Post on 14-Feb-2020
CARDIOPATIA ISQUÈMICA: i després, què fem ?
XI Curs de Formació Continuada en Risc Cardio-Vascular
Grup ABBEL (Associació del Bages i Berguedà per a l´Estudi dels Lípids) gener de 2011
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
maneig de la Cardiopatia
Isquèmica Crònica
1.- Alta Mèdica Hospitalària
2.- Mesures Higiènic-Dietètiques
3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius
4.- Reinserció a les activitats habituals
5.- Proves de control ambulatòries
6.- Seguiment clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica
1.- Alta Mèdica Hospitalària
2.- Mesures Higiènic-Dietètiques
3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius
4.- Reinserció a les activitats habituals
5.- Proves de control ambulatòries
6.- Seguiment clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica
Sexe i Edat
Hàbits tòxics i FRCVs
Antecedents familiars
Antecedents Patològics personals
Motiu de l´ingrés
Exploració Física a l´ingrés
Exploracions Complementàries Bàsiques: · EKG inicial + EKG a l´Alta
· Rx Tórax (p-a i lateral esquerra)
· Analítica general, amb: hemograma i FL, proves de coagulació, BQ
bàsica, funció renal, perfil hepàtic, hormones tiroïdees, HbA1c.
· Valors màxims dels marcadors de dany miocàrdic: CPK (U/L), CPK-MB,
TNI (ng/mL)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Informe d´Alta Hospitalària
Exploracions Complementàries Especialitzades (si s´escau): · Ecocardio TT/TE · Ergometria convencional, diagnòstica o pronòstica · Tests d´isquèmia: SPECT de perfusió miocàrdica, c-RNM d´estrés, Ecocardio d´estrés · Holter-EKG 24 hores · KT cardíac
Revascularització miocàrdica: PCI ó CABG Evolució clínica Llistat de Diagnòstics, codificat. Pla Terapèutic: · mesures higiènic-dietètiques · tractament medicamentós. · inclusió en el Programa de Rehabilitació Cardíaca (PRC) d´ALTHAIA.
Control posterior: metge de capçalera i cardiòleg de referència, dins una agenda definida. Informació sobre proves pendents, a realitzar de manera ambulatòria
Informe d´Alta Hospitalària
1.- Alta Mèdica Hospitalària
2.- Mesures Higiènic-Dietètiques
3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius
4.- Reinserció a les activitats habituals
5.- Proves de control ambulatòries
6.- Seguiment clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
The eight ages of man …
1.- Aspectes psicològics i socio-econòmics
2.- Consells individualitzats sobre l´estil de vida: - dieta saludable
- control del pes
- abandó del tabac
- pràctica d´exercici físic
3.- Control de la Pressió Arterial
4.- Maneig de la Diabetes
5.- Intervencions sobre el Perfil Lipídic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Mesures higiènic-dietètiques
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Premisses fonamentals
· La malaltia coronària és una patologia crònica. · La mortalitat després de l´Alta segueix essent molt més elevada que a la població general (8-10% d´infart recurrent durant el 1er any).
· L´aplicació de les Mesures Higiènic-Dietètiques i els tractaments farmacològics redueixen de manera efectiva el risc de recurrència i han demostrat millorar el pronòstic. · Malgrat saber-ho, aquestes mesures estan infrautilitzades.
· No és fàcil canviar els hàbits de tota una vida. · El procés de Rehabilitació ha de començar el més aviat possible: durant l´estada a l´hospital. · Es una tasca de seguiment i implementació a llarg plaç, que implica una estreta col.laboració entre el metge general i el cardiòleg.
• Ansietat (pacient i familiars)
• Irritabilitat
• Negació de la malaltia
• Depressió
factor pronòstic negatiu a la malaltia cardio-vascular
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Aspectes psicològics
Menjar gran varietat d´aliments
Ajustar la ingesta calòrica (evitar el sobrepes)
Reduir la ingesta de sal
Augmentar el consum de fruites i verdures
Augmentar el consum de cereals, pa integral, peix, carn magra i productes làctics desnatats
Substitució de greixos trans i saturats per greixos mono- i poliinsaturats, de procedència vegetal i marina
Ingesta total de greix < 30% de la ingesta calòrica total
· Àcids greixosos Omega-3: dubtós
· Consum moderat d´alcohol: pot ser beneficiós
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Estil de vida: dieta saludable
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
piràmide alimentícia
• Elevada prevalença d´obesitat a malalts que han patit un IAM:
< 65 anys: 33% de dones i un 25% d´homes amb IMC > 30
• Per sí mateixa no ha demostrat una reducció de la mortalitat, però ajuda a millorar el control dels altres FRCVs relacionats.
• Es difícil d´aconseguir:
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Estil de vida: control del pes
Objectiu a mig plaç: pèrdua del 10% de pes de sortida
Objectius a llarg plaç: - IMC < 25 - diàmetre abdominal < 102 cm en homes - “ “ < 88 cm en dones
• Tabac: important efecte protrombòtic (tasa d´IAMs x 2).
• Si s´aconsegueix: reducció 1/3 de la mortalitat en els següents 5 anys.
• Potencialment, és la més efectiva de totes les mesures de Prevenció Secundària.
• Es difícil d´aconseguir:
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Estil de vida: abandó del tabac
S´ha d´iniciar durant la Fase I (Intrahospitalària) del Programa de Rehabilitació Cardíaca (PRC). Recaigudes freqüents al tornar a casa. El recolzament i l´assessorament han de continuar durant les Fases II i III del PRC. Importància del personal d´Infermeria. Paper dels fàrmacs: pegats de Nicotina, Bupropión, Vareniciclina, … Elaboració de Protocols d´Abandó del Tabac a cada centre hospitalari.
