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Ortega-MarañónFundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón

10 ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN. FUNCIONES Y ACTIVIDADDE LOS COMITÉS DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Dr. Emilio J. Sanz

Dr. Emilio J. Sanz

(nac. 1958), médico y catedrático de farmacología clínica en la facultad de Medicina dela Universidad de La Laguna. Ha sido miembro de la Comisión Deontológica del Colegiode Médicos de Tenerife desde el año 1982 y presidente durante un período de más de 15años. Es Presidente del CEIC del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Hasido el director de las tres ediciones del Máster Interuniversitario de Bioética(Universidades de La Laguna, Las Palmas, País Vasco, Rovira i Virgili y Zaragoza) y esmiembro de la Comisión Asesora de Bioética de Canarias. En la facultad de Medicina esel responsable de las asignaturas de "Aspectos éticos, legales y humanísticos de lamedicina y comunicación asistencial", y su Decano desde 2008.

10 ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN. FUNCIONES Y ACTIVIDAD DELOS COMITÉS DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Dr. Emilio J. Sanz

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índiceINTRODUCCIÓN 5

ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 6

El juicio de Nuremberg 6

La "Declaración del Helsinki" 8

Algunos "escándalos" en la investigación médica 10

Inyección de células cancerosasen el "Jewish Chronic Disease Hospital" 10

Infección de niños en el "Willowbrook State School for the retarded" 11

El "Tuskegee Syphilis Study" 11

Experimentos con Sífilis en Guatemala en los 40 14

¿Qué hemos aprendido de este proceso histórico?. 15

ORGANISMO REGULADORESDE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA 16

CIOMS(Council for International Organizations of Medical Sciences) 16

Normativa española e internacionalque regula la investigación clínica 20

COMITÉS ÉTICOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA (CEIC) 25

Aspectos del control ético de la investigación clínicapor los CEIC 27

Funciones, acreditación, composicióny normas de funcionamiento de los CEIC 27

Evaluación de ensayos clínicos. El "dictamen único" 27

Información y consentimiento 30

Seguro para la protección de los pacientes 32

Compensaciones económicas por la investigación clínica 32

Publicación de resultados de investigación 34


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Evaluación de otros tipos de Investigación 36

Estudios con animales 38

Investigación clínica "no intrusiva" 38

CONCLUSIÓN 41

BIBLIOGRAFÍA 42


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INTRODUCCIÓNLa investigación clínica es esencial para el progreso y el desarrollo de la Medicina

actual. Sin el análisis y la experimentación de datos clínicos y la realización deexperimentos científicos en seres humanos no es posible el progreso y la identificación deprocedimientos diagnósticos y terapéuticos que supongan un avance, y no un retrocesoo un peligro, para los pacientes. Antes de aprobar un nuevo remedio terapéutico o unanueva prueba diagnóstica es imprescindible asegurar que son útiles y seguros; a serposible más útiles y seguros que lo anterior. Y hay que probarlo en pacientes reales.

Los aspectos éticos de la investigación clínica, realizada en humanos, tienencaracterísticas diferenciadoras de los condicionamientos éticos del resto de lainvestigación científica. La protección de la vida y la salud humanas son los valores másrelevantes, y que precisan de una protección mayor.

Sin embargo la definición de los criterios básicos que regulan los aspectos éticos de lainvestigación clínica sólo se ha completado en las últimas décadas, y en muchos casosse ha llegado a ellos a través de las respuestas a situaciones, dramáticas en muchasocasiones, en las que se han llevado a cabo experimentos que han ocasionado dolor ysufrimiento innecesarios para muchos seres humanos.

Hasta principios del siglo XX la Medicina carecía de remedios terapéuticos bienestablecidos y el avance en el conocimiento era esencialmente empírico. A partir de loscomienzos del siglo XX se desarrolla la “medicina científica” y en la segunda mitad lo quese ha denominado la “explosión farmacológica”, con la aparición de multitud de nuevosfármacos: primero antibióticos y luego muchos otros. En esos momentos la relaciónmédico-paciente seguía siendo esencialmente paternalista, y los médicos noconsideraban a los pacientes como individuos autónomos con capacidad de tomardecisiones sobre su enfermedad o su tratamiento. Un paternalismo que imponía cargasmuy grandes sobre el médico y su ética profesional, obligado a buscar en primer lugar, ypor encima incluso de sus propios intereses, el bienestar y la salud del paciente. Pero queno presuponía un diálogo entre personas igualmente responsables: la asimetría eraevidente en la relación clínica. Por eso no tiene nada de extraño que la investigaciónclínica se hiciese, en el mejor de los casos, en beneficio de los pacientes, pero que no seplantease siquiera explicársela a estos, o pedirles su consentimiento. Si acaso se podíadar una información más completa, siempre y cuando no pusiese “en riesgo” la propianaturaleza de la investigación.

Desde luego el panorama de la medicina y de la relación clínica ha cambiado en esasegunda mitad del siglo XX y los principios de este, al menos en plano teórico, aunque enrelación con la ética de la investigación clínica se ha avanzado a golpes de escándalos.


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Mucho de los supuestos que ahora se dan por axiomáticos, (información, consentimiento,autonomía, etc.) ni lo eran hace poco menos de 100 años, ni probablemente se habríallegado a ellos tan claramente de no haber ocurrido algunas de las situaciones que secomentarán.

La aparición de los Comités Éticos, tanto de asistencia clínica como de investigación,ha ocurrido también a la luz de situaciones difíciles que requerían respuestas delicadas.Para poder enfrentarse a esos problemas fue necesario constituir ámbitos de reflexión ydecisión basados en el diálogo conjunto de diferentes partes implicadas, que valorasenlos aspectos legales, las normas deontológicas, y los criterios éticos, así como lascondiciones particulares de casos concretos, en los que era necesario tomar unadecisión, que no es evidente de por sí y que se escapa de la práctica clínica habitual. Estaes la esencia de los Comités de Ética y por eso el ámbito, la constitución y elfuncionamiento de los diferentes tipos de comités se adapta a las característicasconcretas de su “encargo”. En este tema vamos a tratar más particularmente los comitéséticos de investigación clínica y los relacionados con los aspectos éticos de lainvestigación, dejando para otro tema un desarrollo más pormenorizado de losdenominados comités de, o para, la ética asistencial.

ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICAProbablemente la primera llamada de atención sobre los aspectos que había que tener

en cuenta a la hora de realizar una investigación clínica, con humanos, fueron los juiciosde Nuremberg donde se juzgaron los crímenes de lesa humanidad perpetrados pormédicos nazis en campos de concentración durante la segunda guerra mundial.

El juicio de NurembergEn la Alemania nazi se llevaron a cabo múltiples experimentos médicos y en

algunos campos, como el de Dachau (1942-43), se buscó el límite de resistenciahumana al someter a presos a situaciones más parecidas a la tortura que a lainvestigación. En el juicio de Nuremberg fueron puestos en evidencia y juzgados 23 delos médicos que participaron en estos experimentos. En ese juicio varios médicosalemanes arguyeron que algunos de los experimentos realizados no diferíansustancialmente de otros llevados a cabo previamente por médicos americanos oalemanes, y que no había ninguna ley o código que permitiese distinguir losexperimentos legales de los ilegales en la experimentación humana. De hecho, esteargumento hizo que el Dr. Leo Alexander (que trabajaba con el fiscal del caso) enviaseun memorándum al “United States Counsel for War Crimes” con seis puntos básicos


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para legitimar la investigación con humanos. El veredicto final recoge estos puntos, losamplía hasta 10 y los describe en una sección titulada “Experimentos médicospermisibles”. Sin embargo no existe ninguna referencia a esta sección en la sentenciafinal de cada acusado, y no se incorporaron a ninguna legislación, alemana, americanao de cualquier otro país, quedando en una mera declaración de intenciones.

En cualquier caso este código de Nuremberg1 (Agosto 1947), sentó las bases dela ética de la investigación clínica a partir de la segunda mitad del siglo XX. Se tratade una declaración corta y muy sustanciosa, que se presenta aquí resumida.

- El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial.

- El experimento debería ser tal que prometiera dar resultado beneficiosos para elbienestar de la sociedad, y que no pudieran ser obtenidos por otros medios deestudio.

- El experimento deberá diseñarse y basarse sobre los datos de la experimentaciónanimal previa y sobre el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y deotros problemas en estudio que puedan prometer resultados que justifiquen larealización del experimento.

- El experimento deberá llevarse a cabo de modo que evite todo sufrimiento o dañofísico o mental innecesario.

- No se podrán realizar experimentos de los que haya razones a priori para creer quepuedan producir la muerte o daños incapacitantes graves; excepto, quizás, en aquellosexperimentos en los que los mismos experimentadores sirvan como sujetos.

- El grado de riesgo que se corre nunca podrá exceder el determinado por laimportancia humanitaria del problema que el experimento pretende resolver.

- Deben tomarse las medidas apropiadas y se proporcionaran los dispositivosadecuados para proteger al sujeto de las posibilidades, aun de las más remotas,de lesión, incapacidad o muerte.

- Los experimentos deberían ser realizados sólo por personas cualificadascientíficamente. Deberá exigirse de los que dirigen o participan en el experimentoel grado más alto de competencia y solicitud a lo largo de todas sus fases.

- En el curso del experimento el sujeto será libre de hacer terminar el experimento,si considera que ha llegado a un estado físico o mental en que le parece imposiblecontinuar en él.


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- En el curso del experimento el científico responsable debe estar dispuesto aponerle fin en cualquier momento, si tiene razones para creer, en el ejercicio desu buena fe, de su habilidad comprobada y de su juicio clínico, que lacontinuación del experimento puede probablemente dar por resultado la lesión, laincapacidad o la muerte del sujeto experimental.

Al tener el código de Nuremberg sólo carácter orientador para losinvestigadores, y no poder coercitivo, durante los años siguientes se discutió sualcance y se criticó que solicitar el consentimiento al paciente era exagerado alno discriminar entre diferentes tipos de ensayos: los que se realizaban sobrepacientes en los que se esperaba obtener algún beneficio terapéutico y los queincluían sólo personas no enfermas. Los promotores de esta posición alegabanque el caso de los pacientes se resumía en un tipo de relación clínica –en la queel paternalismo médico reinante no exigía la aprobación explícita del paciente- yen la que debería prevalecer el valor de la “beneficencia”. Según estos científicosdonde habría que incidir sería en la valoración ética y moral del investigador.Henry K. Beecher fue uno de los principales científicos que defendió esta línea depensamiento y publicó un artículo en JAMA en 1959, “Experimentation in Man”,donde se abogaba por la autorregulación, desde una posición crítica de la éticade la autonomía. Sin embargo Beecher fue evolucionando y llegó a ser uno de losprincipales redactores de la primera Declaración de Helsinki de la AsociaciónMédica Mundial, en el año 1964. De hecho, en 1966, el mismo Beecher, escribeotro artículo en el NEJM, “Ethics and Clinical Research”, en el que aboga por unaregulación externa de la investigación.

La “Declaración del Helsinki”De hecho, la declaración de Helsinki, es el primer intento de regulación supra-

nacional, elaborada por la Asociación Médica Mundial (AMM), que obliga desdeel punto de vista deontológico a toda la profesión médica, pero que ha tenidouna muy desigual influencia en las leyes de los diferentes países. En el fondo nodeja de ser un documento de autorregulación de la profesión. La redacción de laprimera declaración estuvo marcada por el código de Nuremberg y por lapolémica suscitada tras su publicación. Llevó varios años de trabajo, y se basabaen la consideración primordial de la integridad profesional y la responsabilidadpersonal del médico. Para la primera declaración del Helsinki el control ético dela investigación podía (y debía) mantenerse en el ámbito profesional de lamedicina. Aunque supuso un avance con respecto a los criterios de Nuremberg,muchos de los postulados de la primea declaración nos parecen claramenteinsuficientes ahora. Por ejemplo distinguía entre la investigación clínico-


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terapéutica (en la que se combinaba con la asistencia clínica habitual) y lainvestigación biomédica no clínica, de forma que el consentimiento libre yexplícito era imprescindible para esta, pero para la clínico-terapéutica podríabastar con la aceptación del paciente de la atención médica en su globalidad. Enestos casos sólo se debería obtener el consentimiento cuando fuese “consistentecon la psicología del paciente”. Esta posición pervivió en diferentes ediciones yno fue erradicada hasta la VI declaración de Helsinki, aprobada en el año 2000 enEdimburgo. Tampoco se mencionaba la necesidad de que un Comité institucionalo independiente aprobase previamente cualquier experimento médico. Sólo en lasegunda redacción, en Tokio 1975, se defiende la necesidad de esos comités,aunque no se hace explícita la autoridad que deberían tener. Lo que sí aparecedesde la primera declaración, y no estaba adecuadamente recogido en el códigode Nuremberg, es la protección de sujetos menores, incapaces, o vulnerables.

