Bienvenido a la comunidad€¦ · Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan . Gracias por elegir...

Departamento de servicios de asistencia médica (Department of Medical Assistance Services)

Efectivo el 1 de enero de 2020

Bienvenido a la

comunidad.Mancomunidad de Virginia

Programa Medallion

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Tabla de contenido

. . . . . . . . . . . .Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan 8 Ayuda en otros idiomas o formatos alternativos 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Plan de cuidados administrados de Medicaid 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan 19

Cómo pueden ayudarlo los representantes de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan 19

Cómo comunicarse con el Administrador/Coordinador de cuidados de UnitedHealthcare Community Plan 20

Línea de asesoramiento médico disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana 21

Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo usar este manual 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Para empezar 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Su paquete de bienvenida 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tarjeta de identifcación como miembro 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Para obtener ayuda de inmediato 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Servicios de apoyo al embarazo 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Línea de crisis de salud del comportamiento 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Si no habla ingles 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Cómo funciona la Administración de cuidados 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué le hace elegible para ser un miembro? 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué le hace no ser elegible para ser un miembro? 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Responsabilidad de terceros 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Inscripción 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Asignación al plan de salud 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cambiando su plan de salud 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Reinscripción automática 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Cuáles son las ventajas de elegir UnitedHealthcare Community Plan? 29 . . . . . . . .¿Qué es una Evaluación de salud? 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué es una Evaluación de riesgos de salud? 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Período de transición de cuidados 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué pasa si tengo otra cobertura? 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Servicios para Miembros 1-844-752-9434 o TTY 711, 24/7 3

Tabla de contenido (continuación)

3. Cómo obtener cuidados y servicios regulares 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo obtener cuidados médicos de un Proveedor de atención primaria (PCP) 33 . .Si recibe una factura por servicios cubiertos 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Directorio de proveedores 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Escogiendo su PCP 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Si su actual PCP no se encuentra en la red de

UnitedHealthcare Community Plan 35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo obtener cuidados de salud de proveedores en otras redes 36 . . . . . . . . . . . .Cambiando su PCP 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aprenda más sobre los médicos de la red 36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Obtener una cita con su PCP 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Normas de citas 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Normas de tiempo de viaje y distancia 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Accesibilidad 38 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué sucede si un proveedor deja la red de UnitedHealthcare Community Plan? . 39 ¿Qué tipos de personas y que tipo de lugares son los proveedores de la red? 39 . . .¿Qué son las farmacias de la red? 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cuidados de bienestar 40 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Cómo puede obtener cuidados y servicios especializados 41 . . . . . . . . . . . . . . .¿Quiénes son los especialistas? 41 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo obtener cuidados de salud de proveedores fuera de la red 43 . . . . . . . . . . . .Cómo obtener cuidados de salud de proveedores fuera del estado 45 . . . . . . . . . . .Si recibe atención de proveedores fuera de los Estados Unidos 45 . . . . . . . . . . . . . .

5. Cómo obtener servicios y cuidados de emergencia 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué es una emergencia? 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué debe hacer en caso de tener una emergencia? 46 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué es una emergencia médica? 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué es una emergencia de la salud del comportamiento? 47 . . . . . . . . . . . . . . . . .Ejemplos de situaciones que no son emergencias 47 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué pasa si usted tiene una emergencia cuándo se encuentra

fuera del área donde vive? 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia? 48 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Notifcación a UnitedHealthcare Community Plan acerca de su emergencia 48 . . . .Después de una emergencia 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Servicios de hospital 49 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Si se le hospitaliza 50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué pasa si después de todo no fue una emergencia médica? 50 . . . . . . . . . . . . . .



6. Cómo obtener cuidados urgentemente necesarios 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Cuáles son los cuidados médicos de urgencia? 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Cómo puede obtener medicamentos de receta 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Regulaciones para la cobertura de medicamentos para pacientes

ambulatorios de UnitedHealthcare Community Plan 52 . . . . . . . . . . . . . . . .

