“ “ PROGRAMAS ESTRATEGICOS - PROGRAMAS ESTRATEGICOS - ATENCION PRIMARIA ATENCION PRIMARIA

RENOVADA”RENOVADA”

Dra. Alcida Rosario Romero ArzapaloDra. Alcida Rosario Romero Arzapalo

Dirección de Salud V Lima CiudadDIRECCION DE RED DE SALUD LIMA CIUDAD

CERCADO DE LIMACERCADO DE LIMA

LA VICTORIALA VICTORIAPUEBLO LIBREPUEBLO LIBRESAN MIGUELSAN MIGUEL

MIRAFLORESMIRAFLORES

SAN BORJASAN BORJA

BREÑABREÑA

SAN LUIS

SAN LUIS

MAGDALENA MAGDALENA DEL MARDEL MAR

SURQUILLO

SURQUILLO

JESU

S MARÍA

JESU

S MARÍA

LINCELINCE

SAN ISIDROSAN ISIDRO

321,176

87,840 70,962

206,677

58,589

112,684

95,746

91,22362,259

59,242

54,439

70,724

138,453

1.438.824

Pirámide poblacional, 2010

Fuente: INEI - Censo 2005 y 2007; MINSA

Elaboración: Equipo de Epidemiología

Listado de problemas de salud priorizados

“Las relaciones entre salud y desarrollo son indiscutibles y se reconoce que la salud es un resultante del proceso social, económico y político y que es también un derecho fundamental”

FUENTE: Dra. M. Roses, Directora, Oficina Sanitaria Panamericana, WDC. Rev. Panam Salud Publica, 2007

William Osler, «es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad que la clase de enfermedad que tiene un paciente».

El insuficiente reconocimiento de la dimensión humana de la salud y de la necesidad de adaptar las intervenciones de los servicios de salud a las peculiaridades de cada comunidad y situación individual son fallas importantes de la atención de salud contemporánea que no sólo generan inequidad y resultados sociales mediocres, sino que también limitan el rendimiento en forma de resultados sanitarios que deberían arrojar las inversiones en salud

Informe sobre la salud en el Mundo 2008 OMS

FUENTE: British Columbia Provincial Health Officer. (1994). A Report on the Health of British Columbians: Provincial Health Officer’s Annual Report 1994.

FACTORES DETRMINATES DE LA SALUD

“Es el nombre colectivo asignado a los factores y a las condiciones que se cree que influyen en la salud. Un elemento crucial de esta definición es la noción de que estos factores determinantes no actúan aisladamente, sino que las interacciones complejas entre estos factores tienen una repercusión aún más profunda en la salud”

(1989) CIAR

ANALISIS FUNCIONAL DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD

FUENTE Redes Integradas de Servicios de Salud Ramón Granados Tamaño OPS/ OMS Perú

Fuente: Dra. M. Roses, Directora, Oficina Sanitaria Panamericana, WDC. Rev. Panam Salud Publica, 2007

“La Atención Primaria de la Salud(APS) es el entorno ideal para la operativización de las estrategias encaminadas a lograr los ODM, ya que se basan en los mismos principios y valores de equidad, solidaridad y justicia social…”

“La propuesta de la OPS implica renovar integralmente los sistemas de salud, tomando la APS como fuente principal de atención y cuidados sanitarios”

• Derecho al grado máximo de salud alcanzable• Solidaridad• Equidad sanitaria como parte del Desarrollo social• Dar respuesta a las necesidades de la población• Orientación hacia la calidad• Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos• Justicia social• Sostenibilidad• Participación• Intersectorialidad

• Acceso y cobertura universales de acuerdo a las necesidades• Atención integral, integrada y continuada• Énfasis en la promoción y prevención• Atención apropiada• Orientación familiar y comunitaria• Mecanismo de participación social activa• Políticas y marco legal e institucional sólidos• Organización y gestión optimas• Políticas y programas pro equidad• Primer contacto• Recursos humanos apropiados• Costo eficacia y tecnología apropiada en función de los recursos disponibles• Acciones intersectoriales a favor de la salud

Papel de puerta de entrada al sistema sanitario

Asunción de responsabilidad longitudinal sobre el paciente, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad.

Integración de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la salud.