La última versión aprobada de la Declaración de Helsinki, aprobada en Seoulen 20082, recoge 35 proposiciones: 10 en la Introducción, 20 Principios básicosaplicables a toda investigación médica y 5 Principios adicionales aplicablescuando la investigación médica se combina con la atención médica. Previamentea esta última versión se publicaron dos “Notas de Clarificación”, del Párrafo 29,agregada por la Asamblea General de la AMM, en Washington 2002 y del Párrafo30, en Tokio 2004. En ellas se abordaban la polémica suscitada en torno al usode placebo (párrafo 29) y en torno a la “atención” post-estudio (párrafo 30). Sinembargo algunos de estos aspectos siguen suscitando debates encendidos. Dehecho dos aspectos especialmente controvertidos son la ética de la utilización deplacebo y los aspectos éticos de la realización de ensayos clínicos en países endesarrollo. En relación con esto último se discute especialmente el nivel decuidados que se deben ofrecer (cuando son superiores a los habituales en esemedio), la disponibilidad posterior de las intervenciones que se demuestran útilesy beneficiosas durante la investigación para las poblaciones sobre las que se haefectuado (y que normalmente dejan de tener acceso a ellas al terminar el ensayoclínico), y la calidad (y cualidad) del consentimiento informado3.

La Declaración de Helsinki ha pasado de ser solamente un mecanismo deautorregulación de la profesión médica a incorporarse a las legislaciones dealgunos países, como la española, y a ser la referencia para muchas otrasregulaciones de la investigación clínica en casi todos los países.


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Algunos “escándalos”en la investigación médica

Si los juicios, y el código, de Nuremberg, y la posterior elaboración de ladeclaración de Helsinki, pretendían poner coto a los abusos en la investigaciónclínica, llegaron demasiado tarde para algunas de las investigaciones que más dolorhan causado, y que han puesto más de manifiesto la necesidad de la regulación quese contempla en los párrafos anteriores. Los criterios éticos de la investigaciónclínica no habían calado y no lo hicieron suficientemente en el siglo XX. Uno de loscasos más paradigmáticos fue el “Tuskegee Syphilis Study” iniciado en los años 30en Alabama, pero que no terminó hasta bien entrados los 70.

La investigación en personas vulnerables, con limitada capacidad decomprensión, sin información y consentimiento, y a sabiendas del daño que sepodía infligir a los sujetos de experimentación, se continuó a través de décadas,amparado en la falta de controles y de legislación y en un supuesto “interés mayorde la ciencia”. En realidad los escándalos que conocemos son, probablemente, unaparte de toda la experimentación de este tipo que se hizo en todo el mundo duranteesos años. Cabe señalar que los escándalos conocidos, y a los que se ha podidointentar poner remedio y paliar sus consecuencias, son aquellos en los que, almenos posteriormente, comités de ética de investigación a diferentes niveles,sacaron a la luz e hicieron públicos. Y esta decisión no siempre fue fácil puessuponía una humillación para esas instituciones y esos países. En cualquier caso elconocimiento de algunos casos de investigaciones inhumanas ha permitidoaquilatar y precisar aún más los límites de la investigación con humanos.

Inyección de células cancerosasen el “Jewish Chronic Disease Hospital”

En 1963, por ejemplo, se inició en el “Jewish Chronic Disease Hospital” de NuevaYork, un experimento en el que se llevó a cabo la inyección subcutánea de célulascancerosas en 22 personas incapaces y ancianos, para estudiar si célulascancerosas de otros pacientes sobrevivirían mejor en pacientes debilitados por otrasenfermedades que en pacientes debilitados por cáncer y si la respuesta inmunitariasería distinta. Esta investigación fue pagada por el Servicio de Salud Pública de losEEUU y por la Sociedad Americana contra el cáncer y se publicó en los “Ann. N. Y.Acad. Sci.” en 1964. Formalmente se dijo que se había pedido el consentimientooral, pero en la práctica no se les comunicó a los pacientes “para no crear másansiedad en pacientes que tenían muchas fobias e ignorancias en relación alcáncer”. A juicio de los investigadores, la información y el consentimiento no eran


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necesarios porque era costumbre llevar a cabo procedimientos médicos mucho máspeligrosos sin el uso de los formularios de consentimiento. De hecho se descubrióque algunas historias clínicas se manipularon a posteriori para intentar incluir losconsentimientos. Durante ese tiempo tres médicos presentaron su dimisión alcomprobar que no se tuvieron en cuenta sus avisos y crítica sobre el experimento.Una vez descubierto, tuvo lugar una investigación oficial y los directores médicos ylos investigadores principales fueron suspendidos por un año de su licencia paraejercer como médicos, aunque esta sanción se suspendió de manera cautelar ynunca la cumplieron. Es más, dos años después, el investigador principal (Dr. Dr.Chester M. Southam) fue elegido Vice-Presidente de la Sociedad Americana contrael Cáncer. Este caso fue uno de los que incidieron en la creación del primer comitéde ética de la investigación clínica en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EEUU.

Infección de niñosen el “Willowbrook State School for the retarded”

Entre otros de los casos más famosos y con más relevancia pública se puedemencionar el de la “Willowbrook State School for the retarded” de Nueva York,donde, en 1955 y durante dos décadas, se infectó deliberadamente a niñosdeficientes, allí institucionalizados, para comprobar la evolución natural de laenfermedad y el efecto de las gamma globulinas. En este caso se obtuvo una hojade consentimiento de los padres, pero la información que tenían era confusa yreducida y los niños de los padres que aceptaron participar tenían preferenciapara permanecer en la institución; poco después llegó a ser considerado unrequisito indispensable. De forma llamativa, este experimento había sido revisadoy aprobado por el “Armed Forces Epidemiological Board” que era quien pagabael estudio, y por el comité local para la investigación en humanos. En esemomento el código de Nuremberg (que se consideraba más como un códigopara prevenir “crímenes de guerra”, que para regular la investigación clínica) síhabía sido publicado, pero todavía no la declaración de Helsinki.

El “Tuskegee Syphilis Study”

Pero quizás el caso que más ha influido en la elaboración de los criterios másreconocidos de la bioética en la actualidad ha sido el anteriormente citado“Tuskegee Syphilis Study”, que se inició en 1932, en Macon County (cerca deTuskegee, Alabama) y que se cerró definitivamente en los años 70.Recientemente se han encontrado pruebas de otro estudio similar llevad a caboen Guatemala, por médicos americanos, en esos mismos años, del que tambiénse hará mención a continuación.


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Tuskegee es una localidad de Alabama, de bajo nivel cultural y desarrollo enaquel tiempo, donde el Servicio de Salud Pública de EEUU organizó un estudioprospectivo observacional en casi 400 enfermos de sífilis, de raza negra y 200individuos sanos, para observar la progresión de la sífilis si esta no era tratada, ysi las diferencias raciales modificaban el curso de la enfermedad, comparandocon otros estudios previamente publicados en raza blanca. En principio el estudiose diseñó a corto plazo (seis a ocho meses), pero posteriormente se prolongó deforma indefinida. A los pacientes, de muy bajo nivel cultural, se les ofrecía unaanalítica de sangre y “tratamientos específicos gratis” para la “mala sangre”, queconsistían, por ejemplo, en punciones lumbares meramente diagnósticas, porparte de “los médicos del Gobierno”. Durante los primeros años del experimentono se contaba con remedios que hubiesen demostrado su eficacia, pero encualquier caso no se les administraron a estos pacientes. Lo más relevante es quea partir de 1943, cuando se empezó a usar la penicilina para tratar la sífilis, yespecialmente a partir de 1953, cuando ya estaba ampliamente disponible, conun efecto curativo de la enfermedad, a estos pacientes se les mantuvo explícita ydeliberadamente sin el tratamiento, a pesar de que los propios resultados delestudio indicaban el doble de mortalidad de los hombres infectados frente a loscontroles sin sífilis. Cuando se cerró el estudio casi treinta pacientes habíanmuerto, más de 100 presentaban una incapacidad y se identificaron 19 casos desífilis congénita. De los resultados de esta investigación se llegaron a publicar 13artículos en revistas médicas. Aunque se levantaron varias voces críticas, elestudio, revisado varias veces por los responsables del “Public Health Service”(PHS) y varias sociedades médicas, no se detuvo hasta 1972. En 1997 se lanzóuna película para TV con el título “Miss Evers’ Boys”, y en español como “Elexperimento Tuskegee” (http://www.imdb.com/title/tt0119679/), que refleja conbastante precisión todo el desarrollo de la historia.

A raíz de varios de estos casos, en 1963 los NIH establecieron los primerosreglamentos sobre cómo llevar a cabo la investigación clínica con seres humanos,y poco a poco se fue aclarando la obligación de que todos pasaran por un comitéespecífico que asegurase los derechos (y el bienestar) de los pacientes, analizasecómo se había obtenido el consentimiento y realizase un análisis global delbalance de riesgo y beneficio. En 1971 el DHEW (Department of Health Educationand Welfare) publicó un documento (The Institutional Guide to DHEW Policy onProtection of Human Subjects) que se conoció como el “Yellow Book”4 (por suportada) que recogía sus directrices y requisitos para la realización de ensayosclínicos en humanos, y unos comentarios sobre cómo debían entenderse yaplicarse esos requisitos.


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Cuando el estudio de Tuskegee se publicó en la portada del “New YorkTimes” el DHEW designó un grupo ad hoc para revisar el estudio, así como laspolíticas del departamento y los procedimientos para la protección de los sereshumanos. Lo llamativo es que la reglamentación del DHEW estuvo en vigordurante los últimos años del estudio de Tuskegee, pero tuvo que ser unperiodista el que sacara el tema a la luz, y el experimento no se suspendióinmediatamente, sino sólo cuando terminaron las deliberaciones de estegrupo. De hecho, el panel también recomendó que el Congreso estableciera“un órgano permanente con la autoridad para regular por lo menos todas lasinvestigaciones con apoyo federal con la participación seres humanos”. Ymencionaba que a pesar de las lecciones de Nuremberg, el caso de lainyección de células cancerosas a pacientes en el “Jewish Chronic DiseaseHospital”, y la Declaración de Helsinki, la supervisión de la investigación consujetos y los mecanismos que garantizasen el consentimiento informadotodavía eran insuficientes así como que se necesitaban nuevos enfoques paraproteger adecuadamente los derechos y el bienestar de los seres humanos.

El comité ad hoc del experimento de Tuskegee recomendaba la constitución deun organismo central que evaluase toda la investigación biomédica. Esteplanteamiento fue completamente derrotado en varias instancias políticas, yfinalmente el Senador Kennedy impulsó la creación de la “National Research Act”con toda la regulación previamente aprobada por el DHEW, y estableciendo lacreación de la “National Commission for the Protection of Human Subjects ofBiomedical and Behavioral Research” (la conocida como “National Comisión”).Esta comisión no tenía carácter ejecutivo, sino consultivo de esta manera, seevitaba la creación de un organismo de ámbito nacional en los EEUU (que no eraaceptable por una mayoría del Congreso de los EEUU) pero se exigía que cadaagencia gubernamental tuviese una regulación clara al respecto, aunque estaevaluación no fuese independiente de ella. Y que se formase una “junta de revisióninstitucional”, o IRB (Internal Review Board), para aprobar todas las investigacionespropuestas antes de que se pasaron al DHEW para su financiación.

