Inestabilidadde la

rótula

Corte sagital de la rodilla que muestra el espesor de los cartílagos de la rótula y de la tróclea

El cartílago de la rótula es uno de los más espesos del organismo

Articulación fémoro-patelar normal

La tróclea presenta una escotadura y la rótula presenta 2 carillas articulares

Congruencia fémoro-patelar normal a 30-40° de flexión

Angulo Q - Bayoneta del sistema extensor

El eje del cuádriceps y el eje del tendón rotuliano

forman un ángulo abierto hacia afuera

Los alerones rotulianos están en continuidad con la aponeurosis

Alerón externo

Alerón interno

Cara externa de la rodilla

(la bandeleta de Maissiat fue seccionada)

Tendón del cuádriceps

Alerón externo

Tendón del bíceps

Tendón rotuliano

Tróclea femoral

Plica infra-patelar

Ligamento adiposo

Luxación de la rotula - 1er episodio: Traumatismo en Valgo-flexión-rotación externa (VALFE)

VALFE Luxación externa Lesión del alerón interno

Examen de la rodilla luego de una luxación

Hemartrosis. La rótula está luxada raramente

Dolor sobre el borde interno. cuando el paciente llega al hospital.

Interrogatorio +++

o avulsión ósea

Ruptura del alerón interno

Radiografía normal

Las lesiones a investigar habitualmente

Fractura osteocondral de la rótula

Lesiones asociadas

Fractura del reborde de la tróclea

Lesiones asociadas

Fragmento ósteo-condral

Tratamiento ortopédicoen la mayor parte de los casos

• Punción evacuadora• Inmovilización en ligera flexión (en extension la rótula se encuentra excéntrica)

• Cicatrización en 4 a 6 semanas• Reeducación

Tratamiento Quirúrgico

• Sutura del alerón rotuliano

• En caso de fragmentos óseos libres: ablación o fijación del fragmento

• Se debe operar en caso de existencia de un factor predisponente a la recidiva

Evolución

• Ella se produce habitualmente hacia la curación

• Importancia de la reeducación– Refuerzo del cuádriceps, en particular del vasto

medial– Estiramientos del cuadriceps y de los isquio-

tibiales

• Las recidivas son posibles

Luxaciones recidivantes

• Luxaciones producidas por movimientos en VALFE

• Hidrartrosis a repetición

• Dolores

• Sensación de inestabilidad

• Aprehensión – Suspensión de la práctica de deportes

El cuadro de “luxaciones recidivantes” o “de inestabilidad crónica de la rótula” se desarrolla en general por razones morfológicas predisponentes

que deben ser analizadas

Las indicaciones quirúrgicas dependen del análisis de los factores de inestabilidad

Inestabilidad crónica de la rótula

Un signo CAPITAL: el signo de Smillie

Signo de la aprehensión Se intenta luxar la rótula con una mano mientras se flexiona la rodilla a 30° con la otra mano, partiendo de la extensión

La rótula es a veces hiper móvil Se pueden palpar las dos carillas articulares

El examen analiza todos los factores predisponentes de la inestabilidad

• Laxitud ligamentaria constitucional– Recurvatum– Hiper rotación Fémoro-Tibial

• Angulo Q-distancia TA-GT• Rótula alta, cuádriceps corto• Displasia de la tróclea• Genu valgo• Ante torsión femoral

Hiper laxitud constitucional

Hiper movilidad de la rótula, sobre todo externa

Retensión del alerón interno ++

No se debe seccionar el alerón externo

Recurvatum

Rótula alta en

extensión

Recurvatum normal Recurvatum anormal

Rotación de la rodilla en flexión Rotación en extensión

Rodillas normales: 3° ± 3

Rótulas inestables: 7,6° ± 4

Hiperlaxitud – rotación de la rodilla

Angulo Q - Bayoneta – Distancia TA-GT

TA-GT normal: 12,4 ± 4 mm

Inestabilidad: 17 ± 4 mm

Equilibrio muscular - Angulo Q

Vasto externo y Vasto interno

Distancia TA-GT elevada e hiper-rotación

Transposición internaOperación de Roux-Elmslie-Trillat

Rótula altaFavorecida por un recurvatum y un cuádriceps corto

Una rótula alta se inserta muy tarde en la tróclea durante la flexión

Altura de la rótula

Blumensaat Blackburne Laurin Insall et Salvati

Los métodos de medición son numerosos

La altura y el acoplamiento

Método de Lyon (Caton)

