Sepsis de origen biliar

CURSO DE POSTGRADO DE MEDICINA INTENSIVA

SEMESTRE INFECCIÓN SEVERA – SEPSIS

MAYO - 2016

Dr. Federico Verga.

Asistente de Cátedra de Medicina Intensiva

Definiciones

Sepsis biliar: disfunción multiorgánica originada en

el contexto de infección de la vía biliar principal

(VBP) o vía biliar accesoria (VBA).

Colangitis aguda: condición mórbida aguda con

inflamación e infección del conducto biliar (VBP).

Colecistitis aguda: enfermedad inflamatoria aguda

de la vesícula biliar.

Colangitis aguda

La obstrucción de la VBP y sus consecuencias son

conocidas desde hace muchos años.

El termino fiebre hepática fue usado por primera vez

por Charcot y publicado en 1887.

Charcot M. De la fievre hepatique symptomatique—comparaison avec la

fievre uroseptique. Lecons sur les maladies du foie des voies biliares et des

reins. Paris: Bourneville et Sevestre; 1877. p. 176–185.

Fiebre intermitente acompañada de escalofríos más

dolor abdominal en el hipocondrio derecho.

Tríada de Charcot: dolor, ictericia y fiebre.

Colangitis aguda obstructiva fue definido por Reynolds,

Everet y Dargan en 1959 como un síndrome consistente en

dolor abdominal, ictericia y fiebre acompañado de letargo o

confusión mental y shock, causado por la obstrucción biliar.

Pentada de Reynolds.

Indicaron que la descompresión biliar quirúrgica de

emergencia era el único procedimiento efectivo para el

tratamiento de la enfermedad.

Fisiopatología

Resultado graves con infecciones potencialmente mortales

como el absceso hepático y sepsis.

Obstrucción

de VBP

colestasis

Aumento de

bacterias en

VBP

Elevación de la

presión ductal

Reflujo

colangiovenoso y

colangiolinfático

Etiología

Coledocolitiasis la

causa más frecuente

(50 – 70%)

Tabla 21.3 Extraído de: Berruti D, Balsemao M. Colangitis séptica. En: Encares de paciente crítico. Eds:

Burghi G, Cebey A, Verga F. Montevideo, Oficina del Libro. FEFMUR. 2015. P. 465-482.

Síndrome de Mirizzi: estenosis del conducto biliar común

determinada por la presión mecánica y/o cambios

inflamatorios causados por litiasis presentes en el cuello de

la vesícula.

El síndrome de Lemmel: corresponde a una serie de

condiciones mórbidas en la que un divertículo duodenal

peripapilar comprime o desplaza la apertura de la vía biliar o

conducto pancreático y obstruye el paso de la bilis

pudiendo provocar la colestasis, ictericia, litiasis biliar,

colangitis y pancreatitis.

Etiología

Colecistitis aguda

Gran mayoría debida a obstrucción por litiasis a nivel

de cuello vesicular o cístico (90 – 95%).

Esta obstrucción produce un aumento la presión en la

vesícula biliar y la progresión a la colecistitis dependerá

de el grado de obstrucción y su duración (cólico biliar

vs colecistitis).

Colecistitis edematosa: 1ª etapa (2-4 días)

Colecistitis necrotizante: 2ª etapa (3-5 días)

Colecistitis supurativa: 3ª etapa (7-10 días)

Colecistitis crónica ( > 10 días)

Colecistitis alitiásica: colecistitis aguda sin

colecistolitiasis.

Colecistitis xantogranulomatosa: colecistitis

caracterizada por el engrosamiento

xantogranulomatoso la pared de la vesícula biliar

Colecistitis enfisematosa: presencia de aire en

la pared de la vesícula biliar debido a la infección

por anaerobios formadores de gas incluyendo

Clostridium perfringens.

Formas especiales de colecistitis aguda.

Complicaciones de la colecistitis aguda.

Perforación vesicular.

Absceso pericolecístico.

Peritonitis biliar difusa.

Fístula biliar e Íleo Biliar.

Sepsis biliar.

Antecedentes

TG07 primeras guías clínicas mundiales de diagnóstico y

evaluación de la gravedad para la colangitis aguda y

colecistitis.

Ampliamente aceptadas y utilizadas.

