HISTORIA(CLÍNICA(OFTALMOLÓGICA((

! Datos'Generales'o Nombre,'Edad,'Sexo,'Procedencia'etc'

! Motivo'de'consulta'o Porque'viene'el'paciente,'que,'cuando'y'donde'

! Historia'de'la'Enfermedad'actual'! Antecedentes'personales'patológicos,'qx,'obst,'alérgicos,'familiares'! Examen'Físico'

o Inspección'con'foco'de'luz'o'de'mano''o Agudeza'Visual'–'medición'de'la'visión'a'20'pies'del'px'con'la'cartilla'

de'snell.''Niños'o'personas'q'no'saben'leer'con'cartilla'q'tenga'signos.'o 'Cuenta'Dedos'(CD'#pies)'o Movimiento'de'Mano'(MM'#pies)'o Percepcion'de'luz''

Si'el'paciente've'la'luz'se'pone'PL,'si'no'lo've'NPL'(ciego)'! Lampara'de'hendidura'(Biomicroscopia)''

o Es'para'magnificar'las'estructuras'del'ojo.''Entrando'por'la'cornea'se've'todo'lo'que'esta'detrás''camara'anterior,'humor'acuoso,'cristalino,'vitreo'y'tmbn'la'retina'(si'usas'dilatador).'

! Fondoscopia'o Con'oftalmoscopio'directo,'ver'papilas'y'vasos'(normales)'y'la'

excavación'(0.1!0.3)'! Tonometria'

o Tonometro'de'Shiotz,'goldmann'o'de'aplanación'–'se'utiliza'para'medir'la'presion'del'ojo.'

o Tonometro'de'shioetz''Primero'se'le'aplica'gotas'anestésicas'de'tetracaina,'luego'se'pide'al'paciente'que'mire'hacia'arriba,'Se'coloca'el'tonometro'en'el'centro'del'ojo.'La'medición'normal'es'de'10!20mmHg'Ej.'OD'5''17mmHg,'OI'5'17mmHg.'

o Se'marca'en'una'escala'el'grado'de'resistencia'del'ojo,'cuando'esta'blando'hay'menos'resistencia'y'se'puede'deprimir'mas.'''

'''''''''''''(

REFRACCION(Fisiología((Acomodación('Es'la'capacidad'que'tiene'el'ojo'de'aumentar'su'poder'de'refracción'para'ser'capaz'de'enfocar'los'objetos'próximos.'''¿Cómo'se'consigue'la'acomodación?''Mediante'un'aumento'de'grosor'y'de'convexidad'de'la'porción'central'del'cristalino'por'contracción'del'musculo'ciliar.'Esta'contracción'relaja'la'Zonula'y'permite'que'el'cristalino'adopte'una'forma'mas'curva.'Se'acompaña'de'una'contracción'de'ambos'músculos'rectos'internos'(convergencia)'y'del'musculo'esfínter'de'la'pupila'(miosis),'dando'lugar'a'la'llamada'sincinesia'acomodativa.'''Nota:'durante'la'acomodación'se'contra'el'musculo'ciliar'y'se'relaja'la'Zonula,'aumentando'el'diámetro'anteroposterior'del'cristalino.'''Dioptrio((Se'define'como'toda'superficie''que'separa'dos'medios'con'distintos'índice'de'refracción.'Al'atravesarla'la'luz,'esta'experimenta'un'cambio'de'dirección.'Así,'la'dioptría'es'la'unidad'que'hace'referencia'al'poder'de'convergencia'o'de'divergencia'de'una'lente'para'lograr'que'los'rayos'que'llegan'paralelos,'tras'atravesarla,'confluyan'en'un'foco'a'un'metro'de'distancia.'La'potencia'de'un'lente'se'mide'en'dioptrías,'y'es'el'inverso'de'su'distancia'focal,'expresada'en'metros.'Por'ejemplo,'una'lente'convergente'de'3'dioptrías'formara'su'foco'a'1/3'metros,'es'decir,'33'cm'detrás'de'ella.'''Dioptría(ocular('Es'el'sistema'de'lentes'del'ojo.'Está'formado'básicamente'por'la'córnea'y'por'el'cristalino,'siendo'más'potente'la'córnea'(43'D)'que'el'cristalino'(17'D'en'reposo).'La'distancia'focal'del'dioptrio'ocular'debe'coincidir'con'la'distancia'anteroposterior'del'ojo,'que'es'de'unos'24mm.''Cuando'esto'ocurre,'los'rayos'procedentes'de'objetos'situados'en'el'infinito'(a'partir'de'6'm,'se'puede'considerar'que'esto'se'cumple)'que'llegan'paralelos'al'ojo'producen'una'imagen'que'se'focaliza'en'la'retina.'Ese'ojo'se'denomina'emétrope'(normal'desde'el'punto'de'vista'óptico).'Cuando'esto'no'sucede'y'los'rayos'no'se'focalizan'sobre'la'retina,'dicha'situación'se'denomina'ametropía.''(((

Ametropías((Las'ametropías'son'alteraciones'del'ojo,'como'sistema'óptico,'de'modo'que'estando'el'cristalino'en'reposo,'los'rayos'de'luz'que'llegan'paralelos'al'eje'visual'no'se'focalizan'en'la'retina.'La'causa'de'la'alteración'puede'residir'en'la'córnea,'en'el'cristalino'o'en'la'longitud'anteroposterior'del'globo,'siendo'este'último'el'factor'más'frecuente.'Típicamente,'los'ojos'amétropes'mejoran'su'agudeza'visual'mirando'a'través'del'agujero'estenopeico'(Se'distinguen'dos'tipos'de'ametropías:''

− Esféricas:'en'ellas,'el'error'de'refracción'del'dioptrio'es'uniforme'en'todos'los'ejes'del'espacio.'Son'la'miopía'y'la'hipermetropía.'

− No'esféricas:'en'estas'ametropías,'el'radio'de'curvatura'de'alguna'de'las'superficies'del'dioptrio'no'es'uniforme,'no'es'una'esfera,'y'el'error'de'refracción'es'distinto'en'los'diferentes'ejes'del'espacio.'Son'los'astigmatismos.'

'Astenopía(acomodativa:(('Consistente'en'el'cierre'y'el'frotamiento((Astigmatismo((('El'poder'del'ojo'no'es'los'mismo'en'todos'sus'meridianos.'Las'imágenes'no'se'focalizan'en'el'mismo'plano,'sino'entre'las'denominadas'focales'anterior'y'posterior,'en'el'llamado'conoide'de'Sturn.'Este'defecto'puede'ser'regular'cuando'puede'ser'corregido'por'los'lentes'o'irregular'cuando'esto'es'imposible.'''Etiología:'Aunque'puede'ser'debido'a'una'alteración'de'cualquiera'de'los'dioptrios'oculares,'generalmente'su'causa'es'por'una'diferencia'en'la'curvatura'de'los'meridianos'corneales,'sobre'todo'de'su'superficie'anterior.'((Clínica:'En'los'casos'leves,'puede'no'haber'clínica'o'una'simple'astenopía'tras'un'esfuerzo'visual'prolongado.'Cuando'el'astigmatismo'es'mayor,'hay'mala'agudeza'visual'a'cualquier'distancia.((Tratamiento:(lentes'cilindricos'o'lentes'de'contacto('(((((((

Hipermetropía('Causa'de'dificultad'de'ver'de'cerca'y'cansancio'del'ojo'debido'a'que'los'rayos'se'enfocan'detrás'de'la'retina,'bien'porque'el'eje'del'globo'es'demasiado'corto'o'porque'el'poder'de'refracción'del'segmento'anterior'(cornea!cristalino)'es'menor'de'lo'normal.'El'ojo'hipermétrope'es'poco'convergente,'''Dentro'de'la'hipermetropía'se'distinguen'dos'componentes'(latente'y'manifiesta).'La'hipermetropía'latente'es'la'cantidad'de'hipermetropía'que'el'sujeto'es'capaz'de'compensar'acomodando.'La'hipermetropía'manifiesta'es'aquella'en'la'que'el'individuo'no'es'capaz'de'compensar.'''Clinica:'Si'se''produce'un'esfuerzo'constante'de'acomodación'que'puede'dar'lugar'a'un'cuadro'de'astenopía'acomodativa,'dolor'ocular,'visión'borrosa,'congestión'ocular'con'conjuntivitis'y'blefaritis,'estado'nauseoso,'etc.'Puede'aparecer'estrabismo'convergente'(por'la'sincinesia'acomodación!convergencia).'Cuando'es'muy'importante,'el'paciente'también'presentará'mala'visión'de'lejos'y'una'papila'de'bordes'hiperémicos'y'borrosos'(pseudopapiledema)'((Tratamiento('

− Esta'ametropía'puede'mejorarse'mediante'una'lente%convergente'o%acomodando,'siempre'que'el'individuo'tenga'aún'capacidad'de'acomodar'y'el'defecto'no'sea'muy'grande.''

− Los'niños'son'fisiológicamente'hipermétropes'al'nacer,'ya'que'su'ojo'es'más'corto.'Este'fenómeno'se'va'corrigiendo'con'el'crecimiento.''

− Como'los'niños'tienen'una'gran'capacidad'para'acomodar,'pueden'enmascarar'este'defecto'de'refracción'y,'por'ello,'la'refracción'en'los'niños'debe'llevarse'a'cabo'bajo'cicloplejia.'La'aplicación'previa'de'parasimpaticolíticos,''gotas'de'un'colirio'anticolinérgico'(ciclopentolato'o'atropina)'relaja'el'músculo'ciliar,'haciendo'que'desaparezca'la'hipermetropía'latente'y'que'toda'la'hipermetropía'se'convierta'en'manifiesta.'

'Medicamentos:''

• Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de'atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,'clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)'

'Sincinesia(((Es'la'aparición'concomitante'en'la'visión'cercana'de'los'fenómenos'de'miosis,'acomodación'y'convergencia.''((

Miopía((Es'un'error'del'enfoque'visual'que'causa'dificultad'de'ver'los'objetos'distantes.'Los'rayos'se'focalizan'delante'de'la'retina,'bien'porque'el'poder'refractivo'del'segmento'anterior'sea'excesivo'o'porque'el'eje'anteroposterior'del'ojo'sea'demasiado'grande.'El'ojo'miope'es'demasiado'convergente''Hay'que'distinguir'entre:''

− Miopías%simples%o%fisiológicas,'defectos'de'refracción'inferiores'a'6!8'D'que'se'inician'en'edad'escolar'y'aumentan'hasta'los'17!20años,'en'las'que'las'estructuras'oculares'son'normales.''

− Miopías(elevadas,(patológicas(o(degenerativas,'en'las'que'además'del'defecto'de'refracción,'hay'una'degeneración'del'vitreo,'de'la'retina'y'del'coroides,'y'suele'aumentar'hasta'la'edad'media'de'la'vida.'Esta'forma'de'miopía'es'un'proceso'degenerativo'que'afecta'al'ojo'en'su'conjunto'y'se'asocia'a'múltiples'patologías'(desprendimiento'de'retina,'catarata'precoz,'mancha'de'Fuchs,'glaucoma'crónico,'etc).'

'Tratamiento((Lentes'divergentes,'que'retrasan'el'lugar'en'el'cual'confluyen'los'rayos'de'luz.''Presbicia(((Perdida'de'la'capacidad'de'acomodación'por'disminución'de'la'elasticidad'del'cristalino'y'por'descenso'de'la'fuerza'contráctil'del'musculo'ciliar.'Es'un'fenómeno'fisiológico'asociado'al'envejecimiento.'Se'caracteriza'por'la'incapacidad'de'enfocar'los'objetos'cercanos.'Estos'problemas'empiezan'cuando'la'capacidad'de'acomodación'queda'por'debajo'de'3!4'D,'con'lo'que'se'pierde'la'destreza'para'enfocar'objetos'situados'a'25!30'cm,'distancia'habitual'de'lectura.'En'el'emétrope'ocurre'a'partir'de'los'40'años,'en'el'hipermétrope'ocurre'antes'y'en'el'miope'después.'''Diagnostico:(Agujero'estenopeico,(Agudeza'visual('Tratamiento(quirúrgico((Cuando'los'problemas'de'refracción'no'pueden'corregirse'con'lentes'se'puede'realizar'entonces'la'cirugía'refractiva.'''Dentro'de'la'cirugía'refractaria,'la'técnica'LASIK'es'la'más'utilizada,'ya'que'es'válida'para'la'miopía,'la'hipermetropía'y'el'astigmatismo.'Consiste'en'tallar'un'pequeño'flap'en'la'córnea,'que'se'levanta'para'aplicar'láser'sobre'el'estroma'corneal,'y'a'continuación'repo!'cisionar'el'flap.'La'técnica'se'realiza'habitualmente'bajo'

anestesia'tópica(clorhidrato'de'lidocaína,'clorhidrato'de'procaina,'clorhidrato'de'mepivacaina).'El'laser'que'se'utiliza'es'excimer.'''Esta'técnica'sólo'se'emplea'para'errores'refractivos'moderados'(hasta'ocho'dioptrías,'en'el'caso'de'la'miopía),'aunque'el'número'de'dioptrías'que'pueden'eliminarse'dependerá'en'última'instancia'del'grosor'de'la'córnea,'y'por'ello'es'necesario,'como'paso'previo,'realizar'una'paquimetría'(una'medida'del'espesor'corneal).'

PÁRPADOS('Alteraciones(inflamatorias(('Las'alteraciones'inflamatorias'de'los'párpados'son'conocidas'como'blefaritis.''Blefaritis(('Consiste'en'una'inflamación'crónica'del'borde'palpebral'que'suele'acompañarse'de'conjuntivitis,'denominándose'entonces'blefaroconjuntivitis.''Existen'dos'formas:'Blefaritis''eccematosa'y'ulcerosa,'ambas'con'hiperemia'del'borde'palpebral,'madarosis'(pérdida'de'pestañas)'y'a'veces'triquiasis'(crecimiento'de'las'pestañas'en'dirección'al'globo'ocular,'irritando'la'córnea'y'la'conjuntiva).'(Están'predispuestos'a'padecerla'los'pacientes'con'acné'rosácea'y'con'dermatitis'atópica'y'seborreica.'En'los'folículos'es'posible'encontrar'el'parásito'Demodex'folliculorum.('Pueden'ser:''

− Blefaritis'anteriores'(glándulas'de'Zeiss'y'de'Molí)''o Blefaritis'eccematosa'o Blefaritis'ulcerosa'

− Blefaritis'posteriores:'(glándulas'de'Meibomio).'Porque'el'orzuelo'y'el'chalazión'es'parte'la'la'misma'enfermedad;'digamos'que'son'una'complicación'propia'de'la'blefaritis.'

o Orzuelo'o Chalazion'

'Blefaritis(eccematosa((anterior)((Asociada'a'dermatitis'seborreica.'Se'caracteriza'por'la'presencia'de'escamas'blanquecinas'englobando'las'raíces'de'las'pestañas.'Causa'madarosis'temporal'y'se'asocia'a'conjuntivitis'crónica.'Aparece'también'en'defectos'de'refracción'no'corregidos'y'en'desequilibrios'de'la'musculatura'ocular'extrínseca.'Tx:'Mejora'con'corticoides,'pero'recidiva'a'menudo.''

Medicamentos:((Corticoides(tópicos((

− Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%'− Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%'− Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%'− Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%'− Suspensión'de'medrisona'a'1%'− Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%'

'Blefaritis(ulcerosa'(anterior)('Es'la'inflamación'supurada,'aguda'o'crónica,'de'los'folículos'de'las'pestañas'y'de'sus'glándulas'asociadas'de'Zeiss'y'de'Molí.'Están'predispuestos'los'pacientes'con'dermatitis'atópica.'Se'produce'una'necrosis'que,'además'de'madarosis,'puede'provocar'ectropión.'Causada'por'estafilococos,'se'trata'mediante'limpieza'de'las'secreciones'con'champú'suave'y'con'antibióticos'tópicos.''Medicamentos(Antibióticos(tópicos:(((

− Bacitracina'(grampositivos)'− Eritromicina''− Neomicina'(gremnegativos'y'grampositivos)(

(Chalazión((posterior)('Inflamación'granulomatosa'crónica'de'las'glándulas'de'Meibomio,'con'retención'de'secreciones.'Se'palpa'un'nodulo'duro'situado'en'el'tarso,'no'desplazable'e'indoloro'a'la'presión.'Puede'abocar'a'la'piel'o'a'la'conjuntiva.'A'veces'se'infecta,'dando'lugar'a'inflamación'supurada.'Tx:'consiste'en'corticoides'intralesionales'o'cirugía,'si'no'se'resuelve.''(Medicamentos(corticoides(intralesionales((

• Triamcinolona'• Acetato'de'prednisolona'

(Orzuelo((posterior)((Infección'estafilocócica'aguda'de'las'glándulas'de'Zeiss'o'de'Molí'(o.'externo)'o'Meibomio'(o.'interno).'Tiene'lugar'una'inflamación'local'que'evoluciona'a'la'formación'de'un'absceso,'drenando'a'la'piel'o'a'la'conjuntiva'tarsal'espontáneamente.'Tx:'Se'trata'con'compresas'calientes,'antibióticos'y'antiinflamatorios'locales'y'drenaje'quirúrgico,'si'es'preciso.((

((Medicamentos((Antibióticos:('

• Bacitracina:'(grampositivo)'• Eritromicina''• Neomicina'(grampositivo'y'gramnegativo)(

(Corticoesteroides((Antiinflamatorios(locales)((

− Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%'− Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%'− Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%'− Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%'− Suspensión'de'medrisona'a'1%'− Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%'

'Alteraciones(de(la(posición((Blefarocalasia((Formación'de'bolsas'en'los'párpados'superiores'debidas'a'la'pérdida'de'rigidez'del'septum'palpebral'por'la'edad,'con'protrusión'de'grasa'orbitaria'hacia'adelante.'Tx:'No'precisa'tratamiento,'salvo'por'motivos'estéticos.((Distiquiasis((Hilera'accesoria'de'pestañas'en'los'puntos'de'salida'de'las'glándulas'de'Meibomio.'Pueden'producir'irritación'y'ulceración'corneal.((Ectropión((Eversión'y'combado'del'parpado'inferior.'El'borde'del'párpado'se'encuentra'dirigido'hacia'afuera.'Es'más'frecuente'en'el'párpado'inferior.'''Puede'tener'varias'etiologías:''

− Congénito:'es'raro.''− Senil:'provocado'por'la'pérdida'de'tensión'en'las'estructuras'palpebrales;'el'

más'frecuente.'(ralajacion'del'musculo'orbicular'del'parpado)'− Paralítico:'causado'por'parálisis'del'orbicular.'(septimo'par'cranial)(− Cicatrizal:'por'heridas,'quemaduras,'cicatrices'o'cirugias.(

''

Clinica:'Al'perder'contacto'el'párpado'y'el'punto'lagrimal'con'el'globo,'el'drenaje'de'la'lágrima'se'dificulta,'apareciendo'epífora'(caída'de'lágrima'por'el'párpado'inferior'y'la'piel'de'la'cara'que,'a'la'larga,'se'eccematiza).'El'paciente,'al'intentar'secarse'las'lágrimas,'aumenta'el'ectropión,'por'la'tracción'que'genera'hacia'abajo'de'la'piel'del'párpado.'Existe'además'una'conjuntivitis(irritativa,'por'sequedad'de'la'conjuntiva'tarsal'que'ha'quedado'en'contacto'con'el'aire'y'puede,'asimismo,'haber'alteraciones'corneales'por'desecación'(queratitis(de(exposición).'Tx:'quirúrgico.''Entropión((Desviación'del'parpado'hacia'adentro.'Inversión'del'parpado''Se'clasifica'en:''

− Congénitas'raros'− Adquiridas:'estas'pueden'ser'

o senil(espástico)'es'el'mas'frecuente' Etiología:'degeneración'de'las'inserciones'aponeuróticas'

en'el'parpado'inferior,'incluyendo'dehiscencia'de'la'aponeurosis'de'los'parpados'inferiores'(refractores)'del'tarso'del'parpado'inferior,'lo'que'permite'que'cabalgue'el'orbicular'antes'del'tabique'sobre'el'orbicular'pretarsiano'y'gire'hacia'adentro'el'margen'palpebral.'

o Cicatrizal' Etiología:'cicatrización'del'tarso'palpebral'y'conjuntival'y'

por'lo'tanto'es'frecuente'en'el'tracoma'o Espástico:'causado'por'el'espasmo'del'orbicular'

'((Complicación:'Las'pestañas'se'dirigen'hacia'dentro'(triquiasis),'irritando'la'córnea'y'llegando'a'producir'una'úlcera,'que'puede'infectarse.'Tx:(es'quirúrgico.((Lagoftalmos((Es'la'incapacidad'para'el'cierre'palpebral'por'falta'de'función'del'orbicular,'es'secundaria'a'la'parálisis'periférica'del'facial.'Se'produce'también'secundariamente'una'queratitis'de'exposición.(((((((((

Ptosis((blefaroptosis)((Es'la'caída'del'párpado'superior'por'debajo'de'su'altura'habitual.'Puede'ser'congénita'o'adquirida.'Entre'las'adquiridas,'hay'varios'tipos.'''

− Neurógena:'por'afectación'del'III'par'craneal'o'bien'por'afectación'simpática,'con'déficit'funcional'del'músculo'de'Müller'en'el'síndrome'de'Horner'(ptosis,'miosis'y,'a'veces,'anhidrosis'de'media'cara).'Suele'asociarse'a'heterocromía'de'iris'(más'claro'el'ojo'afecto)'en'las'formas'congénitas'

− Miógena:'en'la'miastenia'gravis'y'en'la'distrofia'miotónica'o'enfermedad'de'Steinert.'

− Por'uso'prolongado'de'lentes'de'contacto'o'de'algún'colirio'(corticoides)'− Traumática:'provocada'por'laceraciones'del'músculo'o'de'la'aponeurosis'− Senil(involutiva:'a'menudo'bilateral,'causada'por'degeneración'de'la'

aponeurosis'del'elevador'del'párpado.'− Pseudoptosis:'no'se'debe'a'la'falta'de'función'de'los'músculos'que'elevan'el'

párpado,'sino'al'exceso'de'peso'del'párpado'superior.'Su'origen'es,'por'tanto,'mecánico,'por'tumores,'edemas,'etc.,'del'párpado'superior.''

'Tx:'siempre'quirúrgico.''Blefarospasmo((tic):(Contracción'involuntaria'persistente'o'repetida'del'musculo'orbicular'del'parpado.'casi'siempre'bilateral.'Se'empeora'con'el'estrés'emocional'y'la'fatiga'lo'empeoran(Etiología:(causa'desconocida'pero'puede'deberse'a'causas'irritativas'de'la'cornea'y'conjuntiva'o'7mo'par'craneal.''Dermatocalasia(Perdida'de'elasticidad'de'la'piel'del'parpado'superior'produciéndose'una'redundancia'de'la'misma'que'puede'llegar'hasta'el'margen'de'las'pestañas'o'sea'el'pliegue'cutáneo'cubre'la'porción'tarsal'del'parpado.(Etiología:(la'edad'avanzada,'ataques'repetidos'de'edema'palpebral.('Epicanto:(Presencia'de'pliegues'verticales'de'la'piel'sobre'la'comisuras'palpebrales'internas.'El'pliegue'de'piel'a'menudo'es'tan'grande'como'para'cubrir'parte'de'la'esclerótica'nasal'y'produce'una'“seudoesotropía”'ya'que'los'ojos'parecen'estar'desviados'cuando'una'porción'normal'esclerótica'del'sector'nasal'no'es'visible.''Es'característicos'en'asiáticos'y'en'niños.'(''

((((((

ÓRBITA(Resumen((

− La'oftalmopatía'tiroidea''es'la'causa'mas'frecuente'de'exoftalmos'del'adulto,'tanto'unilateral'como'bilateral.'En'niños,'es'la'celulitis'orbitaria.'

− La'oftalmopatía'tiroidea'cursa'con'exoftalmos,'retracción'palpebral'y'alteraciones'de'la'motilidad.'Los'pacientes'pueden'ser'hipo'eu'o'hipertiroideos.'Los'casos'moderados'o'graves'se'tratan'con'corticoides.''

− En'la'celulitis'orbitaria,'a'diferencia'de'la'celulitis'preseptal,'existen:'alteración'de'la'motilidad'ocular'y'de'la'agudeza'visual,'afectación'general'moderada'y'exoftalmo'unilateral'NO'REDUCTIBLE'

− Los'focos'que'originan'con'mas'frecuencia'celulitis'orbitaria'son'los'senos'paranasales,'sobre'todo'el'etmoidal.'

− Ante'un'paciente'traumatizado'con'un'exoftalmos'axial'de'instauración'rápida,'pulsátil,'ojo'congestivo'(en'cabeza'de'medusa)'y'aumento'de'la'presión'intraocular,'se'debe'sospechar'una'fistula'carótido!cavernosa.'

− Un'exoftalmo'instantáneo'orienta'a'hemorragia'orbitaria.'− Un'exoftalmo'de'dirección'inferomedial'orienta'a'tumor'de'la'glándula'

lagrimal'principal.'− El'pseudotumor'inflamatorio'es'la'segunda'causa'de'exoftalmos'en'niños'y'

adultos.'Diagnostico'de'exclusión'que'obliga'a'descartar'otras'etiologías.'Responde'espectacularmente'a'corticoides.''

'Enoftalmos('Es'el'desplazamiento'del'globo'ocular'hacia'atrás.'Es'poco'frecuente.'Puede'ser'debido'a'atrofia'de'la'grasa'orbitaria'secundaria'a'la'edad'o'a'algún'traumatismo'o'infección.'También'puede'aparecer'en'fracturas'del'suelo'o'de'la'pared'interna'de'la'órbita,'en'las'que'parte'del'contenido'orbitario'se'introduce'en'el'seno'maxilar'o'etmoidal,'respectivamente.'Exoftalmos(o(proptosis((Es'el'desplazamiento'del'globo'hacia'adelante.'Es'una'de'las'manifestaciones'clínicas'más'frecuentes'en'la'patología'orbitaria.'Se'trata'de'una'protrusión'anormal'de'uno'o'de'ambos'ojos'debida'a'la'presencia'de'una'masa'orbitaria,'de'una'anomalía'vascular'o'de'un'proceso'inflamatorio.'Existe'exoftalmos'cuando'la'distancia'entre'el'reborde'orbitario'externo'y'el'vértice'de'la'córnea'es'mayor'de'20'mm,'o'si'existe'una'asimetría'entre'ambas'órbitas'de'más'de'2'o3mm.'''Oftalmopatía(tiroidea((Es'la'causa'más'frecuente'de'exoftalmos'tanto'bilateral'como'unilateral'en'adultos.'La'forma'típica'aparece'en'pacientes'con'enfermedad'de'Craves!Basedow,'en'los'que'es'posible'encontrar'exoftalmos'y'síndrome'palpebro!retráctil.'Este'síndrome'ocular'puede'aparecer'en'pacientes'eutiroideos'o'hipotiroideos,'pudiendo'constituir'el'signo'más'precoz'de'una'tirotoxicosis'incipiente'

(Clínica:(Se'distinguen'dos'formas'clínicas,'que'están'resumidas'en'la'Tabla:(((

FORMAS(DE(OFTALMOPATÍA(TÍROIDEA(TIROTÓXICA((

(Hipersensibilidad(a(catecolaminas)(MALIGNA(

(inflamación(orbitaria(autoinmune)(Exoftalmo'moderado'depresible' Exoftalmo'irreductible'severo'Probable,'síndrome'hipertiroideo'sistemico'

Función'tiroidea'puede'ser'normal'o'incluso'baja'

Mínimo'componente'o'ausencia'de'oftalmoparesia'

Oftalmoplejía'progresiva'(rectos'inferior'e'interno)'

Edema'del'contenido'orbitario,'sin'fibrosis'muscular'

Edema'e'hiperpigmentación'palpebral.'Quemosis'conjuntival,'lagoftalmos'y'queratitis'por'exposición.'

Signos'característicos:'retracción'del'parpado'superior,'asinergia'óculo!palpebral'al'mirar'abajo,'déficit'de'convergencia.'Parpadeo'escaso.'

Neuropatía'óptica'compresiva,'con'perdida'visual'y'posible'atrofia'óptica.''

Parpadeo'escaso' Gran'infiltración'y'fibrosis'de'grasa'y'vientres'musculares'orbitarios.''

((El'exoftalmos'parece'debido'a'una'alteración'de'los'mecanismos'inmunitarios'de'origen'genético.'Existe'una'reacción'inmunitaria'humoral'y'celular'contra'los'tejidos'orbitarios,'provocando,'primero,'inflamación'de'los'músculos'extraoculares'y'de'la'grasa'orbitaria'con'el'consiguiente'exoftalmos'y,'posteriormente,'fibrosis'y'retracción'de'los'músculos'con'alteraciones'restrictivas'en'la'motilidad'ocular.''Las'manifestaciones'oculares'asociadas'son'las'siguientes:'''

− Síndrome(de(retracción(palpebral:'es'el'responsable'del'aspecto'aterrorizado'de'los'enfermos.'El'párpado'superior'se'retrae'bilateral'y'asimétricamente,'dejando'visible'la'esclera'por'encima'del'limbo'esclerocorneal'(signo'de'Dalrymple).'

− Alteraciones(de(la(motilidad(palpebral:'desde'la'disminución'del'parpadeo'hasta'la'inmovilidad'completa'de'los'párpados.''

− Alteraciones(pigmentarias:'situadas'en'los'párpados.''− Otras(alteraciones:'conjuntivales,'como'hiperemia'y'quemosis;'de'la'

motilidad'ocular;'del'nervio'óptico,'por'el'aumento'de'volumen'orbitario,'puede'producirse'compresión'del'nervio'óptico,'provo!'cando'edema'de'papila'y'atrofia'óptica'(neuropatía'óptica'distiroidea);'retinianas,'como'ingurgitación'venosa'y'hemorragias.'

'

Diagnóstico:(Se'realiza'por'los'signos'clínicos'descritos'y'por'exploraciones'complementarias,'como'la'exoftalmometría'(medida'de'la'protrusión'ocular),'la'radiología'(incremento'de'la'densidad'de'los'tejidos'blandos),'el'engrosamiento'del'vientre'de'algunos'músculos'extraoculares'(apreciados'en'la'TC,'en'la'RM'y'en'la'ecografía'orbitaria)'y'la'analítica'sistémica.'('Tratamiento:(La'base'del'tratamiento'la'constituyen'los'corticoides'sistémicos'crónicos'para'el'exoftalmos'y'las'alteraciones'de'la'MOE.'En'cuadros'muy'severos,'puede'ser'necesaria'la'administración'de'inmunosupresores,'la'radioterapia'orbitaria'o'la'descompresión'quirúrgica'de'la'órbita.'Otras'medidas'útiles'incluyen'la'inyección'de'toxina'botulínica'en'el'músculo'elevador'del'párpado'superior'para'la'retracción'palpebral,'las'lágrimas'artificiales'para'evitar'la'sequedad'ocular'y'la'formación'de'úlceras'y'el'uso'de'corticoides'tópicos'para'la'inflamación'conjuntival.('Medicamentos('

− Corticoides%sistémicos:%%• Hidrocortisona'• Prednisona'• Dexametasona'

'− Inmunosupresores%• Ciclosporina''• Leflunomida,'• Tacrolimus'

'− Lagrimas%artificiales:%• Alcohol'polivinilico'• Carbomero'• Carmelosa'• polividona'

'− Corticoides%tópicos:%%• Suspensión'de'acetato'de'hidrocortisona'a'2,5%'• Suspensión'de'acetato'de'prednisolona'a'0.125%'y'1%'• Suspension'de'fosfato'sódico'de'dexametasona'a'0.1%'• Solucion'de'fosfato'sódico'de'prednisolona'a'0.125'y'1%'• Suspensión'de'medrisona'a'1%'• Suspensión'de'fluorometolona'a'0.1%'

'((((((

Celulitis(orbitaria((Es'una'inflamación'aguda'de'los'tejidos'orbitarios'de'etiología'infecciosa,'generalmente'propagada'desde'los'senos'paranasales'o'de'infecciones'o'heridas'en'la'piel'periocular.'Más'frecuente'en'la'infancia,'en'la'que'suele'provenir'del'seno'etmoidal.'Los'germenes'mas'habituales'son:'estafilococo'dorado,'estreptococo'y'Haemophilus'influenza.''Clínica:(Hay'que'distinguir'dos'tipos'de'celulitis:'preseptal'en'la'que'la'inflamación'afecta'sólo'al'tejido'palpebral'subcutáneo'(sin'alteración'de'la'motilidad'ni'de'la'agudeza'visual),'y'orbitaria,'más'grave,'en'la'que'existe'compromiso'de'las'estructuras'de'la'órbita.''(celulitis'orbitaria,'cursa'con'exoftalmos'unilateral'importante'de'rápida'instauración,'axial'y'no'reductible'(excepto'cuando'la'celulitis'es'preseptal),'edema'palpebral'inflamatorio,'quemosis'conjuntival,'alteración'de'la'motilidad'ocular,'dolor'periocular'(aumenta'con'la'movilización'y'al'presionar)'y'alteraciones'de'la'visión.'La'afectación'general'es'moderada.'Es'una'enfermedad'grave'que'puede'dar'lugar'a'una'trombosis'del'seno'cavernoso.'(Tx:(El'tratamiento'se'realiza'con'antibióticos'intravenosos'e'ingreso'hospitalario.'No'obstante,'la'de'tipo'preseptal'puede'ser'inicialmente'manejada'de'manera'ambulatoria,'pero'con'estrecha'vigilancia.((Medicamentos('

− Antibióticos(intravenosos('

• Ceftriaxona'• Cefuroxima'• Clindamicina'• Penicilina'G'sódica'• Tobramicina'''

((((((((((

APARATO(LAGRIMAL(Resumen(importante(('

− Ante'un'bebe'con'epifora'y'conjuntivitis,'se'sospechara'una'obstrucción'congénita'de'las'vías'lagrimales.'El'90%'se'resuelve'espontáneamente.'En'el'resto,'la'secuencia'de'tratamiento'es'1.'Masaje;'si'no'2.'Sondaje;'si'no'3.'Cirugía.'

