м. Рівне 22-23 березня 2012 року › tez.pdf · МК акредитований...

www.urc.org.ua

м. Рівне22-23 березня 2012 року

Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

Управління охорони здоров’я Рівненської обласної державної адміністрації

Міністерство охорони здоров’я України

2 | т е з и , с т а т т і




Всеукраїнська рада реанімації (ресусцитації) та екстреної медичної допомоги

ЗБІРНИК МАТЕРІАЛІВ КОНФЕРЕНЦІЇТЕЗИ, СТАТТІ

Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю

«Єдина система екстреної медичної допомоги. Створення та перспективи розвитку в Україні»

Рекомендовано Вченою Радою Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

Протокол №2 від 20.02.2012

м. Рівне22 - 23 березня 2012 року

т е з и , с т а т т і | 3





Т Е З И




ТЕРИТОРІАЛЬНІ ЦЕНТРИ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ ПІЛОТНИХ РЕГІОНІВ В ПЕРІОД РЕФОРМУВАННЯ ЄДИНОЇ

СИСТЕМИ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИСтрельніков М.О., Юрченко В.Д., Рощін Г.Г., Гур’єв С.О., Гаврилюк А.О., Близнюк М.Д.,

Гуселетова Н.В., Михайловський М.М.Український науково-практичний центр екстреної

медичної допомоги та медицини катастроф, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Мета: На підставі аналізу стану нормативно-правового та кадрового забезпечення функцій та завдань територіальних центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (Центрів) при реалізації концепції реформування єдиної системи екстреної медичної допомоги (ЄС ЕМД) в пілотних регіонах сформулювати вимоги щодо оптимізації та коригування нормативно-правової бази структури та функціонування Центрів.

Методи: Для досягнення мети використані результати аналізу розбудови та функціонування ДСМК, стану нормативно-правової бази функціонування Центрів, порівняння з відповідним нормативно-правовим забезпеченням в інших державах.

Результати: Згідно Закону України щодо пілотних регіонів (від 7 липня 2011 р. №3612- VI) Центр є закладом охорони здоров’я, складовою ЄС ЕМД на територіях адміністративно-територіальних одиниць та органом управління ДСМК територіального рівня і забезпечує організацію, управління і надання ЕМД хворим та постраждалим, що знаходяться у невідкладному стані в повсякденних умовах, за умов надзвичайної ситуації (далі - НС) та в особливий період.

Правове забезпечення надання ЕМД населенню в повсякденних умовах та при НС гарантують Конституція України та Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (№ 281- ХІІ від 19.11.1992 р.). В 2011 році розпочато реформування системи охорони здоров’я згідно Законів України: «Про внесення змін до основ законо-давства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги (від 7 липня 2011 р. № 3611-VI)» та «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві (від 7 липня 2011 р. №3612- VI)». Реформування починається з першочергового утво-рення ЄС ЕМД. Суть реформування ЕМД передбачає ряд організаційних, фінансових та технологічних заходів щодо підвищення рівня мобільності формувань (введення єдиного номеру телефону 112, передачу всіх закладів ЄС ЕМД в підпорядкування ТЦ ЕМД та МК, наближення місць дислокації бригад при чергуванні в режимі постійної готовності до територій обслуговуваного населення, передачу фінансування до бюджетів адміністративних територій, покращення матеріально-технічного забезпечення форму-вань та спеціального транспорту тощо.

Передбачається підвищення якості підготовки членів бригад ШМД та мобільних фор-мувань ДСМК, введення атестування та сертифікації лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою крім фаху «невідкладна медична допомога» за фахом – «рятувальник» та внесення їх в реєстр рятувальників з переатестуванням на посадах кожні 3 роки, ведення реєстру медичних формувань ДСМК, єдиних уніфікованих протоколів надання ЕМД потерпілим тощо.

Перед загальним реформуванням ЄС ЕМД згідно Закону України щодо пілотних регіонів була поставлена мета в 4-х «пілотних регіонах» до 2014 року (включно) впро-вадити та


відпрацювати нові організаційно-правові та фінансово-економічні механізми рефор-ми. Враховуючи значні кошти, потрібні для забезпечення матеріальної бази, резервів, перепідготовки кадрів при впровадженні ЄС ЕМД рішення щодо її впровадження в усіх регіонах Україні повинне прийматись тільки після узагальнення результатів експерименту. В процесі експерименту можуть перевірятися різні структурні схеми Центрів.

В даний час проводиться робота з наукового обґрунтування та розробки концепції, пра-вових та нормативних актів щодо реформування ЄС ЕМД та ДСМК. До нормативних актів, розроблених фахівцями МОЗ України та пілотних регіонів відносяться Примірне Поло-ження про Центри, затверджене Постановою Кабінету Міністрів України від 8.02.2012р., штатних розкладів Центрів, затверджених Наказом МОЗ України від 04.11.2011 № 757 та протоколів надання ЕМД, які ще проходять погодження. Аналіз затверджених норматив-них документів показує, що залишається ще низка невирішених питань, а саме: а) які діючі структури та заклади ШМД та ДСМК мають входити у склад Центру, а які ліквідуються; не виписаний механізм переходу власності на рухоме і нерухоме майно ліквідованих ме-дичних закладів, б) як буде функціонувати вертикаль управління ДСМК територіального та центрального рівнів, в) нечітко сформульовані функції консультативної допомоги за-кладам стаціонарної медичної допомоги, г) проблеми забезпечення та контролю руху нар-котичних засобів Центром всіх бригад ШМД області, д) вирішення питання утримання та управління пунктів тимчасового базування бригад ШМД тощо.

Висновки:1. Основними завданнями реформуання ЕМД та ДСМК на першому етапі є приве-

дення нормативних актів пілотних регіонів, що регулюють структуру та діяльність Центрів, в відповідність до правових актів та здійснення постійного моніторингу та аналізу ходу реформування в цих регіонах.

2. В процесі моніторингу та аналізу ходу реформ в пілотних регіонах науково-дослідним установам та керівному складу регіонів необхідно напрацювати рекомендації щодо розповсюдження позитивного досвіду реформування на інші регіони.

ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ УКРАЇНСЬКОГО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ

Рощін Г.Г., Гур’єв С.О., Близнюк М.Д., Гуселетова Н.В., Крилюк В.О., Михайловський М.М., Мостіпан О.О.


Мета: На підставі аналізу стану наукового супроводу та нормативно-правового забез-печення функцій та завдань УНПЦ ЕМД та МК при реалізації концепції реформування ЄС ЕМД та ДСМК сформулювати план заходів з оптимізації та коригування нормативно-правової бази, структури та функціонування УНПЦ ЕМД та МК.

Методи: Для досягнення мети використані результати аналізу наукового супроводу розбудови та функціонування ДСМК, стану нормативно-правової бази функціонування УНПЦ ЕМД та МК, порівняння з відповідним нормативно-правовим забезпеченням в інших державах.

Результати: УНПЦ ЕМД та МК був утворений Постановою КМУ вiд 14 квiтня 1997р. N 343 «Про утворення Державної служби медицини катастроф (ДСМК)» як головний на-уково-практичний заклад ДСМК центрального рівня. Діючий Статут та структура


УНПЦ ЕМД та МК були затверджені Наказом МОЗ України від 04.06.97р. N 171 «Про утворення Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф». Функції УНПЦ ЕМД та МК згідно Статуту відповідали призначен-ню головного науково-практичного закладу ДСМК. За період існування УНПЦ ЕМД та МК акредитований МОЗ України, як лікувальний заклад, МОН України, як наукова уста-нова, має ліцензію МОН України на підготовку лікарів, молодших медичних спеціалістів, осіб що не мають медичної освіти за відповідними затвердженими Програмами з надання невідкладної медичної допомоги. З початку реформування екстреної медичної допомоги (ЕМД) правовими та нормативними актами УНПЦ ЕМД та МК був залучений до цього процесу і отримав цілий ряд постійних додаткових функцій згідно Постанови Кабінету Міністрів України вiд 5 листопада 2007 р. N 1290 «Про затвердження Державної про-грами створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги (ЄС ЕМД) на період до 2010 року», Наказами МОЗ України від 29.08.2008 р. №500 “Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні», від 01.06.2009 р. №370 “Про складові єдиної системи надання екстреної медичної допомо-ги» тощо. Його визначили головною установою ЕМД та МК України, поклавши функції наукового, аналітичного, організаційно-методичного,забезпечення служби ЕМД та МК, науковий супровід заходів щодо створення та функціонування ЄСЕМД. Повноважен-ня служби, яка вирішувала питання реагування на НС природного та техногенного по-ходження в повсякденних умовах поширились на ті ж функції в особливий період та при загрозах терористичної діяльності. УНПЦ ЕМД та МК, вирішуючи нові складні питання, плідно співпрацює з науковими установами, громадськими організаціями. Збільшення обсягу сфер діяльності та обсягу роботи не супроводжуються зміною Ста-туту чи Положення, розширенням кадрових та відповідно фінансових можливостей для вирішення питань матеріально-технічного удосконалення діючих та створення нових структурних підрозділів і резервів ДСМК. До цього періоду УНПЦ ЕМД та МК не має можливостей і бази для видання наукової періодичної літератури (Збірника, журналів), науково-методичної літератури для структур ЄС ЕМД та МК. Готуючи значну кількість науковців через аспірантуру та пошукачів докторських ступенів, не має спеціалізованої кваліфікаційної Вченої Ради, відсутня і спеціалізація з підготовки науковців для ДСМК (як, наприклад, в РФ). Ці питання потребують вирішення і підготовка рішень з них під силу діючим структурам УНПЦ ЕМД та МК. В першу чергу потребує вирішення пи-тання щодо затвердження нового Статуту УНПЦ ЕМД та МК , що офіційно закріпить покладені на заклад функції та структуру.

Висновки:1. Реформування ЄС ЕМД та ДСМК в останні роки із стадії теортичного прогнозу-

вання перейшло до конкретних кроків практичних дій.2. Правова база, створена Законами України: «Про внесення змін до основ зако-

нодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги (від 7 липня 2011 р. № 3611-VI)» та «Про порядок проведення рефор-мування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві (від 7 липня 2011 р. №3612- VI)» потребують наукового обґрунтування та розробки чисельних нормативних актів для реалізації реформ, наголошених вищеназваними правовими та нормативними актами.

3. В правовому полі реформування значно виріс обсяг функцій та відповідно наван-таження УНПЦ ЕМД та МК щодо наукового супроводу реформування та розробки


ПРОГНОЗУВАННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ ПРИ ТЯЖКІЙ ПОЄДНАНІЙ ТРАВМІ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Рощін Г.Г., Крилюк В.О., Максименко М.А.Кафедра медицини катастроф НМАПО імені П.Л. Шупика,


Мета дослідження: Проведено аналіз лікування постраждалих з тяжкою поєднаною травмою органів черевної порожнини. Вивчено ризик летальності у даної групи по-страждалих за допомогою анатомо-морфологічних систем, та можливість їх застосуван-ня для прогнозування результатів лікування.

Матеріали і методи: Проведено багатофакторний проспективний аналіз 135 постраж-далих з тяжкою поєднаною травмою органів черевної порожнини, які знаходились на лікуванні у відділені політравми КМКЛШМД (м.Київ) за період з 2008 по 2011 рр. Всі постраждалі були прооперовані та знаходились на лікування у відділенні інтенсивної терапії більше 48 годин. Проведено порівняльний аналіз отриманих даних, на основі застосування показника ризику виникнення летального результату перебігу травматич-ного процесу (ПТП).

Результати дослідження: Прогнозування можливої ймовірності летального наслідку дозволяє визначити стратегію лікування постраждалого. Для вирішення поставленої в роботі мети вивчено інформаційну цінність найбільш часто вживаних в клінічній практиці анатомо-морфологічних систем оцінки тяжкості травми, інтегральних систем оцінки тяжкості стану та кількісної оцінки ймовірності летального результату.

Отримані результати наведено в таблиці 1.Таблиця 1Прогностична цінність систем оцінки тяжкості травми у постраждалих (n=135).

Як видно з таблиці чутливість систем складає: AIS- 10,6%, PTS-30,4%; ISS-38,6%, NISS - 45,3%. Специфічність: AIS- 98,4%, PTS-92,6%; ISS-95,8%, NISS - 96,3%.

Вищенаведені данні вказують на низьку чутливість проаналізованих систем.Висновки:Зважаючи на низьку чутливість загальновживані системи оцінки тяжкості травми не

можуть використовуватись для прогнозування ймовірності летального наслідку в кож-ному конкретному випадку. Однак вони дозволяють проводити стратифікацію постраж-далих в залежності від ризику летального наслідку.

Система Бали Чутливість, % Специфічність, % AUROC (95% ДІ)AIS >8 10,6 98,4 0,737 (0,678-0,785)

NISS >27 45,3 96,3 0,861 (0,825-0,906)ISS >25 38,6 95,8 0,856 (0,819-0,901)PTS >23 30,4 92,6 0,783 (0,745-0,842)


ПРОБЛЕМА ПІДГОТОВКИ НЕ МЕДИЧНИХ ФАХІВЦІВ З НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Крилюк В.О., Падалка В.М., Шведова О.Є., Кузьмінський І.В., Назаренко І.І.Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги

та медицини катастроф (м.Київ)Як показує вітчизняний і зарубіжний досвід, надання екстреної медичної допомоги

постраждалим до приїзду швидкої медичної допомоги збільшує ймовірність виживання постраждалих. Водії транспортних засобів, співробітники міліції, ДАІ, пожежники та інші особи, при наявності відповідних знань можуть ефективно надати екстрену медич-ну допомогу.

Проведений аналіз виявив, що програми підготовки особового складу різних служб відрізняються за часом, відпущений на вивчення основ надання першої допомоги та обсягом матеріалу, що викладається. Програми містять велику кількість теоретичного матеріалу, складного для розуміння і засвоєння особами, що не мають медичної освіти. Набір практичних навичок потребує перегляду, він не повинен включати дії не входять в обсяг першої допомоги. Згідно з чинним законодавством, заняття з першої допомо-ги повинні проводитися «дипломованими медичними працівниками». Виходячи з цього викладачами першої допомоги є, як правило, медичні працівники (лікарі, медичні се-стри, фельдшери) самих різних спеціальностей. В більшості випадків вони не проходили підготовку з питань надання першої допомоги, а також з основ педагогіки. При підготовці співробітників МВС і МНС викладачами першої допомоги є штатні лікарі підрозділів.

Згідно з отриманими даними, вивчення студентами правил серцево-легеневої реанімації (СЛР) проводиться в рамках загального циклу анестезіології та реаніматології. На відпрацювання практичних навичок відводиться лише 3 години, за які навички СЛР повинні отримати всі студенти групи. На шостому курсі цикл анестезіології та реаніматології займає 38 годин, при цьому питання і практичні заняття з проведення СЛР в тематику циклу не входять.

Правила зупинки кровотечі вивчаються також на третьому курсі на кафедрі загальної хірургії, де і відпрацьовуються практичні навички. Далі студент стикається з цими пи-таннями тільки теоретично.

Отже, акцент у навчанні майбутніх фахівців робиться на вивчення питань хірургії, реанімації та інтенсивної терапії, а питання першої допомоги вивчаються за залишковим принципом.

Таким чином, підготовка викладачів з екстреної медичної допомоги в даний час в Україні не ведеться з наступних причин: по-перше, практично немає спеціалізованих організацій, які проводять дану підготовку, по-друге, в даний час подібна підготовка в принципі не можлива - в класифікаторі професій робітників, посад службовців і тариф-них розрядів, найменування посади «викладач першої допомоги», «інструктор першої допомоги» відсутнє.


ПРОБЛЕМА СМЕРТНОСТІ ПОСТРАЖДАЛИХ З ТЯЖКОЮ ПОЄДНАНОЮ ТРАВМОЮ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Крилюк В.О., Максименко М.А., Шведова О.Є.Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги

та медицини катастроф (м.Київ)За останні роки в Україні, як і в цілому в світі, зросла кількість техногенних катастроф,

підвищився побутовий травматизм, зокрема травма органів черевної порожнини, скелетної травми, зокрема кісток тазу та тазових органів. У структурі смертності населення, за дани-ми світової та вітчизняної статистики, травми посідають третє місце, поступаючись лише серцево-судинним захворюванням та онкологічній патології. За даними ВООЗ від травм щорічно гине до 2 млн. людей.

Оцінюючи шкоду від поєднаної травми, слід зазначити, що за кількістю непрожитих років, збиток від травм значно перевищує такий від серцево-судинних, онкологічних та інфекційних захворювань разом узятих.

В наукових джерелах застосовується термін «прихована епідемія» смертей від аварій на шляхах України. Це зумовлено тим, що дорожньо-транспортний травматизм входить до десяти основних причин смертності в Україні, травматизм та смертність внаслідок ДТП особливо уражають економічно активне населення України. Економічні збитки від втрат продуктивної робочої сили та від необхідності піклуватися про інвалідів після аварій — в річному обчисленні становлять 5 млрд. дол. США. Щорічні втрати економіки, за оцінкою фахівців Інституту демографії та соціальних досліджень Національної академії наук, тільки внаслідок травмування та загибелі громадян у сфері, не пов’язаній з ви-робництвом, перевищують 10 млрд. гривень, зокрема внаслідок загибелі - 9,2 млрд., травмування, що призвело до тимчасової непрацездатності, - 1,12 млрд. гривень, що становить близько 2,5 відсотка валового внутрішнього продукту України.

Найбільш поширеними причинами смерті цих постраждалих в ранній період травматичної хвороби є шок – 86,2%, пневмонія – 14%, респіраторний дистрес-синдром – 4%, кровотеча з втратою більше 20% циркулюючої крові - 8%, гостра дихальна та сер-цево-судинна недостатність – 7%. Звертає увагу на себе те, що до 18 – 21% постраждалих помирають не через тяжкість і поширеність ушкоджень, а від вторинних причин, які в більшості випадків потенційно можуть бути усунені як на догоспітальному так і на ран-ньому госпітальному етапах.

Також аналіз травматизму мирного часу за останні роки показав трикратне збільшення постраждалих із домінуючою травмою черевної порожнини, переломів кісток тазу та тазових органів ускладненою шоком та масивною кровотечею. Летальність при цих ста-нах істотно варіює від 8 до 85%. Але за даними провідних центрів травми, своєчасне та адекватне лікування цієї групи хворих, особливо при застосуванні новітніх технологій та раціональної хірургічної тактики, сприяє істотному зменшенню несприятливих результатів лікування. Так, за даними групи дослідників до 30% смертей у таких хворих є превентив-ними.

10 | т е з и , с т а т т і

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ ДЕКОНТАМІНАЦІЇ ПОСТРАЖДАЛИХ ПРИ ДІЇ ХІМІЧНИХ АГЕНТІВ

Крилюк В.О., Кузьмін В.Ю., Падалка В.М.Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги

та медицини катастроф,Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Територія, що забруднена сильно діючими отруйними речовинами (СДОР) в небезпечних для життя людей концентраціях є зоною хімічного зараження (ЗХЗ). Її розміри визначають-ся кількістю СДОР, їх фізико-хімічними та токсичними властивостями, метеорологічними умовами (швидкістю вітру), характером місцевості (рельєфом, забудовою).

Територія, в межах якої внаслідок аварії виникли масові ураження людей, сільсько-господарських тварин та культурних рослин є вогнищем хімічного ураження (ВХУ).

В медико-тактичному відношенні ВХУ характеризується: 1. раптовістю, швидкістю та масовістю виникнення уражень;2. зараженістю зовнішнього середовища;3. великою кількістю тяжких уражень;4. наявністю комбінованих уражень: інтоксикація СДОР + опік, інтоксикація СДОР +

травма, інтоксикація СДОР + опік + травма). ВХУ в залежності від тривалості зараженості місцевості та часу дії

розподіляються на: 1. вогнище ураження нестійкими швидкодіючими речовинами (аміак, акрилонітрил,

бензол, гідразин, метилізоціанат, синильна кислота, сірководень, сірковуглець, хлор, чадний газ та інші);

2. вогнище ураження нестійкими повільнодіючими речовинами (бромистий метил, гек-сахлоран, метанол, фосген, хлорпікрин та інші);

3. вогнище ураження стійкими швидкодіючими речовинами (анілін, азотна кислота, сірчана кислота, фурфурол, деякі фосфорорганічні сполуки та інші);

4. вогнище ураження стійкими повільнодіючими речовинами (тетраетилсвинець, дихло-ретан, чотирьоххлористий вуглець та інші).

Особливостями ВХУ швидкодіючими СДОР є:1. одномоментне (за хвилини, десятки хвилин) ураження значної кількості людей; 2. швидкий розвиток інтоксикації, з переважною кількістю тяжких уражень; 3. дефіцит часу у органів охорони здоров’я для зміни існуючої організації роботи, і

адаптації її у відповідності до ситуації що склалась; 4. необхідність надання ефективної медичної допомоги у вогнищі ураження (само - та

взаємодопомога) та на етапах медичної евакуації в максимально стислі терміни; 5. швидка евакуація уражених з вогнища за один рейс. Особливостями ВХУ СДОР повільної дії є:1. поступове формування санітарних втрат на протязі декількох годин; 2. наявність деякого резерву часу для корегування роботи органів охорони здоров’я з

урахуванням обстановки, що склалась; 3. необхідність проведення заходів по активному виявлення уражених серед населення; 4. евакуація уражених з вогнища здійснюється по мірі їх виявлення, за декілька рейсів

транспорту.Викид в оточуюче середовище речовин цієї групи призводить до так званих “повзучих”

аварій, до тривалого забруднення оточуючого середовища. В таких випадках дія отруйної речовини на людей може тривати місяці та роки, що може призвести до розвитку хронічних інтоксикацій, проявленню тератогенного, мутагенного, канцерогенного та інших віддалених ефектів.

т е з и , с т а т т і | 11

Особливостями ВХУ стійкими СДОР є: 1. продовж години зберігається небезпека ураження; 2. небезпека ураження деякий час зберігається і після виходу з вогнища за рахунок

десорбції СДОР з одягу, або в наслідок контакту з зараженим транспортом, майном;3. необхідність проведення санітарної обробки всім ураженим; 4. встановлення режиму роботи особового складу в засобах захисту в залежності від

температури оточуючого середовища, роботи, що виконується; 5. організація розгортання і режиму роботи установ охорони здоров’я повинна перед-

бачати особливості прийому, сортування, деконтамінації і надання медичної до-помоги у функціональних підрозділах при масовому потоці уражених із вогнища хімічного ураження;

6. особовому складу рятувальних команд, направлених у вогнища ураження стійкими СДОР, видається антидот (при його наявності для конкретного виду СДОР).

7. можливі санітарні втрати серед населення у ВХУ залежать від:• щільності населення на території вогнища; • токсичності СДОР і глибини його розповсюдження; • ступеню захищеності населення і своєчасності його оповіщення про на-

явну загрозу; • метеорологічних умов.

Існує шість ключових вимог, які необхідно пам’ятати про хімічне забруднення:1. Деконтамінація хімічного забруднення – набагато більш терміновий процес, ніж

деконтамінація біологічного та радіоактивного забрудненння.2. Найважливіша особливість деконтамінації при забрудненні хімічними агентами

полягає в тому, що вона повинна розпочинатись через декілька хвилин після застосу-вання хімічної речовини, тому що в цей термін вона найбільш ефективна. Зволікання (навіть на хвилини) в проведенні персональної деконтамінації буде зменшувати її ефективність.

3. Деконтамінація найбільш показана при застосуванні рідинних та аерозольних форм хімічного агента.

4. Деконтамінацію хімічного агента має проводити спеціально навчений персонал, ос-нащений персональним захисним обладнанням та обладнанням для проведення деконтамінації в спеціально відведеній для цього зоні.

5. Якщо контамінованим постраждалим намагаються допомагати співробітники, не оснащені персональним захисним обладнанням, вони наражають себе на небезпечний вплив хімічних агентів, та вважаються забрудненими.

6. Якщо ви наразились на дію небезпечних хімічних агентів, а поруч немає доступних засобів для проведення деконтамінації та засобів захисту органів дихання та шкіри, відповідальність за проведення деконтамінації будь-якими підручними засобами ви повинні взяти на себе.

У випадку, коли постраждалий з хімічним ураженням міг бути контамінований, або невідомо, чи пройшов він відповідну деконтамінацію перед надходженням до лікарні, перед її персоналом постають такі завдання:

1. швидко оцінити наявність загрози життєво важливим функціям організму постраж-далих, при необхідності надання невідкладної допомоги згідно протоколу АВС та проведення інших екстрених заходів;

2. при можливості швидко розпізнати наявність дії токсичної речовини і визначити її вплив на організм постраждалого; при наявності показів - забезпечити відповідне

12 | т е з и , с т а т т і

лікування (інтенсивна, антидотна та симптоматична терапія);3. проведення санітарної обробки та запобігання контамінації лікарні її персоналу та

оточуючих від будь-якого можливого вторинного токсичного впливу при десорбції отрути.

ПОНЯТТЯ ПРО ІНДЕКС БЕЗПЕЧНОСТІ ЛІКАРНІРощін Г.Г., Крилюк В.О., Кузьмін В.Ю., Шведова О.Є., Виливок М.М.

Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. ШупикаВідповідно до даних держав-членів ПААОЗ/ВООЗ, 67% лікарень в світі розташовуються

в місцях з небезпекою виникнення стихійних лих. За останню декаду майже 24 мільйони людей залишалися без медичної допомоги декілька місяців або іноді навіть років через руй-нування в результаті стихійних лих. Вихід з ладу тільки одній лікарні означає, що близько 200 тисяч чоловік залишаються без медичної допомоги. Порушення функціонування служб швидкої допомоги під час стихійних лих істотно знижує можливість врятування людських життів.

Згідно матеріалам підготовленимо Економічною комісією ООН для країн Латинської Америки і Карибського басейну (ECLAC), збиток, нанесений інфраструктурі органів охо-рони здоров’я стихійними лихами в Американському регіоні за 15 років, склав більше 3,12 млрд. доларів США. Якщо врахувати втрати від порушень здоров’я мільйонів тих, хто зали-шився протягом тривалого часу без медичної допомоги, то непрямі втрати будуть набагато більші.

Практично у всіх країнах світу виникають надзвичайні ситуації як природного, так і тех-ногенного характеру. До таких явищ належать урагани, повені, землетруси, лісові пожежі, засухи, виверження вулканів, аварії на хімічних виробництвах, атаки терористів і спалахи хвороб.

Враховуючи вищевказане країни Американського регіону разом з більш ніж 160 країнами світу в 2005 році на Всесвітній конференції із зменшення наслідків стихійних лих ввели по-ложення «Безпека лікарень від стихійних лих», як національну політику зниження ризику, щоб бути упевненими, що всі нові лікарні будуть побудовані враховуючи принцип безпеки, що дозволить їм функціонувати в надзвичайних ситуаціях. Крім того ініціатива «Безпека лікарень» закликає здійснити низку заходів для зменшення негативних наслідків лиха шля-хом удосконалення існуючих медичних установ, особливо тих, які забезпечують населення невідкладною медичною допомогою.

Відповідно до визначення Консультативної групи ПАОЗ по зменшенню негативних наслідків стихійних лих (РАНО DIMAG), безпечна лікарня – це установа, яка продовжує обслуговування населення і функціонує в максимальному об’ємі і в рамках тієї ж інфраструктури під час стихійного лиха і відразу після нього. До теперішнього часу завдя-ки зусиллям національних експертів був розроблений швидкий і недорогий метод («Індекс безпеки лікарень» - ІБЛ) для оцінки можливості лікарень або інших медичних установ про-довжувати роботу в умовах стихійного лиха.

З цієї причини розробка керівництва «Індекс безпеки лікарні» є дуже важливим кроком вперед на шляху зменшення уразливості лікарень.

«Індекс безпеки лікарні» оцінює не тільки збереження потенціалу лікарні до роботи в

т е з и , с т а т т і | 13

час і після надзвичайної ситуації, але і допомагає місцевій владі визначити, які устано-ви перш за все потребують проведення відповідних заходів для зменшення уразливості. Пріоритет має бути відданий тій установі, де безпека пацієнтів і персоналу схильна до найбільш високого ризику під час лиха, або установі, де є ризик пошкодження устаткуван-ня або де потрібні заходи для підтримки працездатності.

Ризик стихійного лиха, визначається як вірогідність того, що масштаб пошкоджень буде більший, ніж можливість суспільства протистояти цим пошкодженням.

Загроза - вірогідність прояву потенційного руйнівного явища, поєднується з уразливістю, яка визначається як вірогідність того, що дана загроза нанесе матеріальні та інші втрати для суспільства. Загроза може мати природне походження або бути пов’язаною з діяльністю людей, а вразливість завжди є наслідком планування, будівництва і розвитку.

Масштаби і інтенсивність пошкоджень, викликаних катастрофою, обернено пропорційне рівню життя населення: чим вищий рівень життя населення, тим менше пошкоджень. Зрештою, здатність протидіяти і визначає, чи буде надзвичайна ситуація тільки надзвичай-ною ситуацій або перетвориться на катастрофу.

Активністю людей визначається як вірогідність пошкоджень, так і здатність реагува-ти на лихо. Основні чинники, що впливають на ризик стихійного лиха, - це уразливість суспільства, залежна перш за все від рівня бідності і соціальної нерівності; швидке зро-стання чисельності населення, головним чином, бідних людей, які селяться в місцях, що характеризуються різними природними загрозами (наприклад, в руслах і по берегах річок, на крутих схилах); деградація навколишнього середовища, що посилюється, частково че-рез погане землекористування і змін клімату, що виникають в результаті цього.

Одним з елементом зменшення ризиків при виникненні НС є впровадження принципу «Безпечна лікарня» . Відповідно до стандартів «Безпечна лікарня» повинна виконувати три основних функції:

1. забезпечити захист життя пацієнтів, відвідувачів та персоналу лікарні;2. захистити (забезпечити) постійні інвестиції на закупівлю сучасногооснащення та

техніки;3. захистити (забезпечити) лікувальний процес відділень.В випадку виникнення НС система охорони здоров’я повинна бути готовою до надан-

ня невідкладної медичної допомоги постраждалим з максимальним навантаженням про-тягом хвилин або декількох годин після її виникнення. Це можливо в випадку коли всі системи, що забезпечують функціонування лікувального закладу в звичайних умовах, бу-дуть збережені та повністю готовими до роботи в НС з максимальним навантаженням. Функціональна нездатність хоча б одного з компоненту (електропостачання, недостатність діагностичного обладнання, непідготовлений персонал та інші) унеможливлює надання якісної медичної допомоги постраждалим, що веде до збільшення санітарних втрат.

Індекс безпечності лікарні створений з метою збору інформації про функціонування лікувальних установ, на основі якої проводиться оцінка можливості функціонування лікарні в разі виникнення надзвичайної ситуації. Зібрана інформація дає можливість вне-сти пропозиції, щодо усунення наявних проблем та покращити надання медичної допо-моги постраждалим внаслідок надзвичайної ситуації. Даний індекс використовується вже протягом 20 років в країнах, що входять до Панамериканської організації охорони здоровя та ВООЗ, протягом яких він доповнюється та удосконалюється.

Для оцінки безпечності лікувального закладу необхідно зібрати інформацію, яка

14 | т е з и , с т а т т і

розподілена на основні блоки.1. Загальна інформація про лікувальний заклад, де вказується його назва, адреса, теле-

фон, загальна кількість ліжок, функціональне навантаження в повсякденних умо-вах, загальне описання та перелік будівель, що входять до складу лікарні, перелік відділень з вказівкою їх ліжкомісць.

2. Анкета, відповідно до якої проводиться оцінка безпечності лікувального закладу містить 145 запитань, що розподілені на 4 основних групи. Обрахунок отриманих результатів ведеться за спеціально розробленими формулами.

Таким чином, впровадження принципу «Безпечна лікарня», може зменшити ризики при виникненні надзвичайної ситуації.

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ – СКЛАДОВА ЧАСТИНА СИСТЕМИ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Рощін Г.Г., Сінельник С.В., Гур’єв С.О., Михайловський М.М. Мостипан О.О., Терентьєва А.В.

Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, МОЗ України.