Centrado en las necesidades y en la demanda del usuario

Buscando actuar sobre los factores estructurales y causales de la situación de salud Participación comunitariaFuente: (Starfield, 1991; Groenewegen et al, 2000)

Un adecuado balance entre los servicios personales y los servicios de salud pública

Un adecuado balance entre los servicios curativos y los servicios de promoción y prevención

Un balance entre servicios horizontales y verticalesRevalorizar al medico de atención integral

Mejorar la accesibilidad a los servicios

Mejorar la aceptabilidad de los servicios

Resultados sanitarios a un menor costo

Crear las condiciones para enfrentar los retos actuales y futuros

“El modelo de Atención de Salud preside y condiciona el modelo de organización y gestión de los servicios, y no en el sentido inverso, como ocurre en la mayoría de los casos”

1. Territorio/división del territorio2. Población3. Necesidades de la población4. Adscripción territorial/cartera5. Trabajo en equipos6. Enfoque de riesgos/ etapas de vida7. Cartera de atenciones integral por Etapas de vida8. Capacidad de respuesta resolutiva coherente con cartera9. Esquema de financiamiento que facilite el modelo10. Readecuación cultural y orientación al usuario

11. Priorización grupos poblaciones vulnerables12. Coordinación intersectorial13. Énfasis en cuidado ambulatorio14. Cuidado más allá de los ambientes clínicos tradicionales15. Descentralización de los Servicios16. Participación ciudadana :o Como usuario: auto cuidado, cuidando la salud de su familiao En la movilización de recursos: promotoreso En el control social: Asegurar el empoderamiento de la ciudadanía, y vencer las reticencias del sistema a un poder más compartido

17. Definiendo los resultados sanitarios concretos a alcanzar 18. Incorporando la atención en red y por niveles de atención

17. Definiendo los resultados sanitarios concretos a alcanzar

Identificando indicadores de éxito, Estableciendo vigilancia, monitoreo y evaluación, tanto de los resultados, como de las estrategias

18. Incorporando la atención en red y por niveles de atención

19.Profundizar y ampliar el aseguramiento:

Financiamiento Publico del aseguramiento a los mas pobres Uso de la capitación como mecanismo de pago a las regiones y al primer nivel Financiamiento asociado a los resultados sanitarios Contratación del personal de salud e incentivos en función de competencias y los resultados Sanitarios

RESISTENCIA AL CAMBIORESISTENCIA AL CAMBIO

A nivel individual: Hábito Seguridad (trabajo) Factores económicos (ingreso) Miedo a lo desconocido Procesamiento selectivo de la información

A nivel organizacional: Inercia estructural Foco limitado del cambio Inercia de grupo Amenaza a la experticia Amenaza a las relaciones de poder establecidas Amenaza a las asignaciones de recursos establecidas

PROPÓSITO DE LA INICIATIVA PROPÓSITO DE LA INICIATIVA REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS

DE SALUD(RISS)DE SALUD(RISS)

• Contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS

• Fortalecer la prestación de servicios de salud más accesibles, equitativos, eficientes y de mejor calidad técnica y percibida por los ciudadanos.

• Las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud.

Concepto de Redes Concepto de Redes Integradas deIntegradas de

Servicios de Salud Servicios de Salud Una red de organizaciones que presta, ohace los arreglos para prestar, serviciosde salud equitativos e integrales a unapoblación definida, y que está dispuestaa rendir cuentas por sus resultadosclínicos y económicos y por el estado desalud de la población a la que sirve.

(Modificado de Shortell, SM; Anderson DA; Gillies, RR; Mitchell JB;Morgan KL. Building integrated systems: the holographicorganization. Healthcare Forum Journal 1993;36(2):20-6).

Concepto de Redes Concepto de Redes Integradas deIntegradas de

Servicios de Salud Servicios de Salud En el ámbito de los servicios de salud, el término

red de servicios se refiere fundamentalmente a:

– Articulación funcional de unidades prestadoras de

distinta naturaleza

– Organización jerárquica según niveles de complejidad

– Un referente geográfico común

– El comando de un operador único

– Normas operacionales, sistemas de información y otros

recursos logísticos compartidos

– Un propósito común.

Concepto de Redes Concepto de Redes Integradas deIntegradas de

Servicios de Salud Servicios de Salud Servicios de salud integrales se refiere a la

gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de:

– promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y

cuidados paliativos, – a través de los diferentes niveles y sitios de

atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus

necesidades a lo largo del ciclo de vida(Modificado de WHO. Integrated health services – what and

why? Technical Brief No. 1, 2008).

Concepto de Continuo AsistencialConcepto de Continuo Asistencial

Continuo asistencial corresponde al grado en

que una serie de eventos discretos del cuidadode la salud son experimentados por las

personascomo coherentes y conectados entre sí, y soncongruentes con sus necesidades y

preferencias

(Modificado de Hagerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield B,Adair CE, Mc Kendry R. Continuity of care: a multidisciplinaryreview. BMJ 2003;327(7425):1219-1221).