'− Las'dacriocistitis'del'adulto'son'típicas'de'mujeres'de'mas'de'50'años.''

'− Los'episodios''agudos'de'dacriocistitis'con'inflamación'del'canto'interno'se'

tratan'con'antibióticos'tópicos'y'sistémicos'y'antiinflamatorios'sistémicos.'''

− La'dacriocistitis'crónica'se'manifiesta'por'epifora'por'un'componente'de'obstrucción'y'repetición'de'episodios'agudos.'Su'tratamiento'es'la'dacriocistorrinostomía,'quirúrgica'o'endoscópica.''

'Dacrioadenitis((La'dacrioadenitis'es'la'inflamación'de'la'glándula'lagrimal'principal.''Estas'pueden'ser:'''

− Agudas:'están'causadas'por'procesos'sistémicos'como'la'parotiditis,'el'sarampión'o'la'gripe,'o'locales'como'la'erisipela.'Clínica:'aumento'de'tamaño'de'la'glándula,'que'se'hace'dura'y'dolorosa'a'la'palpación.'Se'acompaña'de'edema'palpebral,'con'ptosis'mecánica'e'incurvación'del'borde'palpebral'en'forma'de'5.'Suele'también'haber'adenopatía'preauricular.'Tx:'es'el'del'proceso'causal'y'se'pautan'AINEs'sistémicos.'Si'hay'infección'purulenta,'se'emplean'antibióticos,'con'o'sin'drenaje.'

'Medicamentos((AINES%sistémicos:%

• Diclofenac'de'potasio'• Diclofenac'de'sodio'• Ibuprofeno'• flurbiprofeno'

'Antibioticos%%

− Crónicas:((o Síndrome%de%Heerfordt:'fiebre,'uveítis'y'parotiditis'bilateral.'A'veces'

asocia'parálisis'facial'y'dacrioadenitis.'Es'una'de'las'variantes'clínicas'de'la'sarcoidosis.'(

o Síndrome%de%Mikulicz:'tumefacción'indolora'conjunta'de'las'glándulas'salivales'y'lagrimales'por'invasion'de'tejido'linfoide.'Puede'ser'producido'por'sífilis,'tuberculosis,'sarcoidosis,'linfomas'y'leucemias.(

'Nota:'Tanto'las'formas'agudas'como'las'crónicas'pueden'evolucionar'hacia'la'atrofia'del'tejido'glandular.''Ojo(seco((La'película'lagrimal'está'formada'por'tres'capas:''

− Capa'lipídica:'producida'por'las'glándulas'de'Meibomio'y'de'Zeiss.''− Capa'acuosa:'elaborada'por'la'glándula'lagrimal'principal'y'las'accesorias'de'

Krause'y'Wolfring.''− Capa'de'mucina:'producida'por'las'células'caliciformes'y'las'glándulas'de'

Henle'y'Manz,'esta'última'en'contacto'con'el'epitelio'corneal.''Dentro'del'ojo'seco,'aunque'los'síntomas'son'similares'en'todos'los'casos,'es'preciso'distinguir'entre'déficit'de'la'capa'acuosa,'o'queratoconjuntivitis'seca,'y'déficit'de'mucina.''QUERATOCONJUNTIVITIS(SECA('Etiología:'Atrofia'y'fibrosis'del'tejido'glandular'por'infiltración'de'células'mononucleares,'pudiendo'aparecer'sola'o'asociada'a'afectación'de'otras'glándulas'exocrinas'(constituyendo'en'ese'caso'el'síndrome'de'Sjógren).'Lesiones'granulomatosas,'inflamatorias'o'neoplásicas'bloqueo'de'los'conductos'excretores'por'cicatrización'conjuntival,'etc.'El'ojo'seco'es'la'patología'autoinmune'más'frecuentemente'vista'en'pacientes'con'cirrosis'biliar'primaria,'y'también'es'una'patología'muy'habitual'en'los'pacientes'con'artritis'reumatoide.''Clínica:'Se'presenta'con'irritación,'sensación'de'cuerpo'extraño,'escozor,'fotofobia'y'visión'borrosa'transitoria.'Diagnostico:'Aparecen'erosiones'epiteliales'punteadas'en'la'parte'inferior'de'la'córnea'(se%tiñen%con%fluoresceína),'filamentos'en'el'epitelio'corneal'(se%pigmentan%con'rosa%de%bengala)'y'disminución'de'la'secreción'lagrimal,'detectada'por'un'test%de'Schirmer'anormal.'Este'test'mide'la'cantidad'de'lágrima'que'produce'el'paciente.'Generalmente,'se'aplica'una'gota'de'anestesia'para'eliminar'la'secreción'refleja'y'se'coloca'una'pequeña'tira'de'papel'milimetrado'entre'el'ojo'y'el'párpado'inferior.'Tras'cinco'minutos,'se'valora'el'número'de'milímetros'impregnados'de'lágrima.'Un'sujeto'normal'"moja"'entre'10'y'15'mm.''((((

Déficit(de(mucina((Etiología:(El'déficit'de'mucina'es'debido'a'la'lesión'de'las'células'caliciformes'por'diversas'causas,'siendo'las'más'habituales'la'hipovitaminosis'A,'la'cicatrización'conjuntival'por'síndrome'de'Stevens!Johnson,'el'penfigoide,'las'quemaduras'químicas'o'el'tracoma.((Clínica:(Los'síntomas'aparecen'porque'la'capa'acuosa'permanece'muy'poco'tiempo'sobre'la'córnea,'al'faltarle'la'capa'de'mucina.'El'tiempo'de'rotura'de'la'película'lagrimal,'por'tanto,'está'acortado.'La'clínica'va'a'ser'similar'a'la'de'la'queraconjuntivitis'seca.'Diagnostico:'El'test'de'Schirmer'no'tiene'porqué'ser'anormal,'puesto'que'la'cantidad'de'lágrima'puede'ser'la'usual''Tx:'Lo'más'habitual'es'llevar'a'cabo'tratamiento'sustitutivo'con'lágrimas'artificiales.'Uso'de'humidificadores,'de'gafas'protectoras'o'la'tarsorrafia'pueden'ayudar.'En'ocasiones,'se'implantan'tapones'sobre'los'puntos'lagrimales'para'impedir'el'drenaje'de'la'lágrima'y,'de'este'modo,'aumentar'su'tiempo'de'permanencia.''Lagrimas(artificiales((

• Alcohol'polivinilico'• Carbomero'• Carmelosa'• polividona'

(Dacriocistitis((Se'clasifica'en:'!

− Dacriocistitis(del(recién(nacido:'es'la'infección'del'saco'lagrimal'por'imperforación'del'conducto'lacrimonasal.'Clínica:'Se'produce'epífora'y'episodios'recidivantes'de'tumefacción'y'enrojecimiento'en'la'zona'del'saco,'además'de'supuración'por'los'puntos'lagrimales.'Tx:''colirio'antibiótico.'En'el'90'%'de'los'casos,' esta'imperforación'se'resuelve'espontáneamente;'en'el'10%'restante,'hay'infecciones'repetidas.'En'principio,'se'hacen'masajes'en'el'saco'varias'veces'al'día.'Si'no'se'resuelve,'es'preciso'recurrir'al'sondaje'de'las'vías,'y'si'tras'varios'sondajes'no'se'soluciona,'hay'que'recurrir'a'la'cirugía.'

'Medicamentos('Colirios%antibióticos:%'

• Bacitracina:'(grampositivo)'• Eritromicina''• Neomicina'(grampositivo'y'gramnegativo)(

'

− Dacriocistitis(del(adulto:'inflamación'del'saco'lagrimal.'Más'frecuente'en'mujeres'mayores'de'50'años.'Presenta'varios'cuadros'clínicos'que'son'los'siguientes:'

%o Dacriocistitis%aguda%supurada:'infección'bacteriana'con'formación'

de'absceso.'El'germen'más'frecuentemente'implicado'es'el'S.'aureus.'Clinica:'Es'una'tumoración'inflamatoria'en'el'ángulo'interno,'con'piel'hiperémica'y'edema'que'se'extiende'al'párpado'inferior'y'a'la'mejilla,'y'que'resulta'muy'dolorosa.'Complicacion:'Si'no'se'resuelve,'se'fistuliza'a'piel'de'la'cara.'Tx:'antibióticos'tópicos'y'sistémicos'(cloxacilina'oral)'y'antiinflamatorios'sistémicos.'Si'queda'obstrucción'permanente,'hay'que'recurrir'a'la'cirugía,'una'vez'resuelta'la'infección,'mediante'extirpación'del'saco'(dacriocistectomía)'o'creando'una'nueva'vía'que'resuelva'la'obstrucción'mediante'dacriocistorrinostomía.'

o Dacriocistitis(crónica:'inflamación'y'obstrucción'crónica'donde'el'síntoma'principal'es'la'epífora.'Puede'sufrir'procesos'de'reagudización.'Tx:'es'la'dacriocistorrinostomía,'es'decir,'la'creación'de'una'nueva'vía'de'drenaje'lagrimal'a'través'de'la'pared'ósea'nasal,'de'forma'quirúrgica'o,'recientemente,'vía'endoscópica'con'laser.''

o Mucocele%del%saco:'es'una'variedad'de'dacriocistitis'crónica.'Tras'la'obstrucción'del'conducto'lacrimonasal,'se'acumulan'secreciones'de'las'células'caliciformes'que'dilatan'el'saco'y'provocan'una'tumoración'adherida'a'planos'profundos,'que'no'duele.'Al'presionar,'sale'el'contenido'mucoso'del'saco'por'los'puntos'lagrimales.'Tx:'dacriocistorrinostomía.'

''''''''''''''''''''

CONJUNTIVA(Conjuntivitis*

Clínica'general'de'la'conjuntivitis'Síntomas'' Picor,'escozor,'sensación'de'cuerpo'extraño,'fotofibia.'Signos'' • Hiperemia(conjuntival(más(marcada(en(sacos(

conjuntivales,(pero(es(generalizada.((más(importante)(

• Secreción:'Purulenta,'serosa'o'mucosa'depende'del'agente.''

• Epifora.''• Respuesta'celular:'Papilas'(alérgicas'y'Chlamydia),'

Folículos'(virus'y'Chlamydia)'y'flictenulas'(hipersensibilidad'bacteriana)''

Clasificación**de*las*conjuntivitis*bacterianas.*Estas'son'las'más'comunes'

• Conjuntivitis'bacteriana'aguda'<'de'2'semanas:''o S.(aureus:'más'frecuente''o S.(epidermidis((o S.(pneumoniae:'común'en'niños.'Es'causante'de'conjuntivitis'catarral'

(secreción'mucopurulenta.'Al'igual'que'el'haemophilus'aegyptius.''o Haemophilus(infuenzae:'común'en'niños.'Mayor'incidencia'<'5'años.''o N.'Gonorreae:'Purulentas'y'muy'peligrosas.''Como'en'recién'nacidos.''

• Conjuntivitis'crónica'>'de'2'semanas':''o Obstruccion'del'conducto'lagrimal.'o Dacriocistitis'crónica''o Blefaritis'bacteriana'crónica''o Disfunción'de'las'glándulas'de'meibomio.''

'

'

'

'

'

'

'

'

Conjuntivitis'bacteriana'aguda'Periodo(de(

incubación((en(sentido(general)(

2!5'días''

Signos(( • Secreción:'purulenta'o'mucopurulenta''• Formación'de'legañas''• Dificultad'para'despegar'los'pardados'en'las'mañanas.''• Hiperemia''• Inyección'conjuntival'que'responde'al'uso'de'

vasoconstrictores.'• Flictenulas''

Síntomas( • Sensación'de'cuerpo'extraño''• Picor''• Puede'o'no'existir'dolor.''• No'disminución'de'la'agudeza'visual.''• Fotofobia.''

Diagnostico(( • Cultivo'con'antibiograma.''• En'el'cultivo:'Leucocitos'a'expensas'de'neutrófilos.''

Tratamiento(( • Mientras'se'esperan'los'resultados'se'puede'iniciar'con'un'antibiótico'tópico'de'amplio'espectro.''

• Tópicos:'Neomicina,'tobramicina,'gentamicina,'cloranfenicol.'AINES.''

• Si'es'gonorreica,'tratar'con'eritromicina,'ciprofloxacina.'Combinacion'tópico''y'sistémico.''

• Medidas'generales'de'higiene.''

'''''''''

Conjuntivitis*por*Chlamydia*(tipos:*de*inclusión*y*tracoma)*

De*inclusión**

Serotipos(( D!K.'( • Del'recién'nacido''

• Del'adulto''Periodo(de(incubación((

• 14'días''

Se(relaciona(( • Pacientes'jóvenes'sexualmente'activos''Cuadro(clínico(( • Secreción'serosa'o'mucopurulenta.''

• Hiperemia''• Formación'de'folículos''• Bilteral''

Complicaciones(( • Conjuntivitis'folicular'crónica''• Queratitis''

Tx:( • Tetraciclina'tópica'y'sistémica''

'Tracoma:**

Quetatoconjuntivitis'epidémica'de'evolución'crónica'Serotipos(( A!C''Periodo(de(incubación(( • 5!14'días.'Promedio'7.''Localización(( • Bilateral.''Tipo(I(o(inicial(( Conjuntivitis'folicular'con'sensación'de'

cuerpo'extraño''Tipo(II(o(Periodo(de(estado:(( • Papilas''

• Pannus''• Invasión'vascular'a'la'córnea.''• Folículos'de'centro'claro'y'revientan.''• Erosiones'corneales'

Tipo(III(o(precicatricial( • Cicatrices'• Entropión''• Triquiasis''• Erosiones'corneales'

Tipo(IV(o(secuelas(( • Entropión''• Triquiasis''• Pannus'cicatrizal:'lleva'a'deficit'visual'

o'ceguera''

• Cicatrices'conjuntivales''• Línea'de'Arlt.''• Pozos'de'Herbert''

Tx:' • Tetraciclina'y'eritromicina'tópicos'y'orales.''

Conjuntivitis*Viral*

Son'las'de'más'fácil'transmisión.'Fiebre(adeno\

faringo\conjuntival((

• Agente'adenovirus'3'y'7.''• Instauración'brusca,'malestar'general,'fiebre.'• Primero'es'unilateral'y'luego'bilateral.''• Hiperemia,'secreción'serosa,'adenopatías'sub!

maxilar'y'preauricular.''Queratoconjuntivitis(

epidémica(• Agente:'adenovirus'8'y'19.''• Manifestaciones'sistémicas.''• Hiperemia''• Secreción'serosa.''• Adenopatías'preauricular.''• Folículos''• Edema'palpebral.''• Hemorragias'petequiales''• Queratitis'punteada'que'se'tiñe'con'fluoresceína.''

Queratoconjuntivitis(hemorrágica(epidemia(

Agente:'picornavirus''• Inicio:'brusco''• Secreción'serosa''• Edema'palpebral''• Quemosis''• Hiperemia''• Aparición'de'folículos''• Muy'contagiosa''

TX(para(todas(las(virales(

• Antibióticos'tópicos'para'evitar'sobreinfección'bacteriana.'AINES.'

• 'Sintomático:'compresas'frías.''''''''''''

Conjuntivitis*de*etiología*autoinmune*

Conjuntivitis(alérgica(

(

• Puede'ser'aguda'o'crónica''• Cuadro:'quemosis((característico),(

hiperemia,'papilas,'epifora,'edema'conjuntival'y'palpebral,'secreción'serosa.''

• Comunes'por'alérgenos'en'primavera'• Acompaña'de'fiebre,'asma'o'dermatitis.''• Frotis:'alérgenos'y'eosinofilos.''

Conjuntivitis(por(contacto( • Por'cosméticos,'fármacos,'maquillaje,'atropina,'lentillas'

• Cuadro:'quemosis,'edema'palpebral,'hiperemia,'lagrimeo'y'picor.''

Conjuntivitis(vernal(

(

• Estacionaria,'más'común'en'primavera'y'verano.'

• Son'fuertes'y'persistentes''• Hiperemia'marcada'• Lagrimeo,'fotofobia,'quemosis,'papilas'

agrandadas,'secreción'seromucosa'blanquecina.''

• Hemorragia'subconjuntival,'membranosa'y'pseudomembranosa.''

• Complicación:'queratoconjuntivitis'vernal.''

• Diagnóstico'diferencial:'trauma.''Queratoconjuntivitis(

Flictenular(

'

• Respuesta'inflamatoria'de'carácter'nodular'de'la'conjuntiva'y'de'la'córnea'acompaña'de'flictenas.''

• Se'asocia'a'blefaroconjuntivitis'estafilocócica.''

• Tx:'corticoides'tópicos''

Conjuntivitis(papilar(gigante(

(

• Papilas'en'la'conjuntiva'tarsal.'• Se'asocia'a'uso'de'lentillas'(parpado'

superior).'• Picor,'secreciones,'pequeños'infiltrados'

corneales.''• Tx:'quitar'el'lente.''

Conjuntivitis(química( • No'son'comunes'

Proliferación*conjuntival**'

Pínguecula(

(

• Depósitos'de'sustancia'hialina'en'forma'de'nodulo.''

• 'Lesion'degenerativa''• Suele'ser'bilateral.''• Redondeada''• Amarillenta''• Elevada''• Más'frecuente'del'lado'nasal.''• Sintomas:'epifora,'irritación,'

sensación'de'cuerpo'extraño.''• Tx:'quirúrgico''

Pterigion((Uña)((

(

• Pliegue'de'conjuntiva'bulbar.'• Se'divide'en'interno'y'externo.''• Avanza'sobre'la'cornea.''• Mas'frecuente'del'lado'nasal.''• Puede'afectar'la'pupila.''• Provoca'astigmatismo''• Produce'irritación'y'tiende'a'

infectarse.''Grados:'Grado'I:'Hasta'el'limbo''Grado'II:'<'3mm.'después'del'angulo'iridocorneal''Grado'III:'>3mm.'Hay'alteración'de'la'agudeza'y'puede'producir'astigmatismo.'''Sintomas:'Hiperemia,'epifora,'sensación'de'cuerpo'extraño,'irritación.''

• Tx:'quirúrgico'''''''''''

Tumores*conjuntivales**

Benignos* Malignos*

Nevus:'acumulo'de'células'nevicas'pigmentadas,'no'malignizan.'

'

Espinocelular:' raro.' Frecuente' en' el'limbo' y' union' de' la' esclera' con' la'carúncula.' Formación' opaca,' muy'vascularizada,' de' aspecto' gelatinoso,'rápido' crecimiento.' Da' metástasis' a'linfáticos.'Se'extirpa'si'es'pequeño.''

'Angiomas:' se' presentan' como'telangiectasias,' hemangiomas' capilares' o'cavernosos.''

'

Carcinoma(in(situ:'localización'igual'que'el'anterior.'Más'limitado,'mejor'pronóstico'y'más'frecuente.''

'Dermoides:'son'tumores'congénitos,'lisos,'redondos,' amarillo,' elevado,' con' o' sin'pelos.' Se' relacionan' con' otras' anomalías'congénitas'como'apéndices'preauricular.''

''

Melanoma( maligno:' no' es' tan'maligno,' es' pigmentado.' Se' puede'originar' sobre' un' nevus' (este' es' su'diagnóstico' diferencial)' o' puede' ser'adquirido.' Posee' gruesos' vasos'aferentes.'

'Diferencia'entre'el'Nevus'y'el'melanoma'maligno:'el'nevus'puede'movilizarse'sin'problema,'el'melanoma'no'porque'esta'adherido'a'planos'profundos,'es'más'sólido'y'es'radioresistente.''

' '

Conjuntivitis*del*recién*nacido**'Triada(de(agentes(causales( • Gonocócica''

• Viral'(herpes'genital)''• Chlamydia.''• La'infección'se'produce'durante'

el'parto.''Gonocócica((

((((((( (

• 2!4'días'después'de'nacidos.'• Caracterizado'por'quemosis'y'

secrecion'purulenta.''• Tx:'penicilinas,'ceftriazona'

sistémicas.''

Viral( • Agente:'herpes'virus'tipo'II'• Erupción'vesicular''• Ulcera'dendrítica'o'geográfica''• En'cultivo:'linfocitos'y'células'

plasmáticas.''• Tx:'Aciclovir'tópico'y/o'sistémico.''

Chlamydia( • 7mo!14to'día'después'de'nacidos.''• Nombre:'conjuntivitis'de'

inclusión'del'recién'nacido.''• Causa'más'frecuente'de'oftalmia'

neonatal.''• Secreción'de'inicio'seroso'que'se'

vuelve'purulenta.''• Hiperplasia'papilar'con'aspecto'

de'frambuesa'(no'hay'folículos'a'esta'edad)''

• Dx:'frotis.''• Tx:'tetraciclina'tópica.''• Eritromicina'sistémica.''

''

(((((((((

CORNEA(Y(ESCLERA((

Aspectos(esenciales((

− La'clínica'típica'de'queratitis'es'el'“ojo'rojo'grave”,'que'también'aparece'en'uveítis'y'glaucomas'agudos:'dolor'ocular'espástico'intenso'con'fotofobia'y'blefarospasmo,'e'hiperemia'ciliar'o'periquerática.''

− El'anestésico'tópico'solo'debe'ser'usado'en'la'exploración,'nunca'como'tratamiento.'El'dolor'se'calma'con'midriáticos'(reducen'el'espasmo)'y'analgesia'oral.''

− Las'ulceras'bacterianas'se'tratan'con'antibióticos'concentrados'tópicos'cada'hora'hasta'tener'el'antibiograma,'e'ingreso.'

− Ciertos'antecedentes'orientan'la'etiología:'traumatismo'vegetal'(aspergillus),'inmunosuprimidos'(Candida),'portadores'de'lentes'de'contacto'o'nadador'(Acanthamoeba),'erupción'vesiculosa'periocular'(herpes),'soldadura'o'exposición'al'sol'(queratitis'física'o'actínica).'

− Una'ulcera'en'forma'de'dendrítica'dice'tres'cosas:'es'herpética,'requiere'tratamiento'con'Aciclovir'tópico'y'los'corticoides'están'prohibidos.'

− Las'únicas'queratitis'relacionadas'con'el'herpes'donde'se'usan'corticoides'son'las'de'tipo'inmunitario,'que'tienen'antecedentes'de'dendríticas'previas.''

− La'patología'escleral'se'relaciona'con'las'enfermedades'reumáticas,'en'especial'con'la'artritis'reumatoide.''

(Úlceras(corneales(o(queratitis((Las'queratitis'constituyen'una'serie'de'cuadros'de'muy'variada'etiología,'morfología,'extensión'y'gravedad.''Clínica(general:(En'todas'las'queratitis,'la'presentación'típica'es'el'denominado'"ojo'rojo'grave"'característico'de'cualquier'patología'del'segmento'ocular'anterior'que'conlleve'repercusión'e'inflamación'infraocular'(queratitis,'uveítis'anteriores'y'glaucomas'agudos);'lógicamente,'cuanto'más'severo'sea'el'proceso,'mayor'será'la'sintomatología'y'los'signos'clínicos.'La'tríada'típica'es'la'siguiente:''Dolor(ocular:'producido'por'el'espasmo'de'los'músculos'ciliar'y'el'esfínter'del'iris.'Inyección(ciliar(o(periquerática:'que'corresponde'a'vasos'profundos'ingurgitados'y'que'no'blanquean'con'adrenérgicos.'Pérdida(de(visión:'muy'variable,'por'la'pérdida'de'transparencia'de'las'estructuras'oculares.('Además,'las'queratitis'característicamente'se'presentan'como'una'alteración'del'tejido'corneal,'lo'que'implica'una'pérdida'de'su'transparencia'y'de'su'regularidad.'Cuando'se'afecta'el'epitelio'corneal,'se'habla'también'de'úlceras'corneales.''Muchas'veces'la'morfología'de'esta'úlcera'y'de'los'signos'oculares'acompañantes'son'claves'para'determinar'la'etiología'de'la'afectación'corneal,'como'es'el'caso'de'las'úlceras'dendríticas'típicas'de'las'queratitis'herpéticas.''

Etiología:(En'líneas'generales,'se'pueden'distinguir'las'queratitis'de'origen'infeccioso'(bacterias,'virus'y'hongos)'y'las'no'infecciosas.''Queratitis(infecciosas((

− Úlceras(bacterianas((también(llamadas(abscesos(corneales):'se'asientan'sobre'alteraciones'epiteliales'previas,'generalmente'erosiones'traumáticas'que'se'sobreinfectan'con'S.'aureus,'neumococos,'estreptococos,'Pseudomonas,'Moraxella,'etc.'Puede'existir'un'mal'funcionamiento'del'conducto'lagrimal.'También'se'relacionan'con'ojo'seco,'uso'de'lentes'de'contacto,'sobre'todo'blandas,'queratopatía'de'exposición,'diabetes'y'edad'avanzada.''

'Clínica:'cursa'con'infiltrado'estromal'con'edema'de'bordes,'de'aspecto'grisáceo'y'sucio.'Presenta'reacción'del'segmento'anterior,'con'hiperemia'periquerática'y'leucocitos'que,'porgravedad,'se'depositan'abajo,'generando'un'hipopión.'El'proceso'puede'cronificarse'y'curar'tras'vascularizarse,'o'perforarse'y'terminar'en'una'panoftalmia.'Es,'portanto,'un'cuadro'grave'y'se'acompaña'de'dolor'ocular'intenso.'Si'está'afectado'el'eje'visual,'puede'haber'pérdida'importante'de'visión.'Es'posible'que'se'complique'con'una'perforación,'la'formación'de'una'cicatriz'estromal'que,'si'es'central,'impide'la'visión'(se%denomina%nubécula%si%es%pequeña%y%leucoma%si%es%grande),'o'la'aparición'de'sinequias'iridocorneales'(anteriores)'con'glaucoma' secundario' por'obstrucción'del'drenaje'del'humor'acuoso,'sinequias'iridocristalinianas'(posteriores)'con'aparición'de'cataratas,'etc.''Tx:'es'preferible'hospitalizar'al'paciente'para'hacer'un'buen'seguimiento'y'estar'seguro'de'que'se'sigue'la'medicación.'Se'usan'colirios'concentrados'de'vancomicina'y'de'tobramicina'hasta'tener'el'antibiograma.'Si'el'cuadro'es'severo,'pueden'administrarse'además'inyecciones'subconjuntivales'diarias'de'los'mismos'antibióticos.'Se'emplean'midriáticos'para'evitar'la'formación'de'sinequias'y'disminuir'el'dolor,'así'como'analgésicos'orales.'Son'posibles'las'recurrencias'si'los'factores'predisponentes'no'se'han'resuelto.'(Medicamentos((

− Colirios(concentrados:((vancomicina,'tobramicina)(− Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de'

atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,'clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)(

− Analgésicos(orales(AINES:((

o Diclofenac'de'potasio'o Diclofenac'de'sodio'o Ibuprofeno'o flurbiprofeno'

(

(− Úlceras(herpéticas:'el'9'5'%'del'total'son'producidas'por'herpes'simple'

(habitualmente'VHS'tipo'1'y'más'raramente'el'tipo'2)'y'el'5'%'restante'por'herpes'zóster.'Clinica:'Los'síntomas'son'similares'a'los'que'aparecen'en'las'queratitis'bacterianas;'pueden'aparecer'lesiones'vesiculadas'en'el'párpado,'la'nariz''y'el'área'peribucal;'fiebre'el'día'anterior,'cuadro'respiratorio;'o'no'presentar'ningún'síntoma'previo.'Es'posible'que'la'úlcera'muestre'distintos'patrones,'como'imagen'dendrítica,'geográfica'o'punteada,'tiñéndose'con'fluoresceína'o'rosa'de'bengala.''

'Tx:'Se'tratan'con'antivirales'tópicos'(acyclovir),'midriáticos,'para'relajar'el'esfínter'y'el'músculo'ciliar,'antibióticos'tópicos'para'prevenir'una'sobreinfección'bacteriana.'Está%contraindicado%el%uso%de%corticoides.'Tras'varias'recurrencias,'es'posible'que'aparezca,'por'un'mecanismo'autoinmune,'una'queratitis'estromal,'con'vascularización'corneal,'iridociclitis'e'hipertensión'ocular,'que'puede'dejar'leucomas'al'cicatrizar.''Medicamentos:'

• Ciclopejicos((parasimpaticolíticos)(que(son(Midriaticos:'sulfato'de'atropina,','Bromhidrato'de'escopolamina,'bromhidrato'de'homatropina,'clorhidrato'de'ciclopentolato,'tropicamida)'

• Antivirales(tópicos:'Idoxuridina,'Vidarabina,'Trifluridina,'Aciclovir'• Antibioticos(tópicos:'Tobramicina(mas'eficaz'contra'estreptococo,'se'

reserva'para'tratar'queratitis'por'Pseudomonas),'Gentamicina(ulceras'corneales'causada'por'gram'negativos'también'es'eficaz'contra'grampositivos),'Cloranfenicol('eficaz'tanto'para'grampositivos'y'gramnegativos''

Un'tipo'específico'de'queratitis(estromal(herpética'es'la'denominada'queratitis'disciforme,'denominada'así'por'el'aspecto'circular'que'adquiere'el'infiltrado'corneal.'En'las'queratitis'estromales,'al'ser'de'naturaleza'inmune,'sí'está'indicada'la'administración'de'corticoides'tópicos,'midriaticos,'así'como'el'aciclovir'por'vía'oral.'Cuando'quedan'leucomas'residuales'que'afectan'a'la'visión,'hay'que'recurrir'al'trasplante'de'córnea.'(

− Úlceras(micóticas:'cada'vez'son'más'frecuentes.'Están'causadas'por'Aspergillus,'especialmente'tras'un'traumatismo'vegetal.'El'foco'central'de'la'úlcera'es'de'color'grisáceo,'con'lesiones'satélite,'puede'aparecer'hipopión,'existen'poco'dolor'y'poca'reacción'y'son'resistentes'a'antibióticos.'Es'preciso'un'diagnóstico'de'laboratorio.'Se'tratan'con'anfotericina'B'y'con'natamicina,'ambas'en'colirio.'Candida'puede'producir'úlceras'en'individuos'inmunodeprimidos'o'debilitados.'

'− Úlceras(por(Acanthamoeba:' Acanthamoeba'es'un'parásito'productor'

de'graves'infecciones'corneales,'sobre'todo'en'portadores'de'lentes'de'contacto.'

'

Queratitis(no(infecciosa((Las'queratitis'no'infecciosas'se'clasifican'en'los'siguientes'tipos:'''

− Traumáticas:'por'abrasión'o'por'erosión'simple,'quemadura,'cuerpos'extraños'o'erosión'recidivante.''