Мета: науково обґрунтувати роль і місце Державної служби медицини катастроф (ДСМК) України в системі екстреної медичної допомоги України та цивільного захисту населення при надзвичайних ситуаціях (НС) мирного часу, та в особливий період, а також при ліквідації наслідків терористичних актів.

Методи: історичний, аналітичний, порівняльного аналізу, математичної статистики.Результати: за результатами комплексного порівняльного аналізу нормативно-право-

вого забезпечення функціонування різних типів системи надання екстреної медичної до-помоги (ЕМД) за умов НС різним категоріям населення країн ЄС, США, країн-колишніх республік СРСР з чинною нормативно-правовою базою України з цієї проблеми, були обґрунтовані пропозиції удосконалення чинного законодавства щодо функціонування си-стеми ЕМД на догоспітальному і госпітальному етапах за умов НС відповідно до вимог забезпечення захисту населення та територій при НС мирного часу, в особливий період та при терористичних актах.

Виявлені серйозні недоліки в сфері правових основ реформування ДСМК щодо виз-начення проблем комплектації формувань і органів управління ДСМК при переході від повсякденного до особливого періоду; структури ДСМК в особливий період та при теро-ристичних актах на території України; системи атестування, сертифікації, ведення реєстру формувань ДСМК і рятувальників- медиків та забезпечення їх соціального захисту при ліквідації наслідків у зоні НС; взаємовідносин системи ЕМД, що створюється відповідно реалізація Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної до-помоги на період до 2010 р. та ДСМК.

Потребує коригування та удосконалення нормативна база функціонування ДСМК, а саме доопрацювання та затвердження МОЗ України:

• типових положень про формування усіх типів ДСМК (мобільні госпіталі, мобільні загони, бригади постійної готовності І черги);

• типових положень про спеціалізовані бригади постійної готовності І черги; • типових положень про центри травм, центри гострих отруєнь, відділень інфекційних

т е з и , с т а т т і | 15

захворювань тощо, які самостійно або на базі багатопрофільних лікарень та клінік науково-дослідних установ надають спеціалізовану стаціонарну ЕМД постражда-лим внаслідок НС та рятувальникам;

• штати вищезазначених формувань;• табелі оснащення та медичного постачання вищеназваних закладів та формувань.Наукові результати досліджень внесені в склад 2-х Законів України: • «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій,

Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» від 7 липня 2011 р. № 3612-VI;

• «Про внесення змін до основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» від 7 липня 2011 р. № 3611-VI.

На основі наукових досліджень створено 3 Накази МОЗ України та підготовлено до роз-гляду 11 пропозицій нормативних документів.

МЕДИЧНЕ СОРТУВАННЯ, ЯК ДОКТРИНА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФКузьмін В.Ю.,Мазуренко О.В., Кулева М.Л.

Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медици-ни катастроф, МОЗ України,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги

Мета: Визначити роль та місце медичного сортування в системі надання екстреної медичної допомоги.

Методи: метод системного аналізу, науково-аналітичний та статистичний методи.Результати: На протязі останніх років, в нашій країні приділяється значна ува-

га реорганізації системи охорони здоров’я, а саме створенню єдиної системи надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) та медицини катастроф (МК).

Доктриною медицини катастроф завжди вважають медичне сортування, що засновано на необхідності надання екстреної медичної допомоги в максимально короткий термін, як можна більшої кількості постраждалих, що мають шанс на виживання.

Цей принцип суттєво відрізняється від надання ЕМД поодиноким постраждалим, з ко-трим найчастіше зіштовхуються практичні лікарі в повсякденних умовах. При катастро-фах з великою кількістю постраждалих, продовження життя ураженим з тяжкою травмою, що загрожує життю, призводить до зайвих втрат медичних сил та ресурсів на шкоду менш постраждалим, що мають шанс на виживання.

Нажаль, при надзвичайній ситуації (НС) з великою кількістю постраждалих, завжди важко прийняти правильне рішення для визначення пріоритетних завдань. Це пов’язано з тим, що при НС спостерігається наявна диспропорція між кількістю постраждалих, тяжкістю отриманих ними пошкоджень та чисельністю медичних сил й засобів. В зв’язку з цим, - одночасне надання ЕМД всім без винятку постраждалим, - вважається практично нереальним.

Слід зазнати, що безпосередній досвід проведення медичного сортування має лише не-значна кількість практичних лікарів, однак, в яких умовах (в зоні НС або у лікувально-профілактичних закладах) він не застосовувався, - їм повинні вміти користуватись всі лікарі, а принципи сортування повинні чітко дотримуватися (інакше серед постраждалих

16 | т е з и , с т а т т і

будуть спостерігатись невиправдані беззворотні втрати).З огляду на таки обставини, як: паніка, хаос, плутанина та суєта, яки характерні при

будь-якої НС, для досягнення найбільшого успіху, медичне сортування повинно бути про-стим та спадкоємним на всіх етапах надання ЕМД, воно повинно бути тим знаряддям, за допомогою якого, ситуація, що спочатку здавалась некерованою та непереборною, - зможе адекватно контролюватися.

Нажаль, на даний час в Україні немає жодного чинного нормативно-правового акту, який чітко регламентував проведення медичного сортування постраждалих під час надання їм ЕМД за умов НС. Однак, не зважаючи на ці обставини, всі медичні працівники, не залежно від фаху та категорії, повинні знати та вмити проводити медичне сортування постражда-лих при НС, тому що ці знання дозволять в подальшому зберегти життя значної кількості постраждалих та попередити розвиток імовірних ускладнень під час їх евакуації та на-ступного лікування в лікувально-профілактичних закладах.

Висновки: 1. Медичне сортування, що засновано на необхідності надання ЕМД в максимально

короткий термін, як можна більшої кількості постраждалих є основою доктрини медицини катастроф.

2. Необхідно негайно провести роботу по створенню нормативно-правового поля, яке чітко регламентував би проведення медичного сортування постраждалих під час надання їм ЕМД при НС.

НЕВІДКЛАДНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЯХХитрий Г.П., Гуселетова Н.В., Падалка В.М., Виливок М.М., Набоченко О.З.


Українська військово-медична академіяМета: Оптимізація надання невідкладної медичної допомоги та покращення результатів

лікування постраждалих при надзвичайних ситуацій мирного часу на підґрунті вивчення уражаючих факторів.

Методи: Науково-аналітичні та статистичні методи дослідження.Результати: Для надзвичайних ситуацій мирного часу характерна наявність значної

кількості множинних, комбінованих і поєднаних травм, які ускладнюються травматичним та опіковим шоком, гострою крововтратою, асфіксією, синдромом тривалого стиснення.

За даними ВООЗ, майже третина уражених при катастрофах мирного часу потребує на-дання невідкладної медичної допомоги за життєвими показаннями, а кожен п’ятий з числа загиблих на місці пригоди міг бути врятований, якби йому своєчасно надавалася перша медична допомога.

За даними світової статистики, до 95% уражених, які потребують невідкладної медичної допомоги, гине в перші 6 год.

Під надзвичайною ситуацією розуміють обстановку, що склалася в результаті катастро-фи, при якій число уражених, які потребують екстреної медичної допомоги, перевершує можливості її своєчасного надання силами і засобами місцевої охорони здоров’я, і потрібне як залучення медичної допомоги ззовні, так і істотна зміна форм і методів повсякденної роботи медичних закладів і персоналу.

т е з и , с т а т т і | 17

Уражаючими факторами катастроф є:• механічний (вибухова хвиля, вторинні снаряди, падіння з висоти, притиснення

зруйнованими конструкціями будівель та іншими важкими предметами);• термічний (високі та низькі температури);• хімічний (сильнодіючі отруйні речовини);• радіаційний (іонізуючі випромінювання при аваріях на об’єктах, що використову-

ють ядерне паливо та радіоактивні ізотопи);• біологічний (бактеріальні засоби, токсини).• При надзвичайних ситуаціях потерпілим надаються наступні види невідкладної

медичної допомоги:• перша медична допомога (само- і взаємодопомога – у вогнищі, районі катастрофи;• перша лікарська допомога (на межі вогнища, у районі катастрофи);• кваліфікована і спеціалізована медична допомога (у районі катастрофи, у пересув-

них і стаціонарних лікувальних закладах).Висновки: 1. Вивчення та систематизація уражаючих факторів при надзвичайних ситуаціях мир-

ного часу є підґрунтям для функціонування системи надання медичної допомоги населенню України.

2. Невідкладна медична допомога при надзвичайних ситуаціях потребує 3-х рівневого забезпечення: першої медичної допомоги, першої лікарської допомоги, кваліфікової та спеціалізованої медичної допомоги.

ОРГАНІЗАЦІЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ КАТАСТРОФАХ НАСЕЛЕННЮ США

Трофімова К.П., Сатмарі В.В., Кулев О.В., Кошарний І.В., Лобода Г.Г.Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медици-

ни катастроф, МОЗ УкраїниМета: Аналіз досвіду організації екстреної медичної допомоги при катастрофах насе-ленню США.Методи: Історичний, бібліографічного аналізу.Результати: У США на федеральному рівні за розробку заходів та визначення загальної політики попередження та ліквідації наслідків катастроф та стихійних лих відповідає декілька відомств, які підкоряються безпосередньо президенту країни. Основним відомством, якому відводиться головна роль при катастрофах являється FEMA (Federal Emergency Management Agency). Воно координує діяльність органів цивільної оборо-ни штатів, федеральних міністерств та відомств (міністерства енергетики, міністерства транспорту та ін.) та підприємств приватного сектору.Крім того, FEMA забезпечує підготовку кадрів, навчання населення та розповсюджен-ня інформації з питань цивільного захисту, проведення науково-дослідницьких робіт, рішення задач з приводу боротьби з тероризмом, контроль за використанням електрич-них засобів масової інформації в період надзвичайного положення, взаємозв’язок зі Збройними силами. Безпосередньо FEMA зв’язано з регіональними центрами та цен-трами надзвичайного реагування штатів. Міський центр взаємопов’язана з наступними агентствами та організаціями: управлінням комунального господарства, школами,

18 | т е з и , с т а т т і

військовими частинами, лікарнями та іншими медичними установами, в тому числі и військовими, Американським відділенням Червоного Хреста, Армією порятунку, стра-ховими агентствами, пожежними агентствами, окружним слідчим відділом, місцевими радіолюбительськими спільнотами, транспортними агентствами. Медична допомога у надзвичайних ситуаціях у США здійснюється в рамках Національної системи медицини катастроф (National Disaster Medical System —NDMS). Відповідальним за NDMS являють-ся Міністерство охорони здоров’я та соціального забезпечення та Міністерство оборони. Національний план на випадок катастроф передбачає створення загонів спеціалізованої медичної допомоги, які розгортають евакуаційні відділення на 240 ліжок. 15 таких відділень можуть надати допомогу 10000 постраждалих. Крім того, планом передбачено використання столичних лікарняних центрів на 2500 та більше ліжок та 340 регіональних центрів. В цілому резерв для лікування постраждалих складає біля 100000 ліжок (майже 15% всього ліжкового фонду).

Матеріальну підтримку надають FEMA і Комітет ветеранів. NDSM займається пла-нуванням організаційних, евакуаційних, санітарно-гігієнічних та медичних заходів, організацією загонів спеціалізованої медичної допомоги та розподіленням поражених по госпіталях в умовах виникнення лиха. В відповідності з директивою президента Міністерства охорони здоров’я та соціального забезпечення, відповідальне за медичне забезпечення цивільного населення при виникненні НС, здійснює керівництво медичної служби цивільного захисту.

Висновки: Літературно-історичний аналіз досвіду організації екстреної медичної допомоги при ка-

тастрофах населенню США дозволив екстраполіровати окремі складові частини системи екстреної медичної допомоги США в умови України.

ПІДСУМКИ ДІЯЛЬНОСТІ СИСТЕМИ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ УКРАЇНИ (2006-2010 РР.)

Юрченко В.Д., Стрельніков М.О., Гаврилюк А.О., Близнюк М.Д., Завальний В.Н., Набоченко О.З.

Міністерство охорони здоров’я УкраїниУкраїнський науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини

катастроф, МОЗ УкраїниВступ: Указом Президента України від 27 квітня 2011 р. № 504/2011 «Про Національний

план дій на 2011 р. щодо впровадження Програми економічних реформ на 2010-2014 рр.» визначена актуальність та важливість питання надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) в Україні в сучасних умовах.

Дане питання є одним із основних виділених пріоритетів діяльності на 2011р. за напря-мом «Реформа медичного обслуговування» відображених в розширеному засіданні колегії Міністерства охорони здоров’я України, від 20 квітня 2011 р.

Мета: Проаналізувати результати роботи станції швидкої медичної допомоги (ШМД) за останні 5 років, виявити основні недоліки та науково-обґрунтувати прогноз перспектив розвитку служби ЕМД.

Матеріали та методи дослідження: В роботі застосовано науково-аналітичний та стати-стичний методи дослідження звітів станцій ШМД (статистичні форми № 20, 22, 47).

Результати дослідження: На сьогодні на догоспітальному етапі ЕМД надається мере-

т е з и , с т а т т і | 19

жею закладів ШМД, відділень невідкладної медичної допомоги амбулаторно-поліклінічних закладів, приймальних відділень стаціонарів. У сільській місцевості ЕМД надається пере-важно фельдшерами фельдшерсько-акушерських пунктів.

Протягом останніх 5 років відслідковується збільшення закладів ШМД, однак кількість самостійних станцій має тенденцію до скорочення, а кількість відділень ШМД, які входять до складу інших установ, збільшується: в 2008 р. усього закладів ШМД – 997, самостійних станцій – 94, відділень ШМД, які входять до складу інших установ збільшилось з 863 в 2003 р. до 903 в 2008 р.

Згідно даних річного звіту 2009 р. на 1.01.2010 р. кількість закладів ШМД склала 998 в т.ч. самостійних станцій ШМД – 96, закладів, які входять до складу інших установ – 902.

2010 р. можна рахувати останнім в діяльності традиційної структури ШМД. Показники цього періоду відслідковують перші кроки реформування системи ЕМД і слугуватимуть базою порівняння впливу реформування галузі на структуру та подальше функціонування ШМД.

В подальшій роботі планується проведення наукових досліджень щодо впливу рефор-мування галузі охорони здоров’я в умовах ринкової економіки на стан та перспектива роз-витку системи ЕМД в Україні.

Висновки: 1. Система ШМД, як показують показники її структури та функціонування, виявилась

досить консервативною, стійкою до змін в умовах ринкової економіки. 2. Аналіз стану функціонування системи ЕМД в Україні виявив негайну необхідність

її реформування на підґрунті приведення складових частин системи до сучасного світового рівня.

3. Реформування системи ЕМД потребує змін нормативної документації, подальшого наукового аналізу, детального наукового обґрунтування і певних коригувань струк-турних та функціональних складових її діяльності.

РОЛЬ ТА МІСЦЕ МОБІЛЬНИХ МЕДИЧНИХ ФОРМУВАНЬ ЦИВІЛЬНОГО ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ В ЄДИНІЙ СИСТЕМІ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Новіков Ф.М., Кузьмін В.Ю., Гуселетова Н.В., Дворський П.Д., Знахарчук В.М.Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги

та медицини катастроф, МОЗ України Мета: Визначення ролі та місця мобільних медичних формувань цивільного захисту

(ММФ ЦЗ) в єдиній системі екстреної медичної допомоги (ЕМД) на підґрунті вивчен-ня досвіду функціонування ММФ Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Методи: Для досягнення мети використанні медико-статистичні, аналітичні методи та метод натурного експерименту.

Результати: Як свідчить досвід роботи і світова практика залучення мобільних ме-дичних формувань (ММФ) під час ліквідації медичних наслідків при масштабних тех-ногенних, природних аварій та катастрофах у світі та на території України, – летальність постраждалих внаслідок таких подій, а особливо терористичних актів, залишається дуже високою. Все це стосується також особливого періоду (воєнного часу). Повернення до життя та зменшення втрат і зниження показників інвалідності потерпілих, попередження

20 | т е з и , с т а т т і

виникнення та значного розповсюдження інфекційних захворювань при впровадженні науково обґрунтованої організації застосування ММФ Державної служби медицини ката-строф (ДСМК) у медичному захисті населення України в особливий період (воєнний час) буде сприяти збереженню людських ресурсів.

Продуктивним підґрунтям може бути – аналіз практичного досвіду ліквідації медич-них наслідків землетрусів (1999-2005рр.), з наданням медичної допомоги понад 29 тис. постраждалим, з обґрунтуванням наукових засад створення та функціонування ММФ як компонента єдиної системи цивільного захисту населення України в особливий період (воєнний час)”.

За рахунок створення ММФ з відповідною нормативно-правовою базою, в системі цивільного захисту населення дозволить: 1)покращити медичний захист населення України наближенням невідкладної медичної допомоги постраждалим до осередків надзвичайної ситуації (НС);2) оптимізувати матеріальні, фінансові та медичні ресурси системи (ДСМК); 3) удосконалити координацію установ та закладів системи ДСМК з підрозділами інших відомств.

Враховуючи те, що наближення невідкладної медичної до осередків НС за терміном і обсягом значною мірою впливає на результати лікування хворих та постраждалих в стадії нестійкої адаптації травматичної хвороби слід очікувати наступні результати: 1) знижен-ня летальності на догоспітальному етапі; 2) скорочення терміну стаціонарного лікування; локалізація та нерозповсюдження інфекційних захворювань; 3) ортезування функцій ме-дичних закладів, які зруйновані або вичерпали свій ресурс.

Висновки: 1. Досвід роботи медичних формувань Українського науково-практичного цен-

тру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф по ліквідації медичних наслідків землетрусів (1999-2005 рр.) дозволив надійти висновків щодо оптимізації функціонування ММФ ЦЗ України за умов надзвичайних ситуацій та в особливий період (воєнний час).

2. Системне вирішення питання у створенні ММФ має не тільки безумовний на-уковий інтерес, але і важливе медико-соціальне значення, - як складової частки національної безпеки України.

СТАНДАРТИЗАЦІЯ НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ Близнюк М.Д., Сличко І.Й., Кулева М.Л., Лобода Г.Г.


Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомогиМета: Оптимізувати розробку та впровадження в практику охорони здоров’я клінічних

протоколів надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі, з метою по-кращення результатів діагностики та лікування невідкладних станів на догоспітальному етапі.

Методи: У процесі дослідження на підґрунті доказової медицини використано метод системного аналізу, єдині методологічні принципи клінічної діагностиці.

Результати та їх обговорення. Процес стандартизації медичної допомоги в Україні сприймається неоднозначно і викликає численні дискусії, критику, нарікання фахівців.

т е з и , с т а т т і | 21

Україна почала інтегруватися у цей процес в середині 90-х років. Згодом під егідою МОЗ України були розроблені та затверджені протоколи надання медичної допо-моги зі спеціальності «медицина невідкладних станів» - наказ №507 МОЗ України від 28.12.2002 «Нормативи надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах» та наказ МОЗ України №24 від 17.01.2005р «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги» , але вони потребують обнов-лення та удосконалення з урахуванням сучасних вимог. Змінити підходи до створен-ня протоколів (на основі експертного методу та посилань на окремі дослідження з до-казами) на використання найкращої світової медичної практики (систематичні огляди рандомізованих клінічних досліджень, що включені доклінічних рекомендацій) і виве-сти процес стандартизації в охороні здоров’я на новий методичний рівень мав на меті Проект ЄС «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні», в рамках якого і розробляються дані клінічні протоколи. Для створення нових українських ме-дичних стандартів залучаються українські та зарубіжні експерти, серед яких – фахівці екстреної медичної допомоги, питань доказової медицини та методології створення ме-дичних стандартів, якості медичної допомоги тощо.

Клінічні протоколи повинні бути у формі, в якому враховується досвід розбудови та уніфікації функціонування Єдиної системи екстреної медичної допомоги населенню України на етапах первинної медичної допомоги фахівцями зі спеціальності «медици-на невідкладних станів», що реалізує вимоги Постанови Кабінету Міністрів України лід 5 листопада 2007р. №1290 « Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги». Як показали дослідження, за-стосування послідовності визначених дій при наданні невідкладної допомоги на догоспітальному етапі збільшує її ефективність понад 15%. Розробка стандартів стосується найпоширеніших в Україні невідкладних станів, що передбачають надання екстреної медичної допомоги та мають суттєві медико-соціальні наслідки внаслідок ранньої смертності населення на догоспітальному етапі . Нами успішно розробляються клінічні протоколи, що забезпечують оптимальний об’єм надання екстреної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі, з урахуванням віку, статі та виду невідкладних станів.

Отримані нами дані підтвердили висловлювання ряду фахівців про те, що практичні лікарі системи екстреної медичної допомоги недостатньо обізнані з клінічними протоко-лами надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі.

Висновки:1. Стандартизація екстреної медичної допомоги є підґрунтям оптимізації та

підвищення рівня надання медичних послуг у галузі охорони здоров’я. 2. Клінічні протоколи повинні відповідати правилу «практики послідовного ви-

конання», тобто вони встановлюють якісний і чіткий алгоритм згідно з яким повинні надаватися медична допомога і зможуть суттєво допомогти фахівцям швидкої медичної допомоги підвищити рівень надання медичної допомоги відповідно до специфіки їх діяльності.

3. Використання клінічних протоколів забезпечує найоптимальнішого використання ресурсів, якісне надання екстреної медичної допомоги, не допускає використання необґрунтованим, а часом навіть шкідливим методам лікування.

22 | т е з и , с т а т т і

ФУНКЦІОНАЛЬНО-ОРГАНІЗАЦІЙНІ ЗАСАДИ ТЕРИТОРІАЛЬНОГО РІВНЯ ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ

Близнюк М.Д., Сатмарі В.В., Завальний В.Н., Михайловський М.М., Терент’єва А.В.Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги

та медицини катастроф, МОЗ УкраїниМета: Аналіз стану сучасної концепції та нормативно-правового забезпечення

функціонування мобільних формувань (МФ) Державної служби медицини катастроф (ДСМК) територіального рівня, необхідних заходів їх удосконалення.

Методи: Аналітичний, історичного та порівняльного аналізу, медичної статистики. Результати: До МФ територіального рівня згідно «Положення про ДСМК», затвердже-

ного постановою КМУ від 11.07.2001р. № 827 належать мобільні загони, медичні бригади постійної готовності 1 черги, спеціалізовані медичні бригади постійної готовності другої черги. До завершення адміністративної реформи кількість населення адміністративних територій значено різниться (від 0,4 млн – Севастополь, до 4,5 млн – Донецька область). Статистика свідчить про різний рівень небезпеки та різні причини виникнення НС в кожній території.

Досвід ліквідації медико-санітарних наслідків НС в більшості адміністративних територій з середньою кількістю населення та з відносно благоприємними умовами природної та техногенної небезпеки інтенсивно використовуються медичних бригад постійної готовності 1 черги. Нормативне забезпечення їх роботи найбільш розвинене.

Тільки в щільно населених та з рівнем підвищеної небезпеки територіях виникає необхідність залучення до ліквідації наслідків НС більш потужних формувань. Ще з перших років виникнення служб медицини катастроф (до 1992 р. – екстреної медичної допомоги) при тоді регіональних центрах Донецька, Дніпропетровська, Луганська, Запоріжжя, АРК та ін. починаються ініціативні роботи щодо обґрунтування створення мобільних загонів більшої потужності. З ростом техногенної та природної небезпеки створення мобільних медичних загонів територіального рівня (ММЗ ТР) стає об’єктивною необхідністю для більшості територій. За замовленням МОЗ України в формі НДР фахівцями УНПЦ ЕМД та МК проаналізовано досвід розбудови та роботи таких формувань в розвинених держа-вах з ринковою та перехідною економікою та на підставі цього пропонується для обгово-рення проект типового статуту ММЗ ТР, а також пропозиції щодо шляхів організаційного та матеріально-технічного забезпечення їх створення та функціонування.

Висновки:1. За рівнем техногенної та природної небезпеки в більшості адміністративних

територій виникла необхідність в створенні ММЗ ТР. 2. Запропоновані концепція та примірний статут ММЗ ТР, які дають нормативну базу

його створення та функціонування.

т е з и , с т а т т і | 23

ГОЛОВНІ ПИТАННЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТРИМ МОЗКОВИМ ІНСУЛЬТОМ НА ДО ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

Зозуля І.С., Зозуля А.І.Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, м. КиївПри гострому інсульті будь-якого ґенезу спостерігаються не тільки ушкодження якоїсь

зони мозку, але й часто розвиваються трофікорегуляторні зміни, які призводять до роз-витку комплекса синдромів критичного стану: тканинної гіпоксії, системної запальної реакції, ендотоксикозу, розладу гемостазу, нейромедіаторного балансу. Все це приводить до виникнення загальномозкової та локальної симптоматики і, насамперед, до поширен-ня свідомості, дихання, системного і локального кровотоку, звертаючої і реологічної вла-стивостей крові, порушень тканинного метаболізму, гіпоксії і ішемії. Швидкість розвит-ку ішемічно-гіпоксичного каскаду з порушенням енергообміну при інсульті вимірюється хвилинами і десятками хвилин. Вторинні дисрегуляторні розлади розвиваються вже на 3 – 4 добу, а іноді і гостро. Своєчасна корекція всього блоку патофізіологічних розладів, що виникають при гострому інсульті, потребують максимально раннього застосування комплексної терапії. Метою нашої роботи було проведення аналізу надання медичної до-помоги хворим з гострим інсультом від початку захворювання першої зустрічі з медич-ним персоналом, госпіталізації до КМЛШМД. під наглядом було 188 хворих з гострим ішемічним інсультом. Проводився аналіз первинної документації, використовувались сучасні шкали, методи обстеження, в тому числі нейровізуалізації.

Ми виходили із того, що догоспітальний етап є першою ланкою в системі надання медичної допомоги хворим з ГПМК.

Ефективна робота служби швидкої медичної допомоги визначала вихід захворювання. Концепція “час – мозок” визначає, що допомога при інсульті повинна бути екстреною.

Велике значення має розпізнавання симптомів інсульту, характер першого медичного контакту, спосіб транспортування.

За даними наших досліджень і даних СШМД м. Києва більшість пацієнтів з ГПМК (87%) доставляються в стаціонар бригадами ШМД, 8,0% звертаються за допомогою самостійно, 4,0% доставляються по інших каналах.

При огляді пацієнта бригадою ШМД першочерговими завданнями є правильна діагностика ГПМК, диференціальна діагностика з іншими невідкладними станами.

Інсульт – невідкладний стан і тому всі пацієнти з ГПМК повинні госпіталізуватися пер-шою бригадою ШМД, що приїхала на виклик, в спеціалізоване судинне відділення (центр).

Максимально швидке транспортування пацієнта в стаціонар і скорочення часу об-стеження для верифікації характеру інсульту є запорукою вибору ефективного методу лікування (наприклад тромболітичної терапії).

Одним з ефективних способів скорочення часу госпіталізації є госпіталізація хворого з інсультом безпосередньо в інсультне відділення через кабінет КТ, минаючи приймальне відділення. Це так званий міжнародний термін “від дверей до голки – door – to – needle tiute”.

Протипоказів для госпіталізації хворих з ГПМК не існує окрім термінальна кома, деменція в анамнезі, термінальна стадія онкологічних захворювань.

До патологічних станів, з якими потрібно проводити диференційну діагностику: гіпоглікемія, епілептичний напад, ЧМТ, менінгіт, енцефаліт, ускладнений напад мігрені,

24 | т е з и , с т а т т і

пухлина головного мозку, істерія.У відповідності із стандартом надання медичної допомоги хворим з гострим інсультом

на догоспітальному етапі проводиться оцінка загального стану і життєважливих функцій (рівня свідомості, прохідності дихальних шляхів і дихання), візуальна оцінка, вимірювання пульсу, ЧСС, ЧД і АТ (на двох руках), ацекультація серця і легень, ЕКГ, дослідження глю-кози крові, пульсоксиметрія, дослідження неврологічного статусу.

Основними напрямками базисної терапії інсульту є корекція життєво важливих функцій (підтримка дихання, гемодинаміки, водноелектролітного балансу, обміну глюкози, темпе-ратури тіла. Потрібно з обережністю проводити корекцію набряку мозку і підвищеного ВЧТ, проводити профілактику ускладнень, помірна оксигенація. Базисна терапія в перші години є запорукою подальшого лікування інсульту в стаціонарі.

Транспортування здійснювати на носилках з припіднятим головним кінцем на 30º неза-лежно від тяжкості хворого.

При оцінці дихання і дихальних шляхів звернути увагу, що при зниженні рівня свідомості (< 8 балів за шкалою Ком Глазго), аспірації або високому ризику аспірації, брадіпное < 12/хв., тахіпное > 35 – 40/хв. показана інкубація трахеї і проведення ШВЛ.

При зниженні SaO2 до 92% і/або підвищенні ЧД, порушенні ритму дихання, прогресуванні ціанозу, клінічних ознаках набряку легень, тромбоемболії легеневої артерії, пневмонії необхідне проведення оксигенотерапії з початковою швидкістю 2 – 4 л/хв.

Рутинне зниження АТ при гострому інсульті неприпустиме. Цільовий рівень зниження АТ – до цифр, що перевищують звичайний АТ на 15 – 20 мм. рт. ст. Не допускати будь-якого різкого зниження АТ, а тому недопустимим є призначення ніфедіпіну в/в, болісне введення гіпотензивних препаратів – небажано. Обмежувати застосування судиннорозши-рюючих препаратів через ефект обкрадування.

Основним інфузійним розчином є 0,9% розчин хлориду натрію, не показано введення глюкозовмістких розчинів, при гіпоглікемії вводять тільки 4% розчин глюкози.

Набряк головного мозку і підвищення ВЧТ лікують положенням (з підвищеним голов-ним кінцем на 30º, без згинання шиї). Введення гіпоосмолярних розчинів протипоказано.

При всіх епілептичних нападах використовують діазепам 10 мг в/в повільно, при неефективності повторюють 10 мг в/в через 3 – 4 хв. (максимальна добова доза 80 мг).

Сьогодні використовується нейропротекторна терапія і одним із доказовими рекомендаціями є цитиколін.

Висновки:1. Всі пацієнти з підозрою на інсульт повинні бути госпіталізовані в лікувальні уста-

нови. Необхідність госпіталізації тільки в судинний центр обумовлена тим, що тільки при цій умові можна виконати більшість рекомендацій.

2. Необхідно якомога скоріше доставити пацієнта в інсультний центр, стабілізувати його вітальні функції, уточнити характер ураження мозку і встановити чи являється пацієнт кандидатом для екстреної реваскуляризації. Зменшення проміжку часу від захворювання до госпіталізації на 1 – 2 години може радикально покращити вихід.

3. Внутрішньовенне введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену в перші 3 години з часу появи симптомів у добре відібраних пацієнтів – єдиний метод специфічного лікування гострого ішемічного інсульту.

4. При встановленні тромбозу ВСА, вираженому стенозуванні (> 90%) хворий може бути переведеним в нейрохірургічне відділення для оперативного лікування (тромбексбракція, єндартеректомія, пластика, стенування).

т е з и , с т а т т і | 25

ПРИНЦИПИ НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ МАСОВИХ УРАЖЕННЯХА.А. Гудима

ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського”, м. Тернопіль

На сьогодні в Україні існує серйозна проблема з організації і надання екстреної медичної допомоги під час масових уражень. У нормативних документах, констатується, що перший лікар виїзної бригади швидкої медичної допомоги (ШМД) негайно повідомляє старшого чергового медичного працівника підрозділу ШМД щодо характеристики події, орієнтовної кількості та стану постраждалих, проводить медичне сортування, визначаючи “червоних” – осіб у стані безпосередньої загрози для життя, проте пошкодження виліковні й вимага-ють надання негайної медичної допомоги осіб, “жовтих” – осіб із потенційно тяжкими пошкодженнями, проте стан у них стійкий для очікування надання медичної допомоги ту другу чергу з наступною госпіталізацією, “зелених” – осіб із незначними пошкодженнями, при яких постраждалий може очікувати довший період на надання медичної допомоги з можливим подальшим (амбулаторним або стаціонарним) лікуванням та “чорних” – помер-лих, або з пошкодженнями несумісними із життям. Останнім надається перша допомоги, проте якщо до кінця акції людина залишається живою, вона евакуюється у стаціонар у другу чергу. Однак до сьогодні медики не озброєні технологією дій в умовах масових уражень (взаємодія із підрозділами рятувальних служб, критерії медичного сортування, організація надання екстреної медичної допомоги, її черговість і обсяги, залучення до-даткових бригад ШМД і т.п.). Фактично хаос в організації допомоги очікується протягом перших 20-40 хвилин до приїзду інших рятувальних команд чи бригад ШМД і початку реальної реалізації плану реагування та взаємодії між службами в умовах надзвичайних ситуацій з багатьма постраждалими.

