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COORDINACION DE POSGRADO
UBICACIN TRONCO COMN DE LAS ESPECIALIDADES EN ENFERMERA ASIGNATURA TALLER DE PROCESO ENFERMERO NOMBRE DEL TRABAJO
PROCESO DE ENFERMERO EN PACIENTE CON CETOACIDOSIS DIABETICAINTEGRANTES
L.E. ANGEL MANUEL SANCHEZ PEREZ L.E. DORA MORALES BLANCO L.E. LAURA T. DOMINGUEZ LOPEZ L.E. MARCO ANIBAL PUERTO ARREDONDO
DOCENTE MCE LOLINA DE J. MAY NOVELO Mrida Yucatn Febrero 2011.
Tabla de contenidoJUS F C C O ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 3 HS O URAL D LA D ABETES MELL TUS Y LA CETOAC DOS S ................................ .. 4 P OLO Fisiopatologa................................. ................................ ................................ ................................ ......... 4 H STORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LA DIABETES................................ ................................ ............ 6 HISTORIA NATURAL DE LA CETOACIDOSIS DIABETICA ................................ ................................ .............. 8 VALORACION DE ENFERMERIA ................................ ................................ ................................ .............. 10 Gua de valoracin de dominios de la NANDA ................................ ................................ .................... 10 CASO CLINICO................................ ................................ ................................ ................................ .... 19 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ................................ ................................ ................................ ....... 21 PLANES DE CUIDADOS ................................ ................................ ................................ ....................... 22 Planes de enfermera................................ ................................ ................................ ......................... 25 CONCLUSION ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 27 BIBLIO RAFIA. ................................ ................................ ................................ ................................ ...... 28
JUSTIFICACIONLa f m a la act ali ad y st pas al ig al q t as part s del m do l cha por consolidarse como na disciplina cientfica; desde hace m s de 3 aos en la literat ra enfermera se discute la necesidad de unificar o estandarizar los lengu ajes enfermeros que nos sirve para varios propsitos. En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con lorence ightingale se inicio una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado m todos m s refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera (PAE), l que proporciona un m todo lgico y racional para que la enfermera organice la informacin de tal manera que el cuidado de enfermera sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases del proceso estn aplicadas sobre casos reales y potenciales, dando como resultado informacin de calidad, con criterio propio y til para la rehabilitacin del paciente, de tal modo que los registros tanto en orden como contenido permiten dar ident idad a la profesin de enfermera , en si podemos deducir que el proceso enfermero es la realizacin de la prctica de los cuidados de enfermera basado en evidencia. El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre el enfermero y el paciente que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud
PATOLOGIA E HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS Y LA CETOACIDOSIS Fisiopatologa.La diabetes mellitus es un conjunto de trastornos metablicos que afecta a diferentes rganos y tejidos, se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. Es causada por varios trastornos, incluyendo la baja produccin de la hormona insulina , secretada por las clulas del pncreas, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutir en el metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas. Los sntomas principales de la diabetes mellitus son poliuria, polifagia, polidipsia, y p rdida de peso sin razn aparente. La cetoacidosis es la descompensacin de la diabetes, originada por el dficit de insulina conduciendo la hiperglucemia y acidosis derivada del aumento en la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetnicos dndose l a fisiopatologa de la siguiente manera: al haber alteracin de los niveles de glucosa se desencadena un aumento paulatino de los niveles sanguneos de glucosa, que al rebasar los 8 mg/dL ejerce un efecto osmtico sobre el agua en los tbulos renales, y por consiguiente, aumenta la diuresis (produccin de orina). El efecto osmtico es proporcional al nivel de glucosa