Hipotiroidismo congénito. Hipotiroidismo congénito. Evaluación clínica y Evaluación clínica y

diagnósticodiagnósticoCarlos Manuel Del Aguila Villar

Jefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Salud del Niño

Copyright ©2004 The Endocrine Society

De Felice, M. et al. Endocr Rev 2004;25:722-746

FIG. 1. The thyroid anlage

EmbriologíaEmbriología• A medida que el divertículo

desciende se comunica con la base de la lengua mediante el conducto tirogloso, cuya abertura lingual se denomina agujero ciego.

• A las 7 semanas de gestación, la tiroides alcanza su ubicación definitiva en la parte anterior del cuello.

• La tiroides fetal inicia la secreción de hormonas tiroideas la semana 10 a 12 bajo el estímulo de la TSH.

Fundamentos moleculares del hipotiroidismo congénito An Pediatr 2004;60(Supl 2):36-41

Aspectos moleculares del Hipotiroidismo congénito

Hormonas Tiroideas y Hormonas Tiroideas y desarrollo del cerebrodesarrollo del cerebro

• Deficiente proliferación de neuronas• Disminución de arborizaciones dendriticas

y axonogénesis• Alteración de la formacion de sinapsis y

mielinización• Afectan la expresión del gen “Neural Cell

Adhesion Molécule”(NCAM)• Disminución de la Reelina, glicoproteína

ligada a la formación de las capas de la corteza cerebral

Control hipotálamo-

hipófiso-tiroideo en

los compartimentos

materno, placentario

y fetal

Niveles de hormonas tiroideas en el periodo intrauterino y al nacimiento

Es una de las causas principales

de retardo mental prevenible

mediante diagnóstico y

tratamiento oportuno.

EpidemiologíaEpidemiología

• Es la mas frecuente de las enfermedades endócrinas congénitas

• Hipotiroidismo primario es el defecto más comúno 1:2,000 – 4,000 o Mas frecuente en mujeres 2:1o Frecuencia mayor en niños con Síndrome de Down

Oski´s Pediatrics, 4th edition, 2006 Bases Moleculares del Hipotiroidismo Congenito. Bol Med Hosp Infant Mex, Sept-Oct 2006 , 63: 351-360

Martinez Sauld y Enfermedad en el Niño y Adolescente. 6ª edición 2009

Hipotiroidismo congénito por tamizaje en Latinoamérica

País Año Hormona Método Población

Incidencia

Cuba 1994 TSH ELISA 44,596

1/4,460

México 1999 TSH ELISA 1’140,364

1/2,458

Guatemala 1998 T4 y TSH RIA 28,067

1/1,754

Perú

• Lima 1984 TSH RIA 1,254 1/1,254

• Cuzco 1997 TSH RIA 1,011 1/324

Argentina • Bs. As. 1997 192,879 1/2,241• Chile 1995 TSH IRMA 130,383 1/4,206

Hipotiroidismo congénito

permanenteA.- Primarioa) disgenesia tiroidea

agenesia tiroidea ectopia tiroidea hipoplasia tiroidea

b) iatrogénico terapia materna con yodo radioactivo

c) trastornos hereditarios de la biosíntesis

B.- Secundario y Terciarioa) Deficiencia de TSH b) Deficiencia de TRH

C.- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas

Tipos de hipotiroidismo congénito

a. Hipotiroidismo permanente

b. Hipotiroidismo transitorio

HIPOTIROIDISMO PERMANENTEHIPOTIROIDISMO PERMANENTE

( 1 : 3,000 )( 1 : 3,000 )

Disgenesia tiroidea (85%) Atireosis (40%) Ectopia (30%) Hipoplasia (5%)

DishormonogénesisResistencia a hormona

tiroideaDeficiencia de TRH ó TSH

Hipotiroidismo congénito transitorio

A.- Deficiencia de yodo

B.- Exceso de yodo

C.- Uso de antitiroideos de síntesis por la

madre

D.- Anticuerpos bloqueadores de TSH

maternos

E.- Alteraciones Genéticas: Gen THOX2

E.- Idiopático

Sólo el 5% de los neonatos presenta

alguno de estos signos por lo que es ideal

establecer un programa de tamizaje

neonatal

EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

Buscar los siguientes signos

• En el recién nacido y lactante: piel seca, pálida, marmórea, hipotermia, hipoactividad, dificultad para alimentarse, mixedema, fontanelas amplias, macroglosia, hernia umbilical, hipotonía, ictericia, llanto ronco, bocio, fascies abotagada, estreñimiento. Evaluar desarrollo psicomotor y audición.