Для розв’язання цих питань необхідно врахувати наступні принципи:• визначення і диференціювання понять “одиничний випадок”, “численний віипадок”,

“масовий випадок”, констатація яких передбачає відповідну технологію організації і надання медичної допомоги;

• визначення мети дій в умовах надзвичайних ситуацій з багатьма постраждалими як врятування життя якомога більшої кількості постраждалих на основі спадкоємних принципів надання допомоги рятувальниками і медичними працівниками. При цьому виникає певний відхід від традиційної схеми надання медичної допомоги з визначенням пріоритету в черговості надання медичної допомоги постраждалим;

• впровадження вступного сортування (рятувальниками МНС або працівниками МВС), первинного, вторинного та евакуаційного медичного сортування (медичні працівники виїзних бригад ШМД та бригад постійної готовності першої черги);

• розподіл території для організації медичної допомоги за секторами: небезпечний сектор, сектор медичного сортування, сектор надання медичної допомоги (медич-ний пункт), сектор транспорту;

• виділення сектора для знезараження (деконтамінації) на границі небезпечно сек-тора і сектора медичного сортування у випадку винесення постраждалих і з зон радіаційного, бактеріологічного та хімічного забруднення;

• створення ізолятора для постраждалих із психічними розладами, ознаками інфекційних захворювань та тих, які вимагають спеціальних засобів деконтамінації;

• впровадження простих доказових критеріїв первинного медичного сортування (на-приклад системи START – для дорослих і JumpSTART – для дітей у ситуаціях без деконтамінації, та специфічних – у ситуації з деконтамінацією), доступних для опа-

26 | т е з и , с т а т т і

нування середнім медичним працівником; розробка простих зрозумілих сортувальних талонів для проведення усіх видів ме-дичного сортування як первинної картки ме-дичного обстеження у випадку ситуації з багатьма постраждалими;

• впровадження єдиної системи вертикального управління і системи зв’язку із виділенням єдиного тривожного каналу в межах адміністративної території (АР Крим, області, м. Київ та Севастополь) для оперативного оповіщення служб та оп-тимального залучення сил і засобів ШМД у випадку з багатьма постраждалими;

• розробка планів реагування на випадки з багатьма постраждалими з визначенням походження та кількості бригад, які беруть участь у ліквідації наслідків у всіх мож-ливих надзвичайних ситуаціях;

• роззосередження постраждалих по лікувальних установах у випадку масового ура-ження на основі реалізації програми створення на базі приймальних відділень – відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги, які забезпечують потенційну готовність для прийому різних груп постраждалих;

• забезпечення принципу “золотої години” із залученням різних видів транспорту, включаючи аеромобільну евакуацію;

• забезпечення систематичної підготовки і перепідготовки медичних кадрів до дій в умовах численних і масових уражень, зокрема з питань опанування простих доказо-вих критеріїв медичного сортування (система START – для дорослих і JumpSTART – для дітей) на рівні не нижчому середніх медичним працівником та використання сортувальних талонів для проведення усіх видів медичного сортування;

• вироблення спільної тактики з представниками рятувальних служб та МВС для за-безпечення принципу спадкоємності в наданні допомоги постраждалим;

• створення робочої незалежної групи для систематичного аналізу випадків з числен-ним і масовим ураженням (постраждалих більше 1 особи) з розробкою практичних рекомендацій щодо вдосконалення системи організації і надання медичної допо-моги;

• силами кадрових вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти впровадити комплексну науково-дослідну роботу з розробки і вдосконалення проблемних питань організації і надання екстреної медичної допомоги в ситуаціях з багатьма постраждалими.

Поетапна реалізація зазначених принципів сприятиме вдосконаленню організації і надан-ню медичної допомоги постраждалим під час надзвичайних ситуацій.

ПІДГОТОВКА МЕДИЧНИХ ТА НЕМЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ З ПИТАНЬ НАДАННЯ ЕСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА БАЗІ НАВЧАЛЬНО-ТРЕНУВАЛЬНОГО ВІДДІЛУ

Ушкевич О.А., Гураєвський В.О., Тарасюк І.В.Комунальний заклад “Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини

катастроф” Рівненської обласної радиМета: Поліпшити діяльність навчально-тренувальних відділів територіальних центрів

екстреної медичної допомоги, підвищити обсяги та якість підготовки медичних та не-медичних працівників з питань надання екстреної медичної допомоги під час ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій.

Актуальність: У 2010 році в Україні показник смертності від нещасних випадків отруєнь і травм становив 131,5 на 100 тис. населення, і був найбільшим серед інших дер-жав світу. Це обумовлено багатьма факторами, в тому числі і недостатнім рівнем

т е з и , с т а т т і | 27

кваліфікації медичних працівників, які надають екстрену медичну допомогу.В Україні та в Рівненській області зокрема недостатніми є обсяги підготовки окре-

мих категорій немедичних працівників, функціональні обов’язки яких передбачають володіння навичками надання першої невідкладної медичної допомоги. Залишається актуальною також проблема не виконання вимог діючого законодавства України щодо надання першої медичної допомоги особовим складом аварійно-рятувальних служб, підрозділів патрульно-постової служби МВС України, ДАІ, що не дозволяє ефективно підтримувати життєдіяльність хворого чи постраждалого, який знаходиться в критично-му для життя стані, до приїзду бригади ШМД.

Матеріали та методи дослідження: Проведено статистичний аналіз діяльності на-вчально-тренувального відділу Центру за період з 2006 року по січень 2012 року. Впро-довж цього періоду була проведена підготовка з надання екстреної медичної допомоги для 2904 осіб, з яких:

- 169 лікарів, в тому числі: 117 пройшли підготовку за 18-и годинною програмою, а 52 лікарі (2 цикли тематичного удосконалення) - за 72-х годинною програмою;

- 1993 молодших спеціалістів з медичною освітою, сестри медичні та фельдшери при-ймальних та анестезіологічних відділень, відділень і пунктів швидкої медичної допомоги, центральних районних лікарень; студенти та слухачі курсів підвищення кваліфікації мо-лодших медичних працівників, Рівненського базового медичного коледжу;

- 542 особи без медичної освіти (викладачі безпеки життєдіяльності загальноосвітніх шкіл, пожежники, рятувальники головного управління МНС у Рівненській області, водії пасажирського транспорту, перевізники).

Крім того, співробітниками навчально-тренувального відділу було проведено 3 виїзні одноденні цикли з вивчення підручника “Спеціалізованих реанімаційних заходів у дорос-лих ALS” здійснено теоретичну підготовку 200 медичних працівників Радивилівського, Корецького і Березнівського районів.

Результати: Впродовж 5 років та 3 місяців функціонування навчально-тренувального відділу у ньому було підготовлено 2904 особи (в середньому 2,2 курсанта щоденно). За попередніми розрахунками, цей показник може бути суттєво поліпшений за умови роз-ширення виробничих площ навчально-тренувального відділу та збільшення кількості в ньому штатних посад.

Процес навчання осіб без медичної освіти за 12-и годинною програмою розпочинався з вхідного тестового комп’ютерного контролю, що дозволило визначити базовий рівень знань слухачів для відповідної корекції навчальних програм з урахуванням недостатнього рівня підготовки по тих чи інших темах. Після цього, впродовж 5 академічних годин про-водилась теоретична підготовка відповідно до затвердженої МОЗ України програми. В другій частині циклу (7 академічних годин) група розбивалася на 3 підгрупи. Для двох із них в окремих залах проводилось відпрацювання практичних навичок з надання екстреної медичної допомоги. Для третьої підгрупи проводилась демонстрація відеофільмів із за-стосуванням сучасного мультимедійного проектора. Через певний час підгрупи слухачів змінюють одна одну.

Після завершення другого дня навчання слухачі проходили заключний тестовий комп’ютерний контроль теоретичних знань, та визначення рівня засвоєння ними прак-тичних навичок. При умові виконання навчальної програми курсу і успішної здачі заліку, кожному слухачу видається посвідчення про проходження курсів встановленого зразка.

28 | т е з и , с т а т т і

Висновки:1. Доцільно розробити та затвердити наказом МОЗ України Положення про навчаль-

но-тренувальний відділ територіального центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, де мають бути прописані нормативи щодо площ та переліку виробничих приміщень, уніфікований Перелік типового обладнання та оснащення.

2. Внести зміни до наказу МОЗ України № 33 від 23.02.2000 року «Про штатні нор-мативи та типові штати закладів охорони здоров’я» щодо збільшення кількості посад лікарів навчально-тренувальних відділів територіальних центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

3. Розробити нормативно-правову базу щодо діяльності навчально-тренувальних відділів, в тому числі залучення до викладання інших обласних спеціалістів та ме-тодику оплати їхньої роботи.

4. Вирішити питання спрощення вимог до ліцензування діяльності навчально-тре-нувальних відділів, оскільки Міністерством освіти та науки висуваються такі ж умови як і до вищих навчальних закладів, що практично унеможливлює отримання ліцензії.

5. Розробити централізовано пакет нормативно-правових документів щодо діяльності навчально-тренувальних відділів на госпрозрахункових засадах для навчання осіб, що не мають медичної освіти.

6. Розробити та затвердити методичні рекомендації щодо питань впровадження за-тверджених програм з навчання медичних та немедичних працівників у навчально-тренувальних відділах;

7. Затвердити кваліфікаційні характеристики лікарів-викладачів навчально-трену-вальних відділів.

ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ТА ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА ГОЛОВНИХ АВТОМАГІСТРАЛЯХ

РІВНЕНСЬКОЇ ОБЛАСТІ Семенюк Ю.С., Ушкевич О.А., Нестеренко Л.М., Нестеренко О.Л.

Комунальний заклад «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Рівненської обласної ради.

Мета: Поліпшити кінцеві результати надання екстреної медичної допомоги та оптимізувати засоби її надання у лікувальних закладах вздовж головних автомагістралей Рівненської області.

Актуальність: Особливістю географічного положення Рівненської області є її розташу-вання вздовж важливих автомагістралей: Київ-Чоп, Київ-Варшава та Житомир-Городище. Ці магістралі по території області простягаються більш ніж на 550 кілометрів. Враховую-чи значне зростання кількості та інтенсивності руху автомобільного транспорту в останні роки, а особливо з урахуванням перспектив його значного збільшення у 2012 році у зв’язку із заключним етапом чемпіонату з футболу“Євро-2012”, готовність до надання екстреної медичної допомоги у лікувальних закладах вздовж цих доріг, можливим пацієнтам з ура-женнями різних органів та систем, набириє особливої гостроти. Крім того, необхідно вра-ховувати високу ймовірність масових поступлень постраждалих тенденція до яких зростає з року в рік.

Матеріали та методи дослідження: Проведений аналіз результатів надання екстреної

т е з и , с т а т т і | 29

медичної допомоги хворим з політравмами фахівцями територіального центру екстреної медичної допомоги (далі-Центру) за період 2011-2012років. За даний час було виконано 385 виїздів з них у 86 (22,33%) випадках екстрена медична допомога надавалась брига-дами лікарів. Дорожньо-транспортні пригоди склали 272 випадки (70,64%). Найбільш ча-сто на ліквідацію медико-санітарних наслідків ДТП залучались торакальні хірурги – 162 виклики (42,07%) та нейрохірурги – 145 (37,66%), в тому числі у складі бригад 23 (5,97%) та 35(9,09%) викликів відповідно, травматологи – у 26 випадках (6,75%), абдомінальні хірурги –у 24 випадках (6,2%), судинні хірурги –у 22 випадках (5,7%). Бригади Центру були залучені для надання екстреної допомоги у 8 масштабних автомобільних катастро-фах лише власне у яких постраждало 52 особи і загинуло 9.

Обговорення та результати: Беззаперечними залишаються основні напрямки та принципи: своєчасність та якість надання екстреної медичної допомоги, спадкоємність догоспітального та раннього госпітального етапів, використання єдиних стандартів та алгоритмів надання допомоги. Проте, смертність від нещасних випадків залишається високою і складає по Україні 132 випадки на 100 тис. населення. В абсолютних циф-рах – це понад 60 тис. осіб, причому, 24% осіб помирає в лікарняних закладах, а 76% на догоспітальному етапі. У розвинутих державах – навпаки – 72% постраждалих помирає у лікарнях, 28% - на догоспітальному етапі (Аніщенко О.В., Рощин Г.Г., 2011р). Ефективність надання екстреної медичної допомоги постраждалим залежить від вищео-писаних факторів.

Очевидно, власне від догоспітального етапу залежить ефективність допомоги та ре-зультат загального лікування на більш високих рівнях. А тому, відсоткове співвідношення летальності на догоспітальному та госпітальному етапах можна змінити лише за раху-нок комплексного вирішення низки проблем. А саме, регулярне навчання персоналу ка-рет швидкої медичної допомоги з відпрацюванням практичних навичок на манекенах, в тому числі водіїв,працівників УМВС, МНС, автозаправних станцій (АЗС) загальним пра-вилам та практичним навичкам надання невідкладної допомоги травмованим із загаль-ними принципами сортування постраждалих. Навчально-тренувальні відділи Центрів зобов’язані залучати для навчання кваліфікованих фахівців, бути обладнані сучасними наглядними засобами та манекенами для моделювання невідкладних станів. Автомобілі медичних працівників, державної автомобільної інспекції, МНС а також пости ДАІ та АЗС повинні бути обладнані необхідними засобами для надання першої медичної допо-моги постраждалим, оскільки надати першу допомогу можна не лише володіючи мето-дами надання першої медичної допомоги, але й маючи відповідні засоби (довгу транс-портувальну дошку, шийні комірці, ротогорлові та носогорлові трубки, кишенькову маску і т.п.). Санітарні автомобілі служби швидкої медичної допомоги необхідно обладнати відповідно до додатку 1.33. наказу МОЗ України від 29.08.2008 № 500 “Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні”, щоб мати змогу надавати домогому потерпілим, як на місці пригоди, так і під час транспотрування.

Аналізуючи досвід надання допомоги фахівцями Центру на вторинному рівні допомо-ги, очевидно, що успіх лікування залежить від вміння адекватної оцінки стану постраж-далих, тобто можливості ефективної допомоги на рівні районних і міських лікувальних закладів та вчасного виклику фахівців Центру з адекватним формуванням складу бригади.

Необхідно розробити алгоритми надання допомоги по системно: 1. Постраждалі з черепно-мозковими травмами; 2. З ураженнями грудної клітки;3. З ураженнями органів черевної порожнини;

30 | т е з и , с т а т т і

4. Опорно-рухового апарату; 5. Серцево-судинної системи; 6. Опіковою травмою; 7.З ура-женнями кількох систем.

Лікарі Центру, прибувши на місце, визначють кому надається допомога на рівні РЛ та МЛ а також пацієнтів, які потребують транспортування на більш високі рівні надання до-помоги негайно, чи у відтермінованому періоді, після проведення адекватної підготовки.

Таким чином, лише комплексний підхід до вирішення даної проблеми дасть змогу відчутно поліпшити якість надання допомоги постраждалим у ДТП. Нехтування хоча б однією з ланок суцільного ланцюга надання екстреної медичної допомоги призведе до збою у всій системі допомоги.

Висновки:1. Дорожньо-транспортні пригоди є найбільш поширеними травмами кількість яких

невпинно зростає.2. Допомога на догоспітальному етапі є вирішальною потерпілим у ДТП.3. Суттєвий вплив на кінцеві результати лікування дає бригадний принцип надання

допомоги фахівцями територіального центру екстреної медичної допомоги та ме-дицини катастроф.

СТВОРЕННЯ ВІДДІЛЕНЬ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЯК ШЛЯХ ДО ОПТИМІЗАЦІЇ НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НА РАННЬОМУ

ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ У ЗАКЛАДАХ ВТОРИННОГО РІВНЯ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Ушкевич О.А., Стeцюк Ф.Г., Гураєвський В.О, Тарасюк І.В. Комунальний заклад «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини

катастроф» Рівненської обласної ради.Мета: Поліпшити організацію надання екстреної медичної допомоги на ранньому

госпітальному етапі та оптимізувати засоби її надання у лікувальних закладах вторинного рівня.

Актуальність: Особливість розташування населених пунктів Радивилівського райо-ну Рівненської області поблизу автомагістралі Київ-Чоп, неефективність діючої моделі надання екстреної медичної допомоги на ранньому госпітальному етапі, економічна необґрунтованість роботи стаціонарних ліжок під час госпіталізації хворих та потерпілих на термін до 3 діб, обумовили актуальність реорганізації приймального відділення районної лікарні у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги.

Матеріали та методи дослідження: З метою забезпечення доступності, своєчасності та підвищення якості рівня екстреної медичної допомоги, що надається населенню Радивилівського району, зниження рівня інвалідності та смертності у разі нещасних випадків, травм та отруєнь, гострих порушень внаслідок захворювань серцево- судинної, ендокринної, нервової систем; зменшення економічних витрат, спричинених тимчасовою та стійкою непрацездатністю, збереження здоров’я, виконання завдань щодо впроваджен-ня єдиної системи надання екстреної медичної допомоги населенню району, удосконален-ня служби екстреної медичної допомоги та відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 05.11.2007 №1290 «Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року», статті 37 Основ законодавства України про охорону здоров’я адміністрацією Радивилівської районній лікарні разом з районною радою та райдержадміністрацією розроблено комплекс заходів

т е з и , с т а т т і | 31

з реорганізації і реконструкції приймального відділення в відділення невідкладної медичної допомоги.

Першим кроком реорганізації було приведення нормативно-правових документів в відповідність до Основ законодавства України про охорону здоров’я. Так, за поданням районної лікарні рішенням сесії районної ради №15 від 17 грудня 2010 року, керуючись статтею 43 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» за погодженням з постійними комісіями районної ради, районна рада прийняла рішення щодо створення відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги на базі приймального відділення районної лікарні. Наступним етапом в роботі над створенням відділення стала розробка проектно-кошторисної документації для реконструкції приміщень згідно вимог медично-го завдання до проектування відділення невідкладної медичної допомоги (“Emergency”) багатопрофільної лікарні та Положення про відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, затверджених наказом Міністерства охорони здоров`я України від 01.06.2009 № 370, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України від 14 вересня 2009 за №867/16883. На реалізацію зазначеного проекту протягом 3-х років передбачені в район-ному бюджеті видатки на суму 1500,0 тис. грн. Реконструкцією заплановано будівництво утепленого боксу для транспортування пацієнтів з каретки швидкої медичної допомоги в приміщення відділення, створення зони інтенсивної терапії на 3 ліжка, ремонт приміщень відділення.

На даний час у відділенні облаштовано 3 окремі входи: для приймання хворих, достав-лених каретами швидкої медичної допомоги, для пацієнтів, які звертаються самостійно, або госпіталізуються у плановому порядку, для хворих з інфекційними захворюваннями та контамінованих осіб (до ізольованої боксованої зони).

Спільними зусиллями адміністрації районної лікарні, органів місцевого самоврядуван-ня облаштовано приміщення для реєстрації та диспетчерська, приміщення для сортування хворих, перев’язувальний кабінет, операційна та зона інтенсивної терапії на 3 ліжка. У ній є централізована подача кисню, апарат штучної вентиляції легень, електрокардіограф, дефібрилятор. Швидке, кваліфіковане обстеження пацієнта забезпечується цілодобовим лікарським постом. У відділенні проводиться сортування хворих, надання в цілодобовому режимі екстреної (невідкладної) медичної допомоги згідно із затвердженими протоколами хворим, які не потребують подальшої госпіталізації, спрямування хворих до стаціонарних відділень та госпіталізація пацієнтів на період до 3-ох діб: інтенсивна терапія при неможливості транспортування, нескладні операції, діагностичні маніпуляції та інше.

Обговорення та результати: До реорганізації приймальне відділення районної лікарні у зв’язку з обмеженням виробничих площ, недостатньою матеріально-технічною базою, невеликою кількістю працюючого персоналу не мало змоги надати екстрену медичну до-помогу в повному обсязі більш ніж 5 потерпілим чи хворим. Віддаленість лабораторно-діагностичних підрозділів від приймального відділення призводила до того, що доводило-ся транспортувати хворого на каталці до сотні метрів, що недопустимо.

Відповідно до статистичних показників роботи Радивилівської районної лікарні про-тягом 2011 року, у стаціонарих віділеннях проліковано 7356 хворих, з них до 1 доби - 82 пацієнта, від 1-ї до 3 діб – 687 пацієнтів. Вартість перебування 1 хворого за добу склала 0,245 тис. грн. Для вищевказаної групи пацієнтів загальна сума видатків склала 188,405 тис. грн. За попередніми розрахунками, після реорганізації приймального відділення у відділення невідкладної медичної допомоги видатки на надання невідкладної медичної допомоги пацієнтам, котрі лікуються до 3 діб, зменшаться в декілька разів.

32 | т е з и , с т а т т і

Висновки:1. На нашу думку, створення відділень невідкладної медичної допомоги необхідно

розпочинати насамперед з рівня центральних районних лікарень.2. Створення відділення невідкладної медичної допомоги дає змогу швидко, ефек-

тивно, якісно проводити діагностику, надання медичної допомоги на ранньому госпітальному етапі.

3. Створення відділень невідкладної (екстреної) медичної допомоги на базі приймаль-них відділень районних (міських) лікарень гальмується обмеженими фінансовими можливостями районних (міських) бюджетів, відсутністю нормативно-правової бази: штатного розпису,табеля оснащення, кваліфікаційних характеристик медич-них працівників.

НАДАННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПЕТЕРПІЛИМ З ВІДМОРОЖЕННЯМИ В РІВНЕНСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Ушкевич О.А., Соловей П.О., Гураєвський В.О., Тарасюк І.В.Комунальний заклад «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини

катастроф» Рівненської обласної ради Мета: Поліпшити кінцеві результати лікування потерпілих від дії низьких температур,

знизити показники летальності, тривалості тимчасової непрацездатності та інвалідності. Актуальність: Відмороження є складною медико-соціальною проблемою. Медичні

аспекти відморожень обумовлені вираженою сезонністю та обмеженістю даної патології в теплі роки, непідготовленістю та необізнаністю медичного персоналу, особливо перших етапів евакуації, до лікування потерпілих, часте поєднання відморожень із загальним пе-реохолодженням організму, різними механічними травмами, отруєннями, алкогольним чи наркотичним сп’янінням, нейросудинною патологією кінцівок (потерпілі не відчувають дію холоду на організм), важкістю діагностики глибини та площі місцевих пошкоджень тканин в початкових стадіях патологічного процесу, глибокі відмороження ІІІ та ІV ступенів часто спричиняють інвалідизацію хворих.

В соціальному аспекті - потерпілі внаслідок відморожень досить часто є соціально та фінансово незахищені, без постійного місця проживання.

Матеріали та методи дослідження: Проведено аналіз надання екстреної медичної допомоги постраждалим від переохолодження та обморожень в Рівненській області за період з 27.01.2012 по 14.02.2012 р.: зареєстровано 165 випадків звернень за допомогою до лікувальних закладів, з них 110 осіб (66,7%) було госпіталізовано, 55 осіб (33,3 %) отримали амбулаторну допомогу, виписано з одужанням – 27 осіб (16,36 %), померли в області внаслідок замерзань -11 осіб (6,7 %), (з них 10 осіб виявлено на вулиці та 1 особа у будинку).

Обговорення та результати. Успіх у лікуванні потерпілих залежить від своєчасності та якості надання екстреної медичної допомоги бригадами швидкої допомоги, спадкоємності догоспітального та раннього госпітального етапів, використання єдиних стандартів та алгоритмів. В багатьох випадках потерпілі досить часто перебувають в дореактивному періоді відморожень (місцева температура пошкодженої кінцівки різко знижена; шкіра мармурово-ціанотичного забарвлення, іноді навіть відсутні характерні міхурі з геморагічним вмістом; рецепторна чутливість знижена або втрачена). Цей період нерідко супроводжується загальним переохолодженням організму, коли темпера-

т е з и , с т а т т і | 33

тура тіла опускається нижче 35оС та проходить гальмування вітальних функцій аж до по-вного замерзання.

На догоспітальному етапі потерпілого бажано перевдягнути в сухий та теплий одяг, напоїти гарячими солодкими напоями, здійснити сухо-повітряне зігрівання тіла в тепло-му салоні автомобіля, важливо диференціювати наявність загального переохолодження, місцевих змін внаслідок відморожень, можливих комбінованих пошкоджень організму. Транспортувати потерпілого необхідно на ношах. Для прикриття ран в дореактивному періоді обов’язкові термоізолюючі асептичні багатошарові ватно-марлеві пов’язки з прошарком поліетилену, в ранньому реактивному періоді (після відновлення температу-ри пошкоджених кінцівок) - пов’язки з розчинами антисептиків. При важкому загаль-ному стані внаслідок переохолодження і транспортуванні на значні відстані доцільні внутрішньовенні інфузії підігрітих розчинів кристалоїдів, інгаляція підігрітого та зволо-женого кисню, можливі помірні зігрівання грілками ділянок серця та живота, але не голо-ви, виключаються будь-які форсовані зігрівання травмованих кінцівок теплою водою та їх розтирання. При станах близьких до клінічної смерті - готовність проводити реанімаційні заходи.

В умовах стаціонару потерпілих із загальним переохолодженням різних ступенів необхідно лікувати у відділеннях АІТ: сухо-повітряне зігрівання проводити зі швидкістю 1оС за годину, (оптимально - способом дистанційного, інфрачервоного зігрівання та з обов’язковими термоізолюючими пов’язками на ранах для попередження їх форсова-ного розмерзання при все ще спазмованих артеріях). Відігрівання тканин проводить-ся строго згідно принципу «зсередини-назовні» шляхом нормалізації регіонарного кровообігу у відморожених кінцівках. Патогенетично доцільно проводити інфузійну терапію підігрітими до 35оС розчинами кристалоїдів та глюкози в об’ємі 2,0 – 4,0 літри впродовж доби, колоїдними розчинами. Адреналін, антикоагулянти, спазмолітики, анти-агреганти, аналгетики, судиннорозширюючі препарати, венотоніки, фібринолітики та кортикостероїди вводяться лише після зігрівання пацієнта до температури вище 30оС.

В ранньому рективному періоді, а саме на І-ІІ-ІІІ доби після травми, все ще важко визначити глибину та розповсюдженість місцевих пошкоджень і тому загальне консер-вативне лікування, включаючи інфузійну терапію, продовжується в повному обсязі та проводиться видалення десквамованого епідермісу; на рани накладаються пов’язки з розчинами антисептиків та антибіотиковмісними мазями на водорозчинній основі. В цей же період, при наявності розповсюджених відморожень, виражених набряків кінцівок із тенденцію до формування вологих некрозів дистальних відділів, ознак загальної інтоксикації, відсутності демаркації зони некрозу, проводяться декомпресійні некротомії та фасціотомії з метою поліпшення периферичної мікроциркуляції та зменшення проявів інтоксикації.

Лікування потерпілих з відмороженнями проводиться в травматологічних та хірургічних відділеннях ЦРЛ, ЦМЛ за місцем проживання, включаючи випадки ампутацій кінцівок в межах здорових тканин. Спеціалізованого лікування в опіковому центрі по-требують випадки закриття гранулюючих ран, несформованих торців кукс, необхідності проведення органозберігаючих та реконструктивних операцій.

Висновки: Таким чином, лікування відморожень є важкою проблемою, але комплек-сний підхід в її вирішенні дає позитивні результати: зниження летальності від переохо-лоджень та відморожень в стаціонарах; ранні хірургічні втручання скорочують загаль-ну тривалість лікування; застосування органозберігаючих тактик в лікуванні зменшує інвалідизацію потерпілих.

34 | т е з и , с т а т т і

НАДАННЯ ВИЇЗНОЇ НЕЙРОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ФАХІВЦЯМИ ТЕРИТОРІАЛЬНОГО ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ

Ушкевич О.А., Тимощук М.Г., Басалкевич В.П., Гураєвський В.О. Комунальний заклад “Обласний центр екстреної медичної допомоги та медици-

ни катастроф” Рівненської обласної радиМета: Поліпшити кінцеві результати надання екстреної нейрохірургічної допомоги

травмованим та потерпілим з важкою нейрохірургічною травмою, знизити показники летальності, тимчасової та стійкої втрати працездатності.

Актуальність: Через Рівненську область проходять важливі автомагістралі республіканського і міжнародного значення. Впродовж останніх років відмічається стрімке зростання автомобільних перевезень та кількості автомобільного транспорту, який є джерелом підвищеної небезпеки і численних ДТП, в тому числі з масовим посту-пленням потерпілих. Прогнозується істотне підвищення інтенсивності руху та кількості ДТП в 2012 році під час проведення заключного етапу чемпіонату Європи по футболу, що вимагає готовності притрасових лікувально-профілактичних закладів до надання екстреної медичної допомоги потерпілим з важкою нейрохірургічною травмою.

Матеріали та методи дослідження: Проведено експертний аналіз надання екстреної медичної допомоги фахівцями Центру протягом 2010-2011 років хворим з важкою череп-но-мозковою травмою (ЧМТ) а також політравмою, де в структурі травматичних пошкод-жень ЧМТ займала провідне місце. Впродовж зазначеного періоду було виконано 145 виїздів лікарів нейрохірургів до потерпілих з важкими ЧМТ з рівнем свідомості менше 8 балів за ШКГ, в тому числі виконано 35 виїздів в складі бригад (торакального хірурга, травматолога, абдомінального хірурга, серцево-судинного хірурга, анестезіолога), що становило 24,1%. В структурі виїздів ДТП склали 82,3 % у зв’язку з травматичними по-шкодженнями голови, хребта, органів грудної клітки та черевної порожнини, трубчастих кісток верхніх і нижніх кінцівок, кісток тазу. Впродовж 2010 – 2011 років нейрохірургами Центру було виконано 69 оперативних втручань на рівні ЦРЛ, що становило 46,9 % від загальної кількості виїздів, з них: 43 операції з проводу оболонкових гематом, що склало 63,2 % від загальної кількості оперативних втручань та 24 діагностичні трепанації че-репа, що становило 35,3% і 2 оперативні втручання з приводу травми грудного відділу хребта (2,9%). В післяопераційному періоді всім травмованим проводилась подовжена ШВЛ в режимі помірної гіпервентиляції, протишокова терапія, корекція дефіциту ОЦК, антибактеріальна та нейропротекторна терапія, профілактика набряку головного мозку. Післяопераційна летальність склала 68 % від числа оперованих (померло 47 осіб від набря-ку головного мозку та набряку легень, поліорганної недостатності, тромбоемболічних ускладнень).

Обговорення та результати. ЧМТ відноситься до найбільш поширених травм зі стійкою втратою працездатності від 24% до 36%. Загальна летальність при важкій ЧМТ з рівнем свідомості потерпілих менше 8 балів за ШКГ складає 68-76%, а наслідком таких травм є інвалідність. Успіх лікування хворих з важкими ЧМТ залежать від повноти виконання затверджених протоколів бригадами ШМД, оснащення виїзних бригад, реанімаційних та хірургічних відділень районних лікарень, рівня підготовки медичних працівників. Важли-во проводити первинний огляд травмованих по системі ABCDE з метою оцінки важкості стану і надання екстреної медичної допомоги. Частина травмованих з рівнем свідомості більше 8 балів за ШКГ відразу була транспортована в супроводі анестезіологічної бригади в нейрохірургічний центр в зв’язку з відсутністю цілодобового лікарського поста у 4-х

т е з и , с т а т т і | 35

відділеннях АІТ ЦРЛ та комп’ютерних томографів (наявні лише у СМСЧ № 3 м. Кузне-цовська та Сарненській ЦРЛ), що істотно затрудняє вибір тактики лікування травмованого і є причиною неоправданих діагностичних трепанацій черепа, які мали місце у 35,3 % випадків.