AT/AP = 1

Se deben tener en cuenta 2 parámetros

AT

AP

El cartílago de la rótula cabalga al cartílago de la tróclea durante la extension

Ubicación de la cima de la trócleaUbicar el vestigio de cartílago de crecimiento que

marca la cima del cartílago articular

La rótula asciende cuando el cuádriceps se contrae

AcoplamientoCuádriceps relajado• Rodilla normal:

16,4 ± 5,2 mm• Inestabilidad rotuliana:

9,3 ± 5,5 mm

Cuádriceps en contracción• Rodilla normal:

4,8 ± 5,8 mm• Inestabilidad rotuliana :

- 4,2 ± 5,3 mm Reposo Cuádriceps

en contracción(Estudio personal)

También podemos medir la longitud de la tróclea con relación a la cima de la escotadura (línea de Blumensaat)

Blumensaat

Rótula alta: Transposición distal de la tuberosidad tibial

Tróclea plana Tróclea convexa

Angulo troclear normal 140° Radiografías a 30°

4- Tróclea “displásica”

Incidencia axial a 30 - 40° de flexión

VA normales Excentración

Trócleas planas Luxaciones permanentes

Tróclea displásica: escotadura insuficiente o vertiente externa poco desarrollada

Radiografía simple

RMN

Tomografía

Perfil

Señales de una displasia: las 2

líneas se entrecruzan

(Dejour)

La rótula se encuentra excentrada en extensión (TAC)

El centrado de la rótula mejora en flexión

(Vistas axiales a 30°-40°)

Exploración de la tróclea y la rótula 4 cortes tomodensitométricos son suficientes

Nivel de los cortes Luxación simple Luxación permanente

Inclinación de la tróclea con respecto a los cóndilos

Cortes tomográficos

Tróclea profunda

Rótula estable

Rótula inestable

Sub-luxación de la rótula

Excentración Basculación

Rol del genu valgo quien aumenta el ángulo Q

Morfotipo que predispone a la inestabilidad

A veces, corrección de la rodilla valga

En el adulto

Osteotomía distal del fémur

Genu valgo en el adolescente

Detención del crecimiento por osteodesis

A veces, corrección de la rodilla valga

Exceso de ante torsión del fémur“Estrabismo rotuliano”

Osteotomía de rotación

Exceso de ante-torsión del fémur + rodilla valga

Osteotomía distal de varización + rotación

Sección del alerón rotuliano externo

Rótula excentrada en extensión y en flexión

Retensión del alerón rotuliano interno

Plastia de cabalgamiento de los alerones rotulianos

Trocleoplastia: Método de Albee

Elevación de la faceta externa con un injerto óseo

Trocleoplastia: Método de Albee

Post-op

Trocleoplastia: Método de Albee

El cuádriceps esta retraído con frecuencia

Debemos buscar esta retracción durante la hiper-extension de la cadera

En posición lateral o en decúbito ventral (limitación de la flexión de la rodilla)

La reeducación consiste en el estiramiento del cuádriceps y es bastante eficaz

Importancia del cuádriceps corto en la luxación rotuliana

Cuando el cuádriceps es muy corto, la rótula se luxa permanentemente

Importancia de los estiramientos +++

Raramente es necesario realizar un procedimiento de liberación según JUDET

Liberación completa del cuádriceps (Judet)

Cuando el cuádriceps es muy corto, la rótula se luxa permanentemente, y se lo debe liberar a nivel de todas sus inserciones en el fémur

También se debe evaluar la retracción de los músculos isquio-tibiales

Es el falso test de Lasègue

• La tuberosidad tibial• Los alerones rotulianos• La tróclea• El fémur: osteotomías• El cuádriceps

Indicaciones

Se pueden tratar uno o varios de los factores de la inestabilidad

El centrado de la rótula mejora la función del cuádriceps

Recuperación

Vasto Interno deficiente

La transposición de la tuberosidad tibial

y la plastia de los alerones son los gestos de base

Complicaciones e iatrogénesis de la tuberosidad tibial anterior

Atención a las transposiciones internas excesivas

Conflicto fémoro-patelar interno

Si la transposición interna es importante, esta aumenta la sobrecarga del compartimiento interno

No se debe medializar demasiado la tuberosidad !!

