Post on 12-Jan-2016
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LinfomasLinfomas
Neoplasias del sistema inmuneNeoplasias del sistema inmune
LinfomasLinfomas
Hodgkin (30%)
No Hodgkin (70%)
Hodgkin (30%)
No Hodgkin (70%)
B 90%
T
NK
B 90%
T
NK
10%10%
LinfomasCuadro Clínico
LinfomasCuadro Clínico
Adenopatías
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Compromiso Extraganglionar
Síntomas B
Adenopatías
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Compromiso Extraganglionar
Síntomas BFiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración
FiebrePerdida de peso ( > 10% en 6 meses)Sudoración
LinfomasDiagnóstico
LinfomasDiagnóstico
Biopsia de una adenopatía o del tejido afectadoBiopsia de una adenopatía o del tejido afectado
Estudio anatomopatológico
Inmunofenotipo por citometría de flujo
Estudio citogenético
Estudio anatomopatológico
Inmunofenotipo por citometría de flujo
Estudio citogenético
LinfomasEstudios Iniciales
LinfomasEstudios Iniciales
- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea
creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –
hepatograma – proteinograma - LDH y β2
microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea
- Anamnesis y examen físico- Hemograma competo – Eritrosedimentación- Estudio bioquímico del suero (glucemia – urea
creatinina – acido úrico – ionograma – calcemia –
hepatograma – proteinograma - LDH y β2
microglobulina)- Estudio básico de orina- Serologías virales (HIV – EBV – VHB – VHC)- Electrocardiograma (ecocardiograma)- Punción aspiración y biopsia de médula ósea
LinfomasEstudios Iniciales
LinfomasEstudios Iniciales
- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual
- Rx de tórax- Tomografía computada de cuello - tórax - abdomen y pelvis- Eventual
• PET
• RNM
• Estudios del tracto digestivo
• Punción Lumbar
• PET
• RNM
• Estudios del tracto digestivo
• Punción Lumbar
- Criopreservación de semen en ♂
- Preservación de la fertilidad en ♀
- Criopreservación de semen en ♂
- Preservación de la fertilidad en ♀ Pacientes jóvenes Pacientes jóvenes
Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)
Extensión Tumoral(estadios de Ann Arbor)
Estadío I
Estadío II
Estadío III
Estadío IV
Estadío I
Estadío II
Estadío III
Estadío IV
1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática1 territorio ganglionar o1 sola localización extra - linfática
2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma2 o más territorios ganglionares de un solo lado del diafragma
Territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragmaTerritorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma
Afección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionarAfección diseminada de 1 o más localizaciones extralinfáticas con o sin compromiso ganglionar
E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales
E Si la afección es por contigüidadX Enfermedad voluminosa (bulky) + de 10 cmA Sin síntomasΒ Síntomas generales
Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin
Síndrome linfoproliferativo de origen B
30% de todos los linfomas
Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de
los casos se asocia al VEB
Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón
de diseminación predecible.
Edad: Curva bimodal
Síndrome linfoproliferativo de origen B
30% de todos los linfomas
Incidencia 3,5 casos x 100.000 h x año (en USA) 20 – 50% de
los casos se asocia al VEB
Presentación inicial muchas veces localizado y con un patrón
de diseminación predecible.
Edad: Curva bimodal15 a 35 años
> 60 años
15 a 35 años
> 60 años
Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas
Linfoma HodgkinCaracterísticas Histológicas
Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por
células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed
Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una
mezcla variable de:
Proliferación monoclonal de células linfoides B caracterizada por
células grandes uni o multinucleadas (cel de Hodgkin o Reed
Stenberg) que residen en un infiltrado constituido por una
mezcla variable de:• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas
• Linfocitos• Eosinófilos• Neutrófilos• Plasmocitos• Histiocitos• Celulas dendríticas• Fibroblastos• Fibras Colágenas
Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin
• CD 30 +
• CD 15 +
• CD 45 negativos
• CD 20 + en algunos casos
• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)
• CD 30 +
• CD 15 +
• CD 45 negativos
• CD 20 + en algunos casos
• BSAP + en 90% (proteina activadora de cel B)
Inmunofenotipo:Inmunofenotipo:
Clasificación Histológica Correlación ClínicaClasificación Histológica Correlación Clínica
Subtipo histológicoSubtipo histológico %% Forma de PresentaciónForma de Presentación PronósticoPronóstico11
Predominio linfocitico Predominio linfocitico codularcodular 55
Estadios I – II, recaidas míltiples Estadios I – II, recaidas míltiples que no empeoran el pronósticoque no empeoran el pronóstico Muy buenoMuy bueno