Висновки:1. Кінцеві результати надання екстреної нейрохірургічної допомоги визначаються

своєчасністю, обсягами і якістю надання ЕМД бригадами ШМД (забезпечення прохідності дихальних шляхів, а при поєднаній краніолицевій травмі - інтубація трахеї, респіраторна підтримка, попередження аспірації вмісту шлунку в дихальні шляхи, стабілізація гемодинаміки, протишокові міроприємства: знеболення, відновлення дефіциту ОЦК, доступ до венозного русла, інфузійна терапія).

2. При проведенні обстеження травмованих з ЧМТ по системі ABCDE і при рівні свідомості по ШКГ більше 8 балів, за умови виїзду на ДТП оснащеного автомобіля і кваліфікованої бригади, показано транспортування травмованих в спеціалізований нейрохірургічний центр. При рівні свідомості травмованого нижче 8 балів по ШКГ після забезпечення прохідності дихальних шляхів і налагодження респіраторної підтримки і стабілізації гемодинаміки, травмований підлягає транспортуванню в найближче розташовану міську або районну лікарню.

3. Своєчасне нейрохірургічне втручання на рівні ЦРЛ необхідно здійснювати по показах після додаткового обстеження (ультразвукова енцефалоскопія (УЕС), краніографія, люмбальна пункція) та стабілізації вітальних функцій і підготовки травмованого до оперативного втручання.

4. У випадках наявності ЧМТ та ушкоджень грудної клітки з переломами ребер, усклад-нених гемопневмотораксом, тупої травми живота з розривом паренхіматозних органів і внутрішньочеревною кровотечею, переломів таза, верхніх та нижніх кінцівок, що в переважній більшості супроводжуються травматичним шоком, на-дання ЕМД проводиться паралельно нейрохірургом та іншими спеціалістами (дре-нування плевральної порожнини, лапоратомія, зупинка кровотечі, зовнішній поза-вогнищевий металоостеосинтез), інфузійна протишокова терапія під контролем АТ, ЦВТ, погодинного діурезу.

5. Умовою успішного виконання оперативних нейрохірургічних втручань на рівні ЦРЛ є стан матеріально-технічного забезпечення: наявність апаратів УЕС, комплек-ту нейрохірургічних інструментів, діатермокоагуляції, пересувного рентген апара-та, сучасної наркозно-дихальної та апаратури для проведення моніторингу життєво важливих функцій (пульсоксиметр, кардіомонітор).

ВАРИАНТЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ РАЗНОГО ГЕНЕЗА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Клигуненко Е.Н., Кравец О.В., Сорокина Е.Ю., Ехалов В.В., Барков Г.С.Днепропетровская медицинская академия,

МОЗ УкраиныЦель: повышение качества проводимой аналгезии на догоспитальном этапе больным с

острым ноцицептивным болевым синдромом разного генеза.Материалы и методы: При приезде врачебной бригады скорой медицинской помощи

на вызов нами обследовано 70 пациентов с острым ноцицептивным болевым синдромом

36 | т е з и , с т а т т і

разного генеза. В зависимости от причин больные были разделены на 2 группы: – 1 груп-па (n=40) – больные с диагнозом острая почечная колика; - 2 группа (n=30) – больные с острыми травматическими повреждениями верхнего плечевого пояса. Группы были репрезентативны по полу, возрасту и характеру сопутствующей патологии. Средний воз-раст пациентов составил 41,3±4 лет. В зависимости от компонентов системной фарма-котерапии боли каждая группа делилась на 2 подгруппы: контрольная, в качестве аналь-гетика использовался метамизол натрия (анальгин 50%) – 2 г в/м; основная – в качестве анальгетика применялся декскетопрофен трометамол (дексалгин) 50 мг в/м.

Нами изучались: интенсивность боли с использованием визуально-аналоговой шка-лы (ВАШ), САД, ЧСС и уровня глюкозы крови. Дополнительно эффективность анал-гезии оценивалась по: сумме различий интенсивности боли относительно периода на-блюдения определенной по аналоговой шкале (СРИАБ); суммарной оценке уменьшения боли (СОУБ), относительному проценту интенсивности болевого синдрома при наблю-дении (РИБmax или пик РИБ); пику уменьшения боли (ОУБmax); времени достижения РИБmax, ОУБmax и 50% ОУБ; продолжительности аналгетического эффекта. Точки кон-троля: исходное состояние больных на момент осмотра; через 15 минут и 30 минут по-сле введения аналгетика; транспортировка и ранний госпитальный этап – через 45 и 60 минут после введения аналгетика; каждые последующие 2 часа до 6 часов наблюдения.

Результаты и их обсуждение: На момент осмотра на вызове у больных интенсив-ность боли достоверно не отличалась в группах и соответствовала сильной (оценка по шкале ВАШ составляла 8,2±1,2 балла в 1 группе, 7,4±0,6 балла во 2 группе). При этом болевой синдром сопровождался гипердинамической реакцией кровообращения. Так, средние значения САД составляли 105,5±6,0, что превышали норму на 15%, отмечалась тахикардия (показатели ЧСС увеличивались до 120% от нормы).

После обезболивания время наступления аналгетического эффекта было различным и зависело от характера проводимой терапии. Так, через 15 минут после введения ме-тамизола натрия болевой синдром достоверно не отличался от начального и составлял 7,4±0,6 баллам по ВАШ. При использовании декскетопрофена трометамола (дексалгина) интенсивность боли снижалась до 6,5±0,4 баллов по ВАШ.

Оценка интенсивности болевого синдрома перед транспортировкой (30 минут от на-чала терапии) выявила сохранение интенсивности боли у пациентов А подгруппы до 6,8±0,5 баллов по ВАШ. У 21 пациента (60%), получавших декскетопрофен тромета-мол (дексалгин), болевой синдром характеризовался как слабый (ВАШ=2,8±0,3), у 14 больных интенсивность боли достигала 3,4±0,4 по ВАШ. На раннем госпитальном этапе уровень болевого синдрома в обеих группах достоверно не отличался от показателей предыдущего этапа наблюдения. Через час от начала лечения, отмечалось дальнейшее снижение боли у всех пациентов. Однако, если в подгруппе А пациенты отмечали уме-ренную боль 3,4±балла по ВАШ, то в подгруппе Б – слабую боль 2,8±0,2 балла по ВАШ. Показатели гемодинамики соответствовали значениям регионарной нормы, сохраняя их такими до 6 часов наблюдения.

Таким образом, использование и метамизола натрия и декскетопрофена трометамола (дексалгина) оказывает стойкий анальгетический эффект, что подтверждается высокими значениями СРИАБ по подгруппам – 244,5±182,7 и 258,9±185,7 соответственно. Выбор аналгетика не влиял на динамику показателей РИБmax и ОУБmax. Однако время дости-жения максимальной разницы интенсивности боли и общего уменьшения боли в 2 раза наступал быстрее на фоне использования декскетопрофена трометамола, что позволяло

т е з и , с т а т т і | 37

уменьшить время окончания вызова бригадой СМП и доставки больного в стационар.Выводы:1. Острая ноцицетивная соматическая боль, вызванная почечной коликой и острая но-

цицептивная висцеральная боль при острых травмах верхнего плечевого пояса, со-провождаются выраженным болевым синдромом умеренной или сильной степени (8,2±1,2 и 7,4±0,6 балла по ВАШ соответственно).

2. Использование декскетопрофена трометамола обеспечивает быстрое (к концу 15-ой минуты) и эффективное (снижение боли в 2 раза) устранение острого болевого син-дрома как при почечной колике, так и при травмах опорно-двигательной системы.

ВИКОРИСТАННЯ СОРБІЛАКТУ ТА РЕОСОРБІЛАКТУ ПРИ ЕКСТРЕНІЙ МЕДИЧНІЙ ДОПОМОЗІ ХІРУРГІЧНИМ ХВОРИМ

З ПЕРФОРАЦІЄЮ ПОРОЖНИСТИХ ОРГАНІВА.В.Кобець, Л.І.Грішина, С.С. Поступінський, В.В.Єхалов

КЗ «Дніпропетровська Шоста міська клінічна лікарня «ДОР»Мета дослідження: Гострий перитоніт є важким патологічним станом, що супровод-

жується як місцевими, так і загальними симптомами, серйозними порушеннями функціонування життєво важливих органів та систем, потребує екстреного хірургічного втручання та масивної корегуючої інтенсивної терапії. Метою даного дослідження є на засадах порівняльного аналізу корегуючих можливостей плазмопоширювачів різних груп покращити результати інтенсивної терапії гострого перитоніту у хворих з перфорцією шлунку та дванадцятипалої кишки.

Матеріал та методи дослідження: Причиною гострого перитоніту майже в 30% випадків є перфорація шлунку та дванадцятипалої кишки. Проблема лікування таких пацієнтів, не дивлячись на появу нових лікарських препаратів і високоефективних технологій, не втрачає своєї актуальності внаслідок високої частоти ускладнень і летальних результатів. Нові пер-спективи детоксикаційної терапії намітилися після створення вітчизняних оригінальних інфузійних препаратів на основі поліатомних спиртів - Сорбілакт і Реосорбілакт. Переміщення рідини у внутрішньосудинне русло супроводжується збільшенням ОЦК Препарати мають осмодіуретичну дію, поповнюють енергетичний дефіцит, мають ефект стимуляції кишковика, лактат-іони мають певну роль у корекції метаболічного ацидозу. За період з 2008 по 2012 рік нами вибірково було проаналізовано 44 медичні картки хворих чоловічої статі, яким було виконано оперативні втручання з приводу перфорації шлунку та 12-палої кишки. Термін надходження обраної категорії пацієнтів до стаціонару був більше 6 годин від початку захворювання. Хворі були розподілені на дві однорідні групи (в кожній групі по 22 чоловіка у віці від 22 до 64 років). Хворі, що страждали на цукровий діабет 1-го та 2-го типу були виключені з дослідження. Спостереження проводилося на протязі 3-х діб від моменту надходження до стаціонару. Всім пацієнтам під час вступу проводився моніторинг ЧСС, ЧД, АТ, температури тіла, оцінювався стан мікроциркуляції. Лабораторні клиніко-біохімічні дослідження включали загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, діастаза сечі, рівень глікемії і глюкозурії, біохімічні показники крові, коагулограма; про-водилося УЗД, ЕКГ, при необхідності - рентгенографія, консультації суміжних фахівців. До першої групи було віднесено хворих, яким проводилася стандартна інфузійна терапія з включенням колоїдних розчинів (Гелофузин, Стабізол 6%, Рефортан 6% - 500 мл на добу), до другої групи увійшли пацієнти, що у складі інфузійної терапії одержували препарати на основі поліатомних спиртів (Сорбілакт, Реосорбілакт – 400 мл на добу).

38 | т е з и , с т а т т і

Інфузія плазмопоширювачів проводилася у повільному темпі (не більше 40 крапель на хвилину).

Результати дослідження: В жодному разі у хворих другої групи не було зареєстровано бічних ефектів використання поліспиртів (тремору, головного болю, дегідратації, тощо). Оскільки інфузія проводилася у повільному темпі, в жодному разі не відмічено клінічних ознак перенавантаження малого кола кровообігу. Стабілізація показників гемодинаміки відбувалася в обох групах пацієнтів майже за однаковий час. 68,2% хворих 1- ї групи та 72,7% 2-ї не в комплексній терапії не потребували інотропної підтримки адреноміметиками. Сатурація кисню при надходженні у всіх хворих була 89,6 ± 6,4%, але на 3 добу у хворих 1-ї групи (виключаючи 1 померлого) досягала 91,3± 4,4%, а в 2-й групі 93,5± 4,3%. Добо-вий діурез у 2-й групі був на 217,5± 11,7 мл на добу вище, ніж у групі порівняння. Резуль-тати лабораторних даних в обох групах суттєво не відрізнялися, але швидкість регідратаціі у хворих 1- ї групи була дещо активніша, ніж у групі поліатомних спиртів.

Висновки: 1. Враховуючи особливості патологічного процесу при перитоніті, що був спри-

чинений перфорацією шлунку або дванадцятипалої кишки, ризику синдрому системної запальної відповіді, доцільно до інфузійної терапії включати препарати з поліфункціональною дією – Сорбілакт та Реосорбілакт.

2. Повільний темп введення високоосмолярних розчинів є надійним засобом запобігання перенавантаження малого кола кровообігу, набряку легенів та дихальної недостатності.

3. Використання препаратів поліатомних спиртів в комплексній терапії перитоніту не поступається ефекту колоїдних розчинів.

4. Призначення сорбілакту та реосорбілакту хворим з важкими розладами гомеостазу дозволить отримати значний позитивний економічний ефект в інтенсивній терапії.

ОСОБЛИВОСТІ ТА ПЕРСПЕКТИВИ НАВЧАННЯ ЗА МОДУЛЕМ «МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ» ЛІКАРІВ-ІНТЕРНІВ СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ

О.М. Клигуненко, В.В. Єхалов, Д.М. Станін, О.Ю. Сорокіна, О.В. КравецьДЗ «Дніпропетровська медична академія», МОЗ України

Мета дослідження: Досягти спроможності лікарів-інтернів сімейної медицини до організації та надання термінової медичної допомоги під час надзвичайних ситуацій та катастроф.

Матеріал та методи дослідження: Проведено аналіз 200 анонімних анкет, що були запропоновані лікарям-інтернам сімейної медицини після отримання заліку за моду-лем «Медицина катастроф». Відбраковано було анкети, ще не несли певної інформації з досліджуваного питання.

Результати дослідження: 51,5% респондентів вказали на наявність серйозних труднощів психологічного характеру, а саме – невпевненість у своїх знаннях та вміннях, навіть побоювання самостійної роботи в екстремальних умовах. І це – враховуючи те, що всі вони виконали навчальний план та програму, згідно якій оволоділи необхідним обся-гом практичних знань та вмінь! 16,5% лікарів-інтернів відмітили, що відсутність певного досвіду роботи в медичній сфері може призвести до того, що вони можуть не впоратися зі своїми функціональними обов’язками в ситуації, коли буде неможливим одразу отримати пораду та допомогу більш кваліфікованого фахівця.

т е з и , с т а т т і | 39

На основі результатів анонімного анкетування розроблено модель фахівця сімейної медицини. Провідними принципами формування її стало «виведення» лікаря-інтерна за межі стаціонарного лікувально-профілактичного закладу. Створення моделі надзвичайної ситуації та впровадження її у якості ділової гри широко було впроваджено в начальний процес ще у 2006 р. Однак, розв’язання певних організаційних та клінічних завдань в умовах навчальної аудиторії є тільки складовою частиною навчального процесу. Значний ефект у розвитку особистості майбутнього лікаря сімейної медицини набуває робота у приймально-діагностичному відділенні територіальних центрів та на мобільній службі ме-дицини невідкладних станів. «Відокремлення» від стаціонарних умов, безсумнівно, сприяє збільшенню самовпевненості (але до розумних меж) майбутнього фахівця, вимагає від нього досконального вміння користування не стаціонарною, а портативною (мобільною) апаратурою в разі надання серцево-легеневої та церебральної реанімації, тощо. У 2012 році відсоток анкет, де молоді лікарі висловлюють невпевненість у своїх якостях знизилася до 18%.

Висновки: Завдяки «наближенню» лікаря-інтерна до позастаціонарних умов нам вдалося отримати

досі ще незначні результати становлення особистості майбутнього лікаря, але в підготовці молодих фахівців це є перспективним напрямком навчання.

ЕЛЕКТРОІМПУЛЬСНА ТЕРАПІЯ, ЯК НЕ МЕДИКАМЕНТОЗНИЙ ЧИННИК ЗНИЖЕННЯ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ

Голдовський1 Б.М., Поталов1 С.О., Серіков1 К.В., Льовкін1 О.А., Сідь1 Є.В., Шацька2 Л.В., Мостова2 А.Є., Бараннік2 С.В., Риндіна2 Л.Й.

1Кафедра медицини невідкладних станів ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти», МОЗ України

2Міська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги, м. ЗапоріжжяЗгідно з дослідженнями найчастіше раптова кардіальна смерть трапляється за межами

лікувальних установ, причому 80% випадків у громадських та робочих місцях, де немає можливості надати термінову реанімаційну допомогу.

Вірогідність вижити у хворих з фібриляцією шлуночків, за сучасними літературними даними, знижується на 7-10%. у кожну наступну хвилину. Первинні реанімаційні захо-ди ABC не можуть перевести у таких хворих фібриляцію шлуночків в гемодинамічно ефективні скорочення серця, без проведення електроімпульсної терапії (ЕІТ). Тому, рання дефібриляція в таких ситуаціях - це шанс відновити ефетивний серцевий ритм, тим самим врятувати життя пацієнта.

В останні роки серед експертів все більше прихильників концепції ранньої дефібриляції з використанням автоматичного зовнішнього дефібрилятора (АЗД). Ця концепція передбачає наявність у громадських місцях (аеропортах, супермаркетах, навчальних за-кладах) наявність АЗД, що дозволять навіть некваліфікованого свідок подій допомогти хворому з раптовою зупинкою серця до прибуття бригади ШМД.

Автоматичний зовнішній дефібрилятор - це пристрій який генерує одиночний за-ряд постійного електричного струму, і використовується для проведення електричного імпульсу через грудну клітку до серця. АЗД це комп’ютер, який оцінює серцевий ритм пацієнта, і приймає рішення про необхідність ЕІТ. Специфічність в розпізнаванні ритму, що підлягає ЕІТ наближається до 100%. В даний час АЗД допомагають некваліфікованому

40 | т е з и , с т а т т і

рятувальнику пройти через весь процес реанімаційних заходів - від оцінки життєздатності пацієнта до проведення серцево-легеневої реанімації.

Протокол роботи АЗД містить послідовність візуальних і голосових підказок, які спрямовані допомогти рятувальнику при проведенні реанімації, токож мають функцію за-пису ходу подій, що дозволяє згодом ретроспективно проаналізувати використання апа-рату.

Імплантуємий дефібрилятор-кардиовертер (ІДК) – це дуже малого розміру пристрій який імплантується в тіло людини, постійно контролює серцевий ритм хворого і при виявленні життенебезпечних аритмій, за допомогою диференційованих електричних імпульсів купірує їх. Вибір електричного імпульсу пристроєм залежить від виду порушен-ня ритму. На аналіз серцевого ритму і терапію у ІДК йдуть секунди. Необхідність заміни пристрою раз в 5-8 років.

Висновки: Обидва класи пристроїв довели свою ефективність в розпізнаванні і купірувані фа-

тальних порушень ритму. Ефективність АЗД рекомендована до використання ERC 2010., Ефективність ІДК підтверджена дослідженнями SMASH-VT, у США і Європі, даний клас пристроїв здатний значно продовжити життя пацієнтів з епізодами гемодинамічно неефек-тивних ритмів.

ЕКСТРЕНЕ ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ ЗА ДОПОМОГОЮ ЛА-РИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

О.А. Льовкін, Б.М. Голдовський, К.В. Серіков, С.О. Поталов, Л.В. Шацька, А.Є. Мостова, С.В. Бараннік, Л.Й. РиндінаКафедра медицини невідкладних станів

ДЗ «ЗМАПО МОЗ України», м. ЗапоріжжяМіська клінічна лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги, м. Запоріжжя

Своєчасне відновлення прохідності дихальних шляхів є одною із приоритетних заходів в практиці лікарів швидкої медичної допомоги, оскільки має велике значення в зниженні летальності в перші години після травмування або нещасного випадку і позитивно впливає на своєчасне усунення ускладнень, прогноз і тривалість перебування в стаціонарі тяжких хворих.

Мета: «Золотим стандартом» рішення проблеми відновлення прохідності дихальних шляхів є інтубація трахеї. Однак, труднощі маніпуляції для лікарів невідкладних станів, ускладнення, неукомплектованість бригад ШМД, ускладнюють використання даного ме-тоду на догоспітальному етапі.

Матеріали і методи дослідження. У проспективне клінічне дослідження, яке проводи-лося на базі Запорізької міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги, були включені 80 хворих. Залежно від методу відновлення прохідності дихальних шляхів хворі були розподілені на дві групи. У основної - відновлення та підтримка прохідності ди-хальних шляхів проводилось за допомогою ларингеальної маски, у контрольній - методом інтубації трахеї. Хворі та постраждалі основної та контрольної груп були репрезентативні за віком, статтю, тяжкістю стану, основною нозологією та наявністю супутньої патології.

Усім критичним пацієнтам на догоспітальному етапі проводили анестезіологічне за-безпечення з відновленням та підтримкою прохідності дихальних шляхів та проведенням штучної вентиляції легенів за протоколом.

т е з и , с т а т т і | 41

Результати та їх обговорення. Зміни показників механіки дихання, газообміну та гемодинаміки у пацієнтів обох груп на етапах дослідження відображені у табл. 1.

Таблиця 1Динаміка змін показників механіки дихання, газообміну та гемодинаміки у пацієнтів

основної та контрольної груп на етапах дослідження

П р и м і т к а* - Достовірність відмінностей з попереднім етапом (Р < 0,05); # - достовірність відмінностей між методами (Р < 0,05).Так, показники ХОД, ДО, ЧДР, Ppeak свідчали про однакову ефективність методів

відновлення прохідності дихальних шляхів у обох груп. Показник SpО2 у пацієнтів контрольної групи достовірно знижувався на другому етапі, що було пов’язано з багаторазо-вими спробами впродовж екстреної інтубації трахеї та свідчить про складність маніпуляції екстреної ІТ. Порівняльна динаміка показників гемодинаміки у пацієнтів обох груп дослідження на етапах надання допомоги свідчить, що у пацієнтів контрольної групи була зафіксована статистично достовірна гемодинамічна реакція, що не було у пацієнтів основної групи.

Висновки:1. Порівняльний аналіз змін показників механіки дихання та газообміну у критичних

пацієнтів свідчить, що ларингеальна маска забезпечувала ефективне відновлення і підтримку прохідності верхніх дихальних шляхів і адекватний газообмін у критичних пацієнтів на догоспітальному етапі.

2. Зниження SpО2 у пацієнтів контрольної групи на другому етапі пов’язано з багато-разовими спробами впродовж екстреної інтубації трахеї та свідчить про складність маніпуляції екстреної ІТ.

3. Інтубація трахеї на догоспітальному етапі супроводжується гемодинамічної реакцією.

Показник, одиниця

вимірю вання

Основна група Контрольна група

Етапи дослідження

до відновл.

ДШ

під час відновл.

під час транспорт.

до відновл.

ДШ

під час відновл.

під час транспорт.

ЧДР, хв-1 9,1 ± 0,5 15,8 ± 0,1* 12,1 ± 0,1* 9,4 ± 0,3 16,1 ± 0,1* 12,3 ± 0,1*

ХОД, л/хв 3,1 ± 0,2 9,0 ±0,1* 7,1 ±0,1* 3,3 ± 0,3 9,3 ± 0,2* 7,4 ± 0,1*

Ppeak,см вод. ст. - 18,3 ± 0,2 12,9 ± 0,2* - 23,8 ± 0,4# 20,9±0,3*#

PetCO2, мм рт ст. - 61,5 ± 0,4 39,7 ± 0,3* - 61,9 ± 0,6 42,2 ± 0,5*

SpО2 , % 85,1 ±0,3 85,0 ±0,3 93,1 ±0,2* 84,8 ±0,2 81,6±0,3*# 93,0 ±0,2*

ЧСС, хв-1 82,5 ±1,4 83,1 ±1,3 80,5 ± 1,0* 83,7 ± 1,2 90,9±1,8*# 86,5 ± 1,2*

АТс, мм рт. ст. 143,3 ±2,1 144,2 ±2,0 142,3 ± 1,6* 140,3

±1,9 147,8±2,2* 141,3±1,7*

АТд, мм рт. ст. 92,0 ±1,5 92,8 ±1,1 90,5 ± 0,9* 88,0 ± 1,1 92,4±1,1*# 89,3 ± 0,9*

САТ, мм рт. ст. 109,3 ±1,7 109,9 ± 1,4 107,8 ± 1,1* 105,4

±1,3 110,9±1,4* 106,9±1,1*

42 | т е з и , с т а т т і

ЗАСТОСУВАННЯ ПЕРЕСУВНОЇ САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОЇ ГРУПИ ПІД ЧАС ВІЙСЬКОВИХ НАВЧАНЬ

М.В.Тверезовський1, Т.О.Чумаченко2, В.В .Мінухін2.127 санітарно-епідеміологічний загін (регіональний), м. Одеса2Харківський національний медичний університет, м. Харків

Актуальність: Військові польові навчання характеризуються підвищеним ри-зиком виникнення інфекційних хвороб за рахунок перебування особистого складу військовослужбовців у польових умовах, негативного впливу різноманітних природних та соціальних факторів оточуючого середовища на стан їх здоров’я тощо. Тому успішне проведення військових навчань неможливо без забезпечення епідемічного благопо-луччя військ, уникнення занесення інфекції в пункти постійної дислокації військового підрозділу, запобігання спалахів та випадків особливо небезпечних інфекцій серед осо-бистого складу. Командуванням всіх рівнів, силами та засобами медичної служби, в тому числі закладами державної санітарно-епідеміологічної служби Міністерства оборони (МО) України за територіальним принципом, неодноразово опрацьовувалися методи організації та управління забезпеченням епідемічного благополуччя згуртованого особового складу в об’ємі відповідного розмежування повноважень і одночасно в повній взаємодії різних підрозділів. Метою роботи було узагальнення досвіду організації та здійснення державного санітарно-епідеміологічного забезпечення комплексу широкомасштабних дослідницьких командно-штабних навчань «Адекватне реагування - 2011» на тактичному полі м. Болград з 15.08.11 по 29.09.11.

Матеріали та методи: В основу проведеного дослідження покладено аналіз офіційних даних, отриманих із звітно-облікових форм медичної документації.

Результати та обговорення: За даними ретроспективного та оперативного епідеміо-логічного аналізу інфекційної захворюваності, результатів проведеної санітарно-епідеміологічної розвідки командуванням рекогносцировочної групи було підготовлено, в подальшому прийнято рішення щодо місця розгортання польового табору (наметового містечка) та облаштування основних підрозділів забезпечення життєдіяльності.

До етапу підготовки до проведення дослідницького командно-штабного навчання «Адек-ватне реагування – 2011» була залучена пересувна санітарно-епідеміологічна група (далі ПСЕГ) загону в складі 3 осіб: начальника групи - лікаря-епідеміолога, лікаря-бактеріолога, лаборанта, водія-електрика (з функціями санітара) на базі лабораторії медичної польової (далі ЛМП) на шасі ЗіЛ-131. Основними завданнями ПСЕГ були організація та здійснення санітарно-протиепідемічних заходів, інтеграція сил та засобів медичної та державної санітарно-епідеміологічної служби регіону; постійна оцінка санітарно-епідеміологічної обстановки та прогноз її розвитку; негайна розробка рекомендацій по забезпеченню санітарно-епідеміологічного благополуччя особового складу, особливо відокремлених підрозділів, задіяних на віддалених точках району навчань; аналіз управління ПСЕГ; контроль за організацією санітарно-гігієнічного стану; аналіз спроможності ПСЕГ до ви-конання завдань за призначенням, а також експлікація місця ПСЕГ в системі мобільних елементів державної санітарно-епідеміологічної служби МО України та при надзвичайних ситуаціях.

За весь час навчань санітарно-епідеміологічна обстановка серед особового складу оцінювалася як благополучна. Реєструвалися поодинокі випадки гострих респіраторних інфекцій, гострих тонзилітів.

т е з и , с т а т т і | 43

Сумісно з командуванням та медичною службою підрозділів здійснювався поточ-ний державний санітарно-епідеміологічний нагляд з застосуванням мікробіологічних методів. Головним чином, лабораторні дослідження проводилися з профілактичною ме-тою санітарно-бактеріологічної спрямованості: дослідження води питної (з джерел водо-розбору, ємностей для транспортування та зберігання води), обстеження об’єктів харчу-вання (відбирання готових страв з визначенням бактеріологічних показників, змиви на санітарно-показову флору як контроль ефективності проведення санітарно-гігієнічних заходів, в тому числі ошпарювання окропом кухонного та столового посуду). Усі санітарно-бактеріологічні дослідження проводилися на базі штатної спеціальної техніки – лабораторії медичної польової (ЛМП) на базі автомобілю ЗіЛ-131.

Всього було розгорнуто 5 пунктів приготування та 8 пунктів видачі їжі, окрім цього, доставка їжі проводилася на відокремлені навчальні точки. Тривалість реалізації готової їжі (з часу приготування до вживання) не перевищувала двох годин. На кожному пункті приготування їжі було організоване ошпарення окропом кухонного та столового посуду. За час навчань було проведено мікробіологічне дослідження 90 проб готових страв, 246 досліджень на санітарно-показову мікрофлору, 64 дослідження води питної. Результати досліджень показали коливання мікрофлори у межах санітарних норм.

Даний досвід залучення пересувних засобів лабораторної діагностики на автомобільному шасі та інтегрування системи органів військово-медичної та державної санітарно-епідеміологічної служб забезпечило санітарно-епідемічне благополуччя військ (сил) та відповідає реаліям у сфері біобезпеки, що в подальшому може знайти широке застосуван-ня під час надзвичайних ситуацій природного та техногенного характеру.

Забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя військ під час польових на-вчань із залученням ПСЕГ виправдало наявні сили та засоби державної санітарно-епідеміологічної служби МО України та затвердило раціональність їх подальшого роз-витку.

Відмінною рисою протиепідемічного забезпечення навчань «Адекватне реагування - 2011» було застосування ПСЕГ безпосередньо на полі навчань, яка використовувалась зі всіма допоміжними і супутніми функціями і здібностями та можливостями. Потребує модифікації система укомплектування засобами мобільної мікробіологічної діагностики при ліквідації надзвичайних ситуацій різного генезу.

КОНТРОЛЬ ЗА ВИЩИМИ МОЗКОВИМИ ФУНКЦІЯМИ ПІД ЧАС ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

Дубівська С.С., Бітчук М.Д., Лантухова Н.Д., Токаренко Л.Б.Харківський національний медичний університет,

Харківська міська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомогиГострі порушення мозкового кровообігу (далі – ГПМК, інсульт) відносяться до небез-

печних захворювань серцево – судинної системи. Це обумовлено прогресуючим ростом даної патології та її наступними тяжкими наслідками. Смертність від інсульту у перший місяць від початку захворювання складає біля 25%. В перший рік від ускладнень, що викликані порушенням мозкового кровообігу, помирає більше третини хворих, а біля 40% хворих стають інвалідами. Така сумна статистика є наслідком не лише тяжкої хвороби, але і несвоєчасного надання кваліфікованої високоспеціалізованої медичної допомоги. Хворі, яким була надана високоспеціалізована медична допомога в перші три години від

44 | т е з и , с т а т т і

початку захворювання, мають найвищі шанси відновити усі функції, що були втрачені або порушені внаслідок інсульту. Усі хворі з підозрою на гостре порушення мозково-го кровообігу повинні бути обов’язково госпіталізовані у спеціалізовані відділення багатопрофільних лікарень, де, після проведення комп’ютерної томографії, буде виз-начено тип ГПМК і їм буде надана диференційована кваліфікована медична допомога відповідно сучасних стандартів.

В ході надання медичної допомоги, важливим є контроль за станом вищих мозкових функцій, зокрема когнітивної сфери. Ступень та виразність когнітивних порушень за-лежить не тільки від обсягу вогнища ураження інсульту та місця його розташування, а й від вікових, соматичних порушень кожного окремого пацієнта.

Метою даного дослідження є визначення ступеня когнітивних порушень (далі - КП) у хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу на час повернення їх до ясного стану свідомості. Нами було обстежено 158 хворих, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу, з них 112 – ішемічний інсульт, 46 – геморагічний інсульт. На час госпіталізації 41,8 % хворих мали помірне приглушення свідомості, 25,3 % - глибоке приглушення свідомості, 22,8 % - були у стані сопору, 7,6 % - у комі I. На 9 добу за-хворювання 71,5 % хворих були у ясному стані свідомості, ще 21,2 % - на 14 добу за-хворювання.