¿Puede usted utilizar una farmacia que no esté en la red de UnitedHealthcare Community Plan? 62

¿Qué es el Programa de administración y seguridad del uso de medicamentos por el paciente (PUMS)? 62

Obtener sus medicamentos de receta surtidos 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Copagos 53 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Lista de medicamentos cubiertos 56 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Límites para la cobertura de algunos medicamentos 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Para obtener aprobación por adelantado 57 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tratando primero de emplear un medicamento diferente 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Límites de cantidad 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Suministros de emergencia 59 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Medicamentos sin cobertura 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Para cambiar de farmacia 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .¿Qué pasa si usted necesita una farmacia de especialidades? 61 . . . . . . . . . . . . . . .¿Puede utilizar los servicios de envío por correo para obtener sus recetas? 61 . . . . .¿Se puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? 61 . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Medicamentos de venta libre (OTC) 63 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Benefcios 64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Regulaciones generales de cobertura 64 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Benefcios cubiertos a través de UnitedHealthcare Community Plan 65 . . . . . . . . . .Benefcios extras incluidos en UnitedHealthcare Community Plan 70 . . . . . . . . . . . .¿Qué son los Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento

tempranos y periódicos (EPSDT)? 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo tener acceso a servicios de EPSDT 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo acceder a la cobertura del Servicio de intervención temprana 73 . . . . . . . . . .Cuidado de crianza y asistencia de adopción 74 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo tener acceso a los servicios de salud materna e infantil 74 . . . . . . . . . . . . . . .Inscripción para recién nacidos 75 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo obtener acceso a los servicios de planifcación familiar 76 . . . . . . . . . . . . . . .Cómo obtener acceso a los servicios de salud del comportamiento 76 . . . . . . . . . .



Cómo tener acceso a los servicios para el tratamiento de adicción y recuperamiento (ARTS) 78 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Servicios de transporte cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan 79 . . . . . .Guías prácticas de clínicas y nuevas tecnologías 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Servicios que no están cubiertos 82 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Si usted recibe servicios sin cobertura 83 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Servicios cubiertos a través de Medicaid Pago-por-servicio (Fee-For-Service) 84 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Servicios que terminarán su inscripción 85 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Procedimiento para la autorización de servicio 86 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Explicación de las autorizaciones de servicio 86 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Autorizaciones de servicio y transición de los cuidados 87 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo presentar una solicitud de autorización para un servicio 88 . . . . . . . . . . . . . .¿Qué sucede después de presentar una solicitud de autorización de servicio? 88 . .Plazos para la Revisión de autorización de servicio 89 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Apelaciones, Audiencias imparciales del Estado y reclamaciones (quejas) 92 . . .Su derecho a presentar una apelación 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Representante autorizado 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Determinación adversa de benefcios 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cómo presentar su apelación 93 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Continuación de benefcios 94 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Qué pasa después que nosotros recibamos su apelación 95 . . . . . . . . . . . . . . . . . .Plazos para apelaciones 95 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Notifcación por escrito de la decisión de apelación 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Su derecho a una Audiencia imparcial del Estado 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Audiencias imparciales del Estado estándar o aceleradas 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . .Representante autorizado 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .A qué sitio puede usted enviar la solicitud para una

Audiencia imparcial del Estado 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Después de presentar su apelación de Audiencia imparcial del Estado 99 . . . . . . . .Plazos para la Audiencia imparcial del Estado 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Continuación de benefcios 100 Si la Audiencia imparcial del Estado revierte la denegación 101 Si no está de acuerdo con la decisión de la Audiencia imparcial del estado 101 Su derecho a presentar una reclamación (queja) 102 Qué clase de problemas se consideran ser reclamaciones 102

13. Derechos de los miembros 105 Sus derechos 105 Su derecho a tener seguridad 107 Su derecho a la confdencialidad 108

Cómo puede unirse al Comité asesor de miembros 117 Seguimos la política de la no discriminación 117

14. Responsabilidades de los miembros 118

Comparta la información con las personas que usted quiere que sepan al respecto 121

Nosotros podemos ayudarlo a obtener o a entender documentos para las directivas anticipadas 121

Sus responsabilidades 118 Directivas anticipadas 120 Dónde obtener una forma para las directivas anticipadas 120 Para completar una forma de directiva anticipada 121

Si sus directivas anticipadas no son obedecidas 122

15. Fraude, desperdicio y abuso 124 ¿Qué son el fraude, el desperdicio y el abuso? 124 ¿Cómo puedo reportar el fraude, el desperdicio o el abuso? 125

16. Otros recursos importantes 126

17. Información para los miembros de Extensión de Medicaid 127

18. Importantes palabras y defniciones empleadas en este manual 129

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Su derecho a la privacidad 109 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Otros recursos 121 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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UnitedHealthcare Community Plan Servicios para Miembros

Llame 1-844-752-9434

Las llamadas a este número son gratuitas. De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes.

