MIASTENIA GRAVIS

Sheila Covelly

Cod. 102101018

Universidad Libre

DEFINICIÓN

“Es Una Enfermedad Neuromuscular Autoinmune Crónica, Caracterizada Por Una Debilidad Muscular Y Una Fatigabilidad Muscular Aumentada, De Causa Desconocida Y Que Presenta Un Bloqueo De Los Receptores De Acetilcolina De La Placa Neuromuscular”.

Historia

Descrita inicialmente por el fisiólogo Thomas Willis, en 1672

Considerada grave, ”gravis”, por la posibilidad de muerte debida a insuficiencia respiratoria por una debilidad

extrema de los músculos respiratorios

Mary Walker en la década de los treinta, de la utilidad de losanticolinérgicos, como la fisostigmina, y la relación de la timectomía con la mejoría de los pacientes, descubrimiento que fue hecho por Blalock en 1939.

Epidemiologia

Prevalencia población estadounidense es de 2 -7 casos en 10.000 personas

Mujeres entre los 21 y 39 años, y en los varones entre los 50 y 69

Proporcion 3:2 Mujeres

Placa motoraes la sinapsis entre axones de motoneuronas y fibras

musculares esqueléticas.

Cuando llega un impulso nervioso a través de la fibra del nervio motor

hasta la terminal sináptica, la entrada de

Calcio produce la exocitosis de las

vesículas sinápticas

Esta difunde por la hendidura sináptica y va

a unirse a receptores específicos unidos a la

membrana de la fibra. La unión del

neurotransmisor produce una señal eléctrica en la

fibra muscular que se propaga por la

membrana y penetra al interior de la fibra por los

túbulos T

El neurotransmisor liberado es la acetilcolina

Hidrólisis de la acetilcolina,

acetilcolinestarasa (AChE)

FISIOPATOLOGIA

La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos. Ocurre cuando la comunicación normal entre el nervio y el músculo se interrumpe en la unión neuromuscular, el lugar en donde las células nerviosas se conectan con los músculos que controlan.

FISIOPATOLOGÍA

National Institute Of Neurological Disorders And Stroke.

Mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad

1

• Por una degradación acelerada de los receptores de acetilcolina.

2

•Por un bloqueo de los receptores mediado por anticuerpos.

3

•Por un daño secundario de la unión neuromuscular (Drachman 1994).

Manifestaciones

clinicasLas alteraciones clínicas características de la MG son debilidad y fatigabilidad musculares.

La debilidad aumenta durante la actividad repetida (fatiga), y puede mejorar tras el reposo o el sueño.

• En la miastenia grave, la debilidad muscular aparece con frecuencia primero en los músculos de la cara, el cuello y la mandíbula. Los músculos de los brazos y piernas son afectados después.

• Los músculos craneales, en especial los de los labios y los extraoculares, suelen ser los primeros afectados, y a menudo los síntomas iniciales son:

Diplopía Ptosis

Dificultad de la masticación y la deglución

Falta de fuerza en brazos y

piernas

Afección en la musculatura respiratoria

• La debilidad en la masticación es más evidente tras un esfuerzo prolongado, como después de masticar carne.

• Es posible la dificultad para la deglución secundaria o debilidad del paladar, la lengua la faringe, lo que produce regurgitación nasal o aspiración de líquidos o alimentos sólidos.

La voz puede tener un timbre nasal producido por la debilidad del

paladar, o una calidad disártica "pastosa" secundaria a la debilidad

de la lengua.

Falta de fuerza en brazos y piernas

Dificultad para subir escaleras

Dificultad para levantar

objetos

La clasificación de Osserman ha sido modificaday adaptada en un consenso para estandarizar losestudios clínicos. Es importante clasificar al paciente al inicio de los síntomas y en las posteriores consultas para evaluar la progresiónde la enfermedad y su respuesta al tratamiento

INDICACIONES DIAGNOSTICOS

3-9 meses después del comienzo de los síntomas

Dx clínico se basa en fatiga precoz parálisis de los músculos contracción sostenida o repetitiva

Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009

Signos y exámenes

El examen puede resultar normal o mostrar debilidad muscular que empeora progresivamente a medida que se usa el músculo. En muchos pacientes los músculos del ojo se afectan primero. Los reflejos y la sensibilidad son normales.