Аналіз змін КП проводився з використанням шкали MMSE, нейропсихологічних тестів для оцінки лобної дисфункції, тесту запом’ятовування 10 слів. За результатами дослідження когнітивної функції (MMSE): легкі КП спостерігались у 51,9%, помірні КП – у 39,2%, важкі КП – у 8,2% хворих. Аналіз нейропсихологічних тестів для оцінки лобної дисфункції виявив деменцію лобного типу – у 10,7% хворих. При аналізі тесту запам’ятовування 10 слів, результат, який відповідає нормі, спостерігався у 22,1% хво-рих. Отримані нами результати дослідження когнітивної сфери вказують на переважну більшість легких та помірних когнітивних порушень у хворих які перенесли ГПМК.

Враховуючи отримані результати дослідження, можливо виділити, що для відновлення когнітивних функцій важливим є досягнення покращення та адаптація мозкової гемодинаміки у кожному окремому випадку, її стабілізація та спроможність виконан-ня своїх функцій на новому рівні, який сформувався внаслідок судинної катастрофи та її наслідків, та намагання зменшення подальшого руйнівного впливу етіологічних факторів, що призвели до звершеного гострого порушення мозкового кровообігу та мо-жуть продовжувати свою руйнівну дію. Все це в цілому буде стримуючим заходом як в прогресуванні так і появі нових судинних когнітивних порушень. В ході комплексно-го лікування також необхідно брати до уваги вік хворого та його супутню соматичну патологію.

В ході надання медичної допомоги при гострому порушенні мозкового кровообігу слід звертати увагу на стан когнітивної сфери, що в комплексі заходів допоможе покра-щити повноцінне відновлення хворого, знизити інвалідізацію, що має велике соціально – економічне значення для подальшої адаптації хворого у суспільстві.

т е з и , с т а т т і | 45

ТЕХНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ ИФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ СЕТЕЙ ЭКСТРЕННОЙ ЭКГ ДИАГНОСТИКИ

Павлович Р.В., Токаренко Л.Б., Рымаренко П.В., Зиневич О.Л.ООО «Компания TREDEX»,

Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи,

Государственное научное учереждение «Научно-практический центр профилакти-ческой и клинической медицины» Государственного управления делами (Киев)Доклад и статья «Технические и организационные аспекты создания и функционирова-

ния телемедицинских сетей экстренной ЭКГ диагностики» базируются на многолетнем опыте запуска, управления и эксплуатации проектов «Телекард» на территории Украи-ны в период 2004-2012 гг. По состоянию на 01.01.2012 г. по сети «Телекард» было про-ведено более 200 тыс. телемедицинских консультаций. По данным Черниговского ОКД [«Робота системи «Тредекс» в Чернігівській області»/А.І.Швидченко, П.В.Откидач, Н.В.Штінова// Укр.ж.телемед.мед.телемат. - 2010. - Т. 8, №2. - С. 72-74.] и Полтавского ОККД [«Клінічний досвід використання системи передачі ЕКГ «Телекард» у Полтавській області» /М.П.Шкляренко, Я.Л.Мар’єнко// Укр.ж.телемед.мед. телемат. - 2008. - Т. 6, №2. - С. 58-63.], использование аппаратуры «Телекард» приводит к снижению смертности от кардиологических заболеваний и заметному повышению выявляемости кардиологических заболеваний и, в частности, острого инфаркта миокарда.

В 2009 году службы СМП гг. Харькова и Николаева оснастили все машины «Скорой помощи» передающим ЭКГ оборудованием «Телекард». За 2011 год бригадами СМП этих городов проведено более 35 тысяч телемедицинских ургентных консультаций. В 2010 году в Харьковской области стартовал проект по оснащению электрокардиографами-передат-чиками «Телекард» всего первичного звена области – в конце года было закуплено 297 приборов, на 2012 год запланировано приобретение еще 500 передатчиков.

К настоящему времени разработан целый ряд методов проведения экстренной дис-танционной ЭКГ диагностики (часть из них на данный момент уже считаются уста-ревшими):

1. Факсовый – ЭКГ распечатывается стандартным термопринтером, сканируется либо наклеивается фрагментами на лист формата А4 и по факсу передаётся в удаленный диагностический центр.

2. Аналоговый метод – впервые в мировой практике массово был использован в СССР на базе аппаратуры «Волна». Сигнал ЭКГ передаётся по проводным телефонным линиям с помощью ЧМ-модуляции. Сейчас аналоговые приборы все еще произво-дятся в Израиле, США и России в основном для использования частными лицами в рамках домашней телемедицины. Для профессионального использования не при-годны в силу целого комплекса причин [«Сравнение аналоговых и цифровых техно-логий передачи ЭКГ по телефонным линиям святи» /А.В.Крамаренко, Р.В.Павлович //Укр.ж.телемед.мед.телемат. - 2007. - Т. 5, №1. - С. 93-98.].

Современные методы ургентной ЭКГ консультации строятся на цифровой передаче ин-формации для обеспечения высокого качества сигнала:

1. Цифровая аудиотрансляция ЭКГ на базе оригинальных алгоритмов сжатия и коди-рования информации по любым телефонным линиям и радиоканалам.

2. Цифровая файловая передача ЭКГ с помощью стандартных GSM/GPRS блоков,

46 | т е з и , с т а т т і

встроенных в обычный портативный электрокардиограф. 3. Цифровая файловая передача ЭКГ с помощью стандартного компьютерного обо-

рудования (ПК, КПК, ноутбуки, планшеты, коммуникаторы). Все три метода, реализованные в различных приборах, могут быть использованы для

построения сети ургентной ЭКГ диагностики. Однако, каждый из них имеет свои сильные и слабые стороны, что обязательно необходимо учитывать при выборе того или иного ва-рианта.

В ходе проектирования, запуска и администрирования любого ТМ проекта, а особенно – проекта ургентной ЭКГ диагностики, предъявляющей самые высокие требования к на-дежности системы, необходимо решить целый ряд технических и организационных про-блем, краткому анализу которых посвящена данная статья.

К техническим вопросам можно отнести: • выбор прибора, на базе которого будет строиться телемедицинская сеть;• выбор помещения;• выбор типа и количества линий связи;• расчет необходимого количества передающей и приемной ЭКГ аппаратуры.К организационным вопросам относятся:• определение и создание, при необходимости, структурных подразделений, ответ-

ственных за проведение консультационной работы;• определение штатной структуры и режима работы приемных и передающих узлов

телемедицинской сети;• обучение персонала (стартовое и в процессе работы);• формирование соответствующей законодательной базы;• организация службы технической поддержки проекта;• постоянный контроль качества и эффективности работы созданной ТМ сети.

ПРОБЛЕМА ЛІКУВАННЯ ФІБРИЛЯЦІЇ ПЕРЕДСЕРДЬ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІЗіневич О.Л., Зіневич Я.В., Сімак І.М., Римаренко П.В.

Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами,

Національний університет фізичного виховання та спорту УкраїниФібриляція передсердь (ФП) відноситься до найчастіших порушень серцевого рит-

му і за своїм клінічним та соціальним значенням належить до головних кардіологічних синдромів. Поширеність ФП в загальній популяції складає 0,4-1% та досягає 5-10% у людей у віці понад 65 років. Стандартизований статево-віковий показник поширеності різних форм ФП у міській неорганізованій популяції України становить 0,9%. За даними Фремінгемського дослідження ФП спостерігається у 4% дорослого населення планети. Згідно твердження J. Camm (2010) нині спостерігається епідемія ФП і в найближчі роки кількість таких пацієнтів збільшиться вдвоє. В зв’язку із високою розповсюдженістю та необхідністю частої госпіталізації, що зумовлює значні фінансові затрати, ФП є однією із актуальних проблем сучасної кардіології. Більше 50% всіх госпіталізацій з аритміями та 34,6% всіх екстрених звернень пацієнтів пов’язано з ФП. ФП знижує якість життя та є причиною серйозних ускладнень і приблизно в 2 рази збільшує летальність.

т е з и , с т а т т і | 47

Наявність ФП, не обумовленої патологією клапанів серця, збільшує ризик розвитку інсульту в 5 разів. Не зважаючи на значні успіхи в медикаментозному і хірургічному лікуванні ФП, вибір оптимальної стратегії лікування цієї аритмії до теперішнього часу залишається складною проблемою. ФП може тривало протікати безсимптомно, що обумовлює її несвоєчасну діагностику і ускладнює вибір оптимального лікування, а при тривалій персистуючій ФП знижується ефективність анти аритмічних препаратів і підвищується ризик тромбоемболічних ускладнень. Від ФП щороку помирає близько 4% хворих, що складає 10% від смертей серед пацієнтів на серцево-судинні захворювання. Водночас можливості радикальної корекції ФП, на відміну від інших суправентрикуляр-них тахіаритмій, дуже обмежені. З метою дослідити проблеми догоспітального лікування ФП виконано аналіз 162 випадків викликів швидкої медичної допомоги підстанції ШМД ДНУ НПЦ ПКМ ДУС з приводу ФП. Вікова категорія пацієнтів складала від 48 до 65 років, з них 93 чоловіка і 69 жінок. Згідно проаналізованих даних 118 пацієнтів (74 чоловіків та 44 жінки) були обстежені та отримували профілактичне лікування, 44 пацієнта (19 чоловіків та 25 жінок) потребували додаткового обстеження та отримання медикамен-тозного лікування. 49 пацієнтів були госпіталізовані, у 113 пацієнтів пароксизм ФП ку-повано на дому. Отже, вдосконалення медикаментозних методів лікування ФП повинно бути в основі профілактики ФП та запобігати виникненню ускладнень. Особливу увагу потрібно приділити розробці терапевтичних підходів до профілактики виникнення парок-сизмальних форм ФП у пацієнтів на рівні первинної ланки охорони здоров’я – сімейного лікаря, дільничного терапевта, лікаря швидкої допомоги. Враховуючи необхідність удо-сконалення системи діагностики, лікування і профілактики фібриляції передсердь у пацієнтів, попередження її ускладнень, питання раннього виявлення означеної патології та розробка чіткого алгоритму адекватних комплексних профілактичних та лікувально-реабілітаційних заходів на догоспітальному етапі залишається актуальною науковою за-дачею.

ОБҐРУНТУВАННЯ МЕТОДОЛОГІЧНИХ ПІДХОДІВ ЩОДО РОЗВИТКУ БЕЗПЕРЕРВНОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ ЛІКАРІВ ТА МОЛОДШИХ СПЕЦІАЛІСТІВ З МЕДИЧНОЮ

ОСВІТОЮ З НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИКоломоєць М.О., Ласиця Т.С., Римаренко П.В.

Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (Київ)

Сучасний розвиток медичної науки і практики, соціально-економічні перетворення у суспільстві обумовлюють необхідність внесення системних корективів у підготовку та підвищення кваліфікації медичних працівників із наближенням їхньої освіти до міжнародних стандартів, а також із забезпеченням високої якості навчання та рівня прак-тичних умінь.

В Україні існує нагальна потреба не тільки у розробці освітніх програм підготовки, що максимально наближені до практичної охорони здоров’я, а і у створенні спеціальних підрозділів на базі добре оснащених і ефективно функціонуючих медичних закладів, що будуть проводити цю підготовку на високому практичному рівні. Сучасні освітні про-грами здебільшого формуються на базі доказової медицини, консенсусів, національних та наднаціональних рекомендацій. При розвитку освіти в медичній галузі і, особливо, у сфері невідкладної медичної допомоги, важливо керуватися єдиною стратегією та кон-цептуальними підходами щодо оцінки і поліпшення якості надання освітніх послуг. Це

48 | т е з и , с т а т т і

стосується як керівних органів охорони здоров’я державного і територіального рівнів, так і лікарських асоціацій, учбових закладів, що здійснюють навчання медичних кадрів (незалежно від рівня акредитації). Система забезпечення якості має охоплювати внутрішні і зовнішні її аспекти.

З 2006 року навчання працівників медичних закладів і установ Державного управління справами проводиться на базі Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами (далі – ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС). На сьогоднішній день в цій установі створена освітня структура, яка об’єднує в собі два підрозділи: Навчально-тренувальний центр підготовки з надання невідкладної медичної допомоги в екстремальних ситуаціях (далі - Навчально-тренуваль-ний центр) та Центр підвищення кваліфікації лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою (далі - Центр підвищення кваліфікації). Центр підвищення кваліфікації проводить спеціалізацію та підвищення кваліфікації молодших спеціалістів з медичною освітою за напрямками «Медицина» і «Фармація», а також підвищення кваліфікації (тематичне удо-сконалення і стажування) лікарів. Навчально-тренувальний центр займається підготовкою лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою а також осіб, що не мають медичної освіти, з невідкладної медичної допомоги в екстремальних ситуаціях.

У освітній структурі, що створена в ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, навчальний процес по-будований за програмами, що розроблені на основі типових, але адаптованих до потреб установи та її матеріально-технічних можливостей. В основу концепції розвитку освітньої структури, як складової частини науково-практичного комплексу, були покладені поло-ження Світової федерації медичної освіти (WFME) щодо умов забезпечення якості на-вчання, а саме:

• якість надання освітніх послуг досягається завдяки контролю не лише змісту освіти, а й власне його процесу та результатів;

• стандарти не є жорсткою догмою, а лише стимулом до динамічного розвитку освіти та її реформування;

• існує необхідність стимулювання медичних шкіл до створення власних планів са-мовдосконалення;

• медична допомога гарантує безпечність в умовах підвищення мобільності фахівців сфери охорони здоров’я та інтернаціоналізації медичних послуг.

В рамках освітньої структури ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС проводяться довгострокові та короткострокові курси підвищення кваліфікації з надання невідкладної медичної до-помоги для медичних працівників всіх рівнів та немедичних працівників. Підготовка здійснюється за трьома великими напрямками:

• навчання лікарів (запровадження довготривалого (108 год) циклу тематичного удо-сконалення «Актуальні питання медицини невідкладних станів», який має пере-важно теоретичну спрямованість та короткострокового (18 год) практично спря-мованого передатестаційного циклу підготовки з надання невідкладної медичної допомоги в екстремальних ситуаціях);

• навчання молодших спеціалістів з медичною освітою (довготривалі (144 год) цик-ли підвищення кваліфікації відповідно до спеціалізації та короткострокові (18 год) передатестаційні цикли;

• навчання осіб, що не мають медичної освіти, з надання невідкладної медичної до-помоги в екстремальних ситуаціях.

т е з и , с т а т т і | 49

Введення в програму підготовки лікарів і молодших спеціалістів з медичною освітою всіх спеціальностей обов’язкового передатестаційного короткострокового (18 год) ци-клу підготовки з надання невідкладної медичної допомоги в екстремальних ситуаціях покращує рівень оволодіння теоретичними знаннями і, головне, практичними навичками з невідкладної медичної допомоги.

Враховуючи те, що практичні навички з надання невідкладної медичної допомоги по-требують регулярного закріплення і оновлення, викладання реанімації дорослих, дітей та підлітків, дефібриляції, методів іммобілізації, зупинки кровотечі, допомоги при потраплянні стороннього тіла в дихальні шляхи, отруєннях, нещасних випадках, травмах, пологах в позалікарняних умовах проводиться на всіх циклах тематичного удосконален-ня лікарів, спеціалізації та підвищення кваліфікації молодших спеціалістів з медичною освітою незалежно від їхнього фаху та тематики циклу.

Практичні заняття з невідкладної медичної допомоги для всіх лікарів і молодших спеціалістів з медичною освітою у Центрі підвищення кваліфікації та на короткостроко-вих передатестаційних курсах-тренінгах з невідкладної медичної допомоги у Навчаль-но-тренувальному центрі проводяться у спеціально облаштованих тренувальних класах з обов’язковим відпрацюванням всіх навичок надання невідкладної медичної допомоги на високотехнологічних тренувальних манекенах AMBU International та інших муля-жах і приладдях. Науково-методичний супровід навчальних занять базується на сучасних світових стандартах надання екстреної медичної допомоги (ERC, AHA 2010 тощо). У на-вчальному процесі широко застосовуються рольові ігри та проведення навчань-симуляцій за сценаріями, що максимально наближені до життя (ДТП з великою кількістю постраж-далих, людина без свідомості в метро тощо).

Індикатором, практичним випробуванням якості післядипломної освіти у системі Дер-жавного Управління справами є медичне забезпечення прикріпленого контингенту на всіх ланках амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги. Ефективність функціонування системи медико-санітарного забезпечення залежить від конкурентоспроможності кадрів, що ставить нові вимоги до підготовки медичних фахівців.

Висновки:1. Однією з важливих ланок забезпечення якості надання медичної допомоги є

підготовка висококваліфікованих фахівців з питань невідкладної медичної допо-моги.

2. Запропонована методологія теоретичного супроводу та практичного засвоєння ос-новних прийомів невідкладної медичної допомоги дозволяє в короткі строки ефек-тивно підготувати медичних працівників закладів охорони здоров’я до можливої необхідності надавати ними цієї допомоги.

3. Розроблені комплексні навчально-тренувальні програми підвищення кваліфікації медичного персоналу з включенням обов’язкової підготовки з невідкладної медичної допомоги на всіх циклах тематичного удосконалення лікарів, а також спеціалізації і підвищення кваліфікації молодших спеціалістів з медичною освітою у поєднанні з впровадженням обов’язкових передатестаційних короткотривалих циклів, дозволя-ють значно підвищити якість надання невідкладної медичної допомоги лікарями та молодшими спеціалістами з медичною освітою всіх спеціальностей.

50 | т е з и , с т а т т і

УРОВЕНЬ Д-ДИМЕРА И ЕГО ЗНАЧИМОСТЬ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ

Осадчий А.И., Рымаренко П.В., Еременко Е.Н., Левицкая Е.В., Минченко П.П.Государственное научное учереждение «Научно-практический центр профилакти-ческой и клинической медицины» Государственного управления делами (Киев)

Александровская городская клиническая больница (Киев)Целью исследования стало определение значимости полуколичественного экспресс-

теста определения Д-димера в диагностике венозных тромбозов. Материал и методы: В исследование вошли 82 больных: 57 мужчин (70%) и 25 женщин

(30%) в возрасте от 16 до 86 лет. У 53 больных имелись подозрения на тромбоз глубоких вен, у 29 - на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). У 49 из 82 больных с помощью УЗДГ, флебографии, ангиопульмонографии и компьютерной томографии грудной клетки, а в 1 случае и на аутопсии, был верифицирован диагноз венозного тромбоза. У 33 паци-ентов подозрения были отвергнуты. Определение Д-димера в крови осуществляли с по-мощью набора Roche/Diagnostika Stago.

Результаты и обсуждение: В основе метода лежит агглютинация латексных частиц, по-крытых моноклoнальными антителами к Д-димеру. Среди 49 больных с подтвержденным диагнозом ВТ проба на наличие Д-димера была положительной у 44 (89,8%) и отрица-тельной у 5 больных (11,4%). В группе из 33 больных, где диагноз ВТ был отвергнут, про-ба на наличие Д-димера была отрицательной у 26 (78,8%) и положительной у 7 больных (21,2%).

Выводы:Таким образом, чувствительность изученного нами теста на Д-димер, составил - 89,8%,

а специфичность - 78,8%. Высокая чувствительность теста дает возможность использо-вать определение Д-димера как скрининговый метод у пациентов с подозрением на веноз-ный тромбоз. Отрицательный результат теста помогает исключить венозный тромбоз, а в случае положительного результата диагноз следует подтвердить другими методами ис-следования.

ЗАСТОСУВАННЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ

Піщіков В.А., Сигаєва І.А., Римаренко П.В., Зіневич О.Л., Кривонос Ю.М.Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та

клінічної медицини» Державного управління справами,Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

Важкість перебігу та прогноз БА у хворих залежить від їх інформованості про дану патологію, особливостей організації способу життя, режиму харчування, побуту. Але не дивлячись на постійне удосконалення лікування, впровадження програми SMART, заго-стрення БА бувають дуже часті.

Традиційна програма невідкладної допомоги при БА передбачає призначення високих доз бронхолітиків, системних глюкокортикостероїдів та кисневу терапію. Не дивлячись на постійне вдосконалення інгаляційних систем доставки антиастматичних ліків у дихальні шляхи, нерідко виникають ситуації, коли єдиним засобом доставки медикаментів у мілки бронхи та альвеоли є небулайзерна терапія.

т е з и , с т а т т і | 51

Мета дослідження: оцінити ефективність інгаляційної терапії В2- адренергічних рецепторів та інгаляційних КС через небулайзер в період загострення бронхіальної астми.

Використання інгаляцій бронходилятаторів через небулайзер є одним із методів лікування та надання невідкладної допомоги хворим з важкими приступами астми.

Бронхолітична терапія через небулайзер ОМROП сомр А-І-R РRО проводилась 35 хво-рим в віці від 30 до 75 років. У 64,1% хворих перебіг хвороби був середньої важкості, у 35,9% - важким.

Базову терапію регулярно отримували 73,2% хворих. Поступлення у денний та цілодобовий стаціонари було зумовлено загостренням хвороби, та клінічно проявлялось наростанням дихальної недостатності, щоденними нічними приступами астми, застосу-ванням дозових інгаляторів більш ніж 8 раз на добу.

В комплексній терапії використовувались небуляції розчинів беродуалу (2-4мл/добу) (п-22) сальбутамолу 10мг на добу (п-6) та суспензією будасеніду (пульмокорту), а також при необхідності в/в ведення ГКС (до 16 мг дексометазону з наступним зниженням доз по схемі) і 10 мг монтелукасту (per os). В першу добу лікування приступи астми вдалося зняти у 15 хворих. Позитивна клінічна динаміка відмічена у всіх хворих.

Суб’єктивне покращення самопочуття хворі відмітили на 2-3 день. Аналіз результатів функції зовнішнього дихання показав покращення показників бронхіальної прохідності, приріст ПШВ склав 68,2%.

Ускладнення, у вигляді порушень серцевого ритму, не зареєстровано у жодному випадку.Отже застосування небулайзерної терапії В2- агоністів та інгаляційних КС у хворих з

бронхіальною астмою підвищує ефективність лікування у період загострення, немає вира-жених побічних проявів та сприяє більш швидкій стабілізації процесу.

ЗАСТОСУВАННЯ ДОГОСПІТАЛЬНОЇ ТРОМБОЛІТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ

Сімак І.М., Зіневич О.Л., Римаренко П.В.Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та

клінічної медицини» Державного управління справамиАктуальність: Найнебезпечнішим невідкладним станом у пацієнтів з гострою серцево-

судинною патологією є гострий коронарний синдром, який об’єднує такі нозологічні фор-ми як гострий Q-інфаркт міокарда (Q-ГІМ), гострий не-Q-інфаркт міокарда (не-Q-ГІМ) та нестабільну стенокардію.

Поліпшити ситуацію (зменшити смертність від ГІМ) можливо шляхом перенесення по-чатку реперфузійної терапії (тромболітичної терапії - ТЛТ) на догоспітальний етап, тим більше, що переваги подібної тактики вже доведені в багатоцентрових рандомізованих клінічних випробуваннях.

Згідно з даними, отриманими в ході дослідження САРТІМ (2003), результати раннього початку ТЛТ на догоспітальному етапі щодо ефективності практично співпадають з ре-зультатами прямої ангіопластики і перевершують результати ТЛТ, виконаної в стаціонарі.

Термін «гострий коронарний синдром» (ГКС) з’явився внаслідок потреби вибрати лікувальну тактику саме під час першого контакту медичного працівника і пацієнта на догоспітальному етапі до встановлення остаточного діагнозу, тому окремо виділяють ГКС з елевацією сегмента ST та ГКС без елевації сегмента ST.

52 | т е з и , с т а т т і

Щорічно в Україні реєструється понад 50 тис. випадків гострого інфаркту міокарда. В 2010р. зареєстровано 57215 випадків гострого інфаркту міокарда, що становить 133,4

на 100 тис. населення, при цьому реперфузійна терапія проводиться приблизно у 10% хво-рих, в основному ТЛТ в стаціонарі (Нетяженко В.З. 2011р.).

Тромболітична терапія для лікування ГКС застосовується досить давно, але в Україні до 2004р. ТЛТ виконувалось лише в госпітальних умовах. Виконання догоспітальної ТЛТ вимагає додаткової підготовки лікарів служби ШМД, тому в 2010р. в Центрі підвищення кваліфікації лікарів та молодших спеціалістів з медичною освітою ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС всі без виключення лікарі підстанції ШМД навчалися на курсах інформації та стажу-вання «Надання медичної допомоги на догоспітальному етапі пацієнтам з ГКС». Під час навчання особливий нахил був зроблений стосовно догоспітальної ТЛТ ГКС.

10.06.2010р. на засіданні Науково-методичної ради ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС було ухва-лено нову редакцію локального клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим з ГКС на догоспітальному етапі «Гострий коронарний синдром» та додаток до бланку кар-ти виклику ШМД «Протокол проведення тромболітичної терапії при ГКС з елевацією сегмента ST».

Було впроваджено, спільно з науковим відділом внутрішньої медицини, нововведення в системі охорони здоров’я: «Міністерство охорони здоров’я України. Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи (Укрмедпатентінформ). Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я № 52 – 2011 «Засто-сування догоспітального тромболізису у хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST».

Впродовж 2011р. підстанція ШМД була забезпечена необхідною кількістю тенектеплази (Металізе) та стрептокінази (Фармакіназа).

Результати:Догоспітальна тромболітична терапія гострого коронарного синдрому (ГКС), як систе-

ма, в роботу підстанції ШМД впроваджена в 2011р.Серед первинних викликів швидкої медичної допомоги до пацієнтів, прикріплених на

медичне обслуговування до ЛПЗ ДУС, кількість звернень з приводу захворювань систе-ми кровообігу за останні 3 роки (2009-2011рр.) залишається високою і становить майже 60% (58,5% у 2011р., 58,8% у 2010р. та 59,3% у 2009р.) від загальної кількості екстрених викликів.

В 2011р. серед 11674 екстрених викликів до дорослого населення було 6834 звернен-ня з приводу захворювань системи кровообігу. З них, впродовж 2011р., мали місце 318 випадків звернень з приводу ГКС.

З них, в 178 випадках, на догоспітальному етапі був встановлений діагноз нестабільної стенокардії, в 36 випадках - Q-ГІМ, в 20 випадках – не-Q-ГІМ. Крім того діагноз «ГКС», як синдромальний діагноз без клінічної диференціації, був встановлений у 84 пацієнтів, з яких ГКС без елевації сегмента ST був у 69 пацієнтів, та ГКС з елевацією сегмента ST – у 15 пацієнтів.

Серед пацієнтів з ГКС з підйомом сегмента ST, та пацієнтам, яким догоспітально встановлено діагноз Q-ГІМ (всього 51 пацієнт), лише 19 пацієнтів звернулись в перші 3 години від початку захворювання та 4 пацієнти в межах 3-6 годин від початку захво-рювання, 8 пацієнтів звернулося в межах 6-24 години від початку захворювання та 20 пацієнтів – звернулося пізніше 1 доби.

т е з и , с т а т т і | 53

Згідно з затвердженим у 2010р. протоколом надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі, ТЛТ лікарями підстанції ШМД була виконана в 9 випадках.

У 10 пацієнтів, які звернулися в перші 3 години захворювання ТЛТ була не виконана з наступних причин:

Протипокази до ТЛТ:1. У 3 пацієнтів супутні онкологічні захворювання.2. У 1 пацієнта розвитку ГКС передувало травматичне пошкодження колінного суглоба.3. У 2 пацієнтів 1927р.н. та 1920р.н., ГКС ускладнився гострою лівошлуночковою

недостатністю, крім того наявна супутня цереброваскулярна патологія.4. У 1 пацієнта в анамнезі хронічна аневризма лівого шлуночку.Інші причини невиконання ТЛТ:1. У 1 пацієнта больовий напад тривав 2 години та сформувався глибокий патологічний

зубець Q та негативні зубці Т (почалась підгостра стадія ГІМ).2. У 1 пацієнта, також, больовий напад тривав 1 годину 40 хвилин та сформувався гли-

бокий патологічний зубець Q та негативні зубці Т (почалась підгостра стадія ГІМ). 3. У 1 пацієнта не пройшло 2 місяці від попередньої ТЛТ стрептокіназою та наявна

супутня цереброваскулярна патологія.З 9 випадків ТЛТ, виконаної на догоспітальному етапі впродовж 2011р. – 7 ТЛТ виконано

за допомогою тенектеплази (Металізе), 2 ТЛТ за допомогою стрептокінази (Фармакіназа).Середній вік пацієнтів, яким виконано ТЛТ, становив 70 років, з них 3 пацієнти були

старше 75 років, 1 пацієнт – 1958р.н. (53 роки – працездатний вік).Середній час «двері-голка» становив 33 хвилини.4 пацієнтам ТЛТ виконано в приміщенні підстанції ШМД в амбулаторних кабінетах. 5 пацієнтам ТЛТ виконано за місцем проживання, середній час прибуття на виклики до

цих пацієнтів становив 23 хвилини.Всі пацієнти були госпіталізовані.8 ТЛТ були успішними. З них в 1 випадку мала місце реперфузійна синусова брадикардія,

яка була успішно ліквідована медикаментозно. У всіх 8 випадках мали місце поодинокі шлуночкові та надшлуночкові екстрасистоли, які не потребували лікування і минали самостійно.

Також у всіх 8 випадках мало місце повне зникнення больового синдрому, покращан-ня загального самопочуття пацієнтів та позитивна динаміка ЕКГ у вигляді зменшення елевації сегмента ST на 50% і більше від початкової ЕКГ.

1 випадок ТЛТ (Металізе) закінчився летально – пацієнтка, 1944р.н., померла в при-ймальному відділенні КЛ «Феофанія» від гострої лівошлуночкової недостатності. Згідно з даними аутопсії – у неї відбувся розрив міокарда.

Висновки:1. З 318 пацієнтів з ГКС, лише у 51 пацієнта мав місце підйом сегмента ST над ізолінією,

тобто теоретично, якщо не враховувати протипоказів, лише 16% пацієнтам з ГКС можливо було виконати догоспітальну ТЛТ.

2. Має місце пізнє звернення пацієнтів від початку захворювання – час коли ефективна будь-яка реперфузійна терапія ГКС, в тому числі ТЛТ. Впродовж перших 3 годин від початку захворювання звернулось лише 19 пацієнтів – 37% від всіх пацієнтів (51),

54 | т е з и , с т а т т і

3. яким теоретично можливо було виконати догоспітальну ТЛТ.4. Значна кількість пацієнтів, яким можливо було б виконати догоспітальну ТЛТ – має

протипокази (8 пацієнтів з 19 пацієнтів, які звернулись вчасно за медичною допо-могою).

5. Незважаючи на значну територію обслуговування та складну ситуацію на автош-ляхах м. Києва, середній час прибуття на виклики до пацієнтів, яким виконана догоспітальна ТЛТ, становив 23 хв.

6. Середній час «двері-голка» також є задовільним, і становив 33 хвилини.7. Незважаючи на невелику кількість випадків, догоспітальна ТЛТ, яка виконана згідно

з показами, продемонструвала свою високу ефективність та незначну кількість ускладнень.

СИСТЕМА ПІДГОТОВКИ ТА МЕТОДИКА ВИКЛАДАННЯ НА ТРЕНІНГАХ ДЛЯ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

Мельник І.В., Мокрий І.Л. Комунальний заклад станції швидкої меддопомоги м. Львів,

Комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. ЛьвівРеаліями сьогодення є погіршення стану здоров’я населення України, яке пов’язане

з умовами життя, екологією, пізними зверненнями до медзакладів, що приводить до збільшення потреби населення у наданні екстреної медичної допомоги перш за все на до-шпитальному та ранньому шпитальному етапах. Підвищувати ефективність надання мед-допомоги на цих етапах не тільки бригадами швидкої допомоги та медицини катастроф, але й колегами з поліклінік, сімейних амбулаторій, медперсоналу приймальних відділень стаціонарів можливо завдяки тренінгам.

