ENFERMEDADES INFLAMATORIAS RENALES

EXPOSITOR: REMÓN TORRES MAX MICHELE

RESIDENTE DE RADIOLOGIA

HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”

GENERALIDADES: ANATOMIA• En promedio 10-12 x 50 x 2.5 cm (L,

T Y AP)

• Peso entre 120 – 170g ( > izq por arteria renal más corta).

• Riñon izq entre 12va dorsal y 3ra lumbar.

• Movilidad 3 – 7cm.

GENERALIDADES: ANATOMÍA

HILIO RENAL: arteria, vena, sistema colector, grasa continua con el seno renal.

Tres cálices mayores

PARENQUIMA RENAL: corteza y pirámides renales, mide al menos 13mm.

Entre 8 a 18 pirámides de Malpighi.

Entre 4 -7 forma un cálice menor.

1 millón de nefronas en cada riñón.

ENFERMEDADES

INFLAMATORIAS RENALES

- PIELONEFRITIS AGUDA

CRÓNICA

- ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL

- PIONEFROSIS

- PIELONOFRITIS ENFISEMATOSA

- PIELONEFRITIS XANTULOGRANULOMATOSA.

- NECROSIS PAPILAR

- TUBERCULOSIS

- INFECCIONES POR HONGOS: CANDIDA ALBICANS

- PARASITO: ESQUISTOSOMIASIS, HIDATIDOSIS, FILARIASIS

- SIDA.

PIELONEFRITIS AGUDA:

• Inflamación túbulo interticial.

• Por diseminación ascendente o hematógena.

• Dolor lumbar, fiebre y laboratorio.

• US ser normales, más valor para descartar abscesos renales, perirenales y control como basal.

PIELONEFRITIS AGUDA

UROGRAFÍA EXCRETORA:Crecimiento renal Retardo de la fase nefrográfica y de eliminaciónDilatación o borramiento del sistema colector

PIELONEFRITIS AGUDA: ULTRASONIDO

• Puede haber:

AUMENTO TAMAÑO RENAL.

COMPRENSIÓN DEL SENO RENAL

HIPOECOICO (EDEMA)

HIPERECOICO (HEMORRAGIA)

PÉRDIDA DEL LA DIFERENCIACIÓN C-M

MASA O MASAS MAL DEFINIDAS

GAS EN PARENQUIMA RENAL

Riñon edematoso , con perdida de la diferenciación C-M

MASA HIPOECOGENICA QUE COMPRIME SENO RENAL

PIELONEFRITIS AGUDACrecimiento renal - Perdida de la diferenciación corticomedular - Cambios de ecogenicidad por edema o hemorragia - Areas de hipoperfusión (Doppler)

PIELONEFRITIS AGUDA: ULTRASONIDO

RIÑON ADEMATOSO HIPOECOGENICO

AUMENTO DE LA ECOGENICIDAD POLO SUPERIOR

LIQUIDO PERIRENAL

LA ECOGRAFÍA CON CONTRASTE

• FASE CORTICAL: En el polo superior se observa un área hipocaptante con respecto a la cortical adyacente (flechas negras) sugestivo de pielonefritis focal.

DOPPLER Y CINTIGRAMA

CAVAGNARO S, Felipe; SCHONHAUT B, Luisa; MORALES K, Bárbara  y  ESPINOZA G, Aníbal. Ecografía renal con Doppler en el diagnóstico de pielonefritis aguda en niños. Rev. chil. pediatr. [online]. 2011, vol.82, n.5, pp. 402-409. ISSN 0370-4106.  

El Doppler Renal tiene alta sensibilidad (78.6%) y especificidad (75%) para pesquisar el compromiso renal, pero un bajo valor predictivo negativo (50%); el cual debe ser confIrmado por ganmagrafia CR.

C. Cintigrafía Renal destaca un defecto cortical del polo superior del riñón derecho.

A. Incremento de la ecogenicidad y pérdida de la diferenciación CM en el polo superior del riñón derecho.

B. Doppler se puede apreciar además que en la zona de mayor ecogenicidad existe una disminución del flujo sanguíneo.

PIELONEFRITIS AGUDA : TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:• La fase simple puede ser normal

• Areas hipodensas de forma triangular entre la papila y la corteza renal - Mutación de hipo a hiperdensidad

• Los cambios pueden observarse hasta por 1-5 meses - mejor modalidad para evaluar signos secundarios y Complicaciones

PIELONEFRITIS CRÓNICA

• Nefritis intersticial relacionado al reflujo vesico ureteral.

• Iniciado en la infancia más frecuente en mujeres.

• Uni o bilateral, generalmente asimétricos.

• Reflujo a túbulos colectores por orificios papilares incompetentes,

• Esto es más frecuentes en polos,

• Cicatrices corticales, retracción papilar,

• Cálices en forma de porra.

