SINDROME DE

INTESTINO

CORTO

Susana Belda Rustarazo

FIR 3º

H.U. San Cecilio

Longitud intestino normal: 300-800 cm

Trastorno causado bien por la extracción quirúrgica

del intestino delgado, o bien por la disfunción

completa de un segmento grande de intestino.

• Pérdida > 50% del ID

• < 150-200 cm de ID remanente

(en adultos)

SINDROME DE INTESTINO CORTO

O´Keefe F et al. CGH. 2006

Nightingale J et al. Gut. 2006;55(Supl IV):1-12

Ballesteros MD. Nutr Hosp. 2007;22:75-85

SINDROME DE INTESTINO CORTO

FISIOPATOLOGÍA DEL SIC

Yeyuno-íleon-colon

RESECCION

Ileal Yeyunal

FISIOPATOLOGÍA DEL SIC

Nightingale J et al. Gut. 2006;55(Supl IV):1-12

FISIOPATOLOGÍA DEL SIC

FISIOPATOLOGÍA DEL SIC

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

Duodeno y yeyuno proximal (25–30 cm)

Regula el vaciamiento gástrico

la secreción de enzimas pancreáticas.

• Líquidos y electrolitos (Ca2+, Mg2+ y Fe)

• Vitaminas lipo/hidrosolubles (excepto la vitB12)

Hipoabsorción de vit y electrolitos (fólico, Fe, Ca)

Aceleración del vaciamiento gástrico

Inhibición del estímulo para la secreción pancreática

mala digestión HIPOABSORCION grasa

ABSORCION

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

YEYUNO MEDIO Y DISTAL (200cm)

• HC, Aa, Acs grasos y glicerol

• Regula el vaciamiento gástrico

Síntesis de hormonas intestinales:

-CCC contracción de la vesícula biliar y

secreción pancreática

- Secretina Secreción pancreática

- GIP y VIP Inhiben la secreción de gastrina

en el estómago

ABSORCION

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

- Absorción de macro y micro nutrientes

- No secreción de enterohormonas:

- la contracción de la v. biliar

- secreción pancreática

- Hipergastrinemia

MAYOR RIESGO DE ULCERAS

YEYUNO MEDIO Y DISTAL (200cm)

MALA DIGESTION DE Aa Y LIPIDOS

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

ILEON (300-400cm)

• Líquidos y electrolitos• Macro y micronutrientes(menos)

• Sales biliares conjugadas

• Vit B12

Enlentece el tránsito intestinal

ABSORCION

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

ILEON

- Deplección de Vit B12

- Aumento del tránsito intestinal

- Falta de absorción de sales biliares

- Cálculos de colesterol aumenta la saturación de la bilis por

colesterol (30-40%)

- Cálculos renales no absorción de acs grasosunión a Ca2+

hiperoxaluria

- Diarrea

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

ILEON

• >100 cm de íleon distaldepleción de sales

biliares que no se puede compensar por el aumento de su síntesis

hepática. Su déficit afecta a la absorción de grasas y vitaminas

liposolublesEsteatorrea

• <100 cm de íleon distal las sales biliares son

desconjugadas por las bacterias colónicas y estimulan la motilidad

y la secreción de agua y electrolitos por la mucosa del colon

Diarrea acuosa (tipo coleriforme)

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

VÁLVULA ILEOCECAL

• Enlentece el vaciamiento gástrico

• Enlentece el tránsito gastrointestinal

• Previene el sobrecrecimiento bacteriano

Tránsito intestinal Desconjugación

de Ac biliares, Agrava la hipoabsorción vit B12

Sobrecrecimiento bacteriano

Clínica del SIC según el segmento intestinal afectado

COLON

• Líquidos y electrolitos (muy importante)

• TGC de cadena media

• Acs grasos de cadena corta

Enlentece el vaciamiento gástrico y tránsito

intestinal

DiarreaGraves pérdidas hidroelectrolíticas

Pérdida de E por no absorción de AGCC

Suponen unas 500Kcal diarias

Efecto trófico en el colonocito

absorción de agua y

electrolitos

FISIOPATOLOGÍA DEL SIC

Diarrea

Deshidratación y pérdida de electrolitos K+,

Hipersecreción gástrica Riesgo de úlcera , diarrea

Déficit de vitaminas y oligoelementos Zn2+, Se, Fe

Acidosis metabólica ( HCO3- Láctico)

Mg2+, Ca2+

Pérdida de peso y anemia

Nefrolitiasis y colelitiasis

Osteomalacia

Sobrecrecimiento bacteriano

Alteraciones hepáticas

FISIOPATOLOGÍA DEL SIC

Manejo de pacientes con SIC: TRATAMIENTO

Reposición de las pérdidas de líquidos y electrolitos vía IV

Soporte nutricional adecuado

Suplementos de vitaminas y minerales

Tratamiento farmacológico

Tratamiento quirúrgico

Reposición de las pérdidas de líquidos y electrolitos vía IV

Min 100 g de glucosa /día + SF o RL

Balance diario de ingresos y pérdidas y hacer reposición

con GLUCOSADO.

Pérdidas + 500mL DIURESIS 1L

APORTEAñadir

K+

Suplementos de vitaminas y minerales

vitaminas

minerales

Suplementar las vit liposolubles

Si resección ileal

Mg2+

Ca2+

Zn2+

Mn2+

Se2+

PREPARADOS MULTIVITAMINICOS

HCO38-12g/día

1 g/día

Tratamiento farmacológico

Antisecretores gástricos, como anti-H2 o IBP: reducir hipersecreción

gástrica

Antidiarreicos, para enlentecer el tránsito intestinal.