«Training» - з англійської «навчання». Головною метою тренінгів є навчання і застосу-вання на практиці алгоритмів і стандартів у медицині критичних станів. Алгоритми ро-блять поведінку медиків більш раціональною та послідовною. Як проходять тренінги? Методика навчання базується на відповідних завданнях лекторів-інструкторів та на різних видах роботи курсантів.

Методична система – це сукупність способів викладання, це загальна скерованість на-вчання. В широкому сенсі методика – є сукупністю прийомів проведення занять і як на-ука про закономірності організації масового процесу навчання. Як і дидактика, методи-ка викладання є дослідно-експеріментальною наукою. Методична система скерована на вирішення наступних задач: а)чому вчити; б)навіщо вчити; в)як вчити? А технологія мето-дичного процесу складається : «як вчити результативно, як керувати раціонально проце-сом навчання». Об’єктами навчального процесу є: курсанти, лектор – інструктор, теорія- «система навчання». Кількісні та якісні зміни однієї складової обов’язково призводять до зміни інших. Зміни у «теорії», «змісту» веде до підвищення професійної компетентності лектора-інструктора та зумовлюють зміни на рівні підвищення знань курсантів. «Вчитель, навчи учня, щоб було в кого повчитися»!

Яка є модель начального процесу? 1. Визначення цілей та задач.2. Вибір критеріїв та показників для оцінки рівня знань.3. Підбір методик навчання та види діяльності: візуалізація; аудиювання; кінезис;

т е з и , с т а т т і | 55

аналіз проблем та нестандартних завдань і ситуацій; творча дискусія.4. Навчання та інструктажі під час начального процесу, мотивації курсантів – через

ситуації «успіху – невдачі».5. Опрацювання отриманих результатів.6. Прийняття рішень по корекції навчального процесу.Новіковим А.М. розглядались методичні системи у їх історичній послідовності:1. Репродуктивне навчання – по формулі «роби як я», елементи, основані на

наслідуванні, відтворюванні, засвоєння дій «без науки»2. Догматичне навчання – через слухання, читання, механічне запам’ятовування, за-

учення текстів, фактів, символів.3. Інформаційно-ілюстративне - формування знань, які передаються у готовому

вигляді, факти, принципи, закони, способи діяльності у типових ситуаціях, рішення типових задач. (Система САВ)

4. Розвиваюче навчання – скероване на творчу думку.5. Програмоване навчання – «машинний» варіант – інформація поділена на кроки,

протоколи, «порції», тим посилюється індивідуалізація, знижується колективність навчання.

6. Проблемне навчання – немає знань у готовому вигляді, навчальний матеріал дається у формі проблемних ситуацій. Проводиться розбір ситуацій, диспути, ділові ігри, але для його застосування необхідний відповідний «стартовий» рівень знань.

7. Задачна методична система – від простого до складного, від теоретичного до прак-тичного.

8. Імітаційна (моделююча) система навчання – моделювання у навчальному процесі умов реального життя. Реальна ситуація завдається лектором, проводиться імітація рішення, аналіз та колективне обговорення рішень, розбір помилок.

9. Інформаційна методична система – інтерактивні засоби, засновані на мультимедіа, можливе використання текстів, графіки, відео, звуку.

Але не існує універсального методу або методичної системи навчання.В сучасних методологічних технологіях навчання часто використовують кейс-метод –

використання ситуаційних вправ (кейсів). Case stady – метод аналізу ситуацій, як ролева система, імітації. Кейс – це віддзеркалююча діяльність викладача. Життя є джерелом сюжетів, відповідно, від досвіду викладача моделюються ситуації, частіше типові, з яки-ми прийдеться зустрітись курсантам у професійній діяльності. Методика навчання, яка базується на конкретних прикладах, доказала свою корисність та ефективність. Можна використовувати випадки, які отримали широкий розголос, що зацікавить курсантів, телерепортажі, фотографії підкреслять важливість системи невідкладної допомоги у по-всякденному житті.

Медична діяльність на Заході суворо регламентована і підпорядкована виконанню протоколів медичної допомоги. У період підготовки до «Євро-2012» при збільшенні міжнародних контактів тренінги будуть особливо корисними. Від теоретичних знань до практичних вмінь, до підвищення кваліфікації –професіоналізму, до творчості, а далі до довершеності у виборі правильних рішень, які надані вчасно – це запорука продовження життя потерпілих і хворих.

56 | т е з и , с т а т т і

ОРГАНІЗАЦІЯ ТА МЕТОДИ ВПРОВАДЖЕННЯ ЄВРОПЕЙСЬКОГО ДОСВІДУ НАВЧАННЯ МЕДИЧНОГО ПЕРСОНАЛУ

Ю.М.Пацюрко, Я.Д.Пилипець, Л.П.Гера Комунальний заклад Львівської обласної ради «Львівський обласний центр

екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»Світовий досвід у медицині невідкладних станів говорить про те, що правильна та

чітка організація та управління роботою всіх задіяних служб, усіх ланок дошпитально-го етапу та вишкіл персоналу - від організаторського складу, працівників оперативного та інформаційно-аналітичного відділів, персоналу, що надає медичну допомогу на місці виклику – запорука якісної та ефективної допомоги хворим та постраждалим на дошпи-тальному етапі.

В контексті реформування охорони здоров’я, важливе місце надається дошпиталь-ному етапу медичної допомоги, впровадженням змін у підході до організації роботи служб екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, управління на всіх етапах її функціонування, в тому числі і сучасного підходу до вимог щодо кваліфікації та підготовки персоналу цієї структури.

Враховуючи основні завдання та функції Львівського обласного центру медицини ката-строф, особливо в період підготовки до медичного забезпечення проведення у м. Львові футбольного чемпіонату Євро-2012, керівництвом установи приділяється велика увага підбору кваліфікованого кадрового потенціалу і першочергово – персоналу, який дотичний до обслуговування викликів.

Проведення зустрічей з польськими колегами, стажування нашого медичного персона-лу у Республіці Польща у рамках виконання Львівським центром медицини катастроф міжнародного медичного проекту - це набуття європейського досвіду в організації, роботі та управлінні служб екстреної медичної допомоги та навчанні персоналу.

Адміністрація Львівського обласного центру медицини катастроф активно підтримує на-ставництво та всіляко сприяє посиленню його ролі у колективі. Маючи досвід міжнародної співпраці з аналогічними структурами у Республіці Польща, бажання інтегрувати у європейський розвиток медичної галузі, використовуючи знання та досвід, отрима-ний у Польщі, наставники, що проводять навчання, орієнтують медиків на адаптацію європейських стандартів у роботі системи екстреної медичної допомоги в Україні для до-сягнення найвищих показників якості та ефективності при наданні медичної допомоги на дошпитальному етапі.

Під час проведення навчань застосовуються методики інтерактивної роботи курсантів, змодельовуються ситуації та складені завдання, узяті з повсякденної практичної роботи служби, ставиться акцент на організації роботи персоналу у команді, управління цим про-цесом керівником бригади, відпрацювання практичних навичок на манекенах, муляжах.

Такий європейський підхід у системі організації проведення стажувань–тренінгів із за-лученням високопрофесійних наставників доказав свою корисність та ефективність.

На прикладі Львівського обласного центру медицини катастроф можна константувати, що європейський досвід у проведенні навчання персоналу під керівництвом наставників - один з важливих факторів професійного росту молодих медичних фахівців та спеціалістів, їх належна адаптації у колективі, що у свою чергу є одним з основних та важливих аспектів у досягненні високих якісних показників діяльності установи в цілому.

т е з и , с т а т т і | 57

ЕКСТРЕНА МЕДИЧНА ДОПОМОГА В РАМКАХ ПІДГОТОВКИ ДО ЄВРО-2012 У ЛЬВІВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

Ю.М.Пацюрко, Я.Д.Пилипець, Л.П.Гера Комунальний заклад Львівської обласної ради «Львівський обласний центр

екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»В контексті розвитку служби екстреної медичної допомоги та в руслі підготовки до

медичного обслуговування футбольного чемпіонату ЄВРО-2012 на території Львівської області комунальним закладом Львівської обласної ради «Львівський обласний центр екстреної медичної допомоги медицини катастроф» за підтримки та сприяння голов-ного управління охорони здоров’я відкрито чотири пункти екстреної медичної допо-моги. Ці пункти відкрито в рамках реалізації міжнародного медичного проекту «Ство-рення транскордонної мережі пунктів екстреної медичної допомоги та інформаційно – координаційного центру у м. Львові». Функціонування пунктів ЕМД забезпечує покрит-тя екстреною медичною допомогою значну частину Львівської області на міжнародних трасах; за умов надзвичайних ситуацій надання цілодобової екстреної медичної допомо-ги постраждалим при надзвичайних ситуаціях, ДТП, здійснення їх медичної евакуації; у повсякденній діяльності бригади надають спеціалізовану, кваліфіковану екстрену медичну допомогу при травмах, нещасних випадках та невідкладних станах, виїжджають на до-помогу бригадам ШМД місцевої ЦРЛ; при необхідності бригади виїжджають на місце екстреної події і за межі зони своєї діяльності.

На базі Львівського обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини ката-строф створено інформаційно-координаційний центр, який підтримує зв’язок з чотирма іншими пунктами та ЛПЗ області. На час проведення ЄВРО -2012 тут буде розміщено штаб медичної служби регіону.

Для узгодження взаємодій та відпрацювання дій між учасниками проведення рятуваль-них операцій, на території Львівської області були проведенні впродовж 2010-2011років ряд навчань, зокрема щодо ліквідації наслідків імітованих пожеж у готелях, навчальних закладах, ДТП, інших екстрених подій.

На центр ЕМД МК покладається великі завдання на час проведення чемпіонату, зокрема медичне забезпечення футбольних матчів на стадіоні, де очікується перебування великої кількості як українських, так і закордооних вболівальників, координація роботи медичних служб Львівщини.

Львівський обласний цетр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, маючи досвід організації та підготовки у проведенні медичного забезпечення заходів з великою кількістю учасників, готується належним чином до проведення футбольного чемпіонату. В подальшому всі знання та можливості центру будуть скеровані на надання якісної медичної допомоги населенню Львівської області.

МЕДИКО-ПСИХОЛОГІЧНА ПІДГОТОВКА РЯТУВАЛЬНИКІВ ДО ДІЙ В ЕКСТРЕМАЛЬНИХ УМОВАХ

І.І.НазаренкоУкраїнський науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медици-

ни катастроф МОЗ України (м.Київ)Мета: Вивичити вплив методу муляжування на медико-психологічну підготовку

рятувальників.

58 | т е з и , с т а т т і

Матеріали та методи: Так нами було анкетовано 211 рятувальників, серед яких 132 чоловіка проходили професійну підготовку з застосуванням в процесі навчання мето-да муляжування на волонтерах та манекенах(головна група), а в навчальному процесі підготовки 87 рятувальників були використані тільки теоретичні матеріали(порівняльна група). В залежності від визначеного рівня суб’єктивного контролю рятувальники головної та порівняльної групи розділилися на три підгрупи: рятувальники з нормаль-ним рівнем суб΄єктивного контролю-63(47,8%) чоловік головної групи та 40(46%) чоловік порівняльної групи, з екстернальний рівнем-37(28%) і 21(24,1%), з інтернальним рівнем-32(24,2%) та 26(29,9%) відповідно.

Результати: Майже у половини рятувальників обох дослідних груп спостерігався помірний рівень особистісної тривожності, але в основній групі цей показник був ви-щим(36,4%), ніж у представників порівняльної групи(35,6%). Високий рівень особистісної тривожності був зафіксований у представників порівняльної групи (41,4%), в основній групі –(11,4%). Низький рівень особистісної тривожності визначений у (52,3%) основної групи, що в 1,6 рази частіше, ніж в порівняльній групі - (33,3%). Більша кількість рятувальників з низькою особистісною тривожністю в основній групі свідчить про те, що застосування в педагогічній та навчальній практиці методів, які наближують учнів до реальності (муляжування різних видів травм, опіків, переламів), відпрацювання набу-тих знань на практиці, дає їм належну психологічну підготовку, впевненість в реальному житті та екстремальних ситуація.

Підтвердженням позитивного впливу методу муляжування є показники, зафіксовані. Так, в основній групі низький рівень ситуативної тривожності спостерігався у (47,0%), частіше ніж в порівняльній групі – (35,6%). Найвищий рівень ситуативної тривожності був відмічений у представників обох груп з помірним рівнем -(53,0%) основна та - (55,2%) порівняльна. Високий рівень ситуативної тривожності в основній групі взагалі відсутній, що є протилежністю порівняльній – (9,2%).

Оцінюючи показники особистісної тривожності в залежності від рівня суб’єктивного контролю рятувальників було визначено, що помірний рівень особистісної тривожності у рятувальників з нормальним локусом контролю був відмічений у(9,5 %) рятувальників головної групи і у (10,0%) рятувальників порівняльної групи, але найвищі показники мали представники обох груп з екстернальний локусом контролю, який склав - у (64,9%) основної групи та (71,4%) порівняльної, з інтернальним локусом контролю-(56,3%) та (46,2%) відповідно. В той же час, високий рівень особистісної тривожності частіше спостерігався у рятувальників з нормальним локусом контролю в порівняльній групі-(65,0%), протилежно основній- (15,9%), така ж тенденція спостерігалась і в групі з інтернальним типом (30,8% та 9,4%), та екстернальним (9,5% та 5,4%).

Така різниця пов’язана з психоемоційними особливостями, які мають люди цього рівня суб’єктивного контролю та недостатньою практичною та психологічною підготовкою представників порівняльної групи.

Висновки: Отримані дані вказують на те, що при застосуванні в педагогічному процесі методу муляжування з відпрацюванням на практиці отриманих теоретичних матеріалів має позитивний вплив на особистісну та ситуативну тривожність, психологічну підготовку слухачів, їх стресостійкість

т е з и , с т а т т і | 59





С Т А Т Т І



60 | т е з и , с т а т т і

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Осадчий А.И.1, Рымаренко П.В.1, Левицкая Е.В.2, Минченко П.П.2

1Государственное научное учереждение «Научно-практический центр профилак-тической и клинической медицины» Государственного управления делами (Киев)

2Александровская городская клиническая больница, (Киев)Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - тяжелое заболевание, сопровождающееся

высокой летальностью – около 30% [1,2,3]. В общей структуре причин летальных ис-ходов сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место [3]. В 85% на-блюдений ее вызывает венозный тромбоз в системе нижней полой вены [10], который в 10-20% случаев протекает бессимптомно. Тромболитическая терапия стала методом выбора лечения данной патологии. Особого внимания заслуживают пациенты со сфор-мировавшейся хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЛГ). Ее фор-мирование наблюдают у 0,1- 4% пациентов, перенесших острую ТЭЛА [7-9]. Драматизм ситуации усугубляется плохим прогнозом как естественного течения заболевания, так и результатов консервативного лечения. Основным фактором, способствующим уменьше-нию продолжительности жизни, является развитие дисфункции правого желудочка (ПЖ) на фоне избыточного давления в легочной артерии (ЛА). Так, пациенты со средним дав-лением в легочной артерии (Ср. ДЛА)>30 мм рт. ст. имеют пятилетнюю выживаемость в 30% случаев, а увеличение его более 50 мм рт. ст., снижает пятилетнюю выживаемость до 10% [4-6]. По сообщениям ряда клиник, пятилетняя выживаемость пациентов после хирургического лечения ХПЛГ остается на уровне 80 - 83%, что явно свидетельствует в пользу метода лечения.

Цель работы: определение рациональной лечебной тактики у пациентов с различными клиническими формами тромбоэмболии легочной артерии.

Материалы и методы: Под наблюдением и лечением находилось 255 пациентов с клиническим диагнозом тромбоэмболии легочной артерии. Возраст пациентов составил 18-84 года (в среднем 49±6,4 лет). Диагноз предполагал анализ клинических данных и лабораторных исследований: общего анализа крови, мочи, биохимических показателей крови, включая определение уровня D-dim (D-димер). Инструментальные исследования предполагали запись ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенографии органов грудной клетки, компьютер-ной томографии и ангиопульмонографии. Систолическое давление в легочной артерии (СтДЛА) было в пределах 45 – 85 мм рт. ст. и в среднем составило 66±9,0 мм рт.ст., общее легочное сопротивление (ОЛС) в среднем составило - 850±135 дин/cм2/с-5. Объем ле-чебных мероприятий определялся, принимая во внимание клиническую картину, дли-тельность заболевания, расстройства центральной гемодинамики, степень дисфункции ПЖ, по данным Эхо-КГ, и уровня D-dim в крови. Консервативное лечение проведено 235 (92,2%) пациентам и 20 (7,8%) - проведено удаление тромбоэмболических образований хирургическим путем в связи неэффективностью терапевтических мероприятий.

Результаты исследования: Массивная легочная эмболия диагностирована у 85 (33,3%), субмассивная у 35 (14,9%) и немассивная – у 135 (52,9%) пациентов. Дисфункция правого желудочка выявлена у всех пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА и у 59 (43,7%) пациентов с немассивной легочной эмболией. Правожелудочковая дисфункция, как пре-диктор более выраженных гемодинамических расстройств кровообращения, был харак-терен для массивной и субмассивной ТЭЛА (соответственно 95% и 34%, p<0.05, r=0,86).

т е з и , с т а т т і | 61

Не менее важным показателем остроты тромботического процесса на фоне ТЭЛА был значительно повышенный уровень D-dim в крови. Так у пациентов с острой легочной эм-болией, в зависимости от остроты процесса и объема тромбоза, было отмечено выражен-ное его повышение в крови (10000±2000 nng/l) в первые 5-7 дней, что было характерно для 92% пациентов с острой ТЭЛА. Интерпретация незначащего увеличения уровня D-dim крови (500±50 nng/l) на фоне выраженной гипертрофии миокарда ПЖ (≥7±2 мм p<0.05, r=0,78) трактовалось нами как постромбоэмболическая легочная гипертензия (ПЛГ) и была выявлена у 20 (7,8%) пациентов. Тромболитическая терапия была проведена всем пациентам с массивной и субмассивной ТЭЛА, а также 59 (43,7%) пациентам с немассив-ной ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой и дисфункцией ПЖ. В качестве тромболитика был использован ТАП «Alteplaza» - 100 мг, или стрептаза - 1500000 МЕ. Длительность в/в инфузии составила 120 минут. Пациенты с немассивной ТЭЛА и стабильной гемоди-намикой без дисфункции ПЖ получали инфузию гепарина. После болюсного введения 10000 МЕ гепарина, была налажена в/в его инфузия в дозе 18 МЕ/кг/час. Контроль АЧТВ позволял корригировать скорость инфузии и удерживался в 1,5 – 2,0 раза выше исходного уровня. Длительность антикоагулянтной терапии составила 7 дней с последующим пере-ходом на прием непрямых антикоагулянтов. Пациенты, которым была исключена острая тромбоэмболия легочной артерии, о чем свидетельствовали низкий уровень D-dim, вы-раженная гипертрофия миокарда ПЖ и явления хронической правожелудочковой недо-статочности, были оперированы. Оперативное лечение проведено 20 (7,8 %) пациентам: с использованием искусственного кровообращения 8 и по закрытой методике на стороне поражения - 12 пациентам. Положительный эффект лечения наблюдали у 230 (90,2%) па-циентов. Показателем положительного результата (таб.1) было снижение систолического давления в легочной артерии на 42,3%, увеличение CИ на 27,6% и снижение ОЛС 31,2%, и повышение Pa02 на 28,6% (p<0,05). Восстановление гемодинамики сопровождалось уве-личение функционального класса NYHA в 1,2 у 93% пациентов (таб.2). Летальность со-ставила 2,7% (7). Таб.1 Исследование гемодинамики и Ра О2 у больных с ТЭЛА до и после лечения (n=248)

Показатель До лечения После р

СтДЛА, мм рт.ст. 66±4 38±2,6 <0 ,05

ОЛС, дин/см2/с-5 965±234 301±123 <0,05

Ра О2, мм рт.ст. 65±11 91±11 <0,05

СИ, л/мин/м2 2,1±0,7 2,9±0.9 <0,01

Таб.2 Распределение больных ТЭЛА по степени легочной гипертензии до и после лечения

Степень ЛГ

СтДЛА мм рт.ст.

До лечения После P

n = 255 % n = 248 %

0 ≤ 30 0 0 85 34.2 > 0.05

I 31 – 50 109 42.9 125 50.6 > 0.05

II 51 – 70 134 52.4 31 12.7 > 0.01

III 71 – 90 12 4.7 7 2.8 < 0.01

IV >90 - - - - -

62 | т е з и , с т а т т і

Обсуждение: Вопреки устоявшемуся мнению о низкой эффективности консервативных методов лечения ТЭЛА и ее малоперспективности наш опыт лечения убеждает в обрат-ном. Во многом эффект лечения определяется своевременностью ее оказания. Главным пунктом в достижении результата есть нормализация давления в легочной артерии и сни-жение общелегочного сопротивления. Основным фактором, способствующим уменьше-нию продолжительности жизни, является развитие дисфункции ПЖ на фоне избыточного давления в ЛА. Так, пациенты со средним давлением в легочной артерии (Ср. ДЛА) >30 мм рт. ст. имеют пятилетнюю выживаемость в 30% случаев, а его увеличение более 50 мм рт. ст. снижает пятилетнюю выживаемость до 10% [4,5]. Достижение положительного результата в нашей серии наблюдения обусловлены именно снижением указанных показа-телей. Клиническое определение маркеров острого тромбоза в сочетании с определением дисфункции ПЖ позволило значительно повысить качество диагностики и определять оп-тимальный тип лечения.

Выводы: • Повышение эффективности лечения обусловлено определением эффективного те-

рапевтического окна для тромболизиса, в среднем 6±0,8 дней, с положительным ре-зультатом тромболитической терапии в 87,1% случаев. Его предикторами являются давность заболевания не менее 72 часов и СДЛА < 60 мм рт. ст.

• Определение маркеров тромбоза - чувствительный метод диагностики острых тромботических состояний. Использование определения D-dim совместно с опре-делением нарушения функции ПЖ позволяет повысить точность диагностики ТЭЛА (соответственно 95% , p<0.05, r=0,86).

• Методом выбора лечения пациентов ХПЛГ остается хирургическая дезоблитерация ветвей легочной артерии.

Список литературы:1. Осадчий А.И. Хирургическое лечение постромбоэмболической легочной гипертензии. // Серце-

во-судинна хірургія: Щорічник наукових праць серцево – судинних хірургів України. Вип. 11. – К., 2003. – с.269-70.

2. Alpert J.S., Dalen J.E. epidemiology and natural history of venous thromthromboebolism. // Prog Cardiovasc Dis.- 1994.-36 : 417-422.

3. Benotti JR, Ockene S, Alpert JS: The clinical profile of unresolved pulmonary embolism. Chest 1983; 84: 669-678.

4. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Herveґ P, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;23:637–648.

5. Hartz RS, Byrne JG, Levitsky S, Park J, Rich S. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. // Ann Thorac Surg.- 1996.- Nov;62(5):1255-9

6. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, Manecke GR, Thistlethwaite PA, Kerr KM, Channick RN, Fedullo PF, Auger WR. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457–1462.

7. Lewczuk J, Piszko P, Jagas J, Porada A. Wojciak S, Sobkowicz B, Wrabec K. Prognostic Factors in Medically Treated Patients With Chronic Pulmonary Embolism.// Chest.- 2001.- Mar; 119 (3): 818-23.(8)

8. Moser KM, Bloor CM: Pulmonary vascular lesions occurring in patients with chronic major vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1993; 103: 685-692.

9. The PIOPED Investigators. Value of the ventilation – perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective investigators of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). // JAMA.-1990; 263:2753-2759

10. Wartski M, Collignon M-A. Incomplete recovery of lung perfusion after 3 months in patients with acute pulmonary embolism treated with antithrombotic agents. J Nucl Med 2000;41:1043-1048; Dantzker DR, Bower JS: Partial reversibility of chronic pulmonary hypertension caused by pulmonary thromboembolic disease. Am Rev Respir Dis 19

т е з и , с т а т т і | 63

11. Weir EK, Archer SL, Edwards JE: Chronic primary and secondary thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1988; 93: 149S-154S.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОРЕВНОВАНИЙ ПО БОКСУ

Дехтярёв Ю.П., Колосовский С.А., Муравский А.В.Украинский центр спортивной медицины, г. Киев,

Национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск,Национальная медицинская академия последипломного образования имени

П.Л.Шупика, г. Киев.Резюме: Для предупреждения влияния негативных факторов при проведении спортив-

ных соревнований по боксу проводится комплекс мероприятий, который предусмотрен и регламентируется календарными планами соревнований, положением соревнований, за-коном Украины «Про внесення змін до Закону України «Про фізичну культуру та спорт» та інших законодавчих актів України», правилами соревнований по боксу, утвержден-ными Федерацией бокса Украины (ФБУ) и Международной ассоциацией бокса (AIBA).

Спорт высших дострижений – это модель деятельности, при которой функциониро-вание систем организма спорсмена может проявляться в зоне абсолютных пределов воз-можностей человека. Целью спорта высших достижений является победа на спортив-них соревнованиях. Зрелищность, популярность, финансовая успешность боксерских соревнований вызывает массовый интерес. Количество соревнований по боксу посто-янно увеличивается. Также расширяется география мест их проведения. Современные информационные технологии делают возможным видеть и распространять информацию обо всем происходящем на спортивных аренах. Любые происшествия со спортсменами вызывают огромный общественный резонанс. Правильная и действенная организация медицинской помощи становится еще более актуальной.

Особенно высокая ответственность при организации соревнований по боксу. Бокс - вид спорта с высокой степенью риска получения черепно-мозговой травмы (2,3). За пе-риод с 1918 по1997 гг. было зафиксировано около 650 смертельных случаев, связанных с занятием боксом, включая 190 случаев среди боксеров-любителей (3).

Рассмотрим некоторые особенности организации медицинского обеспечения соревно-ваний по боксу.

В целях обеспечения безопасности зрителей и участников, соревнования разрешают проводить на спортивных сооружениях, принятых в эксплуатацию государственными комиссиями, при условии наличия акта технического обследования готовности соору-жения к проведению спортивного мероприятия. Не позднее чем за 3 дня до начала ме-роприятия организаторы соревнований должны подать соответствующую заявку в орга-низации (заключить договора с учреждениями), которые будут проводить медицинское обеспечение. Медицинское обеспечение спортивно-массовых мероприятий осуществля-ется Украинским центром спортивной медицины, обласными и городскими врачебно-физкультурными диспансерами, Центрами, отделениями спортивной медицины. Эти учреждения вместе с местной санитарно-эпидемиологической службой осуществляют предварительный и поточный контроль за состоянием мест соревнований, размещением и питанием участников. Они вместе с местными органами здравоохранения определяют порядок оказания

64 | т е з и , с т а т т і

медицинской помощи, направляют пострадавших в лечебно-профилактические учрежде-ния для проведения консультаций, стационарного лечения.

Необходимо предупредить руководство ближайшей многопрофильной больницы о предполагаемом поступлении пострадавших, удостоверится о возможности оказания не-отложной помощи, в частности готовности к госпитализации травмированного в нейро-хирургическое отделение, проведении компьютерной томографии (КТ) и необходимого оперативного вмешательства. КТ является информативным методом диагностики и ком-плексной визуализации, позволяющим оценить состояние костных и мягкотканных струк-тур головы и шеи. КТ обязательный метод обследования пострадавших с ЧМТ.

Целесообразно применять специализированный нейрореанимационный автомобиль. Автомобили с мобильным компьютерным томографом CereTom (Neurologica, США) ис-пользуют в России при проведении спортивных соревнований, сопряженных с высоким риском травматизма – бокс, горнолыжные дисциплины и другие.

Наличие машины Скорой помощи - обязательное условие для проведения соревно-ваний по боксу. Договор организаторов соревнований с руководством станции Скорой помощи должен включать:

1. Определение места нахождения машины Скорой помощи (возле ближайшего вы-хода с соревновательного комплекса на пути кратчайшей беспрепятственной эваку-ации пострадавшего с помощью носилок).

2. Определение количества машин и бригад Скорой помощи. Медицинское обеспе-чение соревнований по боксу требует наличия одной медицинской бригады возле каждого ринга. Каждой бригаде выделяется санитарный автомобиль с водителем.

3. Определение продолжительности времени нахождения машины и бригады Скорой помощи в местах поведения соревнований. Прибытие за 1 час до начала соревно-ваний с окончанием работы по завершению оказания неотложной помощи (но не ранее чем через 1 час после закрытия соревнования). Предусмотреть порядок заме-ны машин и бригад скорой помощи при необходимости срочной транспортировки пострадавшего во время продолжающихся соревнований.

4. Возможность вызова бригады в места проживания спортсменов. При необходимо-сти медицинские работники оказывают помощь зрителям.

5. Перечень оснащения врачебной бригады (полный комплект для проведения сердеч-но-легочной реанимации и неотложной помощи).

Рекомендуется наличие:• оборудования для проведения ингаляционной кислородной терапии, начиная с

ринга, проведения искуственной вентиляции легких;• современных средств для обеспечения проходимости дыхательных путей, учитывая

возможность сочетанной травмы (ЧМТ, переломы челюстей): воздуховоды, ларин-геальные маски, коникотомы;

• носилок медицинских ковшового типа предназначенных для транспортировки па-циентов c повреждениями позвоночника. Механизм ковшеобразных носилок позво-ляет поместить пострадавшего на носилки, избегая его смещения, ограничить коли-чество персонала для выноса спортсмена с ринга. Компактность носилок позволяет располагать их под настилом ринга и проносить под канатами;

• современных дефибриляторов-мониторов;• механического оборудования для проведения наружного массажа сердца во время

т е з и , с т а т т і | 65

транспортировки на носилках;• всех необходимых препаратов в медицинских укладках, средств иммобилизации

пострадавших, средств внутрисосудистого доступа (внутривенного и внутрикост-ного), емкостей со льдом (возможность криотерапии).

На соревнованиях по боксу необходимо 2 врача возле одного ринга (5). Присутвие врача спортивной медицины обязательно на соревнованиях всех уровней (направляется Центра-ми, Диспансерами, отделениями спортивной медицины). Также следует привлекать ква-лифицированного доктора, имеющего подготовку по врачебному контролю спортсменов, проведению реанимационных мероприятий, сертифицированного как Врач Ринга (направ-ляется Федерацией Бокса Украины). Он входит в состав судейской коллегии на правах заместителя Главного судьи по медицинскому обеспечению. Врач Ринга должен проверить соответствие требованиям зала для соревнований, ринга, комнаты для оказания первой помощи, готовность и расположение персонала по обеспечению мер неотложной меди-цинской помощи (4,5). Освещенность ринга должна быть не менее 1000люкс. Температу-ра в зале, где проводятся соревнования, также должна быть комфортной - не ниже 20°С. Требования к форме одежды медиков: белым халатам лучше предпочесть не стесняющие движение костюмы (спецодежду) нейтральных тонов с обозначением медицинской эмбле-мы. Врачи ринга - классический костюм.

Медицинские бригады скорой помощи располагаются в специально отведенных органи-заторами местах, отвечающих следующим требованиям:

• близкое расстояние к рингу c хорошим обзором пространства ринга;• на пути кратчайшей беспрепятственной эвакуации пострадавшего с помощью но-

силок;• хороший визуальный и по возможности вербальный контакт с врачом ринга;• достаточная комфортабельность с возможностью размещения необходимого обо-

рудования (носилки, аппаратура, медикаменты);• выделяется также комната для оказания первой помощи.Оказание медицинской помощи боксеру на ринге возможно только при разрешении на

это рефери на ринге и только врачу ринга. При необходимости врач ринга вызывает на ринг дополнительную помощь (4,5). Следует предусмотреть возможность в кратчайшие сроки эвакуировать пострадавшего с ринга с продолжением комплекса необходимой по-мощи во время транспортировки на носилках, в комнате для оказания первой помощи, машине скорой помощи.

Снять спортсмена с соревнований по медицинским показаниям имеет право только врач соревнований. Участие в соревнованиях осуществляется только при наличии договора (оригинала) о страховании от несчастных случаев, жизни и здоровья, а также при предъяв-лении правильно оформленного заявочного листа с выводом врача о допуске спортсмена (4,5).