sangunea, por lo que mientras ms se eleva el nivel de glucosa, ms lquido se pierde por la diuresis. La prdida de agua es tan intensa qu e pone en peligro al paciente, al provocar hipovolemia severa, lo que conduce al shock (hipotensin severa e hipoperfusin tisular) y falla cardiovascular (arritmias y asistolia). A esto se aade la prdida de electrlitos como sodio, potasio, cloro y bicarbonato, que conlleva un desequilibrio hidroelectroltico (hiponatremia, acidosis metablica, hipocloremia); agravando los efectos nocivos de la deshidratacin particularmente los que afectan al corazn (arritmias), adems de afectar al sistema nervioso central, provocando alteraciones de la conciencia (sopor, estupor, coma), desorientacin y convulsiones. unto a los cambios descritos, ocurre un aumento de las sustancias llamadas "hormonas contrarreguladoras", principalmente el glucagn, adrenalina y la h ormona del crecimiento; estas se liberan como respuesta a la incapacidad de la glucosa para
entrar a las clulas debido a la carencia de insulina. Su efecto es aumentar las concentraciones de glucosa, intentando compensar su dficit intracelular. Este aumento en la concentracin se debe a la produccin de glucosa en el hgado y el rin a partir de sustratos como cidos grasos, glucgeno y aminocidos (gluconeognesis y glucogenolisis). omo conclusin podemos decir que la A es la ltima etapa del acu mulo de
cuerpos cetnicos , como consecuencia no solo de la falta de insulina sino ,un relativo dficit de la misma ; aparece una lipolisis excesiva de triglicridos que se transforman en cidos grasos libres y glicerol as como un aumento de acetato y ace tona. Los cidos grasos libres se transportan haca el hgado, donde se oxidan; en la cetoacidosis se sobrepasa la capacidad de oxidacin heptica de estos cidos grasos, lo que provoca un incremento de cuerpos cetnicos, que son los principales responsables de la acidosis que se produce.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD LA DIABETESEFI I I : enfermedad crnica degenerativa con alteracin en la regulacin principal de insulina
PE I I
P EP E I
I
PE I
P
I SECUE AS MUE EE
COMP ICACIONES
AGENTE FSICO/BIOLGICO: fsicamente el agente SI NOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS: Polifagia, poliuria, polidipsia, cansancio, puede ser herditario, en hipertensin arterial y malos debilidad, prdida de peso . hbitos alimenticios. Biolgicamente anatomo SI NOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS: nauseas, vomito, impotencia, infecciones, fisiopatolgicamente existe gran variabilidad de un alteracin en la visin, glucosuria, cetonuria . paciente a otro en cuanto al momento en que aparecen las complicaciones, a su gravedad de acuerdo a los rganos concretos afectados HOSPE E O: personas susceptibles de cualquier edad. AMBIENTE: Este padecimiento se presenta en cualquier nivel social el cual se asocia en un cambio en el estilo de vida, el cual lleva un cambio implcito en la alimentacin del individuo y una disminucin en la actividad fsica cotidiana.
ETAPA
SUBCLINICA
I
I
P
P IME
NIVEL
E P EVENCIN P OTECCIN ESPECIFICA
SEGUNDO NIVEL DE P EVENCIN DX. YTX OPORTUNO LIMITACIN DEL DAO
TE CE
NIVEL DE P.N I
ED. Y P OMOCIN S.
REHABILITACIN
acer la difusin de la prevencin y control de la ontrol de peso enfermedad a travs de utricin adecuada platicas dirigidas a la poblacin en general Actividad fsica eteccin oportuna urva de tolerancia a l glucosa
La deteccin de anormalidades en el metabolismo de la glucosa a travs de la tcnica de glicemia capilar
ener cuidado con las heridas uidar la piel de daos. umplir adecuadamente con el tratamiento de medicamentos.
ratamiento oportuno Alimentacin balanceada o tomar o fumar Llevar una dieta adecuada Actividad fsica
V E L E S
D E
A T E N C I O N
HISTORIA NATURAL DE LA CETOACIDOSIS DIABETICADEFINICION: Descompensacin de la diabetes, originada por un dficit de insulina que conduce a una hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la oxidacin de cidos grasos hacia cuerpos cetonicos.
PERIODO PREPATOGNICO TRIADA ECOLGICA
PERIODO PATOGNICO COMPLICACINES SECUELASE T A P A
MUERTE AGENTE FSICO/BIOLGICO: dficit de la insulina SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS: hiperglucemia, hiperventilacin, respiracin que conduce a una hiperglucemia y acidosis, infecciones no tratadas o por embarazo, ciruga o de Kussmaul, dolor abdominal, deterioro del nivel de conciencia, cetonuria, polidipsia, poliuria, estrs SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS: prdida de peso, anorexia, vmitos, aliento HOSPEDERO: personas con diabetes tipo I o insulino con olor a cetona, deplecin del volumen intravascular. dependiente.