− Químicas:'porsustancias'tóxicas.''− Físicas:'generalmente'causadas'por'radiaciones'ultravioletas'(sol,'soldadura,'

etc.)''− Otras:((

'• Queratitis%por%exposición:'debido'a'un'mal'cierre'palpebral,'la'córnea'no'

se'lubrica'bien,'apareciendo'una'úlcera'corneal'que'puede'infectarse'posteriormente.'Se'da'en'el'ectropión,'en'la'parálisis'facial'y'en'la'anestesia'general'o'en'los'comas'prolongados'en'los'que'no'hay'buena'oclusión'palpebral.'El'tratamiento'es'el'de'la'causa'y,'mientras'tanto,'se'hará'manejo'sintomático,'con'lágrimas'artificiales,'pomadas'lubricantes'y'occlusion.(

'• Úlceras%neuroparalíticas:'se'producen'en'córneas'anestesiadas'tras'

lesión'del'trigémino.'Son'debidas'a'una'alteración'en'el'trofismo'del'epitelio'por'la'desaferenciación'sensitiva.'Aparece'necrosis'tisular'con'formación'de'úlcera'por'denervación.'Se'da'tras'herpes'zóster,'sección'quirúrgica'del'trigémino,'radioterapia'de'cabeza'y'cuello,'y'en'la'sífilis.'Tienen'mal'pronóstico.'

'Distrofias(corneales((Distrofias(familiares:'son'anomalías'bilaterales,'hereditarias,'progresivas,'generalmente'no'dolorosas,'que'ocurren'sin'enfermedad'sistémica'acompañante.'La'córnea'degenera'y'se'opacifica,'provocando'una'disminución'de'la'agudeza'visual.'Pueden'ser'epiteliales,'estromales'o'endoteliales'en'función'de'la'capa'interesada.'Su'único'tratamiento'suele'ser'la'queratoplastia,'cuando'afectan'de'forma'importante'a'la'agudeza'visual.((Queratopatía(en(banda:'se'desarrolla'una'opacidad'corneal'quese'inicia'en'el'limbo'y'progresa'centralmente'hasta'formar'una'banda'horizontal'blanco'grisácea,'situada'en'la'hendidura'palpebral,'por'depósito'de'cristales'de'hidroxiapatita'en'la'membrana'de'Bowman'y'en'las'capas'superficiales'del'estroma.'Aparece'en'la'hipercalcemia,'en'la'exposición'a'algunos'tóxicos'y'en'la'uveítis'anterior'crónica,'especialmente'en'la'asociada'al'síndrome'de'Still,'acompaña'a'cataratas'y'a'glaucoma.'Es'prácticamente'asintomática,'pudiendo'provocar'irritación'ocular.'Se'trata'mediante'láser'Excimer'o'EDTA'tópico'tras'desepitelización'corneal.''''

Gerontoxón%o%arco%senil:'es'un'depósito'de'grasa'concéntrico'a'la'córnea'en'la'zona'periférica,'pero'sin'llegar'al'limbo.'Si'aparece'en'jóvenes,'se'suele'asociar'a'hipercolesterolemia.'En'individuos'mayores,'no'tiene'relación'con'patología'sistémica.'Carece'de'tratamiento,'pero'no'evoluciona.''Queratocono:'adelgazamiento'de'la'parte'central'de'la'córnea'con'abombamiento'de'la'zona'adyacente,'alguna'vez'asociado'a'patología'del'tejido'conectivo'(Marfan,'Ehlers!Danlos,'neurofibromatosis,'Down,'etc.)'o'a'dermatitis'atópica.'Comienza'con'astigmatismo'irregular,'fuerte'y'progresivo,'porque'la'forma'de'la'córnea'va'cambiando'lentamente,'haciéndose'cada'vez'más'prominente.'A'veces'hay'episodios'agudos'con'edema'corneal,'dolor'y'pérdida'brusca'de'visión.'El'diagnóstico'se'confirma'con'una'topografía'corneal.'En'la'zona'paracentral'inferior,'aparece'una'zona'de'alta'potencia,'que'se'corresponde'con'la'zona'abombada'de'la'córnea.''Tx:'Clásicamente'se'ha'tratado'con'lentes'de'contacto'rígidas'especiales,'siendo'necesario'al'final'el'trasplante'de'córnea'en'los'casos'más'graves.'Actualmente'existen'otras'alternativas'terapéuticas'(implante'de'anillos'intraestromales'para'devolver'a'la'córnea'su'forma'original).'La'administración'de'vitamina'B'2(riboflavina),'seguida'de'aplicación'de'radicación'ultravioleta'(crosslinking),'ofrece'resultados'prometedores.'Se'cree'que'actúa'generando'nuevos'puentes'moleculares'entre'las'moléculas'de'colágeno'y'detiene'la'evolución'de'la'ectasia.''Patología(Escleral((Episcleritis:'inflamación'de'la'episclera'entre'la'inserción'de'los'rectos'y'el'limbo,'a'menudo'bilateral.'Se'da'con'mayor'frecuencia'a'mujeres'entre'30'y'40'años'de'edad,'la'gran'mayoría'de'los'casos'sin'otra'afectación'autoinmune'sistémica.'Son'de'comienzo'agudo,'con'enrojecimiento'que'afecta'a'un'cuadrante'del'ojo'(forma'difusa)'o'bien'aparece'una'elevación'hiperémica'redondeada'y'circunscrita'(forma'nodular).'La'instilación'de'una'gota'de'adrenalina'blanquea'la'hiperemia'de'las'episcleritis.'Remite'espontáneamente,'pero'suele'recidivar.'Puede'dejar'como'secuela'una'cicatriz'pigmentada'con'la'conjuntiva'adherida.'Mejora'habitualmente'con'AINEs'tópicos'u'orales.''Escleritis(''Anterior:'es'un'cuadro'algo'más'severo'que'el'anterior.'Aparece'dolor'y'no'se'blanquea'con'la'adrenalina.'Tiene'mayor'tendencia'a'la'recidiva'y'suele'ser'bilateral.'Es'más'frecuente'en'mujeres'entre'40'y'60'años.'Existen'formas'difusa'y'nodular.'Puede'provocar'necrosis'escleral.'La'etiología'es'en'el'70'%'de'los'casos'desconocida,'y'en'el'resto'puede'asociarse'a'patología'sistémica'(artritis'reumatoide'fundamentalmente,'policondritis'recidivante,'etc.).''Posterior:'generalmente,'está'asociada'a'artritis'reumatoide'o'bien'a'una'vasculitis'sistémica'(Wegener,'PAN'o'LES).''

Otras'patologias'de'la'cornea'que'no'estan'en'el'CTO''Pterigion:(Es'una'lámina'triangular'de'tejido'fibrovascular'que'invade'la'córnea.'Aparece'posiblemente'como'un'fenómeno'irritativo'debido'a'la'acción'de'la'luz'ultravioleta,'es'frecuente'en'trabajadores'agrícolas'expuestos'al'polvo,'al'sol'y'al'viento.'Requiere'tratamiento'quirúrgico'si'aumenta'de'tamaño'y'alcanza'el'área'pupilar.('

CRISTALINO(Aspectos*generales*

La#única#causa#de#catarata#reversible#es#la#galactosemia,#si#se#diagnostica#en#fases#iniciales.#

Los#fármacos#que#más#frecuentemente#ocasionan#cataratas#son#los#corticoides#y#los#mióticos.#

El#90#%#de#los#casos#de#distrofia#miotónica#de#Steinert#presentan#cataratas,#bilaterales#y#subcapsulares#posteriores.#

El#50#%#de#los#pacientes#con#síndrome#de#Down#muestran#cataratas.# La#catarata#senil#es#la#más#frecuente#y#es#la#causa#más#habitual#de#pérdida#visual#

reversible#en#países#desarrollados.# La#catarata#senil#produce#una#pérdida#de#visión#bilateral#y#no#necesariamente#

simétrica,#progresiva,#que#empeora#con#luz#intensa,#con#mayor#facilidad#para#el#deslumbramiento#y#percepción#apagada#de#los#colores.#

Puede#mejorar#inicialmente#la#visión#cercana,#aunque#no#siempre#sucede.#El#tratamiento#de#la#catarata#es#siempre#quirúrgico,#mediante#facoemulsificación#e#implante#de#lente#infraocular#en#saco.#

La#complicación#más#frecuente#de#la#cirugía#de#cataratas#es#la#opacificación#de#cápsula#posterior,#cuya#clínica#remeda#la#de#la#propia#catarata.#Se#trata#mediante#láser#YAC#

La#complicación#más#grave#es#la#endoftalmitis:#estafilocócica,#si#es#aguda,#o#por#si#es#crónica.#

Una#diplopía#monocular#debe#orientar#a#subluxación#de#cristalino,#típica#de#alteraciones#del#colágeno#como#el#síndrome#de#Marfan#o#casos#traumáticos.#

*Patologías*de*la*acomodación*

#La#patología#de#la#acomodación#es#la#que#se#cita#a#continuación:#

• Fatiga:#debido#a#un#esfuerzo#excesivo#por#un#defecto#de#refracción#mal#corregido,#el#músculo#ciliar#se#fatiga#y,#al#no#contraerse#correctamente,#el#individuo#no#ve#bien#de#cerca.#

• Parálisis:#ruptura#del#arco#reflejo,#generalmente#en#la#vía#eferente,#lo#que#provoca#una#dificultad#para#la#visión#cercana.#Puede#aparecer#en#la#alteración#del#núcleo#de#EdingerRWestphal#por#toxina#diftérica#o#botulismo,#que#produce#una#

oftalmoplejia#interna,#desapareciendo#la#acomodación#y#la#miosis.#También#en#la#anestesia#retrobulbar,#por#afectación#del#ganglio#ciliar.#

• Espasmo:#cuando#la#mirada#permanece#fija#durante#varias#horas,#se#produce#el#espasmo,#sobre#todo#en#niños#y#en#amétropes.#Se#provoca#un#exceso#de#convergencia#y#una#falsa#miopía,#por#ello,#el#sujeto#ve#mal#de#lejos.#También#es#posible#que#se#produzca#por#el#uso#de#parasimpaticomiméticos,#utilizados#en#el#tratamiento#del#glaucoma.#

Catarata*Una#catarata#es#cualquier#opacidad#del#cristalino,#conlleve#o#no#incapacidad#funcional.#Se#produce#una#pérdida#de#transparencia#por#degeneración#de#la#cápsula#y/o#de#las#fibras#cristalinianas#en#procesos#que#alteren#la#permeabilidad#capsular,#como#son:#•#Alteraciones#del#pH#del#medio.#•#Agentes#físicos#como#traumatismos,#contusiones,#calor,#frío,#electricidad,#radiaciones#ionizantes#y#ultravioleta.#•#Procesos#metabólicos#generales,#como#diabetes,#hipertiroidismo,#hipocalcemia,#galactosemia.#

• Procesos#proteolíticos#debidos#a#fármacos#como#corticoides,#mióticos,#clorpromacina.#

• Envejecimiento.#Catarata*congénita*

#La#catarata#congénita#se#produce#por#alteraciones#a#partir#de#la#cuarta#o#de#la#quinta#semana#de#embarazo.#Aparecen#al#nacer#o#en#los#primeros#tres#meses#de#vida.#Provocan#más#del#1#0#%#de#las#cegueras#en#edad#escolar.#Pueden#ser#de#los#siguientes#tipos:#•#Hereditarias#(10#R#2#5#%)#:#se#presentan#bien#aisladas#o#bien#asociadas#a#malformaciones#oculares#o#sistémicas.#Tienen#un#comportamiento#familiar#y#generalmente#son#bilaterales.#•#Embriopatías:#causadas#por#infecciones#intrauterinas,#sobre#todo#durante#el#primer#trimestre#de#embarazo,#como:#R#Rubéola#R#Toxoplasmosis#R#Citomegalovirus#

Congénitas*de*origen*Metabólicas:*#R#Galactosemia#:#por#déficit#del#enzima#galactosa#1#RP#uridiltransferasa,#que#es#la#encargada#de#transformar#la#galactosa#en#galactitol.#Éste#se#deposita#en#el#cristalino,#provocando#su#opacificación.#A#medida#que#el#niño#va#tomando#leche,#van#apareciendo#cataratas,#hepatoesplenomegalia#y#retraso#mental.#Es#reversible,#si#se#diagnostica#en#las#primeras#fases#de#la#enfermedad.#Otra#forma#de#galactosemia#más#benigna#es#el#déficit#de#galactoquinasa.#RHipoparatiroidismo#o#pseudohipoparatiroidismo:#cuando#la#concentración#de#Ca2#+#es#menor#de#9,5#mg/100#mi#,#se#puede#originar#catarata.#

Congénitas*de*otros*orígenes:*?Tóxicas:#por#clorpromacina,#corticoides,#hipervitaminosis#D.#?Carenciales:#por#déficit#de#vitamina#A,#triptófano,#ácido#fólico#o#vitamina#B12.#?Cromosomopat#ías:#síndrome#de#Down#(50%#de#estos#pacientes#presentan#cataratas),#síndrome#de#Turner,#traslocaciones#13R15#y#16R18.##?Radiaciones#ionizantes:#en#dosis#bajas.##Cuando#la#catarata#es#unilateral,#tiene#mal#pronóstico#visual,#porque#se#instaura#una#ambliopía#difícil#de#tratar.#Si#es#bilateral,#es#preferible#operar#pronto,#aunque#la#posibilidad#de#complicaciones#sea#mayor,#porque#si#no,#se#produce#ambliopía#grave.##

Cataratas*secundarias*Las#cataratas#secundarias#aparecen#en#el#curso#de#procesos#oculares#o#sistémicos:#•#Procesos#oculares:#R#Inflamatorios:#como#queratitis,#coroiditis#o#iridociclitis.#R#Tumorales:#tumores#coroideos.#R#Traumáticos:#heridas#y#contusiones.#

• Degenerativos:#como#desprendimiento#de#retina,#glaucoma#absoluto,#retinitis#pigmentaria,#miopía#degenerativa#y#degeneraciones#vitreas.#

•#Procesos#sistémicos:#R#Metabólicos:#en#diabetes,#hipertiroidismo,#hipoparatiroidismo,#galactosemia,#enfermedad#de#Wilson,#distrofia#miotónica#de#Steinert#(MIR#99R00,#106).#R#Sindermatóticos:#en#patología#dermatológica:#esclerodermia#y#eccema#atópico.#R#Tóxicos:#por#metales#como#el#talio,#la#plata,#el#mercurio,#el#hierro,#el#cobre,#o#fármacos#como#los#corticoides,#los#mióticos,#los#antimitóticos#y#la#ergotamina.*

Catarata*senil* La#catarata#senil#es#la#forma#más#frecuente#de#catarata#y#la#causa#más#habitual#de#pérdida#visual#reversible#en#países#desarrollados.#Son#bilaterales,#aunque#de#desarrollo#no#necesariamente#simétrico.##Clínica*#Se#produce#una#disminución#progresiva#de#la#agudeza#visual,#sin#dolor#ni#inflamación.#Mejora#en#ambientes#poco#iluminados#o#tras#instilar#un#midriático#y#empeora#en#ambientes#muy#iluminados.#En#algunos#pacientes,#los#síntomas#comienzan#con#una#recuperación#de#la#presbicia,#por#un#aumento#en#el#índice#de#refracción#del#cristalino,#refiriendo#el#paciente#que#ve#mejor#de#cerca.#También#es#posible#que#

aparezca#fotofobia,#visión#de#halos#coloreados#y#diplopía#monocular#(debidos#a#diferencias#de#refracción#entre#zonas#de#la#lente).#Puede#ser#nuclear,#cortical#(por#hiperhidratación)#o#subcapsular#posterior.#Se#denomina#incipiente#cuando#la#opacidad#y#el#trastorno#visual#son#mínimos,#madura#si#la#opacidad#es#total#y#el#déficit#visual#es#severo#,#e#hipermadura,#si#se#produce#disolución#y#licuefacción#de#las#fibras,#perdiendo#su#estructura#y#apareciendo#de#color#gris#homogéneo.#La#cápsula#puede#presentar#pliegues#y#el#núcleo#caer#hacia#abajo.##Nota:#La#catarata#senil#es#la#forma#más#frecuente.#Es#típico#que#produzca#un#cambio#miópico#(mejoría#paradójica#de#la#visión#cercana).##Complicaciones*de*las*cataratas*Si#la#catarata#no#se#opera,#pueden#aparecer#las#siguientes#complicaciones:#•#Iridociclitis:#por#salida#de#las#proteínas#del#cristalino#a#través#de#la#cápsula.#•#Glaucoma#secundario#agudo#o#facomórfico:#el#cristalino#capta#agua#y#aumenta#de#volumen,#provocando#un#aplanamiento#de#la#cámara#anterior#y#un#cierre#angular#con#aumento#de#PIO.#•#Glaucomafacolítico:#proteínas#cristalinianas#que#pasan#a#cámara#anterior#y#producen#una#obstrucción#de#la#malla#trabecular.#•#Luxación#del#cristalino.##Diagnostico*de*una*catarata**El#diagnóstico#general#de#cataratas#se#hace#bien#provocando#midriasis#farmacológica#y#observando#a#simple#vista,#apareciendo#una#leucocoria#en#los#estadios#avanzados;#o#bien#observando#mediante#oftalmoscopia#directa#a#unos#30#cm,#apreciándose#manchas#oscuras#sobre#el#reflejo#rojo#del#fondo#del#ojo,#o#impidiendo#ver#este#reflejo#cuando#son#maduras;#lo#más#recomendable,#la#mejor#técnica#es#utilizar#la#lámpara#de#hendidura,#lo#cual#permite#ubicar#la#opacidad#dentro#del#cristalino.##Tratamiento*de*las*cataratas*#El#tratamiento#es#exclusivamente#quirúrgico.#La#técnica#más#utilizada#se#denomina#facoemulsificación.#Tras#practicar#unas#pequeñas#incisiones#corneales,#se#introduce#una#sustancia#en#el#ojo#llamada#viscoelástico#que#evita#el#colapso#del#ojo#y#permite#realizar#la#apertura#de#la#cápsula#anterior#.#A#continuación,#se#lleva#a#cabo#la#emulsificación#del#núcleo#del#cristalino#y#se#aspira#la#corteza.#Finalmente,#se#implanta#una#lente#en#el#saco#cristaliniano,#que#es#introducida#con#un#inyector,#para#no#tener#que#ampliar#la#incisión#ocular.#De#este#modo,#es#posible#operar#las#cataratas#mediante#incisiones#de#1,5#mm.#Normalmente#no#es#necesario#suturar#la#incisión.#Muy#raramente,#en#cataratas#extremadamente#duras#o#en#países#en#vías#de#desarrollo,#no#es#posible#usar#esta#técnica,#recurriéndose#entonces#

a#la#realización#de#una#extracción#extracapsular#del#cristalino.##Las#complicaciones#son#raras.#Dentro#de#ellas,#se#deben#destacar#las#siguientes:#RIntraoperatorias:#ruptura#de#la#cápsula#posterior.#RPostoperatorias:##Endoftalmitis#aguda:#####Opacificación#de#la#cápsula#posterior:#####Descompensación#corneal:# Nota:#La#endoftalmitis#postquirúrgica#es#la#complicación#más#grave.#La#opacificación#de#cápsula#posterior#es#la#complicación#más#frecuente#tras#la#cirugía#de#cataratas.#Se#trata#practicando#un#orificio#con#láser#YAG#(capsulotomía#YAC).#

*Luxación*y*subluxación*del*cristalino*

*La#luxación#del#cristalino#es#la#pérdida#de#la#posición#habitual#del#mismo.##Cuando#el#cristalino#se#desprende#por#completo#de#su#sujeción#zonular,#se#habla#de#luxación;#y#de#subluxación,#si#parte#de#las#fibras#de#la#zónula#conservan#su#integridad.#En#este#último#caso,#se#generarán#dos#imágenes#en#la#misma#retina.#Por#ello,#la#subluxación#del#cristalino#es#la#causa#más#importante#de#diplopía#monocular.##Estas#patologías#pueden#ser#de#dos#tipos:#congénitas#y#adquiridas.##•#Congénitas:#se#denominan#ectopia#lentis#y#aparece#bien#aislada#o#bien#asociada#al#síndrome#de#Marfan,#a#la#homocistinuria,#síndrome#de#EhlersRDanlos#o#al#síndrome#de#WeilRMarchesani.##•#Adquiridas:#son#de#origen#traumático.#El#cristalino#puede#quedar#subluxado,#es#decir,#desplazado#del#centro#óptico,#pero#parcialmente#sujeto#por#la#zónula,#o#luxado,#posteriormente,#hacia#la#cámara#vitrea,#o#anteriormente,#hacia#la#cámara#anterior,#pudiendo#provocar#un#ataque#agudo#de#glaucoma.#Todas#las#formas#cursan#con#disminución#de#la#visión#y/o#diplopía#monocular.#Un#signo#típico#es#la#iridodonesis#o#temblor#del#iris.#Su#tratamiento#es#siempre#quirúrgico,#tradicionalmente#con#un#doble#abordaje#anterior#y#posterior#con#vitrectomía#vía#pars#plana.#Sin#embargo,#desde#hace#unos#años,#es#posible#reposicionar#el#saco#capsular#mediante#el#implante#de#un#anillo#capsular#para,#a#continuación,#practicar#una#facoemulsificación#convencional.#((('(((

GLAUCOMA('Definición:('

• Sólo'se'puede'hablar'de'glaucoma'cuando'existe'un'daño'del'nervio'óptico.'Al'contrario'de'lo'que'se'suele'pensar,'el'glaucoma'no'se'define'como'aumento'de'presión'intraocular'(PIO).''

• El'glaucoma'es'el'conjunto'de'procesos'en'los'que'una'Presión'Infraocular'(PIO)'elevada'produce'lesiones'que'afectan'fundamentalmente'al'nervio'óptico,'provocando'una'pérdida'de'campo'visual'que'puede'llegar'a'ser'total'si'el'proceso'no'se'detiene.''

'Fisiología(del(humor(acuoso:('

• La'fisiología'del'humor'acuoso'es'esencial'para'el'conocimiento'de'la'patógena'del'glaucoma;''

o se'produce'en'los'procesos'ciliares,''cámara'posterior''cámara'anterior'por'la'pupila''evacuarse'por'el'ángulo'iridocorneal,'a'través'del'trabeculum,'del'canal'de'Schlemm'y'del'sistema'venoso'episcleral.''

'Sobre(el(glaucoma(crónico(simple:('

• La'PIO'es'un'factor'de'riesgo'para'glaucoma.'Se'considera'normal'hasta'21'mmHg,'tiene'un'ritmo'circadiano'con'un'máximo'a'las'seis'de'la'mañana'(PIO,'PIO'cantan'los'pajarillos),'y'oscilaciones'normales'de'4'mmHg'que'aumentan'en'los'pacientes'glaucomatosos.'

• El'cribado'de'glaucoma'se'realiza'mediante'fonometría'periódica'a'partir'de'los'40'años,'o'antes'si'existen'factores'de'riesgo'como'miopía'elevada,'historia'familiar'o'diabetes.'

• El'daño'glaucomatoso'supone'una'pérdida'de'fibras'nerviosas'que'se'observa'estructuralmente'como'un'aumento'de'la'excavación'papilar,'y'funcionalmente,'como'alteraciones'del'campo'visual'de'inicio'periférico.'

• La'agudeza'visual'se'conserva'hasta'fases'avanzadas,'por'lo'que'la'enfermedad'es'poco'sintomática.'

• El'tratamiento'inicial'es'tópico,'mediante'análogos'de'las'prostaglandinas'(los'más'potentes,'pocos'efectos'adversos'sistémicos,'pero'algunos'locales)'o'p!bloqueantes'(contraindicados'en'bronco'y'cardiópatas).''

• Existen'otros'fármacos'de'segunda'línea.'• Si'el'tratamiento'tópico'fracasa,'se'realiza'tratamiento'con'láser'(trabeculoplastia)'o'

bien'quirúrgico'(trabeculectomía).'''Glaucoma(1rio((de(angulo(abierto((glaucoma(cronico(simple)('

• enfermedad'crónica,'bilateral'aunque'generalmente'asimétrica,'en'la'cual'se'produ!'ce'una'pérdida'irreversible'de'fibras'nerviosas'del'nervio'óptico'y'alte!'raciones'de'los'campos'visuales,'con'ángulo'de'cámara'anterior'abierto'y'presión'intraocular'habitualmente'por'encima'de'21'mmHg.''

• Forma'mas'frecuente'de'glaucoma'y'una'de'las'mayores'causa'de'ceguera'mundial'• Factores'de'riesgo:'miopia'elevdada,'familiar'con'glaucoma,'diabetes'• Dx:'>21'mmHg'PIO''Vigilar''Campimetria,'Excavacion'Papilar,'Tomo'

'((Excavación('

• se'estima'oftalmoscópicamente'por'la'relación'E/P'o'cociente'entre'el'diá!'metro'de'la'excavación'(E)'y'el'diámetro'de'la'papila'(P),'valorándose'entre'0,1'y'1.''

o menor'de'0,3'es'normal;''o entre'0,3'y'0,6'es'sospechosa;''o mayor'de'0,6,'patológica.''

'Clinica'(campo'visual)'(NO(TIENE(SINTOMAS!!!(SOLO(INESPECIFICOS)''

• Al'principio,'se'producen'alteraciones'en'la'zona'periférica'y'en'el'área'pe!'rimacular.'Después'aparecen'el'escotoma'de'Bjerrum'y'el'escalón'nasal'de'Ronne,'la'reducción'del'campo'a'un'islote'central'y'a'otro'temporal'inferior,'y'finalmente'queda'un'islote'temporal'y'amaurosis.''

'

''

• Se'conserva'la'vision'central'hasta'estadios'avanzados'y'pasa'desapercibido.''((

Oftalmología

FACTORES QUE CAUSAN AUMENTO DE LA PIO

Aumento de la producción de acuoso: son raros

• Aumento del volumen hemátlco • Aumento del flujo sanguíneo en el cuerpo ciliar • p-agonistas

Disminución del drenaje del acuoso

• Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, etc.) • Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.) • Bloqueo postrabecular (aumento de presión venosa)

FACTORES QUE DISMINUYEN LA PIO

Por el descenso de la producción de acuoso

• Pilocarpina (parasimpaticomiméticos) • Precursores adrenérgicos • Trabeculoplastia láser • Trabeculectomía • Análogos de prostaglandinas

Por el descenso de la producción de acuoso

• p-bloqueantes • Inhibidores de la anhidrasa carbónica • Destrucción o inflamación de los cuerpos ciliares • Deshidratación o disminución del flujo sanguíneo ciliar

Tabla 11. Factores que Influyen en la PIO

9.1. Glaucoma primario de ángulo abierto (glaucoma crónico simple)

El G l aucoma Pr imario de Ángulo Ab ier to (GPAA) es una enfermedad crónica, bilateral aunque generalmente asimétrica, en la cual se p r o d u -ce una pérdida irreversible de fibras nerviosas del nerv io óptico y alte-raciones de los campos visuales, con ángulo de cámara anterior abierto y presión intraocular hab i tua lmente por enc ima de 21 m m H g .

Es la fo rma más frecuente de g laucoma (MIR 00-01F, 156). La preva-lencia es del 0 , 5 - 1 % en la población general, pud iendo llegar al 2 - 3 % en las personas mayores de 60 años. Existen factores de riesgo, c o m o la miopía elevada, los antecedentes famil iares de g laucoma y la diabetes. Es una de las mayores causas de ceguera a nivel mund i a l .

No existe una cifra exacta de PIO que separe a los ind iv iduos normales de los glaucomatosos, puesto que la to leranc ia del o jo a la presión varía de un i nd i v iduo a otro , pero se pueden considerar normales valores de hasta 20 m m H g , sospechosos entre 20 y 24 m m H g y patológicos los superiores a 24 m m H g (Figura 41) . La PIO suele ser aprox imadamente igual en ambos ojos, estando sometida a un r i tmo c i rcad iano, con un máximo hacia las seis horas y un mínimo sobre las 22-24 horas. Las osci laciones no sobrepasan los 4-5 m m H g , aunque es habitual la pre-sencia de osci laciones o de variaciones diurnas por enc ima de estas cifras en pacientes con g laucoma (MIR 05-06, 149).

Y 21 mmHg

Y Vigilancia

PRESIÓN INTRAOCULAR

Y 21 mmHg

Campimetría

Diagnóstico Seguimiento

Excavación papilar

Tomografía de coherencia óptica

R EC UE RDA En la exploración rutinaria de un paciente glaucomatoso, además de medir la PIO, resulta obligada la realización de un campo visual y la valoración de la papila para determinar el grado de lesión existente, y si se ha producido progresión de la enfermedad.

Patogenia

La presión de perfusión de los capilares que nutren la cabeza del nervio óptico es de unos 27 +/- 3 m m H g , con lo que bastan pequeños aumen-tos de la PIO para que quede d i f i cu l tada su nutrición y se produzca con el t i empo una atrofia de las células de sostén y de las fibras nerviosas, originándose la excavación papi lar g laucomatosa. Esta excavación se estima oftalmoscópicamente por la relación E/P o cociente entre el diá-metro de la excavación (E) y el diámetro de la papi la (P), valorándose entre 0,1 y 1. Cuando este coc iente es menor de 0,3 es no rma l ; entre 0,3 y 0,6 es sospechosa; y si es mayor de 0,6, patológica. En fases avanzadas, la excavación llega al borde de la papi la y los vasos se ven desplazados hacia el lado nasal (MIR 02-03, 53). La asimetría de la relación E/P entre ambos ojos superior a 0,2 es patológica.

Clínica

La consecuencia func ional de esta destrucción progresiva de fibras ner-viosas es la aparición de lesiones glaucomatosas en el campo visual. A l pr inc ip io , se producen alteraciones en la zona periférica y en el área pe-rimacular. Después aparecen el escotoma de Bjerrum y el escalón nasal de Ronne, la reducción del campo a un islote central y a otro temporal inferior, y f ina lmente queda un islote temporal y amaurosis (Figura 42).

Figura 41. Cribado de glaucoma

Excavación fisiológica Mancha ciega (escotoma fisiológico correspondiente a lapapila)

Excavación glaucomatosa moderada (0,4-0,5)

Escotoma pericentral (área de Bjerrum) y escotoma periférico nasal de Ronne

Excavación glaucomatosa severa (0,8-0,9)

Isla de visión central e isla temporal residual

Figura 42. Evolución campimétrica y papilar del GCS

3 9

Dx('

• >40'años,'excavación'papilar'y'tonometria'• Se'puede'demostrar'la'pérdida'de'fibras'nerviosas'mediante'evalua!'ción'de'los'

campos'visuales'o'campimetría'con'la'valoración'de'la'excavación'papilar,'o,'recientemente,'mediante'análisis'computarizados'del'grosor'de'la'capa'de'fibras'nerviosas'de'la'retina.''

'Tx:''

• ↓'PIO'a'tolerables'por'nervio'optico'–'el'Tx'es'permanente.'• Combinación'de'colirios'• β!bloqueantes:'Timolol'

o ↓ producción de humor acuoso'• Analogos de Prostaglandina F2'

o Facilitan la salida del humor acuoso por via uveo escleral'o Mejor que β-bloq'

• Antagonistas α2-adrenergicos (brimonidina, apraclonidina)'o ↓ producción de humor acuoso de procesos ciliares'

• Inhibidores de Anidrasa Carbónica (dorzolamida)'o ↓ secrecion del acuoso'

• Estimuladores'adrenérgicos'(adrenalina)'o Facilita'salida'del'acuoso'

• Pilocarpina'o Miosis'y'salida'del'acuoso'

• Via'de'drenage'artificial:'comunicación'artificial'entre'la'cámara'anterior'y'el'espacio'subconjuntival,'generando'una'estruc!'tura'que'recibe'el'nombre'de'ampolla'de'filtración,'en'cuyo'interior'se'reabsorbe'el'humor'acuoso''

'Glaucoma(1rio(de(ángulo(abierto('Definicion:('

• La'existencia'de'un'ángulo'iridocorneal'estrecho'predispone'al'cierre'del'mismo,'desencadenándose'un'ataque'agudo'de'glaucoma,'debido'a'la'elevación'de'la'PIO'por'bloqueo'mecánico'de'la'malla'trabecular,'por'contacto'entre'la'raíz'del'iris'y'la'periferia'de'la'córnea.''

• Existe'una'predisposición'anatómica,'de'tal'forma'que'se'da'en'sujetos'mayores'de'50'años,'fáquicos'(con'cristalino),'con'una'cámara'anterior'estrecha'o'poco'profunda,'y'con'ojos'pequeños,'que'suelen'ser'hiper!'métropes.'La'inserción'del'iris'en'el'cuerpo'ciliar'suele'ser'anterior'y'el'ángulo'iridocorneal'es'estrecho.''