Имеется также множество технических аспектов, определяемых правилами соревнова-ний, регламентирующих работу Врача Ринга, не рассматриваемых в рамках этой статьи (1,4,5).

Литература:1. Медицинский справочник по олимпийскому боксу // Медицинская комисия Между-

народной асоциации бокса (АІВА). - 2009. – 18с.2. Муравский А.В., Дехтярев Ю.П., Колосовский С.А. Особенности МРТ изменений

у боксеров перенесших повторные черепно-мозговые травмы // Материалы 1 Все-российского конгресса “Медицина для спорта” 19-20 октября 2011г. - Москва. - С. 298-301.

66 | т е з и , с т а т т і

3. Поліщук М.Є., Муравський А.В. Особливості черепно-мозкових травм у боксерів // Спортивна медицина. -2008. - №2. - с.147-157.

4. Правила змагань з боксу // Федерація боксу України. - Київ. - 2010.5. Технические правила и правила соревнований // Международная ассоциация бокса (AIBA). -

2010.

ДІАГНОСТИКА КАЗУІСТИЧНИХ ПРИЧИН ГОСТРИХ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ КРОВОТЕЧМокрик Ю.М., Ушкевич О.А., Мокрик В.Ю., Бабич О.О., Феняк Г.Б., Стецюк Ф.Г.КЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Рівненської обласної радиВ структурі гастродуоденальних кровотеч крововиливи в порожнину панкреатичних

псевдокіст і в просвіт шлунково-кишкового тракту відносять до рідкісних, які складають не більше 0,8%. Дана патологія є ускладненням панкреатиту, при якій летальність сягає 60%. Вчасна діагностика та вибір правильної тактики лікування мають вирішальне зна-чення стосовно прогнозу. В статті проведено огляд літератури та наведено власні спосте-реження.

Шлунково-кишкові кровотечі (ШКК) завжди були одним з найсерйозніших розділів ме-дицини. Актуальність проблеми зумовлена тим, що частота кровотеч не зменшується, скла-даючи 50- 172 випадки на 100,0 тис. жителів на рік, і залежить від економічного розвитку регіону та вікового складу населення. В Україні щорічно госпіталізують у стаціонари май-же 50,0 тис. хворих із ШКК. У всіх вікових групах захворюваність вища серед чоловіків, ніж серед жінок. Рівень смертності знаходиться в межах 8-14%. [4]

Структура причин кровотеч з верхніх відділів ШКТ (Фомін П.Д., Нікішаєв В.І 2010р.)

Причини % виникнення кровотечПептична виразка 57.9Ерозивно-геморагічний гастрит 14.0Пухлини шлунка 7.5Варикозне розширення вен стравоходу і шлунка 6.4Діафрагмальні грижі 1.4Хвороба Делафуа 1.0Інші 4.8

На великому клінічному матеріалі. Братусь В.Д (2001) показав, що на 5 перших патологій в зазначеному списку (пептичні виразки, гострі виразки та ерозії, пухлини, синдром Меллорі-Вейса, варикозно розширені вени стравоходу) припадає понад 90% всіх причин ШКК [4]. Якщо врахувати, що в 5% випадків джерело кровотечі не вдається встановити навіть на секції, то стає зрозумілим, що причиною однієї із 5% кровотеч може стати одне із 111 за-хворювань які вважаються казуїстичними. Безперечно, що вирішальним моментом, який у більшості випадків впливає на кінцевий результат лікування, є своєчасне виявлення джерела кровотечі і визначення тактики лікування.

Ці питання успішно вирішуються в сучасних багатопрофільних лікарнях з цілодобовим чергуванням бригади лікарів, оснащених сучасними діагностичними та лікувальними ком-плексами. Але зробити це під час ургентних виїздів у віддалених від центру лікувальних за-кладах, з недостатньою діагностичною та лікувальною базою, з спеціалістами із недостатнім досвідом і кваліфікацією, часто буває складно. Але, в разі поінформованості лікарів-ендоскопістів про рідкісні джерела кровотеч, вдається своєчасно встановити діагноз, вибрати оптимальну тактику і досягти хороших результатів лікування.

т е з и , с т а т т і | 67

Серед рідкісних джерел ШКК слід назвати аневризми черевної аорти та її вісцеральних гілок, кісти підшлункової залози (КПЗ) і печінки, а також аорто-тонкокишкові нориці, які виникли після реконструктивних операцій на аорті. Саме такі кровотечі, зокрема з КПЗ, викликають серйозні труднощі в діагностиці, при виборі тактики лікування та технічному виконанні операції. Летальність при таких випадках досягає 60% [3].

За походженням і морфологічними особливостями розрізняють чотири типи КПЗ. Пер-ший тип - кісти онтогенетичні, які є вадою розвитку, нерідко вони бувають множинни-ми і часто поєднуються з полікістозом інших органів. Всередині вистелені однорядним кубічним епітелієм, вміст їх серозний і не містить ферментів.

Другий різновид кіст - проліферативні; їх утворення зумовлене проліферацією епітелію протоків, просвіт яких значно розширений. Ці кісти розвиваються на тлі фіброзу тканини підшлункової залози і являють собою багатокамерні порожнини типу цистаденом.

Наступний тип КПЗ - ретенційні, що виникають внаслідок здавлення (рубцем, пухли-ною), проростання злоякісною пухлиною, закупорки протоки ПЗ. Кісти такого типу ча-сто солітарні і мають великі розміри (до 10 см і більше), але можуть бути і множинними дрібними, являючи собою обмежений конгломерат кіст. Вміст серозний або колоїдний.

Четвертий вид кіст - псевдокісти. Вони виникають, в зоні некрозу тканини ПЗ у хворих, що перенесли важку форму геморагічного панкреатиту. Кількість і розміри псевдокіст у різних хворих можуть бути різними. Але частіше все ж буває одна або дві кісти, рідше - множинні псевдокісти. Іноді такі псевдокісти досягають дуже великих розмірів, відтісняючи сусідні органи (шлунок, поперечно-ободова кишка, селезінка). Розміри псевдокіст визначаються низкою чинників, а саме: розмірами вогнищ некрозу, впливом осмотично-активних речовин, нявністю аррозії кровоносної судини. Велике зна-чення має збереження зв’язку кісти з протокою по якій надходить панкреатичний сік і може здійснюватись відток вмісту кісти. Слід зазначити, що кісти перших трьох типів зустрічаються значно рідше: за даними різних авторів, в 0,01-0,07% випадків.

Доведено, що гострий геморагічний (некротичний) панкреатит ускладнюється утворен-ням псевдокісти в 10-20% випадків, а спонтанні крововиливи в псевдокісту зустрічаються в 1.4-8.4% випадків. [9], особливо часто це відбувається при панкреатиті алкогольної природи. Кровотечі при ХП відбуваються у порожнину кісти, протоки (ПЗ), шлунок, дванадцятипалу кишку, сальникову сумку. Кровотеча виникає внаслідок аррозії стінки артеріального судини в результаті впливу ферментів ПЗ. Найбільш частими джерела-ми кровотечі є селезінкова (30-50%) гастродуоденальна (17%) та панкреатодуоденальна артерії (11%), значно рідше - печінкова і ліва шлункова артерії, а також аорта [11].

В останній час багато авторів розглядають псевдокісту ускладнену кровотечею як ут-ворення псевдоаневризми, оскільки вона являє собою аррозовану судинну структуру, ото-чену щільною капсулою.

У загальній структурі гастродуоденальних кровотеч, кровотечі в порожнину ПКПЗ і в просвіт ШКТ відносяться до казуістичних і становлять не більше 0,8% [3]. Слід розрізняти два види шлунково-кишкових кровотеч, що ускладнюють КПЗ. В одних випадках у хворих з панкреатичною кістою утворюються гострі виразки в шлунку, які ускладнюються кро-вотечею, в інших - аррозійна кровотеча в просвіт кісти ускладнюється проривом в шлу-нок або дванадцятипалу кишку, з утворенням цисто-гастральної, чи цисто-дуоденальної фістули [2]. Другий варіант зустрічається досить рідко.

В російськомовній літературі ми найшли повідомлення про 4 випадки кровотеч із ПКПЗ з утворенням цисто-гастральних чи цисто-дуоденальних фістул [3].

68 | т е з и , с т а т т і

Алгоритм діагностики КПЗ, ускладненої кровотечею у шлунково-кишковий тракт в даний час добре відпрацьований, при умові, що провести його дозволяє стан хворо-го. Рентгенологічне дослідження дає можливість запідозрити або навіть встановити діагноз. Найбільш інформативні дані можна отримати при селективній ангіографії, УЗД, комп’ютерній томографії, МРТ та гастродуоденоскопії. [3]. Іноді діагностика ШКК, зу-мовлених КПЗ, часто залежить не від методів дослідження, а від черговості їх застосу-вання або незастосування в ургентних ситуаціях. В загально прийнятій практиці при гострій ШКК діагностику починають з гастродуоденоскопії, особливо у випадках, коли в епігастральній області не пальпується пухлиноподібне утворення або пальпація не про-водилася. Якщо ендоскопіст знаходить у шлунку або дванадцятипалій кишці джерело активної кровотечі, а воно при КПЗ може бути у вигляді виразки слизової оболонки, то діагностичний алгоритм припиняється. Вирішуються питання тактики лікування, при тому, що основна патологія, а саме ККПЗ залишилась не встановленою. Це приводить до фатальних результатів в 40% випадків [3]. Але частіше при ендоскопічному дослідженні у всіх відділах шлунково-кишкового тракту виявляється змінена кров, проте явне джере-ло кровотечі, як правило, відсутнє. По даних Н.Г. Корнілова і співавторів (2010р.), тільки у 2 хворих із 10 (20%), були виявлені цисто-гастральні і цисто-дуоденальна нориці.

Арсенал сучасних лікувальних заходів включає ендоваскулярну оклюзію судини, що кровоточить, закриття дефекту судини із застосуванням ендоваскулярного стенту, інтраопераційну перев’язку судини, резекцію підшлункової залози. Виконання ендова-скулярних втручань можливе лише в 30-47% спостережень[3]. Відсутність можливості виконання ендоваскулярних втручань для зупинки кровотечі змушує хірурга вдавати-ся до оперативних втручань на висоті кровотечі. Кількість несприятливих результатів операцій, проведених на висоті кровотечі, сягає 70% [3]. Важливим моментом у цій клінічній ситуації є те, що застосування сучасних ендоскопічних методів гемостазу – термокоагуляційних, ін’єкційних є протипоказане, так як воно сприятиме розширенню цисто-дуоденальної нориці, і посиленню інтенсивності кровотечі.

Фахівцями Центру за період 2007-2010рр. було здійснено 167 консультативних виїздів ургентних ендоскопістів у лікувальні установи області до пацієнтів з гострими ШКК, середній вік яких склав 62 роки. У більшості випадків виїзди здійснювалися у складі бригади: ендоскопіст, хірург, анестезіолог. Причиною виклику були гострі ШКК. У 98 випадках (59%) джерелом були ерозивно-виразкові зміни слизової шлунку та 12 п. киш-ки, у 31 випадку (18%) - с-м Маллорі-Вейса. Решту склали кровотечі із варикозно роз-ширених вен стравоходу, пухлини, судинні мальформації – 35 випадків (20%). У 3 ви-падках (1,7%) причиною кровотечі стала псевдокиста підшлункової залози з утворенням цисто-дуоденальної нориці. У 28 випадках (16%) була активна кровотеча (F-I). У 124 хворих (74%) F-II. У 68 випадках (40%) був проведений ендоскопічний гемостаз метою якого була зупинка та попередження рецидиву кровотечі. 65 хворим (39%) із шлунково-кишковими кровотечами проводилася пульсоксиметрія, визначення ЧСС, концентрації гемоглобіну з метою своєчасного виявлення критичної гіпоксемії внаслідок анемії з наступним проведенням кисневої терапії та трансфузії компонентів крові.

Із 28 випадків із активною кровотечею, ефективним гемостаз був у 23 вип.(82%), ре-цидив кровотечі мав місце у 4 випадках (1,7%) 3 пацієнти були прооперовані з приводу кровотечі. Із 124 пацієнтів із кровотечею F-II, з метою попередження рецидиву кровотечі у 40 (32%) пацієнтів був проведений ендоскопічний гемостаз. Рецидив кровотечі відмітили у 6 хворих (15%), більшість яких була з онкопатологією. Летальність склала 3,5%.

т е з и , с т а т т і | 69

Середній вік 3 пацієнтів причиною кровотечі у яких були псевдокисти підшлункової залози, ускладнені кровотечею з утворенням цисто-дуоденальної нориці, склав 32 роки. Всі вони зловживали алкоголем, протягом 4-5 років хворіли панкреатитом. У 2-х були діагностовані псевдокисти підшлункової залози. В одному випадку було проведено опе-ративне лікування, в іншому проводилась пункційна санація кісти під контролем УЗД. В одному випадку кіста не була діагностована. В усіх 3-х випадках в анамнезі мали місце епізоди гострих ШКК. В одному випадку причиною кровотеч вважали ерозивні зміни 12п. кишки. У 2-х випадках під час ургентних ФГДС були виявлені зміни 12п. кишки, що вказували на наявність кісти (деформація просвіту, вибухання стінки, наявність нориці), в одному випадку зміни не були вираженими. Під час епізодів кровотеч пацієнтам було проведено 8 ендоскопічних обстежень. Активне підтікання крові із цисто-дуоденальної нориці було помічено лише в одному випадку. Летальних випадків не було.

Із 67 хворих яким проводилась пульсоксиметрія, визначення ЧСС та концентрації гемоглобіну, 42 хворим (62,7%) із зниженням показника сатурації крові нижче 90%, тахікардією (ЧСС >120 уд./хв.), концентрацією гемоглобіну менше 80 г/л проводилась киснева терапія через лицеву маску з резервуаром (потік кисню 10л/хв.), внутрішньовенна інфузія плазмозамінників та еритроцитарної маси, рецидив кровотечі мав місце лише в одного хворого (1,5 %).

Отже, враховуючи надзвичайну рідкісність описаної патології, складнощі в її діагностиці, особливо в ургентних умовах, високу летальність, ми вирішили зробити ко-роткий огляд літератури по цій проблемі і навести наші спостереження.

Хворий К. 27 років поступив у реанімаційне відділення ЦРЛ 05.10 2009 р. з озна-ками гострої ШКК. Скарги на блювоту кров’ю, слабкість. При поступленні стан важ-кий. Шкіра і слизові бліді. Пульс 100 уд в 1 хв., АТ 80/40 мм.рт.ст. Нв- 80 г/л, Ер 1,7/10 12. Із анамнезу: хворіє хр. панкреатитом, неодноразово лікувався в період загострень, під час яких проводились УЗД. Кістозних утворів підшлункової залози виявлено не було. Зловживає алкоголем. Напередодні звернення, коли з’явились ознаки ШКК, пацієнт об-стежувався в Центрі кровотеч - даних за ШКК на момент обстеження виявлено не було. Пацієнт був направлений в лікарню по місцю проживання, де йому негайно почали про-водити інтенсивну гемостатичну, кровозамісну терапію. Протягом 3-х днів відбувалися рецидиви кровотеч, проводились ургентні гастроскопії, під час яких джерело кровотечі виявлено не було. Після чергового рецидиву кровотечі скликано консиліум. Проведено ФГДС: стравохід без змін. В зоні стравохідно-шлункового з’єднання ознаки рефлюкс-езофагіту. Шлунок містив помірну кількість секрету, слизова анемічна. В антральному відділі поодинокі ерозії. В верхньому горизонтальному сегменті 12 п-ї кишки по задній стінці виявлено локальне втяжіння стінки кишки до 0,4 см в діаметрі, в дні якого незначне ерозивні зміни. Слизова навколо не змінена. Підтікання свіжої крові і стигм кровотечі не виявлено. Вказані ендоскопічні зміни були інтерпретовані нами, як джере-ло попередніх кровотеч, зокрема не виключалась судинна мальформація. Була помітна невідповідність ідентифікованого нами джерела кровотечі значному об’єму крововтрати у пацієнта. Разом з тим, на момент огляду виявлене джерело кровотечі ми не пов’язували із кістою підшлункової залози.

Ендоскопічного гемостазу з метою попередження рецидиву кровотечі ми не проводили. Через 1 добу у хворого виник рецидив профузної кровотечі, було проведено оперативне втручання, під час якого було виявлено псевдокісту головки підшлункової залози (до 2 см. в діаметрі), ускладнену кровотечею з утворенням цистодуоденальної нориці. Виконано

70 | т е з и , с т а т т і

прошивання кровоточивої судини, тампонада кісти гемостатичною губкою, накладання цистодуоденостоми. Післяопераційний перебіг важкий. В задовільному стані 08.11.2009р. виписаний із стаціонару.

Висновки:1. Псевдокісти підшлункової залози є досить рідкісною причиною ШКК. 2. Доказом кровотечі із псевдокісти є виявлення цисто-гастральної чи цисто-

дуоденальної нориці 3. У більшості випадків виявити джерело кровотечі вдається не одразу, що і впливає

на вибір тактики лікування, а отже, і на кінцеві результати. 4. Поінформованість лікарів про рідкісні причини гострих ШКК скоротить

діагностичний період, забезпечить вибір оптимальної тактики лікування, негайний початок лікування, що і має вплинути на результати лікування.

5. Наявність пацієнтів з невстановленим джерелом кровотечі, перенесеним пан-креатитом в анамнезі, є показом для проведення УЗД, селективної ангіографії підшлункової залози , томографії, МРТ.

6. Враховуючи складність діагностики, передопераційної підготовки та особливо-стей оперативного втручання у пацієнтів із зазначеною патологією, існує пробле-ма спеціальної підготовки відповідних виїзних спеціалістів Центру (ендоскопістів, анестезіологів, хірургів).

Література:1. Братусь В.Д. (2001) Новые тенденции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными кро-

вотечениями Укр.ж. малоінвазивної ендоск. Хір 5; 1: 5: 6.2. Корнилов Н.Г., Чикотеев С.П. (2010) Хирургия хронического кистозного панкреатита, осложнен-

ного кровотечением в просвет кисты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова,; 5: 253. Курыгин А., Стойко Ю., Багненко С. Кисты поджелудочной железы и печени и желудочно-кишеч-

ные кровотечения http://medactiv.ru/ygastro/gastro-010024.shtm4. Фомин П.Д. Никишаев В.И. (2010) Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного трак-

та: причины, факторы риска, диагностика, лечение Здоров’я України; 5:85. Cahow C.E., Gusberg R.J., Gottlieb L.J. (1983) Gastrointestinal hemorrhage from pseudoaneurysms in

pancreatic pseudocysts. Am J Surg. Apr; 145(4):534-41.6. Cogbill C.L. (1968) Hemorrhage in Pancreatic Pseudocysts: Review of Literature and Report of Two

Cases Ann Surg. January; 167(1): 112-1157. Naoyuki F., Keiko M., Nobuyuki S. (1996) A Rare Case of Severe Acute Pancreatitis Complicated with

Pancreatic Pseudocysts, Obstructive Jaundice and Intraperitoneal Hemorrhage .Internal Medicine 35: 785-790

8. Hyun K.Ji., Seon K.J. (2007) Clinical Features of Pseudoaneurysms Complicating Pancreatitis: Single Center Experience and Review of Korean Literature. Gastroenterology; 50:108-115

9. Masato M., Ryota N., Toshiaki M. (2009) Pancreatic pseudocyst with pancreatolithiasis and intracystic hemorrhage treated with distal pancreatectomy: a case report. Cases Journal, 2:8693 doi: 10.4076/1757-1626-2-8693

10. Novacic K., Vidjak V. (2008) Embolization of a Large Pancreatic Pseudoaneurysm Converted from Pseudocyst (Hemorrhagic Pseudocyst) JOP. J Pancreas (Online) 9(3):317-321.

11. Surakit P., Raimondo M. (2004) Hepatic and Splenic Arteries’ Pseudoaneurysms Causing Hemosuccus Pancreaticus JOP. J Pancreas (Online) 5(5):395–396.

т е з и , с т а т т і | 71

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПІД ЧАС СЕАНСІВ ПРОГРАМНОГО ГЕМОДІАЛІЗУ ТА ОСОБЛИВОСТІ ЇХНЬОЇ ТЕРАПІЇ

Дячук Д.Д.2, Стельмащук В.П.1, Римаренко П.В.2, Зіневич О.Л.2, Кривонос Ю.М.3

1Клінічна лікарня «Феофанія» Державного Управління Справами, (Київ)2Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та

клінічної медицини» Державного управління справами, (Київ)3Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, (Київ)

Під екстракорпоральною гемокорекцією розуміють кількісну та якісну зміну білкового, ліпідного, ферментного, електролітного, газового, клітинного складу та імунологічного і реологічного стану крові поза межами організму. Для цього використовуються різні мето-дики, що базуються на принципах фільтрації, дифузії, конвекції, осмосу, сорбції, термічної преципітації тощо. У відділенні терапії, екстракорпоральних методів детоксикації, лікування хворих з гострими отруєннями та амбулаторного діалізу Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (далі – відділення) проводяться наступні процедури:

1. «Гострий» та програмний гемодіаліз.2. Мембранний плазмаферез.3. Центрифужний плазмаферез.4. Гемосорбція та плазмосорбція.5. Ліпідна гепаринові преципітація – HELP (реоферез).6. УФО крові.7. Низькопоточна мембранна оксигенація крові.8. Модифікація асцитичної рідини.Враховуючи, що:1. модифікація крові відбувається поза межами організму; 2. кров контактує з поверхнями мембран фільтрів та сорбентів; 3. змінюється кількісний та якісний склад крові; 4. проводиться її анти коагуляція, -

виникають передумови для розвитку ускладнень і побічних реакцій під час та після про-ведення процедур.

У Таблиці 1 наведена статистика по кількісному розподілу процедур, що були проведені у відділенні у 2010 р. та за 11 міс 2011 року.

Таблиця 1 - Процедури, що проведені у відділенні у 2010 р. та за 11 міс 2011 року

Процедура 2010 рік 11 міс 2011 року

Програмний гемодіаліз 627 782Гострий гемодіаліз 30 55Мембранний плазмаферез 244 277Центрифужний плазмаферез 59 62УФО крові 49 64Сорбція 5 1HELP 6 4Модифікація асцит-рідини 2 0

72 | т е з и , с т а т т і

Як видно з цієї таблиці, найбільша кількість процедур у відділенні представлена гемодіалізом - програмним амбулаторним та «гострим». На другому місті за частотою – плазмаферез (мембранний та центрифужний). На третьому місті – УФО крові. Сорбція та ліпідна гепаринові преципітація – реоферез (HELP) займають незначний відсоток від проведених процедур.

Розглянемо ускладнення, що можуть виникати при проведенні програмного гемодіалізу та особливості надання допомоги при них.

Програмний гемодіалізУскладнення гемодіалізу можна розділити на 2 великі групи:

А. Пов’язані з лікуванням:1. артеріальна гіпотензія та гіпертензія;2. м’язові судоми;3. нудота та блювота;4. головний біль;5. шкіряний свербіж;6. напад стенокардії;7. лихоманка та озноб;8. бактеріальні інфекції та сепсис;9. вірусні інфекції;10. дізеквелібріум синдром;11. аритмії;12. набряк легень;13. крововтрата.

Б. Пов’язані з апаратурою:1. повітряна емболія;2. гемоліз.

Артеріальна гіпотоніяЗа даними різних авторів вона зустрічається з частотою 15 – 50 % [1,2] проведених

сеансів діалізу. В практиці нашого відділення цей відсоток значно менший – близько 1 %. Це, на нашу думку, перш за все пов’язано з невеликою кількістю пацієнтів, що одночасно отримують у відділенні процедуру – до трьох. Відповідно, персонал приділяє відносно більше часу для кожного пацієнта. Завдяки моніторному спостереженню за пацієнтами під час процедури (сатурація крові, ЕКГ, АТ) та вчасному виявленню передвісників критичної гіпотонії (позіхання, слабкість, потемніння в очах), у більшості випадків її вдається попередити.

Найчастішими причинами гіпотонії під час гемодіалізу є [1]:1. занадто великий об’єм ультрафільтрації;2. занадто велика швидкість ультрафільтрації;3. гіпоосмолярний діалізний розчин;4. існуючи у пацієнта серцево-судинні хвороби;5. утворення цитокінів при контакті крові з целюлозними мембранами;6. прийом пацієнтом антигіпертензивних препаратів;7. висока температура діалізату;8. прийняття їжі пацієнтом під час діалізу;9. ішемія тканин – вивільнення ендогенного аденозину;10. гемодинамічно значуща аритмія;11. гострий гемоліз.

т е з и , с т а т т і | 73

Особливості надання допомоги при гіпотонії під час гемодіалізу обумовлені наступними важливими моментами:

1. частина об’єму циркулюючої крові знаходиться поза судинним руслом пацієнта – в екстракорпоральному контурі. У разі припинення процедури виникає питання, чи безпечно повертати кров пацієнту з екстракорпорального контуру в судинне русло?

2. не можливо однозначно стверджувати, яка з перерахованих вище причин в конкрет-ному випадку е ведучою в розвитку гіпотонії

Тому, з урахуванням вищевказаних особливостей, при розвитку гіпотонії під час сеансу гемодіалізу, крім загальновідомих заходів виконують наступне:

1. Припинити ультрафільтрацію.2. Збільшити концентрацію іонів Na+ діалізату на 5 ммоль\л.3. Зменшити температуру діалізату до 36,0°С.4. Терміново визначити рівень іонів К+ в екстракорпоральному контурі, а при

неможливості виконати аналіз впродовж декількох хвилин – терміново пробірку зі зразком крові з екстракорпорального контуру помістити на центрифугу для ви-ключення гемолізу. При гіперкалійемії або наявності гемолізу – кров з контуру пацієнту не повертати. При відсутності гіперкалійемії або гемолізу – повернути кров пацієнтові.

5. Провести інфузійну терапію кристалоїдом в об’ємі 200-400 мл. Гіпертонічний роз-чин NaCl не показав більшої ефективності [2]. Якщо гіпотонія не купована – при-пинити діаліз та продовжити пошук можливої причини гіпотонії.

Артеріальна гіпертензіяАртеріальна гіпертензія у нашому відділенні зустрічається частіше (5 %) ніж гіпотонія,

але рідше, ніж за світовими даними (8 – 35 % [1,2]).Якщо пацієнт до початку процедури мав нормотензію, а впродовж процедури АТ

підвищився (іноді до високих показників – 200/110 мм рт. ст. і вище), можно думати про те, що причиною цьому є процеси, які відбуваються під час ультрафільтрації, дифузії, конвекції тощо. Основними механізмами інтрадіалізної гіпертензії вважаються [1]:

1. Швидке зниження рівня К+ плазми, що стимулює виділення реніну.2. Виведення антигіпертензивних препаратів через діалізатор та зменшення їхньої

концентрації в крові (водорозчинні ß- блокатори: атенолол, надолол).3. Низька діалізна доза (неадекватний діаліз).4. Підвищення рівня кортизолу в плазмі.5. Підвищення активності ендотеліну в плазмі.Інтрадіалізна гіпертензія небезпечна з декількох причин:1. Тотальна акоагуляція збільшує ризик геморагічного інсульту або кровотечі іншої

локалізації.2. Часто у пацієнтів на програмному гемодіалізі має місце еритропоєтин- та

залізодефіцитна анемія. Відповідно, доставка кисню та поживних речовин до органів, як і відведення від них СО2 та метаболітів, не завжди адекватні. В умовах гіпертензіі збільшення потреби міокарду в кисні не завжди задовільняється, що може призвести до розвитку стенокардії та гострої серцевої недостатності.

Оптимальною тактикою є попередження розвитку значної артеріальної гіпертензії при виконанні гемодіалізу. Для попередження швидкого зниження рівня К плазми та стимуляції реніну і альдостерону у провідних діалізних центрах Європи використову-ються кислотні концентрати з рівнем К 3,0 і 4,0 ммоль\л.

74 | т е з и , с т а т т і

У нашому відділенні використовується кислотний концентрат з рівнем К 2,0 ммоль\л. Тому на 2-гій годині діалізу в контур пацієнта (при відключенні процесу ультрафільтрації) вводиться повільно 200 мл глюкозо-інсуліново-калієвого розчину (ГІК). Після чого процес ультрафільтрації продовжується. З початком застосування даної методики кількість епізодів артеріальних гіпертензій під час виконання процедури значно зменшились.

Для лікування гіпертензивного кризу під час проведення гемодіалізу можна рекомен-дувати протокол, що описаний в керівництві по гемодіалізу Daugirdas [3]:

1. Ніфедіпін 10 мг розжувати, при відсутності ефекту – повторити через 20-30 хви-лин.

2. Лабеталол впродовж 2 хвилин 20 мг в/венно, потім 20-80 мг повільна інфузія з 10-хвилинними перервами.

3. Як альтернатива – повільна інфузія 10-20 мг гідралазіну.4. При легеневій та кардіальній симптоматиці – повільна інфузія нітратів.

М’язові судомиСудоми литок або інших м’язових груп є досить поширеним ускладненням гемодіалізу

(5-20% [1]) та іноді важко суб’єктивно переносяться пацієнтами. Частота їхнього ви-никнення у нашому відділенні варіює в межах 5-8%. Ведучою причиною їхньої появи є викид клітинами молочної кислоти під впливом ішемії, що притаманно порушенням центральної гемодинаміки з одного боку, та перевищенню пацієнтом «сухої ваги» і зміни осмолярності інтерстицію з іншого. Судоми литок настільки специфічні для процедури гемодіалізу, що часто навіть не викликають у пацієнтів здивування. Донедавна для купу-вання м’язових судом, що виникли під час гемодіалізу, використовувався розчин хлориду або глюконату кальцію. Останнім часом тактика змінилась і при виникненні локальних м’язових судом (як правило, литкові м’язи) ми застосовуємо:

1. Гпертонічний розчин NaCl (10%) 10 мл в/венно.2. Водорозчинний порошок «Магнезіум Верла» 5 гр per os.3. Механічне розтягнення м’яза.4. Сухе тепло на м’яз.5. Якщо впродовж 1-2 хвилин судоми не зникають – припиняється ультрафільтрація

та в/венно вводиться 200 мл фізіологічного розчину.6. Планово переглядається «суха вага» пацієнта.

Нудота та блюванняЦі ускладнення, за даними світової літератури, зустрічаються в 3-10 % всіх сеансів

гемодіалізу [1], а за статистикою нашого відділення - у 3-5%. Найпоширенішими при-чинами виникнення нудоти та блювання є артеріальні гіпо- та гіпертензія, початок дезеквілібріум-синдрому, прийом препаратів заліза per os, гіпоглікемія, супутні захворю-вання ШКТ, що не мають відношення до гемодіалізу.

Особливістю надання допомоги при нудоті та блюванні на діалізі є необхідність ви-ключення початку дезеквілібріум-синдрому, як життєво небезпечного ускладнення гемодіалізу. Якщо він виключений, і в блювотних масах немає домішків крові (кавова гуща), то стабілізація тиску, прийом Н2 блокаторів, блокаторів протонної помпи та смекти, як правило, припиняє розвиток симптоматики.

Головний більВиникає в 5% випадків програмного гемодіалізу. Наші данні збігаються зі світовими.

Ґенез головного болю багатофакторний, іноді причина залишається невизначеною. З

т е з и , с т а т т і | 75

відомих чинників головного болю слід зазначити наступні:1. елімінація кофеїну з крові крізь пори діалізатора;2. початок розвитку дезеквілібріум-синдрому;3. зміни артеріального тиску;4. супутня соматична патологія (пухлини ЦНС, глаукома, невралгії тощо).Якщо причина виникнення головного болю відома та може бути усунена, – усуваємо

її. У невизначених випадках у нашому відділенні застосовується парацетамол, зменьшен-ня швидкості кровотоку, нормалізація АТ. У міждіалізному періоді необхідно виключити органічну патологію ЦНС, соматичні та офтальмологічні проблеми.