C
AMBIENTE: Este padecimiento se presenta en cualquier nivel social.
L
ETAPA
SUBCLINICA
I N I C A
PRIMER NIVEL DE PREVENCIN ED. Y PROMOCIN S.Hacer la difusin de
SEGUNDO NIVEL DE PREVENCIN DX. Y TX OPORTUNO LIMITACIN DEL DAO
TERCER NIVEL DE P. REHABILITACINN I V E L E S
la prevencin y control de la ratamiento de la causa enfermedad a travs de precipitante, platicas dirigidas a la generalmente las poblacin en general infecciones, eposicin de dficit de electrolitos Administracin de insulina. Evitar complicaciones como hipoglucemia y edema cerebral.
PROTECCIN ESPECIFICA
La deteccin de anormalidades en el metabolismo de la glucosa a travs de la tcnica de glicemia capilar y la valoracin de cuerpos cetonicos en orina
eposicin electrolitos
de
lquidos
y
Educar al paciente y familia en la utilizacin de la insulina ener cuidado con las heridas infectadas y cirugas Llevar un control de niveles de glucosa en sangre. umplir adecuadamente con el tratamiento de Llevar un control de niveles de medicamentos. cuerpos cetonicos en orina umplir adecuadamente con ieta diaria adecuada con control el tratamiento de la insulina de los hidratos de carbono Alimentacin balanceada o tomar o fumar
D E
A T E
Llevar una dieta adecuada Actividad fsica
N C I O N
VALORACION DE ENFERMERIAGua de valoracin de dominios de la NANDA
DATOS GENERALES Nombre: Manuel Torres Blanco Fecha de nacimiento: 3/3/75 Gnero: masculino. Estado civil: casado Fecha: Diagnstico Mdico: Constantes Vitales: Temperatura: 36.5 Fr. Cardiaca: Fr. Respiratoria: 8 T/A: 8 /5 PVC: / /
etoacidosis diabtica.
Dominio 1. Promocin a la salud
1. onoce su enfermedad . Apego al tratamiento 3. irugas previas
Si Bueno
No
ontrol
Si
no
Regular Si
eficiente o ul? Apendicectoma si drogas o tros
4.Alergias 5. Hbitos 6. edicacin habitual
si ninguno
No tabaco
ontrol alcohol
7. Actividades preventivas relacionadas con su enfermedad 8.Enfermedades recientes 9. omo considera su estado de salud
siempre
casionalmente
Nunca
Desconoce Bueno Regular alo uy malo
Dominio 2. Nutricin
1.Peso 60 5. ecesita ayuda para comer 7. ul?
. alla 1.70 si
3.
licemia +800 mg/dl No 6. ieta especial
4. lucosuria +++ si No
8.Alimentos preferidos: gaseosos, puerco, tortilla, embutidos 3 (desayuno, almuerzo y cena),con la observacin que algunas veces no cumple con el desayuno adecuado consume comida corrida regurgitacin anorexia nausea tro
9. untas comidas hace al da? 10. iene algn problema para comer?