La “National Commission” funcionó durante cuatro años con el encargo deasesorar, de forma no vinculante, al Secretario del DHEW5, y publicó 17 Informes.Durante su mandato, la comisión realizó un trabajo pionero, ya que trataba temascomo la autonomía, el consentimiento informado y el consentimiento por terceros,en particular en relación con la investigación en seres vulnerables, como lospresos, niños y personas con discapacidades cognitivas. Fue también laencargada de examinar el sistema de IRB (Comités de Ética) y los procedimientosdel consentimiento informado, como base para la propuesta de nuevas directrices


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que garantizasen que los principios éticos básicos quedaran bien establecidos enel sistema de supervisión de la investigación y en la investigación con poblacionesvulnerables. En el curso de sus deliberaciones, la “National Commission”estableció tres principios morales generales: respeto por las personas,beneficencia y justicia, como el marco adecuado para orientar la ética de lainvestigación en seres humanos. Estos son conocidos como los principios delInforme Belmont, una de las principales publicaciones de la Comisión6.

Experimentos con Sífilis en Guatemala en los 40

Como se mencionó anteriormente, en los últimos años ha surgido un nuevoescándalo relacionado con la investigación clínica en seres humanos financiadapor la Secretaría de Salud Pública (PHS) de Estados Unidos. Se trata de losexperimentos sobre sífilis en Guatemala que tuvieron lugar entre los años 1946 a1948 por médicos americanos y guatemaltecos. En este experimento se tratabade inocular la sífilis y otras enfermedades venéreas a varios individuos paracomprobar la efectividad de la penicilina y otros antibióticos. Para ello primero seutilizó a prostitutas enfermas de gonorrea o sífilis para contagiar a soldados opacientes de manicomios; sin embargo este sistema dio lugar a una baja tasa deinfecciones. Entonces procedieron a inocular la bacteria de la sífilis (laespiroqueta Treponema pallidum) directamente en el pene, brazo o espalda a loscasi 1.500 sujetos de experimentación. Entre los sujetos implicados seencontraban soldados, presos de varias cárceles, pacientes psiquiátricos y niñosde un orfanato (el hogar “Rafael Ayau” de la ciudad de Guatemala). El impulsorde este proyecto fue el médico John C. Cutler, un experto en enfermedades detransmisión sexual, internacionalmente reconocido, y que había sido directoradjunto del “Pan American Sanitary Bureau”, organismo predecesor de la PAHO(Pan American Health Organization), que actúa como oficina regional de la OMSpara las Américas; el Dr. Cutler, además, había trabajado en el experimento deTuskegee. Precisamente todo el proyecto fue descubierto por la profesora dehistoria de la medicina Susan Reverby, al descubrir los archivos del difunto doctorJohn Cutler entre los documentos del caso Tuskegee. Todo el proyecto estuvofinanciado por una beca de los NIH al “Pan American Sanitary Bureau”. En estecaso los resultados de la investigación nunca fueron publicados. De hecho el Dr.Cutler reconoció la falta de ética en estos experimentos e impuso un muro desilencio para evitar impedimentos. Tanto que es posible que el Gobierno deGuatemala no tuviese un conocimiento, al menos completo, de lo que ocurría.Ninguno de los participantes tenía ninguna información sobre el estudio, y enocasiones hay constancia de que fueron explícitamente engañados7.


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Las evidencias son tan consistentes que el 1 de octubre de 2010 el propiopresidente Obama reconoció los sucesos y se disculpó públicamente, con una“Declaración de la secretaria de Estado Hillary Clinton y la secretaria de Salud yServicios Sociales Kathleen Sebelius sobre el Estudio de inoculación deenfermedades de transmisión sexual del Servicio de Salud Pública de EstadosUnidos de 1946 a 1948”. En esta Declaración el gobierno de los EEUU reconoceexplícitamente que: “Aunque estos sucesos ocurrieron hace más de 64 años,estamos indignados de que tal investigación reprochable haya ocurrido bajo elpretexto de la salud pública. Lamentamos profundamente que esto hayasucedido y ofrecemos nuestras disculpas a todas las personas que resultaronafectadas por esas abominables prácticas de investigación. La conductademostrada durante el estudio no representa los valores de Estados Unidos ninuestro compromiso con la dignidad humana y el gran respeto hacia el pueblo deGuatemala. El estudio es un triste recordatorio de que las garantías adecuadaspara la investigación en seres humanos no existían hace medio siglo”8

¿Qué hemos aprendido de este procesohistórico?

¿Qué hemos aprendido de este proceso histórico?. Se pueden señalar variosaspectos. En primer lugar que el reconocimiento de la dignidad del ser humano encuanto sujeto de investigación biomédica es un proceso largo, en el que se harecorrido mucho camino, pero queda todavía mucho por recorrer. Los casos queilustran las quiebras sustanciales de estos derechos humanos son sólo algunasmuestras. De hecho una investigación no muy pormenorizada podría identificarmuchos más. Estos son famosos porque son rupturas claras de la ética de lainvestigación actualmente aceptada y… porque fueron sacados a la luz por juicios,comités o comisiones que los identificaron como quiebras de la ética, y los usaronpara avanzar en este terreno tan delicado. Es más que posible que otros muchoscasos hayan quedado escondidos, involuntaria o voluntariamente en otros países.La tensión entre la autorregulación de la actividad médica (incluyendo la deinvestigación) y la regulación externa sigue siendo un tema capital. La aparición decomités interdisciplinares, en los que los médicos tienen voz, pero no ostentan lacapacidad final de decisión, hacen que sea necesario reflexionar másprofundamente sobre aspectos de la relación clínica que deben quedar a laexclusiva atención del médico y el paciente y otros que salen de esa esfera personal.En la investigación científica con seres humanos los comités tienen el papel deasegurar los derechos de los participantes, y no basta con suponer la honradez ybuena práctica del profesional. Por tanto podrían interpretarse, o entenderse, comoun ejercicio de desconfianza. Sin embargo la historia nos confirma que la


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desigualdad entre el médico y el paciente requiere de aseguramientos internoscuando está en juego la aplicación de medidas no suficientemente probadas.

ORGANISMO REGULADORESDE LA INVESTIGACIÓN CLÍNICALa regulación de la investigación médica surgida desde el desarrollo legal en EEUU

tras los casos descritos y la declaración de Helsinki de la AMM, se ha ido decantando enotros organismos internacionales y en la reglamentación de los diferentes países. Merecela pena detenerse brevemente en dos de ellos el CIOMS (Council for InternationalOrganizations of Medical Sciences) y el ICH (International Conference on Harmonisation)

CIOMS (Council for InternationalOrganizations of Medical Sciences)

El CIOMS es un organismo internacional, creado conjuntamente por la OMS y laUNESCO en 1949 para agrupar a las organizaciones internacionales dedicadas a laciencia biomédica. El CIOMS se ha dedicado especialmente al campo de la ética, losvalores, la educación, la política y la economía de la medicina. Cada año mantieneuna Conferencia en la que se desarrollan directrices internacionales de granrelevancia. Destacan, por ejemplo, todo el trabajo en la harmonización de lafarmacovigilancia, las directrices sobre investigación biomédica en animales, para laevaluación ética de estudios epidemiológicos, la declaración “Inuyama” sobre elproyecto Genoma Humano, el diagnóstico genético y la terapia génica, o ladeclaración “Itxapa” sobre la ética y la equidad de la promoción de la salud.

Entre estas interesa especialmente a este respecto la declaración sobre “Pautaséticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos”preparadas por el CIOMS en colaboración con la OMS. Este documento fuepublicado inicialmente en 1982, y posteriormente actualizado en 1993 y 20029, conel objetivo de “indicar el modo en que los principios éticos que debieran guiar laconducta de la investigación biomédica en seres humanos, establecidos por laDeclaración de Helsinki, podían ser aplicados en forma efectiva, especialmente enlos países en desarrollo, considerando sus circunstancias socioeconómicas, susleyes y regulaciones, así como sus disposiciones ejecutivas y administrativas”.

El texto de 2002 establece principios éticos generales, un preámbulo y 21 pautas,con una introducción y una breve descripción de anteriores instrumentos y pautas.Está destinado a orientar, especialmente a los países de escasos recursos, en la


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definición de pautas nacionales sobre ética de la investigación biomédica, aplicandoestándares éticos en condiciones locales, y estableciendo o redefiniendomecanismos adecuados para la evaluación ética de la investigación en sereshumanos.”

Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica enseres humanos. CIOMS 2002

- Justificación ética y validación científica de la investigación biomédica en sereshumanos.

- Comités de evaluación ética.

- Evaluación ética de la investigación patrocinada externamente.

- Consentimiento informado individual.

- Obtención del consentimiento informado: Información esencial parapotenciales sujetos de investigación.

- Obtención de consentimiento informado: Obligaciones de patrocinadores einvestigadores.

- Incentivos para participar en una investigación.

- Beneficios y riesgos de participar en un estudio.

- Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en individuos incapacesde dar consentimiento informado.

- Investigación en poblaciones y comunidades con recursos limitados.

- Elección del control en ensayos clínicos.

- Distribución equitativa de cargas y beneficios en la selección de grupos desujetos en la investigación.

- Investigación en que participan personas vulnerables.

- Investigación en que participan niños.

- Investigación en que participan individuos cuyos trastornos mentales oconductuales los incapacitan para dar adecuadamente consentimientoinformado.


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- Las mujeres como sujetos de investigación.

- Mujeres embarazadas como sujetos de investigación.

- Protección de la confidencialidad.

- Derecho a tratamiento y compensación de sujetos perjudicados.

- Fortalecimiento de la capacidad de evaluación ética y científica y de lainvestigación biomédica.

- Obligación ética de los patrocinadores externos de proporcionar servicios parala atención de salud

Estas pautas ponen énfasis en aspectos muy controvertidos de la investigaciónclínica. Por ejemplo, en el desarrollo de la pauta 11 sobre la “elección del control enlos ensayos clínicos” se recogen los argumentos de las diferentes posturasprincipales con respecto al uso de placebo y la selección de los controles. Porejemplo se han llevado a cabo experimentos en África sobre VIH, controlados conplacebo, o sobre transmisión perinatal suspendidos prematuramente debido a unresultado positivo, pero dejando a las participantes en el ensayo sin acceso a esosmedicamentos que tienen un coste aproximado de 800$ por paciente. Toda ladiscusión acerca de la ética de la experimentación en países en desarrollo ha tenidoun lugar especial para su profundización en el ámbito del CIOMS.

Por otro lado la “International Conference on Harmonisation of TechnicalRequirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use” (ICH)(www.ich.org) es un proyecto que pretende integrar a las autoridades reguladoras deEuropa, Japón y EEUU y expertos de la industria farmacéutica, para discutiraspectos científicos y técnicos del desarrollo y registro de nuevos productosfarmacéuticos. El ICH ha desarrollado Guías de Buena Práctica en cuatro grandesáreas (Calidad, Seguridad, Eficacia y Guías Multidisciplinares). En el apartado deeficacia se han consensuado varías guías sobre “Buenas prácticas clínicas” (E6),Ensayos Clínicos (E7 a E11), y evaluación clínica según diferentes categoríasterapéuticas (E12 a E14). Estas guías de Buena Práctica tienen un componentemucho más práctico y normativo que las declaraciones que se han tratadoinicialmente.

Tras estos apartados introductorios cabría proponerse los grandes temas de laética de la investigación. Como recoge J. Judez10, es preciso reflexionar sobreaspectos tan relevantes como:


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- ¿Qué es la investigación?

- ¿Hay estándares universales para la investigación?

- ¿Hay algún tipo de investigación que puede ser lícita sin seguir esos estándares?

- ¿Cuál debe ser la composición, la función y la autoridad de un comité de éticaindependiente?

- ¿Cómo debe obtenerse el consentimiento informado voluntario?

- ¿Qué información debe proveerse a los sujetos de investigación?

- ¿Cómo deben ponderarse los beneficios y los riesgos?

- ¿Cómo pueden evitarse las injusticias y la explotación en la selección de sujetosde investigación?

- ¿Cómo puede conciliarse la protección de la confidencialidad con la revisión ypreservación de los datos?