Análogos de somatostatina: Inh secreción gastroint y reduce la

motilidadInhibe regeneración intestinal y frena el

proceso de adaptación

Cuidado con hipoMg2+

Tratamiento farmacológico

Colestiramina: secuestra las sales biliares

Antibióticos: Inhiben el sobrecrecimiento bacteriano

BENEFICIOSA EN DIARREA ACUOSA

Empeora la esteatorrea

Colestiramina: 4 g/6-8 h v.o.

Metronidazol: 250-750 mg/8 h v.o.Sulfato de neomicina: 1-2 g/4-6 h v.o.

- evitar el uso v.o. de fármacos que puedan aumentar la diarrea, (sorbitol

o xilitol, con lactosa o magnesio y estimulantes como la cafeína.)

-Según el segmento resecado puede estar alterada la absorción de

algunos fármacos no administración oral o aumentar la dosis

Tratamiento farmacológico

GH (somatotropina) y glutamina

Tratamiento farmacológico

GH (somatotropina) y glutamina

Walles PW et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD006321

Tratamiento farmacológico

Walles PW et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD006321

GH (somatotropina) y glutamina

Efecto limitado al tiempo de administración

Nº limitado de pacientes/heterogenicidad de estudios

no medida coste eficaz

seguridad a largo plazo ?

Utilidad en la fase de adaptación?

Tratamiento farmacológico

GH (con o sin glutamina) puede proporcionar beneficios a corto plazo para los

pacientes con SIC en cuanto al aumento de peso y la absorción

intestinal de los nutrientes. Sin embargo, los beneficios del tratamiento no

continúan después del cese del mismo.

Los efectos secundarios habituales del tratamiento incluyen edema periférico

(tumefacción de tejidos, generalmente en los miembros inferiores) y síndrome del

túnel carpiano (adormecimiento y debilidad muscular en la mano).

2011 - The Cochrane Collaboration

GH (somatotropina) y glutamina

No se dispone de pruebas definitivas para recomendar este

tratamiento.

(Se necesitan estudios adicionales que evalúen el tratamiento con GH durante la fase

inmediata de la adaptación intestinal.)

Tratamiento farmacológico

GLP-2: glucagón-like peptide-2 (TEDUGLUTIDE)

• Péptido derivado del proglucagóninterviene en el trofismo intestinal

(propiedades antisecretoras y modula el tránsito intestinal)

• Aumento de peso (1,2Kg), de masa magra y DMO, disminución de masa

grasa y pérdidas fecales.

• Mejoría de parámetros histológicos (altura de los villi y profundidad de las

crestas)

• Incremento absorción de fluidos (750 g/d) y energía (250 kcal/d)

- Independiente del tipo de anastomosis (con/sin colon)

- Resultados superiores (doble) al GLP2 nativo

Vega Piñero B, et al. Endocrinol Nutr 2005;52(Supl 2):83-90

Nørholk LM et al. Expert Opin Pharmacother. 2012 ;13(2):235-43

Tratamiento farmacológico

GLP-2: glucagón-like peptide-2

CONTROLES GLP-2

Wallis K et al. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009, 12:526–532

Tratamiento farmacológico

Análogos de GLP-1: Exenatide

Efecto por disminución del tránsito, NO efecto sobre la superficie de

absorción

Serie de 5 casos con SIC

– Exenatide 5 mcg/d

– Variables clínicas al mes y manometría antroduodenal a las 3 h

Kunkel D et al. Neurogastroenterol Motil (2011) 23, 739–e328

Soporte nutricional adecuado

2 semanas a 3 meses

Lochs H et al. Clin Nutr 2006;25:260-274

Soporte nutricional adecuado

Hasta 1-2 años

Lochs H et al. Clin Nutr 2006;25:260-274

ADAPTACIÓN INTESTINAL

CONTROL SANOHipertrofia

Longitud, altura y diámetro de las vellosidadesProfundidad de las criptasProducción de enzimas en el borde en cepillo

Enlentecimiento del tránsitoIncremento de la actividad enzimática

ADAPTACION ESTRUCTURAL

ADAPTACION FUNCIONAL

SIC

ADAPTACIÓN INTESTINAL

1-2 añosEfecto de

los nutrientes

Secreción biliopancreática

HORMONAS• Enteroglucagón,

• Péptido similar al

glucagón T2

• Factor de crecimiento

epidermoide

• GH

• Colecistocinina

• PGE2

• Gastrina

• Insulina

• Neurotensina

activación genética de

los enterocitos

Hiperfagia

Soporte nutricional adecuado

Lochs H et al. Clin Nutr 2006;25:260-274

• En caso de no alcanzar la adaptación intestinal

Tratamiento quirúrgico

Técnicas de alargamiento intestinal

Técnica de BIANCHI

Técnica de STEP

Tratamiento quirúrgico

Transplante

– Fallo intestinal irreversible– Complicaciones graves de la NPT:

• Daño hepático irreversible• Trombosis de repetición de los accesos vasculares• Sepsis graves relacionadas con catéteres

• Tipos:– Aislado– Asociado a transplante hepático– Multivisceral (incluyendo hígado, estómago y páncreas)

Bueno J et al. Nutr Hosp 2007;22(supl 2):103–112