1. Conocer las diferentes definiciones: ahogamiento, casi ahogamiento, inmersión, sumersión

2. Saber la etiología, fisiopatología del síndrome Ahogamiento y

3. Identificar el cuadro clínico de cada una.

4. Manejar la terapia adecuada para cada situación.

Ahogamiento:

FIR

ST

WO

LD

CO

NG

RE

SS

ON

DR

OW

ING

Circulation 2003;108:2565-74

OMS 2010.

Proceso de experimentar daño respiratorio

Por sumersión o inmersión en un medio liquido.

E.F. van Beeck, C.M. Branche, D. Szpilman, J.H. Modell, & J.J.L.M. Bierens

OMS 2010

Una nueva definición de ahogamiento: hacia una mejor documentación y prevención de un

problema mundial de salud pública

Casi ahogamiento

CIRCULATION 2003;L08:2565-74

Lesión de suficiente severidad para requerir atención medica, puede

condicionar

morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a

24 horas, tras asfixia por líquidos.

Ahogamiento secundario

.

RESUSCITATION 2003,,63:261268

Muerte derivada de una complicación de la inmersión

Síndrome de inmersión.

.

EMERG.MED.CLIN N AM 2004;22:357-367.

Muerte súbita que se produce por inmersión en agua muy fría, debida a las arritmias que

provoca la descarga vagal.

Circulation 2003;108:2565-74

Será cubierto en el agua.. Para ahogarse, por lo

menos la cara y la vía aérea se sumerge

Inmersión

Sumersión

Circulation 2003;108:2565-74

El cuerpo entero, incluso la vía aérea, está bajo el agua.

Resuscitation 2003;63:261-268

OMS 400 000 muertes

4 causa de muerte

accidental

3 niños al día

6.8/100000 Habitantes

Resuscitation 2033;63:261-268

Verano (mayo y agosto)

Fin de semana

Agua DulceRios, piscinas,

lagos, tinas, mar

> Países industrializados

Pan Am J Public Health 24(6), 2008

Causa Muertes (n)

En bañera 5

Caída a bañera 4

En alberca 30

Caída a una alberca 12

Alberca ( vivienda) 5

Alberca ( pública ) 1

Alberca ( recreativos ) 6

Aguas naturales 555

Caída aguas naturales 120

Otros ahogamientos 267

Ahogamientos no especificados 1687

Estadística de IMSP en año 2000

Cau

sa

de M

uert

e s

ecu

nd

ari

a

Ah

og

am

ien

to.

Origen primario, si la causa es desconocida

Origen secundario si la

causa es conocida

Secundarias:

Incapacidad para nadar

Hiperventilación

AlcoholHipotermia, EVC

Convulsiones IAM Trauma

Abuso y negligencia

Drogas Ilícitas

Si hay aspiración de liquido “húmedo 80-90% casos

Sin aspiración de líquidos “seco” 20-10%

Agua Caliente (>20° c)

Agua Fría (<20°C)

Agua Dulce

Agua Salada

Emerg. Med. Clin N Am, 2004; 22:357-367

SE

CU

EN

CIA

DE

EV

EN

TO

S

Inmersión Inesperada

Pánico, agitación, lucha

Respiraciones Agitadas, apnea

Involuntario jadeo

Aspiración y laringoespasmo

HIPOXIA

Incoenciencia, convulsiones y

Muerte

Apnea Voluntaria

Contracción diafragmática

“reducción presión intratoracica”

Cierre de glotis voluntaria

“duración media 87” PaCO2 73 mm

Hg PaO2 73 mm Hg

Hiperventilación Involuntaria

• Penetración de agua a la ,laringe

Respuesta reflejo parasimpatica

• Contracción de la vía aérea

• Sin entrada de lqkiuido ala tranquea en mínimo

• ahogamiento seco 10-20% caso cantidad

Espasmo ,Laríngeo

“Respuesta parasimpática por el aguda

dulce”

Periodo de apnea

secundario “penetración de agua en traquea”

• Riesgo de infección severa

• Neumonia

• Sepsis

¿Agua contaminada?