- ¿Debe compensarse a los sujetos perjudicados en una investigación? ¿Cómo?¿Con qué?

La respuesta a estas preguntas es más fácil si se tiene en cuenta toda laexperiencia acumulada y las numerosas declaraciones y códigos que se hanpresentado, pero esa abundancia de fuentes no exime de una reflexión personal quelleve a interiorizar los principios. En la segunda parte del tema se considerarán lasnormativas concretas que regulan, hoy, aquí en España, la evaluación ética de lainvestigación clínica y cómo se están aplicando los criterios éticos en nuestro país.Se puede completar esta parte del tema con la recomendación de la lectura de (almenos) dos capítulos del libro “Más grandes que el amor” de Dominique Lapierre,publicado en 199011. En estos capítulos (el 55: “Pine Needle Lodge _ Bethesda, USA_ Otoño de 1985 AZT o placebo: la ruleta rusa” y el 58: “Nueva York _ Los Ángeles _Miami _ San Francisco, USA Primavera- Verano de 1986. 281 cobayas para un puñadode cápsulas amargas”) se describe el primer estudio con AZT en EEUU para eltratamiento del SIDA. Las dudas, la estructura y diseño de ese experimento, y lacontroversia que surgió en su entorno constituyen un magnífico instrumento para lareflexión y la docencia.


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Normativa española e internacional queregula la investigación clínica

Para comenzar a tratar sobre la normativa internacional y española que regula lainvestigación clínica en nuestro país merece la pena detenerse, en primer lugar, enel “Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del SerHumano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina”12, conocidotambién como Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, que fuepresentado por el “Council of Europe” (CETS No.: 164) en abril de 1997. Es untratado impulsado por el Consejo de Europa y que relaciona la bioética con ladefensa y promoción de los derechos humanos, especialmente en ámbitos como labiomedicina. Este Convenio, firmado en Oviedo, ha sido ratificado y firmado por 35países de Europa y ratificado por 28 de ellos. En el artículo 1 del tratado se cita que:“Las partes del presente convenio protegerán al ser humano en su dignidad y suidentidad y garantizarán a toda persona, sin discriminación alguna, el respeto a suintegridad y demás derechos y libertades fundamentales con respecto a lasaplicaciones de la biología y la medicina”. “El interés y el bienestar del ser humanodeberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia”.

Aunque países como Alemania, Bélgica, Francia, Holanda, Irlanda, Italia, Polonia,el Reino Unido, Rusia o Suecia no lo han firmado o ratificado, el Congreso españollo ratificó por unanimidad en abril de 1999, y entró en vigor en España, con rangode ley el 1.1.2000. Posteriormente se han aprobado cuatro “protocolos adicionales”sobre Clonación en humanos (Paris, 12.1.98), Trasplantes (Estrasburgo, 24.1.2002),Investigación Biomédica (Estrasburgo, 25.1.2005) y Pruebas genéticas para salud(Estrasburgo, 27.11.2008). El protocolo adicional sobre investigación biomédicacuenta con 40 artículos y un apéndice, y refleja los mismos valores que se hanmencionado en este tema. El apéndice, por ejemplo, especifica la información quese debe dar a un comité de ética de la investigación para que este pueda dar uninforme adecuado.

En el ámbito específico de la investigación con medicamentos la legislacióneuropea es muy abundante. Se puede encontrar en el sitio “EUDRALEX”(http://ec.europa.eu/health/documents/eudralex/index_en.htm) y detalla todos lospasos, desde la investigación pre-clínica hasta los procedimientos de registro ycomercialización. Pero específicamente las directivas 2001/20/CE sobre “Buenasprácticas clínicas en Ensayos Clínicos con medicamentos de uso humano” yposteriormente la 2005/28/CE sobre “Buenas prácticas clínicas con medicamentosde investigación de uso humano” han tenido que trasponerse a las legislaciones delos países miembros.


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Desde este marco normativo europeo es necesario considerar cuales son las leyesy decretos que han cristalizado en nuestro país. En primer lugar merece la pena notarque la propia Constitución Española de 1978 recoge en sus artículos las bases sobrelas que sustentar toda la legislación española. Así, por ejemplo en varios de susartículos se refiere al Respeto a la dignidad de la persona” (Cap 10), Derecho a la viday a la integridad física (Cap 15), Derecho a la libertad y a la seguridad (Cap 17), Al honory a la intimidad personal (Cap 18), Derecho a la producción científica (Cap 20), A la tutelajudicial efectiva (Cap 24), A la protección de la Salud (Cap 43), o a la Competencia yresponsabilidad de legislar sobre productos farmacéuticos (Cap 149).

De igual modo la Ley General de Sanidad de 1986 recoge una serie de derechosentre los que se pueden destacar: “El respeto a la personalidad, dignidad humana eintimidad sin discriminación de ningún género”, “A la confidencialidad”, “A ser advertidode la utilización de los procedimientos propios para fines docentes o de investigación,debiendo en tal sentido obtener la autorización expresa”, “A recibir informacióncompleta sobre el proceso, diagnóstico, pronóstico y alternativas, a la libre elecciónentre las opciones que le presente el responsable médico, siendo necesario el previoconsentimiento escrito para la realización de cualquier intervención, excepto cuando lano intervención suponga un riesgo para la salud pública”, “En caso de incapacidad, encuyo caso el derecho corresponderá a familiares o allegados, y cuando la urgencia nopermita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro defallecimiento”. Como se puede comprobar de esta manera algunos de los principioséticos de la investigación clínica quedan respaldados por la ley. También en esos añosse aprueba la “Ley del Medicamento 25/90” que se refiere a los medicamentos eninvestigación en su artículo 38 y dedica todo el Título III a la regulación de los ensayosclínicos. Esta ley se desarrolló posteriormente en el RD 561/1993 por el que seestablecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos.

La última revisión del Código Deontológico del Consejo General de Colegios deMédicos fue aprobada el pasado 9 de Julio de 2011 por la Asamblea General. Si bienen varios de sus artículos menciona el respeto debido a la libertad del paciente (Art 12),la obligación de informarle y cómo (Art 15), cómo deben ser las relaciones con laindustria (Art 23.8 y .9) o cómo se deben tratar las muestras genéticas y la informaciónque se extrae de ellas (Art 58), es especialmente relevante el artículo 59 que se dedicaíntegramente a los aspectos deontológicos de la investigación. Sus puntos están enconsonancia con las ideas expuestas en todos los documentos anteriores.

Otro hito en la legislación española, fue la aprobación en el Parlamento de la Ley41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y dederechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Estaley, no dirigida específicamente a la investigación, tuvo un respaldo muy especial al


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ser aprobada por práctica unanimidad, tanto en el Senado como en el Congreso, portodos los grupos de la Cámara. En ella queda muy bien reflejado el derecho de lospacientes a la autonomía en la toma de decisiones, el derecho a recibir unainformación completa, y que le permita elegir con conocimiento de causa y otrosaspectos relacionados con la práctica asistencial.

Poco después de que esta legislación fuese aprobada en España, la UniónEuropea publicó la directiva 2001/20/CE sobre “Buenas prácticas clínicas enEnsayos Clínicos con medicamentos de uso humano” que era necesario trasponer, ypoco después se publicó el RD 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan losensayos clínicos con medicamentos, desarrollando la Ley del Medicamento, la ley41/2002 de autonomía del paciente y sustituyendo al RD anterior y trasponiendo ladirectiva europea. Posteriormente otras órdenes y Decretos han venido a completarel marco legislativo en este área: Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre, “por laque se publican las directrices sobre estudios posautorización de tipo observacionalpara medicamentos de uso humano” y el RD 1344/2007, de 11 de octubre, “por elque se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano”.

El RD 223/2004 que regula los ensayos clínicos sigue vigente a pesar de que se hanpublicado posteriormente dos nuevas leyes, la Ley 14/2007, de 3 de julio, “deInvestigación biomédica” y la Ley 14/2011, de 1 de junio, “de la Ciencia, la Tecnología yla Innovación”. En la ley de Investigación biomédica (14/2007) se excluye específicamentela investigación clínica cuando se trata de “ensayos clínicos con medicamentos yproductos sanitarios, que se regirán por su normativa específica” (Art 1.3) que demomento sigue siendo el RD 223/2004. Sin embargo las consideraciones del artículo 2 síque son de aplicación a toda investigación biomédica y clínica y a los ensayos clínicos, yno está en contradicción con lo legislado en el RD. En su artículo 2, dice:

Artículo 2. Principios y garantías de la investigación biomédica.

La realización de cualquier actividad de investigación biomédica comprendida enesta Ley estará sometida a la observancia de las siguientes garantías:

a) Se asegurará la protección de la dignidad e identidad del ser humano conrespecto a cualquier investigación que implique intervenciones sobre sereshumanos en el campo de la biomedicina, garantizándose a toda persona, sindiscriminación alguna, el respeto a la integridad y a sus demás derechos ylibertades fundamentales.

b) La salud, el interés y el bienestar del ser humano que participe en unainvestigación biomédica prevalecerán por encima del interés de la sociedad o dela ciencia.


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c) Las investigaciones a partir de muestras biológicas humanas se realizarán en elmarco del respeto a los derechos y libertades fundamentales, con garantías deconfidencialidad en el tratamiento de los datos de carácter personal y de lasmuestras biológicas, en especial en la realización de análisis genéticos.

d) Se garantizará la libertad de investigación y de producción científica en el ámbitode las ciencias biomédicas.

e) La autorización y desarrollo de cualquier proyecto de investigación sobre sereshumanos o su material biológico requerirá el previo y preceptivo informe favorabledel Comité de Ética de la Investigación.

f) La investigación se desarrollará de acuerdo con el principio de precaución paraprevenir y evitar riesgos para la vida y la salud.

g) La investigación deberá ser objeto de evaluación.

Por tanto, cualquier actividad de investigación en el terreno biomédico debe serevaluada, según la ley española, por un comité de ética de la investigaciónindependiente y creado conforme a la normativa de esta ley. Se asegura la libertad deinvestigación para decidir sobre qué terreno es más adecuado dirigir los esfuerzoscientíficos de cada investigador, pero esto no significa una “carta blanca” para diseñarcualquier tipo de experimentos. Como recuerda en su artículo 2.g “La investigacióndeberá ser objeto de evaluación”. Posteriormente el artículo 4 recoge las condicionessobre el consentimiento informado y el derecho a la información de todos los queparticipan en una investigación biomédica, que se desarrollan más detalladamente enlos artículos 13-15. También se establece la necesidad de contratar un seguro (art 18)cuando se trate de un procedimiento invasivo.

Al establecer la obligación de que toda investigación sea evaluada externamente porun Comité de Ética de la Investigación (CEI), la ley desarrolla su estructura y actividad enel Artículo 12, así como la creación del Comité de Bioética de España (que quedarecogido en los artículos 77 a 81). En ese artículo 12 se definen las funciones de los CEI,en consonancia con la obligación de velar por el cumplimiento del espíritu y la letra de laley, y se deja sin especificar su composición, que debe ser interdisciplinar y susmiembros independientes e imparciales respecto a los promotores e investigadores deproyectos, a los mecanismos de acreditación por el órgano competente de lacomunidad autónoma que corresponda. Las funciones de un CEI son:

Art 12.2. El Comité de Ética de la Investigación correspondiente al centro ejercerá lassiguientes funciones:


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a) Evaluar la cualificación del investigador principal y la del equipo investigadorasí como la factibilidad del proyecto.

b) Ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales del proyecto deinvestigación.

c) Ponderar el balance de riesgos y beneficios anticipados dimanantes delestudio.

d) Velar por el cumplimiento de procedimientos que permitan asegurar latrazabilidad de las muestras de origen humano, sin perjuicio de lo dispuesto enla legislación de protección de datos de carácter personal.

e) Informar, previa evaluación del proyecto de investigación, toda investigaciónbiomédica que implique intervenciones en seres humanos o utilización demuestras biológicas de origen humano, sin perjuicio de otros informes quedeban ser emitidos. No podrá autorizarse o desarrollarse el proyecto deinvestigación sin el previo y preceptivo informe favorable del Comité de Éticade la Investigación.

f) Desarrollar códigos de buenas prácticas de acuerdo con los principiosestablecidos por el Comité de Bioética de España y gestionar los conflictos yexpedientes que su incumplimiento genere.

g) Coordinar su actividad con la de comités similares de otras instituciones.

h) Velar por la confidencialidad y ejercer cuantas otras funciones les pudieraasignar la normativa de desarrollo de esta Ley.