Las guías revisadas publicadas en el 2013 mejoran:

- Diagnóstico de la enfermedad.

- La clasificación de la severidad.

- Revisan la terapéutica antimicrobiana (IDSA guidelines

2010).

- Optimizar la oportunidad y método de desobstrucción o

tratamiento de la vía biliar.

- Paquete de medidas para el manejo de la enfermedad:

BUNDLES

Diagnóstico y estratificación de severidad resulta

fundamental para el manejo de la enfermedad.

“Timing” para la desobstrucción es un elemento

clave en el control de foco.

Tríada de Charcot?

El dolor está presente en un 80% de los casos.

Los signos de inflamación se presentan en un 80%.

La ictericia está presente en un 60-70%.

Imagenología

Objetiva la obstrucción y dilatación biliar.

Confirma la etiología de la colangitis.

Valora complicaciones.

Permite realización de procedimientos percutáneos.

Ecografía abdominal.

Tomografía computada dinámica con contraste.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética

(MRCP).

Dilatación de la vía biliar.

Litiasis biliar.

Neumobilia.

Engrosamiento de la pared del colédoco.

Estenosis y/o oclusión del colédoco.

Tc dinámica: cambios del parénquima hepático se observan

en la colangitis además de estar relacionada con la extensión

de la proceso inflamatorio en los tejidos periportal.

Disminución del flujo sanguíneo portal y un aumento del flujo

sanguíneo arterial que puede detectarse en las diferentes fases

de la TC dinámica.

TC es una técnica de imagen útil para explorar la etiología de la

colangitis aguda tales como cálculos biliares (colelitiasis,

coledocolitiasis, hepatolitiasis) y tumores pancreático biliares malignos

(carcinoma vías biliares extrahepáticas, carcinoma de vesícula biliar,

carcinoma de cabeza de páncreas y otros tumores periampulares).

Los abscesos hepáticos a veces se producen en pacientes con

colangitis aguda. Es importante diferenciar abscesos de los tumores

hepáticos malignos tales como metástasis de hígado o

colangiocarcinoma intrahepático.

Valora la presencia de pancreatitis aguda concomitante.

Valora el resto de la cavidad abdominal.

La resonancia está indicada en dudas sobre la

etiología, dependiendo de posibilidad de traslado

y disponibilidad.

Ecografía abdominal: método muy sensible para

la litiasis vesicular pero con disminución en su

rendimiento para la vía biliar principal,

fundamentalmente en su sector retropancreático

(colédoco normal menor de 7 mm).

Mortalidad global de la colangitis aguda estimada en un 10%.

Importante la estratificación para la “gestión” del riesgo y

manejo de la enfermedad.

Desobstrucción oportuna de la vía biliar.

Grado III (severa): presencia de disfunciones orgánicas.

Grado II (moderada): riesgo aumentado de progresar a la severidad si no se realiza drenaje biliar precoz.

Grado I: (leve): no cumple con los criterios anteriores.

La evaluación frecuente es obligatoria y los

pacientes pueden necesitar ser reclasificado en el

grado I, II, o III sobre la base de la respuesta al

tratamiento inicial médico.

El diagnóstico de colecistitis aguda se basa en:

Dolor abdominal (habitualmente en HD, síntoma principal).

Elementos de inflamación local o sistémica

Se confirma por medio de imágenes.

Signo de Murphy: dolor que detiene la respiración al palpar la

vesícula biliar. Murphy JB. The diagnosis of gall-stones. Am Med News. 1903;82:825–33

Ecografía abdominal es el estudio inicial.

Confirma diagnóstico y etiología.

Sensibilidad de 88% y especificidad de 80%.

Hallazgos:

Vesicular biliar distendida

Engrosamiento de la pared vesicular

Litiasis vesicular/eco de sombras.

Liquido perivesicular.

Signo de Murphy ecográfico (más especifico).

TC con contraste dinámica

De inicio o complementando ecografía.

En casos severos o dudas diagnósticas.

Valoración de complicaciones.

Clasificación de severidad

1) Sostén de la las disfunciones.

2) Antibioticoterapia adecuada.

3) Drenaje adecuado de la vía biliar.