PIELONEFRITIS CRÓNICA: ECOGRAFÍA

• CÁLICES DILATADOS Y REDONDEADOS.

• CICATRIZ CORTICAL ADYACENTE.

• ATROFIA CORTICAL.

• HIPERTROFIA CONTRALATERAL.

• ASIMETRIA RENAL

Cálices en porra, parénquima hetrogéneo, Atrofia cotical a predomino de los polos,

PIELONEFRITIS CRÓNICA: ECOGRAFÍA

IMAGEN CORONAL DE TC TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE CIV,

• LITIASIS RENAL EN POLO INFERIOR DE RIÑÓN IZQUIERDO

• DISMINUCIÓN DEL ESPESOR CORTICAL

• RETRACCIÓN CALICIAL DE CARÁCTER CICATRICIAL

ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL

• Posterior a una pieloneritis no tratadas o tratadas inadecuadamente y a una necrosis parenquimatosa.

• Sospechar más en pacientes de riesgo.

• Tienden a ser únicos,

• pueden drenarse por el sistema colector, o en su defecto al sufre diseminación retroperitorneal.

• El absceso perirrenal puede darse tmbn posterior a infecciones peritoneales, internvenciones quirúrgicas y abordaje percutáneo.

ABSCESO RENAL Y PERIRENAL: ULTRASONIDO

• Masas complejas.• Imágenes redondas hipoecóicas con pared gruesa.• Pueden presentar refuerzo posterior.• Puede verse detritus miviendose.• No es tan precisa como la TC, para determinar la extención.

Masa hipoecogénica en polo sup .

Aumento de tamaño. Imagen ovoidea, hipoecogenica heterogénea. Incremento de la ecogenicidad de la grasa

Imagen mal definida, heterogénea, con áreas hipodensaCentrales, con realce periférico c/c EV áreas en valva anterior.Presenta extensión a espacio pararrenal,

ABSCESO PERIRRENAL• ADYACENTE A RD IMAGEN EN

FORMA DE MEDIALUNA HETEROGÉNEA DE 110 X 25 MM, ISOECOGENICA CON LA CORTEZA Y QUISTE EN TERCIO MEDIO.

ECO CONTROL A LAS 48 HS: IMAGEN HETEROGÉNEA PERSISTENTE COMPATIBLE CON COLECCIÓN (117X62X87MM - VOL 332ML)

NUEVE DIAS DESPUES SE REALIZA CONTROL ECOGRÁFICO:

› IMAGEN LÍQUIDA PERIRRENAL DE 121 X 110 X 111 MM, VOLUMEN APROX 775 CC, CON CONTENIDO HETEROGÉNEO.

UNA SEMANA DESPUES

•Servicio de urología realiza drenaje de colección bajo guía ecográfica con toma de cultivo (K.Pneumoniae)

•Se drenan 600 cc. de líquido purulento achocolatado.• Se coloca set percutáneo tipo pig tail en la misma.

SE REALIZA CONTROL ECOGRÁFICO 1º DÍA POST DRENAJE:

A NIVEL PERIRRENAL DERECHO SE VISUALIZA IMAGEN ANECOICA CON ECOS INTERNOS YA DESCRIPTA EN ESTUDIOS ANTERIORES, CON MARCADA DISMINUCIÓN DE SU VOLUMEN.

PIONEFROSIS• PRESENCIA DE MATERIAL PURULENTO EN CALICES OBSTRUIDAS, PUEDE

SUCEDER A CUALQUIER NIVEL INCLUIDO EL URETER.

• ALTA TASA DE COMPLICACIONES COMO BACTERIEMIAY SHOCK.

• EN JOVENES MÁS COMÚN POR OBSTRUCCIÓN LITIASICA EN UNIÓN URETEROVESICAL.

• EN MAYORES PUEDE SER DE CAUSA MALIGNA.

PIONEFROSIS: ECOGRAFIA

• HIDRONEFROSIS C/S HIDROURÉTER.

• DETRITUS MÓVIL EN SISTEMA COLECTOR.

• FORMACIÓN DE NIVELES LIQUIDO-LIQUIDO.

• GAS EN SISTEMA COLECTOR.

• PRESENCIA DE LITIASIS,

DILATACIÓN DEL SISTEMA EXCRETOR RENAL CON CONTENIDOECOGÉNCIO Y NIVEL LÍQUIDO-LÍQUIDO EN SU INTERIOR.

PIONEFROSIS: ECOGRAFIA

• IMAGEN HIPERECOGENICA CON SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR EN UNIÓN URETERO PELVICA.