Шкіряний свербіжДуже часте ускладнення тривалої діалізної терапії, яке, як правило, не потребує

невідкладних заходів, але значно погіршує якість життя пацієнтів. За даними різних авторів, шкіряний свербіж виникає у 25-33 %[4] і навіть 70 %[5] діалізних пацієнтів. Враховуючи, що з 3-х варіантів замісної ниркової терапії ( пересадка нирки, перитоне-альний діаліз та гемодіаліз) лише останньому притаманний шкіряний свербіж, його, як і судоми литок, можна вважати специфічним ускладненням діалізної терапії. Найбільш вірогідні причини розвитку шкіряного свербіжу при гемодіалізі це:

1. вивільнення гістаміну з «тучних» клітин при контакті крові з чужорідною поверх-нею мембрани діалізатора;

2. порушення фосфорно-кальцієвого обміну;3. високий рівень паратереоїдного гормону;4. проникнення ендогенних опіоїдів крізь діалізну мембрану і, відповідно, зменшен-

ня рівня енкефалінів та ендорфінів в крові, що викликає «невропатичний» свербіж.З досвіду роботи нашого відділення, дієвими заходами по зменшенню шкірного

свербіжу при проведенні програмного гемодіалізу є: нормалізація фосфорно-кальцієвого обміну, рівня паратереоїдного гормону та призначення габапентину по 100-300 мг на добу (при відсутності протипоказів).

При розвитку Нападу стенокардії під час проведення процедури гемодіалізу лікування його проводимо за загально визначеними стандартами. Частота розвитку цього усклад-нення залежить від вікового контингенту пацієнтів та стану їхньої серцево-судинної си-стеми.

Лихоманка та ознобВиникають у 5-10% випадків [1]. Частіше вони є проявом супутньої інфекції. Часто

озноб виникає у пацієнтів з нестабільної гемодинамікою. На теперішній час у відділенні на програмному гемодіалізі знаходиться пацієнт з 3-ма інфарктами в анамнезі, серцевою недостатністю III ст. та граничними показниками гемодинаміки: АТ 80-90/50-60 мм рт. ст. З метою профілактики поглиблення гіпотонії весь сеанс проводиться при температурі діалізату 36°С. Озноб був лише 1 раз. Збільшення температури діалізату на 0,5 ° С вирішило проблему.

Бактеріальні інфекції та сепсисВони є ускладненнями тривалої діалізної терапії. Основними джерелами інвазії

збудників та органами – мішенями є:1. Судинні доступи 50-80% [1].2. Інфекції сечовивідних шляхів.3. Пневмонії.

76 | т е з и , с т а т т і

4. Туберкульоз внутрішніх органів [1].У відділенні за 5 років існування програмного гемодіалізу сепсис був виявлений у 2 хво-

рих – урологічний та на тлі асциту - перитоніту з транслокацією кишкової флори. В обох випадках, крім гемокультури, діагноз був підтверджений прокальцитоніновим тестом.

Дізеквелібріум синдромСиндром порушеної осмотичної рівноваги (дізеквелібріум синдром) належить до

рідкісних, але життевонебезпечних станів. Данні літератури свідчать про поодинокі ви-падки дізеквелібріум синдрому з летальним наслідком [6]. Більш легкі випадки мають перебіг головного болю, нудоти, блювоти, запаморочення голови, але, як правило, не кон-статуються як синдром порушеної осмотичної рівноваги і тому достовірні статистичні данні відсутні. За період функціонування відділення, у нас не було летальних випадків чи важкого дізеквелібріум-синдрому. Цей синдром найчастіше розвивається при перших сеансах гемодіалізу і обумовлений швидким зменшенням осмолярності плазми за рахунок видалення сечовини та іонів Na+. Як відомо, сечовина та Na+ рівномірно розподілені у плазмі крові, лікворі та мозкові тканині. При швидкому їх видаленні з плазми під час пер-ших сеансів, особливо при значних показниках сечовини, концентрація натрію та сечови-ни ліквору не встигають вирівнятись до плазменного рівня і в лікворі та мозкові тканині виникає їхня відносно вища концентрація. Вода з судинного простору за градієнтом концентрації та осмолярності спрямовується в ліквор та мозкову тканину – виникає на-бряк мозку з розвитком тремору, дезорієнтації, судом, коми. У вкрай важких випадках виникає синдром вклинення головного мозку під намет мозочку, що стискає стовбурові структури з відповідним розвитком брадікардії, брадіпноє, аж до зупинки серця та дихан-ня.

Невідкладні дії при дізеквелібріум-синдромі полягають у наступному:1. Зменшити швидкість кровотоку до 100-150 мл\хв.2. В/венно ввести 10 % розчин NaCl 100 мл.3. В/венно 20% альбумін 100-200 мл.4. при судомах – сібазон 0,5% 2-4 мл.Якщо ситуація не покращується або навіть прогресує, – переведення хворого на ШВЛ в

режимі помірної гіпервентиляції.Аритмії

Аритмії на гемодіалізі не є специфічним ускладненням. Вони виникають, як правило, на тлі існуючої кардіальної патології, яка ще ускладнилась уремією та потребує про-ведення гемодіалізу. Але, в деяких випадках аритмія може бути спровокована сеансом гемодіалізу, наприклад, у випадках коли хворий із збереженою остаточною функцією ни-рок має уремію і гіпокаліємію. Для зменшення уремії необхідно проводити гемодіаліз, який поглибить гіпокаліемію та може спровокувати аритмії. Передбачаючи це, хворим, що стабільно мають помірну гіпокаліємію, ми під час процедури проводимо повільну інфузію ГІК в об’ємі 200 мл. при вимкнені ультрафільтрації. Як правило, така методика виявляється ефективною і попереджує появу аритмії. У випадку, коли аритмія, все ж таки, виникає, - лікується вона за загальноприйнятими алгоритмами.

Набряк легенівРідкісне ускладнення програмного гемодіалізу. Може виникнути при:1. Пропуску пацієнтом чергового сеансу (гіпергідратація).2. Гіпертензивному кризі з розвитком гострої лівошлуночкової недостатності.

т е з и , с т а т т і | 77

3. Гострому інфаркті міокарду.4. Введенні серцевих глікозидів пацієнту з мітральним стенозом тощо.Першочерговим заходом є переведення процедури у режим ізольованої ультрафільтрації.

Подальші терапевтичні дії не відрізняються від загальновідомих.Крововтрата

Враховуючи, що очищення крові відбувається екстракорпорально, для крововтрати є декілька суттєвих передумов:

1. Об’єм екстракорпорального контуру становить біля 250 мл і, у разі його тромбозу, – це об’єм крововтрати.

2. Під час процедури проводиться гепаринізація крові і наявність судинного дефекту будь-якої локалізації (виразка, гемороїдальні вузли, варикозні вени стравоходу, три-вале знаходження діалізного катетера в центральні вені, прокол фістули, неякісне бинтування фістули після завершення процедури), – це потенційний ризик значної кровотечі.

3. З метою попередження тромбозу фістули або з інших медичних показань деякі пацієнти приймають препарати з групи непрямих антикоагулянтів та антитромбоцитарні препарати, що підвищує ризик кровотечі при відсутності антидотів.

Враховуючи вищенаведене, у нашому відділенні:1. Завжди є певний запас протаміну сульфату.2. У всіх хворих визначена група крові та резус фактор.3. Персонал відділення проінструктований відносно перших ознак початку тромбозу

контуру, щоб його вчасно попередити .4. Всі пацієнти проінструктовані як діяти у випадку кровотечі з місця пункції фістули

після гемодіалізу поза межами лікарні (у разі венозної кровотечі – притиснути вену нижче місця підтікання крові, ближче до фістули та попросити оточуючих накласти давлючу пов’язку на місце кровотечі).

Ускладнення гемодіалізу, пов’язані з апаратуроюПовітряна емболія

Це рідкісне, але дуже загрозливе ускладнення. В практиці нашого відділення таких випадків не було. Виникає при недодержанні методики та правил проведення гемодіалізу, методики вимірювання ЦВТ та інших маніпуляцій з катетером у центральній вені. Вважається, що достатньо швидкого потрапляння біля 20,0 мл повітря в венозний кровотік, щоб розвинулись важкі ускладнення. Клінічно повітряна емболія проявляється:

1. Різким погіршенням загального стану.2. Раптовою задишкою.3. Втратою свідомості.4. Нестабільною гемодинамікою.5. Судомами.6. У кровопровідних магістралях видно повітря або у сидячого пацієнта від`єднався

центральний венозний катетер. 7. Над серцем аускультативно – грубий шумНевідкладна допомога:1. Негайно припинити надходження повітря в судинне русло.2. Зупинити процедуру. Кров не повертати до повної впевненості у справності детек-

тора повітря в апараті.

78 | т е з и , с т а т т і

3. При зупинці серцевої діяльності – проведення СЛР.4. При збережені серцевої діяльності намагатись видалити повітря з порожнини серця

- повернути хворого на лівий бік, головним кінцем вниз, ножним – вгору для скуп-чення повітря у верхівці правого шлуночку.

5. При наявності центрального венозного катетера достатньої довжини намагатись аспірувати з його допомогою повітря з правого шлуночка.

6. Якщо центрального катетера немає, або якщо при спробі аспірації за його допо-могою з правого шлуночка повітря не отримується, необхідно терміново провести інтубацію трахеї та перевести хворого на ШВЛ 100 % киснем.

7. Зняти ЕКГ.8. При появі судом – сібазон 10-20 мг в/венно.9. При нестабільності гемодинаміці - добутамін 2,5- 10 мкг/кг/хв або норадреналін 0,2

мкг/кг/хв.10. Симптоматична терапія.

Гострий масивний гемолізПотенційно летальне ускладнення. В практиці нашого відділення мав місце невираже-

ний гемоліз декілька разів, але без подальших клінічних наслідків. Причиною цього був тиск у кровопровідній магістралі забору крові менше 200 мм рт. ст. при неадекватному заборі крові.

Також причинами можуть бути [2]:1. Використання хлораміну як дезінфектанту в центральному водопостачанні.2. При неполадках у роботі нагрівача, термостата та монітора температури, що може

призвести до нагрівання діалізату до температури 45°С з розвитком масивного гемолізу та летальним наслідком.

3. Використання гіпоосмолярного діалізату.Діагностувати масивний гемоліз не складно, – кров, що витікає з діалізатору стає ярко-

червоною. Але незначний або періодичний гемоліз діагностувати важко. Якщо у пацієнта з’являються незвичні відчуття, виникає брадикардія або навпаки, немотивована тахікардія, порушення ритму, свідомості, задишка, – завжди треба підозрювати гемоліз.

Гемодіаліз необхідно зупинити, виконати тест на гемоліз, терміново визначити рівень іонів калію плазми. При відсутності відповідної апаратури, – пробірку з кров’ю з екстра-корпорального контуру у лабораторії центрифугуємо і за забарвленням прошарку плазми визначаємо наявність чи відсутність гемолізу.

У разі підтвердження гемолізу кров з контуру не повертаємо пацієнтові, гемодіаліз припиняється та розпочинається консервативна терапія гіперкаліємії.

Висновки:1. Особливості надання невідкладної допомоги пацієнтам при проведенні процедур

екстракорпоральної гемокорекції обумовлені знаходженням певної кількості крові пацієнта поза межами організму, її тотальною антикоагуляцією та необхідністю по-вернення в судинне русло.

2. Менша кількість ускладнень при проведенні процедур екстракорпоральної гемокорекції у відділенні терапії, екстракорпоральних методів детоксикації, лікування хворих з гострими отруєннями та амбулаторного діалізу Клінічної лікарні «Феофанія»

т е з и , с т а т т і | 79

Державного управління справами, порівняно із світовими даними, пояснюється невели-кою кількістю проводимих процедур одночасно, що дозволяє покращити спостереження за пацієнтами, виявити передвісники ускладнень і вчасно їх скорегувати, попередивши розвиток небезпечних ускладнень.

Література:1. Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии. В.С. Пило-

тович, О.В. Калачик, Москва, 2009 год.2. Клинический диализ. Руководство. Сугейл Ахмад, США, Университет штата Ва-

шингтон, 2011 год.3. Руководство по диализу/ Ред. Д. Даугирдас, П. Блейк Т. Им. 3-е издание М.: Центр

диализа. Тверь: ООО «Издательство Триада». 2003, 744 с.4. Евролаб. Медицинский портал. Зуд как синдром различных заболеваний5. Ванюков Д.А. Кожный зуд без кожной болезни. 2010г.6. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. - СПб: ООО «Издательство «Фолиант»,

2001. - 256 с.

НАУКОВА ОПТИМІЗАЦІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ПІДГОТОВКИ КЕРІВНИКІВ ОРГАНІВ УПРАВЛІННЯ ТА ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Коломоєць М.О., Мазур В.М., Якобчук А.В., Цанько І.І., Римаренко П.В.Державна наукова установа „Науково-практичний центр профілактичної та

клінічної медицини” Державного управління cправами (м. Київ)Резюме: У роботі представлені особливості організації професійного навчання ме-

дичних працівників та керівників-менеджерів охорони здоров’я на короткочасних курсах післядипломної підготовки з використанням сучасних інформаційних технологій, викла-данням основ доказової медицини, переорієнтацією на проблемно-орієнтоване навчання.

Актуальність підготовки фахівців керівників органів управління та закладів охоро-ни здоров’я для здійснення реформування сфери охорони здоров’я в Україні полягає в тому, що на даний час вона не врегульована та не має достатнього методологічного обґрунтування.

У статті вперше:• показано особливості організації професійного навчання медичних працівників та

керівників-менеджерів охорони здоров’я на короткочасних курсах післядипломної підготовки з використанням сучасних інформаційних технологій, викладанням ос-нов доказової медицини, переорієнтацією на проблемно-орієнтоване навчання;

• пропонуються для впровадження короткотривалі інноваційні цикли підготовки керівників закладів охорони здоров’я;

• започатковується нова підготовка кадрів із управління та економіки в галузі охоро-ни здоров’я, основною ознакою якої є багатовекторність, використання інноваційної навчальної програми циклу тематичного удосконалення (ТУ) «Наукова оптимізація післядипломної підготовки керівників органів управління та закладів охорони здоров’я для здійснення реформування сфери хорони здоров’я» для керівників органів управління та закладів охорони здоров’я з метою здійснення реформування сфери охорони здоров’я.

На сьогодні в Україні керівниками медичних закладів працюють переважно лікарі, які

80 | т е з и , с т а т т і

мають значний досвід та високу кваліфікацію із медичної спеціалізації, проте не ма-ють спеціальної підготовки з питань управління та економіки охорони здоров’я [2,4]. Наявність спеціальної освіти не є пріоритетною ознакою при призначенні на посаду керівника медичного закладу [1]. Міжнародний досвід в країнах із розвинутою систе-мою охорони здоров`я свідчить про доцільність керівництва багатопрофільних медичних установ спеціалістами за фахом Health Service Management, або Health Care Management – освіту економічну[1,25,30,32].

Основними напрямами підготовки нинішніх фахівців з охорони здоров’я є наступні: підготовка магістрів за спеціальністю «Державне управління», спеціалізація «Управління охороною здоров’я» (започатковано в Національній Академії державно-го управління при Президентові України); підготовка спеціалістів (Харківська медич-на академія післядипломної освіти) та магістрів Міжрегіональна академія управління персоналом, Донецька державна академія управління, Києво-Могилянська Академія) на базі вищої медичної освіти за спеціальністю «Менеджмент організацій»; підготовка бакалаврів та спеціалістів на базі ОРК «молодший спеціаліст» за напрямом «Медицина» (Міжрегіональна академія управління персоналом, Черкаська академія менеджменту) за спеціальністю «Менеджмент організацій»; підготовка магістрів на базі ОКР «бакалавр» та «спеціаліст» за спеціальністю «Менеджмент організацій», професійне спрямуван-ня орієнтоване на менеджмент в галузі охорони здоров’я (Міжрегіональна академія управління персоналом)[3,23,24,25,26].

Дві останні категорії фахівців мають забезпечувати організацію раціональною фінансово-господарською діяльністю лікувально-профілактичних закладів, а також раціональне використання матеріальних, фінансових і трудових ресурсів [25,30] . Перелічені напрямки підготовки фахівців із управління та менеджменту в сфері охорони здоров’я орієнтовані на здобуття відповідної спеціалізації в рамках спеціальностей «Дер-жавне управління», або «Менеджмент організацій» [25,26].

Державна політика у сфері охорони здоров`я спрямована на підвищення стану здоров`я, підвищення якості життя й збереження генофонду Українського народу [1,32]. Саме тому, Згідно Концепції розвитку cфери охорони здоров’я населення України, затвердженої Указом Президента України, Програми економічних реформ на 2011-2014 роки «За-можне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава», та прийня-тих на засіданні 8 сесії VI скликання Верховної Ради України 7 липня 2011 року Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» і Закону України №3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», запроваджені заходи, спрямовані на здійснення інноваційної й кадрової політики в сфері охорони здоров’я. Реформування системи охорони здоров’я в Україні є одним із пріоритетів сучасної політики та невід’ємною складовою соціально-економічних перетворень української держави. Зокрема, реформу-вання ступеневої медичної освіти передбачає започаткування підготовки фахівців за но-вими спеціальностями: менеджер у галузі охорони здоров’я; економіст у галузі охорони здоров’я та інші [1,4,27]. Одночасно в країні існує система удосконалення професійної майстерності спеціалістів із організації та управління охороною здоров’я, яка має багаторічний досвід та не відрізняється від подібної для лікарів інших спеціальностей [2,5,19]. Організатори охорони здоров’я навчаються на тематичних курсах, присвячених актуальним проблемам організації охорони здоров’я: менеджмент і маркетинг в охороні здоров’я; економічні проблеми охорони здоров’я;

т е з и , с т а т т і | 81

організація первинної медико-санітарної допомоги; організація медичної допомоги сільському населенню; інформаційне забезпечення охорони здоров’я та інші [1,3,19,]. Ці фахівці один раз на п’ять років підвищують кваліфікацію на передатестаційних циклах, які призначені поглибити теоретичну та практичну підготовку лікарів з організації та управління системою охорони здоров’я, а також перевірити знання та вміння у відповідності з вимогами кваліфікаційної характеристики [2,3]. Факульте-ти післядипломної освіти, які здійснюють післядипломну підготовку спеціалістів із спеціальності «Організація та управління охороною здоров’я», організовані на базі 6 закладів: Київського національного медичного університету ім. О.О.Богомольця; Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького; Дніпропетровської державної медичної академії; Донецького державного медичного університету ім. М.Горького; Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського; Одеського державного медичного університету.

Окрім того, підготовку лікарів із спеціальності «Організація і управління охоро-ною здоров’я» здійснюють також три заклади післядипломної освіти: Київська ме-дична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика; Харківська медична академія післядипломної освіти; Запорізький інститут удосконалення лікарів [1,2,3,4].

На відміну від багаторічного досвіду з підвищення кваліфікації лікарів з організації та управління охороною здоров’я, підготовка фахівців з менеджменту впроваджена в Державній науковій установі «Науково-практичному центрі профілактичної та клінічної медицини» ДУС, з використанням сучасних інформаційних технологій, викладання ос-нов доказової медицини, переорієнтацією на проблемно-орієнтоване навчання, з про-веденням формування науково-методичного комплексу на циклах «Наукова оптимізація післядипломної підготовки керівників органів управління та закладів охорони здоров’я для здійснення реформування сфери охорони здоров’я».

Мета: Науково обґрунтувати організацію професійного навчання медичних працівників та керівників-менеджерів охорони здоров’я на короткочасних курсах післядипломної підготовки з використанням сучасних інформаційних технологій, викладанням основ доказової медицини, переорієнтацією на проблемно-орієнтоване навчання, з прове-денням формування науково-методичного комплексу на циклах «Наукова оптимізація післядипломної підготовки керівників органів управління та закладів охорони здоров’я для здійснення реформування сфери хорони здоров’я» в Державній науковій установі «Науково-практичному центрі профілактичної та клінічної медицини» ДУС, для роботи медичних працівників та керівників-менеджерів охорони здоров’я в складних умовах реформування медичної галузі.

Матеріали і методи дослідження: чинна нормативно-правова база та державні програмні документи по реформуванню сфери охорони здоров’я України, аналітичний, бібліографічний, історичний, епідеміологічний, системного аналізу, соціально- гігієнічний, порівняльний та інші.

Основна частинаНинішнє реформування сфери охорони здоров’я потребує вдосконалення системи

підготовки медичних кадрів, керівників органів управління та закладів охорони здоров’я на післядипломному етапі в рамках безперервної медичної освіти шляхом скорочення тривалості циклів післядипломного вдосконалення та запровадження нових навчальних інформаційних технологій.

У Державній науковій установі «Науково-практичному центрі профілактичної та

82 | т е з и , с т а т т і

клінічної медицини» ДУС, вперше розроблений інноваційний навчальний план і програ-ма циклу тематичного удосконалення: «Наукова оптимізація післядипломної підготовки керівників органів управління та закладів охорони здоров’я для здійснення реформування сфери охорони здоров’я», термін навчання якого становить один місяць (144 годин). Із них - 74 години відводиться на лекції, 38 годин на семінарські та практичні роботи і 26 годин на самостійну роботу. Проведена також методична розробка семінарських занять циклу. Зміст навчання орієнтований на державні програмні документи реформування сфери охо-рони здоров’я, вітчизняний та світовий досвід менеджменту у сфері охорони здоров’я [1,4,13,15,18]. Враховані також пропозиції щодо змін до кваліфікаційної характеристики лікаря зі спеціальності «Організація та управління охороною здоров’я» та кваліфікаційних вимог до керівника закладу охорони здоров’я [17,19,24].

Навчальний матеріал розглядається з позицій компетентності керівника закладу охоро-ни здоров’я, які дещо змінилися у зв’язку з реформуванням галузі.

Програма розрахована на те, що слухачі повинні отримати знання з теоретичних і при-кладних питань менеджменту та маркетингу охорони здоров’я, які стануть підґрунтям для їхньої ефективної діяльності в ринкових умовах, зокрема у період перебудови системи охорони здоров’я.

Слухачі мають оволодіти вміннями та навичками використання нових управлінських підходів і технологій щодо здійснення фінансово-господарської діяльності у ринко-вих умовах, організації та оцінки якості і ефективності роботи закладу, вирішення ка-дрових питань, підготовки внутрішніх нормативних та службових документів тощо [4,6,11,12,14,15].

Цикл структурований на 4 модулі і передбачає різні форми навчальних занять: лекції, семінарські та практичні заняття, консультації, конференції. Частина занять буде прово-дитися у вигляді дискусій, «круглих столів», обміну досвідом. Під час практичних за-нять слухачі матимуть можливість ознайомитися з передовим досвідом кращих наукових установ та лікувально-профілактичних закладів, опанувати необхідні практичні навички.

Постійне зростання інформаційного навантаження на працівників охорони здоров’я (поява нових хвороб, атиповий перебіг відомих раніше, збільшення кількості лікарських засобів, розмаїття назв оригінальних та генеричних фармзасобів, варіювання методів, технологій профілактики, діагностики та лікування, нав’язлива реклама) зумовило вибір сучасного обґрунтованого підходу до оцінки медичної інформації – evidence-based medicine − засади доказової медицини [1,4,14,15,32]. Такий підхід зобов’язує проведен-ня збору, аналізу, узагальнення результатів клінічних досліджень за чітко визначеною методологією і в подальшому впровадження в клінічну практику тих чи інших методик за рівнями доказовості. Використання цієї інформаційної технології забезпечує можливість прийняття медичним персоналом науково-доказових і найбільш ефективних рішень з профілактики, діагностики та лікування захворювань, організації та управління охоро-ною здоров’я. Однією з першочергових задач короткотривалих курсів післядипломної підготовки спеціалістів є навчання засадам доказової медицини, що сприяє знижен-ню кількості лікарських помилок, підвищенню якості надання медичної допомоги, раціональному використанню ресурсів галузі [1,4,5,1].

При перевірці кінцевого рівня знань перевага віддається вирішенню ситуаційних задач, програванню рольових вправ. Вирішальне значення має індивідуальна форма роботи зі слухачами курсів підвищення кваліфікації, управлінцями охорони здоров’я для вироблен-ня у них умінь до самостійної аналітичної діяльності, розробки ними комплексу першо-

т е з и , с т а т т і | 83

чергових профілактичних заходів серед окремих верств, створенню цільових оздоров-чих програм та ефективного впровадження їх у життя.

Саме така форма роботи дозволяє розкрити творчі здібності, як молодих науковців, так і керівників-менеджерів охорони здоров’я і по діловому здійснювати контроль за повсяк-денною роботою кожного слухача[1,6,9,12,34,37].

Таким чином, на відміну від багаторічного досвіду з підвищення кваліфікації лікарів з організації та управління охороною здоров’я, підготовка фахівців з менеджменту у Державній науковій установі «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами тільки започаткувалась.

Перший цикл лекцій по тематичному удосконаленню в Державній науковій установі «Науково-практичному центрі профілактичної та клінічної медицини» ДУС, з викори-станням сучасних інформаційних технологій, викладання основ доказової медицини, роз-почав свою роботу у листопаді місяці минулого року. Він продовжувався впродовж одного місяця (144 год.) і був структурований на чотири модулі:

• Проблеми системи охорони здоров’я, необхідність перебудови, напрями реформу-вання ;

• Економіка галузі охорони здоров’я в період перебудови;• Нормативно-правова база системи охорони здоров’я та її удосконалення для ефек-

тивного здійснення реформ;• Особливості менеджменту та маркетингу у системі охорони здоров’я в нових умо-

вах господарювання.Основним завданням на ТУ «Наукова оптимізація післядипломної підготовки керівників

органів управління та закладів охорони здоров’я для здійснення реформування сфери хоро-ни здоров’я» в Державній науковій установі «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» (ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС ) - для основної кількості слухачів ТУ циклу (95%) це було знати і вміти застосовувати інноваційні знання, погляди і технології в питаннях фінансового забезпечення, управління персоналом, оцінки якості медичних послуг для населення та пацієнтів в умовах реформування медичної сфери України.

До роботи на циклі були залучені також практичні лікарі ДНУ«НПЦ-ПКМ» ДУС, проте основну лекційну роботу провели професори та доктори медичних наук.

Після закінчення навчання на ТУ, всім слухачам циклу (керівникам управління, науков-цям, практичним лікарям охорони здоров’я) у кількості 20 осіб, були роздані анкети з проханням відповісти на них.

Була проведена статистична обробка та статистичний аналіз одержаних даних. Врахо-вуючи не велике число респондентів, ймовірність отриманих результатів перевірялась за методом Фішера. Дані виявились статистично достовірними.

Cередній вік слухачів складав - 46,7±8,6 років, а середній стаж роботи слухачів за фахом складав 24,6±8,7 років.

Ступінь засвоєння знань слухачами,також оцінили за п’яти-бальним показником.Враховуючи високу значимість економічної складової у галузі реформування охорони

здоров’я, визначили цінність лекційних модулів. Серед зазначених необхідно визначити такі: економіка сфери охорони здоров’я; особливості менеджменту та маркетингу; норма-тивно-правова база системи охорони здоров’я. Дані виявились статистично достовірними. ( p ≤ 0,0007 ).

84 | т е з и , с т а т т і

Визначили оцінку курсу слухачами циклу ТУ. Позитивна оцінка циклу тематичного удосконалення слухачами перевищила 96.4%, що може свідчити про достатньо високий рівень його підготовки. Дані виявились статистично достовірними. ( p ≤ 0,0004).

За результатами цього анкетування, на запитання про найбільш актуальні питання ци-клу ТУ: за лекцію «Економіка системи охорони здоров’я України. Основи бухгалтерсь-кого обліку в системі ОЗ України. Основи господарської діяльності системи охорони здоров’я», висловились 25% слухачів; за лекцію: «Теорія управління якості медичної до-помоги» - 20%; за тему: «Реформи в системі охорони здоров’я», та «Современные прин-ципы медицинской стандартизации» і «Методология создания медицинского стандарта» - по15%; «Оцінка стану здоров’я України» та «Разработка и внедрение управления каче-ства» по - 10%.

На запитання: «Які модулі циклу ТУ «Основи сучасного менеджменту охорони здоров’я» на Вашу думку слід розширити та на які теми?» отримано відповіді: «Меди-цинские стандарты и локальные медицинские протоколы» - 30%, «Поняття медичних послуг та медичної допомоги», і «Основи прикладного менеджменту у системі охоро-ни здоров’я» - по 20%, «Науковий супровід реформування системи охорони здоров’я» та «Особливості кадрового менеджменту в період реформ» - по 15% відповідно.

Щодо розділів циклу ТУ «Основи сучасного менеджменту охорони здоров’я», що, на думку респондентів, cприяють реформуванню сфери охорони здоров’я, - 30% слухачів ТУ відмітили «Сучасний світовий досвід у сфері охорони здоров’я», 25% слухачів відмітили тему: «Економіка системи охорони здоров’я, основи бухгалтерського обліку», 20% - «Ме-дичне страхування: проблеми та перспективи», 15% респондентів висловились за тему «Оцінка якості надання медичної допомоги», 10% вибрали тему: «Формування медичних стандартів».

«Які інноваційні науково-теоретичні та практичні положення, запропоновані Вам на циклі ТУ слід впровадити для практичного використання в роботі…?»,- cлухачі відповіли наступне: «Стратегія, тактика і предмет управлінського обліку, управління матеріальними ресурсами, управління виробництвом, уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги (УКПНМД) та локальні клінічні протоколи (ЛКП), з використанням показника керованої смертності.

Про супровід та презентацію лекційного матеріалу циклу і поліпшення якості прове-дення циклів у майбутньому, всі слухачі дали позитивну відповідь, без пропозицій.

На прохання висловити думку щодо впровадження до наступних циклів ТУ семінарських та практичних занять, третина слухачів дала позитивну відповідь.

Щодо побажань та рекомендацій про періодичність проведення наступних циклів ТУ, всі курсанти висловились за продовження їх у майбутньому двічі на рік.

Висновки1. Тематичне післядипломне удосконалення забезпечить виконання першо-

чергових завдань по реформуванню медичної сфери в Україні, підготовку висококваліфікованих спеціалістів менеджерів в системі охорони здоров’я продовж короткотривалого періоду.

2. Тематичні цикли удосконалення у сфері охорони здоров’я повинні бути орієнтовані на державні програмні документи реформування медичної сфери України, на су-часний вітчизняний та світовий досвід менеджменту у сфері охорони здоров’я.

3. Тематичне удосконалення «Наукова оптимізація післядипломної підготовки

т е з и , с т а т т і | 85

керівників органів управління та закладів охорони здоров’я для здійснення ре-формування сфери хорони здоров’я» відповідає основним вимогам слухачів, - дає теоретичні та практичні засоби по застосуванню інноваційних знань, поглядів і технологій в питаннях фінансового забезпечення, управління персоналом, оцінки якості медичної допомоги та медичних послуг для населення і пацієнтів в умовах реформування медичної сфери України.

4. Використання сучасних інформаційних технологій при викладанні засад доказової медицини, переорієнтації на проблемно-орієнтовне навчання, сприяє глибокому опануванню численними інформаційними медичними ресурсами на короткотрива-лих курсах післядипломної підготовки медичних працівників.

Література ознайомитись з повним переліком наукових джерел Ви можете на сайті www.urc.org.ua

Додаток 1НАВЧАЛЬНИЙ ПЛАН

циклу тематичного удосконалення лікарів«Основи сучасного менеджменту охорони здоров’я»

Назва модуля

Кількість годин

з них

всього лекціїсемінарські, практичні

заняття

самостійна робота

Проблеми системи охорони здоров’я, необхідність перебудови, напрями реформування 30 14 6 10

Економіка галузі охорони здоров’я в період перебудови 38 20 12 6

Нормативно-правова база системи охорони здоров’я та її удосконалення для ефективного здійснення реформ

42 22 14 6

Особливості менеджменту та маркетингу у системі охорони здоров’я в нових умовах господарювання

28 18 6 4

Заключна конференція. Підсумки циклу 6 - - -

Разом 144 74 38 26

м. Рівне 22-23 березня 2012 року › tez.pdf · МК акредитований...

Documents

Transcript of м. Рівне 22-23 березня 2012 року › tez.pdf · МК акредитований...