• S´ha d´animar al pacient a realitzar una activitat física regular, tenint en compte: - l´edat
- les limitacions físiques
- el nivell d´activitat abans de l´infart
• Dins el Programa de Rehabilitació Cardíaca (PRC, Fases I/II): ajuda a disminuir el grau d´ansietat envers “la vida exterior”.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Estil de vida: exercici físic
30 minuts diaris d´activitat aeròbica d´intensitat moderada (al menys, 5 díes/setmana)
1.- Alta Mèdica Hospitalària
2.- Mesures Higiènic-Dietètiques
3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius
4.- Reinserció a les activitats habituals
5.- Proves de control ambulatòries
6.- Seguiment clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica
• Estatines, es pot ajustar i reduir dosis.
– Diabètics LDL<70
– No diabètics LDL<100
• Després d’infart, independentment de stent o no i tipus d’stent mantenir doble antiagregació 1 any.
– Suficient AAS 100mg.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Fàrmacs i objectius
1.- Alta Mèdica Hospitalària
2.- Mesures Higiènic-Dietètiques
3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius
4.- Reinserció a les activitats habituals
5.- Proves de control ambulatòries
6.- Seguiment clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica
• La Sra. Montserrat Perramont ho comentarà.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Reinserció Laboral.
1.- Alta Mèdica Hospitalària
2.- Mesures Higiènic-Dietètiques
3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius
4.- Reinserció a les activitats habituals
5.- Proves de control ambulatòries
6.- Seguiment clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica
• Se sol quedar amb el malalt ja en el alta que als 3 mesos fer una Ergometria.
• Les analítiques habituals i EKG anuals.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Proves de Control ambulatòries
1.- Alta Mèdica Hospitalària
2.- Mesures Higiènic-Dietètiques
3.- Tractament Farmacològic i els seus objectius
4.- Reinserció a les activitats habituals
5.- Proves de control ambulatòries
6.- Seguiment clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
maneig de la Cardiopatia Isquèmica Crònica
• Davant mal control o clínica sospitosa de repetició d’angor derivar preferent al cardiòleg.
• Perspectives de futur:
– Es pretén realitzar consultories per els diversos centres de salut.
– Aprofitar interconsultes online com en altres especialitats.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Seguiment Clínic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
sospita d´angor:
què hem de fer ?
DT: avaluació inicial
Tipus de dolor toràcic
EF orientada pels símptomes
Probabilitat de MAC:
edat, FRCVs, IAM previ, revascularització prèvia
valoració EKG
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
davant la sospita d´angina …
1.- Història Clínica, fent èmfasi a: · Edat i Hàbits tòxics · Factors de Risc Cardio-Vascular (FRCVs) clàssics: tabaquisme, dislipèmia, HTA, diabetes mellitus, obesitat (sedentarisme)
· Història personal prèvia de Cardiopatia Isquèmica · Història familiar de Cardiopatia Isquèmica (familiars de 1er grau)
· Afectació d´altres territoris vasculars: claudicació intermitent, ictus, IRC (MDRD < 60 mL/min)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
davant la sospita d´angina ...
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
malaltia polivascular
2.- Característiques del dolor:
· Inici de la clínica (> 1 mes)
· Desencadenant: repòs, esforç, altre estrés
· Terminació: espontània, post-NTG sl, …
· Durada de les crisi
· Tipus de dolor: opressiu, cremor, punyent, molèstia, continu, intermitent
· Localització inicial i posterior irradiació
· Associat a: simptomatologia vegetativa, dispnea, mareig, síncope,
palpitacions, …
· Influït per: respiració, palpació, admó. de NTG sl, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
davant la sospita d´angina ...
3.- Exploració Física, amb especial atenció a:
· Constants habituals: TA, FC
· Buf cardíac sistòlic > II/VI
· Presència de crepitants
· Absència de: polsos carotidis, polsos a EEII
· Presència d´ingurgitació jugular
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
davant la sospita d´angina ...
4.- EKG 12 derivacions:
· amb/sense dolor toràcic
· valorar repolarització, cercant signes d´isquèmia miocàrdica
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
davant la sospita d´angina ...
DT: avaluació inicial
Tipus de dolor toràcic
EF orientada pels símptomes
Probabilitat de MAC:
edat, FRCVs, IAM previ, revascularització prèvia
valoració EKG
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
assignació a un diagnòstic de treball
dolor no coronari dolor coronari
típic/atípic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
estratègia de maneig
· informar al pacient · informar al pacient · recerca d´altres càuses · derivar a Cardiologia
· control FRCVs · Prevenció Primària
estratificació del risc
· AG sang, amb perfil lipídic · Rx Tórax · tractament mèdic · valorar Ergometria/Ecocardio TT
dolor no coronari dolor coronari
típic/atípic
Pacient “de novo”
AAS: dosi de càrrega i dosi diària
B-blocker (si no contraindicacions)
Nitrats (orals o transdèrmics)
resta del tractament en funció dels Factors de risc i el terreny vascular del pacient: IECAs, estatines, …
si Ergometria: retirar els antianginosos 24 hores abans de la prova
Pacient “isquèmic conegut”
Revisar el bon compliment del tractament
Intensificar el tractament anti-isquèmic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA
Tractament mèdic
Moltes gràcies !!
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA