Post on 12-Apr-2017
TUBERCULOSIS INTESTINALGabriela Rodríguez
Lázaro
INTRODUCCIÓN
• La tuberculosis es una enfermedad antigua, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos. Se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo.
LOS ESTADOS DE INMUNOSUPRESIÓN
• En los pacientes no infectados por el VIH, la TB extrapulmonar constituye 10% a 15% de los casos, mientras que en los pacientes con
VIH, esta cifra se eleva a más de 50%.
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Terapias inmunosupresoras
Enfermedades renales crónicas
Desnutrición
EPIDEMIOLOGÍA• La tuberculosis intestinal hoy
día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente.
La OMS, estima que un tercio de la población
mundial está infectado por Mycobacterium
tuberculosis
TB gastrointestinal representa el 3-5% de todos los casos de TB
extrapulmonar
reportándose que hasta el 20% de los
sujetos con TB pulmonar presentan
manifestaciones intraabdominales.
incidencia es de aproximadamente
8.8 millones, dando cuenta de alrededor de 1,5 millones de muertes anuales.
Asia57.0%
Africa23.0%
Europe13.9%
Australia5.0%
S. America1.1%
Distribución de casos de Tb gastrointestinal
USA8.5%
India23.9% Malaysia
6.5%S. Africa
11.6%
Saudi Arabia11.7%
Others37.8%
ETIOLOGÍA
• La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacterium bovis. Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.
M. tuberculosis M. bovis M. avium-
Intracellulare
es el patógeno en la mayoría de
los casos
donde no hay pasteurización
de la leche
patógeno importante en pacientes con
VIH
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Modo de infecciónIngestión de
esputo infectado
Diseminación hematógenade foco pulmonarIngestión de productos
lácteos contaminados
Difusión directa delos órganos adyacentes
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Inflamación activa
submucosa
Mucosa Úlceras o hiperplasi
a
Serosa masas
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Bacilos en la profundidad de las glándulas mucosas
Reacción Inflamatoria
Fagocitos “llevan” los bacilos a las placas de Peyer
Formación del Tubérculo
Tubérculo experimenta necrosis
Inflamación activa en la submucosa
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Tubérculos de la submucosa se amplian
Endarteritis & edema
Desprendimiento
Formación de la úlcera
Acumulación de colágeno
Engrosamiento & Estenosis
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Obstrucción linfática del mesenterio y el intestino Masa de espesor fijo
Nodos linfáticos regionales• Hiperplasia• Caseificación• Calcificación
Bacilos por vía linfática
El proceso inflamatorio en la submucosa penetra la serosa
Tubérculos en la superficie serosa
Bacilos llegan a los linfáticos
TB INTESTINAL
Tipo ulcerativo
Formación de úlceras en la mucosa
• Sangrado• Perforación• Fistulización• Constricción
Tipo HiperplásicaCambios inflamatorios amplios
• Obstrucción• Masa
PORCIÓN AFECTADA• Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero
el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia.
Región Ileocecal
Intestino delgado& colon
TABLA. SITIOS AFECTADOS POR TB GASTROINTESTINAL
Sitio Frecuencia TB GI (%)
TB en general (%)
Esófago 4.7 0.04Estómago 4.7 0.04Intestino delgado Duodeno 4.7 0.04 Íleon 9.5 0.09Colon Íleocecal 38 0.36 Apéndice 19 0.18 Colon Ascendente
23.8 0.23
Colon Transverso
0 0
Colon Descendente
0 0
Recto-Sigmoides
0 0
Ano 4.7 0.04
Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%.
MANIFESTACIONES CLINICAS• Manifestaciones comunes al momento
de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable.
• También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna.
TABLA. SIGNOS Y SÍNTOMASSignos y Síntomas
Porcentaje (%)
Dolor abdominal 51.2Pérdida de peso 51.2Ascitis 38.4Diarrea 32Tos y expectoración 19.2Vómito y náuseas 16Fiebre 12.8Perforación 9.6Dolor en huesos 6.4Sudores nocturnos 6.4Síntomas urinarios 3.2Masa en cuadrante inferior
3.2
Dolor cervical 3.2Otros 9.6
• Diarrea funcional es un síndrome continuo o recurrente en el que las deposiciones son suaves ó acuosas, sin presentar dolor o malestar abdominal.
Deposiciones suaves o acuosas sin dolor o malestar abdominal en al menos el 75% de las deposiciones. Criterios que se cumplan en los últimos 3 meses con inicio de las molestias al menos 6 meses antes del diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
• La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.
La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI).