La indefinición en la composición y estructura de los CEI ha hecho que en lapráctica muy pocos comités se hayan acreditado al amparo de esta ley. Sinembargo, el RD 223/2004 de ensayos clínicos, como luego se vera en detalle, síespecifica muy concretamente la composición, funciones, estructura y dependenciade los “Comités Éticos de Investigación Clínica” (CEIC) que deben revisar todos losproyectos de ensayos clínicos. Esta dualidad, entre unos CEIC definidos por un RD,dirigidos específicamente a los ensayos clínicos, y los Comités mencionados en estaley, que excluye explícitamente los ensayos clínicos, llevó a la aprobación de unaDisposición transitoria tercera por la que “los Comités Éticos de Investigación Clínicadejarán de existir a partir del momento en que se constituyan los Comités de Ética dela Investigación. Hasta que dichos Comités se constituyan, los Comités Éticos deInvestigación Clínica que estén en funcionamiento en los centros que realiceninvestigación biomédica, podrán asumir las competencias de aquéllos”. De esta


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manera, en la actualidad, la mayor parte de los CEIC formados en hospitales paraevaluar ensayos clínicos están actuando a su vez como CEI. Además hay un grupode CEI dentro de organismos de investigación, como Universidades, ConsejoSuperior de Investigaciones Científicas, etc, que se han constituido como tales, peroen general hay una falta generalizada de los mecanismos de acreditación de estosCEI “por el órgano competente de la comunidad autónoma que corresponda”.

Finalmente, el pasado día 2 de diciembre de 2011 entró en vigor la Ley 14/2011,de 1 de junio, “de la Ciencia, la Tecnología y la Innovación”. Esta Ley establece unnuevo marco normativo para el desarrollo de la Ciencia en España. En realidad esuna ley normativa sobre la estructura del sistema de investigación español, sobre laasignación de recursos, estrategias para fomentar la investigación, régimen depersonal, y crea varios Consejos Asesores y entre ellos el Comité Español de Éticade la Investigación (CEEI). Este Comité se constituye como un órgano adscrito alConsejo de Política Científica, Tecnológica y de Innovación, como órgano colegiado,independiente y de carácter consultivo, sobre materias relacionadas con la éticaprofesional en la investigación científica y técnica. En la propia ley, disposición finaloctava, se modifica la ley de investigación biomédica para establecer los ámbitos decompetencia del Comité de Bioética de España (definido en la ley 14/2007) y elComité Español de Ética de la Investigación (CEEI) de la ley 14/2011. En amboscasos tienen funciones de consultoría, para emitir informes, propuestas,recomendaciones, estudios relacionados con implicaciones bioéticas, éticas ysociales de la Biomedicina y las ciencias de la salud, en un caso y sobre materiasrelacionadas con la ética de la investigación científica y técnica en el otro.

Quizá nos encontremos con un número excesivo de comités nacionales,regionales y locales que podrían aportar riqueza a las discusiones sobre ética de lainvestigación, pero que también pueden llegar a sembrar confusión. En este sentido,la publicación “Controles éticos en la actividad biomédica”13 preparada por un grupointerdisciplinar de investigadores, juristas o personal de la Administración públicapuede ser clarificadora.

Comités éticos de Investigación Clínica (CEIC)En las páginas anteriores se han considerado los principios de la ética de la

investigación con seres humanos, y la procelosa historia que han tenido que recorrer lasdiferentes declaraciones, códigos y leyes. Al final, la evaluación ética de la investigacióncon seres humanos recae en nuestro país en los CEIC acreditados en casi todos loshospitales de tamaño medio y grande.


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El propio RD define al CEIC como:”un organismo independiente, constituido porprofesionales sanitarios y miembros no sanitarios, encargado de velar por la protección delos derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participen en un ensayo y deofrecer garantía pública al respecto, mediante un dictamen sobre el protocolo del ensayo,la idoneidad de los investigadores y la adecuación de las instalaciones, así como losmétodos y los documentos que vayan a utilizarse para informar a los sujetos del ensayocon el fin de obtener su consentimiento informado. Y sus funciones están escueta yclaramente definidas en su artículo 10. Deben:

a) Evaluar los aspectos metodológicos, éticos y legales de los ensayos clínicos que lessean remitidos, de conformidad con lo establecido en la sección 2.a del capítulo IV.

b) Evaluar las modificaciones relevantes de los ensayos clínicos autorizados.

c) Realizar un seguimiento del ensayo, desde su inicio hasta la recepción del informefinal.

Como se ha mencionado antes, entre las funciones de los CEIC desde la aprobación dela ley de Investigación Biomédica (14/2007) se incluye también la evaluación de cualquierotra actividad de investigación, aunque no se trate propiamente de un ensayo clínico.

Actualmente existen en nuestro país más de 150 CEIC, que están coordinadospor el Centro Coordinador de Comités Éticos de Investigación Clínica(http://www.msc.es/profesionales/farmacia/ceic/), adscrito a la Dirección Generalde Farmacia y Productos sanitarios, del Ministerio de Sanidad y Consumo. EsteCentro coordinador es una unidad técnica operativa que permite que los CEICacreditados por las diferentes Comunidades Autónomas puedan compartirestándares de calidad y criterios de evaluación adecuados y homogéneos.

Además, en el caso de ensayos clínicos que se realicen en dos o más hospitales, el RDestablece, de acuerdo con la directiva Europea, un proceso de “dictamen único” querequiere de la colaboración técnica y organizativa del Centro Coordinador del Ministeriode Sanidad. Para ello ha puesto un marcha un sistema informático de comunicación entreCEICS (denominado SIC-CEIC) y gestiona la base de datos de ensayos clínicos de la rednacional y asesora en materia de procedimientos, tanto de los ensayos clínicos como desu evaluación.


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Aspectos del control ético de lainvestigación clínica por los CEIC

El RD de ensayos clínicos dedica todo su capítulo II a la protección de los sujetosdel ensayo, precisando los postulados éticos y señalando las salvaguardas específicasde los ensayos clínicos con menores, con adultos incapacitados, y en ensayos clínicossin beneficio directo para la salud de los sujetos (aquellos voluntarios sanos queparticipan en ensayos de Fase I). Se especifica, por ejemplo, que sólo se podrá iniciarun ensayo clínico cuando el CEIC que corresponda y la Agencia Española deMedicamentos hayan considerado que los beneficios esperados para el sujeto delensayo y para la sociedad justifican los riesgos. Se trata de una revisión externa y endos instancias que debe asegurar uno de los primeros requisitos éticos de un estudio:su pertinencia. Dentro de ese capítulo se consideran también los requisitos delconsentimiento informado y del seguro, o garantía financiera, para los participantes.

Funciones, acreditación, composicióny normas de funcionamiento de los CEIC

El capítulo III se dedica a las funciones, acreditación, composición y normas defuncionamiento de los CEIC. La acreditación corresponde a las ComunidadesAutónomas y la variedad es muy grande. En algunas regiones hay un CEIC porcada hospital que hace investigación clínica, mientras que en otras se establecenCEIC para varios centros o incluso un CEIC de ámbito regional. La mayor parteincluye también las áreas de Atención Primaria. Los CEIC deben estarcompuestos por al menos nueve miembros, pero es habitual que el número departicipantes sea mayor. Además, idealmente, deben tener suficiente experienciay conocimientos de los aspectos metodológicos, éticos y legales de lainvestigación, la farmacología y la práctica clínica asistencial. Entre los miembrosdeben figurar médicos (de los cuales uno, al menos, será farmacólogo clínico), unfarmacéutico de hospital, y un diplomado universitario en enfermería. Al menos unmiembro debe ser independiente del centro y al menos dos ajenos a lasprofesiones sanitarias, uno de los cuales debe ser licenciado en derecho.Además, siempre que sea preciso, se puede solicitar la colaboración de otrosespecialistas en los temas relacionados con los ensayos clínicos que se traten.Estos condicionantes aseguran una estructura multidisciplinar, contando con lavoz de los usuarios, y capacidad de abordar todos los aspectos de un ensayoclínico. Además el propio documento recoge los medios necesarios que debenser facilitados por las Comunidades Autónomas, y la pertinencia de unos“Procedimientos Normalizados de Trabajo”.


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Evaluación de ensayos clínicos. El “dictamen único”

El capítulo IV trata sobre la intervención sobre los ensayos clínicos y de cómo sedebe realizar su evaluación y aprobación. En términos generales, para la realizaciónde ensayos clínicos con medicamentos se precisará del previo dictamen favorabledel Comité Ético de Investigación Clínica correspondiente, de la conformidad de ladirección de cada uno de los centros donde el ensayo vaya a realizarse y de laautorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Sinestos tres requisitos no se puede iniciar ninguna experimentación clínica. Para ello elpromotor debe primero solicitar un dictamen del CEIC de cada centro donde sellevará a cabo el ensayo, aportando la información necesaria para poder hacer esaevaluación, recogida en el propio RD. En concreto, a través de la documentaciónpresentada (el protocolo del estudio, el manual del investigador y el resto de ladocumentación) el CEIC, según el artículo 17, debe emitir un dictamen razonadotomando en consideración de modo particular, las siguientes cuestiones:

a) La pertinencia del ensayo clínico, teniendo en cuenta el conocimientodisponible.

b) La pertinencia de su diseño para obtener conclusiones fundamentadas con elnúmero adecuado de sujetos en relación con el objetivo del estudio.

c) Los criterios de selección y retirada de los sujetos del ensayo, así como laselección equitativa de la muestra.

d) La justificación de los riesgos e inconvenientes previsibles en relación con losbeneficios esperables para los sujetos del ensayo, para otros pacientes y parala comunidad, teniendo en cuenta el principio de protección de los sujetos delensayo desarrollado en el artículo 3.

e) La justificación del grupo control (ya sea placebo o un tratamiento activo).

f) Las previsiones para el seguimiento del ensayo.

g) La idoneidad del investigador y de sus colaboradores.

h) La idoneidad de las instalaciones.

i) La idoneidad de la información escrita para los sujetos del ensayo y elprocedimiento de obtención del consentimiento informado, y la justificación dela investigación en personas incapaces de dar su consentimiento informado.

j) El seguro o la garantía financiera previstos para el ensayo.


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k) Las cantidades y, en su caso, previsiones de remuneración o compensaciónpara los investigadores y sujetos del ensayo y los aspectos relevantes decualquier acuerdo entre el promotor y el centro, que han de constar en elcontrato previsto en el artículo 30.

l) El plan previsto para el reclutamiento de los sujetos.

Todos estos apartados deben ser considerados por el CEIC cuando el ensayo sepresenta en un solo hospital. Cuando los ensayos clínicos son multicéntricos, quees lo más habitual, este proceso debería repetirse en todos y cada uno de los CEICimplicados. Es evidente que los criterios básicos de todos los CEIC son similares,pero también es fácil comprender la dispersión que se puede llegar a producircuando el mismo protocolo es analizado por 10 ó 12 miembros de 12 ó 15hospitales diferentes. Por esta razón, y para no dilatar en el tiempo de una formadesmesurada la evaluación de los protocolos, la propia directiva de la UE marcabala necesidad de establecer un “dictamen único” para cada país, en los ensayosmulticéntricos. Este procedimiento está recogido en el artículo 19 y se posibilita porla actuación del Centro Coordinador de Comités Éticos de Ensayos Clínicos. En eseartículo se fijan las características del CEIC de referencia, que es el único que emitiráun dictamen válido, y que puede exigir cambios al promotor, y la de los CEICimplicados cuando el ensayo se lleva a cabo en ese centro, pero no es elresponsable del dictamen único. Además indica los plazos que se deben cumplir enesa evaluación. Esto hace que todas las reuniones de los CEIC en España tenganque estar sincronizadas, y suelen llevarse a cabo en la última semana de cada mes.