Colangitis aguda

Colecistitis aguda

El tratamiento de primera línea de la colecistitis aguda es la

colecistectomía temprana o urgente, con la colecistectomía

laparoscópica como método preferido.

En paciente de alto riesgo quirúrgico puede realizarse el drenaje

percutáneo.

En estos, después de la resolución de la inflamación aguda con el

tratamiento médico y el drenaje de la vesícula biliar, es deseable

la realización de la colecistectomía para prevenir la recurrencia.

En los pacientes con colecistitis alitiásica, la colecistectomía no

siempre es necesario ya que la recurrencia de la colecistitis aguda

alitiásica después del drenaje de la vesícula biliar es poco

frecuente

Colecistitis aguda

Gérmenes de la flora entérica.

Predominan aerobios (85%)/anaerobios (15%).

Fundamentalmente enterobacterias (E coli).

Infección polimicrobiana mayoritariamente.

Origen comunitario o nosocomial.

Epidemiología local

Antecedentes de procedimientos sobre

la vía biliar (Pseudomonas) o

enteroanastomosis (anaerobios).

Factores de riesgo para multirresistentes:

Internación previa reciente.

Antibióticos previos (hasta 6 meses).

Compromiso inmunitario/corticoides.

Comorbilidades.

ERC - TRR

Insistir en la toma de muestra para cultivos.

Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F, et al. Antimicrobial therapy for acute

cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:59–67 (Clinical practice guidelines:

CPGs).

En nuestro medio

Duración de la antibioticoterapia

El drenaje biliar es la terapia más importante

para el tratamiento de la colangitis aguda

independientemente del grado de severidad.

Drenaje endoscópico transpapilar.

Transhepático percutáneo.

Quirúrgico.

El drenaje endoscópico debe ser considerado

como el procedimiento de drenaje de primera

línea debido a que es menos invasivo que otras

técnicas de drenaje y con menor tasa de

complicaciones.

Drenaje transhepático percutáneo

(PTBD)

Segunda línea de tratamiento.

Pacientes con una papila inaccesibles debido a la obstrucción del

tracto gastrointestinal superior, como en la obstrucción duodenal

o por anatomía quirúrgicamente alterada por anastomosis

biliodigestivas, en que el paso del endoscopio o drenaje

endoscópico se piensa que es difícil o imposible

Cuando no se cuenta con endoscopista pancreático biliar

entrenado.

Mayor tasa de complicaciones: lesión hepática, hemorragia

intraperitoneal y peritonitis biliar.

Saad WE, Wallace MJ, Wojak JC, Kundu S, Cardella JF. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic

cholangiography, biliary drainage, and percutaneous cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:789–95.

Colangiografía pancreática

retrógrada endoscópica (ERCP)

Método diagnóstico aplicado desde 1968.

Introducción de la esfinterotomía endoscópica en 1974

transformándolo además en terapéutico.

Actualmente casi exclusivamente terapéutico.

Endoscopistas que realizan ERCP deben tener una

formación y experiencia adecuada.

Tratamiento de la colangitis y de la obstrucción biliar

mantenida que acompaña a la pancreatitis aguda.

Importancia de corrección de los trastornos de la

coagulación por el riesgo de sangrado de la esfinterotomía.

Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos tienen éxito

en más del 90% de los casos, con una tasa global de

acontecimientos adversos de aproximadamente el 5% y una tasa

de mortalidad de menos del 1% en manos expertas.

La eliminación de cálculos generalmente se logra con catéteres de

balón extractores o cestas de alambre.

Si la eliminación de cálculos no se realiza correctamente, la

descompresión biliar debe llevarse a cabo mediante la colocación

de un stent o drenaje nasobiliar, cuando sea factible.

Superado el evento agudo se recomienda la colecistectomía para

disminuir el riesgo de recurrencia, salvo en pacientes con alto

riesgo quirúrgico.

El drenaje biliar endoscópico transpapilar se divide en

dos tipos sin evidencia de uno mejor que otro:

drenaje externo: drenaje endoscópica naso-biliares

(ENBD).

drenaje interno: colocación endoscópica de stents

biliares (EBS).

Mejora el drenaje biliar y la extracción de cálculos.

Riesgo mayor de sangrados, así como de pancreatitis y

colangitis post procedimiento.

Gracias