Servicios para Miembros también tiene servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para personas que no hablan inglés.

TTY 711

Las llamadas a este número son gratuitas y las 24 horas, los 7 días de la semana.

Llame UnitedHealthcare Community Plan 12018 Sunrise Valley Drive Reston, VA 20191

Sitio en Internet www.uhccommunityplan.com/va.html


http://www.uhccommunityplan.com/va.html

Ayuda en otros idiomas o formatos alternativos Este manual está disponible de forma gratuita en otros idiomas y formatos, incluidos en línea, letra grande, Braille o CD de audio. Para solicitar este manual en un formato o idioma alternativo, llame a Servicios para Miembros y se lo proporcionarán dentro de los 5 días hábiles.

Si tiene difcultades para comprender esta información, comuníquese con nuestro personal de Servicios para Miembros al 1-844-752-9434, TTY 711 para obtener ayuda sin costo para usted.

Además, los miembros con necesidades alternativas de comunicación auditiva o del habla pueden llamar al 711 para comunicarse con un operador de Servicios de retransmisión de telecomunicaciones (TRS) que lo ayudará a comunicarse con el personal de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Los usuarios de Voice y TRS pueden realizar llamadas al 711 desde cualquier teléfono en cualquier lugar de los Estados Unidos de forma gratuita.

1-844-752-9434, TTY 711

1-844-752-9434, TTY 711

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1. Plan de cuidados administrados de Medicaid


Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan Gracias por elegir a UnitedHealthcare Community Plan como su plan preferido de Cuidados Administrados de Medicaid. Si usted es un nuevo miembro, nos pondremos en contacto en las próximas semanas para revisar con usted información muy importante. Puede hacernos cualquier pregunta que tenga o para obtener ayuda para concertar citas. Si necesita hablar con nosotros de inmediato o antes de que lo contactemos, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-844-752-9434, visite nuestro sitio en internet en www.uhccommunityplan.com/va.html o llame a la línea de ayuda del Departamento de Cuidados Administrados de Medicaid de Virginia al 1-800-643-2273 (TTY 1-800-817-6608) de 8:30 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Este manual también está disponible en el sitio de internet de UnitedHealthcare Community Plan en: www.uhccommunityplan.com/va.html.

Como miembro, usted y su doctor regular, también llamado Proveedor de atención primaria (PCP), trabajarán juntos para ayudarlo a mantenerse saludable y a dar tratamiento a sus problemas de salud. UnitedHealthcare Community Plan lo ayuda a obtener atención médica de calidad. Su membresía en UnitedHealthcare Community Plan se inicia el primer día de su período de cobertura. Su término de cobertura es el momento en que su cobertura de Medicaid comienza y dura hasta el momento en que fnaliza.

Cómo usar este manual Este manual le ayudará a conocer y entender sus benefcios y cómo puede obtener ayuda de UnitedHealthcare Community Plan. Este manual es una guía de los cuidados médicos para miembros de UnitedHealthcare Community Plan que explica los servicios de atención médica, la cobertura de salud del comportamiento, la cobertura de medicamentos recetados y otros servicios y apoyos cubiertos por el programa. Esta guía lo ayudará a tomar los mejores pasos para que nuestro plan de salud trabaje para usted.





Siéntase libre de compartir este manual con un familiar o con alguien que conozca cuáles son sus necesidades de cuidados médicos. Cuando tenga una pregunta o necesite una guía, consulte este manual, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-844-752-9434, visite nuestro sitio en internet en www.uhccommunityplan.com/va/html o llame gratuitamente a la línea de ayuda de Virginia Medicaid Managed Care al 1-800-643-2273 (TTY 1-800-817-6608) de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes.

Para empezar. Queremos que usted obtenga lo mejor de su plan de salud de inmediato. Empiece con los siguientes fáciles pasos:

1 Llame a su doctor y haga una cita. Las revisiones de salud son importantes para la buena salud. Si usted no conoce el número de teléfono de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) o si usted necesita encontrar a un doctor dentro de la red cercano a usted, llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434, TTY 711. Estamos aquí para ayudarle.

2 Tome su Evaluación de Riesgos de Salud. Usted recibirá muy pronto una llamada por teléfono para que le ayudemos a completar la evaluación de salud. A esto también se le llama una revisión inicial de salud para nuevos miembros. Esta evaluación nos ayuda a entender cuáles son sus necesidades de salud y así poder servirle mejor. Usted también puede completar esta evaluación por internet. Vea la página 31 para conocer más detalles.

3 Empiece a conocer su plan de salud. Este manual para miembros le ofrece información general acerca de la cobertura de los cuidados de salud, programas especiales y sus derechos y responsabilidades. Y asegúrese de guardar este manual a la mano para cualquier futura referencia.


http://www.uhccommunityplan.com/va/html


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Descubra su plan acudiendo a internet. Visite www.uhccommunityplan.com/va.html para registrarse y poder tener acceso a su cuenta a través de internet. Este es un sitio seguro de internet en donde se mantiene toda su información de salud en un solo lugar. Responda a su evaluación de salud, encuentre respuestas a sus preguntas acerca de los benefcios del plan, acerca de los doctores en nuestra red y muchas cosas más. Además de los detalles de su plan, este sitio incluye útiles herramientas que pueden darle ayuda. Usted puede hasta imprimir una copia de su tarjeta de identifcación como miembro. Regístrese hoy mismo.

Revise su tarjeta de identifcación como miembro. Usted debe haber recibido por correo su tarjeta de identifcación como miembro. La tarjeta tiene impreso el logotipo de UnitedHealthcare Community. Usted debe tener una tarjeta por separado para cada uno de los miembros de su familia que se han inscrito con nosotros. Si usted no recibió una tarjeta de identifcación o si Ia información en ella no es la correcta, llame a Servicios para Miembros.




Su paquete de bienvenida

Tarjeta de identifcación como miembro Usted debería haber recibido un paquete de bienvenida que incluía su tarjeta de identifcación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Su tarjeta de identifcación de UnitedHealthcare Community Plan se utiliza para tener acceso a los servicios de cuidados médicos y apoyo del programa de cuidados administrados de Medicaid en las visitas al doctor y cuando surte sus medicamentos de receta. Debe mostrar esta tarjeta para obtener servicios o para obtener medicamentos de recetas. A continuación, hay un ejemplo de una tarjeta de identifcación enseñándole como se verá la suya:

Health Plan (80840) 911-87726-04 Member ID: Group Number: Member:

Medicaid ID: PCP Name: DOUGLAS GETWELL PCP Phone: (717)851-6816

Date of Birth: 06/15/2013 Effective Date: 08/26/2013

0501

Payer ID:

Rx Bin: 000000 Rx Grp: ZZZZ Rx PCN: 0000

UnitedHealthcare Community Plan - MedicaidAdministered by UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.

001500007

9999999997

999999

NEW M ENGLISH 87726Sample

In an emergency go to nearest emergency room or call 911. Printed: 04/30/18

Carry card at all times and before you get non-emergency services. Call MemberServices with questions or if you suspect fraud or abuse. Hospitals: Preadmissioncertification required for non-emergency admissions.

Member Services/Behavioral: 844-752-9434 TTY 711 Smiles for Children: 888-912-3456 TTY 711 NurseLine: 800-842-3014 TTY 711 Transportation: 833-215-3884 Where’s My Ride: 833-215-3885

For Providers: UHCprovider.com 844-284-0146 Claims: PO Box 5270, Kingston, NY, 12402-5270

Pharmacy Claims: OptumRX, PO Box 29044, Hot Springs, AR 71903For Pharmacists: 844-284-0149

Sample

Si usted no ha recibido su tarjeta, o si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al número de Servicios para Miembros que se encuentra al fnal de esta página y nosotros le enviaremos una nueva tarjeta.

Conserve su tarjeta de identifcación de Medicaid de la Mancomunidad de Virginia para tener acceso a los servicios que están cubiertos a través del Estado, conforme al programa de tarifa por servicio de Medicaid. Estos servicios se describen en servicios cubiertos a través de la tarifa por servicio de Medicaid en la sección 10 de este manual.