Beneficios de las RISSBeneficios de las RISS Mejoran la accesibilidad al sistema

Reducen la atención inapropiada

Reducen la fragmentación de los servicios de salud

Mejoran la efectividad clínica de los servicios

Evitan la duplicación de infraestructura y servicios

Reducen los costos de producción y de transacción

Responden mejor a las necesidades y expectativas de salud de las

personas/comunidad

El estado peruano ha ido asumiendo el enfoque de gestión para resultados a través de los siguientes mecanismos:

El Presupuesto para Resultados PpR.El Presupuesto para Resultados PpR. El Sistema Nacional de Inversión Pública.El Sistema Nacional de Inversión Pública. El Sistema integrado de Administración El Sistema integrado de Administración

Financiera.Financiera. Los Programas estratégicos.Los Programas estratégicos. Los Programas institucionales.Los Programas institucionales.

Diagnóstico

Diseño

ProgramaciónImplementación

1

2

3

ModeloConceptual

Modelo Explicativo

ModeloPrescriptivo

Formular losResultados

Formular losProductos

[Intervenciones][Servicios]

Conectar P->R[Eficacia]

[Efectividad]

Estructura deCostos

Centros de Costos

Roles yResponsables

Brechas y presupuesto

requerido

Programas Estratégicos: Presupuesto por Resultados

Monitoreo yEvaluación4

Monitoreo[Indicadores]

Evaluación[Agenda]

Diseño: Modelo Lógico2

Diseño de la Estrategia

Diseño del Programa

Jerarquización de caminos causales críticos

Priorización de intervenciones

PRODUCTOS

Insumos Actividades Productos Inmediato Intermedio Final

RESULTADOSDiseño de la Implementación Priorización de poblaciones

Diseño de Procesos Procesos críticos

La Entidad rectora es el actor clave que define los resultados, productos, las intervenciones (actividades) y precisa los insumos determinando la cantidad de los mismos. Define criterios para priorizar la población.

.... para romper la transmisión intergeneracional de la pobreza, es prioritario reducir la pérdida de capacidades de la nueva generación y para ello debemos privilegiar la atención de la mujer gestante y de niños y niñas con un enfoque de ciclo de vida, pues el beneficio, la naturaleza y el costo de las intervenciones a una edad posterior dependen del impacto de las intervenciones efectuadas a edades mas tempranas. Para abordar estos primeros años de vida se han diseñado tres Programas Estratégicos, uno de ellos es el Programa Articulado Nutricional PAN a través del cual se aborda los primeros 24 meses de vida.

Programas Estratégicos

01 Articulado Nutricional

02 Salud Materno Neonatal

03 Logros de Aprendizaje

Total

2009 2010 Variación

1,052 1,594 52%

359 447 25%

928 1,092 18%

2,339 3,133 34%

Presupuesto (millones soles)

… en el 2010, el presupuesto para los tres programas estratégicos se ha incrementado significativamente, en el caso del PAN el incremento es de 52%

REDUCCION DE LA POBREZA Y LOS PROGRAMAS ESTRATEGICOS DE PpR

PrevalenciaDesnutrición

Crónica

PIA 2009: 1,052 MProy 2010: 1,535 M

Incremento 52%

Prevalencia % Presupuesto por niño menor de 36 meses

Focalizado geograficamente

Asignación presupuestal al PAN: PIA 2009 y Proyecto 2010

Focalizado enintervenciones

claves

Vacunas 160M a 420 MCRED 20M a 87 M

Monto asignado por los Gobiernos Regionales y el Gobierno Nacional para Monto asignado por los Gobiernos Regionales y el Gobierno Nacional para el Programa Estratégico Salud Materno Neonatal expresado en soles por el Programa Estratégico Salud Materno Neonatal expresado en soles por madre gestantemadre gestante..

Gobierno NacionalGobierno Regional

Nota: El presupuesto de Lima no está diferenciado.