disfagia
11. mero habitual de comidas al da: 3 13. antidad de lquidos que ingiere al da: 3 litros 15.Estado de hidratacin de mucosas 16. oloracin de la piel 17. urgencia de la piel 18.Integridad cutnea Bueno
12. Ingiere suplementos nutricionales? No 14. iene sed malo si
o
regular
rosado pastosa si
rubicundo
ciantico turgente
plido
armrea
turgencia deficiente No
o
19. entadura si completa
Dominio 3. Eliminacin
1. iuresis en las ltimas 24 horas: 3250 ml 3. aractersticas macroscpicas de la orina 4.Problemas urinarios 5. iaforesis 6. o. de evacuaciones en 24hrs 8. Problemas para evacuar 9.Presencia de secreciones bronquiales 11. Presencia de drenajes 12. aractersticas del contenido Hematuria
2.Sonda oley
Si No. 14
o
Piura
oluria
Turbidez
incontinencia ausente
disuria leve
nicturia moderada
ardor intensa si
Otro
7. so de laxantes sangrado
no
estreimiento diarrea incontinencia si
Impactacin fecal
hemorroides ninguno no 10. caractersticas
colostoma Biliar
ileostoma
SNG
tro
Gasto en ultimas 24 hrs: 100ml
Dominio 4. Actividad y reposo
1. espuestas fisiolgicas durante el ejercicio 2. rado de ejercicio tolerado 3.Practica de algn deporte 4. ono muscular 5. Edema
taquicardia mnimo siempre
disnea
calambres moderado nunca
tras:
escaso
normal
ocasionalm ente hipertona
ual normal severo
hipotona localizacin
rigidez Lev
Moderado
e 5 Ha tenido episodios de angina? 7. aractersticas si no 6. uando fue el ultimo Intensidad escripcin no ual tro Si
Localizacin duracin
8. Padece alguna enfermedad respiratoria? 9. uidos respiratorio anormales 10. so de msculos accesorios 12. Posicin adquirida 13. Presencia de secreciones bronquiales? 14. abaquismo 16. atiga si 18 pulsos perifricos palpables 19. etracciones 20. Inmovilizacin en cama
si sibilancias si fowler si si
estertores
crepitantes
no semifowler no no
11 aleteo nasal tra aractersticas si
n o
15. os labios no
no
no
17. cianosis si supraesternal si no
as
supraclavicular 21. eposo 23.Actividad laboral
intercostal absoluto relati vo
22. Principales actividades recreativas 24. Pertenencia a algn grupo social. 25.Signos y sntomas de sueo insuficiente 26. Horas de sueo habitual al da si no
25. recuencia de asistencia irritabilidad apata
nerviosismo
ansiedad
bostezo
27. rastornos del sueo
ninguno
insomnio
hipersomni a
Parasomias (miedos)
28. causas actuales de insomnio 29. Practicas para conciliar el sueo 30. rmacos para dormir 31. Siente descanso despus de dormir si si no no ules
Dominio 5. Percepcin cognicin
1. Indicadores no verbales de dolor 2. intensidad del dolor 3. Sntomas asociados al dolor 4.Medidas de alivio utilizadas 6. Estado de conciencia 7. Alteracin sensorial 8. Sabe leer 10. se considera capaz de tomar decisiones
Expresin facial ausente nausea
agitacin leve
diaforesis moderado
taquipnea intenso diaforesis
otra insoportable ansiedad
Dificultad respiratoria
5. rmacos utilizados somnoliento Auditiva soporoso
orientado visual si si
obnubilado Especificar borroso si
olfatoria 9.usa lentes 11.
no
no
no
Dominio 6. Autopercepcin
1. efiere ansiedad 3. Manifestaciones de ansiedad 4. efiere temor 6. Presenta alteracin del autoestima 8 Manifestacin de sentimientos 9.Manifiesta alteracin del autoestima 10. Expresin de culpa 11. Esta satisfecho con su imagen corporal 13. manifiesta expresin de culpa
si nerviosismo si Si
no cefalea no no
2. ausa insomnio 5. ausa 7. ausa otra
Impotencia si
control no
alta de control causa
esperanza desesperanza
si si
no
causa 12. mantiene contacto ocular si
no
no
si
no
Dominio 7. Rol/ relaciones
1. ol (es) que desempea 3. Principales actividades 5. Satisfaccin en su vida familiar 6. Personas con las que vive 7. Interaccin familiar 4 buena 4. Horas dedicadas al trabajo si no
2. ol principal 6
especificar
aractersticas
8. problemas familiares 9. Satisfaccin laboral 10. Pertenece a algn grupo social 11. ambios de conducta
si si si dependiente
no no no
especificar especificar cual manipuladora
retrada
exigente
Dominio 8. Sexualidad
1. mero de hijos 2. satisfaccin con su vida sexual MUJER 3. mero de embarazos(si aplica) 5. so de anticonceptivos si si
