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- Manejo y aspectos prcticos de la infeccin por VHB MIR2: Maria
Bellido Segarra Tutora: Beln Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre
2013
- Diapositiva 2
- Introduccin Problema de salud pblica mundial Espaa: < 35 aos
vacunados Reactivacin por: Inmigracin Uso de tratamiento IS o QT El
papel del mdico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la
deteccin precoz como para el posterior seguimiento
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- Epidemiologa A nivel mundial: 45% vive en reas de elevada
prevalencia 350 millones infeccin crnica por VHB 1 milln fallecern
por complicaciones: Hepatitis crnica Cirrosis CHC Espaa : 2-8%
portadores (HBsAg+) EDO: 2010 (865 casos/ao) 2011 (811
casos/ao)
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- Caractersticas VHB Hepadnavirus Estructura: Envoltura
lipoproteica: Ag de superfcie de HB (HBsAg) Parte central - core -
(HBcAg): protenas nucleocapside genoma viral complejo polimerasa
Genotipos (A-H) Genotype testing
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- Mecanismo de transmisin Reservorio hombre infectado Vas de
transmisin: Perinatal Madre HBeAg + en el momento del parto
Parenteral ADVP Personal de riesgo Transfusiones Tatuajes
Sexual
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- Grupos de alto riesgo Recin nacidos de madres portadoras
Compaeros sexuales de portadores Homosexuales ADVP Hemodilisis
Politransfundidos Inmunodeprimidos Profesionales sanitarios
Instituciones cerradas
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- Historia natural de la infeccin por VHB
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- Infeccin aguda VHB Hepatitis ictrica (25%) Hepatitis ictrica
Hepatitis anti-ictrica y subclnica (75%) Hepatitis fulminante o
insuficiencia heptica grave (
- Infeccin crnica VHB Deteccin del HBsAg en sangre o suero
durante > 6 meses Se subdivide en: HBeAg positivo: [DNA-VHB]
HBeAg negativo (pre-core): HBeAg -. Anti HBe +/- [DNA-VHB]
fluctuantes Portador inactivo VHB: HBeAg -. Anti-HBe + [DNA-VHB]
bajas Ausencia clnica heptica
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- FR asociados con progresin de HB crnica Sexo masculino
Hepatitis con seropositividad AgHBe Elevacin sostenida DNA-VHB en
suero predictor evolucin a cirrosis Elevacin sostenida AST srica
Co-infeccin VIH Genotipos C y D de VHB Co-infeccin con VHC y CHB
Tabaquismo Exceso de ingesta alcohlica Antecedentes familiares de
CHC Polimorfismos genticos en husped
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- Fases de infeccin crnica VHB 1.Fase de inmunotolerancia DNA-VHB
GPT N Mnima actividad histolgica 2.Fase de inmunoactividad DNA-VHB,
GPT, actividad histolgica Seroconversin de HBeAg a Anti-HBe
portador inactivo 3.Fase de baja o nula replicacin viral
/indetectable DNA-VHB Transaminasas N Bajo riesgo cirrosis 4.Fase
hepatitis crnica HBeAg negativo Reactivacin por mutaciones VHB
DNA-VHB y transaminasas fluctuantes 5.Fase de seroconversin del
HBsAg Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti HBs DNA-VHB
indetectable en suero Bajo riesgo cirrosis y CHC IS puede reactivar
el virus
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- Qu debemos hacer ante sospecha HB Crnica? Anamnesis Ac
hepatitis Conductas riesgo HF de CHC Exploracin fsica Estigmas
hepatopata CR Signos descompensacin heptica Laboratorio HG:
recuento PLQ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br Albmina Coagulacin: T
protrombina Serologa HBeAg / Anti-Hbe DNA-VHB IgM Anti-HBc Ac Anti
- VHC Ac Anti - VHA Ac Anti - VHD Ac Anti - VIH Despistaje CHC
Ecografa heptica Alfafetoproteina Nice Hepatitis B chronic
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- Manejo de las diferentes fases de infeccin VHB Hepatitis B
crnica HBeAg + / HBeAg Derivar a CE Digestivo Seguimiento cada 6
meses: analtica + ECO Portador inactivo Monitorizar ALT cada 3
meses durante 1 ao Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs Portador
inactivo confirmado Seguimiento por AP Analtica anual/bienal + ECO
HG, pruebas fx heptica, serologa (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe,
HBsAg/Anti-HBs)
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- Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplsica o
inmunosupresora Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB Si
HBsAg +: HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con
nuclesidos (Entecavir o Tenofovir) HBsAg + y DNA-VHB < 2000
UI/ml IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina IS > 6
meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de
comenzar tto IS y prolongar por un mnimo de 6 meses despus de
suspender Nice Hepatitis B chronic 2013
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- Objetivos 1.Supresin de la replicacin del VHB 2.Remisin de la
enfermedad heptica 3.Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar
las complicaciones
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- Recomendaciones de tratamiento antiviral Se debe ofrecer a:
Adultos 30 aos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos
determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses
de separacin Adultos 2000 UI/ml y ALT anormal en dos
determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses
de separacin junto con evidencia de necro-inflamacin o necrosis en
biopsia heptica. Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos
determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses
de separacin, independientemente de su edad o grado de afectacin
heptica. Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable
independientemente del estado de HBeAg, DNA-VHB y de ALT Adultos
con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamacin o
necrosis en biopsia heptica. (*) ALT anormal : 30 UI/ml en hombres
y 19 UI/ml en mujeres Nice Hepatitis B chronic 2013
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- Recomendaciones de tratamiento antiviral Se recomienda el
interferon pegilado alfa como una opcin para el tratamiento inicial
de adultos con hepatitis B crnica (HBeAg positivo o HBeAg
negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas. El etencavir, se
recomienda como una opcin para el tratamiento de personas con
hepatitis crnica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este
indicado el tratmiento antiviral. Disoproxil tenofovir, se
recomienda como una opcin para el tratamiento de personas con
hepatitis crnica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este
indicado el tratmiento antiviral. La telbivudina, no se recomienda
para el tratamiento de la hepatitis B crnica. Las personas que
actualmente reciben telbivudina deben tener la opcin de continuar
terapia con este frmaco hasta que ellas o su mdico lo consideren
oportuno No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de
hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovir
dipivoxil, se les debe ofrecer la opcin de cambio a otro
tratamiento. El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por
personal debidamente cualificado. Es recomendable que el
seguimiento de tratamiento se comparta con el mdico de atencin
primaria. Nice Hepatitis B chronic 2013
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- Frmacos disponibles
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- Interferon pegilado alfa: 180 mcg/semana sc. Duracin 48 semanas
CI en cirrosis descompensada E2: Tempranos: Cuadro pseudo-gripal
Tardos: Sistmicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias
Hematolgicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia Predispone a
infecciones o cuadros de septicemia Endocrinos: DM, disfuncin
tiroidea Dermatolgicos: sequedad piel, alopecia, exacerbacin de
psoriasis Psiquitricos: irritabilidad, depresin Autoinmunes:
aparicin de auto-Ac (ANA, ANCA)
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- Lamivudina: 100 mg/da vo hasta 6 meses post seroconversin HBeAg
Inhibe sntesis de DNA-VHB Buena absorcin oral, interacciones, E2
Resistencias Adefovir: 10 mg/da vo Buena tolerancia Escasos E2
Entecavir: 0.5-1mg/dia vo Buena tolerancia E2: cefalea, mareo,
somnolencia, vmitos
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- Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto
antiviral Fase de tolerancia: Monitorizar niveles de ALT cada 24
semanas Si estos estuviesen elevados monitorizar niveles de ALT
cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas Fase de portador
crnico: Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas Nice
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- Despistaje CHC ECO + alfafetoproteina a : Pc con cirrosis y/o
con fibrosis significativa (METAVIR F2 o estapa de Ishak 3), cada 6
meses Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR F2 o etapa
de Ishak 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 aos
y historia familiar de CHC o si DNA-VHB 20.000UI/ml. No ofrecer
despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis
(METAVIR F2 o estapa de Ishak 3) que tienen DNA- VHB 20.000UI/ml y
son < 40 aos. Nice Hepatitis B chronic 2013
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- Profilaxis Medidas higinicas generales Informacin sobre
mecanismos de transmisin Cambio de conductas de riesgo Uso de
material mdico-quirrgico desechable Deteccin de HBsAg en bancos de
sangre y trasplantes Inmunoprofilaxis pasiva Gammaglobulina
hiperinmune (HBIg) Recin nacidos de madre portadora (+ vacuna)
Exposicin accidental: parenteral, sexual Prevencin de recidiva de
infeccin VHB tras trasplante heptico Inmunoprofilaxis activa Vacuna
recombinante im (0, 1, 6 meses)
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- Bibliografia Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of
chronic hepatitis B in children, young people and adults. Nice
clinical guideline. June 2013. Manual de enfermedades infecciosas
en Atencin Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas
de la semFYC. 3 edicin. Interpretacin de los resultados de las
hepatitis virales en adultos. S. Microbiologa Hospital General
Universitario de Elche. Abril 2009. Gua de buena prctica clnica en
Hepatitis B crnica. Atencin primaria de calidad. Hepatitis B. Guas
prcticas de la Organizacin mundial de Gastroenterologa. Gua de
actuacin en Atencin Primaria. 4 Edicin. Sociedad espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria.
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