Los CEIC implicados no evalúan todo el protocolo, pero sí es de suresponsabilidad, como indica explícitamente el RD, la evaluación de las cuestionesindicadas en los párrafos g, h y k del apartado anteriormente mencionado, es deciraquellas cuestiones que son peculiares de cada centro: la idoneidad delinvestigador y de sus colaboradores, la idoneidad de las instalaciones y lascantidades y, en su caso, previsiones de remuneración o compensación para losinvestigadores y sujetos del ensayo y los aspectos relevantes de cualquier acuerdoentre el promotor y el centro, que han de constar en el contrato previsto en elartículo 30. Esta información no es fácilmente accesible para CEIC multicéntricos,ya que varía mucho de un hospital a otro, e incluso con el tiempo.

Por lo tanto, en un estudio multicéntrico, un único comité –de referencia- haceuna evaluación profunda y detallada de todos los aspectos, metodológicos, éticosy legales, del ensayo, y el resto de los CEIC –implicados- evalúan solamente losaspectos concretos que implica realizar ese ensayo en su propio hospital.Teóricamente los CEIC implicados podrían hacer llegar al CEIC de referencia


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aquellos comentarios y sugerencias sobre el resto de los aspectos de la evaluación,para que este los tuviese en cuenta. La aplicación del Centro Coordinador (SIC-CEIC) permite que todos los CEIC implicados envíen sus comentarios al CEIC dereferencia y así hacer de punto común para emitir un dictamen final. En la prácticamuchos CEIC implicados también estudian exhaustivamente todos los protocolosde ensayos clínicos que les llegan, analizando el tamaño de la muestra, o la hoja deinformación, o el seguro… Se trata de un trabajo repetitivo, que era el que tratabade evitar el sistema de “dictamen único” de la Directiva de la UE. Así planteado, nopodría llamarse “dictamen único”, sino “dictamen conjunto” y en la práctica suponeventajas y desventajas. Por un lado el que muchos CEIC revisen los ensayosclínicos y comuniquen al de referencia sus apreciaciones debería enriquecer laevaluación. Pero tanto la directiva europea como el RD español hablan de“dictamen único” y, por tanto, debe basarse en el principio de confianza. Confianzaen que los miembros del CEIC de referencia van a analizar el ensayo con la mismao mayor atención y rigor que el del propio CEIC. El dictamen único está muy bienen el papel, pero hoy por hoy no se lleva a cabo en la práctica por la desconfianzaque existe sobre las capacidades de “los otros CEIC”. Muy pocos CEIC implicadosse contentan con evaluar esos tres aspectos mencionados en el RD. Pero cuandose hace, supone un ahorro de trabajo repetitivo y de tiempo, sin comprometer lacalidad de la evaluación, que es el objetivo del dictamen único.

Información y consentimiento

Entre los aspectos de más relevancia en la evaluación de los aspectos éticosde un ensayo clínico se han considerado siempre la información al paciente y elconsentimiento libre por su parte. En relación con el consentimiento la redaccióndel RD es muy precisa y clara: “Art 7.2. El sujeto del ensayo deberá otorgar suconsentimiento después de haber entendido, mediante una entrevista previa conel investigador o un miembro del equipo de investigación, los objetivos delensayo, sus riesgos e inconvenientes, así como las condiciones en las que sellevará a cabo, y después de haber sido informado de su derecho a retirarse delensayo en cualquier momento sin que ello le ocasione perjuicio alguno. Elconsentimiento se documentará mediante una hoja de información para el sujetoy el documento de consentimiento. La hoja de información contendrá únicamenteinformación relevante, expresada en términos claros y comprensibles para lossujetos, y estará redactada en la lengua propia del sujeto”. Se especifica, portanto, que todo participante debe recibir información directa en una entrevistapersonal con el investigador. Posteriormente esta información se documentarámediante una hoja de información y el documento de consentimiento.


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En la práctica, desgraciadamente, se presta más atención al texto de lainformación que se entrega al paciente, que a la entrevista donde el participantepuede recibir la información adecuada a sus necesidades y en una profundidadadecuada. ¿Y qué información debe darse?. Algo muy sencillo: “los objetivos delensayo, sus riesgos e inconvenientes, así como las condiciones en las que sellevará a cabo, y (…) de su derecho a retirarse del ensayo en cualquier momentosin que ello le ocasione perjuicio alguno. Como indica la ley 41/2002 sobreautonomía del paciente y derecho a la información, refiriéndose a la informaciónclínica en general: “será verdadera, se comunicará al paciente de formacomprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisionesde acuerdo con su propia y libre voluntad”. Por tanto insiste la ley en la claridad ycomprensibilidad y, sobre todo, en que sea “adecuada a sus necesidades”, quele “ayude a tomar decisiones”. Sin embargo la lectura de la mayoría de las hojasde información al paciente no se adecuan a estos requisitos. Y no por falta deinformación, sino habitualmente por lo contrario. La información que se da a lospacientes suele ser muy extensa (8-10 hojas, o más), escrita de una formafarragosa; llena de términos técnicos, de difícil legibilidad y de más difícilcomprensión. Es poco frecuente que una hoja de información al paciente seaescueta, informativa y clara, y asegure que el individuo entienda los aspectosesenciales del estudio en el que se solicita su participación, incluyendo que setrata de una investigación diferente de la práctica clínica habitual, y que seprocederá a una asignación al azar a uno de los grupos.

Cuando se presentan hojas de información más resumidas y escuetas algunosmiembros de CEIC sostienen que es necesario dar toda la información. Ademásmuchos promotores pretenden también hacer hojas de información exhaustivas,en ocasiones para evitar litigios posteriores. En realidad cuando un paciente tieneque leer tantas páginas llenas de detalles, poco relevantes para él, la dificultadpara comprender lo esencial y lo necesario para ayudarle a tomar decisiones esmucho mayor: “los árboles no le dejan ver el bosque”. La reglamentación es claray pone el peso de la información en una entrevista personal, clínica. Pero eseextremo es el más difícil de llevar a cabo y, sobre todo, el más difícil de comprobary seguir para el Comité. El resultado, no deseable, es la proliferación dedocumentos farragosos y exhaustivos, de poca ayuda para la mayoría de lospacientes. Los pacientes suelen firmar basados casi exclusivamente en laconfianza que sienten para con el médico, y no en la comprensión profunda de loque se les propone; y esto era justo lo que se pretendía evitar con el énfasis en lainformación, el consentimiento y la autonomía del paciente.


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Seguro para la protección de los pacientes

El artículo 8 del RD hace referencia a la necesidad de concertar un seguro quecubra los daños que puedan derivarse del ensayo. El seguro exige undesembolso considerable en el presupuesto de realización de un ensayo clínicopues debe asegurar, al menos, 250.000€ por sujeto, con un máximo aseguradode 2.500.000€ por ensayo clínico y año. Este seguro sólo puede obviarse cuandose trate de investigaciones con fármacos en las condiciones de uso autorizadas,y que no supongan un riesgo distinto al de la práctica cínica. Sin embargo estasituación es poco asumible ya que, en esos casos, “el promotor del ensayoclínico, el investigador principal y el hospital o centro donde se realice el ensayoserán responsables solidariamente, sin necesidad de que medie culpa, del dañoque en su salud sufra el sujeto sometido al ensayo clínico, así como de losperjuicios económicos que se deriven, incumbiéndoles la carga de la prueba deque no son consecuencia del ensayo clínico o de las medidas terapéuticas odiagnósticas que se adopten durante su realización”. En estas condiciones no esfácilmente planteable el que un investigador independiente diseñe y lleve a caboun ensayo clínico. Un requisito como el del seguro supone un mecanismo deprotección del paciente de primer orden, pero también el que los promotores delos ensayos clínicos suelan ser, casi exclusivamente, empresas farmacéuticas. Deesta forma la mayor parte de los ensayos clínicos se organizan y diseñan enfunción de los intereses comerciales de las empresas y queda un ámbito reducidopara la investigación clínica independiente. Aunque en los últimos años variosorganismos han ofrecido becas de investigación que cubren específicamente esteapartado, es difícil encontrar un equilibrio adecuado entre la protección de lossujetos y la promoción de la investigación clínica independiente y de calidad.

El resto de los capítulos del RD se dedican a aspectos organizativos, sobre eluso compasivo de medicamentos (Cap 5), aspectos económicos (Cap 6),medicamentos en investigación (Cap 7), normas de buena práctica clínica (Cap8), verificación del cumplimiento de buenas prácticas clínicas (Cap 9),comunicaciones (Cap 10), de la vigilancia de la seguridad de los medicamentosen experimentación (Cap 11), y las infracciones (Cap 12).

Compensaciones económicas por la investigación clínica

Los IP, y sus colaboradores, suelen recibir una compensación económica porel trabajo que supone la realización de un ensayo. Estas cantidades debenquedar muy claras y detalladas en el contrato que realiza el promotor con cadacentro. En realidad, la empresa farmacéutica necesita contar con los hospitales,


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sus médicos y sus pacientes, para poder hacer los ensayos clínicos que precisapara desarrollar y registrar un medicamento; y en España la mayoría de esoshospitales son públicos. Esto significa que el promotor debe compensar no sóloa los médicos participantes (u otros sanitarios si están incluidos en el proyecto)sino también al centro donde se realiza. En primer lugar el promotor debe cubrirel gasto que suponga cualquier prueba diagnóstica o terapéutica que se apliquea los participantes, fuera del cuidado habitual de esos pacientes, y cubrir elsuministro de todos los medicamentos que se prueben en el ensayo. Peroademás el hospital debería ser compensado por el uso que se le da, querepercute en un beneficio económico para la empresa. Este apartado se suelecanalizar en forma de un porcentaje del monto total del contrato con el centro quese destina a las unidades de investigación o las fundaciones de cada institución.Se trata de una contraprestación mínima en la que el Hospital suele poner más entérminos de instalaciones, cuidados y tiempo de su personal. Además se estáhaciendo habitual el que las compensaciones económicas a los médicos sevehiculen a través de esas mismas fundaciones, de forma que constituyan unfondo de los departamentos o grupos de investigación de los hospitales, para quese potencie la investigación independiente. Muchos IP cobran esas aportacionescomo un ingreso extra. Este comportamiento es legal, siempre que seatransparente y aprobado por el CEIC, pero parece menos apropiado que elanteriormente descrito, entre otras cosas porque el trabajo por el que esremunerado se realiza dentro del horario profesional habitualmente.

La realización de investigación clínica en los hospitales es de muchaimportancia. No se puede conseguir la excelencia asistencial si no hay unadedicación también importante a la innovación, el desarrollo, el avance científicoy la generación de conocimientos. Sin embargo hay que distinguir entre ensayosclínicos que realmente suponen una línea de investigación que puede mejorar eltratamiento de los pacientes y otros que están lejos de ese objetivo. En ocasionesse presentan estudios clínicos cuyo diseño, muestra y objetivos es más propio deuna estrategia comercial que de un progreso intelectual. Es una labor de los CEICestar atentos para distinguir aquellas investigaciones necesarias y pertinentes delos ensayos clínicos cuyo objetivo, más o menos manifiesto, es introducir unnuevo medicamento en el hospital, inducir a los profesionales a utilizar esefármaco, o simplemente extender indicaciones para las que no son alternativasadecuadas. En ocasiones el CEIC debe actuar en consonancia con lascomisiones de farmacia y terapéutica de los hospitales para asegurar estosaspectos.