• HIDRONEFROSIS

• DETRITUS POLO SUPERIOR

PIONEFROSIS: TOMOGRAFIA

• ENGROSAMIENTO DE LA PARED DE LA PELVIS RENAL SUPERIOR A 2 MM,

• CAMBIOS INFLAMATORIOS PERIRRENALES

• CAMBIOS PARENQUIMATOSOS.

• DILATACIÓN DE LA VÍA EXCRETORA

• CONTENIDO DE MAYOR ATENUACIÓN QUE LA ORINA NORMAL.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

• INFECCIÓN NECROTIZANTE FORMADORA DE GAS.

• POCO FRECUENTE, MÁS FRECUENTE EN DIABETICOS, PONE EN RIESGO LA VIDA DEL PACIENTE.

• (+) MUJERES, +/- 55 AÑOS.

• 20% OBSTRUCCION EN DIABETICOS, 75% EN NO DM

• SOLO 5-10% BILATERAL.

• E COLI (70%), KLEBSIELLA (9%), PSEUDOMONA (2%), ETC

• CLÍNICA MUY FLORIDA.

• LA TC ES LA HERRAMIENTA DE ELECCIÓN PARA DEFINIR LA LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN DEL GAS.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA:

Se pueden identificar

-tipo I

- Destrucción del parénquima renal

- Presencia de gas,

- Sin colecciones líquidas intra ni perirrenales

- Más agresiva con mayor morbimortalidad

tipo II

- Con colecciones renales o perirrenales

- Asociadas a burbujas aéreas.

LA RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL MUESTRA COLECCIONES DE GAS SOBRE LA SILUETA RENAL O EN ELESPACIO PERIRRENAL.

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSAULTRASONIDO

• Riñón aumentado de tamaño

• Ecos de alta amplitud en el interior del parénquima renal o sist colector.

• Sombra acústica sucia.

• Puede la ecografía infravalore la profundidad de la afectación parenquimatosa 

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSATOMOGRAFIA

• Agrandamiento

• Destrucción del parénquima renal,

• Burbujas aéreas

• Colecciones líquidas.

TC S/C EV que muestra la presencia de gas en el interior del parénquima renal izquierdo-

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

• INFECCIÓN RENAL CRÓNICA SUPURATIVA IRREVERSIBLE.

• DESTRUYE PARENQUIMA Y ES REEEMPLAZADO POR MACROFAGOS.

• ASOCIADO A LITIASIS CORALIFORME POR PROTEUS E.COLI

• ASOCIADO A LITIASIS Y NEFROPATIA OBSTRUCTIVA.

• + MUJERES, + DM.

• PRESENTA ALGÚN GRADO DE INSUFICIENCIA RENAL.

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA RADIOGRAFIA

En la urografía excretora existe una disminución de la función renal con ausencia de excreción del contraste intravenoso.

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA RADIOGRAFIA

• Agrandamiento renal

• Gran cálculo amorfo en la pelvis renal,

• Pérdida de la ecoestructura renal

• Dilatación calicial

TC CON CIV DONDE SE IDENTIFICA CÁLCULO CORALIFORME FRAGMENTADO EN RIÑÓN IZQUIERDO CON DILATACIÓN PIELOCALICIAL POR ACUMULACIÓN DE EXUDADO INFLAMATORIO.

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA TOMOGRAFIA

• SEVERO AUMENTO DEL TAMAÑO RENAL

• CÁLCULO CORALIFORME CENTRAL,

• DILATACIÓN DE LOS CÁLICES

• SUSTITUCIÓN DEL PARÉNQUIMA RENAL POR COLECCIONES

• CAMBIOS INFLAMATORIOS EN LA GRASA PERIRRENAL

• POBRE ELIMINACIÓN DEL CONTRASTE

• MÚLTIPLES MASAS FOCALES DE BAJA ATENUACIÓN

(DE -10 A +30 UH)

- REALCE EN ANILLO DEBIDO A LA INFLAMACIÓN.

COMPLICACIONES

• ABSCESOS EN EL PSOAS

• FÍSTULAS CUTÁNEAS O COLÓNICAS, PRESENCIA DE GAS.

GRAN CALCULO CORALIFORME, HIDRONEFROSIS PROXIMAL, MULTIPLES

ABSCESOS INTRARENALES

NECROSIS PAPILAR• ISQUEMIA NECROSIS.

• FACT: ABUSO AINES, DM, HTA, ITU,

TROMBOSIS VENA RENAL, HIPOTESIÓN PROLONGADA,

DESHIDRATACIÓN ANEMIA FALC, HEMOFILIA.

- COMUNICA AL SIST PIELOCALICIAL CAVITACIÓN

DESPRENDIMIENTO.

NECROSIS PAPILAR ULTRASONIDO

• DIFICIL IDENTIFICAR PIRAMIDES INFLAMADAS.

