Manejo Actualizado del

Síndrome del Intestino Irritable

Dr. Pablo Navarro CastilloGastroenterólogo Clínica Digestiva Navarro

Síndrome del Intestino Irritable

❖ Condición gastrointestinal más frecuentemente diagnosticada.

❖ Definida por la presencia de dolor abdominal o disconfort con alteración del hábito intestinal, en ausencia de otra causa de estos síntomas.

Síndrome del Intestino Irritable❖ Prevalencia variable:

Norteamérica 12%, Suramérica 21%, Sureste de Asia 7%.

❖ 1.5 a 2 veces más prevalente en mujeres que en hombres.

❖ Las mujeres reportan más dolor con constipación, mientras los hombres reportan más diarrea.

❖ La prevalencia disminuye con la edad.

Síndrome del Intestino Irritable

Asociada a multiples comorbilidades que incluyen:

❖ Síndromes de dolor somático: fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y dolor pélvico crónico.

❖ Otros problemas gastrointestinales: ERGE y dispepsia.

❖ Desórdenes psiquiátricos: depresión mayor, ansiedad y somatización.

¿Patogénesis común?

Historia Natural❖ Crónica y recurrente, los

síntomas pueden variar con el tiempo.

❖ Peor evolución con historia de cirugía previa, mayor duración de la enfermedad, mayores scores somáticos, ansiedad y depresión.

❖ Altera la calidad de vida y la productividad.

FisiopatologíaFactores ambientales:

❖ Factores de la vida temprana (abuso, problemas psicosociales).

❖ Intolerancia a alimentos.

❖ Antibióticos.

❖ Infección entérica.

Factores del huésped:

❖ Alteración de la percepción del dolor.

❖ Interacción alterada cerebro-intestino.

❖ Disbiosis.

❖ Permeabilidad intestinal incrementada.

❖ Activación incrementada de la respuesta inmune mucosa.

❖ Hipersensibilidad visceral.

Cuadro clínicoSíntomas típicos:

❖ Heces suaves o frecuentes.

❖ Constipación.

❖ Inflasón o distensión.

❖ Calambres abdminales, disconfort o dolor.

❖ Síntomas desencadenados por ingesta alimentaria/sensibilidad a alimentos específicos.

❖ Síntomas dinámicos con el tiempo (cambio en localización, en el patrón de las heces.

Criterios de Roma III para el SIIDolor o disconfort recurrente en al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses con dos o más de los siguiente:1. Mejoría con la defecación.2. Inicio asociado al cambio en la frecuencia de las heces.3. Inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia de las heces).

Subtipos de SII de acuerdo al patrón de las heces1. SII con constipación - Duras o en pelotillas ≥ 25% y flojas o acuosas < 25% de las

deposiciones.2. SII con diarrea - Flojas o acuosas ≥ 25% y duras o en pelotitas < 25% de las

deposiciones.3. SII mixto - Heces duras o en pelotillas ≥ 25% y heces flojas o acuosas ≥ 25% de las

deposiciones.

Características compatibles con Enfermedad Orgánica

❖ Inicio de síntomas luego de los 50 años.

❖ Síntomas severos o que empeoran progresivamente.

❖ Pérdida de peso sin explicación.

❖ Diarrea nocturna.

❖ Historia familiar de enfermedad gastrointestinal orgánica (cáncer de colon, enfermedad celiaca o enfermedad inflamatoria intestinal).

❖ Sangrado rectal o melena.

❖ Anemia ferropriva sin causa clara.

Estudios adicionalesTodos los pacientes:

❖ Hemograma completo.

❖ Detección usual de cáncer de colon.

SII con diarrea:

❖ Calprotectina fecal o proteína C reactiva.

❖ IgA anti-transglutaminasa tisular.

❖ Cuando se realiza la colonoscopia, obtener biopsias aleatorias.

❖ Detección sales biliares en heces (a futuro).

SII mixto:

❖ Calprotectina fecal o proteína C reactiva.

❖ IgA anti-transglutaminasa tisular.

❖ Diario de heces.

❖ Considere rayos X de abdomen para descartar acumulación de heces.

SII con constipación:

❖ Si es severo, referir para estudios fisiológicos.

Enfermedad orgánica❖ La evidencia demuestra que el diagnóstico puede ser clínico en

los pacientes que cumplen los criterios sintomáticos y no tienen síntomas de alarma.

