Post on 06-Jan-2017
Programa de formación en cirugía mínimamente Programa de formación en cirugía mínimamente invasiva para MIR2007invasiva para MIR2007
Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para Curso-taller cirugía mínimamente invasiva para DUEs2007DUEs2007
CEQTt
Centro de Entrenamiento Quirúrgico y transferencia tecnológica
Web: Web: http://www.uniovi.es/ceqtt
Objetivos-MétodoObjetivos-Método
Aportar información Aportar información ConocimientosConocimientosEnseñar habilidades Enseñar habilidades
DestrezasDestrezas
Innovación docenteInnovación docenteCompatible con labor Compatible con labor asistencialasistencial““Conciliable”Conciliable”No intensivoNo intensivo
3R
Aprendiendo en el trabajoAprendiendo en el trabajo Relativamente desorganizadoRelativamente desorganizado Imprevisible/OportunistaImprevisible/Oportunista Consume tiempo de asistenciaConsume tiempo de asistencia CostosoCostoso Dificil ajuste a lo exigido-programaciónDificil ajuste a lo exigido-programación Impide una adecuada validación-evaluaciónImpide una adecuada validación-evaluación ““Puede poner en peligro la vida del paciente”Puede poner en peligro la vida del paciente”
SimulaciónSimulación Se prepara un escenario que recrea la Se prepara un escenario que recrea la
realidad del ambiente de trabajorealidad del ambiente de trabajo Expone ante situaciones dificiles, Expone ante situaciones dificiles,
infrecuentes, …infrecuentes, … Permite desarrollar habilidades técnicasPermite desarrollar habilidades técnicas Habilidades de comunicación-Habilidades de comunicación-
interpersonales interpersonales Entrenamiento en equipoEntrenamiento en equipo
Ventajas de la simulaciónVentajas de la simulación Aprendizaje centrado en:Aprendizaje centrado en:
Necesidades del alumno (no del paciente)Necesidades del alumno (no del paciente) ““Se puede repetir”Se puede repetir” A nuestro ritmoA nuestro ritmo ““Se puede fallar-hacerlo mal”Se puede fallar-hacerlo mal”
Permite medir-evaluarPermite medir-evaluar Se puede corregir de inmediatoSe puede corregir de inmediato
¿Por qué recurrir a la ¿Por qué recurrir a la simulación?simulación?
Simuladores virtuales laparoscópicosSimuladores virtuales laparoscópicos
Simulador virtualSimulador virtual
Reachin’s Laparoscopic Trainer Reachin’s Laparoscopic Trainer (B y BC)(B y BC)Sim SurgerySim SurgeryMIST-VR (Classic i Procedius)MIST-VR (Classic i Procedius)VEST (One)VEST (One)LapSim LapSim VLI y LSWVLI y LSWLap MentorLap MentorLS500LS500ProMISProMIS
Short term benefits for laparoscopic colorectal resectionShort term benefits for laparoscopic colorectal resectionSchwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller JSchwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller J
CochraneCochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145 Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145
Systematic review of laparoscopic versus open surgery for Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancercolorectal cancer
Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J Br J Surg 2006; 93(8): 921-928Br J Surg 2006; 93(8): 921-928
Menor morbilidad Menor morbilidad Menor infección heridaMenor infección herida Menos dolorMenos dolor Requiere menos analgésicosRequiere menos analgésicos Menor Respuesta al estrés quirúrgicoMenor Respuesta al estrés quirúrgico Más precoz tolerancia digestivaMás precoz tolerancia digestiva Menos afectación de la función pulmonarMenos afectación de la función pulmonar Menos tiempo de hospitalizaciónMenos tiempo de hospitalización
Sin diferencias en recurrencias o supervivenciaSin diferencias en recurrencias o supervivencia
Especialidades endoscópicasEspecialidades endoscópicas
Cirugía General y del Aparato Cirugía General y del Aparato DigestivoDigestivo
UrologíaUrología
GinecologíaGinecología
Cirugía torácicaCirugía torácica
