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METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓNCapacitación para proyectos FONIS
Dra. Marisol Navarrete Couble
25 Abril 2006
Objetivo de la capacitación• Entregar elementos esenciales para concebir un
proyecto de investigación en salud:
– Formular la pregunta
– Leer críticamente la bibliografía
– Formular claramente los objetivos y la hipótesis
– Escoger el diseño más adecuado (ciencia, metodología, ética, logística)
– Implementar el estudio clínico según las BPC
– Analizar e interpretar los resultados según los principios de la bioestadística
Formulación de la pregunta
• Características de una buena pregunta de investigación:
Pertinente
Interesante / novedosa
Ética
Viable (tiempo, dinero, tamaño muestra, equipos)
Formulación de la pregunta
• Pertinencia
relativa al estado del arte relativa a la experiencia
individual relativa a una prioridad
sanitaria local o global
No hay escasez de preguntas ...
Diagnóstico Nuevo test A es tan bueno/mejor que B?
Frecuencia Cual es la prevalencia de E?
Riesgo Qué factores están asociados con E?
Pronóstico Cual es la sobrevida luego de la cirugía para P?
Tratamiento Qué tasa de éxito tiene T?
Prevención La vacuna X protege contra Y?
Evaluación crítica de la información disponible
• Es importante para:
Redactar la Introducción del proyecto estado del arte
Validar los supuestos estadísticos
Justificar el desenlace (variable de evaluación- end-point) escogido
Apoyar las afirmaciones en la Discusión
Peso de la evidencia
• Revisión sistemática• Ensayo clínico randomizado• Ensayo no randomizado
• Cohorte• Caso-control• Transversal• Serie de casos• Relato de caso
+
–
• DESCRIPCIÓN : 1 VARIABLE
Las preguntas son en general de dos tipos:
• ASOCIACIÓN : 2 VARIABLES
TIEMPO
EVENTOFACTOR
De la pregunta al objetivo
Ejemplo: el uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo para la infección por Clamidia?
Objetivo: determinar la posible asociación entre la prevalencia de infección por Clamidia y los antecedentes de uso de ACO en la población de mujeres en edad fértil que consultan en el policlínico de ETS de la comuna X.
Del objetivo a la hipótesis
• Hipótesis: La prevalencia de infección por Clamidia es igual en las mujeres estudiadas que tienen antecedentes de uso de ACO a las que no tienen antecedentes.
H0 : PACO = Pno ACO
Marcadores Marcadores substitutivossubstitutivosNo siempre es posible, práctico o apropiado
medir el fenómeno clínico de principal interés. Un marcador substitutivo (previa validación) puede ser medido en lugar del verdadero endpoint.
Patologia Marcador substitut. Endpoint clínico
Glaucoma Presión intraocular Ceguera
Cancer Tamaño tumor Sobrevida
Diabetes Glucosa en sangre Complicación
AIDS Carga viral Sobrevida
• Es importante definir UN SOLO OBJETIVO PRIMARIO
El objetivo primario determina:El tamaño que debe alcanzar la muestraLa variable principal del estudio (el
desenlace – end point) para el análisis
• Pueden definirse varios objetivos secundarios, pero hallazgos respecto de ellos no permitirán concluir. Sólo indicarán pistas para futuros estudios.
Diseños
• Experimentales o Ensayos controlados
• ObservacionalesTransversalesEstudios de cohortesEstudios de Casos y Controles
• Estudios Integrativos– Revisión sistemática– Evaluación económica (costo-efectividad)
Diseño de Estudio Transversal
Tiempo
EVENTO?
FACTOR PRESENTE?
Muestra
Población
Prevalencia de Demencia en Cambridge, GBO’Connor DW – Acta Psychiatr Scand 1989
Tiempo
< 25 puntos escala de evaluación
1968 personas> 75 años
10%
Diseño de Cohorte Descriptiva
MuestraMuestra
Población
Tiempo
Eventos
Resultado:% eventos
Inicio
1.778 sin demencia
Tiempo: 2,5 años
Eventos
Resultado:4,3%
Inicio
Incidencia de Demencia en Cambridge, GBPaykel ES– Arch Gen Psychiatry 1994
305 murieron190 rechazaron participar88 perdidos de vista
Diseño de Cohorte Analítico
Exposición(+)
Exposición(-)
Tiempo
Resultado
Resultado
?
Eventos
Eventos
Inicio
Exp
Exp
Las 2 variaciones básicas del estudio de Cohortes
Resultado
Resultado
Retrospectiva o Histórica
Prospectiva
tiempo
Presente
Diseño de Casos y Controles
Casos
Controles
Tiempo
Resultado
Resultado
?