'Patogenia('

• El'ataque'agudo'se'desencadena'cuando'la'pupila'está'en'midriasis'media'• en'esta'situación'se'puede'producir'un'bloqueo'del'paso'del'humor'acuoso'de'la'

cámara'posterior'a'la'anterior'a'través'de'la'pupila'(bloqueo'pupilar).''• El'humor'acuoso'empujará'la'periferia'del'iris'hacia'adelante,'lo'que'taponará'la'

malla'trabecular'(cierre'angular),'originando'el'comienzo'de'un'ataque'agudo'de'glaucoma.''

'Clinica(

'Tx:('

• diuréticos'osmóticos,'como'el'manitol'y'la'acetazolamida,'para'disminuir'rápidamente'la'PIO'

• corticoides'tópicos'para'limitarel'componente'inflamatorio'• mióticos,'como'la'pilocarpina,'para'romper'el'bloqueo'pupilar''• Iridotomia'Qx'o'laser'(por'anomalia'anatomica)'

'Glaucoma(Congenito('Definición('

• Presenta'un'incremento'de'la'PIO'por'anomalía'en'el'desarrollo'angular'que'origina'alteraciones'morfológicas'del'globo'y'afectación'del'nervio'óptico,'con'producción'de'ceguera'irreversible.''

• Patologico'PIO'>18'mmHg''Tipos('

• Aislado'o'primitivo:''o apareciendo'restos'de'tejido'embrionario'en'el'ángulo,'la'membrana'de'

Barkan,'que'ocluye'la'malla'trabecular,'impidiendo'el'drenaje'del'acuoso.''• Asociado'a'anomalías'oculares:'

o se'trata'de'un'ojo'con'anomalías'que'secundariamente'puede'desarrollar'glaucoma,'como'en'la'aniridia,'el'microftalmos,'la'microcórnea,'etc.''

• Asociado'a'anomalías'sistémicas:'o anomalías'sistémicas'que'presentan'alteraciones'a'nivel'ocular'que'pueden'

desarrollar'un'glaucoma,'generalmente'tardío.'Ocurre'en'anomalías'mesodérmicas,'como'el'síndrome'de'Marfan,'el'síndrome'de'Marchesani,'la'enfermedad'de'von'Hippel!Lindau'o'anomalías'metabólicas'como'la'homocistinuria,'la'alcaptonuria,'las'cromosomopatías,'etc.''

• Secundario:''o no'existe'anomalía'angular.'El'glaucoma'se'produce'en'la'evolución'de'otro'

proceso,'como'la'embriopatía'rubeólica,'la'persistencia'de'vitreo'primario'hiperplásico,'la'retinopatía'de'la'prematuridad,'etc.''

'Clinica('

• ↑ PIO ↑ excavación papilar

Oftalmología

9.2. Glaucoma primario de ángulo estrecho

La existencia de un ángulo i r idocornea l estrecho predispone al cierre del mismo, desencadenándose un ataque agudo de g laucoma, deb ido a la elevación de la PIO por b loqueo mecánico de la mal la trabecular, por contacto entre la raíz del iris y la perifer ia de la córnea (Figura 45) . Existe una predisposición anatómica, de tal forma que se da en sujetos mayores de 50 años, fáquicos (con cr istal ino), con una cámara anter ior estrecha o poco profunda , y con ojos pequeños, que suelen ser hiper-métropes. La inserción del iris en el cuerpo ci l iar suele ser anter ior y el ángulo i r idocorneal es, por todo e l lo , estrecho.

Protrusión anterior del iris específico

Cierre angular

Figura 45. Mecanismo de producción del glaucoma primario

Patogenia

El ataque agudo se desencadena cuando la pup i l a está en midr ias is media (véase Figura 50) ; en esta situación se puede p roduc i r un b l o -queo del paso del h u m o r acuoso de la cámara poster ior a la anter ior a través de la pup i l a (b loqueo pup i la r ) . El h u m o r acuoso empujará la per i fer ia del iris hacia adelante, lo que taponará la mal la t rabecular (cierre angular ) , o r i g i nando el c o m i e n z o de un ataque agudo de g l au-coma . La midr ias is med ia puede produc i rse en la oscur idad , en suje-tos nerviosos o estresados, con la administración de midriáticos, con la t oma de a t rop ina o de sus der ivados, o con el t ra tamiento con sim-paticomiméticos (MIR 06-07 ,146 ; MIR 99-00F, 162 ; MIR 98-99, 154) .

Clínica

Al no poder salir el h u m o r acuoso, se p roduce un aumen to de la PIO. Cuando ésta supera los 30 m m H g , se altera la b o m b a endote l ia l

necesaria para la t ransparencia cornea l y se or ig ina edema cornea l . La córnea se muestra turb ia e imp ide v isual izar el iris. El i n d i v i d u o refiere halos de colores a l rededor de las luces. Cuando se superan los 40-50 m m H g , se presenta do lo r intenso, que puede irradiarse al t e r r i to r io del trigémino. Aparecen blefaroespasmo y lagr imeo, inyec-ción mix ta y síntomas vagales c o m o brad icard ia , hipotensión arter ia l , náuseas y vómitos, que pueden induc i r a errores diagnósticos, pues es pos ib le o lv idarse el cuadro ocu lar . Si la presión supera los 80-90 m m H g , se colapsa la arteria centra l de la ret ina, provocándose isque-mia ret in iana, m u c h o do lo r , disminución de la agudeza visual y una gran dureza del g l o b o al tacto (MIR 04-05, 145). Si no se resuelve el cuadro , la lesión por i squemia se hace i rrevers ible, dando lugar poste-r io rmente a atrof ia ret in iana (MIR 09-10, 136) . El sujeto puede haber sufr ido con an te r io r idad cierres angulares intermitentes que ceden es-pontáneamente. Son g laucomas abort ivos que cursan con cefaleas en hemicráneo del m i s m o lado del g l aucoma subagudo o cierre angular in te rmi tente (MIR 07-08, 148) .

SINTOMAS

1) Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma aborti-vo: cefaleas hemicraneales

2) Halos de colores (edema corneal) 3) Dolor territorio trigémino 4) Síntomas vegetativos 5) l Agudeza visual

SIGNOS

1) Dureza pétrea globo ocular 2) Midriasis media arreactiva 3) Hiperemia mixta o ciliar 4) Nubosidad corneal

Tabla 12. Clínica de una crisis de glaucoma agudo

Tratamiento

De entrada, es siempre médico. Se emplean diuréticos osmóticos, como el manitol y la acetazolamida, para disminuir rápidamente la PIO; cor t i-coides tópicos para l imitar el componente inf lamatorio; y mióticos, como la pi locarpina, para romper el b loqueo pupilar. También están indicados los fármacos hipotensores tópicos, como los (3-bloqueantes o los a-2 ago-nistas. Los análogos de las prostaglandinas no deben utilizarse porque au-mentan la inflamación, y los a-adrenérgicos no selectivos tampoco, pues-to que provocan una midriasis que puede aumentar aún más el b loqueo. Como los factores anatómicos persisten a pesar de resolverse el cuadro agudo, hay que realizar una iridotomía quirúrgica o con láser para evitar nuevos episodios (Figura 46). Es preciso actuar también en el o jo contra-lateral de forma profiláctica, pues está igualmente predispuesto al ataque.

Figura 46. Iridotomía

41

• Factores'de'riesgo:'edema'corneal,'lagrimeo,'blefaroespasmo'y'fotofobia'• incremento'del'diámetro'corneal'(mayor'de'12'mm)'o'megalocórnea.''

'Dx:('

• Alteracion'corneal'y'papilar,'↑ PIO por tonometria, angulo por gonioscopia Tx:

• Qx; pero el pronostico suele ser malo. 'Glaucoma(2rio('Definicion('

• Se'produce'por'el'↑ PIO que se produce por la complicación de otra patologia ocular. Causas(

• Facogenico'o Luxacion'del'cristalino'o Facomorfico'o Facolitico'

• Inflamatorio'o Uveitis'anterior'

aumento'de'la'PIO'por'formación'de'sinequias'anteriores'entre'la'periferia'del'iris'y'la'córnea,'cerrando'el'ángulo'

• Post!Qx'• Trauma'

o Contusion'ocular'o Recesion'angular'o Quemadura'quimica'

• Iatrogena'o Por'administración'prolongada'de'corticoides'tópicos'o'sistémicos:'que'

provocan'un'glaucoma'de'ángulo'abierto.''o Por'uso'de'midriáticos:'puede'desencadenarse'un'ataque'agudo'de'

glaucoma,'especialmente'la'atropina.''• Vascular'

o Glaucoma'neovascular:'en'isquemia'retiniana'o ↑ de presion venosa episcleral: Px con fistula carotido cavernosa y Sindrome de

Sturge Weber''NOTA(DEL(GLAUCOMA:(

• El(glaucoma(agudo(afecta(típicamente(a(sujetos(hipermétropes.(El(desencadenante(es(la(midriasis.(Debe(tratarse(de(forma(urgente(para(evitar(la(pérdida(visual(irreversible.((

(((

UVEA*Aspectos*generales*

• La#etiología#más#frecuente#en#las#uveítis#anteriores#es#la#idiopática,#mientras#que#en#las#posteriores#es#la#toxoplasmosis.#

• La#iridociclitis#o#uveítis#anterior#se#presenta#como#un#"ojo#rojo#grave":#dolor#ocular#con#fotofobia#e#hiperemia#ciliar.#Además,#visión#borrosa,#miosis#con#bradicoria,#precipitados#endoteliales#corneales#y#turbidez#del#humor#acuoso#(Tyndall,#células).#

• La#patología#mayormente#asociada#a#uveítis#anterior#en#el#niño#es#la#artritis#crónica#juvenil,#mientras#que#en#el#adulto#lo#es#la#espondilitis#anquilopoyética.#

• Las#uveítis#anteriores#pueden#ser#granulomatosas#(subagudas,#poco#sintomáticas#y#con#poco#Tyndall#y#precipitados#gruesos)#o#no#granulomatosas#(agudas,#muy#sintomáticas,#con#Tyndall#intenso#y#precipitados#finos).#

• La#sarcoidosis#puede#dar#uveítis#anterior#(nodulos#en#iris,#precipitados#en#grasa#de#carnero)#y/o#posterior#(afectación#

• perivascular#en#gotas#de#cera).#• La#toxoplasmosis#supone#el#30R50%#de#las#uveítis#posteriores.#Suele#ser#

congénita,#y#el#foco#activo#aparecejunto#a#cicatrices#coriorretinianas#previas,#especialmente#en#mácula,#por#lo#que#compromete#la#visión.#

• La#candidiasis#ocular,#en#pacientes#con#punciones#venosas#repetidas,#da#focos#blanquecinos#coriorretinianos#que#en#el#vitreo#parecen#collares#de#perlas.#

'La#uveítis#consiste#en#una#inflamación#uveal#que#cursa#con#ojo#rojo#doloroso.#Es#importante#hacer#el#diagnóstico#diferencial#con#otros#procesos#que#pueden#aparecer#con#ojo#rojo,#como#son#la#conjuntivitis#(no#doloroso),#la#queratitis#o#el#glaucoma#agudo#(ambos#lo#hacen#con#dolor).#La#distribución#de#la#hiperemia#del#tamaño#de#la#pupila#y#la#presencia#o#no#de#lesión#corneal#asociada#ayudan#al#diagnóstico#diferencial.#En#los#cuadros#en#los#que#existe#inf#lamación#uveal#pueden#afectarse#la#porción#anterior#de#la#úvea,#incluyendo#el#iris,#y#el#cuerpo#ciliar:#se#trata#de#uveítis#anterior#o#iridociclitis;#o#la#porción#posterior:#coroiditis,#aunque#suele#hacerlo#al#mismo#tiempo#la#retina,#hablándose#de#coriorretinitis.#Cuando#se#interesa#toda#la#úvea,#se#habla#de#panuveítis.#Esta#localización#de#los#procesos#inflamatorios#en#dos#regiones#puede#tener#relación#con#su#aporte#arterial:#

• Úvea#posterior:#ciliares#cortas#posteriores.#• Úvea#anterior#:#ciliares#posteriores#largas#y#ciliares#anteriores.#

#Las#uveítis#son#más#frecuentes#entre#los#20#y#los#50#años#de#edad.#Su#etiología#es#múltiple#y#confusa,#por#ello,#es#fundamental#realizar#siempre#una#anamnesis#completa.#A#veces#estos#cuadros#acompañan#a#otros#procesos#sistémicos#(enfermedades#reumatológicas,#infecciones,#etc.)#o#de#afecciones#de#vecindad#(sinusitis,#abscesos#dentarios).#Pero#la#mayoría#son#inflamaciones#oculares#aisladas#de#causa#desconocida.###

*

Uveítis*anteriores*Etiología*La#mayoría#de#las#uveítis#anteriores#son#idiopáticas.#Las#demás#son#debidas#a#procesos#sistémicos.#La#patogenia#de#las#uveítis#anteriores#recidivantes#se#explica#por#una#alteración#del#sistema#inmune,#con#aparición#de#autoanticuerpos#contra#el#tejido#uveal.#Las#formas#juveniles#son#ocasionadas#por#artritis#crónica#juveni#l#y#por#abscesos#dentarios,#entre#otras#causas.#En#el#adulto,#por#espondilitis#anquilopoyética#(patología#más#frecuentemente#asociada),#tuberculosis,#herpes,#pielonefritis,#artritis#reactiva,#Behcet,#Ell,#lúes,#sarcoidosis.##Otras#causas#más#raras#de#uveítis#son:#Whipple,#Lyme,#lepra,#VHZ,#glomerulonefritis#IgA#y#VogtRKoyanagiRHarada.##Clínica*#El#paciente#muestra#un#síndrome#ciliar#(dolor,#fotofobia,#blefaroespasmo#e#inyección#periquerática).#La#irritación#del#esfínter#del#iris#de#termina#una#pupila#en#miosis#y#el#edema#iridiano#provoca#una#ralentización#de#sus#reacciones#o#bradicoria.#El#iris#puede#aparecer#tumefacto#y#con#cambios#de#coloración,#por#dilatación#vascular#y#borramiento#de#sus#criptas.#Incluso#es#posible#que#sangren#los#vasos#iridíanos,#apareciendo#hipema#(sangre#en#cámara#anterior).#Por#último,#hay#exudados#en#la#cámara#anterior,#al#romperse#la#barrera#hematoacuosa#por#la#inflamación,#pasando#proteínas,#fibrina#y#células#al#humor#acuoso.#De#este#modo,#se#puede#observar#lo#siguiente:##•#Fenómeno#de#Tyndall#:#con#lámpara#de#hendidura,#se#ven#células#flotando#en#la#cámara#anterior.#•#Hipopión:#cuando#la#exudación#es#intensa,#las#células#se#depositan#en#la#zona#inferior#de#la#cámara#anterior,#formando#un#nivel#blanquecino.#Este#hipopión#suele#ser#estéril.#•#Precipitados#retrocorneales:#normalmente#en#la#zona#inferior#de#la#córnea,#distribuidos#en#forma#de#triángulo#de#vértice#superior.#Los#precipitados#varían#con#el#t#iempo#de#evolución,#siendo#al#principio#blanco#amarillentos#y#redondos,#para#después#hacerse#pigmentados#y#con#bordes#irregulares.##Pueden#establecerse#adherencias#del#iris#a#las#estructuras#vecinas,#o#Sinequias.#Si#se#producen#entre#la#periferia#del#iris#y#la#de#la#córnea,#se#llaman#goniosinequias.#Es#posible#que#quede#dificultado#el#drenaje#del#humor#acuoso,#provocándose#un#glaucoma#secundario.#O#pueden#ser#posteriores,#entre#el#iris#y#el#cristalino,#en#el#borde#pupilar.#Pueden#pasar#desapercibidas#si#no#se#dilata#la#pupila.#Al#hacerlo,#el#iris#queda#unido#al#cristalino#en#ciertas#zonas,#de#manera#que#la#pupila#adopta#formas#irregulares.#Es#posible#que#aparezca#seclusión#pupilar,#si#la#sinequia#se#forma#en#todo#el#borde#pupilar;#se#impide#así#la#circulación#del#acuoso#hacia#la#cámaraanterior,#aumentándose#la#presión#

en#la#cámara#posterior;#por#ello,#el#iris#se#abomba#hacia#adelante,#dando#lugar#al#denominado#iris#en#tomate.##Oclusión#pupilar#:#ocupación#de#todo#el#área#pupilar#por#material#inflamatorio.##En#una#uveítis#anterior,#la#PIO#puede#estar#normal;#aumentada#por#seclusión#pupilar,#por#goniosinequias#o#por#obstrucción#de#la#malla#trabecular#por#productos#inflamatorios;#o#disminuida#por#afectación#del#cuerpo#ciliar#con#reducción#de#la#producción#de#acuoso.##Entre#los#síntomas#subjetivos#se#encuentra#el#dolor,#que#es#muy#variable#y#se#debe#a#la#miosis#espástica#y#a#la#irritación#de#los#nervios#ciliares.#Puede#preceder#al#resto#del#cuadro#y#aumenta#con#los#movimientos#oculares,#la#palpación#y#la#acomodación,#también#es#posible#debido#a#un#aumento#de#la#PIO.##Clínicamente,#puede#hacerse#una#distinción#entre#uveítis#granulomatosas#y#no#granulomatosas.#En#las#primeras,#la#instauración#es#insidiosa,#el#curso#prolongado,#la#inyección#y#el#dolor#son#escasos,#existen#nodulos#en#el#iris,#los#precipitados#queráticos#o#retrocorneales#son#gruesos,#(en#grasa#de#carnero)#y,#si#se#afecta#la#úvea#posterior,#lo#hace#en#forma#de#nodulos.#En#las#segundas,#la#instauración#es#aguda,#el#curso#corto,#existe#inyección#y#dolor#importante,#los#precipitados#retrocorneales#suelen#ser#pequeños#y#la#coroides#se#afecta#de#forma#difusa.#*Complicaciones*#•#Edema#cornea#l#:#por#alteraciones#del#endotelio.#•#Catarata#:#generalmente#subcapsular#posterior.#•#Extensión#al#segmento#posterior#dando#lugar#a#una#panuveítis.#•#Glaucoma#secundario.#•#Ptisis#bulbi:#con#hipotonía#por#afectación#del#cuerpo#ciliar,#que#conduce#a#la#atrofia#ocular.#•#Edema#macula#r#quístico#(causa#habitual#de#disminución#de#la#agudeza#visual):#especialmente#en#uveítis#posteriores.#•#Desprendimiento#de#retina#exudativo#o#traccional#:#al#igual#que#la#anterior,#aunque#es#más#típica#de#las#formas#posteriores.#•#Queratopatía#en#banda.##Tratamiento*El#tratamiento#es#etiológico,#si#se#conoce.#Es#sintomático#mediante#midriáticos,#para#evitar#sinequias#y#disminuir#el#dolor#al#relajar#el#esfínter#del#iris.#Se#aplican#corticoides#locales,#para#reducir#la#inflamación,#e#hipotensores#oculares,#en#caso#de#aumento#de#la#PIO.###NOTA:#En#la#uveítis,#además#de#corticoides#tópicos,#es#preciso#administrar#midriáticos#para#reducir#el#dolor.#

Uveítis*posteriores*Las#uveítis#posteriores#suelen#afectar#al#mismo#tiempo#a#la#retina#suprayacente,#causando#disminución#de#la#visión.#Pueden#darse#dos#tipos#de#reacción#inflamatoria#en#la#úvea:#aguda#supurada,#con#reacción#de#polimorfonucleares,#o#crónica#no#supurada#de#tipo#granulomatoso.#Uveítis#posteriores#supurativas:#provocadas#por#bacterias#piógenas#y,#a#veces,#por#hongos.##Son#secundarias#a#cirugía#ocular,#traumatismos#y,#a#veces,#a#émbolos#sépticos.#Una#posible#causa#es#Candida#albicans#en#adictos#a#la#heroína.###Presenta#los#dos#siguientes#cuadros#clínicos:##R#Panoftalmitis:#infección#purulenta#de#las#membranas#y#del#contenido#ocular#con#extensión#hacia#la#órbita.#R#Endoftalmitis:#infección#limitada#al#contenido#intraocular.#Es#necesaria#la#hospitalización.##Uveítis*posteriores*no*supurativas:#inflamación#tisular,#con#infiltración#de#macrófagos#y#de#células#epitelioides,#que#se#extiende#a#la#retina#y#generalmente#al#vitreo,#provocando#necrosis#tisular#y#fibrosis.##Clínica*En#muchos#pacientes#se#diagnostica#casualmente,#aunque#algunos#pueden#referir#visión#con#niebla#o#con#moscas#volantes.#Rara#vez#hay#signos#de#inflamación#en#la#cámara#anterior#y#se#necesita#el#examen#de#fondo#de#ojo,#donde#se#observan#opacidades#en#el#vitreo#(agregados#celulares,#fibrina#y#bandas#de#vitreo#degenerado)#con#aspecto#blanquecino.#También#muestran#coroiditis,#foco#o#focos#blanquecinos#o#amarillo#grisáceos,#de#localización#coroidea,#con#edema#de#la#retina#adyacente.#A#veces#se#acompañan#de#áreas#blanquecinas#cicatriciales#y#alteraciones#de#pigmento,#o#de#hemorragias#retinianas.#Su#repercusión#sobre#la#visión#dependerá#de#su#localización#en#la#retina.##Etiología*Por#causas#locales#(sinusitis,#infecciones#de#vecindad,#etc.)#o#generales.#En#muchos#casos,#existe#una#alteración#de#la#inmunidad#con#autosensibilización#a#elementos#pigmentados#y#vasculares#de#la#úvea,#lo#que#explicaría#la#frecuencia#de#las#recidivas#y#la#dificultad#para#encontrar#una#etiología.#Las#causas#más#frecuentes#varían#con#la#localización#geográfica;#en#nuestro#medio#son#las#siguientes:#####################################Rtoxoplasmosis#(30R50%#de#los#casos)##Ridiopáticas#Rtuberculosis##Rsarcoidosis#

#RCMV####RCandida.#

#

Diagnóstico*#En#un#alto#porcentaje#de#los#pacientes#no#se#logra#averiguar#la#etiología.#Es#preciso#realizar#un#protocolo#de#medicina#interna,#ORL#e#inmunología.#El#diagnóstico#clínico#se#lleva#a#cabo#por#oftalmoscopia,#observándose#en#el#fondo#de#ojo#las#lesiones#secundarias#a#la#inflamación#coriorretiniana.##Tratamiento*#En#principio,#el#tratamiento#es#el#etiológico,#además,#de#anti#inflamatorios#esteroideos#sistémicos#o#perioculares#para#limitar#el#proceso#a#la#menor#extensión#de#retina#posible.#Se#emplean#también#inmunosupresores.##En#casos#muy#recidivantes#o#de#gran#gravedad,#se#puede#usar#la#ciclosporina.#Entre#las#posibles#complicaciones,#es#posible#que#aparezcan:##edema#macular#crónico,#extensión#al#nervio#óptico#y#desprendimientos#de#retina#exudativos.##Uveítis*comunes*#•#Espondilitis#anquilopoyética:#el#3#0#%#de#los#afectados#presenta#en#algún#momento#una#uveítis#anterior,#y#a#la#inversa,#el#3#0#%#de#los#pacientes#varones#y#jóvenes#con#uveítis#unilateral#acabará#desarrollando#una#espondilitis#anquilopoyética.#Es#la#entidad#que#más#se#ve#asociada#a#uveítis#anterior,#aunque#no#hay#que#olvidar#que#la#forma#más#frecuente#de#uveítis#anterior#es#idiopática.#Aparece#en#varones#de#entre#20#y#40#años#de#edad.#Se#diagnostica#por#la#clínica#y#por#la#radiología#(articulaciones#sacroilíacas#y#columna#lumbar).#El#tipaje#HLA#(asociación#con#el#B27)#apoya#el#diagnóstico.##•#Síndrome#de#Reiter:#en#varones#de#20#a#40#años#que#presentan#uretritis,#poliartritis#y#conjuntivitis,#pudiéndose#añadir#una#uveítis#anterior#recurrente#bilateral#que#aparece#en#el#2#0#%#de#los#afectados.#También#asociado#al#HLA#B27.#Además,#ayudan#al#diagnóstico#la#Rx#articular#y#el#cultivo#del#exudado#uretral.##•#Artritis#reumatoide##juvenil#:#en#niñas#de#dos#a#15#años,#con#afectación#articular#y#uveítis#anterior#de#larga#evolución,#pudiendo#provocar#complicaciones#como#queratopatía#en#banda,#glaucoma#secundario,#cataratas,#sinequias#posteriores#extensas,#etc.##Aparece#con#mayor#frecuencia#en#la#forma#oligoarticular#precoz,#(ANA+),#con#carácter#crónico,#siendo#ésta#la#causa#más#habitual#de#uveítis#crónica#en#la#infancia.#Se#sigue#de#la#forma#oligoarticular#tardía,#con#evolución#más#aguda#(remedando#la#uveítis#de#la#EA,#pues#esta#forma#es#HLARB27+,#aparece#en#varones#de#diez#o#más#años#y#presenta#entesitis#y#sacroileítis,#de#manera#similar#a#la#espondilitis#anquilosante)#.#La#uveítis#es#

menos#frecuente#en#la#forma#poliarticular,#y#menos#aún#en#la#enfermedad#de#Still.#También#puede#aparecer#en#la#artritis#reumatoide#del#adulto.##•#Sarcoidosis:#mujeres#de#20#a#50#años#con#fiebre,#pérdida#de#peso,#artralgias#y#adenopatías#periféricas#con#síntomas#de#uveítis#anterior#y/o#posterior.#Existen#nodulos#en#el#iris,#precipitados#en#grasa#de#carnero#y,#en#las#formas#posteriores,#afectación#perivascular#en#forma#de#gotas#de#cera#de#vela.##•#Tuberculosis:#uveítis#granulomatosa#anterior#o#posterior#recurrente#que#no#responde#al#tratamiento#habitual.#No#suele#haber#manifestaciones#sistémicas#o#éstas#son#inespecíficas#(febrícula,#astenia,#anorexia,#etc.).#Es#preciso#hacer#Mantoux,#Rx#de#tórax#y#cultivos.##•#Toxoplasmosis:#supone#entre#el#30#y#el#50#%#de#todas#las#uveítis#posteriores.#Es#una#afección#congénita#en#la#mayoría#de#las#ocasiones,#con#disminución#de#la#visión#si#afecta#al#área#macular,#que#es#lo#más#frecuente.#La#lesión#antigua#consiste#en#una#o#varias#placas#blanco#amarillentas#con#pigmento#cicatrizal#en#sus#bordes,#con#un#área#grisácea#adyacente#de#bordes#mal#definidos#que#corresponde#al#área#de#reactivación.###El#diagnóstico#se#hace#por#el#aspecto#oftalmoscópico#y#mediante#determinación#de#anticuerpos#específicos#en#sangre#y#en#humor#acuoso.#Se#tratan#las#uveítis#que#comprometen#la#agudeza#visual,#con#sulfadiacina,#pirimetamina#y#ácido#folínico#durante#un#periodo#que#va#de#las#tres#a#las#seis#semanas#y#corticoides#sistémicos#en#dosis#bajas.#Nota:#El#toxoplasma#es#responsable#de#una#buena#parte#de#las#uveítis#posteriores.##Se#debe#a#la#reactivación#del#parásito#y#por#eso#es#típico#encontrar#una#cicatriz#junt#o#al#área#de#coroiditis.#Citomegalovirus:#afecta#a#inmunodeprimidos,#en#especial#a#los#afectados#de#SIDA.#Produce#una#retinitis#exudativoRhemorrágica#con#vasculitis#que#se#disemina#siguiendo#el#curso#de#los#vasos.#Es#un#signo#de#mal#pronóstico,#afecta#a#pacientes#con#CD4#<#100.#Se#trata#con#ganciclovir#o#foscarnet,#que#consiguen#la#detención#de#las#lesiones#retinianas.##Candidiasis#ocular#:#fundamentalmente#se#presenta#en#toxicómanos#con#administración#i.v.#de#heroína,#independientemente#de#que#padezcan#o#no#SIDA,#inmunodeprimidos,#portadores#de#catéteres#i.v.,#alimentación#parenteral,#etc.#En#el#fondo#de#o#jo#aparecen#focos#exudativos,#pequeños,#blanquecinos,#de#bordes#mal#definidos#que#tapan#los#vasos#retiñíanos.##Tienen#tendencia#a#invadir#el#vitreo,#formando#colonias#algodonosas#blancas#flotantes#que#se#agrupan#en#forma#de#hilera#de#perlas.#Se#trata#con#fluconazol#oral#o#anfotericina#intravenosa,#aunque#muchas#precisan#vitrectomía.#*

ESTRABISMO('Definicion('

• Es'la'desviacion'del'alineamiento'del'ojo'con'relacion'al'otro''Notas:(('

• Ambliopía'es'una'agudeza'visual'por'debajo'de'lo'esperado,'en'un'ojo'en'el'que'no'existe'lesión'orgánica'aparente'que'lo'justifique.'Es'una'alteración'del'desarrollo.''

• El'tratamiento'más'eficaz'para'corregir'la'ambliopía'es'la'oclusión'del'ojo'dominante'antes'de'los'seis'u'ocho'años'(mejor'cuanto'más'temprana).''

• La'prioridad'en'el'tratamiento'del'estrabismo'es'evitar'la'ambliopía,'seguido'de'una'buena'función'binocular'y'un'buen'aspecto'estético.''

• Las'principales'causas'de'parálisis'oculomotoras'son'la'diabetes'y'los'aneurismas'de'la'comunicante'poste!'rior'para'el'III'par'craneal,'los'traumatismos'craneoencefálicos'para'el'patético'y'la'hipertensión'endocraneal'para'el'sexto'par'craneal.''

• La'máxima'desviacion'y'diplopía'en'una'parálisis'oculomotora'se'produce'en'la'posición'diagnóstica'del'músculo'correspondiente.''

'Movimientos(del(ojo('

• Ducciones:'mov.'que'hace'un'solo'ojo'• Versiones:'mov.'coordinado'de'ambos'ojos'hacia'mismo'campo'• Vergencias:'mov.'Coordinados'de'ambos'ojos'hacia'distintos'campos;'convergencia,'

divergencia''

''

''''

Oftalmología

Aspectos esenciales

12. ESTRABISMO

Orientación

MIR Tema poco preguntado, en el que debe quedar claro el concepto y manejo de la ambliopía y la causa más frecuente de cada parálisis oculomotora.

Q~J Ambliopía es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un ojo en el que no existe lesión orgánica aparente que lo justifique. Es una alteración del desarrollo.

[~2~] El tratamiento más eficaz para corregir la ambliopía es la oclusión del ojo dominante antes de los seis u ocho años (mejor cuanto más temprana).

[~3~j La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopía, seguido de una buena función binocular y un buen aspecto estético.

(~4~j Las principales causas de parálisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante poste-rior para el III par craneal, los traumatismos craneoencefálicos para el patético y la hipertensión endocraneal para el sexto par craneal.

Qf) La máxima desviación y diplopía en una parálisis oculomotora se produce en la posición diagnóstica del músculo correspondiente.

12.1. Fisiopatología

? P r egun tas

- MIR 00-01, 159 •MIR99-00F, 164 • MIR 98-99, 155

i Posiciones diagnósticas Ojo derecho

M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : cada músculo extraocular t iene una posición diagnóstica en la que su acción es máxima (Figura 69), y que es la que se ut i l i za para explorar su función. Si se habla del o jo derecho , éstas son: recto super ior arr iba a la derecha, recto lateral a la derecha, recto infer ior abajo a la derecha, o b l i c u o super ior abajo a la i zqu ie rda , recto med io a la izqu ie rda y o b l i c u o infer ior arr iba a la izquierda.Esto qu iere dec i r que si un o jo no puede real izar un de te rm inado m o v i m i e n t o hacia una de las posic iones diagnósti-cas, el músculo les ionado o parético será el que tenga esa posición diagnóstica. Los mov im i en tos del o jo son los siguientes:

- D u c c i o n e s : m o v i m i e n t o que ejecuta un solo o jo .

- V e r s i o n e s : mov imien tos coor-dinados de ambos ojos hacia el m ismo campo de la mirada.

- V e r g e n c i a s : mov imientos co-ordinados de ambos ojos hacia distintos campos de la mirada. Son dos, convergencia y d iver-gencia.

Las situaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor son:

- O r t ofo r i a : perfecto equ i l i b r i o entre ambos ojos. Ejes visuales paralelos siempre, f i jen o no un objeto .