La estimulación repetitiva (tipo de estudios de conducción nerviosa) es más

sensible.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Cloruro de Edrofonio (prueba

de Tensilon)

Pruebas electromiograficas

Estudios radiológicos

Presencia de ACRA

Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009

BIOPSIA MUSCULAR

Exámenes Enzimáticos(CPK Y CK)

CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE TENSILON)

Endovenosa

dosis inicial 1mg, 2,3 y 5 mg, en intervalos de 3 a 5 minutos

Sensibilidad de 80 a 95% en pacientes con MGO

Ayuda a mejorar la fuerza

Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009

Bindu H. Myasthenia Gravis. Infomed. Agosto, 2011

PRUEBAS ELECTROMIOGRAFICAS

la estimulación repetitiva de distintos nervios

T° del miembro a estudiar > 34°C

Evitar inhibidores de la colinesterasa 12 hrs antes del estudio

4 a 6 estímulos 2 Hz

No es especifica

Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009

PRESENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA RECEPTORES DE

ACETILCOLINA (ACRA)

Prueba (+) mas manifestaciones clínicas confirma el dx.

presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada

Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

10% Pacientes de MG padecen timomas

La mayoría son benignos.

Vern C. Juel and Janice M. Massey. Myasthenia gravis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:44.Herrera O, Infante J, Casares F, Varela A. Miastenia Gravis: Diagnostico y tratamiento. AMC, V. 13, No 5, Camaguey, Sept-Oct. 2009Federación Española de Enfermedades Neuromusculares. Guía de las Enfermedades Neuromusculares. Información y Apoyo a las Familias.

ECOCARDIOGRAMATAC

RESONANCIA MAGNÉTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los métodos terapéuticos más importantes que se emplean en la MG son fármacos

Anticolinesterásicos

Inmunosupresores

Timectomía

Plasmaféresis

TRATAMIENTO

Algoritmo para el tx de

MG

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Prolonga la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular

Mejora la debilidad muscular

PIRIDOSTIGMINA

•Dosis: 30-60mg 3-6h. No exceder 120mg

•Sobredosis: debilidad muscular

•Efectos secundarios: dolores abdominales, diarrea, aumento de la salivación y secreciones respiratorias, nauseas.

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

NEOSTIGMINA

•Dosis: IM, IV lenta: 0,5-2 mg. Las dosis se deben individualizar.

•SNC. Poca penetración BHE, puede producir ataxia, convulsiones, depresión respiratoria y coma. En este caso administrar atropina IV a dosis de 30-70 mcg/ Kg cada 3-10 minutos, hasta la desaparición de los síntomas.

Cardiovascular. Bradicardia. Vasodilatación. Disminución de la TA.

•Gastrointestinal. Aumento de la motilidad, nauseas y vómitos.

Respiratorio. Contracción del músculo liso bronquial.

Glándulas secretoras. Aumento de actividad sobre glándulas bronquiales, lacrimales, salivares, sudoríparas y pancreática.

•Ocular. Miosis y dificultad de acomodación.

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.Osasunbidea .Servicio navarro de Salud. Navarra, España.

CORTICOSTEROIDESProducen mejoría de la debilidad miasténica en la gran

mayoría de los enfermos.

PREDNISONA

• Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día)Evitar exacerbación de la debilidad

Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en piel, cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis con necrosis en articulaciones,

cambios psicológicos

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

TIMECTOMIA

Necesaria cuando hay la presencia de timoma

Indicaciones

Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad

Miastenia gravis moderada a grave

Enfermedad ocular resistente

>60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen contraindicaciones para la terapia con esteroides

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

Procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la sangre extraída

del paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y elementos celulares.

Eliminación de 3.2 L de plasmatres veces por semana

Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos anti-AChR, produciendo mejoría clínica en pacientes

PLASMAFERESIS

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

INMUNOGLOBULINASInfusión de inmunoglobulina policlonal humana.

1gr/ Kg en única dosis

Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda.

Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias, reacciones anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes

tromboembólicos, transiciones de hepatitis C

• No destruye ni elimina los linfocitos autorreactivos preexistentes

• Inhibe la proliferación de linfocitos• Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día• Efectos secundarios: diarrea y leucopenia

Mofetil de micofenolato

• Sola o combinada con los corticosteroides• Dosis: 2-3 mg/kg/día• Efectos secundarios más comunes son fiebre,

náuseas y depresión de la MOAzatioprina

INMUNOSUPRESORES

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

INMUNOSUPRESORES

Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias

Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg

Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia.

Ciclosfosfamida

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

Ciclosporina

• En pacientes intolerantes o que no responden a azatioprina o mofetil micofenolato

• Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis iguales.

• Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo.

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

INMUNOSUPRESORES

Metrotexate

• Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido fólico.• Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación celular.

• Dosis: Depende del tratamiento.

• Embarazo, lactancia, discrasias sanguíneas

Corado A. Diagnosis and Management of Autoimmune Myasthenia Gravis. Clin Drug Investig 2011:31 (1): 1-14.Instituto mexicano del seguro social. Tratamiento de la miastenia gravis en el adulto. Marzo, 2011.

INMUNOSUPRESORES