LH clásicoLH clásico- Rico en linfocitos - Rico en linfocitos (nodular o difuso) (PL)(nodular o difuso) (PL)
- Esclerosis nodular (EN)Esclerosis nodular (EN)
- Celularidad mixta (CM)Celularidad mixta (CM)
- Depleción linfoide (DL)Depleción linfoide (DL)
55
Edad más avanzada, mayor % de Edad más avanzada, mayor % de enfermedad avanzada, menor % enfermedad avanzada, menor % de recaídas múltiplesde recaídas múltiples
Muy buenoMuy bueno
7070
Mayor frecuencia en mujeres, Mayor frecuencia en mujeres, estadios avanzados, afección estadios avanzados, afección mediastícamediastíca
BuenoBueno
20 a 20 a
25%25%
Mayor frecuencia en hombres, Mayor frecuencia en hombres, esadios avanzados, presentación esadios avanzados, presentación abdominalabdominal
IntermedioIntermedio
5%5%
Asociada a inmunosupresión: Asociada a inmunosupresión: HIV, VEB, Estadios avanzados III HIV, VEB, Estadios avanzados III y IV, localización abdominaly IV, localización abdominal
MaloMalo
1 Adaptado de Sureda & Rovira, 20001 Adaptado de Sureda & Rovira, 2000
Linfoma HodgkinLinfoma Hodgkin
Factores de riesgo (IPI)Factores de riesgo (IPI)
1) Sexo masculino
2) Edad 45 años
3) Estadio IV (Ann – Arbor)
4) Hb <10,5 g/L
5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)
6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)
7) Albúmina < 40 g/L
1) Sexo masculino
2) Edad 45 años
3) Estadio IV (Ann – Arbor)
4) Hb <10,5 g/L
5) Leucocitosis ( 15 x 109/L)
6) Linfocitopenia (< 0,6 x 109/L, 8% del recuento leucocitario o ambas)
7) Albúmina < 40 g/L
Linfoma Hodgkin
Pronóstico
Linfoma Hodgkin
Pronóstico
Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%
Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%
Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%
Estadíos favorables I – II con IPI bajo 80 – 90%
Estadíos intermedios II y III con IPI bajo 80%
Estadíos avanzados III y IV con IPI alto 50%
SLE (10 años)SLE (10 años)
Linfoma HodgkinTratamiento
Linfoma HodgkinTratamiento
1° linea: AVBD1° linea: AVBDMenor toxicidad> Eficacia< costo
Menor toxicidad> Eficacia< costo
Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT
Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP
Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT
RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE
Estadios Limitados – (I – II A)AVBD hasta 2 ciclos después de RCRT
Estadios Avanzados (IIB – III y IV A y B)IPI 0 – 3 AVBD x 6 u 8 ciclosIPI 4 a 7 BEACOPP
Cualquier estadío masa bulkyRT luego de QT
RecaídaESHAP + TAMOALOTRASPLANTE
Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin
Neoplasias originadas en células linfoides
70% de todos los linfomas
4% de todas las neoplasias
Origen multicéntrico
25% origen extranodal
30% compromiso MO al inicio
Neoplasias originadas en células linfoides
70% de todos los linfomas
4% de todas las neoplasias
Origen multicéntrico
25% origen extranodal
30% compromiso MO al inicio
Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
Proliferacióncelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
CompartCompartCelularCelular
xx
Apoptosis Apoptosis ApoptosisApoptosis Apoptosis Apoptosis
Linfoma No HodgkinLinfoma No Hodgkin
Indolentes
Agresivos
Indolentes
Agresivos
Linfoma linfocítico 6%
Linfoma linfoplasmocítico 1%
Linfomas foliculares (20 – 25%)
Linfomas MALT 10%
Linfoma linfocítico 6%
Linfoma linfoplasmocítico 1%
Linfomas foliculares (20 – 25%)
Linfomas MALT 10%
Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%
Linfoma difuso de células grandes 30 – 35%Linfoma anaplásico 2%Linfoma T periférico 5%Linfoma linfoblástico LLA 17%Linfoma manto 10%
Linfoma No HodgkinGenética
Linfoma No HodgkinGenética
L. Manto 11/14 ciclina D1
L. Burkitt 8/14 M y C
L. Manto 11/14 ciclina D1
L. Burkitt 8/14 M y C
L. Folicular 14/18 BCL2
L. MALT 11/18 API2
L. Folicular 14/18 BCL2
L. MALT 11/18 API2
↑ de proliferación↑ de proliferación
ApoptosisApoptosis
Linfomas FolicularesDiagnostico
Debe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectadoDebe fundamentarse en la biopsia ganglionar o del tejido afectado
MorfologíaMorfología Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y Patrón nodular. Células hendidas pequeñas y grandes en diferente proporción:grandes en diferente proporción:
- Grado I Grado I predominio de células pequeñas predominio de células pequeñas
- Grado II Grado II mixto mixto
- Grado III Grado III predominio de células grandes predominio de células grandes
InmunohistoquímicaInmunohistoquímica CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-CD20+, CD22+, CD10+, IgS+, CD5-, CD23-
CitogenéticaCitogenética T(14; 18)(q32; q21)T(14; 18)(q32; q21)
OncogenesOncogenes BclBcl - 2 - 2
Linfomas MALTDiagnostico
Debe basarse en la biopsia del tejido afectoDebe basarse en la biopsia del tejido afecto
MorfologíaMorfología Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular Lesiones linfoepiteliales: infiltración del epitelio glandular
por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo. por linfocitos atípicos, con destrucción del mismo.
Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños, Proliferación celular heterogénea (linfocitos pequeños,
células centrocyte-like, células monocitoides y células células centrocyte-like, células monocitoides y células
plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de plasmáticas). Descartar la existencia de un componente de
alto grado (células grandes)alto grado (células grandes)
InmunofenotipoInmunofenotipo CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, IgS+
Citogenética/ Citogenética/
biología biología
molecularmolecular
• Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)Trisomía 3; t(11;18)(q21;q21);t(1;14)(p22;q32)
• Reordenamiento IgHReordenamiento IgH
• Gen MALT1Gen MALT1
Linfomas MALTLinfomas MALTLa mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:
Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:
La mayoría de los linfomas MALT son gástricos; otras localizaciones características son:
Relación con la presencia de un estímulo antigénico persistente:
- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva
- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)
- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)
- Procesos inflamatorios crónicos locales
- Tiroides- Glándulas salivales- Mama- Pulmón- Ovario- Conjuntiva
- Helicobacter pylori (HP) en linfomas MALT gástricos (>90% casos)
- Enfermedades de base autoinmune en MALT de tiroides o glándulas salivales (tiroiditis Hashimoto, síndrome de Sjögren)
- Procesos inflamatorios crónicos locales
Linfomas Difuso de Células GrandesDiagnóstico
Siempre en base en una biopsia ganglionarSiempre en base en una biopsia ganglionar
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología Patrón difuso – células grandesPatrón difuso – células grandes
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-CD20+, CD3-, CD45+/-, CD10-/+, CD5-
CitogenéticaCitogenética 3q27; t(14;18)3q27; t(14;18)
Genes implicadosGenes implicados Bcl-6; c-myc, bcl-2Bcl-6; c-myc, bcl-2
Linfoma del MantoDiagnóstico
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología • Patrones Patrones zona manto – nodular – difuso zona manto – nodular – difuso
• Citología Citología típico – blástico típico – blástico
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+CD20+, CD5+, CD23-, CD45+/-, CD10-, ciclina D1+
CitogenéticaCitogenética T(11;14)(q13;q32)T(11;14)(q13;q32)
Gen implicadoGen implicado Ciclina D1Ciclina D1
Linfomas AnaplásicosDiagnóstico
• El diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionarEl diagnóstico debe basarse siempre en una biopsia ganglionar• A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de A tener en cuenta en el diagnóstico diferencial: enfermedad de
Hodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadasHodgkin, carcinomas anaplásicos y neoplasias indiferenciadas
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología Células gran tamaño – muy pleomórficasCélulas gran tamaño – muy pleomórficas
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ CD20-, CD3+, CD30+, CD15-, EMA+, ALK+ 11
CitogenéticaCitogenética t(2;5)(q23;q35)t(2;5)(q23;q35)
Gen implicadoGen implicado ALKALK11
1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico1. Forma cutánea primaria: ALK negativo; no se detecta t(2;5);buen pronóstico
Linfoma T PeriféricoDiagnóstico
Basado en la biopsia ganglionarBasado en la biopsia ganglionar
ExploraciónExploración CaracterísticasCaracterísticas
MorfologíaMorfología VariableVariable
InmunofenotipoInmunofenotipo CD20-, CD3+CD20-, CD3+
CitogenéticaCitogenética VariableVariable
Gen implicadoGen implicado DesconocidosDesconocidos
Indice Pronóstico InternacionalIndice Pronóstico Internacional
• Edad
• Estado general (Performance status)
• Síntomas B
• N° de territorios ganglionares comprometidos
• Masa tumoral > 7cm (Bulky)
• Compromiso extranodal
• LDH
• Β2 microglobulina
• Edad
• Estado general (Performance status)
• Síntomas B
• N° de territorios ganglionares comprometidos
• Masa tumoral > 7cm (Bulky)
• Compromiso extranodal
• LDH
• Β2 microglobulina
Linfomas IndolentesTratamiento
Linfomas IndolentesTratamiento
Observación – Conducta Expectante
Monoquimioterapia
R – CVP
R. FND
R – CHOP
Tamo
Alotrasplante
Radioterapia
Observación – Conducta Expectante
Monoquimioterapia
R – CVP
R. FND
R – CHOP
Tamo
Alotrasplante
Radioterapia
Linfomas AgresivosTratamiento
Linfomas AgresivosTratamiento
CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)
CHOPR – CHOP(Rituximab)Hiper C. VAD (Linfoma del manto)
ESHAP + TAMOALOTRASPLANTEESHAP + TAMOALOTRASPLANTE
1° línea
Rescate
Radioterapia
1° línea
Rescate
Radioterapia