Sobrecarga del compartimiento interno

• Sobrecarga rotuliana interna

• Conservar el ángulo Q• Importancia de la

medición de la distancia TA-GT

Distancia TA-GT mínima a preservar: 6 a 8 mm

Tuberosidad tibial muy medializada, con una distancia

TA-GT negativa y un conflicto fémoro-patelar interno

Después de la trasposición, las fuerzas ejercidas sobre los tornillos

Importantes complicaciones estéticas, cutáneas, dificultad para la flexión y la genuflexión, debidas a una anteriorización excesiva de la TTA

Reintervención para retroceder la TTA

Se debe evitar que la transposición de la tuberosidad tibial se transforme en una verdadera fractura de la tibia !

Complicación técnica con graves consecuencias: lesión de elementos vasculares con el tornillo

Arteria poplítea

Ya no deberían realizarse las patelectomías para los casos complicados o dolorosos

• No se debe descender demasiado la tuberosidad tibial

• Desconfiar de las algodistrofias que vuelven rígida a la articulación y descienden la rótula

No se deben realizar transposiciones de la TTA antes del final del crecimiento: por el riesgo de

Epifisiodesis !

Recurvatum luego de una transposición de la TTA, realizada a la edad

de 11 años

Corrección quirúrgica necesaria

Recurvatum iatrogénicoRadiografía per-operatoria, con una cuña metálica

para juzgar la importancia de la corrección

En el niño, se puede intervenir sobre las partes blandas

Operación de Grammont(Transposición del tendón rotuliano sin

osteotomía de la TTA)

Alerones rotulianos(Krogius)

Liberación del cuádriceps (JUDET)

Adaptación de la rótula y de la tróclea en la evolución

Gran liberación de partes blandas en un niño que presentaba luxación permanente de la rótula, por retracción iatrogénica del

vasto externo

Si no se interviene precozmente en el niño, puede producirse como complicación una luxación permanente, con tróclea plana o convexa

Evolución frecuente hacia la artrosis fémoro-patelar

Conclusión• Evaluación precisa de los factores de

inestabilidad

• El tratamiento quirúrgico se debe proponer con prudencia

• Es mejor la corrección moderada de diferentes factores que la corrección exagerada de un solo factor

• La reeducación es esencial, antes y después de la cirugía

¿Cuáles son las lesiones anatómicas asociadas a una luxación de rótula?

¿Cómo se realiza su diagnóstico?

– Ruptura del alerón rotuliano interno (dolor del borde interno, movilidad anormal de la rótula) o avulsión de su inserción ósea

– Fractura de la arista medial de la rótula

– Fractura del reborde externo de la tróclea

– Las lesiones óseas son visibles sobre las proyecciones axiales a 30° o por medio de una TAC

¿Cuáles son los factores morfológicos que favorecen una luxación recidivante de rótula?

• Hiper-laxitud ligamentaria constitucional• Genu valgum• Recurvatum• Displasia de la tróclea• Rótula alta• Ante torsión femoral anormal

Inestabilidades mayores de la rótula

Inestabilidades mayores de la rótula

• Luxaciones frecuentes

• Luxaciones permanentes

Displasia de la tróclea

Tróclea a 2 pendientes Tróclea plana

Tróclea convexa

Distrofia del cóndilo externo

Hiper ante torsión femoral, importante factor de inestabilidad rotuliana

Morfotipos de inestabilidades mayores de rótula

Cada uno de estos 30 casos presenta una asociación de diferentes torsiones femorales y tibiales

Ejemplo de una joven de 18 años

Luxación permanente de ambas rótulas en una mujer de 23 años

Luxación permanente de ambas rotulas

Combinación de todos los gestos óseos y de partes blandas

Luxación permanente de ambas rótulas ignoradas:

Artrosis externa y Fémoro-patelar

Rótulas bajas

Rótulas bajas

• Descenso excesivo en caso de transposición de la tuberosidad tibial por una luxación recidivante de la rótula

• Retracción del tendón rotuliano por secuelas de algodistrofia

Descenso excesiva de la tuberosidad tibial en una luxación recidivante de rótula

El tratamiento consiste en reposicionar correctamente la tuberosidad tibial

Rótula baja luego de una transposición inferior excesiva realizada antes de la finalización del crecimiento

En estos 2 ejemplos, existe algodistrofia debido a que el tendón rotuliano quedó corto luego de una transposición de la TTA

El desplazamiento proximal de la tuberosidad permite el ascenso de la rótula, pero la inserción del tendón no es correcta.