Cirugía pediátricaCirugía pediátrica
TraumatologíaTraumatologíaORLORL
Neurocirugía, C. Vascular, Neurocirugía, C. Vascular, Cardiaca, Maxilofacial, etcCardiaca, Maxilofacial, etc
Cirugía mínimamente invasivaCirugía mínimamente invasiva Objetivo : Objetivo : invasión mínimainvasión mínima
Compromisos :Compromisos : 1) Perdida de la sensibilidad tactil1) Perdida de la sensibilidad tactil 2) Perdida de la tri-dimensionalidad2) Perdida de la tri-dimensionalidad 3) Espacio de trabajo disminuido3) Espacio de trabajo disminuido 4) Posibilidades limitadas de 4) Posibilidades limitadas de
aspiracion/irrigacionaspiracion/irrigacion Exigencia : Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIADISECCION SIN HEMORRAGIA
Fuente de luz
Monitor
Video Impresora
Sist.Foto
EquipoUlrasonidos EndocirugíaEndocirugía
Bisturiultrasónico
Bisturieléctrico
Insuflador
Cámaras
VideoGrabador
MezcladorImagen
Cirugía clásica/ EndocirugíaCirugía clásica/ Endocirugía
CONTROL EN SUS MANOS
Tecnológico-dependienteTecnológico-dependiente Altamente instrumentalizadaAltamente instrumentalizada Todo a través de aparatosTodo a través de aparatos Sujeta a fracaso por fallo Sujeta a fracaso por fallo
técnico y no del cirujanotécnico y no del cirujano Comprobación preoperatoriaComprobación preoperatoria
InstrumentalInstrumental y aparatajey aparataje EXTERNO al EXTERNO al
pacientepaciente InsufladorInsuflador Fuente de luz y cableFuente de luz y cable Equipo ópticoEquipo óptico
LaparoscopioLaparoscopio Cámara TVCámara TV MonitorMonitor Sist. documentaciónSist. documentación
Irrigación-aspiraciónIrrigación-aspiración Electrocoagulación Electrocoagulación
diseccióndisección
EN CONTACTOEN CONTACTO Aguja de insuflaciónAguja de insuflación TrócaresTrócares InstrumentalInstrumental
Pinzas, portaagujas, etcPinzas, portaagujas, etc EndosuturasEndosuturas EndobolsasEndobolsas Sistemas protección-Sistemas protección-
apertura incisión apertura incisión asistenciaasistencia
Cánulas irrigaciónCánulas irrigación Terminales de corte y Terminales de corte y
coagulacióncoagulación
Sistemas endoscópicosSistemas endoscópicos
Transmisión imagenTransmisión imagen
DistensiónDistensión IluminaciónIluminación
Bombas de perfusiónBombas de perfusión InstrumentaciónInstrumentación Transporte y almacenamientoTransporte y almacenamiento
Torre endoscópicaTorre endoscópica
Insuflador de CO2Insuflador de CO2 Neumoperitoneo Neumoperitoneo
mantenidomantenido Alto flujo (9–35 l/min)Alto flujo (9–35 l/min) ControlControl
del flujodel flujo de la P intraabdominalde la P intraabdominal Volumen consumidoVolumen consumido
CalentadorCalentador Filtro-aspirador humoFiltro-aspirador humo HumidificadorHumidificador
Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación
Fuentes de luzFuentes de luzXenón 6000ºKXenón 6000ºK
Luz solar 6400ºKLuz solar 6400ºK
Metal-Haluro 5000ºKMetal-Haluro 5000ºK
Halógena 3400ºKHalógena 3400ºK
Cables de luz Cables de luz (adaptadores)(adaptadores)
Cables de fibra ópticaCables de fibra óptica
Cables de gelCables de gel
Consejos:Trabajar con intensidad 75-100%
Control de horas de usoControl de horas de uso
Buena refrigeraciónBuena refrigeración
Evitar quemadurasEvitar quemaduras
Regulación manualRegulación manual
ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar
Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación
Cable de luz de fibra ópticaCable de luz de fibra ópticaEsterilizable en autoclaveEsterilizable en autoclaveDiámetro de 3 a 5 mmDiámetro de 3 a 5 mmGran flexibilidadGran flexibilidadRotura de fibras-puntos negrosRotura de fibras-puntos negros
Cable de luz de gelCable de luz de gelNO esterilizable en autoclaveNO esterilizable en autoclaveCubierta rígidaCubierta rígida> Aumentan la temp. color> Aumentan la temp. color
Ópticas Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...) ( laparoscopio, toracoscopio, ...)