Muestre su tarjeta de Medicaid de Virginia a sus doctores cuando vaya a recibir los servicios y para asegurarse de que el doctor acepta el pago de Virginia Medicaid. Por favor, conserve su tarjeta de Medicaid de Virginia; no la elimine, incluso si usted fuera un miembro de Virginia Medicaid anteriormente. La tarjeta será válida de nuevo siempre y cuando se restablezca su cobertura. Debe llevar y mostrar su tarjeta de identifcación plástica azul y blanca de Medicaid cada vez que recibe servicios.



Directorios de proveedores y farmacias Usted debe haber recibido información sobre los directorios de proveedores y farmacias de UnitedHealthcare Community Plan. Estos directorios enumeran los nombres de los proveedores y las farmacias que participan en la red de UnitedHealthcare Community Plan. El directorio de proveedores incluirá nombre, dirección, números de teléfono, califcaciones profesionales, escuela de medicina asistida (educación), fnalización de residencia, certifcación de la junta y especialidad. Mientras sea miembro de nuestro plan y en la mayoría de los casos, usted debe usar uno de los proveedores de nuestra red para obtener los servicios cubiertos.

Usted puede solicitar una copia impresa del directorio de proveedores y farmacias llamando a Servicios para Miembros al número que se encuentra en la parte inferior de la página. También puede ver o descargar el directorio de proveedores y farmacias en www.uhccommunityplan.com/va.html.

¿Cuál es el área de servicio de UnitedHealthcare Community Plan? UnitedHealthcare Community Plan sirve a las seis regiones de Virginia. Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en UnitedHealthcare Community Plan. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá permanecer en este plan. Si esto sucede, recibirá una carta del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS). También puede llamar a la línea de ayuda para los cuidados administrados si tiene alguna pregunta sobre la inscripción a su plan de salud. Póngase en contacto con la línea de ayuda de cuidados administrados llamando al 1-800-643-2273 o visite el sitio en internet en virginiamanagedcare.com.



http://virginiamanagedcare.com


Lista de medicamentos cubiertos UnitedHealthcare Community Plan tiene una lista de medicamentos cubiertos que UnitedHealthcare Community Plan selecciona con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. A esta lista se le llama formulario. Nuestro formulario se actualiza cada tres meses con la ayuda de farmacéuticos, doctores y otros proveedores autorizados que practican su profesión. Todos los proveedores y farmacéuticos de la red de UnitedHealthcare Community Plan tienen acceso a esta lista de medicamentos. La lista de medicamentos cubiertos se puede encontrar en www.uhccommunityplan.com/va.html. Seleccione el plan UnitedHealthcare Medicaid y FAMIS. Una vez en la página del plan en el lado derecho de la página verá un cuadro de herramientas de búsqueda. Aquí puede ver la lista de medicamentos cubiertos y buscar las farmacias participantes. La lista de medicamentos cubiertos le informa qué medicamentos están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan y le informa si existen regulaciones o restricciones sobre algún medicamento, como un límite en la cantidad que puede usted obtener.

Usted puede llamar a Servicios para Miembros para conocer si sus medicamentos están en la lista de medicamentos cubiertos o también puede consultar en internet en www.uhccommunityplan.com/va.html o nosotros podemos enviarle una copia impresa de la lista de medicamentos cubiertos. La lista de medicamentos cubiertos puede cambiar durante el año. Para obtener la lista de medicamentos cubiertos más actualizada, visite www.uhccommunityplan.com/va.html o llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434. UnitedHealthcare Community Plan desplegará una notifcación en nuestra página de internet en www.uhccommunityplan.com/va.html cada vez que se vaya a realizar un cambio en la lista de medicamentos cubiertos.

Lista de servicios con y sin cobertura Consulte la sección 8 en este manual o puede tener acceso y descargar la sección de UnitedHealthcare Community Plan de Servicios cubiertos en www.uhccommunityplan. com/va.html, También puede recibir una copia impresa llamando al 1-844-752-9434 para solicitar una copia.

Utilizaremos diferentes maneras para informarle cuándo haremos cambios a los servicios cubiertos, que pueden incluir: correo, correo electrónico, por internet, en un boletín informativo, por llamadas telefónicas o en mensajes de texto.






www.uhccommunityplan.com/va.html


Sus responsabilidades de costo compartido. No hay responsabilidades de participación en los costos de los miembros de Medicaid, tales como copagos, para los servicios cubiertos médicamente necesarios dentro de la red. Los miembros de FAMIS pueden tener copagos según el ingreso familiar. Consulte la adenda de servicios cubiertos de FAMIS.

