left ventricular function, neurohormonal balance and one-year survival. J Cardiovasc Pharmacol. 2012 Aug 28. [Epub ahead of print]
Ambulatorización del tratamiento con inotrópicos:
• 2005. Bolus + 0,2mcg/kg/min 24 horas cada 2 semanas.
• 2006. Bolus + 0,1mcg/kg/min 24 horas cada 3 semanas. 5 ciclos.
• 2007. Bolus + 0,2mcg/kg/min 24 horas cada 4 semanas. 6 clclos.
• 2009. Sin Bolus. 0,2mcg/kg/min 6 horas cada 2 semanas. 4 ciclos.
• 2012. Sin Bolus. 0.3 mg/kg/min 6 horas cada semana. 6 meses.
HospitalizaciónAmbulatorio
Hospital de Día
SURVIVE
La evidencia definitiva: LevoRep y LION Heart
0,2mg/Kg/min 6 horas. Cada 2 semanas. 4 ciclos.
Alterbenger J, et al. European Journal of Heart Failure 2010;12, 186-192
LION Heart
0,2mg/Kg/min 6 horas. Cada 2 semanas. 6 ciclos.
Investigador principal: J. Comín. Hospital del Mar. Barcelona
1. A Quién? Candidatos
ICC crónica avanzada. FEVI<35%. Muy sintomáticos: NYHA III-IV a pesar de tratamiento médico óptimo. Anemia corregida. Descompensaciones frecuentes con reingresos/frecuentación de urgencias. TAS>90mmHg. No otras opciones Tx.
ICC derecha, muy congestivos.
2. Que necesitamos?
1ª sesión
Protocolo de enfermeríaHospital de día
PROTOCOLO DE ENFERMERIA:
Mercedes.Faraudo@sanitatintegral.org
3. Cómo? Una manera de empezar…
12,5mg (5cc) en 500cc SG5%--24 horas
6,25mg (2,5cc) en 250cc SG5%---12 horas—7 horas.
“Parejas de levosimendan”
Velocidad de perfusión según peso. Ficha técnica:
Vamos aprendiendo. Con menos volumen:
Velocidad de perfusión continua ml/h
Peso Kg 0,05
mcg/kg/min 0,1
mcg/kg/min 0,2
mcg/kg/min 40 2 4 8 50 2 5 10 60 3 6 12 70 3 7 13 80 4 8 15 90 4 9 17
100 5 10 19 110 5 11 21 120 6 12 23
½ vial SIMDAX
2,5cc (6,25mg) en 100cc SG5%
Dosis 0,2mck/Kg/min
13-17ml/h---aprox 6h.
No tengo la “pareja de levosimendan”:
½ vial 6,25 mg + 100cc
Administrar el mismo día
½ vial 6,25 mg + 100ccGuardar 24 horas en nevera
Administrar al día siguiente
EJEMPLO DE DOSIFICACIÓN INICIAL PARA UN PACIENTE DE 70 KG½ vial SIMDAX en 250cc SG5%.
Velocidadde infusión
Tiempo
TAS estable No arritmias
0’ 30’ 60’ 90’ 120’
Control de TA y FC
3h 4h 5h 6h
0,1mcg/kg/min17ml/h
0,2mcg/kg/min34ml/h
30’-60’Observación
7h 8h
AJUSTES EN FUNCION DE LA TAS
TAS habitual en
domicilio < 100 mmHg
SI NO
Suspender fármacos hipotensores 8 horas antes del tratamiento
Tomar la medicación habitual en su domicilio
EXCEPTO EL DIURETICO
Iniciado el tratamiento:0,2mcg/Kg/min
TAS>80 y < 90 mmHg
CON SINTOMAS
SINSINTOMAS
STOP perfusión Revalorar
Dosis 0,05mcg/kg/min
30-60’
TAS >90 y<100
Dosis 0,1mcg/Kg/min
30-60’
TAS >100
Dosis 0,2mcg/Kg/min
CONSINTOMAS
STOP perfusiónRevalorar
Una sistemática:• 08:30 h: canalización vía periférica. Analítica con función renal e
iones,TA, FC, ECG.• 09:00h: valoración clínica.
• 09:30h: preparación de la dilución, revisión analítica (± suplemento
K), inicio de tratamiento.• 16:00-17:00h: Valoración si incidencias/si diurético simultáneo y
diuresis abundante—ionograma control/programación de nuevo tto.
1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo
2W 2W 2W 1 mes
Visita
6 semanas
Mantenimiento
2W
Que hemos aprendido:• Cambio clínico: mejora de la clase funcional, capacidad de
esfuerzo y del dolor muscular.• Cambio en la utilización de servicios sanitarios. Menos ingresos
y visitas a urgencias.• En la fase de mantenimiento suelen requerirlo cada 3 semanas.• Fármaco cómodo y seguro. Pocos efectos adversos.• Tolerado con la administración concomitante de diurético, incluso
en perfusión continua.• No efectos adversos en pacientes con IRC estadio III.
FGE≥30ml/min.• Clave: una enfermería familiarizada con el uso del fármaco.
Protocolo de enfermería.• No olvidar: la enfermedad sigue progresando.
Nos vemos en Málaga……