4 no causa
4. mero de abortos. no 6. Menarca 9.autoexamen de mamas 7.ultima menstruacin si no
8. Menopausia HOMBRE 10. problemas de prstata si no
Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrs
1. ecesita ayuda para afrontar su enfermedad 2.Se siente cansado 3. onsume alcohol 4. onsume tabaco nunca nunca
si si
no
no
causa siempre siempre
ocasionalmente frecuentemente ocasionalmente frecuentemente
5. Ha tenido falta de apetito 6. tiliza tranquilizantes prescritos 7. rupos de apoyo
si
no frecuentemente siempre
nunca
ocasionalmente
familia
amigos bueno
otros regular deficiente
8. como considera el manejo de situaciones estresantes
Dominio 10. Principios vitales
1. eligin 2. Prcticas religiosas habituales 3. Solicita apoyo religioso 4. manifestaciones de sufrimiento espiritual no si Especificar si no no
catolica
5. se siente capaz de tomar decisiones en este momento 6. impedimento actual para prcticas religiosas no
no
especificar
Dominio 11. Seguridad y proteccin
1. Procedimientos invasivos (especificar) 2. raumatismos 3.integridad de piel y mucosas si si
a)cat. central No no
b) Especificar Especificar
c)
4. Medicamentos inmunosupresores 5. esnutricin 6. isminucin de las defensas 7. Enfermedades crnicas 8. disfuncin sensitiva
si si si
no
Especificar no causa no
rado especificar
diabetes hipertensin otra si si si si hipotermia
o causa especificar Especificar hipertermia no
especificar no no no
9. eterioro de la movilizacin 10 onductas violentas hacia si mismo 11 onductas violentas hacia otros 12. problemas de termorregulacin
Dominio 12. Confort
1. Manifestacin verbal de dolor 2. ipo de dolor articular 3. ausa del dolor 4. Intensidad del dolor (EVA) 4. Postura de dolor 5. Interfiere el dolor con el sueo 6. onductas de distraccin si si si clico
si ardor
agudo muscular
crnico
no
efalea punzante
Especificar localizacin
4. gestos de dolor especificar no
si
Especificar no
no
especificar
no
7. espuestas autnomas al dolor
diaforesis
ambios de presin
respiratorias
recuencia cardiaca
arterial 8. onductas expresivas 9. Informe de nauseas 10.Manifiesta aversin a los alimentos 11. Manifiesta mal sabor en la boca llanto si si si irritabilidad gemidos causa causa no no otras arcada
no
cetonas
Dominio 13. Crecimiento y desarrollo
1. efiere anorexia 2. onductas alimentaras satisfactorias 3. ausas 4. Presenta alguna discapacidad Especificar 5. so de dispositivos de apoyo otro Silla de ruedas si
si no
no
desconocimiento sensorial
alta de recursos fsica neurolgica
otra
Bastn
Muletas
CASO CLINICO
M.T.B. masculino de 45 aos, casado, con escolaridad de nivel primaria, catlico, empleado de una fabrica. Ingresa al hospital el 12 de enero del 2011 al servicio de medicina interna en la cama 233, por presentar cetoacidosis diabtica, entre los antecedentes personales de importancia, no se conoce diabtico, obeso, con mala alimentacin, fumador, bebedor ocasional.
El usuario tiene antecedentes familiares paternos, con patologa diabtica, maternos con patologa cardiaca congnita, el diagnostico medico actual es de cetoacidosis diabtica y el tratamiento mdico consiste en aplicacin de hipoglucemiante, soluciones parenterales, AHNO, se solicitan estudios de laboratorio y gabinete.DATOS SIGNIFICATIVOS POR DOMINIOS. DOMI IO 1: PROMOCION A LA SALUD.
PERCEPCION: desconoce su enfermedad por lo que no tiene apego al tratamiento, dice tener cirugas previas, alcoholismo positivo percepcin del estado de salud como regular.DOMINIO 2: NUTRICION
SOMATOMETRIA: peso: 60 kg, talla: 1:70cm la alimentacin habitual son 3 comidas al da. Es a base de gaseosos, tortilla, embutidos, puerco, ingiere muy poca verduras y frutas, con una ingesta habitual de agua 3 litros en 24 hrs, con una hidratacin mala de mucosas, plido, piel pastosa con turgencia de la misma.DOMINIO 3: ELIMINACION
Presenta poliuria, con turbidez, con diaforesis moderada, con problemas para evacuar, con sonda nasogastrica.DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.
