UNIVERSIDAD DE EL SALVADORDEPARTAMENTO DE MEDICINA

CIRUGÍA II

MELANOMAS MALIGNOSFRANCISCO JAVIER SANDOVAL FLORES

OBJETIVOS

• DEFINIR MELANOMA• CLASIFICAR LOS MELANOMAS• DESCRIBIR LAS PRESENTACIONES CLÍNICAS DE

MELANOMA• DETERMINAR LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

DE MELANOMA• MENCIONAR EL TRATAMIENTO DEL

MELANOMA

Introducción

• En los últimos años se ha incrementado progresivamente el interés acerca del melanoma maligno, un tipo altamente agresivo y potencialmente letal del cáncer de piel.

• Incidencia en raza blanca muy aumentada

• Órgano más grande del cuerpo.• 2 m de superficie• 0.5 mm párpado, 4 mm párpado• Peso 5 Kg• Funciones: Termoregulación, Protección,

Comunicación con el exterior.

Anatomía

Definición

• El Melanoma cutáneo resulta de la transformación maligna de las células pigmentadas de la piel, los melanocitos.

• Es un tumor menos frecuente que los otros cánceres de piel, pero es más fácil que metastatice y que su desenlace sea la muerte.

Epidemiología

• Su incidencia ha aumentado un 300% en 40 años. En 10 años riesgo >1%

• Mayor longevidad, Agresividad del medio ambiente, Estilo de vida moderno.

• Mayor riesgo en Nueva Zelanda. Menor riesgo China.

• 1M de casos nuevos al año. Mortalidad 0.75(H) 0.56(M)

• Raro en la infancia

Patogenia

• Surge de melanocitos transformados, Surge en cualquier lugar de migración de melanocitos.– Ojos, SNC, TGI, Vesícula Biliar (90% piel)– 4 % Tumor primario Desconocido (Regresión)

• Nevo tumor melanocítico benigno• Nevo displásico intermedio• «El nevo es al melanoma lo el pólipo es al

cáncer de colon»

Patogenia

• Dos tipos de crecimiento, Radial y Vertical.• Metástasis sanguinea y linfática.• Papel de los Rayos UV.• BCL, P53.• Fototipo I y II, Riesgo extremadamente alto.• Fototipo III, Riesgo Alto

Factores de Riesgo

• Raza blanca / Albinos.• Lesiones precursoras.• Tipos de exposición solar.• Nivel socioeconómico bajo• Edad tardía• Familiar CDKN2A/CDK4/ P53• Geográficas: Altitud, Latitud, Época del año

Clasificación

Cuatro patrones de crecimiento principales de acuerdo con sus características macroscópicas, y tiempo de evolución.

Melanoma de extensión superficial

Melanoma Lentiginoso Acral

Melanoma Léntigo Maligno

Melanoma Nodular

• Tipo más frecuente 70%.• Piel blanca.• Diagnóstico entre 30-50 años (X=44 años)• Evolución: 1-4 años.• Distribución: Torso hombres, Miembros

inferiores en mujeres.• Son lesiones planas de 1-2 cm de diámetro,

Presenta fase de crecimiento radial y vertical.• Puede mostrar regresión, y ulceración.

Melanoma de extensión superficial

Melanoma de extensión superficial

Melanoma de extensión superficial

Melanoma de extensión superficial

• Segundo en frecuencia: 15-30%• Diagnóstico en 6 década de la vida.• Torso, Cabeza, cuello, Miembros inferiores.• Evolución 6-18 meses.• Nódulo negro, rojo o marrón; polipoide,

ocasionalmente ulcerado.• Este tumor no tiene fase de crecimiento radial,

por lo que al momento del diagnóstico tiene un espesor mayor y peor pronóstico

Melanoma Nodular

Melanoma Nodular

Melanoma Nodular

• Raro <15%• Diagnóstico en 7 década de la vida• Piel crónicamente fotodañada, principalmente

en mejillas y nariz.• Evolución 5-20 años, invasión tardía.• Mácula marrón de bordes irregulares, con

variación de color. Dificiles de diferenciar de léntigo solar.

Melanoma Léntigo Maligno

Melanoma Léntigo Maligno

Melanoma Léntigo Maligno

• Melanoma más raro, 2-8%, Más frecuente en personas de Tez oscura.

• Palmas de manos, plantas de pies, región subungueal.

• Séptima década de la vida, Evolución 2-5 años• Mácula marron-negra asimétrica, con variación

de color y bordes asimetricos.• Ungueal se puede presentar como

melanoniquia >3mm

Melanoma Lentiginoso Acral

Melanoma Lentiginoso Acral

Melanoma Lentiginoso Acral

Otras localizaciones

Clínica• El síntoma principal es generalmente un lunar,

una llaga, una masa o un tumor sobre la piel. • En un 70% de los casos el paciente detecta

cambios en su lunar.• La hemorragia, la ulceración y el dolor son

signos tardíos• Para evaluar los lunares se usa una

mnemotécnica llamada ABCD

Metástasis

• Ocurren en 1-2 años del diagnóstico, por vasos linfáticos y sanguineos.

• Primeros afectados son vasos linfáticos locales.

• Ganglios Piel Pulmón Hígado Cerebro Huesos

Diagnóstico

• Interrogatorio.• Examen Clínico• Histopatología– Se debe tomar una biopsia de espesor completo,

es preferible la biopsia escisional a una incisional– Biopsia por raspado está contraindicada.

• Melanomas avanzados: Rx de tórax, TC, Gammagrafía ósea, Tomografía por emisión de positrones PET

Pronóstico

• El mejor predictor pronóstico es la clasificación de la profundidad de la extensión del tumor, dado por las clasificaciones de Clarck y Breslow.

• Otros criterios pronósticos son la presencia de ganglios linfáticos afectados, metástasis a distancia, localización anatómica, presencia de ulceración, género, Tipo histológico.

Pronóstico de supervivencia desde el diagnóstico

Estatificación

Tratamiento

• Principalmente Quirúrgico.• Cura mayoría de tumores primarios.• <1 mm de espesor, bordes quirúrgicos de 1

cm.• 2-4 mm de espesor, bordes de 2 cm. • En ambos casos se debe extirpar hasta la

fascia para eliminar conductos linfáticos.

Tratamiento

• Todos los ganglios clínicamente positivos deben ser extirpados.

• Resección de ganglio centinela (azul de isosulfán)

• Las metástasis a distancia se resecan, aunque la supervivencia es a 6-8 meses, y a los 5 años < 5%.

Tratamiento no quirúrgico

• Interferón alfa-2b IIB y III• Radioterapia, disminuye recidivas, elección en

metástasis múltiples al cerebro.• Perfusión regional hipertérmica con

quimioterapéutico (melfalán), para recurrencia local y lesión en tránsito en una extremidad que no son factibles extirparse