• Acidocis Metabolica

• Arritmia (F.V)

• SOF

• Falla y lesion cerebral

Hipoxemia

Inmersión en agua fría

– Bradicardia y apnea.

– La sangre se coagula en la circulación cerebral y coronaria.

– La hipoxemia causa acidosis.

– El órgano que primariamente se afecta es el pulmón.

An. Med Asoc Med.ABC 2005:50(4) 177-83.

¿AGUA DULCE ó AGUA SALADA ?

• AGUA DULCE

Aspiración líquido hipotónico

alvéolos Intravascular

Sobrecarga de Líquidos, dilución electrolitos.

Colapso alveolar, atelectasias,

hipoxemia y falla ventilatoria.

Resucitation2004. 108 2556-2559.

• AGUA SALADA

Aspiración líquido hipertónico

Creación gradiente osmótico memb. A-C

Paso Líquido rico proteínas

Capilares alvéolos, intersticio

Disminuyen Volumen sanguíneo, electrolitos

Edema pulmonar, Hipoxemia.

EFECTOS SISTEMICOS

PULMONARES

Daño surfactante pulmonar colapso alveolar,

deterioro V/Q

Shunt intrapulmonar, hipoxia.

Daño pulmonar agudo SDRA.

*Riesgo de Infección.CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408

CARDIOVASCULARES

Lesión Hipóxica.

Bajo Índice cardíaco.

Presión llenado VD-VI elevado.

Resistencia pulmonar y sistémica.

Espasmo coronario y lesión focal miocitos.

Arritmias: bradicardia, FA, asistolia, FV.

CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408

NEUROLOGICOS

Paro cardíaco – Hipoxemia

Lesión cerebral hipóxico – isquémica

Isquemia : glutamato

intracelular

Daño neuronal

Áreas limítrofes, hipocampo, ínsula,

g. basales

PIC

CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408

EFECTOS SISTEMICOS

RENALES-

- Falla renal.

- Necrosis tubular aguda.

- Alteraciones electrolíticas.

ACIDOSIS

- Inicial: Acidosis respiratoria.

- Hipo-perfusión: Acidosis láctica.

TRAUMA

“Se debe sospechar siempre Trauma de Columna cervical y Craneoencefalico”.

-Mayor incidencia Buceo, colisiones, caídas y alcoholismo.

Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:281-298

HIPOTERMIA

-Leve (32-35ºc)

• Tono simpático, temblores, consumo O2

-Moderada (28-32ºc)

• FC, PA, Consumo O2

-Severa (<28ºc) Bradicardia, FV, asistolia.

EmergMedClinN Am, 2004; 22:281-298

EFECTOS SISTEMICOS

HIPOTERMIA

• Coagulopatía.

• Alteración función inmune.

• “Reflejo Buceo”

• Metabolismo neuronal.

• Inconciencia. Alt. Coordinación, disartria, ataxia.

EmergMedClinN Am, 2004; 22:281-298

AGUA DULCE ó AGUA SALADA ??

• CLINICAMENTE NO HAY DIFERENCIAS

• Resultado final HIPOXIA

• Se requieren 22cc/kg Alt. Electrolitos.

• 11cc/kg Alt. Vasculares.

EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367

Anatomía patológica

Macroscópica

•Pulmón edematoso.

•Hemorragias focales.

•Cantidad de agua del casi ahogamiento: 1 -2 mL/Kg.

•Chest 1997.112:600-7.

Microscópica

•Adelgazamiento de la pared alveolar.

•Cambios enfisematosos.

•Daño del endotelio (edema mitocrondrial )

Circulation 2003;108:2565-74.

¿Asintomático?

Leve sintomatología y SV alterados

Sospechar de lesión cervical- disnea

Resucitation 2003,63:26l-268.