- H e t e r o t r op i a o e s t r abi s m o:

pérdida de para le l ismo entre los ejes visuales. Nunca hay

fijación b i fovea l . F i g u r a 6 9 L a b e r ¡ n t 0 m e m b r a n o s o

RSD OID

RLD

RID

61

Situaciones(motoras:('

• Ortoforia:'ejes'visuals'paralelos,'fijen'o'no'un'objeto'• Heterotropi,'tropia'o'estrabismo:'hay'desviacion'en'el'eje'visual'sin'paralelismo'y'no'

hay'fijcion'bifoveal'• Heterofobia'o'foria:'desviacion'del'eje'con'paralelismo'y'se'arregla'con'fijacion'

bifocal''Desarrollo(binocular('

• en'el'nacimiento,'la'madurez'visual'es'mí!'nima'y'la'plasticidad'es'máxima.'A'los'diez'o'12'años,'la'madurez'visual'es'máxima'y'la'plasticidad'mínima.'Cualquier'alteración'en'la'visión'binocular'debe'ser'corregida'antes'de'esta'edad,'pues'de'lo'contrario'se'hará'irreversible.''

'Ambliopía('

• ↓ de'la'agudeza'visual'sin'lesion'organica;'conocida'como'Ojo'Vago.'• Causa:'estrabismo,'deprivacion'o'desuso,'nstagmus,'ametropia'y'anisometropia'• Dx:'agudeza'visual'• Tx:'corrección'optica'

'Etiología(de(Estrabismo('

• Alteraciones'neuromusculares'idiopaticas'• Acomodativo:'sincinecia'acomodación!convergencia;'hipermetropia'• Interferencia'sensorial:'lesio'organica'• Mecanico:'anomalia'de'musculo'o'vaina'

'Dx('

• De'visu.''• Test'de'Hirschberg:'consiste'en'ver'si'los'reflejos'corneales'producidos'por'

iluminación'están'o'no'centrados'en'ambas'córneas,'en'el'centro'de'las'pupilas.'Sirve'para'descartar'los'falsos'estrabismos'o'pseudoestrabimos,'producidos'por'el'epicantus.'

• Test'de'la'oclusión'(cover'test):'se'necesita'cierta'cooperación'por'parte'del'paciente.'No'debe'haber'fijación'excéntrica.'Si'al'tapar'un'ojo,'el'otro'no'se'mueve'y'viceversa,'el'niño'no'es'estrábico'(ortoforia).'Si'al'tapar'un'ojo,'el'otro'se'mueve'tomando'la'fijación,'el'niño'es'estrábico'(tropía).'Si'al'hacerlo,'éste'pierde'el'paralelismo'con'el'que'está'fijando'(movimiento'de'refijación'al'desocluirlo),'se'trata'de'una'heteroforia'o'estrabismo'latente.''

'DDx(

• Epicantus:'pseudoestrabismo'• Hiperteorismo:'con'estrabismo'divergente'

'Tx(

• Buena'agudeza'visual,'corregir'ambliopia,'estetica'con'vision'bifocal''

Parálisis(oculomotoras(• son'problemas'neurooftalmológicos'frecuentes'causados'por'una'alteración'en'el'

núcleo,'el'fascículo'o'el'nervio'del'tercer,'cuarto'o'sexto'pares'craneales,'o'en'la'propia'musculatura.''

• Se'produce'limitación'del'movimiento'en'el'campo'de'acción'del'músculo'afecto.''• Se'denominan'estrabismos'incomitantes'porque'la'desviación'ocular'no'es'igual'en'

todas'las'posiciones'de'la'mirada.'Lo'contrario'a'comitante.''• Causa:'Diplopia'binocular,'confusion,'torticulis'• Tipos:'

o Miogenicas:'miastenia'o'distrofia'muscular'o Neurogenas'o 3er'par:'afectado'acomodación'y'reflejo'pupilar;'Diabete'o'HTA'o 4to'par:'por'trauma'y'causa'hipertropia'o 6to'par:'hernias'subtentoriales,'HT'intracraneal,'trauma,'tumor'

endotropía'en'posición'primaria;'los'pacientes'refieren'diplopía'horizontal'y'lo'intentan'compensar'con'una'tortícolis'con'la'cara'girada'hacia'el'lado'del'ojo'afecto''

'

'''

''''Esotropia:'desviación'interna'(convergente)'Exotropia:'desviación'externa'(divergente)'''''''''

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición

Son debidas, en pr imer lugar, a enfermedades vasculares que afec-tan a la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y que ge-neralmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por aneurismas de la carótida intracraneal , tumores, e inf lamaciones intracraneales. Una parálisis comple ta del tercer par cursa con ptosis y grave l i -mitación de la mot i l i dad ocular extrínseca con el o jo afectado en abducción e infraducción (Figura 72). Si la parálisis es compres iva habrá además midriasis por afectarse las fibras parasimpáticas que son más periféricas. De l IV par: es el par craneal más largo y más delgado, y el único c o m -pletamente cruzado y que además abandona el t ronco del encéfalo por su cara posterior. La causa más frecuente son los traumatismos craneales; el o jo afectado está más elevado (hipertropía) (Figura 73). Suelen cursar con diplopía vertical y tortícolis compensadora con la cabeza incl inada sobre el hombro opuesto. D e l VI par: por hernias subtentoriales, hipertensión intracraneal , t raumat ismos, tumores, etc. Cursa con una limitación de la abduc-ción por la paresia del recto externo, con endotropía en posición pr imar ia (Figura 74); los pacientes refieren diplopía hor izonta l y lo intentan compensar con una tortícolis con la cara girada hacia el lado del o jo afecto.

Figura 74. Parálisis del VI par (ojo derecho)

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado cuando f i ja el o jo paralítico, la diplopía que aumenta en la posición diagnóstica del músculo parético y la restricción del mov im i en t o en el c ampo de acción de d i cho músculo.

Tratamiento

Figura 73. Parálisis del IV par craneal (ojo derecho)

R EC UE RDA La exploración de la p u p i l a resulta de gran u t i l i d a d para d i fe renc ia r las parálisis compres ivas de l III par craneal de las no compres i vas .

El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe tratamiento efectivo para ella. Es sintomático, temporal , corr igiendo la desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, con oclusión monocular (MIR 00-01 , 159). Es def in i t ivo, compensando la desviación quirúrgicamente, reforzando el músculo parético y debi l i tando el múscu-lo antagonista. En los casos reversibles, la utilización precoz de la toxina botulínica inyectada en el músculo antagonista al parético previene de forma considerable las contracturas residuales, d isminuyendo posterior-mente la necesidad de una intervención quirúrgica para realinear los ojos.

DEFECTO LENTE

Hipermetropía Convergente

Miopía Divergente

Astigmatismo Cilindrica

Presbicia Convergente I

Parálisis par craneal Prisma

Tabla 20. Corrección óptica

r

Casos clínicos representativos

Ante un niño de dos años cuyos padres refieren que en ocasiones desvía un ojo, la actitud más correcta es:

1) Esperar hasta los cinco años para evaluación por el oftalmólogo. 2) Remitirle inmediatamente al oftalmólogo. 3) Esperar a que el niño pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente. 4) Instaurar tratamiento con vitaminas. 5) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que

dibuje o vea la TV.

MIR 99-00F, 164; RC: 2

Paciente de 20 años de edad, acude porque desde hace unos días ha notado dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan sólo destacar que tiene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitación de la adducción, elevación y depresión de su ojo derecho y ptosis del párpado superior de dicho ojo. En esta situación lo más rentable es:

1) Pedir una TC. 2) Explorar las pupilas.

3) Remitir al neurólogo para ampliar la exploración neuro-oftalmológica. 4) Revisarle en una semana para ver evolución. 5) Pedir una RMN.

RC: 2

La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respectivamente. En esta situación está indicado:

1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atención al polígono de Willis). 2} No hacer nada, es un paciente con anisocoria esenciai que está sufriendo una

migraña. 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable

una causa compresiva. 4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello. 5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de

Adié. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.

RC: 1

6 4

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición

Son debidas, en pr imer lugar, a enfermedades vasculares que afec-tan a la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y que ge-neralmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por aneurismas de la carótida intracraneal , tumores, e inf lamaciones intracraneales. Una parálisis comple ta del tercer par cursa con ptosis y grave l i -mitación de la mot i l i dad ocular extrínseca con el o jo afectado en abducción e infraducción (Figura 72). Si la parálisis es compres iva habrá además midriasis por afectarse las fibras parasimpáticas que son más periféricas. De l IV par: es el par craneal más largo y más delgado, y el único c o m -pletamente cruzado y que además abandona el t ronco del encéfalo por su cara posterior. La causa más frecuente son los traumatismos craneales; el o jo afectado está más elevado (hipertropía) (Figura 73). Suelen cursar con diplopía vertical y tortícolis compensadora con la cabeza incl inada sobre el hombro opuesto. D e l VI par: por hernias subtentoriales, hipertensión intracraneal , t raumat ismos, tumores, etc. Cursa con una limitación de la abduc-ción por la paresia del recto externo, con endotropía en posición pr imar ia (Figura 74); los pacientes refieren diplopía hor izonta l y lo intentan compensar con una tortícolis con la cara girada hacia el lado del o jo afecto.

Figura 74. Parálisis del VI par (ojo derecho)

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado cuando f i ja el o jo paralítico, la diplopía que aumenta en la posición diagnóstica del músculo parético y la restricción del mov im i en t o en el c ampo de acción de d i cho músculo.

Tratamiento

Figura 73. Parálisis del IV par craneal (ojo derecho)

R EC UE RDA La exploración de la p u p i l a resulta de gran u t i l i d a d para d i fe renc ia r las parálisis compres ivas de l III par craneal de las no compres i vas .

El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe tratamiento efectivo para ella. Es sintomático, temporal , corr igiendo la desviación mediante prismas, y, si no se corrige la diplopía, con oclusión monocular (MIR 00-01 , 159). Es def in i t ivo, compensando la desviación quirúrgicamente, reforzando el músculo parético y debi l i tando el múscu-lo antagonista. En los casos reversibles, la utilización precoz de la toxina botulínica inyectada en el músculo antagonista al parético previene de forma considerable las contracturas residuales, d isminuyendo posterior-mente la necesidad de una intervención quirúrgica para realinear los ojos.

DEFECTO LENTE

Hipermetropía Convergente

Miopía Divergente

Astigmatismo Cilindrica

Presbicia Convergente I

Parálisis par craneal Prisma

Tabla 20. Corrección óptica

r

Casos clínicos representativos

Ante un niño de dos años cuyos padres refieren que en ocasiones desvía un ojo, la actitud más correcta es:

1) Esperar hasta los cinco años para evaluación por el oftalmólogo. 2) Remitirle inmediatamente al oftalmólogo. 3) Esperar a que el niño pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente. 4) Instaurar tratamiento con vitaminas. 5) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que

dibuje o vea la TV.

MIR 99-00F, 164; RC: 2

Paciente de 20 años de edad, acude porque desde hace unos días ha notado dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan sólo destacar que tiene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitación de la adducción, elevación y depresión de su ojo derecho y ptosis del párpado superior de dicho ojo. En esta situación lo más rentable es:

1) Pedir una TC. 2) Explorar las pupilas.

3) Remitir al neurólogo para ampliar la exploración neuro-oftalmológica. 4) Revisarle en una semana para ver evolución. 5) Pedir una RMN.

RC: 2

La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respectivamente. En esta situación está indicado:

1) Pedir un RM (con angioRM, prestando atención al polígono de Willis). 2} No hacer nada, es un paciente con anisocoria esenciai que está sufriendo una

migraña. 3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable

una causa compresiva. 4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello. 5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de

Adié. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.

RC: 1

6 4

TECNICASTONOMETRO*DE*IDENTACION*DE*SCHIÔTZ#

1.#Chequee#que#el#intrumento#esté#adecuadamente#calibrado#posicionando#el#plato#del#pie#del#tonómetro#con#el#peso#del#pistón#ubicado#en#una#superficie#suave#convexa#(#plato#de#test)#provista#con#el#instrumento.#Si#la#calibración#no#registra#0#o#depresión#completa,#es#necesaria#una#recalibración.#

2.#Instile#un#gota#de#anestesia#en#cada#ojo#del#paciente.#

3.#Coloque#en#5.5#gramos#de#peso#en#el#tonómetro#de#Schiôtz.#

4.#Recueste#al#paciente#o#inclinelo#hacia#atrás#en#la#silla#y#pídale#que#mire#hacie#el#techo.#

5.#Con#su#mano#no#dominante,#suavemente#separe#los#párpados#del#ojo#derecho#con#la#punta#de#los#dedos,#con#cuidado#de#no#aplicar#ninguna#presión#sobre#el#globo#o#la#órbita.#

6.#Sostenga#las#manoplas#del#tonómetro#con#el#pulgar#y#el#índice#de#su#mano#dominante#y#alinee#la#escala#para#poderla#ver.#

7.#Mantenga#el#instrumento#en#posición#vertical#y#descienda#suavemente#hacia#la#córnea#hasta#que#el#pie#del#plato#apoye#sobre#la#misma.#Puede#balancear#su#pulgar#en#el#puente#de#la#nariz#del#paciente#y#el#otro#dedo#en#la#frente#del#paciente#para#estabilizar#su#mano.#

8.#Lea#la#escala#y#levante#el#instrumento#derecho#hacia#arriba.#

9.#Usando#la#tabla#de#calibración#que#viene#con#el#instrumento,#determine#la#presión#intraocular#en#mmHg#y#anote#sus#resultados.#Observe#que#la#menor#es#la#escala#leída,#y#la#mayor#la#presión#intraocular.#

10.#Si#la#escala#leída#es#menor#a#4#(indica#una#elevada#presión#intraocular),#adicionar#los#7.5#gramos#peso#y#repita#el#procedimiento.#A#altas#presiones,#el#tonómetro#de#Schiôtz#es#más#certero#con#un#mayor#peso#en#posición.#

11.#Repita#los#pasos#5R10#para#el#OI.#

''

((((((((((

FONDO(DE(OJO((El'fondo'de'ojo'se'utiliza'para'estudiar'los'medios'refringentes'del'ojo'(cornea,'humor'acuoso,'cristalino'y'humor'vítreo)'y'se'emplea'la'oftalmoscopia'a'distancia'el'cual'se'hace'uso'del'oftalmoscopio'eléctrico'de'imagen'directa,'que'es'el'mas'amplio'utilizado.'También'se'utiliza'el'oftalmoscopio'indirecto'pero'este'solo'lo'puede'realizar'el'medico.'''Existen'dos'métodos'para'la'exploración'del'fondo'de'ojo:'''

1. oftalmoscopia'directa:'es'la'que'se'hace'normalmente'directo'con'el'paciente'2. oftalmoscopia'indirecta:''

'OFTALMOSCOPIA(DIRECTA((Antes'de'comenzar'con'el'estudio'de'fondo'de'ojo'por'medio'del'oftalmoscopio'directo'tenemos'que'conocer'las'diferentes'partes'del'oftalmoscopio.''

'''''''''''

El'oftalmoscopio'directo'consta'de:''Sistema!de!iluminación:!

!

Consistente'en'un'foco'situado'en'el'propio'instrumento,'alimentado'por'baterías'o'corriente'eléctrica,'cuya'luz'se'focaliza'por'una'lente'convexa'condensadora'y'va'un'prisma'que'envia'esta'al'ojo'en'estudio.''Sistema!de!observación:!

!

Formado'por'un'orificio'o'porción'transparente'en'la'parte'superior'del'prisma,'ante'la'cual'se'superponen'lentes'de'valor'distintos'cóncavas'o'convexas'insertadas'en'un'disco'que'se'puede'mover'a'voluntad'haciendo'girar'el'disco'para'enfocar'con'precisión'las'estructuras'del'fondo.'''El'oftalmoscopio'tiene'un'cabezal'que'consta'de:''

− Cara'anterior:'o orificio'destinado'a'observar'e'iluminar'en'forma'simultánea'o Juego'de'filtros'y'diafragmas'que'se'interponen'en'el'sistema'de'

iluminación'− Cara'lateral:'

o Juego'de'lentes'esféricas'(disco'Rekos)'que'se'interponen'en'el'sistema'de'observación.'Por'lo'general,'se'cuenta'con'un'juego'de'lentes'positivas'de'+1'a'+40'dioptrías'y'uno'de'negativas'de'!1'a'!25'dioptrías.''

− Cara'posterior:'o Orificio'de'observación.'o Cojín'para'región'ciliar.'o Indicador'iluminado'de'lentes,'en'el'que'se'muestra'la'potencia'de'la'

lente'empleada'en'la'apertura'de'observación.'''Los'discos!Rekos:''Contiene'lentes'de'diferente'poder'dióptrico,'las'cuales'permiten'enfocar'el'fondo'del'ojo.''

− Existen'12'lentes'positivas'o'convergentes'que'se'usan'en'ojos'hipermétropes'(+1,'+2,'+3,'+4,'+5,'+6,'+7,'+8,'+10,'+12,'+15,'+20….+40)''

− 11'negativas'o'divergentes'que'se'usan'en'ojos'miópicos.(!1,'!2,'!3,'!4,'!5,'!6,'!8,'!10,'!15,'!20,'!25).'

'El'oftalmoscopio'tiene'diferentes'disco!de!luz'que'se'utilizan'para'objetivos'específicos'como:''

− Círculo'pequeño'o'media'luna'de'luz'blanca'para'pupilas'mióticas'− Círculo'luminoso'de'mayor'tamaño'para'pupilas'dilatadas'

− Luz'verde'o'anaeritra'que'es'de'longitud'de'onda'corta'y'por'tanto'se'refleja'en'las'capas'superficiales'de'la'retina,'permite'observar'la'mácula'y'los'vasos'sanguíneos'con'mayor'definición'

− Sistema'de'círculos'concéntricos'con'una'estrella'o'círculo'central'para'objetivar'la'fijación'excéntrica'cuando'se'le'pide'al'paciente'que'mire'a'la'luz'y'descartar'la'falsa'mácula'del'estrábica'

''Cuello,'aquí'encontramos:''

− Un'interruptor'para'encender'y'apagar'el'instrumento.'− Un'reóstato,'que'permite'graduar'la'intensidad'de'luz.'

!

Mango,'que'posee:''

− Deposito'de'la'fuente'de'energía'ya'sea'corriente'eléctrica'o'baterías'''¿Cómo(se(realiza(la(técnica(para(el(fondo(de(ojo(con(el(oftalmoscopio(directo?((Se'comienza'siempre'con'el'ojo'derecho.'El'médico'se'colocará'a'la'derecha'del'paciente'a'una'distancia'de'15'a'20'cm'y'unos'20'grados'a'la'derecha.'El'fondo'de'ojo'derecho'se'observa'con'el'ojo'derecho'del'explorador,'quien'sostendrá'el'oftalmoscopio'con'la'mano'derecha'y'viceversa.'''A'la'misma'altura'del'examinador'se'le'indica'al'paciente'que'mire'a'un'punto'de'fijación,'a'lo'lejos'o'al'infinito,('¿Para!que!se!le!dice!al!Px!que!mire!un!punto!fijo?!para!que!no!haga!acomodacion!porque!si!lo!hace!se!cierra!la!pupila),'por'encima'del'hombro'del'observador,'para'eliminar'la'acomodación'del'ojo'de'aquel.'Por'lo'general,'el'

observador'cierra'un'ojo,'pero'debemos'acostumbrarnos'(con'la'práctica'y'la'experiencia)'a'realizar'la'oftalmoscopia'con'los'dos'ojos'abiertos.'La'distancia'del'oftalmoscopio'a'la'cornea'del'paciente'es'de'2'a'3'cm.''Una'vez'encendido'el'oftalmoscopio'se'mantiene'con'el'disco'en'0,'se'procede'hacer'el'fondo'de'ojo.''Puede'ser'de'utilidad'colocar'la'mano'en'la'frente'del'paciente'y'elevar'suavemente'el'párpado'superior'con'la'yema'del'pulgar;'para'esto'el'observador'debe'moverse'unos'15'grados'hacia'fuera'y'acercarse'lenta'y'progresivamente'al'examinado.'Con'luz'blanca'circular'que'se'dirige'hacia'el'ojo'del'paciente''visualizar'a'través'de'la'ventana'del'aparato'la'translucidez'normal'de'los'medios'oculares'(humor'acuoso,'cristalino'y'humor'vítreo)'como'un'reflejo'rojo!anaranjado.'''El'orden'en'que'se'debe'estudiar'cada'uno'de'los'elementos'del'ojo'son'y'como'debe'ser'su'valoración'normal:''

1. Papila'óptica'parte'visible'del'nervio'óptico'mide'1.5'ml'aprox.'esta'debe'ser:'a. Forma:'redondeado'o'ovalado'en'sentido'vertical'b. Color:'rojo'anaranjado''c. Bordes:'bien'delimitados.'Nota:'cuando'los'bordes'están'borrosos'se'

debe'sospechar'en'edema'de'papila'o'papiledema.'''d. Excavación'fisiológica'(zona'pálida'en'el'lado'temporal'de'la'papila'

cuyo'tamaño'es'variable'pero'no'debe'sobrepasar'la'mitad'del'diámetro'papilar).'Valores'normales'de'0.0'a'0.3.''

2. Vasos'retinianos:'comprenden'la'arteria'y'vena'central'de'la'retina.'Se'dividen'en'cuatro'ramas'principales'a'partir'de'la'papila(Arteria'y'vena'nasal'superior'e'inferior'y'Arteria'y'vena'temporal'superior'e'inferior),'cada'una'de'las'cuales'irriga'una'cuarta'parte'de'la'retina.''

a. Calibre:'Las'arterias!son!2/3!más!estrechas!que!las!venas'b. Color:!!las!arterias!tienen'un'color'rojo!brillante!o!claro'y'no'pulsan'a'

diferencia'de'las'venas.'Las'venas'tienen'un'color'rojo'oscuro'c. Reflejo:!una'banda!refleja!blanca!o!sea!son!brillantes!a!lo!largo!de!ellas!'

3. Al'mismo'tiempo'se'debe'valorar'la'retina:'aquí'están'dispersos'los'bastones'dispersos'(125'millones)''

a. Color:'es'transparente'b. Coloración!del!fondo:!depende'de'los'vasos'coroideos,'según'los'

pigmentos'retiniano'y'coroideo,'de'acuerdo'con'las'características'personales.'Puede'ser:'rojo'anaranjado,'en'personas'rubias;'rojo'ladrillo,'en'personas'morenas;'atigrado,'en'personas'con'escasez'de'pigmento'retiniano'y'coroideo;'albino,'en'personas'sin'pigmento'retiniano'ni'coroideo.!!

4. Macula'lútea'o'fóvea:'es'la'parte'mas'importante'del'fondo'de'ojo,'punto'de'mayor'visión'del''''''ojo(visión'discriminatoria)'formada'por'receptores'conos('unos'6!7'millones)'que'son'los'que'forman'la'fóvea.'Responsable'de'la'visión'diurna'y'cromática.''

a. Situación:'que'se'encuentra'a'dos'o'tres'diámetros'de'disco'hacia'el'lado'temporal,'en'el'plano'horizontal.'

b. Color:'tiene'un'color'rojo'más'oscuro'que'en'el'resto'de'fondo'de'ojo.''c. Bordes:'difusos'd. Centro:'un'punto'(la'fóvea'centra'que'produce'un'reflejo'puntiforme'

brillante,'más'fácil'de'ver'si'el'paciente'mira'a'la'luz,'sin'embargo'suele'ser'molesto'ya'que'esta'es'la'zona'de'visión'más'precisa.'

e. Vasos:'carece'de'estos'(¿En(que(condiciones(se(indica(una(oftalmoscopia(directa?((

− Disminución'de'agudeza'visual'− Diabetes'mellitus'− Hipertensión'arterial'− Cefalea'− Síntomas'neurológicos'agudos'para'descartar'edema'de'papila'− Degeneración'macular'asociada'con'la'edad.'− Repercusión'de'otras'enfermedades'hematológicas,'neurológicas'

'¿Cuando(esta(contraindicada(la(oftalmoscopia(directa?((Pacientes'con'infección'(Nota:( El oftalmoscopio si la persona lo sabe manejar, no solo se utiliza para hacer un fondo de ojo, usted si sabe utilizarlo lo puede utilizar para cuando hay cuerpos extraños en la cornea, para evidenciar los mismos, por ejemplo, para evidenciar un cuerpo extraño, usted coloca su oftalmoscopio en el numerito 20, hacia el lado de los (+) positivos y ahí estaría usted visualizando la superficie de la cornea, y ahí se podría evaluar todo relacionado a la cornea, cuerpos extraños, lesiones, etc. Si profundizamos o bajamos el oftalmoscopio a 15(+), ya estaríamos en la cámara anterior del ojo, si la bajamos a 12, estaríamos en el cristalino, de 12 a 10, estaríamos en el cristalino. Ya por debajo de 8 hasta llegar a la retina, estaríamos en el cuerpo vítreo. La retina debe de verse en un ojo emétrope, entero, es decir que, la retina vista en un fondo de ojo en un paciente emétrope, se debe de colocar el oftalmoscopio en 0. ((((((

OFTALMOSCOPIA(INDIRECTA((El'medico'utiliza'midriáticos'suaves'como'la'tropicamida'al'1%'y'luego'proyecta'una'luz'muy'brillante'hacia'el'interior'del'ojo,'usando'un'instrumento'que'se'lleva'puesto'en'la'cabeza'(similar'a'la'linterna'de'un'minero).'Se'puede'aplicar'algo'de'presión'al'globo'ocular,'usando'un'pequeño'instrumento'romo,'el'medico'solicitara'al'paciente'mirar'en'diferentes'direcciones.'La'oftalmoscopia'indirecta'da'un'imagen'real'invertida,'binocular'y'ampliada.'(¿Cuándo(se(debe(indicar(una(oftalmoscopia(indirecta?( cuando se quiere evaluar datos de la periferia de la retina, como lo son el desprendimiento de retina, tumores, algún tipo de degeneración.'''' Oftalmoscopia(directa( Oftalmoscopia(indirecta(Ventajas( − De'fácil'uso(mas'fácil'de'

aprender'la'técnica)'− Económica'− No'se'observa'menor'

campo'periférico'de'la'retina'

− Imágenes'reales'− Es'portátil'− Útil'en'cribado'− Bajo'costo'− Imagen'ampliado(aumenta'

hasta'15'veces)'

− Tiene'una'luz'potente'

− Puede'atravesar'medios'opacos'(cataratas)''

− Se'observa'mayor'campo'periférico'de'la'retina'

Desventajas( − Luz'menos'potente'− No'permite'la'visualización'

en'medios'turbios'− Campo'muy'limitado''− Falta'de'

esteoropsi(percepción'de'profundidad)'

− Necesidad'de'acercarse'demasiado'

− No'se'puede'explorar'la'periferia'de'la'retina'

− imágenes'invertida'− La'imagen'solo'aumenta'

hasta'4'veces'− Se'requiere'mucha'mas'

pericia'

'METODO(DE((HIRSHBERG'(Es'una'prueba'cuantitativa'que'tiene'como'finalidad'encontrar'el'Angulo'de'desviación'en'estrabismo,'mediante'la'proyección'de'la'luz'a'cierta'distancia,'observando'los'reflejos'corneales'''

NEUROOFTALMOLOGIA-!Aspectos-esenciales-!− Las!alteraciones!unilaterales!del!campo!visual!corresponden!a!lesiones!prequiasmáticas:!en!retina!o!en!nervio!óptico!del!ojo!afecto.!

− Los!escotomas!bilaterales,!por!tanto,!se!deben!a!lesiones!en!quiasma!o!DETRÁS!de!él.!− Los!defectos!heterónimos!(distinto!lado!del!campo!visual!de!cada!ojo)!sólo!pueden!ser!por!lesiones!quiasmáticas.!

− Los!defectos!homónimos!(mismo!lado!del!campo!visual!en!ambos!ojos)!obligatoriamente!corresponden!a!lesiones!retroquiasmáticas.!

− Un!defecto!es!tanto!más!congruente!cuanto!más!próxima!al!córtex!occipital!se!halla!la!lesión.!Si!los!reflejos!pupilares!están!afectados,!la!lesión!está!situada!por!delante!del!cuerpo!geniculado.!

− En!el!defecto!pupilar!aferente!NO!hay!anisocoria.!Si!existe!anisocoria,!es!porque!hay!una!alteración!en!la!respuesta!(vía!eferente).!

− Una!anisocoria!igual!con!luz!que!con!penumbra!orienta!a!causa!esencial.!!!o Si!la!asimetría!aumenta!con!la!luz,!falla!el!mecanismo!de!miosis!(parasimpático).!!

o Si!la!anisocoria!es!mayor!en!penumbra,!falla!la!midriasis!(simpático).!− Los!defectos!de!miosis!más!comunes!son!lesión!del!III!par!craneal!(implica!alteración!MOE),!pupila!de!Adié!(reacción!lenta!a!la!luz!en!mujer!joven),!pupila!de!ArgyllPRobertson!(luético,!con!disociación!luz!convergencia)!y!colirios!anticolinérgicos!(antecedente!de!instilación).!

− El!síndrome!de!ClaudePBernardPHorner!consiste!en!miosis!(con!anisocoria),!ptosis!y!sensación!de!enoftalmos!en!el!ojo,!ipsilateral!a!una!lesión!de!la!vía!eferente!simpática.!Puede!implicar!anhidrosis!hemifacial!en!lesiones!proximales!a!la!bifurcación!carotídea.!Hay!que!descartar!siempre!la!presencia!de!un!tumor!de!Pancoast!o!ápex!pulmonar.!Cuando!es!congénito,!se!acompaña!de!heterocromía!de!iris.!Las!reacciones!pupilares!son!normales.!

− El!papiledema!es!el!edema!de!papila!que!aparece!en!relación!con!la!hipertensión!intracraneal,!normalmente!bilateral.!Las!pupilas!son!normales.!Puede!haber!visión!borrosa!transitoria,!pero!la!agudeza!visual!sólo!se!afecta!en!casos!crónicos.!

− Las!neuropatías!ópticas!anteriores!son!papilas!edematosas,!generalmente!unilaterales,!con!pérdida!de!visión!central!rápida!y!defecto!pupilar!aferente.!Su!etiología!depende!mucho!de!la!edad.!

− Las!neuropatías!ópticas,!anteriores,!isquémicas,!no#arteríticas#o#arterioscleróticas,!aparecen!en!pacientes!de!55P65!años,!con!factores!de!riesgo!cardiovascular,!y!son!indoloras.!Es!típica!la!aparición!de!un!escotoma!altitudinal.!

− Las!neuropatías!ópticas,!anteriores,!isquémicas#y#arteríticas!aparecen!en!mayores!de!65!años!con!pérdida!severa!de!visión,!tienen!la!VSG!elevada!y!clínica!de!arteritis!de!Horton.!Se!pautan!corticoides!en!bolus!para!evitar!la!bilateralización,!que!podría!ocurrir!en!poco!tiempo.!

− En!niños,!las!papilitis!suelen!ser!virales,!mientras!que!en!jóvenes!predominan!las!idiopáticas!y!la!esclerosis!múltiple.!Las!formas!retrobulbares!cursan!con!dolor!a!la!movilización!ocular.!

− Las!neuropatías!ópticas!posteriores,!generalmente!unilaterales,!cursan!con!pérdida!de!visión!central!rápida!y!defecto!pupilar!aferente.!El!fondo!de!ojo!es!normal,!por!lo!que!"ni!el!paciente!ni!el!médico!ven!nada",!aunque!el!paciente!refiere!dolor!a!la!movilización!ocular.!

− Aunque!la!relación!entre!neuritis!óptica!retrobulbar!y!esclerosis!múltiple!es!estrecha,!la!primera!puede!aparecer!independientemente!de!la!segunda,!por!lo!que!sus!diagnósticos!no!son!equivalentes.!

− Recordad!que!muchas!otras!condiciones!pueden!dar!imagen!de!edema!de!papila,!por!ejemplo:!intoxicación!por!alcohol!metílico,!meningioma!de!la!vaina!del!nervio!óptico,!HTA!maligna,!hipermetropía,...!