Ocular (Canal de trabajo opcional: Ocular (Canal de trabajo opcional: ToracoscopioToracoscopio))
Carcasa metálica (1-12mm)Carcasa metálica (1-12mm)Fibra óptica -iluminaciónFibra óptica -iluminaciónLentes o fibra-imagen Lentes o fibra-imagen ( Angulos de visión:0º, 30º, ( Angulos de visión:0º, 30º, 45º)45º)Cierre hermético y estanco Cierre hermético y estanco (esterilizable/desechable)(esterilizable/desechable)
VideolaparoscopioVideolaparoscopio
• Excelente imagen gracias Excelente imagen gracias a montar el elemento a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en fotosensible (chip CCD) en el extremoel extremo
• Sistema todo en uno. No Sistema todo en uno. No precisa adaptadorprecisa adaptador
• AutoclavableAutoclavable 5 ,5 y 11 mm5 ,5 y 11 mm
Aguja óptica de VeressAguja óptica de Veress
Control visualControl visual
ProtectorProtector
ReutilizableReutilizable
¿Qué características mínimas debería poseer una cámara de endoscopia?
Procesador digital de alto contrasteProcesador digital de alto contraste
Zoom PARAFOCALZoom PARAFOCALResolución > 450 líneasResolución > 450 líneasSensibilidad mín. 3 lux (3 Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)CCD)Control electrónico de la Control electrónico de la luminosidadluminosidad
Cámara de TVCámara de TV
Evitar golpesEvitar golpes
Evitar esterilizaciónEvitar esterilización
Foco a 5-6 cm con endoscopioFoco a 5-6 cm con endoscopio
Memoria balance blancosMemoria balance blancos
Limpieza zapata conexiónLimpieza zapata conexión
Consejos útiles
MonitoresMonitores
Resolución 400 a 600 líneasResolución 400 a 600 líneas
Tamaño > 20”Tamaño > 20”
Ajuste del contraste - max.Ajuste del contraste - max.
2 monitores – twinvideo2 monitores – twinvideo
Homologación MDHomologación MD
Pantallas planas (LCD, TFT…)Pantallas planas (LCD, TFT…)
VideograbadorasVideograbadoras
DVDDVDVHS <250 líneasVHS <250 líneasS-VHS 400 líneas S-VHS 400 líneas Betacam > 500 líneasBetacam > 500 líneasHi-8Hi-8U-Matic > 330 líneasU-Matic > 330 líneas
Sistemas de documentaciónSistemas de documentación
Sistemas de documentación - esquema resumenSistemas de documentación - esquema resumen
Monitor Vídeo
SCB
AIDA
CODEC
DICOM 3
(Integración)
Cámara
UCC
Telemedicina
Impresora
DVD
Insuflador, luz...
Irrigación/aspiraciónIrrigación/aspiración
Elemento importanteElemento importante Asegurar alto flujo y Asegurar alto flujo y
PP 3000 ml/min3000 ml/min 1800 mmHg1800 mmHg
HidrodisecciónHidrodisección Cánulas 5-10 mmCánulas 5-10 mm
Corte y coagulaciónCorte y coagulación
MonopolarMonopolar Coagulador de Coagulador de
ArgónArgón BipolarBipolar TermocoagulaciónTermocoagulación Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico Clips y ligaduras Clips y ligaduras
(lazos)(lazos)
Corriente monopolar (+)Corriente monopolar (+) Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde
1928 Económica
Aspectos negativos Particularidades en materia
de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo
Corriente monopolar(-)Corriente monopolar(-)
Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso
Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...
Lesiones térmicas
Peligro: perforación disimulada!
