REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir

DATOS PERSONALES Cédula Identidad Primer apellido Segundo apellido Sexo Primer nombre Segundo Nombre

DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Día Mes Año Ciudad País Nacionalidad

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia Ciudad Urbanización Avenida/ Calle No. casa o apto Teléfono residencial Teléfono celular Teléfono trabajo

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud. ______________________________ Firma del Solicitante

comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario Público, como para el Usuario.

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela ción

C36520011590599

C36520011590599

Caucagua 20/01/2015

V 11461749 Urbina

Femenino Yanett Del Carmen

Mérida Libertador Domingo Peña 08 01 1969

Merida Venezuela VENEZOLANA

Miranda Independencia El Cartanal

Santa Teresa Del Tuy El Cartanal 6

39 04162054765

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