!Campimetría--Las!alteraciones!de!la!vía!óptica!pueden!detectarse!mediante!el!examen!del!campo!visual.!En!el!mismo!aparecen!los!denominados!escotomas,!que!son!una!disminución!de!la!sensibilidad!a!la!luz!en!cualquier!punto!del!Campo!Visual!(CV).!!El!escotoma!puede!ser!absoluto,!si!la!pérdida!de!visión!es!completa!en!esa!área;!o!relativo,!si!sólo!está!disminuida!con!respecto!a!otras!zonas.!!El!escotoma!es!positivo,!si!el!paciente!lo!refiere;!o!negativo!si!sólo!aparece!tras!la!exploración,!sin!que!el!paciente!sea!consciente!del!mismo.!Según!su!localización!se!denomina.!!TABLA!!!

!!!!Cuadrantanopsia:-defecto!que!abarca!un!cuadrante!completo!del!campo!visual.!Puede!ser!nasal!o!temporal,!superior!o!inferior.!!!--

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición

El e s c o t o m a p u e d e ser a b s o l u t o , si la pérdida de visión es c o m p l e t a en esa área; o r e l a t i vo , si sólo está d i s m i n u i d a c o n respecto a otras zonas .

El escotoma es pos i t i vo , si el paciente lo refiere; o negat ivo si sólo apa-rece tras la exploración, sin que el paciente sea consciente del mismo. Según su localización se denomina (Figura 75):

B -

7 T T ' 7 T T '

c

/ JE;:

W W m •

1

Figura 75. Algunos patrones campimétricos característicos: A. CV normal correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha ciega. B y C. Defectos

cecocentral y central típicos de una neuritis. D. Defectos arciformes que respetan la zona central, propios del glaucoma crónico. E. Defecto altitudinal

muy característico de la NOIA

• C u a d r a n t a n o p s i a : defecto que abarca un cuadran te c o m p l e t o de l c a m p o v i sua l . Puede ser nasal o t e m p o r a l , super ior o in fe r io r .

• H e m i a n o p s i a : afectación de un h e m i c a m p o . Puede ser nasal , t e m p o r a l , super io r o i n f e r i o r . Se l l aman homónimas aque l las q u e a fec tan al m i s m o l ado (derecha o i zqu i e rda ) de l c a m p o v i -sual de cada o j o . Se p r o d u c e n en lesiones retroquiasmáticas. Es pos ib l e que las a l t e rac iones campimétricas homónimas sean congruen tes c u a n -d o el de fec to campimétr ico de los dos o jos t i ene una f o r m a pa rec ida , son s u p e r p o n i b l e s . Son i n cong ruen tes c u a n d o no son s u p e r p o n i b l e s . Las alteraciones son más congruentes cuanto más posteriores se l o-ca l izan en la vía óptica.

Se denominan heterónimas cuando se ven afectadas la mi tad iz-quierda de un campo visual y la mi tad derecha del c ampo visual del otro o jo . Son bi temporales , o binasales (muy raramente) y se p roducen en lesiones del quiasma óptico.

Las alteraciones campimétricas en la patología de la vía óptica son las siguientes: retina: defectos ipsilaterales opuestos al área de retina afectada. • N e rv i o óp t i co: defectos ipsilaterales, depend iendo su forma de las

fibras afectadas. • Q u i a s m a : a part ir del m ismo, los defectos serán bilaterales. Es a l-

teración b i t empora l , si se ve afectada la parte central (tumores hi-pofisarios), o binasal, muy rara, si lo está lateralmente (aneurismas carotídeos). Los tumores hipofisarios, que c o m p r i m e n in ic ia lmente las fibras i n -feriores del quiasma, suelen mostrar cuadrantanopsia b i t empora l , superior al p r i n c i p i o (MIR 99-00, 1 05 ; MIR 97-98, 21 8). Por contra , los craneofar ingiomas, que c o m p r i m e n pr imero las f i -bras superiores, provocan una cuadrantanopsia b i tempora l infer ior c o m o déficit visual in ic ia l .

• (Tintilla óp t i c a : alteración homónima poco congruente. En sus 2/3 anteriores puede haber, además, alteraciones pupilares (hemiaqui-nesia).

• C u e r p o g e n i c u l a do: s imi lar a la anterior. • R a d i a c i on e s óp t i c a s : hemianopsias o cuadrantanopsias homónimas

congruentes, aumentando la congruenc ia cuanto más posterior sea la lesión (MIR 98-99F, 162).

• C o r t e z a v i s u a l : escotomas congruentes o alteración homónima c o n -gruente en la lesión total de la cisura calcar ina, a veces con respecto macular .

En la Figura 76, se puede ver un cuadro resumen de la patología de la vía óptica.

13.2. Pupila

R e f l e jo fo tomo tor: para entender las alteraciones pupilares es f u n -damenta l un buen conoc im ien to de la neuroanatomía de las vías aferente y eferente, que fueron estudiadas en el Tema 1. - D i r e c t o : contracción de la pup i l a del o jo i l um inado . - C o n s e n s u a l : contracción de la pup i l a del o jo contralateral al i l u -

minado .

R e f l e jo a la v i s ión próx ima : contracción de la pup i l a al mirar un o b -jeto cercano, acompañado de convergencia ocu lar y acomodación del cr is ta l ino.

6 6

ALGUNOS-PATRONES-CAMPIMETRICOS-CARACTERISTICOS:-

-A. CV!normal!corresponde!a!un!paciente!

sano,!se!aprecia!la!mancha!ciega.!!B!y!C.!Defectos!cecocentral!y!central!típicos!de!una!neuritis.!!D.!defectos!arciformes!!que!respetan!la!zona!central,!propios!del!glaucoma!crónico.!!E.!Defecto!altitudinal!muy!característistico!de!la!NOIA!

Hemianopsia:!afectación!de!un!hemicampo.!Puede!ser!nasal,!temporal,!superior!o!inferior.!Se!llaman!homónimas!aquellas!que!afectan!al!mismo!lado!(derecha!o!izquierda)!del!campo!visual!de!cada!ojo.!Se!producen!en!lesiones!retroquiasmáticas.!Es!posible!que!las!alteraciones!campimétricas!homónimas!sean!congruentes!cuando!el!defecto!campimétrico!de!los!dos!ojos!tiene!una!forma!parecida,!son!superponibles.!Son!incongruentes!cuando!no!son!superponibles.!!Las!alteraciones!son!más!congruentes!cuanto!más!posteriores!se!localizan!en!la!vía!óptica.!!!Se!denominan!heterónimas!cuando!se!ven!afectadas!la!mitad!izquierda!de!un!campo!visual!y!la!mitad!derecha!del!campo!visual!del!otro!ojo.!!Son!bitemporales,!o!binasales!(muy!raramente)!y!se!producen!en!lesiones!del!quiasma!óptico.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Las!alteraciones!campimétricas!en!la!patología!de!la!vía!óptica!son!las!siguientes:!retina:!defectos!ipsilaterales!opuestos!al!área!de!retina!afectada.!-− Nervio-óptico:!defectos!ipsilaterales,!dependiendo!su!forma!de!las!fibras!afectadas.!− !− Quiasma:!a!partir!del!mismo,!los!defectos!serán!bilaterales.!Es!alteración!bitemporal,!si!se!ve!afectada!la!parte!central!(tumores!hipofisarios),!o!binasal,!muy!rara,!si!lo!está!lateralmente!(aneurismas!carotídeos).!

!Los!tumores!hipofisarios,!que!comprimen!inicialmente!las!fibras!inferiores!del!quiasma,!suelen!mostrar!cuadrantanopsia!bitemporal,!superior!al!principio.!Por!contra,!los!craneofaringiomas,!que!comprimen!primero!las!fibras!superiores,!provocan!una!cuadrantanopsia!bitemporal!inferior!como!déficit!visual!inicial.!!− Citintilla-óptica:!alteración!homónima!poco!congruente.!En!sus!2/3!anteriores!puede!haber,!además,!alteraciones!pupilares!(hemiaquinesia).!

!− Cuerpo-geniculado:!similar!a!la!anterior.!!!− Radiaciones-ópticas:!hemianopsias!o!cuadrantanopsias!homónimas!congruentes,!aumentando!la!congruencia!cuanto!más!posterior!sea!la!lesión!!

!− Corteza-visual:!escotomas!congruentes!o!alteración!homónima!congruente!en!la!lesión!total!de!la!cisura!calcarina,!a!veces!con!respecto!macular.!

!!

!!!Trastornos-pupilares--Los!trastornos!pupilares!son!los!siguientes:!!Defecto-pupilar-aferente-(pupila-de-MarcusJGunn):!hiporreactividad!de!ambas!pupilas!al!iluminar!el!lado!lesionado,!conrespecto!a!la!iluminación!del!lado!sano.!Puede!ser!absoluto!o!parcial.!Suele!existir!un!déficit!visual!asociado.!Cursa!sin!anisocoria,!siendo!un!signo!de!afectación!del!nervio!óptico!o!de!la!retina;!es!decir,!de!las!aferencias!del!arco!reflejo.!!Nota:!Una!lesión!del!nervio!óptico!o!de!la!retina!no!produce!anisocoria,!sino!un!defecto!pupilar!aferente!relativo.!!

Oftalmología

UNILATERAL BILATERAL

Lesión prequiasmática

Lesión en retina o nervio óptico (valorar siempre el fondo de ojo y la motilidad

ocular intrínseca)

Lesión prequiasmática

bilateral

Valorar el fondo de ojo

y la motilidad ocular intrínseca

Lesión quiasmática o retroquiasmática

LESIÓN HOMÓNIMA

f Lesión

retroquiasmática

HETERÓNIMA

t Lesión

quiasmática

Bitemporal (lesión

medial en el quiasma; frecuente)

Binasal (lesión bilateral a ambos lados del quiasma)

CUADRANTANOPSIA

Inferior Superior

Afectación de radiaciones

ópticas temporales y parietales ipsilaterales.

Raro, necesario una lesión extensa

para que se produzca

Lesión cortical a nivel

de cisura calcarina Y

Lesión en

radiaciones ópticas

parietales

Lesión en radiaciones

ópticas temporales

Figura 76. Resumen de la patología de la vía óptica

Trastornos pupilares

Los trastornos pupi lares son los siguientes: • D e f e c t o p u p i l a r a f e r e n t e ( pup i l a d e M a r c u s - G u n n ) : h ipor reac t i v i -

dad de ambas pupi las al i l u m i n a r el lado les ionado, c on respecto a la i luminación de l lado sano. Puede ser abso lu to o parc ia l (MIR 99-OOF, 260 ) . Suele exist i r un déficit v isual asoc iado. Cursa sin an isocor ia , s iendo un signo de afectación del ne rv io óptico o de la ret ina; es dec i r , de las aferencias del arco ref le jo .

Q RECUERDA U n a lesión del ne r v io óptico o de la ret ina no p r o d u c e an i socor ia , s ino un defec to p u p i l a r aferente re la t i vo .

D i s o c i a c i ón l u z - c o nv e rg e n c i a : abolición de la reacción pup i l a r f o tomoto ra , conservándose el ref lejo a la visión próxima. Suele haber miosis b i la tera l . Se p roduce en lesiones del mesencéfalo posterosuper ior , por e j e m p l o en tumores pineales, en fe rmedad

desmie l in izante , encefal i t is o neurosífilis ( cuando t iene lugar en ese con tex to hab lamos de pup i l a de Argyl l-Robertson) .

• M i dr i a s i s p a ra l í t i c a : midr ias is arreact iva, conservándose el ref lejo consensual al est imular el o jo afecto (éste no se contrae ni al ser i l u m i n a d o , ni con la convergenc ia , ni al est imular el o j o sano). En lesiones del núcleo de Edinger-Westphal , del t ronco del III par craneal , o del gang l io c i l ia r , o por la utilización de co l i r ios ant ico-linérgicos.

• Pup i l a de Ad i é : rara alteración pupi lar que afecta a mujeres jóvenes y sanas, causada por una denervación parc ia l , postgangl ionar, para-simpática idiopática (Figura 77). Cursa con anisocor ia y midriasis del lado afecto, con pobre respues-ta al ref lejo fo tomotor , con respuesta al ref lejo cercano y convergen-cia algo menos afectadas. La contracción pupi lar observada es irre-gular, tónica. A veces, se acompaña de hiporref lex ia general izada (síndrome de Holmes-Adie) .

• S í n d ro m e d e H o r n e r (MIR 03-04 , 28 ) : mios is (con an isocor ia ) , ptosis y eno f t a lmos en el o j o ips i la tera l a una lesión de la vía eferente simpática. Puede ocu r r i r por lesión de la vía a cua lqu i e r n ive l (Figura 77) .

6 7

Disociación-luzJconvergencia:!abolición!de!la!reacción!pupilar!fotomotora,!conservándose!el!reflejo!a!la!visión!próxima.!Suele!haber!miosis!bilateral.!Se!produce!en!lesiones!del!mesencéfalo!posterosuperior,!por!ejemplo!en!tumores!pineales,!enfermedad

desmielinizante,!encefalitis!o!neurosífilis!(cuando!tiene!lugar!en!ese!contexto!hablamos!de!pupila!de!ArgyllPRobertson).!!!!!Midriasis-paralítica:!midriasis!arreactiva,!conservándose!el!reflejo!consensual!al!estimular!el!ojo!afecto!(éste!no!se!contrae!ni!al!ser!iluminado,!ni!con!la!convergencia,!ni!al!estimular!el!ojo!sano).!En!lesions!del!núcleo!de!EdingerPWestphal,!del!tronco!del!III!par!craneal,!o!del!ganglio!ciliar,!o!por!la!utilización!de!colirios!anticolinérgicos.!!!Pupila-de-Adié:!rara!alteración!pupilar!que!afecta!a!mujeres!jóvenes!y!sanas,!causada!por!una!denervación!parcial,!postganglionar,!parasimpática!idiopática.!Cursa!con!anisocoria!y!midriasis!del!lado!afecto,!con!pobre!respuesta!al!reflejo!fotomotor,!con!respuesta!al!reflejo!cercano!y!convergencia!algo!menos!afectadas.!La!contracción!pupilar!observada!es!irrePgular,!tónica.!A!veces,!se!acompaña!de!hiporreflexia!generalizada!(síndrome!de!HolmesPAdie).!-Síndrome-de-Horner:!miosis!(con!anisocoria),!ptosis!y!enoftalmos!en!el!ojo!ipsilateral!a!una!lesión!de!la!vía!eferente!simpática.!Puede!ocurrir!por!lesión!de!la!vía!a!cualquier!nive.!!!Primera-neurona-(central):!ACV,!siringomielia,!tumor!del!tronco!encefálico;!segunda!neurona!(preganglionar):!tumor!de!Pancoast;!tercera!neurona!(postganglionar):!disección!carotídea,!cefalea!en!racimos,!tumor!nasofaríngeo.!Cuando!éste!es!congénito,!se!acompaña!de!heterocromía!de!iris.!Las!reacciones!pupilares!son!normales.!!!!!!!!!!!!Nota:!Lesiones!muy!diversas!pueden!producir!ei!síndrome!de!Horner.!Sin!embargo,!si!el!paciente!es!fumador,!lo!primero!que!debe!sospecharse!es!el!tumor!de!Pancoast.!!!

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición

P r i m e r a n e u r o n a ( c e n t r a l ) : A C V , s i r i n g o m i e l i a , t u m o r de l t r o n c o encefál ico; segunda neu rona (p regang l i ona r ) : t u m o r de Pancoast (MIR 99-00F, 1 6 5 ; MIR 97-98 , 2 2 0 ) ; tercera neu rona (pos tgang l ionar ) : disección carotídea, cefa lea en rac imos , t u m o r nasofaríngeo. C u a n d o éste es congénito, se acompaña de heterocromía de i r is . Las reacc iones pup i l a res son no rma les .

CON EL FIN DE RECORDAR EN QUÉ CONSISTEN ALGUNAS ALTERACIONES PUPILARES CON NOMBRE PROPIO, SE PROPONE LA SIGUIENTE REGLA NEMOTÉCNICA:

HOrner

ADie

Argyll-ROrbertsOn

Pupila miótica

unilateral

Pupila mIDIátrica unilateral

Pupila miótica bilateral

Figura 77. Alteraciones pupilares

RECUERDA Lesiones muy diversas pueden producir ei síndrome de Horner. Sin em-bargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el tumor de Pancoast.

RECUERDA El papiledema es el edema de papila que aparece en relación con la hipertensión craneal.

13.3. Nervio óptico

La existencia de una papi la edematosa es un signo neurooftalmológico frecuente que puede presentarse en dos situaciones clínicas distintas que es impresc ind ib le saber reconocer: pap i lemena y las neuropatías ópticas anteriores.

Papiledema

Este término se refiere al edema de papi la p roduc ido por la h iper ten-sión intracraneal. Se eleva la presión en el espacio que rodea al ner-v io óptico, in te r rumpiendo el f l u jo axoplásmico de las fibras nerviosas, edematizándose así la papi la . Casi s iempre es bi latera l , excepto que exista miopía elevada (mayor de 10 dioptrías) o atrofia en uno de los ojos. Suele tardar de uno a c inco días en instaurarse desde el aumento de presión intracraneal, y tardar de seis a ocho semanas en desaparecer desde que la presión se normal iza .

Oftalmoscópicamente, la papi la aparece elevada (más de 2 dioptrías), hiperémica, con bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla p lena-mente, pueden aparecer hemorragias y edema retiñíanos, s iendo pos i-ble que l legue a formar una estrella macular; puede evo luc ionar a la atrofia de papi la si persiste m u c h o t i empo . • C l í n i c a : el paciente no muestra n inguna afectación de la agudeza

v isual , salvo que el edema se c ron i f ique durante meses. El enfermo puede referir episodios agudos de visión borrosa (oscu-recimientos visuales transitorios); diplopía, si se afecta el VI par; au-mento de la mancha ciega en la campimetría y cefaleas. Los reflejos pupi lares son normales.

• Et io log í a : puede ser deb ido a tumores, idiopáticos, abscesos intra-craneales, meningi t is , encefal it is, aneurismas, hemorragias cerebra-les, etc.

Neuropatías ópticas anteriores. Papilitis

Cursan con edema de la cabeza del nervio óptico, pero aquí con afec-tación de la agudeza visual , entre moderada y severa en ocasiones, do lor ocular u orb i ta r io que aumenta con los mov imientos oculares, así c o m o un defecto pupi lar aferente. Cuando la afectación del nervio óp-t i co es posterior, y es más habitual el do lor no habrá papi la edematosa y es más habitual el do lor (MIR 08-09, 144; MIR 98-99, 62). La altera-ción campimétrica que más f recuentemente aparece es un escotoma central , aunque también son posibles otros defectos. Suelen ser agudas y unilaterales, pero en algunos casos pueden bi lateral izarse:

Infant i l es: casi s iempre virales. Hay antecedente de enfermedad v i -ral en los días previos. No t iene t ratamiento. D e l a du l t o jov e n : idiopáticas o por esclerosis múltiple.

• D e l a du l t o y s e n i l : Neurit is Ópticas Isquémicas Anteriores (NOIA) . Se producen al sufrir un infarto la porción anter ior del nerv io óptico. Existen dos formas clínicas: - F or m a no art er í t i c a : más frecuente entre los 55-65 años. Es

bi lateral en el 4 0 % de los casos, tras años de evolución. Más habitual en pacientes hipertensos, diabéticos o fumadores ; sin embargo, el factor de riesgo más importante es tener un disco óptico pequeño. No responden a los cort ico ides.

- F o r m a a r t e r í t i c a : más habi tua l a los 65-75 años. Es bi latera l en el 7 5 % de los casos, si no se trata en pocos días. Acompañada de sintomatología general de la arterit is t empora l (enfermedad de Hor ton ) , c o m o f iebre, astenia, pérdida de peso, c l aud i ca-ción mand ibu la r , po i im i a l g i a reumática, cefalea o VSG m u y elevada (50-120 mm/1 h). No se recupera visión en el o j o afec-tado con la cor t i co te rap ia p ro longada , pero ésta es f u n d a m e n -tal para evitar la bilateralización y las comp l i c a c i ones sistémi-cas (Figura 79). Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias en el campo de la oftalmología, pues es vital instaurar un tratamiento cor-ticoideo inmediato por vía intravenosa para evitar la bilateralización de la neuropatía e incluso la muerte del paciente (MIR 09-10,136).

6 8

Nervio óptico--La!existencia!de!una!papila!edematosa!es!un!signo!neurooftalmológico!frecuente!que!puede!presentarse!en!dos!situaciones!clínicas!distintas!que!es!imprescindible!saber!reconocer:!papiledena!y!las!neuropatías!ópticas!anteriores.--Papiledema--Este!término!se!refiere!al!edema!de!papila!producido!por!la!hipertensión!intracraneal.!Se!eleva!la!presión!en!el!espacio!que!rodea!al!nervio!óptico,!interrumpiendo!el!flujo!axoplásmico!de!las!fibras!nerviosas,!edematizándose!así!la!papila.!Casi!siempre!es!bilateral,!excepto!que!exista!miopía!elevada!(mayor!de!10!dioptrías)!o!atrofia!en!uno!de!los!ojos.!Suele!tardar!de!uno!a!cinco!días!en!instaurarse!desde!el!aumento!de!presión!intracraneal,!y!tardar!de!seis!a!ocho!semanas!en!desaparecer!desde!que!la!presión!se!normaliza.!!-Oftalmoscópicamente,!la!papila!aparece!elevada!(más!de!2!dioptrías),!hiperémica,!con!bordes!borrosos!y!congestiva.!Si!se!desarrolla!plenamente,!pueden!aparecer!hemorragias!y!edema!retiníanos,!siendo!posible!que!llegue!a!formar!una!estrella!macular;!puede!evolucionar!a!la!atrofia!de!papila!si!persiste!mucho!tiempo.--Clínica:!el!paciente!no!muestra!ninguna!afectación!de!la!agudeza!visual,!salvo!que!el!edema!se!cronifique!durante!meses.!El!enfermo!puede!referir!episodios!agudos!de!visión!borrosa!(oscurecimientos!visuales!transitorios);!diplopía,!si!se!afecta!el!VI!par;!aumento!de!la!mancha!ciega!en!la!campimetría!y!cefaleas.!Los!reflejos!pupilares!son!normales.!!Etiología:!puede!ser!debido!a!tumores,!idiopáticos,!abscesos!intracraneales,!meningitis,!encefalitis,!aneurismas,!hemorragias!cerebrales,!etc.!

!!!!-------

Nota:!El!papiledema!es!el!edema!de!papila!que!aparece!en!relación!con!la!hipertensión!craneal.!!

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 a . edición

P r i m e r a n e u r o n a ( c e n t r a l ) : A C V , s i r i n g o m i e l i a , t u m o r de l t r o n c o encefál ico; segunda neu rona (p regang l i ona r ) : t u m o r de Pancoast (MIR 99-00F, 1 6 5 ; MIR 97-98 , 2 2 0 ) ; tercera neu rona (pos tgang l ionar ) : disección carotídea, cefa lea en rac imos , t u m o r nasofaríngeo. C u a n d o éste es congénito, se acompaña de heterocromía de i r is . Las reacc iones pup i l a res son no rma les .

CON EL FIN DE RECORDAR EN QUÉ CONSISTEN ALGUNAS ALTERACIONES PUPILARES CON NOMBRE PROPIO, SE PROPONE LA SIGUIENTE REGLA NEMOTÉCNICA:

HOrner

ADie

Argyll-ROrbertsOn

Pupila miótica

unilateral

Pupila mIDIátrica unilateral

Pupila miótica bilateral

Figura 77. Alteraciones pupilares

RECUERDA Lesiones muy diversas pueden producir ei síndrome de Horner. Sin em-bargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el tumor de Pancoast.

RECUERDA El papiledema es el edema de papila que aparece en relación con la hipertensión craneal.

13.3. Nervio óptico

La existencia de una papi la edematosa es un signo neurooftalmológico frecuente que puede presentarse en dos situaciones clínicas distintas que es impresc ind ib le saber reconocer: pap i lemena y las neuropatías ópticas anteriores.

Papiledema

Este término se refiere al edema de papi la p roduc ido por la h iper ten-sión intracraneal. Se eleva la presión en el espacio que rodea al ner-v io óptico, in te r rumpiendo el f l u jo axoplásmico de las fibras nerviosas, edematizándose así la papi la . Casi s iempre es bi latera l , excepto que exista miopía elevada (mayor de 10 dioptrías) o atrofia en uno de los ojos. Suele tardar de uno a c inco días en instaurarse desde el aumento de presión intracraneal, y tardar de seis a ocho semanas en desaparecer desde que la presión se normal iza .

Oftalmoscópicamente, la papi la aparece elevada (más de 2 dioptrías), hiperémica, con bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla p lena-mente, pueden aparecer hemorragias y edema retiñíanos, s iendo pos i-ble que l legue a formar una estrella macular; puede evo luc ionar a la atrofia de papi la si persiste m u c h o t i empo . • C l í n i c a : el paciente no muestra n inguna afectación de la agudeza

v isual , salvo que el edema se c ron i f ique durante meses. El enfermo puede referir episodios agudos de visión borrosa (oscu-recimientos visuales transitorios); diplopía, si se afecta el VI par; au-mento de la mancha ciega en la campimetría y cefaleas. Los reflejos pupi lares son normales.

• Et io log í a : puede ser deb ido a tumores, idiopáticos, abscesos intra-craneales, meningi t is , encefal it is, aneurismas, hemorragias cerebra-les, etc.

Neuropatías ópticas anteriores. Papilitis

Cursan con edema de la cabeza del nervio óptico, pero aquí con afec-tación de la agudeza visual , entre moderada y severa en ocasiones, do lor ocular u orb i ta r io que aumenta con los mov imientos oculares, así c o m o un defecto pupi lar aferente. Cuando la afectación del nervio óp-t i co es posterior, y es más habitual el do lor no habrá papi la edematosa y es más habitual el do lor (MIR 08-09, 144; MIR 98-99, 62). La altera-ción campimétrica que más f recuentemente aparece es un escotoma central , aunque también son posibles otros defectos. Suelen ser agudas y unilaterales, pero en algunos casos pueden bi lateral izarse:

Infant i l es: casi s iempre virales. Hay antecedente de enfermedad v i -ral en los días previos. No t iene t ratamiento. D e l a du l t o jov e n : idiopáticas o por esclerosis múltiple.

• D e l a du l t o y s e n i l : Neurit is Ópticas Isquémicas Anteriores (NOIA) . Se producen al sufrir un infarto la porción anter ior del nerv io óptico. Existen dos formas clínicas: - F or m a no art er í t i c a : más frecuente entre los 55-65 años. Es

bi lateral en el 4 0 % de los casos, tras años de evolución. Más habitual en pacientes hipertensos, diabéticos o fumadores ; sin embargo, el factor de riesgo más importante es tener un disco óptico pequeño. No responden a los cort ico ides.

- F o r m a a r t e r í t i c a : más habi tua l a los 65-75 años. Es bi latera l en el 7 5 % de los casos, si no se trata en pocos días. Acompañada de sintomatología general de la arterit is t empora l (enfermedad de Hor ton ) , c o m o f iebre, astenia, pérdida de peso, c l aud i ca-ción mand ibu la r , po i im i a l g i a reumática, cefalea o VSG m u y elevada (50-120 mm/1 h). No se recupera visión en el o j o afec-tado con la cor t i co te rap ia p ro longada , pero ésta es f u n d a m e n -tal para evitar la bilateralización y las comp l i c a c i ones sistémi-cas (Figura 79). Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias en el campo de la oftalmología, pues es vital instaurar un tratamiento cor-ticoideo inmediato por vía intravenosa para evitar la bilateralización de la neuropatía e incluso la muerte del paciente (MIR 09-10,136).

6 8

Neuropatías-ópticas-anteriores.-Papilitis-!Cursan!con!edema!de!la!cabeza!del!nervio!óptico,!pero!aquí!con!afectación!de!la!agudeza!visual,!entre!moderada!y!severa!en!ocasiones,!dolor!ocular!u!orbitario!que!aumenta!con!los!movimientos!oculares,!así!como!un!defecto!pupilar!aferente.!Cuando!la!afectación!del!nervio!óptico!es!posterior,!y!es!más!habitual!el!dolor!no!habrá!papila!edematosa!y!es!más!habitual!el!dolor.!La!alteración!campimétrica!que!más!frecuentemente!aparece!es!un!escotoma!central,!aunque!también!son!posibles!otros!defectos.!Suelen!ser!agudas!y!unilaterales,!pero!en!algunos!casos!pueden!bilateralizarse:!!

− Infantiles:!casi!siempre!virales.!Hay!antecedente!de!enfermedad!viral!en!los!días!previos.!No!tiene!tratamiento.!!

− Del-adulto-joven:!idiopáticas!o!por!esclerosis!múltiple.!− Del-adulto-y-senil:!Neuritis!Ópticas!Isquémicas!Anteriores!(NOIA).!Se!producen!al!sufrir!un!infarto!la!porción!anterior!del!nervio!óptico.!Existen!dos!formas!clínicas:!

o Forma-no-arterítica:!más!frecuente!entre!los!55P65!años.!Es!bilateral!en!el!40%!de!los!casos,!tras!años!de!evolución.!Más!habitual!en!pacientes!hipertensos,!diabéticos!o!fumadores;!sin!embargo,!el!factor!de!riesgo!más!importante!es!tener!un!disco!óptico!pequeño.!No!responden!a!los!corticoides.!

o Forma-arterítica:!más!habitual!a!los!65P75!años.!Es!bilateral!en!el!75%!de!los!casos,!si!no!se!trata!en!pocos!días.!Acompañada!de!sintomatología!general!de!la!arteritis!temporal!(enfermedad!de!Horton),!como!fiebre,!astenia,!pérdida!de!peso,!claudicación!mandibular,!poiimialgia!reumática,!cefalea!o!VSG!muy!elevada!(50P120!mm/1h).!No!se!recupera!visión!en!el!ojo!afectado!con!la!corticoterapia!prolongada,!pero!ésta!es!fundamental!para!evitar!la!bilateralización!y!las!complicaciones!sistémicas.!

!!Esta!enfermedad!es!considerada!una!de!las!mayores!urgencias!en!el!campo!de!la!oftalmología,!pues!es!vital!instaurar!un!tratamiento!corticoideo!inmediato!por!vía!intravenosa!para!evitar!la!bilateralización!de!la!neuropatía!e!incluso!la!muerte!del!paciente.!!!!!!!!!!!!!

Oftalmología

Figura 79. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA) Imagen cedida por el Servicio de Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal

Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica anterior de papila edematosa son: hipotonía ocular, neurorretinitis, papi-litis, uveítis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que compr imen el nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia cardíaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, intoxicaciones, conecti-vopatías, que provocan edema o anoxia cerebral con congestión venosa.

PAPILEDEMA PAPILITIS

HIC Neuritis óptica anterior

Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior

Pupila normal Defecto pupilar aferente

Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento

Agudeza normal, visión borrosa episódica Agudeza 14

t t Mancha ciega Escotoma centrocecal

Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa

Q RECUERDA Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué-mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una posible arteritis de la temporal.

Neuropatías ópticas posteriores

Se dice de ellas que ni el paciente ni el médico ven nada ya que cursan con una disminución de agudeza visual moderada o severa, siendo el fondo de o jo normal , y su único signo clínico es la presencia de un de-fecto pupi lar aferente ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 9 ; M I R 0 1 -02, 1 4 1 ; M I R 99-00F , 59 ) .

La etiología más frecuente en las formas agudas es la esclerosis múl-t ip le . Pueden aparecer también en meningi t is supuradas o en sinusitis aguda por contigüidad. De forma excepc iona l , se ha descrito una va-riante posterior de la neuropatía óptica isquémica que aparece, sobre todo , en situaciones en las que se produce pérdida importante de san-gre e hipotensión arterial (shock , cirugías prolongadas, . . . ) .

Entre las formas crónicas, están las hereditarias, las toxicometabólicas y, sobre todo , la alcohólico-nicotínica, en la que la ingesta de a l coho l

provoca déficit de v i tamina B l 2 y de ácido fólico, con lesión del nervio óptico por el c ianuro inhalado con el h u m o del tabaco. Se trata con v i tamina E>12 y absteniéndose de fumar.

Dentro de las hereditarias, hay que recordar la neuropatía óptica de Leber, trastorno de degeneración bilateral del nervio óptico que afecta a varones jóvenes y se transmite a través del A D N mi tocondr ia l de los óvulos de las mujeres portadoras.