❖ Un meta-análisis (Ford et al, Arch Intern Med 2009) de 5 estudios encontró que la posibilidad de enfermedad celiaca aumenta 4 veces. Por esto se debe descartar en todos los SII-D.

❖ Un pequeño grupo puede tener colitis microscópica (Macaigne et al, Am

J Gastroenterol. 2014), principalmente en mayores de 50 años, duración más corta de la diarrea, introducción reciente de nuevas drogas o enfermedades autoinmunes como comorbilidades.

Enfermedad orgánica❖ EII, un tercio de los pacientes cumplen

criterios para SII. Presente en menos del 1% de los pacientes con SII. Marcadores no invasivos como la calprotectina y la proteína C reactiva (< 0.5 mg/dl) son de utilidad.

❖ Para cáncer de colon, si no hay signos de alarma se siguen las normas de detección por edad.

❖ Constipación severa se debe descartar defecación dis-sinérgica (tacto rectal, manometría anorectal, test de expulsión de balón o imágenes anorectales).

Tratamiento

Recomendaciones generales

❖ Relación médico-paciente de confianza.

❖ Los individuos físicamente activos, mueven sus intestinos más frecuentemente y tienen un tránsito intestinal más rápido que los individuos sedentarios.

❖ Muchos síntomas se relacionan a las comidas. Las alergias alimentarias verdaderas son raras en el SII, pero con frecuencia se reportan intolerancias o sensibilidades a algunos alimentos.

Recomendaciones generales❖ Hay evidencia que soporta la dieta libre de gluten y baja

en oligosacáridos, disacáridos, monosacárisos y polioles fermentables (FODMAP).

❖ Hay estudios que demuestran que el eliminar el gluten de la dieta mejora los síntomas en pacientes no celiacos.

❖ Los FODMAP son carbohidratos de cadena corta, pobremente absorbidos y altamente fermentables. Presentes en múltiples alimentos como trigo, cebolla, algunas frutas y vegetales, sorbitol y algunos lácteos.

Dieta FODMAP❖ En individuos sanos pueden causar flatulencia, pero son un

importante gatillo para los pacientes con SII.

❖ Un estudio australiano (Halmos et al, Gastroenterology 2014) en 30 pacientes con SII encontró una mejoría significativa en síntomas (P<0.001) al comparara la dieta FODMAP con la dieta típica australiana. 70% de los pacientes se sintieron mejor al seguir la dieta. Los respondedores introdujeron luego gradualmente los alimentos para identificar cuales les causaban molestias.

❖ Hay pocos estudios sobre la efectividad y seguridad a largo plazo.

Anti Espasmódicos❖ Efectivos, sobre todo en el ataque agudo.

❖ Hioscina, propinox: anticolinérgicos puros. Contraindicado en glaucoma. Sequedad de boca, constipación, palpitaciones.

❖ Otilonio: bloquea canales de calcio y es anticolinérgico en menor medida. Tiene poca absorción

❖ Pinaverio: bloquea canales de calcio del músculo liso intestinal. Baja absorción (<10%) por lo que tiene mínimos efectos anticolinérgicos y sin ningún efecto cardiovascular.

❖ Mebeverina: bloquea canales de calcio del músculo liso intestinal. Alivia espasmos sin afectar la motilidad y sin efectos anticolinérgicos. Sí se absorve y tiene metabolismo hepático.

Anti Espasmódicos

Meta-análisis y revisión sobre uso de anti-espasmódicos (Ford AC et al, BMJ 2008):

❖ Los anti-espasmódicos son beneficiosos en el SII.

❖ El otilonio, la hioscina y el pinaverio muestran evidencia de efectividad en el SII sobre placebo, la trimebutina no.

Anti-diarreicos❖ Loperamida inhibe la peristalsis, prolonga el tránsito

intestinal y reduce el volumen fecal. No cruza la barrera hematoencefálica por lo que no provoca habituación.

❖ Usado en SII-D, no mejora los síntomas pero mejora la frecuencia y se puede usar profilácticamente cuando el paciente percibe que le va a dar diarrea.

❖ Pueden usarse secuestradores de ácidos biliares como la colestiramina. No hay estudios en este sentido.

❖ Pepto Bismol, tampoco tiene estudios, otra posibilidad.

Antagonistas de los receptores 5-HT3

❖ Alosetron, aprobada por FDA para mujeres con SII-D severo incapacitante que no responde a tx convencional. Mejoran síntomas globales, urgencia, frecuencia de deposiciones y distensión, no tanto el dolor.

❖ Puede generar constipación y colitis isquémica (por la que existe una advertencia especial).