HISTOPATOLOGÍA• Sugiere Tuberculosis
• Granulomas grandes, confluentes y con caseificación
• Úlceras con bordes con histiocitos
1950 Hoon, et al:• Ziehl-Neelsen para BAAR• Cultivo de tejidos para
mycobacterias• Granulomas caseificantes en la
histología
Métodos Diagnósticos
Invasivo
Colonoscopía
Endoscopía
Laparotomía exploratoria
No Invasivos
Radiografía de abdomen con contraste
Tomografía
RX DE ABDOMEN CON CONTRASTE
• Permiten valorar el patrón mucoso y las ulceraciones; los hallazgos son engrosamiento de los pliegues, espasticidad, contornos irregulares y ulceraciones superficiales que comprometen el ciego y el íleon terminal.
• Engrosamiento de los labios de válvula íleocecal o la apertura amplia persistente de la válvula, asociado a un íleon terminal estrecho, se ha descrito como un signo característico; la manifestación más precoz es el edema valvular con espasmo e hipermotilidad.
Signo de Fleischner: íleon terminal estrechado con engrosamiento de la válvula iliocecal. Signo de Stierlin: íleon terminal estrecho con rápido vaciamiento a un ciego rígido y acortado.
TOMOGRAFÍA
• Engrosamiento de la pared ileocecal, aumento de tamaño de la válvula ileocecal, ascitis, linfadenopatías, engrosamiento del mesenterio, engrosamiento del peritoneo, liquido libre sugestivo de perforación y formación de colecciones o abscesos
COLONOSCOPIA
Ulceración en la mucosa
Nódulos en la mucosa
Válvula ileocecaldeformada
Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006
Úlcera circunferencial en el íleon terminal
Úlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal
Válvula íleocecal ulcerada y deforme nódulos de la mucosa en el
colon ascendente
TEST DE LA TUBERCULINA• El valor de la prueba cutánea, PPD
(derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo.
• Alta especificidad• Baja sensibilidad • Bajo valor predictivo positivo 50-
67%
TRATAMIENTO
• Quimioterapia anti-tuberculosa• Rifampicina + isoniacida + piracinamida + etambutol
(RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un período de 4 a 7 meses.
• Duración de 6-12 meses• Resolución de los síntomas dentro de los 3 meses de
tratamiento
PRUEBA TERAPÉUTICA
• Consistente en la administración de fármacos antituberculosos en un paciente con cuadro clínico compatible.
• El diagnóstico de tuberculosis intestinal se realiza si el paciente responde al tratamiento y sus síntomas principales desaparecen.
DETERIORO PARADÓJICO
Antes de aceptar el diagnóstico de respuesta paradójica, se debe excluir la respuesta inadecuada al tratamiento antituberculoso
secundaria a la resistencia a los medicamentos o falta de cumplimiento del mismo
Empeoramiento clínico o radiológico de las lesiones tuberculosas ya existentes o el desarrollo de nuevas lesiones que no se pueden atribuir
al desarrollo normal de la enfermedad.
Patogenia de este proceso, es una reducción de la respuesta inflamatoria producida por el tratamiento antituberculoso con deterioro
de los procesos de cicatrización.
COMPLICACIONESTRATAMIENTO - CIRUGÍA
Obstrucción Intestinal
Mayor complicación, por estrechamiento de la luz intestinal, ya sea por la presentación hiperplásica,
estenosis o por las adherencias
PerforaciónLas perforaciones pueden ser solitarias o múltiples y
se producen en 1% a 15% de los casos, generalmente en el íleon distal.
Malabsorción
complicación común, causada por un crecimiento bacteriano exagerado que produce estancamiento
del flujo, degradación de las sales biliares, disminución de la superficie de absorción debido a la ulceración y compromiso de los vasos y ganglios
linfático
CONCLUSIONES• La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto diagnóstico para los
médicos.• Es una enfermedad poco frecuente, siendo más común en países en
vías de desarrollo.• Los adultos constituyen la mayoría de los casos.• La infección por VIH es uno de los principales factores de riesgo.• La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no es una
asociación esencial.• Los pacientes presentan síntomas inespecíficos.• Las manifestaciones locales dependen del sitio gastrointestinal
afectado.
CONCLUSIONES• Ni los signos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, ni
los métodos y resultados bacteriológicos e histopatológicos proporcionan un estándar de oro por ellos mismos en el diagnóstico de la tuberculosis intestinal.
• Se debe de realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo.• La cirugía suele reservarse para los pacientes con complicaciones
o aquellos cuyo diagnóstico no puede ser comprobada por otrosmedios.
• Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.