Neuropatía óptica aguda desmielizante y esclerosis múltiple ( M I R

Entre las formas agudas, la neur i t is óptica desmie l izante aguda es la más común de las neurit is ópticas. Se debe sospechar ante la d i s m i n u -ción rápida de la agudeza visual con do lo r ocu lar , espec ia lmente con los mov im ien tos oculares (la neuropatía óptica isquémica anter ior no arterítica no t iene este do lo r ) . Además, presentan defecto pup i l a r aferente re lat ivo en el o jo afecto y el f o n d o de o j o muestra papi la edematosa (papi l i t is o neuropatía anter ior ) en 1/3 de los pacientes, mientras que los 2/3 restantes aparece pap i la normal (neuropatía óp-t ica re t robulbar ) .

Además de estudios serológicos y de LCR, se debe ped i r una RM para descartar otras causas y de te rminar el riesgo de progresión a esc lero-sis múltiple (lesiones en sustancia b lanca) .

A p r o x i m a d a m e n t e la m i tad de los pacientes con EM han presentado algún ep i sod io de neuri t is óptica, y en hasta el 2 0 % de los casos es la f o rma in i c i a l de presentación.

La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual , aunque en muchos persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tra-tamiento es la observación o pautar bolus de met i l-prednisolona i.v. durante tres días, seguido de prednisona ora l , una o dos semanas. Esto último consigue únicamente acelerar el proceso de recuperación, pero no afecta a la agudeza visual f inal ni al riesgo de progresión a esclerosis múltiple.

Si hubiera más de dos lesiones en la RM, se podría plantear, aunque es cont rover t ido , el t ra tamiento con interferón p ía , c o m o ocurre cuando hay una esclerosis múltiple diagnost icada.

Otras mani festac iones neurooftalmológicas de la esclerosis múltiple son las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par craneal más f recuente) , la d i so-ciación luz-convergenc ia , la o f t a l m o p l e j i a in te rnuc lea r y otras a l te-raciones supranucleares de los m o v i m i e n t o s oculares .

Q RECUERDA Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su mecanismo es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la esclerosis múltiple.

CAUSA EDAD

Virales Infantiles

Idlopáticas o esclerosis múltiple Adulto joven

Isquémica forma artenoclerótica +/- 60 años

Isquémica forma arterítica +/- 73 años

Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior

6 9

Otras!causas!distintas!a!la!hipertensión!intracraneal!o!la!neuropatía!óptica!anterior!de!

papila!edematosa!son:!hipotonía!ocular,!neurorretinitis,!papilitis,!uveítis;!tumores,!

hematomas!y!abscesos!orbitarios!que!comprimen!el!nervio!óptico;!hipertensión!arterial,!

discrasias!sanguíneas,!insuficiencia!cardíaca,!enfermedades!infecciosas!o!alérgicas,!

intoxicaciones,!conectivopatías,!que!provocan!edema!o!anoxia!cerebral!con!congestión!

venosa.!

!

!

!

!

!

Nota:!Las!neuritis!en!los!pacientes!ancianos!suelen!tener!un!mecanismo!isquémico.!Es!muy!importante!en!este!caso!pedir!una!VSG!para!descartar!una!posible!arteritis!de!la!

temporal.!

!

Neuropatías-ópticas-posteriores--Se!dice!de!ellas!que!ni!el!paciente!ni!el!médico!ven!nada!ya!que!cursan!con!una!

disminución!de!agudeza!visual!moderada!o!severa,!siendo!el!fondo!de!ojo!normal,!y!su!

único!signo!clínico!es!la!presencia!de!un!defecto!pupilar!aferente.!

!

La!etiología-más-frecuente!en!las!formas-agudas!es!la!esclerosis!múltiple.!Pueden!aparecer!también!en!meningitis!supuradas!o!en!sinusitis!aguda!por!contigüidad.!De!forma!

excepcional,!se!ha!descrito!una!variante!posterior!de!la!neuropatía!óptica!isquémica!que!

aparece,!sobre!todo,!en!situaciones!en!las!que!se!produce!pérdida!importante!de!sangre!e!

hipotensión!arterial!(shock,!cirugías!prolongadas,...).!

!

Entre-las-formas-crónicas,!están!las!hereditarias,!las!toxicometabólicas!y,!sobre!todo,!la!alcohólicoPnicotínica,!en!la!que!la!ingesta!de!alcohol!provoca!déficit!de!vitamina!B!l2!y!de!

ácido!fólico,!con!lesión!del!nervio!óptico!por!el!cianuro!inhalado!con!el!humo!del!tabaco.!Se!

trata!con!vitamina!B12!y!absteniéndose!de!fumar.!

!

Dentro-de-las-hereditarias,!hay!que!recordar!la!neuropatía!óptica!de!Leber,!trastorno!de!degeneración!bilateral!del!nervio!óptico!que!afecta!a!varones!jóvenes!y!se!transmite!a!

través!del!ADN!mitocondrial!de!los!óvulos!de!las!mujeres!portadoras.!

Oftalmología

Figura 79. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA) Imagen cedida por el Servicio de Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal

Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica anterior de papila edematosa son: hipotonía ocular, neurorretinitis, papi-litis, uveítis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que compr imen el nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia cardíaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, intoxicaciones, conecti-vopatías, que provocan edema o anoxia cerebral con congestión venosa.

PAPILEDEMA PAPILITIS

HIC Neuritis óptica anterior

Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior

Pupila normal Defecto pupilar aferente

Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento

Agudeza normal, visión borrosa episódica Agudeza 14

t t Mancha ciega Escotoma centrocecal

Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa

Q RECUERDA Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué-mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una posible arteritis de la temporal.

Neuropatías ópticas posteriores

Se dice de ellas que ni el paciente ni el médico ven nada ya que cursan con una disminución de agudeza visual moderada o severa, siendo el fondo de o jo normal , y su único signo clínico es la presencia de un de-fecto pupi lar aferente ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 9 ; M I R 0 1 -02, 1 4 1 ; M I R 99-00F , 59 ) .

La etiología más frecuente en las formas agudas es la esclerosis múl-t ip le . Pueden aparecer también en meningi t is supuradas o en sinusitis aguda por contigüidad. De forma excepc iona l , se ha descrito una va-riante posterior de la neuropatía óptica isquémica que aparece, sobre todo , en situaciones en las que se produce pérdida importante de san-gre e hipotensión arterial (shock , cirugías prolongadas, . . . ) .

Entre las formas crónicas, están las hereditarias, las toxicometabólicas y, sobre todo , la alcohólico-nicotínica, en la que la ingesta de a l coho l

provoca déficit de v i tamina B l 2 y de ácido fólico, con lesión del nervio óptico por el c ianuro inhalado con el h u m o del tabaco. Se trata con v i tamina E>12 y absteniéndose de fumar.

Dentro de las hereditarias, hay que recordar la neuropatía óptica de Leber, trastorno de degeneración bilateral del nervio óptico que afecta a varones jóvenes y se transmite a través del A D N mi tocondr ia l de los óvulos de las mujeres portadoras.

Neuropatía óptica aguda desmielizante y esclerosis múltiple ( M I R

Entre las formas agudas, la neur i t is óptica desmie l izante aguda es la más común de las neurit is ópticas. Se debe sospechar ante la d i s m i n u -ción rápida de la agudeza visual con do lo r ocu lar , espec ia lmente con los mov im ien tos oculares (la neuropatía óptica isquémica anter ior no arterítica no t iene este do lo r ) . Además, presentan defecto pup i l a r aferente re lat ivo en el o jo afecto y el f o n d o de o j o muestra papi la edematosa (papi l i t is o neuropatía anter ior ) en 1/3 de los pacientes, mientras que los 2/3 restantes aparece pap i la normal (neuropatía óp-t ica re t robulbar ) .

Además de estudios serológicos y de LCR, se debe ped i r una RM para descartar otras causas y de te rminar el riesgo de progresión a esc lero-sis múltiple (lesiones en sustancia b lanca) .

A p r o x i m a d a m e n t e la m i tad de los pacientes con EM han presentado algún ep i sod io de neuri t is óptica, y en hasta el 2 0 % de los casos es la f o rma in i c i a l de presentación.

La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual , aunque en muchos persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tra-tamiento es la observación o pautar bolus de met i l-prednisolona i.v. durante tres días, seguido de prednisona ora l , una o dos semanas. Esto último consigue únicamente acelerar el proceso de recuperación, pero no afecta a la agudeza visual f inal ni al riesgo de progresión a esclerosis múltiple.

Si hubiera más de dos lesiones en la RM, se podría plantear, aunque es cont rover t ido , el t ra tamiento con interferón p ía , c o m o ocurre cuando hay una esclerosis múltiple diagnost icada.

Otras mani festac iones neurooftalmológicas de la esclerosis múltiple son las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par craneal más f recuente) , la d i so-ciación luz-convergenc ia , la o f t a l m o p l e j i a in te rnuc lea r y otras a l te-raciones supranucleares de los m o v i m i e n t o s oculares .

Q RECUERDA Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su mecanismo es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la esclerosis múltiple.

CAUSA EDAD

Virales Infantiles

Idlopáticas o esclerosis múltiple Adulto joven

Isquémica forma artenoclerótica +/- 60 años

Isquémica forma arterítica +/- 73 años

Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior

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Neuropatía-óptica-aguda-desmielizante-y-esclerosis-multiple--Entre!las!formas!agudas,!la!neuritis!óptica!desmielizante!aguda!es!la!más!común!de!las!neuritis!ópticas.!Se!debe!sospechar!ante!la!disminución!rápida!de!la!agudeza!visual!con!dolor!ocular,!especialmente!con!los!movimientos!oculares!(la!neuropatía!óptica!isquémica!anterior!no!arterítica!no!tiene!este!dolor).!Además,!presentan!defecto!pupilar!aferente!relativo!en!el!ojo!afecto!y!el!fondo!de!ojo!muestra!papila!edematosa!(papilitis!o!neuropatía!anterior)!en!1/3!de!los!pacientes,!mientras!que!los!2/3!restantes!aparece!papila!normal!(neuropatía!óptica!retrobulbar).!!-Además!de!estudios!serológicos!y!de!LCR,!se!debe!pedir!una!RM!para!descartar!otras!causas!y!determinar!el!riesgo!de!progresión!a!esclerosis!múltiple!(lesiones!en!sustancia!blanca).!!Aproximadamente!la!mitad!de!los!pacientes!con!EM!han!presentado!algún!episodio!de!neuritis!óptica,!y!en!hasta!el!2!0!%!de!los!casos!es!la!forma!inicial!de!presentación.!!!La!evolución!más!frecuente!es!hacia!la!recuperación!visual,!aunque!en!muchos!persiste!algún!déficit!residual!numerosas!veces!leve.!El!tratamiento!es!la!observación!o!pautar!bolus!de!metilprednisolona!i.v.!durante!tres!días,!seguido!de!prednisona!oral,!una!o!dos!semanas.!Esto!último!consigue!únicamente!acelerar!el!proceso!de!recuperación,!pero!no!afecta!a!la!agudeza!visual!final!ni!al!riesgo!de!progresión!a!esclerosis!múltiple.!!Si!hubiera!más!de!dos!lesiones!en!la!RM,!se!podría!plantear,!aunque!es!controvertido,!el!tratamiento!con!interferón!B1a,!como!ocurre!cuando!hay!una!esclerosis!múltiple!diagnosticada.!!Otras!manifestaciones!neurooftalmológicas!de!la!esclerosis!múltiple!son!las!paresias!oculomotoras!(VI!par!craneal!más!frecuente),!la!disociación!luzPconvergencia,!la!oftalmoplejia!internuclear!y!otras!alteraciones!supranucleares!de!los!movimientos!oculares.!!Nota:!Las!neuritis!retrobulbares!aparecen!en!adultos!jóvenes.!Su!mecanismo!es!desmielinizante.!Existe!una!relación!muy!clara!con!la!esclerosis!múltiple.!!

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Oftalmología

Figura 79. Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NOIA) Imagen cedida por el Servicio de Oftalmología del H. U. Ramón y Cajal

Otras causas distintas a la hipertensión intracraneal o la neuropatía óptica anterior de papila edematosa son: hipotonía ocular, neurorretinitis, papi-litis, uveítis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios que compr imen el nervio óptico; hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia cardíaca, enfermedades infecciosas o alérgicas, intoxicaciones, conecti-vopatías, que provocan edema o anoxia cerebral con congestión venosa.

PAPILEDEMA PAPILITIS

HIC Neuritis óptica anterior

Edema TT bilateral Edema sólo si es anterior

Pupila normal Defecto pupilar aferente

Indolora En ocasiones dolor periocular al movimiento

Agudeza normal, visión borrosa episódica Agudeza 14

t t Mancha ciega Escotoma centrocecal

Tabla 21. Diagnóstico diferencial de la papila edematosa

Q RECUERDA Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqué-mico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una posible arteritis de la temporal.

Neuropatías ópticas posteriores

Se dice de ellas que ni el paciente ni el médico ven nada ya que cursan con una disminución de agudeza visual moderada o severa, siendo el fondo de o jo normal , y su único signo clínico es la presencia de un de-fecto pupi lar aferente ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 9 ; M I R 0 1 -02, 1 4 1 ; M I R 99-00F , 59 ) .

La etiología más frecuente en las formas agudas es la esclerosis múl-t ip le . Pueden aparecer también en meningi t is supuradas o en sinusitis aguda por contigüidad. De forma excepc iona l , se ha descrito una va-riante posterior de la neuropatía óptica isquémica que aparece, sobre todo , en situaciones en las que se produce pérdida importante de san-gre e hipotensión arterial (shock , cirugías prolongadas, . . . ) .

Entre las formas crónicas, están las hereditarias, las toxicometabólicas y, sobre todo , la alcohólico-nicotínica, en la que la ingesta de a l coho l

provoca déficit de v i tamina B l 2 y de ácido fólico, con lesión del nervio óptico por el c ianuro inhalado con el h u m o del tabaco. Se trata con v i tamina E>12 y absteniéndose de fumar.

Dentro de las hereditarias, hay que recordar la neuropatía óptica de Leber, trastorno de degeneración bilateral del nervio óptico que afecta a varones jóvenes y se transmite a través del A D N mi tocondr ia l de los óvulos de las mujeres portadoras.

Neuropatía óptica aguda desmielizante y esclerosis múltiple ( M I R

Entre las formas agudas, la neur i t is óptica desmie l izante aguda es la más común de las neurit is ópticas. Se debe sospechar ante la d i s m i n u -ción rápida de la agudeza visual con do lo r ocu lar , espec ia lmente con los mov im ien tos oculares (la neuropatía óptica isquémica anter ior no arterítica no t iene este do lo r ) . Además, presentan defecto pup i l a r aferente re lat ivo en el o jo afecto y el f o n d o de o j o muestra papi la edematosa (papi l i t is o neuropatía anter ior ) en 1/3 de los pacientes, mientras que los 2/3 restantes aparece pap i la normal (neuropatía óp-t ica re t robulbar ) .

Además de estudios serológicos y de LCR, se debe ped i r una RM para descartar otras causas y de te rminar el riesgo de progresión a esc lero-sis múltiple (lesiones en sustancia b lanca) .

A p r o x i m a d a m e n t e la m i tad de los pacientes con EM han presentado algún ep i sod io de neuri t is óptica, y en hasta el 2 0 % de los casos es la f o rma in i c i a l de presentación.

La evolución más frecuente es hacia la recuperación visual , aunque en muchos persiste algún déficit residual numerosas veces leve. El tra-tamiento es la observación o pautar bolus de met i l-prednisolona i.v. durante tres días, seguido de prednisona ora l , una o dos semanas. Esto último consigue únicamente acelerar el proceso de recuperación, pero no afecta a la agudeza visual f inal ni al riesgo de progresión a esclerosis múltiple.

Si hubiera más de dos lesiones en la RM, se podría plantear, aunque es cont rover t ido , el t ra tamiento con interferón p ía , c o m o ocurre cuando hay una esclerosis múltiple diagnost icada.

Otras mani festac iones neurooftalmológicas de la esclerosis múltiple son las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par craneal más f recuente) , la d i so-ciación luz-convergenc ia , la o f t a l m o p l e j i a in te rnuc lea r y otras a l te-raciones supranucleares de los m o v i m i e n t o s oculares .

Q RECUERDA Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jóvenes. Su mecanismo es desmielinizante. Existe una relación muy clara con la esclerosis múltiple.

CAUSA EDAD

Virales Infantiles

Idlopáticas o esclerosis múltiple Adulto joven

Isquémica forma artenoclerótica +/- 60 años

Isquémica forma arterítica +/- 73 años

Tabla 22. Tipos de neuritis ópticas. Neuritis óptica anterior

6 9

Campimetría-(Perimetría!visual.!Estudio!del!campo!visual.)!!-La!campimetría!es!el!estudio!del!campo!visual!y!la!detección!de!sus!defectos!(escotomas!o!zonas!de!pérdida!parcial!o!total!de!visión)!mediante!el!empleo!de!un!campímetro!o!perímetro.!El!campo!visual!se!define!como!al!espacio!en!el!que!un!objeto!puede!ser!visto!mientras!la!mirada!de!la!persona!estudiada!permanece!fija!hacia!el!frente.!!Existen!diferentes!formas!de!estudio!del!campo!visual,!en!función!del!tipo!de!técnica!o!de!campímetro!utilizado!y!de!la!información!que!se!obtenga!a!partir!de!ellos!la!campimetría!se!puede!clasificar!en:!!

− Campimetría!cualitativa:!entre!ellas,!la!más!utilizada!es!la!campimetría*deconfrontación:!técnica!básica!y!sencilla!realizada!por!el!propio!profesional!sin!necesidad!del!uso!de!un!aparato!específico!(campímetro)!para!su!realización!y!que!únicamente!nos!aporta!información!somera!sobre!si!existe!o!no!un!defecto!en!el!campo!visual.!Se!utiliza!como!prueba!de!screening.!

− Campimetría!cuantitativa:!se!trata!de!técnicas!más!complejas!que!requieren!del!empleo!de!un!aparato!específico!(campímetro)!para!su!realización,!entre!ellas,!las!más!utilizadas!son!la!campimetría*de*Goldman*o*dinámica!(en!la!que!el!campímetro!emite!estímulos!lumínicos!en!movimiento!todos!de!igual!intensidad)!y!la!campimetría*computerizada*o*estática!(en!la!que!el!campímetro!emite!estímulos!lumínicos!estáticos!de!diferentes!intensidades!y!localizaciones);!en!función!del!número!y!la!localización!de!los!estímulos!lumínicos!reconocidos!o!no!por!el!paciente!se!dibujan!mapas!de!visión!que!permiten!identificar!áreas!de!no!visión!(escotomas)!y!conocer!con!exactitud!el!tamaño,!localización!y!profundidad!del!área!de!escotoma.!

!Cómo-se-realiza-el-estudio-de-campimetría-(TECNICAS)--En!la!campimetría*por*confrontación!el!paciente!permanece!sentado!frente!al!examinador.!Se!examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!deberá!cerrar!uno!de!sus!ojos!y!mirar!fijamente!al!ojo!contrario!de!su!examinador!mientras!se!le!pide!que!indique!cuando!ve!y/o!cuando!deja!de!ver!un!objeto!(bolígrafo,!dedo!del!examinador..)!que!se!irá!desplazando!a!lo!largo!del!campo!visual!del!ojo!examinado.!Posteriormente!se!repetirá!la!misma!maniobra!con!el!ojo!contralateral.!!En!la!campimetría*de*Goldman!el!paciente!permanece!sentado!situado!frente!al!campímetro.!Se!examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!deberá!cerrar!uno!de!sus!ojos!mientras!que!el!examinador!le!pedirá!que!le!indique!cuándo!ve!y!cuándo!deja!de!ver!un!haz!luminoso!que!se!irá!desplazando!a!lo!largo!del!campo!visual!del!ojo!estudiado.!Posteriormente!se!repetirá!la!misma!maniobra!con!el!ojo!contralateral.!!

En!la!campimetría*computerizada!el!paciente!permanece!sentado!frente!al!campímetro!Se!examinarán!los!dos!ojos!de!forma!independiente!para!lo!cual!el!paciente!deberá!cerrar!uno!de!sus!ojos!mientras!que!el!examinador!le!pedirá!que!le!indique!cuándo!ve!un!haz!luminoso!intermitente!y!de!distintas!intensidades!que!irá!apareciendo!en!distintas!zonas!del!campo!visual!del!ojo!estudiado.!Posteriormente!se!repetirá!la!misma!maniobra!con!el!ojo!contralateral.!!!

TRAUMATISMOS)OCULARES))

Aspectos)esenciales))− La#presencia#de#sangre#subconjuntival#se#conoce#como#hiposfagma,#es#asintomática,#banal#y#no#requiere#tratamiento.#

− El#contacto#de#cáusticos#con#la#superficie#ocular#obliga#al#lavado#ocular#abundante#con#suero#o#agua,#lo#más#inmediatamente#posible.#

− Una#perforación#ocular#se#sospecha#ante#hipotonía#o#atalamia#en#paciente#traumático.#Debe#ser#enviado#al#oftalmólogo#sin#instilar#ningún#colirio,#con#antibiótico#intravenoso#y#en#ayunas,#para#no#demorar#su#cierre#quirúrgico.#

− La#fractura#del#suelo#orbitario#o#BlowDout#cursa#con#enoftalmos#y#limitación#de#la#mirada#vertical#por#atrapamiento#del#recto#interno,#típicamente#tras#impacto#contuso#(pelota#de#tenis,#puñetazo,...).#

#Los#traumatismos#oculares#constituyen#una#causa#frecuentísima#de#consulta#oftalmológica.#Por#su#variedad#y#complejidad,#exceden#del#propósito#de#esta#obra,#por#lo#que#se#van#a#describir#de#forma#escueta#los#cuadros#clínicos#más#importantes#para#el#médico#general.###Hiposfagma:#sangrado#subconjuntival.#Puede#ser#postraumático,#pero#generalmente#se#relaciona#con#una#subida#de#tensión#arterial#o#con#una#maniobra#de#Valsalva.#)Erosión)córneo>conjuntival:#son#muy#frecuentes#y#pueden#estar#causadas#por#cualquier#objeto#imaginable.#Se#limitan#al#epitelio#y#la#zona#dañada#tiñe#con#fluoresceína.#Hay#que#descartar#siempre#la#presencia#de#un#cuerpo#extraño#o#de#una#perforación#ocular,#sobre#todo#bajo#la#zona#de#hiposfagma,#si#se#afecta#la#conjuntiva.#Tx:#Se#tratan#con#48#horas#de#oclusión#ocular,#que#facilita#la#reepitelización,#y#con#pomada#antibiótica#para#evitar#la#sobreinfección#de#la#herida.##

)## #

Oftalmología

Aspectos esenciales

15. TRAUMATISMOS OCULARES

Orientación

MIR Tema accesorio, sóío ha sido preguntado dos veces en los últimos diez años.

[~T"j La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, es asintomática, banal y no requiere tratamiento.

El contacto de cáusticos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo más inmediatamente posible.

Una perforación ocular se sospecha ante hipotonía o atalamia en paciente traumático. Debe ser enviado al oftalmólogo sin instilar ningún colirio, con antibiótico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre quirúrgico.

~4~| La fractura del suelo orbitario o cursa con enoftalmos y limitación de la mirada vertical por atrapa-miento del recto interno, típicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puñetazo,...).

Los traumat ismos oculares const i tuyen una causa frecuentísima de consulta oftalmológica. Por su var iedad y comp le j i dad , exceden del propósito de esta obra, por lo que se van a describir de forma escueta los cuadros clínicos más importantes para el médico general .

• H i pos f a gm a : sangrado subcon junt i va l . Puede ser postraumático, pero generalmente se re lac iona con una subida de tensión arterial o con una man iobra de Valsalva.

• Eros ión córneo - conjun t iva l : son muy frecuentes y pueden estar causadas por cua lqu ier ob je to imaginable . Se l im i tan al ep i te l io y la zona dañada tiñe con fluoresceína. Hay que descartar s iempre la presencia de un cuerpo extraño o de una perforación ocular, sobre todo bajo la zona de hiposfagma (Figura 80), si se afecta la con junt i va . Se tratan con 48 horas de oclusión ocular , que fac i l i ta la reepitelización, y con pomada anti-biótica para evitar la sobreinfección de la herida.

• C u e r p o ex traño c orn e a l o con jun t iva l : se trata generalmente de pequeñas motas enclavadas super f ic ia l-mente, pero la repercusión ocular dependerá del tamaño, de la naturaleza y de la localización del cuerpo extraño. Por e l lo , hay que descartar s iempre una posib le perforación ocular. El plástico, el cristal o el acero se toleran b ien , sin gran reacción inf lamator ia , pero el hierro y el cobre dejan un halo de óxido que hay que intentar e l iminar . El t ratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño con una torunda , una aguja o un electroimán, pomada de antibiótico y oclusión.

73

Cuerpo)extraño)corneal)o)conjuntival:#se#trata#generalmente#de#pequeñas#motas#enclavadas#superficialmente,#pero#la#repercusión#ocular#dependerá#del#tamaño,#de#la#naturaleza#y#de#la#localización#del#cuerpo#extraño.#Por#ello,#hay#que#descartar#siempre#una#posible#perforación#ocular.#El#plástico,#el#cristal#o#el#acero#se#toleran#bien,#sin#gran#reacción#inflamatoria,#pero#el#hierro#y#el#cobre#dejan#un#halo#de#óxido#que#hay#que#intentar#eliminar.#Tx:#consiste#en#la#extracción#del#cuerpo#extraño#con#una#torunda,#una#aguja#o#un#electroimán,#pomada#de#antibiótico#y#oclusión.#)Perforación)ocular:#ante#este#evento,#muy#grave,#el#médico#general#ha#de#enviar#inmediatamente#al#paciente#a#un#oftalmólogo,#sin#tocar#ni#poner#nada#en#el#ojo.#Debe#sospecharse#ante#la#desaparición#de#la#cámara#anterior#o#atalamia.#Tx:#Se#puede#pautar#un#antibiótico#intravenoso#de#amplio#espectro#y#mantener#al#enfermo#en#ayunas#para#poder#cerrar#quirúrgicamente#la#vía#de#entrada#lo#antes#posible.##Quemaduras)oculares:))

− Por)agentes)físicos:#las#más#habituales#son#las#quemaduras#producidas#por#las#radiaciones#ultravioleta#absorbidas#por#la#córnea#(sol,#nieve,#soldadores#eléctricos)#que#provocan#una#queratitis#con#gran#fotofobia#e#inyección#unas#horas#después#de#la#exposición#(queratitis#actínica).#Tx:#es#pomada#de#antibiótico,#más#oclusión#y#midriáticos#si#hay#mucho#dolor#o#muestra#reacción#de#cámara#anterior.#

)− Por)agentes)químicos:#la#afectación#ocular#depende#de#la#concentración,#del#tiempo#de#contacto#y#de#la#naturaleza#de#la#sustancia#química.#Tx:#La#medida#fundamental#en#este#tipo#de#quemaduras#es#el#lavado#precoz#e#intenso,#con#agua#o#suero,#del#ojo#afectado.#Dicha#medida#no#debe#retrasarse#bajo#ningún#concepto#y,#si#es#posible,#ha#de#realizarse#en#el#lugar#del#accidente.#Los#ácidos#provocan#la#coagulación#de#las#proteínas#celulares,#mientras#que#los#álcalis,#mucho#más#peligrosos,#ocasionan#su#disolución.#Según#el#grado#de#afectación,#las#quemaduras#se#dividen#en#leves#(erosion#solamente),#moderadas#o#graves#(si#hay#importante#necrosis#tisular).#En#cualquier#caso,#hay#que#remitir#al#enfermo#al#especialista.#

#)Traumatismos)oculares)contusos:#la#repercusión#ocular#depende#de#la#intensidad#del#traumatismo,#que#puede#comprometer#cualquier#estructura.##

− Párpados:#desde#un#edema#o#hematoma,#muy#frecuentes#por#la#gran#laxitud#tisular,#hasta#una#crepitación#subcutánea,#que#hará#sospechar#una#fractura#de#pared#orbitaria.#

)− Polo)anterior:#las#manifestaciones#son#variadísimas:#uveítis#traumática,#midriasis#paralítica#transitoria#o#permanente#por#lesión#del#iris,#hipema#o#sangrado#en#cámara#anterior,#lesiones#del#ángulo#iridocorneal,#catarata#traumática,#o#incluso#luxación#del#

cristalino.#Pueden#producir#aumentos#de#la#PIO,#agudos#o#crónicos,#muy#severos.#− Polo)posterior:#suelen#aparecer#en#traumatismos#severos#y#su#gravedad#vendrá#determinada#por#la#afectación#macular#y#la#del#nervio#óptico.#Es#posible#encontrar#hemorragias#vitreas#o#retinianas,#edema#retiniano#(edema#de#Berlín#o#retinopatía#de#Putscher),#desgarros#de#retina#con#desprendimiento#asociado,#rotura#coroidea#o#de#nervio#óptico,#etc.#

##Fractura)orbitaria:#la#más#característica#es#la#fractura'del'suelo'de'la'órbita#por#compresión#aguda#de#las#estructuras#orbitarias#por#un#objeto#romo#(blowDout#fracture#o#fractura#por#estallido#orbitario).#El#suelo#se#fractura,#se#hernia#el#contenido#orbitario#al#seno#maxilar#produciendo#enoftalmos,#limitación#de#los#movimientos#oculares#con#diplopía#(al#quedar#atrapado#el#recto#inferior)#y#neumo#órbita#con#crepitación#subcutánea.#Tx:#es#quirúrgico.#La#cirugía#se#lleva#a#cabo#de#forma#programada#unos#días#después.#La)fractura'de'la'pared'medial)(probablemente#la#más#frecuente)#puede#seccionar#los#conD#ductos#lagrimales,#lesionar#la#tróclea#del#oblicuo#superior#o#atrapar#el#recto#medio.#La'del'ápex#puede#dañar#el#nervio#óptico#o#producir#un#síndrome#de#la#hendidura#esfenoidal.#La)del)techo#puede#provocar#lesión#de#los#senos#paranasales,#o#incluso#rinorrea#de#líquido#cefalorraquídeo.##Nota:#La#fractura#orbitaria#más#frecuente#es#la#medial,#mientras#que#la#más#característica#es#la#de#suelo.##Diccionario))Fenómeno)de)tyndal:#Exudados#en#cámara#anterior#constituidos#por#proteínas,#células#(leucocitos,#linfocitos,#células#plasmáticas)#y#fibrina#por#trasudación#de#dichos#elementos#desde#los#vasos#sanguíneos.##Hemovitreo:#Estas#se#producen#cuando#la#sangre#atraviesa#la#membrana#interna#o#la#hialoides#posterior#y#penetra#en#la#cavidad#vítrea.##Hipema:#Es#la#colección#de#sangre#en#la#cámara#anterior#y#debe#ser#considerado#como#indicio#de#un#traumatismo#ocular.##Hipopion:#La#presencia#y#acumumulo#de#leucocitos#y#material#purulento#dentro#de#la#camara#anterior#del#ojo,#que#se#observa#como#un#"masa"#blanquecina.##Hiposfagma)o)hemorragia)subconjuntival:)es#un#acúmulo#de#sangre#subconjuntival#producido#por#la#rotura#de#un#pequeño#vaso#de#los#plexos#de#la#superficie#anterior.#El#ojo#aparece#rojo#sin#que#habitualmente#haya#ningún#otro#síntoma.#El#paciente#descubre#la#hemorragia#al#mirarse#al#espejo#o#cuando#alguien#se#lo#dice.#En#casos#en#el#que#el#sangrado#es#más#importante#puede haber alguna molestia como escozor, sensación de cuerpo extraño o dolor.)

))Hipotonia)o)atalamia:#Pérdida#de#la#Cámara#Anterior#(Atalamia)#luego#de#ülcera#Corneal#Perforada.#Contacto#entre#la#córnea#y#las#estructuras#situadas#en#la#cámara#anterior#del#ojo,#como#el#iris,#el#cristalino#o#la#lente#intraocular,#si#el#paciente#ha#sido#operado#de#cataratas.#Sus#causas#más#frecuentes#son#una#bajada#exagerada#de#la#tensión#ocular#en#el#postoperatorio#inmediato#de#la#cirugía#del#glaucoma#o#una#herida#perforante#de#la#córnea,#que#hace#que#el#líquido#intraocular,#conocido#como#humor#acuoso,#salga#del#ojo#y#este#pierda#su#tono#y#se#produzca#el#citado#contacto.##

FÁRMACOS)EN)OFTALMOLOGÍA))

)Aspectos(esenciales())− Esteroides:)inducen)cataratas)y)glaucoma)y)favorecen)la)reactivación)del)VHS.)− Anestésicos:)sólo)deben)ser)usados)en)exploración)y)cirugía,)nunca)como)tratamiento.)− El)etambutol)produce)neuropatía)retrobulbar.)− Tamoxifeno)y)cloroquina)(maculopatía)en)ojo)de)buey))son)tóxicos)para)la)retina.)− En)general,)no)se)aconseja)el)uso)de)fármacos)con)efecto)anticolinérgico)en)pacientes)con)cámara)anterior)estrecha)por)el)riesgo)de)desencadenar)un)cierre)angular.)Esto)es)aplicable)también)a)los)administrados)vía)sistémica.)

