MENINGITISSebastián Quinteros Palomera

Interno Neurología UV-SF 2012

Introducción

Definición:

La meningitis es una enfermedad, caracterizada por la inflamación de las meninges (leptomeninges). La causa más frecuente de este tipo de inflamación es viral.

Introducción

InfecciónSNC

Meningitis

Encefalitis

Meninges Cerebrales Duramadre

Resistente 2 capas: Perióstica y Meníngea Divide en compartimientos Senos Venosos

Aracnoides Granulaciones aracnoideas LCR

Piamadre Interno Plexos coroideos

Definiciones

Meningitis: inflamación de las leptomeninges del SNC por distintas causas, siendo la más frecuente de causa viral.

Meningitis Bacteriana Aguda: Es aquella meningitis con LCR de aspecto purulento por aumento de PMN y agente causal bacteriano.

Meningitis Aséptica: Inflamación meníngea de causa no bacteriana.

Meningitis Simpática: Proceso séptico vecino al SNC que inflama las leptomeninges.

Meningismo: Irritación meníngea (no inflamatoria).

Fisiopatología

Respuesta inflamatoria es la importante Replicación agente causal en LCR Cambios en LCR (pH, lactato, proteínas,

glucosa y conteo celular) TNF-alpha, IL-1, IL-6,IL-8, NO, PGE2, PAF Daño Pares Craneales e HTEC Trombosis y Vasoespasmo cerebral por

daño endotelial Hipotensión sistémica secundaria

Muerte por Shock Séptico o Trombosis SNC

Etiologías

Bacterias Virus Hongos Parásitos Otros…

Patogenia

Hematógena: bacteria llega a los plexos coroideos y al LCR

Vecindad: proceso séptico intracraneal

Directa: TEC abierto, fractura en base de craneo, etc. (meningitis a repetición)

Epidemiología

La mortalidad previo al uso de ATB era de 25% en su totalidad y casi de un 100% para las MBA

La mortalidad por meningitis bacteriana es mayor en los extremos de la vida

Relación directa entre VIH y meningitis La vacunación efectiva ha reducido factores

contribuyentes al desarrollo de meningitis La meningitis aséptica es más frecuente en

épocas estivales

Etiologías: Bacterias Grupo Edad

Age 18-50 years S pneumoniaeN meningitidisH influenzae

Age older than 50 years S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

Immunocompromised state

S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

Factores de Riesgo

Edad Diabetes Insuficiencia Renal Inmunosupresión VIH Hacinamiento Esplenectomía Alcoholismo Cirrosis

Infecciones

contiguas Exposición a

meningitis Drogas EV Endocarditis

Bacteriana DVP Deformidades

craneales Defectos Durales

Clasificación Temporal

Meningitis

Aguda

Crónica

Subaguda

Meningitis Bacteriana

Signos meníngeos y pleocitosis neutrofílica

Clínica en <24 horas y >12horas 40% han sido tratados anteriormente

por MBAMeningitis Neumocócica

• Coco gram +• Meningitis más frecuente• Asociado a fractura basilar, NAC, sinusitis,

EB o colonización faríngea

Meningitis por Haemophilus Influenzae

• Cocobacilo gram –• Normal en la biota del Tracto Respiratorio

Superior

Meningitis Agalactica

• Coco gram +• Causa el 70% de las meningitis en RN• Infecta el 5-40% de los canales de parto

Meningitis Meningocócica

• Diplococo gram –• Grupo C es el más frecuente en Chile• Asociado a infecciones virales• Antecedentes de CTC, infecciones virales,

tabaco, hacinamiento

Meningitis por Lysteria monocitógenes

• Bacilo gram +• Tan solo el 8% de los casos, pero 22%

mortalidad• Casos transmitidos por alimentos

contaminados

Meningitis Stafilocócica

• Coco gram +• Antecedentes: Neurocirugías, TEC, Shunts

LCR, EB

Meningitis por Bacilos Gram Negativos

• Bacilos gram –• Especies: Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y Salmonella .

• Causas: Neurocirugía, vejez, inmunosupresión, bacteremia por gram negativos.

Meningitis Viral

Son meningitis asépticas a las cuales se les determina algún agente viral

Etiología Aguda Enterovirus Coxsackievirus Echovirus Virus herpex simplex CMV VEB Poliovirus VIH

Meningitis Aséptica

Una de las meningitis más frecuentes Inicio agudo generalmente Sin agente causal identificable 55-70% son de causa viral (90% son

enterovirus) Pleomorfismo Linfocítico

Meningitis Crónica

Clínica y pleocitosis por >4 semanas de duración

Agentes causales: Brucella M. tuberculosis T. pallidum C. neoformans Candida albicans Amebas

Clínica: Anamnesis

1. Perfil Temporal2. Fiebre y convulsiones3. Exposición a infectados4. Síntomas gripales u otros5. ¿ATB previos?6. Cirugías craneales7. Conductas sexuales riesgosas8. Paperas9. Mordidas de animales10.Consumo de lácteos no pasteurizados