Déficit neurológico leve

Ansiedad-Cianocis (Por hipoxia)

Hipotermia (Temperatura cdelavgua) TR

Chest 1999 5. 112-114.

Sintomatología grave y SV alterados

Disnea, que puede llega a la apnea.

Perdida del estado de alerta.

Aumento de secreciones pulmonares muy importante.

An. Med. Aso. Med ABC 2004. 50(4)198-203

Bradicardia.

Taquicardia y fibrilación ventricular.

Paro cardio-respiratorio.

Edema Cerebral, que puede llegar a lesión cerebral (POR ENCEFALOPATIA ANOXO ISQUEMICA).

Paro cardiorespiratorio.

• 1997

Chest 1997:112:600-5

Grado I

• Pacientes que aspiran poca cantidad de liquido, suficiente para provocar irritación de las vías aéreas superiores y causar tos.

Chest 1997:112:600-5

Grado II

• Pacientes que aspiran una cantidad moderada de liquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar

Grado III• Edema pulmonar sin hipotensión arterial.

Chest 1997:112:600-5

Grado IV

• Edema pulmonar con hipotensión.

Grado V

• Apnea

Grado VI

• Paro cardiorespiratorio

Severidad Mortalidad

Grado 1 0.0

Grado 2 0.6

Grado 3 5.2

Grado 4 19.4

Grado 5 44.0

Grado 6 93.0

Clasificación de Szpilman y

mortalidad asociada a cada grado.

An Med Asoc Med ABC 2005:50(4):177-83

Hipotermia común en niños < 5 años.

Redistribución de flujo sanguíneo hacia corazón y cerebro.

Laringo espasmo frecuente se exacerba con el miedo.

Generalmente por inmersión en agua fría o de cara.

Pueden disminuir muy fácilmente su tasa metabólica.

Supervivencia con alta recuperación (record hasta 70 min.).

Presenta una masa muscular superior.

Sospeche y descarte maltrato infantil.

FACTOR IMPLICACION

Duración Favorable < 5 min

Temperatura Favorable < 5 C

Calidad RCCP Favorable: inmediata

Aguas poco profundas Lesión cervical

Naturaleza del agua Infección: leptospirosis

Reflejo “Buceo” Favorable: presente

Edad paciente Mejor: jovenes

BMJ, 2003;327:1336-1338

Rescate de la víctima.

ABCDE.

RCP básica + avanzada.

Oxígeno.

Evitar y tratar la hipotermia.

Maniobra de Heimlich NO recomendada (vómitos).

Tres prioridades:

• Evaluación ABC.

• Tratamiento Hipoxia.

• Protección cervical.

“Procedimientos para drenar el líquido de los pulmones son inefectivos y potencialmente peligrosos, debido al riesgo de vómito y aspiración, además este procedimiento retarda el inicio de la Reanimación”.

EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367

RECALENTAMIENTO

• Inapropiado : recalentamiento.

• Apropiado: controlar pérdida calor.

COLAPSO POSTERIOR AL RETIRO AGUA

• -Posición : decúbito supino.

LESIONES ASOCIADAS

• -Lesión cervical, torácica, abdominal, craneana

BMJ, 2003;327:1336-1338

Compresión torácica: paro cardíaco.

No recaliente en hipotermia severa.

IOT pacientes inconscientes

Desfibrilación**

Protección cervical.

BMJ, 2003;327:1336-1338

Verifique cab, signos vitales

Oxígeno 100%

Inmovilice columna cervical

Prevenga mayor hipotermia

Transporte Hospital

Inicie RCCP

Máscara no reinha.

IOT

EmergencyMedicine, RosenP, 2002: 2050-54

ADMISION

Riesgo edema pulmonar : hemoptisis, estertores, hipoxia, alteración Rayos X.

Sintomáticos, apnea, inconciencia, arritmias.

MONITOREO

Pulso-oximetría.

Monitoreo cardíaco.

Temperatura central.