))La)mayoría)de)los)fármacos)en)oftalmología)se)usan)tópicamente,)ya)sea)en)colirio)o)en)pomada,)por)ser)ésta)la)vía)que)ofrece)una)mejor)relación)beneficio/riesgo.)Sin)embargo,)esto)no)quiere)decir)que)no)puedan)tener)efectos)secundarios)sistémicos))(los)BSbloqueantes,)por)ejemplo,)a)veces)producen)bloqueo)cardíaco)o)desencadenan)una)crisis)de)broncoespasmo,)y)la)fenilefrina)puede)ser)peligrosa)en)pacientes)hipertensos)o)cardiópatas).)Asimismo,)algunos)fármacos)usados)sistémicamente)pueden)provocar)efectos)secundarios)oculares)(antidepresivos)y)antiparkinsonianos,)por)sus)efectos)anticolinérgicos,)es)posible)que)desencadenen)una)crisis)de)glaucoma)de)ángulo)estrecho,)y)los)corticoides)producen)catarata)y)glaucoma)crónico)simple).)Recientemente)se)ha)descrito)el)síndrome)de)Iris)nacido)intraoperatorio)en)relación)con)el)consumo)de)tamsulosina.)La)tamsulosina)es)un)bloqueante)de)los)receptores)aS2)adrenérgicos)usado)en)el)tratamiento)de)la)hiperplasia)benigna)de)próstata.)Este)receptor)además)de)expresarse)en)la)próstata,)es)también)el)mayoritario)en)el)músculo)dilatador)de)la)pupila.)Por)ello)se)produce)una)pérdida)muy)importante)de)dilatación)pupilar)durante)la)cirugía)de)catarata.))Los)grupos)principales)son)los)siguientes:))Midriáticos(simpaticomiméticos):))Dilatan)la)pupila.)Pueden)actuar)bien)activando)el)sistema)simpático)(fenilefrina),)o)bien)inhibiendo)el)parasimpático)(tropicamida,)ciclopentolato,)atropina).)Dado)que)la)inervación)del)músculo)ciliar)corre)a)cargo)de)este)sistema,)estos)últimos)van)a)producir)en)mayor)o)menor)grado)cicloplejia.)La)atropina)es)el)más)potente)y)el)que)tiene)una)vida)media)más)larga.)Es)preciso)saber)que,)en)personas)mayores,)con)cámara)anterior)estrecha,)pueden)desencadenar)un)ataque)de)glaucoma)de)ángulo)estrecho.)Se)usan)para)explorar)el)fondo)de)ojo,)y)en)las)enfermedades)del)segmento)anterior)(uveítis)y)queratitis))pues,)al)relajar)los)músculos)esfínter)de)la)pupila)y)ciliar)reducen)el)dolor.)Además,)en)las)uveítis,)evitan)la)formación)de)sinequias.)En)el)desprendimiento)de)retina)resultan)útiles,)de)forma)pre)y)postoperatoria,)para)evitar)que)las)tracciones)del)músculo)ciliar,)lo)hagan)progresar.)Por)su)acción)sobre)el)citado)

músculo,)resultan)muy)útiles)para)estudiar)la)refracción)en)niños)y)en)hipermétropes.)))Ejemplos:((

− Clorhidrato)de)Fenilefrina)(no)tiene)efecto)ciclopléjico)))Ciclopléjicos(parasimpaticolíticos):)dilata)la)pupila,)paralizan)la)acomodación))Uso:)dilatación)de)la)pupila)para)facilitar)la)oftalmoscopia,)para)paralizar)los)músculos)de)la)acomodación,)en)particular)los)pacientes)jóvenes)como)ayuda)para)el)estudio)de)la)refracción,)dilatación)de)la)pupila)y)paralisis)de)los)músculos)de)la)acomodación)en)la)uveítis)para)prevenir)las)formas)de)sinequias,)aliviar)el)dolor)y)la)fotofobia.)))Ejemplos:(()

− Sulfato)de)atropina(efecto)de)larga)duración))− Bromhidrato)de)escopolamina)(larga)duración))− Bromhidrato)de)homatropina)− Clorhidrato)de)ciclopentolato)− Tropicamida)(corta)duración))

)Mióticos(:)se)usan)parasimpaticomiméticos.)El)más)empleado)es)la)pilocarpina.)Aumentan)la)eliminación)de)humor)acuoso)y,)por)tanto,)están)indicados)en)el)glaucoma)crónico)de)ángulo)abierto,)y)en)el)agudo)de)ángulo)estrecho.)Por)otra)parte,)su)acción)miótica)ayuda)a)romper)el)bloqueo)pupilar)en)este)último)caso.))Ejemplo:()

− Clorhidrato)de)pilocarpina)− Carbacol)

)Antibióticos:)administrados)por)vía)tópica)para)evitar)que)se)produzca)sensibilización,)que)impida)el)ulterior)uso)sistémico)del)fármaco.)Tetraciclinas,)polimixina)B,)gentamicina,)tobramicina)y)norfloxacino)son)los)más)usados.)El)ciprofloxacino,)por)su)amplio)espectro,)se)reserva)para)las)infecciones)graves.)El)cloranfenicol,)en)casos)excepcionales,)puede)dar)anemia)aplásica,)por)ser)éste)un)efecto)secundario)idiosincrásico)y)no)dosis)dependiente.)Es)aconsejable)asociar)una)pomada)antibiótica)antes)de)acostarse)pues,)dado)su)efecto)más)duradero,)hace)innecesario)interrumpir)el)sueño.))Ejemplos:(((

− Gentamicina)(gramnegativos,)estafilococos)grampositivo)(

− Trobamicina)(gramnegativos,)estafilococos)grampositivo)y)estreptococos)(− Cloranfenicol)(grampositivo)y)gramnegativo)(

)Aciclovir:)pautado)tópicamente)en)las)infecciones)por)VHS,)en)forma)de)pomada)que)se)aplica)cinco)veces)al)día,)durante)al)menos)diez)días.)En)las)queratitis)estromales,)se)asocian)corticoides)tópicos,)debido)a)la)nauraleza)autoinmune)de)estos)cuadros)))Ejemplos(de(medicamentos(antivirales:()

− Aciclovir)− Idoxudirina)− Vidarabina)− Trifluridina)

(Anestésicos(tópicos:)empleados)puntualmente)en)la)exploración)del)ojo)doloroso,)en)la)extracción)de)cuerpos)extraños)y)en)la)cirugía)ocular.)Sin)embargo,)su)toxicidad)ocular)desaconseja)su)uso)mantenido,)pues)pueden)enmascarar)el)proceso)patológico,)resultan)tóxicos)para)la)córnea)y)es)posible)que)favorezcan)los)traumatismos)al)suprimir)el)reflejo)corneal.)Por)todo)ello,)en)el)tratamiento)del)dolor)crónico)se)prefiere)la)oclusión,)la)cicloplejia)y)la)analgesia)oral.))Uso:)procedimientos)diagnósticos)y)terapéuticos)incluyendo)tonometría,)extracción)de)cuerpos)extraños)o)suturas,)gonioscopia,)frotis)conjuntivales)e)intervenciones)quirúrgicas)menores)sobre)la)cornea)y)conjuntiva.)))Ejemplos:()

− Clorhidrato)de)tetracaína)− Clorhidrato)de)proparacaína)− Clorhidrato)de)benoxinato)

(Anestésicos(locales(para(inyección:(La)lidocaína,)procaína)y)mevicaína)son)los)anestésicos)locales)que)se)emplean)con)mas)frecuencia)para)cirugías)del)ojo))

− Clorhidrato)de)lidocaína)− Clorhidrato)de)procaína)− Clorhidrato)de)mepivacaína)− Clorhidrato)de)bupivacaína)− Clorhidrato)de)etidocaína)

)))(

AINE:)inhiben)la)síntesis)de)prostaglandinas.)Existen)muchos)comercializados)(indometacina,)diclofenaco,)ketorolaco).)Se)usan)en)aquellos)procesos)en)los)que)existe)inflamación)ocular)leve)(p.ej.:)conjuntivitis,)postoperatorio).))Ejemplo:()

− Indometacina)al)1%)en)suspensión)acuosa)− Diclofenaco)al)0.1%)en)agua)− Ibuprofeno)− Flurbioprefeno)al)0.03%)− Suprofenol)al)1%)− Ketorolaco)al)0.5%)en)agua)− Naproxeno(se)usa)en)parpado))

)Esteroides:)inducen)el)desarrollo)de)catarata)y)de)glaucoma)crónico)y)favorecen)la)reactivación)del)VHS)y)el)desarrollo)de)úlceras)herpéticas.)No)deben)emplearse,)salvo)que)el)paciente)presente)inflamación)ocular)severa)(siempre)en)ciclos)cortos)y)bajo)control)estricto)en)la)lámpara)de)hendidura).))Ejemplo:()

− Suspensión)de)acetato)de)hidrocortisona)a)2.5%)− Suspensión)de)acetato)de)prednisolona)a)0.125%)y)1%)− Solución)de)fosfato)sódico)de)prednisolona)0.125%)y)1%)− Suspensión)de)fosfato)sódico)de)dexametasona)a)0.1%)− Suspensión)de)fluorometolona)a)0.1%)

))Antihistamínicos:)al)igual)que)los)inhibidores)de)la)degranulación)de)los)mastocitos)(cromoglicato)disódico,)nedocromil),)están)indicados)en)el)tratamiento)de)la)conjuntivitis)alérgica.)En)la)fase)aguda)se)prefiere)recurrir)a)un)corticoides)suave,)que)es)más)eficaz.)Los)inhibidores)de)la)degranulación)de)los)mastocitos)pueden)resultar)útiles)en)la)profilaxis.))Algunos)fármacos)tienen)toxicidad)retiniana:)de)ellos,)los)que)más)frecuentemente)la)producen)son)cloroquina)(maculopatía)en)ojo)de)buey))y)el)tamoxifeno.)Además,)el)etambutol)produce)neuropatía)retrobulbar.))(Cataratas(inducidas(por(fármacos:)corticoides,)clorpromacina,)mióticos,)busulfán,)amiodarona.))Toxina(botulínica:)se)inyecta)en)el)interior)del)músculo)hiperfuncionante.)En)la)actualidad)además)de)las)conocidas)indicaciones)estéticas,)se)emplea)en)el)tratamiento)del)estrabismo)en)los)niños,)de)las)parálisis)oculomotoras)y)del)blefarospasmo)esencial.)

)Fármacos(por(vía(intravítrea:)desde)hace)unos)años)se)ha)hecho)muy)popular)la)administración)de)fármacos)empleando)esta)vía.)Se)inyectan)utilizando)una)aguja)muy)fina)a)través)de)la)pars)plana,)a)unos)3,5S4mm)del)limbo)corneal.)Entrar)más)anteriormente)podría)dañar)el)cristalino)y)hacerlo)más)posteriormente)podría)desgarrar)la)retina)))Antibióticos(y(antifúngicos(intravítreos:)se)emplean)en)el)tratamiento)de)las)endoftalmitis)bacterianas)y)fúngicas.))Triamcinolona(intravítrea:)se)utiliza)en)el)manejo)del)edema)macular)(tanto)diabético)como)secundario)a)DMAE)húmeda,)uveítis)posteriores)o)trombosis)venosas).)Induce)una)mejoría)espectacular)del)edema)macular,)pero)en)muchas)ocasiones)transitoria.)Además)en)muchos)casos)se)complica)con)la)aparición)de)hipertensión)ocular.)Por)ello)su)uso)se)ha)reducido)en)los)últimos)años)en)favor)de)los)fármacos)antiSVEGF)que)no)presentan)este)efecto)secundario.)(Fármacos(antiVEGF((bevacizumab,(ranibizumab,...):)las)indicaciones)son)similares)a)las)descritas)para)la)triamcinolona)intravítrea,)y)además)pueden)emplearse)en)el)tratamiento)de)la)retinopatía)diabética)proliferativa.)El)problema)fundamental)es)que)el)efecto)es)limitado)en)el)tiempo)y)se)precisan)en)muchos)casos)continuas)reinyecciones.)Por)ello)no)han)conseguido)desplazar)al)láser)en)el)tratamiento)de)la)retinopatía)diabética.)En)muchas)ocasiones)se)utilizan)como)complemento)al)tratamiento)de)la)terapia)con)láser.)En)un)primer)tiempo)se)administra)el)fármaco)y)en)un)segundo)tiempo,)unos)días)después)aprovechando)la)reducción)de)espesor)retiniano,)se)procede)a)la)fotocoagulación)de)los)puntos)que)exudan.))))))))))))))))) )))

Oftalmología

• A c i c l ov i r : pautado tópicamente en las infecciones por VHS, en for-ma de pomada que se apl ica c inco veces al día, durante al menos diez días. En las queratit is estromales, se asocian cort ico ides tópi-cos, deb ido a la nauraleza au to inmune de estos cuadros.

• An e s t é s i cos t ó p i c o s : empleados pun tua lmen te en la exploración del o jo do lo roso , en la extracción de cuerpos extraños y en la cirugía ocu la r . Sin embargo , su t o x i c i d a d ocu la r desaconseja su uso man ten ido , pues pueden enmascarar el proceso patológico, resultan tóxicos para la córnea y es pos ib le que favorezcan los t raumat ismos al sup r im i r el ref le jo co rnea l . Por t o d o e l l o , en el t r a tamien to del do lo r crónico se pref iere la oclusión, la c i c l op l e j i a y la analgesia o ra l .

• A I N E : inh iben la síntesis de prostaglandinas. Existen muchos co-merc ia l izados (¡ndometacina, d ic lo fenaco , ketorolaco) . Se usan en aquel los procesos en los que existe inflamación ocular leve (p. e j . : con junt i v i t i s , postoperator io) . Es t ero i d e s : inducen el desarrol lo de catarata y de g laucoma crónico y favorecen la reactivación del VHS y el desarrol lo de úlceras herpé-ticas. No deben emplearse, salvo que el paciente presente in f l ama-ción ocular severa (siempre en c ic los cortos y bajo contro l estricto en la lámpara de hendidura) .

• An t i h i s t a m í n i cos : al igual que los inhib idores de la degranulación de los mastocitos (c romogl icato disódico, nedocromi l ) , están i n d i -cados en el t ra tamiento de la con junt iv i t i s alérgica. En la fase aguda se prefiere recurrir a un cor t i co ide suave, que es más eficaz. Los inhib idores de la degranulación de los mastocitos pueden resultar útiles en la prof i laxis .

• Algunos fármacos t ienen t ox i c i d a d re t i n i a n a : de ellos, los que más frecuentemente la producen son c lo roqu ina (maculopatía en o jo de buey) (MIR 99-00, 109-RM) y el t amox i feno . Además, el e tambuto l p roduce neuropatía retrobulbar.

C a t a r a t a s i nduc i d a s por f árm a cos : cort ico ides, c lo rp romac ina , mió-ticos, busulfán, amiodarona (MIR 98-99, 235) . To x i n a bo tu l ín i c a : se inyecta en el inter ior del músculo hiperfun-c ionante . En la actua l idad además de las conocidas indicac iones estéticas, se emplea en el t ratamiento del estrabismo en los niños, de las parálisis ocu lomotoras y del blefarospasmo esencial. Fármacos por vía intravítrea: desde hace unos años se ha hecho muy popular la administración de fármacos empleando esta vía. Se inyectan uti l izando una aguja muy fina a través de la pars plana, a unos 3,5-4 mm del l imbo corneal. Entrar más anteriormente podría dañar el cristalino y hacerlo más posteriormente podría desgarrar la retina (Figura 84). An t i b ió t i cos y an t i fúng i cos in trav í treos : se emplean en el trata-mien to de las endof ta lmi t is bacterianas y fúngicas. Tr i a m c i n o l o n a in trav í tre a : se ut i l iza en el mane jo del edema macu-lar (tanto diabético c o m o secundario a DMAE húmeda, uveítis pos-teriores o trombosis venosas). Induce una mejoría espectacular del edema macular , pero en muchas ocasiones transitor ia. Además en muchos casos se comp l i ca con la aparición de hipertensión ocular . Por e l lo su uso se ha reduc ido en los últimos años en favor de los fármacos anti-VEGF que no presentan este efecto secundar io. F á rm a cos a n t i V E G F (bevac izumab, ran ib izumab, . . . ) : las i nd i cac io-nes son similares a las descritas para la t r i amc ino lona intravítrea, y además pueden emplearse en el t ra tamiento de la retinopatía diabética prol i ferat iva. El p rob lema fundamenta l es que el efecto es l im i tado en el t i empo y se precisan en muchos casos cont inuas reinyecciones. Por e l lo no han conseguido desplazar al láser en el t ratamiento de la retinopatía diabética. En muchas ocasiones se u t i -l izan c o m o com p l em en t o al t ra tamiento de la terapia con láser. En un pr imer t i e m po se administra el fármaco y en un segundo t i empo , unos días después aprovechando la reducción de espesor ret in iano, se procede a la fotocoagulación de los puntos que exudan .

7 7

Reemplazo(de(lagrimas(y(medicamentos(lubricantes:((

− Alcohol)polivinílico((

Tratamiento(para(glaucoma:()Colinergicos)(parasimpaticomimeticos))de)acción)directa))

− Clorhidrato)de)pilocarpina)− Caebacol)

)Anticolinestesasa)de)acción)indirecta)reversible))

− Salicilato)de)fisostigmina)− Bromuro)de)neostigmina)

)Anticolinesterasa)de)acción)indirecta)irreversible))

− Isoflurofato)− Bromuro)de)demecario)

)Adrenérgicos)(simpaticomiméticos)))

− Adrenalina))o Borato)de)epinefrilo)0.5)y)1%)o Ditartrato)de)adrenalina)1)y)2%)o Clorhidrato)de)adrenalina)0.25,)0.5,)1)y)2%)o Dipivefrin)0.1%)

)Bloqueadores)adrenérgicos)beta))

− Meleato)de)timilol)(glaucoma)de)angulo)abierto,)glaucoma)afaquico)y)algunos)glaucomas)secundarios))

− Clorhidrato)de)betaxolol)− Clorhidrato)de)levobunolol)

)Inhibidores)de)la)anhidrasa)carbonica)))

− Acetazolamida)− Diclorfenamida)− Etoxizolamida)− Metazolamida)

)

Medicamentos)osmóticos)(glaucoma)de)angulo)cerrado)))

− Urea)− Manitol)− Glicerina)

))Complicaciones(de(Corticoesteroides()

− Cataratas)− Adelgazamiento)corneal)− Disminución)de)la)cicatrización)de)la)herida)corneal)− Glaucoma)− Infección))

)Complicaciones(de(Parasimpaticomiméticos((mióticos)(((

− Cólicos)abdominales)) S)Espasmo)de)acomodación)− Diarrea) ) S)Seudopenfigoide)cicatrizal)− Hipotensión) ) SOpacificación)de)la)cornea)− Sialorrea) ) SMiopía)− Temblores) ) SDesprendimiento)de)retina)− Musculares)− Nauseas)− Sudoración)− Vomitos)− Debilidad)

)Complicaciones(de(simpaticomiméticos(adrenalina,(efedrina,(Fenilefrina)()

− Arritmias)cardiacas) ) ) ) S)glaucoma)de)ángulo)cerrado)− Hipertensión) ) ) ) Sconjuntivitis)folicular)− Palpitaciones) ) ) ) Sobstrucción)del)drenaje)lagrimal)− Hemorragias)subaracnoidea)− Taquicardia)

)Complicaciones(anticolinérgicas((atropina,(ciclopentolato,(escopolamina,(etc)()

− Confusión)− Dermatitis)− Boca)seca)− Excitación)− Fiebre)

− Rubor)− Alucinaciones)− Taquicardia)− Sed)− Psicosis)

)Complicaciones(de(los(Ciclopléjicos(parasimpaticolíticos((anticolinérgicos)(ej:(ciclopentolato,(tropicamida()

− Glaucoma)de)angulo)cerrado)− Visión)borrosa)− Fotofobia)

))

Trastornos(del(vítreo(

“Luces(Relampagueantes”(

( Síntoma(frecuente(de(relación(anormal(entre(la(retina(y(el(cuerpo(vítreo.(El(paciente(precibe(una(“luz”(o(“resplandor”(en(el(campo(visula(sin(la(presencia(de(una(fuente(de(luz(correspondiente(en(el(entorno.(El(paciente(puede(señalar(el(area(de(la(perturbacion(y(la(describe(como(un(destello(en(la(periferia(de(1(o(2(cuadrantes.(La(luz(pocas(veces(persiste(por(mas(de(una(fraccion(de(segundo.(Con(frecuencia,(recurren(a(intervalos(cortos(por(unos(cuantos(minutos,(y(luego(luego(desparece(por(horas,(dias(o(semanas.(Se(identifica(mas(facil(si(se(mueve(el(ojoy(cuando(la(iluminacion(es(reducida(o(ausente.(Pueden(producirse(episodios(bilaterales(de(manera(simultanea(pero(es(mas(habitual(que(sean(separados(por(un(intervalo(de(dias(a(varios(años.(((( La(luz(representa(una(conciencia(cerebral(de(la((atraccion(fisica(inicial(y(la(excitación(de(la(retina(sensorial(or(un(cuerpo(vítreo(anormal.(Se(relaciona(con(un(colapso(reciente(o(desprendimiento(del(cuerpo(vitreo(a(causa(de(sineresis(con(reaccion(focal(vitrea,(en(lesiones(retinianas,(pliegues(meridionales(y(otras(adherencias(vitreorretinianas.(((( Es(posible(que(la(traccion(vitreorretiniana(no(requiera(tratamiento.(Requiere(un(examen(de(la(relacion(vitreorretiniana(en(especial(en(la(periferia.(((Cuerpos(flotantes(en(el(cuerpo(vitreo((( La(presencia(de(cuerpos(flotantes(es(el(sintoma(mas(frecuente(de(su(anormalidad.(Un(cuerpo(flotante(representa(la(percepcion(del(paciente(de(la(sombra(de(una(opacidad(vitrea(movil(proyectada(sobre(la(retina.(La(mente(proyecta(la(forma(de(sombra(correspondiente(en(el(area(apropiada(del(campo(visual.(((( El(termino(flotadores(en(vitreo(denota(un(sintoma(habitual(potencialmente(serio,(que(se(conocia(como(muscue(volitantes.(El(inicio(quizas(sea(insidiosa(o(agudo(y(unilateral(o(bilateral.(El(paciente(esta(conciente(de(1(o(mas(formas(oscuras(finas(en(el(campo(visual.(El(paciente(lo(clasifica(de(manera(espontanea(

como(“hollin”,(“particulas””(arañas”,(etc.(Los(objetivos(continuan(migrando(despues(de(que(el(ojo(reposa,(por(lo(cual(se(les(llama(flotadores.((( Los(flotadores(centrales,(inmoviles,(molestan(a(la(vision(y((hasta(pueden(ser(incapacitantes.(Los(perifericos(pasan(inadvertidos(con(facilidad,(ya(que(son(intermitentes(y(requieren(movimientos(oculares(grandes(o(posiciones(especiales(solo(para(verse.(Se(ven(mejor(contra(luces(brillantes(sobre(un(fondo(luminoso(uniforme.(Son(habituales(en(miopes(p(acientes(con(sineresis.((( Los(flotadores(son(consecuencia(de(hemorragias(pequeñas(en(el(cuerpo(vitreo(causadas(por(desgarros(retinianos(o(enfermedades(hemorrágicas(como(retinopatia(diabetica,(hipertension(y(leucemia.(Los(eritrocitos(individuales(se(ven(como(manchas(negras(redondas(pequeñas.(Las(hemorragias(recientes(se(ven(como(manchas(negras(o(telas(de(araña(y(mas(adelante(se(rompen(en(manchas(redondas(pequeñas.((( La(invasion(de(leucocitos(en(el(cuerpo(vitreo(que(se(relaciona(con(inflamacion(de(la(porcion(plana(quizas(cause(manchas(frente(a(los(ojos.(Los(flotadores(vitreos(por(pigmentos(suelen(ser(una(consecuencia(del(desprendimiento(de(retina.((( Los(flotadores(vitreo(nunca(deben(catalogarse(como(imaginarios(o(inocuos.(Siempre(se(indica(un(estudio(cuidadoso(del(cuerpo(vitreo(y(de(la(retina(para(identificar(la(naturaleza(y(origen(de(los(flotadores(y(decidir(el(tratamiento.(((Hialosis(asteroides((( Es(un(padecimiento(raro(que(se(produce(en(los(ojos(de(personas(en(edad(avanzada.(Son(mas(frecuentes(los(casos(unilaterales.(Se(ven(en(el(cuerpo(vitreo(centenares(de(esferas(amarillas(pequenas(constituidas(por(jabones(de(calcio.(Estas(se(mueven(cuando(los(ojos(lo(hacen(pero(siempre(vuelven(a(su(posicion(original(ya(que(estan(fijas(a(fibras(entrelazadas.(No(hay(enfermedades(oculares(ni(sistemicas(relacionadas.(Las(opacidades(tienen(poco(efecto(sobre(la(vision,(pero(reflejan(la(luz(del(examinador(con(mucha(intensidad.(Cuando(hay(suficientes(cuerpos(asteroides,(no(se(puede(ver(el(fondo(de(ojo(con(oftalmoscopia.(((

Colapso(agudo(del(cuerpo(vitreo((( Todo(tipo(de(gel,(sea(vitreo(o(gelatinoso,(con(el(paso(del(tiempo(se(vuelve(cada(vez(mas(suceptible(a(un(proceso(degenerativo(conocido(como(sineresis,(que(implica(la(tendencia(de(las(particulas(del(medio(disperso(a(unirse(entre(si,(separandose(del(medio(y(el(encogimiento(del(gel.(La(sineresis(afecta(por(lo(menos(al(65%(de(las(personas((mayores(de(60(años.(Los(miopes(son(susceptibles,(aun(durante(la(infancia.((( Con(la(edad,(el(centro(del(cuerpo(vitreo(puede(sufrir(de(sineresisy(llenarse(con(productos(de(desdoblamiento(de(liquidos(del(gel(degenerado.(El(contenido(liquido(de(la(cavidad(puede(migrar(hacia(el(espacio(prerretiniano.(El(gel(de(cuerpo(vitreo(mas(pesado,(mas(solido,(se(colapsa(hacia(abajo(y(hacia(adelante(creando(un(desprendimiento(posterior(vitreo.(Las(fuerzas(dinamicas(que(comparan(este(colapso(puedne(romper(los(ultimos(vestigios(de(las(adherencias(que(antes,(en(la(infancia,(conectaban(al(cuerpo(vitreo(con(la(papila,(los(vasos(sanguineos(y(la(retina(sensitiva.((( El(paciente(y(el(examinador(ven,(como(opacidades,(porciones(de(las(adherencias(que(permanecen(fijas(al(cuerpo(vitreo(colapsado.(Si(se(originan(del(borde(de(la(papila,(el(paciente(y(el(examinador(quizas(noten(una(opacidad(en(forma(de(anillo(en(la(parte(posterior(del(cuerpo(vitreo.((( Los(movimientos(bruscos(del(ojo(transmiten(una(fuerza(como(de((latigazo(a(la(parte(posterior(del(cuerpo(vitreo.(El(curpo(vitreo(tiende(a(ensancharse(hacia(su(configuracion(normal.(El(humor(vitreo(es(atraido(al(interior(de(la(cavidad(sineretica(y(la(separacion(posterior(tiende(a(desaparecer.((( Los(movimientos(como(de(latigo(del(cuerpo(vitreo(pueden(dar(origen(a(fotopsia(((aparicion(de(chispas(y(destellos)(al(causar(estimulacion(de(la(union(vitreorretiniana(y(pueden(producir(un(movimiento(de(flotacion(caracteristicas(de(las(opacidades(vitreas(posteriores(o(flotadores.(Los(flotadores(se(mueven(con(el(ojo(y(flotan(a(una(posicion(en(reposodespues(de(que(el(ojo(descansa.((( Como(el(colapso(tambien(causa(desgarros(o(desprendimiento(retiniano(asintomatico.(Debe(suponerse(que(los(pacientes(con(elementos(flotantes(nuevos(

o(fotopsia(tienen(desprendimientos(o(desgarros(retinianos(hasta(que(se(pruebe(lo(contrario.(((Hemorragia(del(cuerpo(vitreo((( Puede(producirse(siempre(que(se(desgarra(la(retina(sensorial.(El(aspecto(de(la(retina(y(su(visibilidad(varian(con(la(causa(y(cantidad(de(hemorragia(en(la(cavidad(vitrea.(La(sangre(fresca(es(roja(y(tiende(a(situarse(por(detrás(del(gel(del(cuerpo(vitreo(o(dentro(de(la(cavidad(sineretica.(En(un(periodo(de(semanas(a(meses,(la(sangre(se(descompone,(adquiere(un(color(palido(y(migra(al(interior(del(gel.((( Puede(indicarse(vitrectomia(para(facilitar(la(fijacion(quirurgica(de(la(retina.((((Inflamacion(del(cuerpo(vitreo((( Puede(haber(un(borramiento(localizado(leve(del(fondo(del(ojo(y(lesiones(que(causan(pocas(quejas(visuales(o(ninguna(con(excepcion(de(un(posible(efecto(de(flotador(vitreo.(Con(mayor(infiltracion,(la(vision(disminuye(y(el(fondo(es(casi(o(del(todo(invisible.(El(padecimiento(puede(ser(tan(notable(que(se(pierde(la(reflexion(roja(y(el(cuerpo(vitreo(aparece(opaco(y(blanco.(No(hay(dolor(y(el(aspecto(exterior(del(ojo(es(normal.(El(cuerpo(vitreo(se(acalara(cuando(el(defecto(primario(es(inactivo.(Se(practica(cirugia(vitrea(para(resecar(opacidades(residuales(notables.(((Absceso(del(cuerpo(vitreo((( Pueden(producirse(despues(de(traumatismos(oculares(penetrantes,(incluyendo(cirugia(del(ojo.(El(diagnostico(se(confirma(si(se(aspiran(0.5(a(1(mL(de(vitreo(bajo(anestesia(local(a(traves(de(una(esclerotomia(en(la(porcion(plana.(El(aspirado(debe(examinarse(microscopicamente.((((((

Desprendimiento(del(vitreo(posterior((( El(vitreo(presenta(adherencias(fisiologicas(a(nivel(de(la(ora(serrata(y(de(la(papila.(Las(adhrencias(con(la(papila(pueden(romperse,(dando(lugar(a(una(perdida(de(posicion(del(vitreo(que(pierde(su(anclaje(posterior.(Esto(ocurre(en(sujetos(de(edad(avanzada,(sobre(todo(sin(son(miopes,(y(afaquicos.(El(paciente(refiere(percepcion(de(moscas(volante(so(miodesopsias.(Es(benigno(en(un(85X90%(de(los(casos,(pero(en(10X15%(pueden(producirse(tracciones(vitreorretinianas(perifericas(que(pueden(provocar(hemorragias(y(desgarros(retinianos.(No(precisa(de(tratamiento.(((Persistencia(de(vitreo(primario(hiperplasico((( Malformacion(congenita(en(la(que(se(observa(una(masa(detrás(del(cristalino,(vascularizada(o(no,(que(corresponde(al(vitreo(primario(que(no(se(ha(atrofiado(y(permanece(hiperplasico.(Suele(afectar(a(un(solo(ojo(y(se(puede(acompañar(de(microftalmos.(Es(preciso(hacer(diagnostico(diferencial(con(otras(causas(de(leucocoria,(sobre(todo(el(retinoblastoma.(((Perdida(del(cuerpo(vitreo((( Es(una(complicacion(iatrogena.(El(gel(vitreo(hace(proplasp(a(traves(de(una(herida(quirurgica(,(por(lo(general(en(el(limbo(corneal(durante(el(curso(de(una(operación(del(cristalino,(iris(o(cornea.(((( La(invasion(por(tejido(fibroso(y(la(contraccion(son(secuelas(frecuentes.(Tambien(puede(producirse(edema(corneal(y(desplazamiento(del(iris.(Un(prolapso(agudo(puede(resecarse(con(eficacia.(((((((((

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