Presenta taquicardia, fatiga, con un mnimo grado de ejercicio, uso de los msculos accesorios, pulsos perifricos no palpables, aptico, en posicin semifowler.DOMINIO 5: PERCEPCIN COGNICIN.
Presenta dolor abdominal moderado, nauseoso, con dificultad respiratoria, diaforesis, ansiedad, somnoliento, con visin borrosaDOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN.
Presenta nerviosismo, impotencia, esperanza, refiere sentirse seguro de si mismo.DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Refiere trabajar una jornada de 6 horas, se siente satisfecho en su vida familiar la cual vive con cinco personas con una interaccin familiar buena, sin embargo presenta problemas personales como todo padre de familia sin importancia, no pertenece a ningn grupo social.DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Es padre de 4 hijos, con una vida sexual satisfecha.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRS
Se siente cansado, comenta tomar alcohol frecuentemente, canaliza adecuadamente su estrs ya que cuenta con el apoyo de su familia.DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Es de religin catlico, capaz de tomar decisiones propias.DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Presenta herida de incisin de catter venoso central, con dolor leve por el traumatismo, con piel integra, actualmente diabtico e hipertenso, deterioro de la movilidad y disfuncin sensitiva.DOMINIO 12: CONFORT
Manifiesta dolor punzante, con nauseas, eversin de los alimentos en arcada, con aliento cetnicos.DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Sin datos de importancia.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Dficit de volumen de lquidos R/C fracaso de los mecanismos reguladores M/P disminucin de la presin arterial, disminucin del turgor de la piel, sequedad de las membranas mucosas, aumento de la frecuencia del pulso, perdida sbita de peso, des, debilidad. 2. etoacidosis diabtica S/A diabetes mellitus M/P bradicardia, polipnea, hipotensin, respiracin de kussmaul, hiperglicemia.
PLANES DE CUIDADOS
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD) DOMINIO: 2 CLASE: 5 Dficit de volumen de lquidos R/C fracaso de los mecanismos reguladores M/P disminucin de la presin arterial, disminucin del turgor de la piel, sequedad de las membranas mucosas, aumento de la frecuencia del pulso, perdida sbita de peso, des, debilidad. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 2 5 3 5
DOMINIO: II Sed Grave Salud Fisiolgica Descenso de la Sustancial CLASE: G presin arterial Moderado RESULTADO: 5 Prdida de peso Leve 3 Lquidos y Ninguno 8 15 electrolitos CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: G Manejo de CAMPO: 2 Manejo de lquidos / electrolitos CLASE: G la hiperglucemia INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE: Actividades: Actividades: btener muestras para el anlisis en el laboratorio de los niveles de Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si est indicado. Vigilar la presencia de cuerpos cetnicos en orina, segn lquidos o electrolitos alterados (niveles de Hto. B M, protenas, sodio, indicacin. potasio) si procede. Vigilar presin sangunea y ortostatica, si est indicado. Pesar diario y valorar la evolucin. Potenciar la ingesta de lquidos. Proporcionar agua libremente con la alimentacin por sonda si resulta Realizar balance hdrico (incluyendo ingesta y eliminacin) si oportuno. procede. ontrolar los valores del laboratorio relevantes para el equilibrio de Mantener una va IV si lo requiere el caso. lquidos (niveles de Hto. Bum, agumina, protenas totales, osmolalidad Consultar con el mdico si persisten o empeoran los signos del suero y gravedad especifica de la orina. y sntomas. bservar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos.