• POST CAVITACIÓN COLECCIONES QUISTICAS.

• PAPILA DESPRENDIDA EN SIST COLECTOR COMO

IMAGEN REFRINGENTE SIN SOMBRA ACUSTICA.

• OBSTRUCCIÓN DEBIDA A LA OBSTRUCCION

PAPILAS EDEMATOSAS

TUBERCULOSIS RENAL• DISEMINACIÓN HEMATÓGENA.

• 5 – 10 AÑOS DESPUES DEL FOCO PULMONAR

• POLIAQUIURIA, DISURIAN NICTURIA, HEMATURIA.

• PIURIA ESTERIL, PH ACIDO, DX = BK ORINA, CULTIVO.

• 30% BILATERAL, AFECTACIÓN FOCAL.

• PUEDEN CAVITAR Y DESPRENDERSE PRODUCE DILATACION

Y DISEMINACIÓN LA VIA URINARIA ( SINTOMATOLOGIA)

AL AFECTAR LA VEJIGA.

TUBERCULOSIS RENAL: UROGRFIA INTRAVENOSA

• IRREGULARIDADES DE LOS CÁLICES MENORES.

• EN ZONAS DE NECROSIS CALCIFICACIONES.

• ESTENOSIS URETERALES “URÉTER RÍGIDO”.

• ESTENOSIS EN LA VÍA URINARIA ÁREAS SIN EXCRECIÓN

"CÁLIZ FANTASMA“.

• CICATRICES C-M IRREGULARIDADES DEL CONTORNO.

• EXTENSAS ESTENOSIS URETERALES IRREGULARIDAD

"EN SACACORCHOS“.

• “AUTONEFRECTOMIA” DEJA DE FUNCIONAR Y SE CALCIFICA

TUBERCULOSIS RENAL: ULTRASONIDO

• INFORMACIÓN LÍMITADA.

• MASAS DE ECOGENICIDAD MIXTA

• CON O SIN ZONAS NECRÓTICAS DE

CASEIFICACIÓN

• CALCIFICACIONES.

• LA ESTENOSIS DE LOS CÁLICES.

DILATACIÓN CALICES SUPERIORES Y MEDIO, ATROFIA PARENQUIMAY UN ÁREA DE CALCIFICACIÓN.

TBC RENAL TOMOGRAFIA• CICATRICES PARENQUIMATOSAS,

• CALCIFICACIONES PARENQUIMATOSAS.

• MASAS DE BAJA ATENUACIÓN.

• ESTENOSIS INFUNDIBULAR, PIÉLICA O URETERAL.

• CÁLCULOS.

• EN CASOS EVOLUCIONADOS CÁSCARA HIDRONEFRÓTICA.

• LAS ESTENOSIS DE PELVIS O EL URÉTER, CALIECTASIA

• ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES DE LA PELVIS Y DEL URÉTER. 

TC con CIV que muestra dilatación del sistema excretor del riñón derecho conadelgazamiento del espesor cortical y calcificaciones en un caso de TBC renaL

INFECCIONES POR HONGOS: CANDIDA ALBICANS

• MULTIPLES ABSCESO PARENQUIMATOSOS

• CALCIFICACIONES POSTERIORES.

• “BOLAS MICOTICAS” MASA SIN SOBRA ACUSTICA

EN SIST COLECTOR.

ESTOS PUEDEN PRODUCIR OBSTRUCCIÓN.

MULTIPLES FOCOS HIPERECOICOS,ALGUNAS CON SOMBRA ACUSTICACALCIFICACIONES,

GRACIAS

LA PACIENCIA EN UN ÁRBOL DE RAICES AMARGAR PERO DE

FRUTOS MUY DULCES.

BIBLIOGRAFIA:• http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/cursos_clinicos/urologia/documentos/apuntes-

anatom-urogenital.pdf

• http://seram.es/readcontents.php?file=documentos/1360_actualizacion_2011_imagen_genitourinaria.pdf

• CAVAGNARO S, Felipe; SCHONHAUT B, Luisa; MORALES K, Bárbara  y  ESPINOZA G, Aníbal. Ecografía renal con Doppler en el diagnóstico de pielonefritis aguda en niños. Rev. chil. pediatr. [online]. 2011, vol.82, n.5, pp. 402-409. ISSN 0370-4106.

• http://www.seram2008.com/modules.php?name=posters&file=viewpaper&idpaper=1008&idsection=2&in_window=&forpubli=

• Hallazgos radiológicos en la tuberculosis abdominal. M. Cigüenza Sancho, M. Medina Díaz, D. M. Castaño Palacio,

I. Zabala Martín-Gil, D. Tejedor Segura, L. del Campo del Val; Madrid/ES SERAM 2012