Corriente bipolarCorriente bipolar
Más segura que la monopolar Aplicable sólo
a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente
monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte
LIGASURELIGASURESellado de vasos de <7 mmSellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + Fusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaaplicación energíaGenerador bipolarGenerador bipolarNo se precisan ligadurasNo se precisan ligaduras
Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico
Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio
Principio de funcionamiento
Rompe los puentes de hidrógenodentro de la célula Desnaturalización de las
proteínasVENTAJASNo carbonización de los tejidos
No lesión térmica de tejidos adyacentes
No producción de humoNo depósito carbonilla en los
instrumentosDuración de la operación
reducidaMejor visibilidad por menor
sangrado
Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm
EndosuturasEndosuturas MECÁNICASMECÁNICAS
EndoGIA/EndoGIA/EndoCEEAEndoCEEA
EndoclipsEndoclips CONVENCIONALCONVENCIONAL
Nudo Nudo intracorpóreointracorpóreo
Nudo Nudo extracorpóreoextracorpóreo
EndoStichEndoStich
Insuflación: Aguja VeressInsuflación: Aguja Veress NeumoperitoneoNeumoperitoneo Punta protegida Punta protegida
retráctilretráctil Inventariable/Inventariable/
desechabledesechable Standard 11 cmStandard 11 cm
Hasson (Tec. Hasson (Tec. Abierta)Abierta)
TrócaresTrócares
Fungible/InventariableFungible/Inventariable (Autoclavable)(Autoclavable)
0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)
Válvula automáticaVálvula automática
Obturador agudoObturador agudo
Longitud 5-15 cmLongitud 5-15 cm
Fácilmente desmontableFácilmente desmontable
¿Diseño EndoTIP?¿Diseño EndoTIP?
InstrumentalInstrumental
Mangos-empuñaduras:
Sin fijación aisladoSin fijación aislado
Con fijación de Manhes aisladoCon fijación de Manhes aislado
Con fijación cremallera aisladoCon fijación cremallera aislado
Metálica sin fijación metálicaMetálica sin fijación metálica
Metálica con fijación de índice Metálica con fijación de índice
Instrumental Instrumental
Efectores:AgarreAgarre
CorteCorte
DisecciónDisección
CánulaciónCánulación
Porta-agujasPorta-agujas
Pinzas bipolaresPinzas bipolares
Instrumentación básicaInstrumentación básica
3 pinzas agarre atraumáticas3 pinzas agarre atraumáticas
Disector curvoDisector curvo
Tijera curvaTijera curva
Cánula irrigación-succiónCánula irrigación-succión
Aplicador de clipsAplicador de clips
Electrodo en L, J…espátula/ CauterioElectrodo en L, J…espátula/ Cauterio
ComplementosComplementos
Soportes ópticaSoportes óptica MorceladoresMorceladores Gasless Gasless
LaparoliftLaparolift Sistemas cierreSistemas cierre Protectores herida- Protectores herida-
asistenciaasistencia
Sistemas de cierreSistemas de cierre
Sistemas de protección-Sistemas de protección-apertura incisión de apertura incisión de
asistenciaasistencia
Extracción de vísceras con Extracción de vísceras con protección de bordes protección de bordes (metastasis/infecc)(metastasis/infecc)
Mano-asistenciaMano-asistencia
OtrosOtros SeparadoresSeparadores
Inventariable Inventariable (Diamond-(Diamond-Flex)Flex)
Desechable Desechable Rígido (abaníco)Rígido (abaníco) Blando (neumático)Blando (neumático)
Sistemas de fijación Sistemas de fijación de mallasde mallas Reabsorbibles Reabsorbibles PariefixPariefix Irreabsorbibles Irreabsorbibles
(metálicos) (metálicos) ProtackProtack
Sistemas integrados: Sistemas integrados: OR1 (Storz)OR1 (Storz)
Sistemas integrados Sistemas integrados EndoAlpha (Olympus)EndoAlpha (Olympus)
Sistemas integrados Endosuit Sistemas integrados Endosuit (Stryker)(Stryker)
Desarrollo tecnológicoDesarrollo tecnológico
ViewSite – pantalla planaViewSite – pantalla plana
Control parámetrosPresentación en monitorTelemando Pantalla táctilPor reconocimiento de voz
RobóticaRobótica
Natural Orifice TransEnteric SurgeryNatural Orifice TransEnteric Surgery (N.O.T.E.S)(N.O.T.E.S)
www.uniovi.es/ceqttwww.uniovi.es/ceqtt
joseignacio.rodriguez@sespa.princajoseignacio.rodriguez@sespa.princast.esst.es
Servicio de Cirugía General y del Servicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoAparato Digestivo
Hospital de JarrioHospital de JarrioGracias por vuestra atención