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Publicación de resultados de investigación

El artículo 38 del RD se refiere a las publicaciones derivadas de los ensayosclínicos. En este artículo se indica que “El promotor está obligado a publicar losresultados, tanto positivos como negativos, de los ensayos clínicos autorizados enrevistas científicas y con mención al Comité Ético de Investigación Clínica queaprobó el estudio” haciendo constar la financiación del estudio, y en primer lugaren publicaciones científicas, sin sensacionalismo o exageración de los beneficios.Igualmente el Código Deontológico de 2011 también menciona en su artículo 23.9esta libertad que debe tener el médico que participa en una investigación, depublicar los resultados independientemente de que sean positivos o no, y de losintereses del financiador del ensayo. La realidad, sin embargo es muy otra.Publicar los resultados de un ensayo clínico es una tarea ardua y en la que losinvestigadores principales de cada hospital no tienen habitualmente nada quedecir. Además la publicación de los resultados negativos en revistas científicas,como menciona el RD, no depende sólo del legislador, sino, primariamente de losintereses editoriales de las revistas. En su caso podría estar “obligado a intentar”publicar esos resultados. Además, si un promotor encuentra que los resultadosde un ensayo clínico no son satisfactorios para su estrategia comercial, a pesardel gasto que supone llevarlo a cabo, puede “enterrar” sus resultados y ni siquieraintentar publicarlos; hay evidencias de que esto ha ocurrido frecuentemente.

Modificar esta tendencia es muy difícil. En primer lugar el investigador localsuele estar muy alejado del diseño y de la conveniencia del estudio. Cuando unaempresa necesita registrar un fármaco y llevar a cabo los ensayos clínicospertinentes, diseña el estudio, o se lo encarga a una empresa especializada (CRO,Contract –or Clinical – Research Organization) y debe buscar los pacientes quepuedan entrar en el ensayo. Para ello tiene que contactar con los hospitalesdonde están los enfermos y los médicos que los atienden. Los médicosresponsables de cada hospital (“Investigadores principales”, IP) no suelen tenercapacidad de discutir o modificar el protocolo, y aceptan y ejecutan lo que se lespropone, con una cierta compensación económica. Además, el IP de cadahospital es uno de los múltiples IP de los muchos hospitales que participan en elestudio. Por tanto, el IP de un hospital se suele limitar a seleccionar los pacientes,cumplimentar el “cuaderno de recogida de datos” y hacer el seguimiento clínicode los enfermos. Su influencia en el diseño, análisis e interpretación de los datosy publicación de los resultados es habitualmente nula o muy reducida. Es difícil,por no decir imposible, que un CEIC, pueda obligar a un IP de su centro a publicarlos resultados de un ensayo, o hacer lo propio con un promotor en un ensayomulticéntrico.


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La publicación de ensayos clínicos en revistas científicas puede estarfácilmente sesgada. En primer lugar las revistas de prestigio tienen una presióneditorial muy fuerte y pueden rechazar, antes del proceso de revisión, hasta el80% de los artículos que se les envían. Por eso se suele priorizar la publicaciónde ensayos clínicos con un fuerte componente positivo, de innovación y conventajas muy claras frente a las alternativas anteriores. La publicación deresultados poco convincentes o la de resultados negativos difícilmente llega abuen puerto. Esto hace que la interpretación del valor real de un nuevomedicamento pueda estar muy sesgada. Por ejemplo, si en 30 ensayos clínicosde un nuevo medicamento sólo se han encontrado resultados positivos en 5 (aveces con muestras pequeñas), lo más probable es que esos 5 acaben siendopublicados y los otros 25 negativos (a veces con muestras mayores) acaben enel cajón del promotor. Este sesgo puede llevar a pensar que el fármaco esexcelente (“!hay cinco estudios publicados donde demuestra su eficacia!”),cuando en realidad su valor puede ser muy cuestionable. Existen varias técnicasde meta-análisis para comprobar este sesgo de publicación, pero la solución noes fácil porque no se puede obligar a las revistas científicas a publicar ensayosnegativos o de baja calidad.

En este ámbito la Directiva 2001/20/CE, de 4 de abril, del Parlamento Europeoy del Consejo sobre la “aproximación de las disposiciones legales, reglamentariasy administrativas de los Estados miembros sobre la aplicación de BPC en larealización de ensayos clínicos de medicamentos de uso humano” ya indicabaque todos los ensayos clínicos en los que participe algún centro de la UniónEuropea (UE) se deben registrar en la base de datos europea EudraCT, y sientalas bases para facilitar la colaboración de las autoridades competentes en la UEen materia de inspección y también en materia de evaluación

A nivel global, además, la respuesta a este problema vino dado por los propioseditores de revistas médicas. En septiembre de 2004 se publicó en las mejoresrevistas científicas el mismo editorial preparado por el ICMJE (InternationalCommittee of Medical Journal Editors), titulado: “Clinical trial registration: astatement from the International Committee of Medical Journal Editors.” (N EnglJ Med. 2004 Sep 16;351(12):1250-1 y publicado también en The Lancet, JAMA,Ann Inten Med, y muchos otros en los meses siguientes). En este editorial, losmiembros del ICMJE se comprometían a pedir, como requisito previo antes deconsiderar el artículo para su publicación, el que el ensayo clínico estuvieseregistrado. Este registro debería hacerse antes de que se incluyese el primerpaciente y debería estar en un registro accesible gratuitamente a todo el público,manejado por una organización sin ánimo de lucro, que asegurase la validez de


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los datos, y que fuese electrónicamente accesible y donde se pudiesen hacerbúsquedas con facilidad. De esta manera, al realizar un meta-análisis de losensayos publicados se puede tener también una idea de cuantos ensayos sobreel mismo tema se iniciaron y no se completaron o se completaron sin publicar. Elsistema, al día de hoy, es un modelo de autorregulación de las principales revistasmédicas, pero ya es un criterio que muchos CEIC aplican a la hora de aprobar unensayo clínico.

Evaluación de otros tipos de InvestigaciónComo se ha mencionado anteriormente, desde la aprobación de la ley 14/2007 de

investigación biomédica, los Comités de Ética de la Investigación (CEI) tiene laobligación de evaluar y aprobar todo tipo de investigación biomédica, con humanos,con sus muestras, con animales, en el medio ambiente, etc… Es verdad que la faltade desarrollo del artículo 12 de esa ley, donde se definen los CEI, y la disposicióntransitoria tercera por la que se faculta a los CEIC (constituidos según el RD223/2004 de ensayos clínicos), a actuar como CEI han hecho que se hayan creadotodavía pocos CEI como tal, y que los anteriores CEIC tengan ahora que revisar nosólo ensayos clínicos, sino también todo el resto de la investigación que se realizaen los centros de su influencia.

En primer lugar merece la pena destacar la necesidad legal de que al menos unCEIC evalúe los estudios posautorización de medicamentos amparados por el RD1344/2007, de 11 de octubre, por el que se regula la farmacovigilancia demedicamentos de uso humano y la Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre, porla que se publican las directrices sobre estudios posautorización de tipoobservacional para medicamentos de uso humano. Un estudio observacional es“aquel en el que los medicamentos se prescriben de la manera habitual, de acuerdocon las condiciones establecidas en la autorización. La asignación de un paciente auna estrategia terapéutica concreta no estará decidida de antemano por el protocolode un ensayo, sino que estará determinada por la práctica habitual de la medicina, yla decisión de prescribir un medicamento determinado estará claramente disociadade la decisión de incluir al paciente en el estudio. No se aplicará a los pacientesninguna intervención, ya sea diagnóstica o de seguimiento, que no sea la habitual dela práctica clínica, y se utilizarán métodos epidemiológicos para el análisis de losdatos recogidos”. Este tipo de estudios, incluidos en la práctica habitual, sonnecesarios para conocer, sobre todo, la seguridad de los medicamentos cuando seutilizan a gran escala fuera de los condicionamientos de un ensayo clínico. Sinembargo, por su propia naturaleza, están fácilmente sujetos a diseños y propuestasque tienen un componente claramente promocional y de inducción de la


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prescripción. De hecho el en RD 1344/2007 de Farmacovigilancia, se prohíbeexpresamente la utilización de estudios posautorización como prácticaspromocionales encubiertas y se establece que las administraciones sanitarias, en elámbito de sus competencias, debían regular las condiciones en las que serealizarían dichos estudios, al objeto de favorecer los que tuvieran verdadero interéscientífico e impedir aquellos con fines promocionales.

Todos los estudios posautorización de tipo observacional deben ser sometidos ala consideración de un CEIC acreditado, con la excepción de aquellos estudios quese realicen mediante la utilización de información ya existente que no contengandatos de carácter personal. Además, habitualmente, las direcciones médicas de loscentros, antes de firmar el contrato que permite la realización de estos estudios ensu ámbito de influencia, suelen encargar al CEIC local la evaluación de esos posibleaspectos controvertidos. En estos estudios, de fase IV poscomercialización, losproblemas éticos no están tanto en el ámbito de la protección de los sujetosincluidos en el estudio, que están expuestos a fármacos autorizados para laindicación que precisan. Aquí el punto ético a considerar es si el diseño del estudiopermitirá obtener conocimiento válido y nuevo, y si la carga asistencial que suponenno va en detrimento de la atención sanitaria ni induce a una prescripción más carao de peor calidad.

Hay también estudios de investigación epidemiológica, muchas vecesretrospectivos, que requieren el acceso a historias clínicas de pacientes o amuestras biológicas almacenadas. Aquí la labor del CEIC, además de asegurar lapertinencia del estudio se debe centrar en el asegurar los derechos de los pacientesa la confidencialidad de los datos que se obtengan, respetando escrupulosamentelos requisitos de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, “de Protección deDatos de Carácter Personal”. Habitualmente en estos casos se recurre a sistemas deenmascaramiento o anonimización que permiten mantener la confidencialidadadecuadamente.

Cuando en este tipo de estudios, o en cualquier otro: ensayos clínicos,observacionales, de investigación básica, es necesario utilizar tejidos o muestrasbiológicas (para pruebas de ADN, por ejemplo) es responsabilidad también de losCEI comprobar que se asegura la confidencialidad de los datos y que, según lasdiferentes características de los estudios, se cuenta con la autorización de lospacientes. De hecho la obtención, manipulación y uso de las muestras biológicas esun tema complejo, y está muy bien recogido de una forma completa, integrando losaspectos técnicos, éticos y legales en una publicación multidisciplinar, la “Guíapráctica para la utilización de muestras biológicas en investigación biomédica”14. ElCódigo Deontológico de 2011 recoge algunas condiciones que se deben respetar al


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realizar prueba genética en su artículo 58. Además, el pasado 18 de noviembre de2011 se ha publicado el Real Decreto 1716/2011, “por el que se establecen losrequisitos básicos de autorización y funcionamiento de los biobancos con fines deinvestigación biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas de origenhumano, y se regula el funcionamiento y organización del Registro Nacional deBiobancos para investigación biomédica”.

Estudios con animales

Finalmente queda todo el campo de la investigación básica con animales deinvestigación que también requiere de la evaluación por un comité específico.Para ello algunos CEI han asumido también las tareas que corresponderían a losComité Éticos de Bienestar Animal, encargados de supervisar toda lainvestigación realizada en animales de experimentación y que está recogida en elRD 1201/2005, de 10 de octubre, “sobre protección de los animales utilizadospara experimentación y otros fines científicos”. Para poder hacer esto esnecesario que incorporen dentro de la estructura del comité a los expertos quedeben figurar en los Comités Éticos de Bienestar Animal. Es decir al especialistaen bienestar animal del centro y a personas con la cualificación adecuada segúnel RD 1201/2005, es decir con posesión de la acreditación de la categoría C(personal responsable para dirigir o diseñar los procedimientos) o D (personalespecialista en ciencias del animal de experimentación con funciones deasesoramiento sobre el bienestar de los animales). La obtención de estascategorías viene bien definida en el RD citado. Algunos de los CEI que han optadopor incorporar ambas funciones en un solo comité se han denominado CEIBA(Comité Ético de Investigación y Bienestar Animal).

Investigación clínica “no intrusiva”

Finalmente se puede considerar también el papel de los CEI en la evaluaciónde otro tipo de experimentación con humanos en los que no se les administraningún procedimiento farmacológico o físico y que se basan en la observación depersonas sanas. Dentro de este ámbito entrarían los estudios observacionales deResonancia Magnética Funcional en voluntarios sanos, los estudios psicológicos,o la investigación cualitativa.