Información acerca de la elegibilidad Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid, comuníquese con su trabajador(a) social en el Departamento de Servicios Sociales de la ciudad o condado en donde vive. Si tiene preguntas sobre los servicios que recibe bajo UnitedHealthcare Community Plan, llame al número de Servicios para Miembros que se encuentra en la parte inferior de esta página. También puede visitar Cover Virginia en www.coverva.org, o llamar al 1-855-242-8282 o TDD: 1-888-221-1590. Estas llamadas son gratuitas.

Para obtener ayuda de inmediato

Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan Nuestro personal de Servicios para Miembros está disponible para ayudarlo si tiene cualquier pregunta acerca de sus benefcios, servicios o acerca de procedimientos, o si tiene alguna preocupación acerca de UnitedHealthcare Community Plan.


http://www.coverva.org


Cómo comunicarse con Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

Llame al 1-844-752-9434. Esta llamada es gratuita.

Puede llamarnos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, excepto en días festivos. Si llama después de las 8:00 p.m., puede dejar un mensaje en la contestadora. Un representante de Servicios para Miembros lo llamará al siguiente día hábil. Tenemos servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.

TTY TTY/TDD 711. Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Deben tener un equipo telefónico especial para llamar.

Días y horas de operación: las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Escriba 12018 Sunrise Valley Dr. Reston, VA 20191

Internet www.uhccommunityplan.com/va.html

Cómo pueden ayudarlo los representantes de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

•Respondiendo a preguntas acerca de UnitedHealthcare Community Plan. •Respondiendo a preguntas acerca de reclamaciones, facturación o tarjetas de

identifcación de miembro. •Encontrar o verifcar si un doctor pertenece a la red de UnitedHealthcare

Community Plan. •Cambiar a su Proveedor de Atención Primaria (PCP). •Comprender sus benefcios y servicios cubiertos, incluido el monto que pagaremos

para que se puedan tomar las mejores decisiones acerca de sus cuidados médicos. •Presentar una apelación acerca de sus servicios de los cuidados médicos (incluyendo

los medicamentos). Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión que hemos tomado acerca de su cobertura y usted solicita que la cambiemos si piensa que hemos cometido un error.



Enfermedad cardíaca, incluida la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) y la insufciencia cardíaca congestiva (CHF).


• Registrar una queja acerca de sus servicios de cuidados médicos (incluidos los medicamentos de receta). Puede presentar una queja acerca de nosotros o cualquier proveedor (incluyendo a proveedores dentro y fuera de nuestra red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También nos puede presentar una queja acerca de la calidad de los cuidados que recibió de nosotros y de la Línea de ayuda de Cuidados administrados al 1-800-643-2273.

Cómo comunicarse con el Administrador/Coordinador de cuidados de UnitedHealthcare Community Plan Ofrecemos servicios de Administración y Coordinación de cuidados médicos gratuitos para nuestros miembros. Este es un programa que puede ayudarlo a coordinar sus cuidados médicos o ayudarlo a encontrar recursos si presenta una condición de salud complicada o de largo plazo, tiene necesidad de muchos cuidados y varios proveedores de atención médica o tiene un alto riesgo de complicaciones debido a su estado de salud. Algunas condiciones comunes que a menudo se benefcian del apoyo de un Coordinador de cuidados son como embarazo de alto riesgo, cáncer, trasplantes, bebés prematuros, niños con trastorno por consumo de sustancias con necesidades especiales de atención médica y padecimientos como asma o diabetes. Una enfermera o profesional de la salud con experiencia trabajará con usted para identifcar los problemas y para encontrar soluciones. Usted puede auto-referirse a este programa. Si desea recibir servicios e inscribirse en nuestro programa de administración de cuidados de salud, llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434 y solicite un Administrador de cuidados de salud.

UnitedHealthcare Community Plan le ofrece apoyo para las siguientes condiciones: •Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)/enfsema. •

• Diabetes. •Niños con necesidades especiales de atención de la salud que incluyen cuidado de

crianza, bebés expuestos al consumo de sustancias y niños que requieren servicios de intervención temprana.

•Trastornos del comportamiento o de salud mental. • Embarazo. • Cáncer.



Llame al 1-844-752-9434, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes. Esta llamada es gratuita.