Manifestaciones clínicas antes de los 3 meses *Manifestación clínica %

Hernia umbilical 84.6Estreñimiento 80.8Problemas de alimentación 65.4Hipoactividad 61.5Macroglosia 61.5Fontanelas amplias 61.5Ictericia neonatal prolongada 57.7Piel seca 50.0Hipotonía 30.8Piel moteada 15.4

* Tomado de : Del Aguila C et. al. Diagnóstico 1992; 30 : 41

Cociente intelectual según edad de inicio del tratamiento

Edad en C. I. (%) C. I. meses Media ds > 85%

< 3 89 14 78

3 - 6 70 20 19

> 7 54 20 0

Antropometría al nacimiento y edad de diagnóstico de hipotiroideos congénitos

(n=120)

masculino femenino n = 32 n = 82 X ± DS X ± DS

Edad (meses) 17.24 ± 23.8 17.45 ±

22.5*

Peso (g) 3631.15 ± 825.0 3405.80 ±

601.0*

Talla (cm) 50.95 ± 1.8 50.17 ±

1.8*•* Tomado de : Del Aguila C et. al. Diagnóstico 1992; 30 : 41• p > 0.05 Relación F/M: 2.75/1

2

1

0

-1

-2

-3

T/E 0.24 -2.64 P/E 0.75 -1.11

P/T 0.83 1.33

RN Al Dx.

PUNTAJE Z

HIPOTIROIDISMO CONGENITO

Del Aguila y col. ISN, 1992

TSH T4 libreHipotiroidismo primarioHipotiroidismo Central N o Hipotiroxinemia NHipotiroidismo Subclinico NHipertirotropinemia N

Interpretación de la función tiroidea

Hipotiroxinemia con niveles normales o Hipotiroxinemia con niveles normales o bajos de TSHbajos de TSH

Hipotiroxinemia del prematuro

Enfermedad sistémica

Agentes farmacológicos: Corticoides y dopamina

Deficiencia de Globulina Transportadora de Tiroxina (TBG)

Primaria

Secundaria: Enf.Hepática, renal o gastrointestinal

Hipotiroidismo Central (Hipotalámico hipofisiario)

Hallazgos clínicos que sugieren hipotiroidismo Hallazgos clínicos que sugieren hipotiroidismo central en lactante con hipotiroxinemia con TSH central en lactante con hipotiroxinemia con TSH

normal o baja normal o baja

Microfalo Paladar hendido Hipoplasia facial de la línea media Nistagmus Hipoglicemia Ictericia prolongada Nivel bajo de cortisol Deficiencia de Hormona de crecimiento Diabetes insípida central

Evidencia radiológica de anormalidades estructurales o daño hipotálamohipofisiario incluyendo hemorragia intraventricular

Tamizaje neonatalLaboratorio de Referencia

Nacional

Instituto Nacional de Salud del Niño

Si TSH > 10 uU/ml y/o T4 < 5 ug/ml

Exámenes de control: día 13

Examen clínico Edad ósea TSH, T4L, T3,TBG, TG

Normal Hipotiroidismo

Seguimiento Ecografía, Tratamiento

Diagnóstico y tratamiento: día 17

Muestra: día 3 - 5

Se recomienda una toma de muestra en

el 14° día en casos de prematuros,

gemelos, síndrome de Down, hijo de

madre con tiroidopatía por posibilidad de

no detección en la primera muestra.

Hipotiroidismo hipotálamo-hipofisiario Hipotiroidismo hipotálamo-hipofisiario

congénito congénito

• El hipotiroidismo central, aislado o asociado a hipopituitarismo es mas frecuente (1:16.000 - 1:20.000) de la incidencia previamente reportada (1:100.000) por lo que se aconseja ampliar el cribado con la determinación simultánea de TSH y T4T. Actualmente se preconiza al análisis de T4L en la muestra (1) .

• 1. Adachi M, Soneda A, Asakura Y, Muroya K, Yamagami Y, Hirarhara F. Mass screening of newborns for congenital hypothyroidism of central origin by free thyroxine measurement of blood samples on filter paper. Eur J Endocrinol 2012; 166:829-838.

OBJETIVO DE MANEJO AL INICIO OBJETIVO DE MANEJO AL INICIO

DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO

• En Dx por tamizaje: Normalizar la T4 en 2 semanas y TSH en 1 mes.

• Dosis inicial 10-15ug/kg/d.

• Si el diagnostico es hecho tardiamente, considerar el estado del paciente (mixedema,

estado cardiovascular y metabolico). Considerar uso de corticoides por algunos días.

• LT4 progresivamente (cada 3-5 dias) hasta alcanzar la dosis que le corresponde.

Tratamiento Tratamiento • Levotiroxina

o Dosis inicial 10-15ug/Kg/día, en una dosis idealmente 1 hora antes de la alimentación

o No debe administrarse con sulfato ferroso o alimentos en base a soya porque disminuyen su absorción

o Si asocia déficit de Cortisol (hipotiroidismo 2º o 3º) este debe suplementarse antes para evitar crisis suprarrenal

Tratamiento con Levotiroxina via oral

Dosis inicial : 10-15 ug/kg/dia En mayores de 10 kgs.: 100 ug/m2

Mantener T4 en rango superior de normalidad

Hipotiroidismo Congénito

Comentario finalComentario final• El hipotiroidismo congénito es una enfermedad

que requiere tratamiento precoz con LT4, a una dosis inicial apropiada que hasta el momento oscila entre 10 a 15µg/kg/día.

• Esto permitirá evitar el déficit motor y cognitivo en los casos leves y moderados en gran medida siendo todavía un problema significativo para los casos severos.

• Es imprescindible efectivizar un programa nacional con cobertura al 100% de tamizaje neonatal.