❖ Ondasetron es un antagonista menos potente, también ha mostrado efectividad.

Suplementos de fibra❖ Mejora modestamente los síntomas del SII. Más

beneficio de la fibra soluble (psyllium) sobre la insoluble (salvado de trigo).

❖ Introducción paulatina.

❖ Más beneficio en constipados.

❖ Retienen agua en el intestino y aumentan el volumen intestinal, mejoran el tránsito bucocecal.

❖ Distensión y flatulencia.

Laxantes❖ Laxantes osmóticos como el polietilenglicol están

recomendados como la primera línea del tratamiento del SII-C.

❖ Mejora la consistencia y la frecuencia, no el dolor y la distensión.

❖ 17 g y se aumenta a necesidad.

❖ Al compararlo con la lactulosa, de menos efectos secundarios pues no es fermentado.

❖ Se puede usar laxantes estimulantes pero no hay estudios en SII.

Agentes pro secretores

❖ Lubiprostona es un activador de los canales de calcio que estimula la secesión intestinal.

❖ Efectivo en SII-C y en constipación crónica.

Probióticos❖ Los probióticos son bacterias vivas, que al ser consumidas en

suficiente cantidad, le da una beneficio de salud al hospedero.

❖ Prebióticos son nutrientes, usualmente carbohidratos que promueven el crecimiento de las bacterias probióticas.

❖ Un meta-análisis (Ford AC, et al; AmJ Gastroenterol 2014) reciente que incluyó 35 análisis clínicos randomizados demostró mejoría de los síntomas del SII (riesgo relativo 0.79; 95% IC; NNT 7), dolor abdominal, distensión y flatulencia.

❖ Los estudios de mayor calidad, muestran menos efecto terapéutico, por lo que aun no hay recomendaciones específicas.

Antibióticos❖ Rifaximina es un antibiótico de amplio espectro

pobremente absorvido.

❖ Un meta-análisis (Menees, et al; Am J Gastroenterol 2012) de 5 estudios en pacientes predominantes SII-C demostró una rancia terapéutica del 9-10% para los síntomas globales y la distensión.

❖ Tiende a haber recurrencia y el re-tratamiento es nuevamente efectivo (Comunicado de prensa Salix Pharmaceutical,

2015).

Antidepresivos❖ Efectivos por su efecto en la percepción del dolor, el humor y la

motilidad.

❖ En un meta-análisis (Ford AC, et al; AmJ Gastroenterol 2014) fueron efectivos colectivamente para dolor abdominal con un riesgo relativo de seguir sintomático de 0.62 (95% IC, 0.43-0.88) y un NNT de 4 (95% IC, 3-6). Más efectos secundarios con un número necesario para molestias de 9 (95% IC, 5-111).

❖ Tricíclicos causan sequedad de boca, constipación, boca y ojos secos y es dosis dependiente. Los IRSS producen disfunción sexual, agitación, nausea, mareos y diarrea.

Mensajes Finales❖ SII es una enfermedad común que es basada en

sintomatología definida por la presencia de dolor abdominal o retortijones en relación con constipación, diarrea o ambos.

❖ Con confianza podemos hacer el diagnóstico en criterio clínico. La exclusión de signos de alarma es fundamental.

❖ Los signos de alarma son el inicio luego de los 50 años, la pérdida inexplorada de peso, la historia familiar de enfermedad orgánica GI (CA, EII, EC), la pérdida de sangre en el TGI y la anemia no clara.

Mensajes Finales

❖ El manejo exitoso del paciente empieza con una relación médico-paciente de confianza y positiva.

❖ Un abordaje holístico que abarca cambios en estilo de vida, intervenciones dietéticas, farmacología y estrategias de comportamiento general, da el mejor resultado a largo plazo en la patología.

Comentarios

Muchas Gracias

Anti-flatulentos❖ Dimeticona y carbón activado.

❖ Aunque se recomiendan para el control del meteorismo y la flatulencia, la mayoría de los expertos los considera equivalentes a un placebo.

❖ Escasos estudios demuestran su utilidad en la mejor visualización de la mucosa durante los estudios endoscópicos.

❖ La revisión efectuada no identificó estudios que demuestren la efectividad de este grupo de agentes para el tratamiento del SII. Una revisión sistemática,9 un meta-análisis14 y las guías de manejo del ACG para el control del SII13 ni siquiera los mencionan.

Remes-Troche JM et al, Rev Gastroenterol Mex 2010.