La aparición de la Resonancia Magnética Funcional que permite explorar laactivación de áreas del cerebro en respuesta a diferentes estímulos se haextendido de una forma extraordinaria en los últimos años. Especialmente en elárea de la Psicología se utiliza para analizar los correlatos neuro funcionales del


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lenguaje, de las emociones, del comportamiento, la percepción de la realidad (laestética, la meditación), o en estudios en pacientes, con diversas enfermedadescomo ataxias o epilepsia, aunque no con un objetivo diagnóstico o terapéutico,sino solamente de investigación. Las pruebas son inocuas y el grado de radiaciónrecibido muy bajo, aún así existen varios condicionamiento éticos para larealización de estas pruebas. En primer lugar asegurar que el participantecomprende la naturaleza y los riesgos del estudio y las condiciones en que estese realiza. Se trata de pruebas largas, en ambientes confinados y con un ruidomuy peculiar. Además debe ser consciente de que no se sigue ningún beneficiomédico o asistencial. El otro aspecto relevante es la posible identificación dealteraciones patológicas en el cerebro en estas exploraciones de rutina, en lasque no se espera encontrar nada. El primer dilema surge a la hora de establecerel diagnóstico de una posible anomalía. Aunque estos estudios se realizan bajosupervisión médica, los psicólogos que habitualmente participan en ellos notienen la capacidad de identificar adecuadamente las estructuras patológicas delas normales. Por ello es necesario contar con la participación de un neurólogo oradiólogo que pueda determinar la naturaleza concreta del hallazgo. El otroaspecto ético es cómo dar la información al participante y qué tipo de información.Estos extremos deben quedar claros en los protocolos de investigación y debenser revisados por los CEI.

Tienen también tradición los estudios psicológicos. Uno de los hitos que marcóel análisis ético de este tipo de estudios fue el “Stanford Prison Experiment”(http://www.prisonexp.org). En 1971 este estudio pretendía estudiar el desarrollode las normas y el papel de los roles, etiquetas y expectativas sociales en unambiente que simulaba una prisión. Se trataba de voluntarios sanos, de clasemedia y de inteligencia normal que accedieron a participar en el estudio. Doce deellos fueron asignados de forma aleatoria al grupo de prisioneros y los otros al deguardas. Al principio del experimento todos tenían un mismo tipo de reacciones.Sin embargo este tuvo que pararse debido a la evolución en el comportamiento yactitud de unos y otros. Una película recoge, con cierto grado de ficción lo queocurrió allí: “El Experimento, 2001, Director: Oliver Hirschbiegelhttp://www.imdb.com/title/tt0250258”.

En este tipo de estudios de carácter psicológico, los participantes pueden serexpuestos a situaciones dramáticas, o de tensión, para comprobar elcomportamiento humano en estas condiciones. La información a los participantestiene que ser especialmente cuidadosa y profunda, y los investigadores debenestar dispuestos a parar el experimento, incluso en contra de la voluntad de losparticipantes. Por otra parte en algunos diseños no es posible explicar con toda


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claridad la naturaleza del estudio porque esto implicaría un sesgo desde elcomienzo. En estos casos los CEI tiene que contar con expertos que les permitanevaluar adecuadamente estos aspectos, y el investigador tiene que demostrarque el estudio es realmente pertinente y no se puede realizar de otra manera. Enestos casos los CEI deben actuar como garantes de los derechos de losparticipantes. Se trata de situaciones que fácilmente han escapado en el pasadode la supervisión de los CEI, pero que ahora es preciso reconocer comoinvestigación en humanos, propiamente dicha, con todos sus condicionantes.

También en el ámbito de la investigación cualitativa es necesaria laconsideración de los aspectos éticos, y su evaluación por un Comité15. En estetipo de investigación con humanos basada en entrevistas abiertas (más o menosestructuradas), grupos de discusión focalizada u observación participante, losdatos que se obtienen presentan un carácter mucho más íntimo, personal yrelacionado con las convicciones y valores de los participantes. En primer lugares necesario informar cuidadosamente a los participantes y recabar suconsentimiento, habitualmente por escrito, como es habitual en los demásámbitos de la investigación. Otro aspecto común es el respeto, si cabe másescrupuloso, a la protección de los datos y la confidencialidad de las entrevistasy sus trascripciones. La técnica de recogida de datos implica una relación muyprofunda y especial entre el entrevistado y el entrevistador. Incluso aunque lapersona que participa haya dado su consentimiento al principio, es preciso estarmuy atento al curso de la entrevista porque puede ocurrir que en medio de esteproceso las emociones y las vivencias que surjan hagan mucho más vulnerableemocionalmente a la persona y entonces no quiera o no pueda seguir. De hechoen este tipo de investigación también es vulnerable el investigador que se puedever desbordado por los sentimientos que se muestran en la entrevista, o puedeverse demandado de ayuda, opinión o afecto. Estas contingencias deben quedarclaras en los protocolos de investigación y los entrevistadores estar preparadospara afrontarlas. Por otra parte, en los CEI es necesario contar, o llamar ex profesopara esa evaluación, con personas que tengan suficiente experiencia eninvestigación cualitativa, ya que el método, la forma de evaluar la validez deldiseño y los resultados y de asegurar los derechos de los participantes no sonsimilares a los de la investigación cuantitativa.


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CONCLUSIÓNEn el año 2000 EJ. Emanuel publicó en JAMA un artículo en el que reflexionaba sobre

las condiciones que hacen que una investigación clínica pueda considerarse ética16. Heaquí el resumen de la publicación:

“Muchos creen que el consentimiento informado es lo que convierte en “ética” a unainvestigación clínica. Sin embargo, el consentimiento informado no es ni necesario nisuficiente para asegurar que una investigación clínica es ética. Basándonos en la filosofíabásica que subyace en los principales códigos, declaraciones y otros documentosrelevantes para la investigación con seres humanos, proponemos siete requisitos quepueden ayudar a dilucidar un marco coherente para la evaluación sistemática de losaspectos éticos de los estudios de investigación clínica: (1) Valor: de la investigación sedeben derivar mejoras para la salud o para el conocimiento, que sean relevantes; (2)Validez científica: la investigación debe ser metodológicamente rigurosa; (3) Selecciónequitativa de los sujetos: lo que debe determinar la selección de los sujetos deexperimentación deben ser criterios científicos objetivos y no la vulnerabilidad o elprivilegio, y los criterios para seleccionar determinadas comunidades, sitios de estudio olos criterios de inclusión y exclusión de los individuos, deben estar basados en ladistribución de los posibles riesgos y beneficios; (4) Relación de riesgo-beneficiofavorable: tanto en el contexto de la práctica clínica estándar como en el protocolo deinvestigación, los riesgos deben intentar reducirse al mínimo, maximizarse los beneficiospotenciales, y los beneficios esperados para los individuos y los conocimientos adquiridospara la sociedad, deben superar los riesgos previsibles; (5) Revisión independiente: Todainvestigación debe ser revisada, aprobada o rechazada por personas independientes delestudio; (6) Consentimiento informado: los individuos deben ser informados sobre lainvestigación y dar su consentimiento voluntario, y (7) Respeto por los sujetosparticipantes: Se debe asegurar la privacidad e intimidad de los participantes, su derechoa retirarse, y se debe evaluar su bienestar. El cumplimiento de estos 7 requisitos esnecesario y suficiente para poder considerar ética la investigación clínica. Estos requisitosson universales, aunque deben adaptarse a las condiciones de salud, económicas,culturales y tecnológicas del ámbito en el que se lleve a cabo la investigación clínica”.

Desde la aparición del código de Nuremberg se ha hecho un énfasis especial en elconsentimiento y sin embargo no parece que, en la práctica, se ponga tanto cuidado enla información. Se tiende a identificar consentimiento con la firma de un papel, y se lesuele dar más relevancia legal que ética. Las razones por las que en muchas ocasionesse solicita “el consentimiento”, sobre todo en la práctica asistencial, es la de evitar unadenuncia, asegurarse las espaldas… en definitiva una muestra más de la medicinadefensiva. No ha terminado de calar suficientemente hondo en nuestra cultura que lo


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relevante no es la firma en un papel (a veces mal fotocopiado y difícilmente legible), sinotodo el proceso de información al paciente según sus necesidades. Esta es una de lasasignaturas pendientes más importantes tanto en la asistencia como en la investigaciónclínica. Pero como menciona Emanuel, el consentimiento voluntario por sí mismo no essuficiente. Hay otros muchos aspectos que un CEI debe tener en cuenta a la hora deevaluar un proyecto de investigación. Esa visión externa, en principio independiente, debeser suficientemente experta y con el sentido común para encontrar el adecuado balanceentre la investigación científica (que se mueve en el terreno de la falta de certezas) y laprotección de los sujetos de experimentación.

El papel de los CEI es cada día más relevante, a pesar de la burocratización, el elevadonúmero de comités, tipos y competencias y de la visión, muchas veces defensiva, quetienen mucho investigadores de su labor. Pero es apasionante participar en el lugar dondese estimula la investigación clínica de calidad y se vela por los intereses y valores de losseres humanos que participan en ella.

BIBLIOGRAFÍA1 Declaración de Nuremberg.http://www.ushmm.org/research/doctors/Nuremberg_Code.htm En Español:http://www.bioeticanet.info/documentos/Nuremberg.pdf

2 Declaración de Helsinki VI, Seoul 2008.http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/10helsinki/index.html

3 EJ. Emanuel, D. Wendler, J. Killen and C. Grady. “What Makes Clinical Research inDeveloping Countries Ethical? The Benchmarks of Ethical Research”. J Infect Dis.2004 Mar 1;189(5):930-7

4 U.S. Department of Health, Education, and Welfare, The Institutional Guide to DHEWPolicy on Protection of Human Subjects (Washington, D.C.: GPO, 1971 (ACHRE No.HHS-090794-A).)

5 El DHEW (Department of Health, Education and Welfare) de los Estados Unidos fuedividido en 1979 por el presidente Carter, en el “Department of Education” (DE) y el“Department of Health and Human Services” (HSS). Corresponden aproximadamentea los ministerios en el estado español.

6 U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Office for Protection fromResearch Risks, 18 April 1979, OPPR Reports [The Belmont Report] (ACHRE No.HHS-011795-A-2), 4-20.


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7 Frieden TR, Collins FS. Intentional infection of vulnerable populations in 1946-1948:another tragic history lesson. JAMA. 2010 Nov 10;304(18):2063-4.

8 http://www.hhs.gov/news/press/2010pres/10/20101001a.html

9 http://www.cioms.ch/publications/guidelines/frame_guidelines.htm

10 J. Judez. “Recomendaciones internacionales sobre ética de la investigación”. Tema19, Modulo IV. Máster Interuniversitario de Bioética. Universidad de La Laguna.

11 “Más grande que el amor”. Dominique Lapierre. Editorial: SEIX BARRAL Fecha delanzamiento: 05 de junio de 1990. ISBN: 978-84-322-4025-6

12http://conventions.coe.int/Treaty/Commun/QueVoulezVous.asp?NT=164&CM=8&DF=12/12/2011&CL=ENG

13 Controles éticos en la actividad biomédica. Analisis de la situación yrecomendaciones. Nicolas C, Romeo Casabona CM, Alfonso I, Escajedo L, Arias M,Loris C, Colomer R, Rey del Castillo J, Emaldi A, Sanz E, Serrano M, Zapata A. DrugFarma, España, 2009, Páginas 1-227. ISBN: 978-84-96724-91-4

14 Guía práctica para la utilización de muestras biológicas en investigación biomédica.De Alava E, Diaz Rubio E, Nicolás P, Romeo CM, Serrano M, Tejada I, Vicente V,Zapata A, Avendaño C, Perez M, Cabrera L, Regalado AM, Cabrero E, Romero C,García Montero A, Rubí J, Haro MJ, Sánchez D, Jou J, Sancho A, Martin A, MuñozOliveira JJ, Sanz E. Drug Farma, España, 2006, Páginas 1-230. ISBN: 84-96305-96-1

15 Problemas éticos de la investigación cualitativa. I. M. Barrio-Cantalejo, P. Simón-Lorda. Med Clin (Barc). 2006;126(11):418-23

16 EJ. Emanuel, D. Wendler, C. Grady. “What Makes Clinical Research Ethical?”(JAMA. 2000; 283:2701-2711).


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