Es aconsejable realizar un alargamiento del tendón rotuliano

En caso de retracción del tendón rotuliano, el tratamiento consiste en realizar un alargamiento del

tendón

Fractura de la rótula, tratada con el procedimiento del obenque

Rótula baja por retracción del tendón rotuliano

Resultado obtenido luego del alargamiento del tendón rotuliano

10 años

Resultado obtenido luego del alargamiento del tendon rotuliano

Rótula bajaFlexión limitada a 80°

♀ 30 años

Fractura del platillo tibial

Post-operatorio inmediato Luego de 40 días

Utilización de un pequeño fijador externo de Ilizarov para mantener la rótula en posición correcta durante la fase post-operatoria.

(Técnica personal)

Movilización posible de 0 a 90° durante 45 días

La altura de la rótula es normal

Luego de 1 año Luego de 10 años

El resultado funcional es satisfactorio con realización normal de deportes

Distracción progresiva por medio de un tutor externo + osteotomía de varización

Ejemplo de una distracción del tendón rotuliano asociado a una osteotomía

Rótula baja y osteotomía de valguización excesiva

Caso clínico

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula?2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el

diagnóstico?3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y

como se las pone en evidencia?4- ¿Cuál será la conducta terapéutica?5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6

meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

1- ¿Cuál es el mecanismo habitual de la luxación de rótula?

Traumatismo en valgo-flexión-rotación externa

Luxation de la rotule 1er épisode : traumatisme en Valgus-Flexion-Rotation Externe

VALFE Luxation en dehors Rupture aileron interne

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el diagnóstico?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

2- ¿Cuáles son los signos del examen físico que permiten confirmar el diagnóstico?

• Sensación de luxación

• Hemartrosis

• Dolor sobre el alerón rotuliano interno

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y como se las pone en evidencia?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

3- ¿Cuáles son las lesiones que se producen durante la luxación y como se las pone en evidencia?

– Ruptura del alerón rotuliano interno (dolor en el borde interno, movilidad anormal de la rótula) o arrancamiento de su inserción ósea

– Fractura del ariete medial de la rótula

– Fractura del reborde externo de la tróclea

– Las lesiones óseas son visibles en las incidencias axiales 30° (Rx) o en la tomografía

o arrancamiento óseo

Ruptura del alerón interno

Radiografía normal

Las lesiones a buscar habitualmente

Fractura del ariete medial de la rótula

Lesiones asociadas

Fractura del reborde de la tróclea

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

4- ¿Cuál será la conducta terapéutica?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

4- ¿Cuál será la conducta terapéutica?

• Punción evacuadora• Inmovilización en ligera flexión (en extensión completa la rótula está excentrada)

• Cicatrización en 4 a 6 semanas• Reeducación

• El tratamiento quirúrgico es excepcional a esta edad

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

5- ¿Cuáles son los factores morfológicos predisponentes?

• Hiper laxitud ligamentaria constitucional• Genu valgo• Recurvatum• Displasia de la tróclea• Rótula alta• Ante torsión femoral anormal

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

6- ¿Cuál es la evolución y cuales son las complicaciones posibles?

• La evolución habitual es la curación completa• Importancia de la reeducación

– Refuerzo del cuádriceps, en particular del vasto medial

– Estiramientos del cuádriceps y de los isquio-tibiales

• Las recidivas son posibles

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6 meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?

Una niña de 11 año viene de sufrir un traumatismo en la rodilla derecha durante un partido de baloncesto, ha sentido que su rótula se ha luxado completamente y debió salir del terreno de juego auxiliada por sus compañeros. Su rótula esta reducida desde el momento en el que su rodilla fue puesta en extensión

7- Esta niña vuelve a sufrir luxaciones de la rótula 3 veces en los 6 meses siguientes ¿Qué debemos investigar durante el interrogatorio y el examen físico?

• Es el cuadro de inestabilidad crónica de la rótula• Luxaciones producidas durante los movimientos de VALFE• (frecuencia variable: varias veces por año o por día)• Hidrartrosis a repetición• Dolores• A veces cuadros de inestabilidad sin verdadera luxación• Aprehensión – Suspensión de los deportes• El signo de SMILLIE es neto: signo de la aprehensión cuando

posamos la rótula hacia fuera mientras flexionamos ligeramente la rodilla

El signo de Smillie Signo de la aprehensión Tratar de luxar la rótula con una mano,

flexionando la rodilla con la otra mano, partiendo desde la posición de extension hasta llegar a 30° aproximadamente

FinFin