Clínica: Examen Físico

1. Triada Clásica (85%)2. Estado de conciencia alterado3. Síntomas Meníngeos

Rigidez de Nuca Kernig Brudzinski

4. Papiledema5. Afección PC aislados6. Focos extracraneales7. Otros Síntomas Generales

Clínica: Signos Meningeos

Clínica: Examen Físico 2

1. Incremento de PA y Bradicardia2. Rush3. Focalidad4. Complicaciones Respiratorias (25% -

7d)5. Clínica atenuada6. ¿Comorbilidades?7. ¿Inmunocomprometidos? Meningitis

Atípicas

Clínica: Meningitis Crónica Semanas de evolución (¿TBC?) Pródromo

Fiebre variable Malestar Cefalea Afección PC

Stage 1Normal

Stage 2Confusión + Deficit Neurol

Stage 3Letargia, Estupor, Coma

Exámenes1. TAC cerebral2. Punción Lumbar

Medición Presión Conteo celular Bioquímico Estudio Gram

3. Fondo de Ojo4. Rx Tórax5. PCR agente6. Generales: Hemograma, bioquimico, ELP,

BUN, Crea, coagulación, cultivo, etc.

7. VDRL

Exámenes1. VDRL

2. Tinción y cultivo de BAAR

3. Montaje en fresco y tinción con tinta china para hongos

4. Ag criptococócico

5. Cultivo de bacterias y hongos de difícil crecimiento

6. ECA

7. ADA (puede estar elevado en TBC, linfoma, Brucella…)

8. Serlogía a Borrellia, Brucella, Toxoplasma, Coxiella

9. PCR a Micobacterias, Borrellia, VHS, VEB, CMV, VVZ, Toxoplama

10. Bandas oligoclonales de Ig

11. Citología

12. Citometría de flujo

Examenes: Punción Lumbar

Examenes: Punción LumbarContraindicaciones: Absolutas:

Lesión intracraneal con efecto masa. Compresiones medulares agudas que

pueden ser agravadas con la punción lumbar.

Lesiones cutáneas, infección local u óseas de la región lumbar.

Relativas: Alteraciones de la coagulación adquiridas o

congénitas. Trombocitopenia. Malformaciones arterio-venosas de la

médula espinal.

Exámenes: Estudio LCR

Examenes: Tubos

Tubos necesariosI. Glucorraquia y ProteinorraquiaII. Conteo Celular DiferencialIII. Gram, Cultivo LCR y VDRLIV. Repetición Conteo Celular u Otro

Criterios Seupaul (alta S)

• Índice Glucosa LCR/Sangre <0,4• WBC en LCR > 500/uL• Lactato LCR > 31,53

Complicaciones

Disfunción PC Parálisis Hipertonía Ataxia Convulsiones

(30%) Retardo Mental Parálisis Focal Hidrocefalia

Atrofia Cerebral Ventriculitis Empiema

Subdural Cerebritis Abscesos Anemia

Hemolítica Muerte

Tratamiento

1. Estabilización del paciente2. Terapia Específica3. Monitorización de signos vitales

La Penicilina, ciertas Cefalosporinas (3ª y 4ª), los Carbapenem,

Fluoroquinolonas y Rifampicina proveen altos niveles de ATB en LCR.

Tratamiento: Antibiótico

Dexametazona 15 mins previo dosis ATB 0.4 mg/kg q12h IV for 2 d

Ceftriaxona <50 años Ceftriaxona + Ampicilina >50 años Ceftazidima + Ampicilina

Inmunodeprimido• Ceftriaxona 2gr c/12 horas ev.• Ampicilina 50mg/kg c/6 horas ev.• *Vancomicina 1gr c/12 horas ev.

Tratamiento: Viral

VHS Acyclovir (10 mg/kg IV q8h) ¿?

CMV Ganciclovir (induction dose of 5 mg/kg IV

q12h, maintenance dose of 5 mg/kg q24h)

VIH HAART

Tratamiento: Meningitis Crónica

Tuberculosa Antituberculosos tradicionales a dosis

normales (por 1 a 2 años) Corticoides (etapa 2 a 3) por 6 semanas

Criptocócica y C. albicans Amphotericin B (0.7-1 mg/kg/d IV) for at

least 2 weeks, with or without flucytosine (100 mg/kg PO) in 4 divided doses

Diagnósticos Diferenciales Infección por VHS TU Cerebral HSA Convulsiones Meningitis no

Infecciosa Carcinomatosis

Meningea

Vasculitis SNC Ictus Encefalitis Alteración Mental Empiema Subdural Leptospirosis Absceso Cerebral Delirium Tremens

Pronóstico

Nivel de conciencia alterado (secuelas) Convulsiones (mortalidad; secuelas) Edema cerebral e infarto cerebral (mal

pronostico) MB con <20 cels. en LCR es mal pronóstico Secuelados de largo término han sido vistos en

el 30% de los sobrevivientes

Lysteria, Neumococo y Bacilos gram negativos tienen mayor tasa de mortalidad

Porcentajes de muertes

Viral Meningitis – 1% H influenzae meningitis - 3-6% N meningitidis meningitis - 3-13% S pneumoniae meningitis - 19-

26% L monocytogenes meningitis -

15-29%

Meningococcemia – 20-30%

Bibliografía

Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub3.

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