Fundamento
Fundamento
La hiperglicemia, mayor de 180mg/dL; reduce la El deficit de liquidos causa deshidrtacion, aumento en azoados (urea, reabosorcion de agua en el glemerulo, causa diuresis creatinina) y desequilirbio hidroelectrolitico. osmotica, con perdida de agua y electrolitos. ELAB RO: OORDI O: MCE. Lolina May ECHA DE ELABORACION
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
SERVICIO:
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCALDIAGNOSTICO DE ENFERMERA ( NANDA) (ED. FR .CD)DOMINIO: 4 CLASE:4 INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C SEDENTARISMO M/P PRESION ARTERIAL ANORMAL, FRECUENCIA CARDIACA ANORMAL RESULTADO DOMINIO: ii salud fisiolgica CLASE: E cardiopulmonar RESULTADO: DOMINIO: 2 salud fisiolgica CLASE: F eliminacin RESULTADO:
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
INDICADORES PA sistlica PA diastlica
ESCALA DE MEDICION
DE LASDGRN DSRN DMRN DLRN SIDRN GMC SMC MDC LMC NO COMPROMETIDO
PUNTUACION DIANA MANTENER AUMENTAR 2 4 2 4 4 3 3 2 8 8 5 5 5 15
IRA S/A CETOACIDOSIS DIABETICA
Equilibrio de la ingesta y el gasto en 24 horas Color de orina Protenas de La orina
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)CAMPO 1 FISIOLO ICO BASE CLASE B Control De La Eliminacion CAMPO: 1 Fisiolgico base CLASE:: A Control Actividad Ejercicio
INTERVENCION INTERDEPENDIENTE: Actividades: Realizar sondaje vesical Controlar el resultado de laboratorio relevante en la retencin de lquidos (aumento de la gravedad especifica, aumento de BUN, disminucin de hematocrito, aumento de los niveles de osmolalidad de la orina) Administrar terapia iv segn prescripcin Administrar los diurticos prescritos si procede Fundamento
INTERVENCION INDEPENDIENTE: Actividades: Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la ambulacin y que evite las lesiones Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, segn tolerancia Instruir al paciente cuidador acerca de las tcnicas de traslado y deambulacin Animar al paciente a que este levantado por su propia voluntad
Fundamento
La deshidratacion intensa puede provocar una reduccion del gasto cardiaco y una vasoconstriccion compensadora, que reduce el riego renal, siendo factible la insuficiencia renal aguda, manifestada como oliguria o anuria. ELABORO: COORDINO: Lolina May Novelo
La inmovilidad contribuye a que se producta estasis de secreciones y posible neumonia o atelectacia. La movilidad promueve a la expansion pulmonar, expectoracion y el transito intestinal, mejorando el tono muscular y disminuyendo la presion en el diafragma. FECHA DE ELABORACION: Febrero 2011
Planes de enfermera
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO: PROBLEMA COLABORACIN (P. E.S) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
PUNTUACION ESCALA DE DIANA Cetoacidosis diabtica S/A diabetes RESULTADO INDICADORES MEDICION MANTENER mellitus M/P bradicardia, polipnea, AUMENTAR hipotensin, respiracin de kussmaul, hiperglicemia. DOMINIO: 2 recuencia del Desviacin grave del 2 5 Salud fisiolgica pulso radial rango normal. 1 CLASE: I Presin arterial Desviacin sustancial 2 5 Regulacin diastlica. del rango normal.2 metablica recuencia Desviacin moderada 1 5 RESULTADO: respiratoria. del rango normal.3 Signos vitales Desviacin leve del rango normal.4 Sin desviacin del rango normal.5 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO:
CLASE: JUSTIFICACION CIENTIFICA
INTERVENCION INTERDEPENDIENTE: Actividades Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura, y estado respiratorio. Observar si hay aumento o disminucin de la presin del pulso. Controlar peridicamente el ritmo y la frecuencia cardiaca. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y asimetra). Observar si hay cianosis central y perifrica. Observar si hay llenado capilar normal. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales. ELABORO: COORDINO:MCE. Lolina May
ECHA DE ELABORACION
CONCLUSIONDe acuerdo al proceso enfermero que se llev a cabo con el paciente MTB de acuerdo a la enfermedad presentada como cetoacidosis diabtica se organizaron los planes de cuidados y se priorizaron los cuidados de enfermera para alcanzar el resultado deseado esto con el apoyo de las actividades de las intervenciones que se usaron, estas mejoraron el estado de salud del paciente. Durante el manejo de las actividades aprendimos que puede haber barreras para que se lleve a cabo el plan propuesto y que debiramos trazar un plan teniendo presentes estas barreras para ayudar a mejorar el estado de salud del paciente. Hemos aprendido tambin que un diagnostico enfermero adecuado y valido determina el resultado sensible a nuestra actuacin como enfermero.; como conclusin que la practica enfermera debe ser basado en evidencia.
BIBLIOGRAFIA.
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