Incremento focalizado

PROPORCIÓN DE PARTO INSTITUCIONAL 1/ DE GESTANTES PROCEDENTES DEL ÁREA RURAL DEL ÚLTIMO NACIMIENTO EN LOS 5 AÑOS ANTES DE LA ENCUESTA, SEGÚN

DEPARTAMENTO, 2000, JUNIO 2007 Y 2009

PROPORCIÓN DE GESTANTES QUE EN ÚLTIMO NACIMIENTO EN LOS 5 AÑOS ANTES DE LA ENCUESTA RECIBIÓ SU PRIMER CONTROL PRE NATAL EN EL 1ER TRIMESTRE DE

GESTACIÓN, POR DEPARTAMENTO, 2000, JUNIO 2007 Y 2009

↓ Incidencia de IRA/EDA

↓ Severidad y duración de

IRA/EDA

↑ Dietacalidad y cantidad

Micronutrientes

↓ Incidencia de Bajo Peso al

Nacer

↓ Prevalencia anemia

↓ Prevalencia de infecciones por ETS e ITU

-9m 0d 7d 18m 36m

↓ Incidencia de Prematuridad ↓ Prevalencia

de Desnutrición

Crónica

Cadena causal de resultados sanitarios claves entre los -9 meses y los 36 meses

6m

e

e

e

e

EDAD

2

1

3

4

5

-6m

↑ Practica LME

↑ Lavado manos e higiene

↑ Alimentación complementaria

e

e

Modelo Conceptual vs Ciclo de Vida

Desnutrición CrónicaNiños menores de

36 meses

√QUE

?QUIENES

EDA/IRANiños de

6 a 24 meses

√QUE

?QUIENES

Lavado de manosHigiene

Madres de niños menores de 24 meses

√QUE

?QUIENESConsejeria Sesión educativa

Sesión demostrativa

Modelo Prescriptivo

LMEMadres de niños

menores de 6 meses

√QUE

?QUIENES

Dieta / FeNiños de

6 a 24 meses

√QUE

?QUIENES

AlimentaciónNiños de

de 6 a 24 meses

√QUE

?QUIENES

+Otras actividades

CRED

Anti RotavirusAnti Neumococo

Vacuna

Sulfato ferroso Suplemento

Incidencia de Neumonía Incidencia de Diarrea

Evolución de la Talla para la edad

Consejeria Sesión educativa

Sesión demostrativa

Lavado demanos Lactancia

exclusiva

Preparación de alimentos

Evidencias

SALUD MATERNO NEONATAL

SMN

SALUD MATERNO NEONATAL

SMN

Mortalidad Materna

Complicaciones del parto y post parto:

Hemorragias, EclampsiaInfecciones, Parto

Obstruido

Bajo acceso a servicios de salud que cumplen

(FONB/FONE) Baja cobertura de parto

institucional en gestantes rurales

Infecciones en el embarazo ( ITU,

ETS)Retardo en el crecimiento Intrauterino

SALUD MATERNO NEONATALDiagnóstico: Modelo Conceptual Adoptado

Mortalidad Neonatal

Complicaciones Neonatales:

Prematuridad, SepsisDistres respiratorioAsfixia, Bajo peso

Embarazos no deseados

Bajo acceso a métodos

anticonceptivos

SMN

Salud Materna y Neonatal

MORTALIDAD NEONATAL

PARTO INSTITUCIONAL

FUENTE: ENDES

IMPLEMENTACION: ¿Como se expresa en el Presupuesto el PE?

Final

Resultados

Intermedio

Inmediato

Reducir la morbilidad por Infección Respiratoria Aguda, Diarrea Aguda en

menores de 24 meses

Reducir la desnutrición crónica

Madres adoptan prácticas saludables

ProductoNiños con CRED completo

de acuerdo a su edad

Función

Programa

SubProgra

Actividad/Proyecto

Componente

Finalidad

ProgramaEstratégico

Cadena FuncionalResultados

[27 Intervenciones=Productos]

IMPLEMENTACION: Como se expresa en el Presupuesto el PE?

Final

Resultados

Intermedio

Inmediato

Reducción de laMorbilidad y Mortalidad Materna

Salud Materna y Neonatal

Acceso de gestantes a servicios de atención del parto calificado y puerperio normal y complicado según capacidad

resolutiva

Producto Atención del Parto Normal

Función

Programa

SubProgra

Actividad/Proyecto

Componente

Finalidad

ProgramaEstratégico

Cadena FuncionalResultados

[21 Intervenciones]

No se puede No se puede gerenciargerenciar lo que no se lo que no se puede medirpuede medir

Sistemas de indicadores y mediciones Sistemas de indicadores y mediciones periódicas: Básicoperiódicas: Básico

http://www.ted.com/index.php/talks/lang/spa/isabel_allende_tells_tales_of_passion.html

Dirección de Red de Salud Lima CiudadDirección de Red de Salud Lima Ciudad

Gracias Gracias ……