BMJ, 2003;327:1336-1338

Intervención Comentario

IOT Asegura V. A.

ECG Arritmias

SNG Descompresión Gástrica

Tem. Axílar, rectal

GAS Art. PaO2, edema

atelactasias

RX de Tórax Edema Pulmonar

Línea central Monitoreo

Cultivos Septisemia

BMJ, 2003;327:1336-1338

MA

NE

JO

HO

SP

ITA

LA

RIO

INTUBACION :

-Distress respiratorio

• Ausencia reflejos protectores VA

• PaO2 < 50 / PaCO2 > 50

• Deterioro neurológico

PRESION POSITIVA (PEEP)

• Indicado: shunt intrapulmonar, alteraciones de la Oxigenación.

• Acción : reclutamiento.

Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357

Esteroides??

Antibióticos profilácticos?

Bronco-espasmo: Beta-miméticos.

Lesión cerebral.

Oxigenación, control convulsiones, manejo de PIC.

EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367

MANEJO HOSPITALARIO

HIPOTERMIA

• Recalentamiento : severidad, hemodinamia, disponibilidad.

• RECALENTAMIENTO PASIVO EXTERNO

• Medio caliente, seco, remover ropa húmeda.

• Hipotermia Leve

EmergMedClinN Am, 2004; 22:281-298

RECALENTAMIENTO ACTIVO EXTERNO

• Moderada hipotermia

• Mantas térmicas + fuente luz radiante

RECALENTAMIENTO ACTIVO CENTRAL

• Bypass cardiopulmonar extracorpórea

• Calienta 1-2ºc /5 min.

• Indicado:

• paro cardíaco o inestabilidad T<32ºc

• no respuesta otras técnicas

• extremidades congeladas

• Rabdomiolisis+ severa hipotermia

Signos o síntomas Hospitalización. Observación

Tos

Broncoespasmo

GA anormal (pH <7.20)

SO2 < 80%

RX de tórax patólogica

UCI

Cianosis

Apnea inicial

Necesidad de reanimación

Hospitalización mínimo 24 hrs.

Asintomático con antecedentes de inmersión breve o dudosa

Observación 4-6 hrs.

Posterior alta

• Mantener o iniciar las maniobras de RCP avanzada

• UCI• Valoración clínica, Rx (columna), bioquímica ...• Evaluar posibles lesiones asociadas• Tratamiento de la hipotermia• Resucitación cerebral avanzada• ¿ antibióticos, esteroides ?

Circulation 2003,108:2565-74.

• Servicio de urgencias ( 1-2 hrs )

ITEM

PRONOSTICO NEUROLOGICO

Alerta 100%

Somnoliento 95%

Comatoso

4 4% intactos

17-24% daño severo

27-39% mueren

EmergencyMedicine, RosenP, 2002: 2050-54

Gasometría arterial con niveles de lactato sanguíneo

BHC

Urea, Creatinina, Glucosa

• -Usualmente normales

• -Hiperkalemia

• -Hiponatremia

Hipernatremia

Pruebas toxicológicas (barbitúricos, BDZ)

Determinación de niveles de alcohol

CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408

Radiografía de tórax:

• Al inicio puede ser normal.

• Presencia de infiltrado difusos y focales.

Radiografía de columna cervical AP y lateral, ¿TAC de cuello?.

Cultivos de secreciones bronquiales.

E C G:

• Intervalo QT alargado.

E E G.

CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408

Sumersión prolongada.

Retardo RCCP.

RCP prolongada.

RCP avanzada.

Hipotermia (< 35 º).

EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367

Acidosis severa (pH<7).

Pupilas fijas dilatadas.

Asistolia en Urgencias.

PIC.

Coma en Urgencias.

Parada cardiorrespiratoria.

EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367

Identificar antecedentes o factores de riesgo.

Programas de educación.

Supervisión adecuada.

Enseñar RCCP Básico.

Dar lesiones de natación.

Hacer uso adecuado de Chalecos.