Factor presente?
Factor presente?
Presente
Adenocarcinoma de la vagina – asociación con terapia materna con
estilbestrol - New Engl J Med 1971
2. Herbst AL Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence: a report of 7 cases including 6 clear-cell carcinomas. Cancer 1970
10. Smith OW. Diethylstilbestrol in the prevention and treatment of complications of pregnancy. Am J Obst Gynecol 1948
4 controles fueron escogidos por cada caso
La asociación con estilbestrol fue p<0,00001
Diseño de Ensayo Controlado
IntervenciónA
IntervenciónB
Tiempo
Resultado
Resultado
?
Eventos
Eventos
Random.
RANDOMIZACIÓN
• Randomización Simple• Randomización en Bloque• Randomización Estratificada
Método que permite la asignación aleatoria de los participantes a una de las intervenciones
Reduce el SESGO de selección (inicio)
CIEGO o enmascaramiento
• Ciego simple• Doble ciego• Triple ciego
Método que permite la evaluación imparcial de los eventos durante el transcurso del ensayo
Reduce el SESGO de evaluación (durante)
Usos del PlaceboUsos del Placebo
• Para distinguir entre los efectos farmacodinámicos y los efectos psicológicos del acto de medicar
• Para distinguir entre los efectos de un fármaco y los efectos debidos a las fluctuaciones o la historia natural de una enfermedad
Cuando no existe tratamiento estándar
cuando un comparador activo tiene un valor terapéutico dudoso o no demostrado
Preguntas y diseños
Diagnóstico Transversal
Prevalencia Transversal
Incidencia Cohorte
Riesgo Cohorte – Caso Control
Tratamiento Ensayo controlado
Prevención
Causalidad
Ensayo controlado
EC – Caso Control
Población y Muestra• Hay que definir la población en estudio de
donde se extraerá la muestra ... y a la cual se podrán extrapolar los resultados
• Establecer criterios de inclusión y exclusión (edad, estadio clínico)
• Representatividad y homogeneidad
VN = [p-alfa] [p-beta]
Cuantos Cuantos pacientes son pacientes son necesarios?necesarios?
En los estudios descriptivos las
consideraciones de hipótesis y poder
estadístico NO APLICAN
ATENCIÓN
Sin embargo, en los estudios descriptivos el grado de precisión del parámetro estimado (intervalo de confianza más o menos ancho) está en relación
directa con el tamaño de la muestra
ATENCIÓN
N= 200 N= 50
36 (IC:30,42)36 (IC:32,38)
Lecturas
• Designing Clinical Research Stephen B Hulley, Steven R Cummings (Lippincott Williams & Wilkins)
• Clinical Epidemiology: The Essentials 3rd Edition, by Robert Fletcher, Suzanne Fletcher, and Edward Wagner (Baltimore, Williams and Wilkins, 1996)
Ética de la investigación con seres humanos
Respeto por las personas•Autonomía, autodeterminaciónAutonomía, autodeterminación•Las personas vulnerables Las personas vulnerables necesitan protección especialnecesitan protección especial
—— niñosniños
— — pacientes institucionalizadospacientes institucionalizados
— — prisionerosprisioneros— — con con trastornos mentalestrastornos mentales
El El Consentimiento InformadoConsentimiento Informado encarna este principioencarna este principio
Elementos esenciales del consentimiento informado
• Descripción de la investigación• Riesgos• Beneficios• Alternativas• Confidencialidad• Indemnización• Contactos• Participación voluntaria
Exención del consentimiento informado
• El riesgo es mínimo• Hay protección de los derechos
y el bienestar de los participantes
• La investigación no es posible sin una exención
• Se ha dado la información apropiada
Beneficencia
•Cuidar del bienestar físico y Cuidar del bienestar físico y mental de los sujetos mental de los sujetos
•Reducir los riesgos al Reducir los riesgos al mínimomínimo
•Maximizar los beneficios Maximizar los beneficios
La evaluación del riesgo / beneficio encarna este principio
Justicia
• Distribución justa de los riesgos y Distribución justa de los riesgos y
beneficiosbeneficios
• Protección especial para los Protección especial para los grupos
vulnerables
El reclutamiento equitativo de los
participantes encarna este principio
Supervisión ética de la investigación con seres
humanos
Supervisión ética de la investigación
• Los COMITÉS DE ÉTICA son esenciales para la investigación
• Los comités de ética deben seguir estrictas pautas y reglamentos
• La revisión por parte de los comités de ética puede mejorar la investigación