Tenemos servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.



Días y horas de operación: las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Internet www.uhccommunityplan.com/va.html

Línea de asesoramiento médico disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Puede comunicarse con una enfermera o un profesional de la salud del comportamiento las 24 horas del día, los 7 días de la semana, quienes responderán a sus preguntas gratuitamente al: 1-800-842-3014. Llame a este número si necesita ayuda con:

•El tipo de atención médica que necesita. •Obtener la atención que necesita.

Queremos que usted esté satisfecho con todos los servicios que obtiene de la red de proveedores y hospitales de UnitedHealthcare Community Plan. Llame a Servicios para Miembros si tiene algún problema. Queremos ayudarlo a corregir cualquier problema que pueda tener con sus cuidados médicos.

Llame 1-800-842-3014. Esta llamada es gratuita.

Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tenemos servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.






Servicios de apoyo al embarazo Si usted está embarazada, tenemos muchos servicios para ofrecerle apoyo en nuestro programa de embarazo Healthy First Steps.

Todas las miembros embarazadas deben llamar a nuestra Línea de ayuda de Healthy First Steps al 1-800-599-5985, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes para obtener respuesta a sus preguntas acerca del embarazo y obtener ayuda para comenzar los servicios. Usted puede:

•Encontrar y elegir un proveedor de embarazos. •Determinar si su embarazo es de alto riesgo para brindarle más apoyo. •Obtener recompensas por asistir a las visitas con el doctor. •Obtener transporte de ida y regreso a controles prenatales. •Obtener otros excelentes benefcios como el tener atención dental mientras está

embarazada.

El consumo de drogas y alcohol puede dañar a su bebé. Nuestra línea de ayuda por el uso de sustancias también está disponible para cualquier persona embarazada que busque ayuda por sí misma. Este es un recurso gratuito y anónimo. Llame a nuestra línea de ayuda por el uso de sustancias al 1-855-780-5955 o hable con una persona en liveandworkwell. com/recovery. Las personas que llaman tienen acceso directo las 24 horas del día, los 7 días de la semana a un defensor especializado en la recuperación por el uso de sustancias que puede proporcionarle asistencia y referencias a proveedores.

Línea de crisis de salud del comportamiento Si está experimentando una crisis de salud del comportamiento, llame al 1-844-752-9434. Las enfermeras están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudarlo.

Comuníquese con UnitedHealthcare Community Plan si no sabe cómo recibir los servicios durante una crisis. Le ayudaremos a encontrar un proveedor de crisis. Llame al 1-844-752-9434. Si sus síntomas incluyen pensamientos acerca de hacerse daño a usted mismo o a otra persona, debe:

•Obtener ayuda de inmediato llamando al 911. • Ir al hospital más cercano para recibir atención de emergencia.


www.liveandworkwell.com/recovery


Llame 1-844-752-9434. Esta llamada es gratuita.

Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Tenemos servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.



Línea de ayuda de Administración de cuidados del Departamento de servicios de asistencia médica (DMAS)

1-800-643-2273. Esta llamada es gratuita.

March Vision Care

1-844-752-9434. Esta llamada es gratuita.

Smiles for Children a través de DentaQuest, Administrador de benefcios dentales de DMAS

Para preguntas o para encontrar un dentista en su área, llame a Smiles For Children al 1-888-912-3456.

La información también está disponible en el sitio web de DMAS en: http://www.dmas.virginia.gov/#/dentalservices o el sitio web de DentaQuest en: http://www.dentaquestgov.com/.

Transporte y Asistencia de traslados a través de LogistiCare

Llame a la línea de reservaciones de LogistiCare al 1-833-215-3884. Esta llamada es gratuita.

Llame a la asistencia de transporte de LogistiCare al 1-833-215-3885. Esta llamada es gratuita.

Ofcina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos

1-800-368-1019 o visite en internet www.hhs.gov/ocr.


http://www.dmas.virginia.gov/#/dentalservices

http://www.dentaquestgov.com/

http://www.hhs.gov/ocr


Si no habla ingles Podemos proporcionarle servicios de traducción. Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan tiene empleados que hablan su idioma y podemos acceder a los servicios de interpretación. También tenemos información escrita en muchos idiomas para nuestros Miembros. Actualmente los materiales escritos están disponibles en inglés y español. Si necesita interpretación, llame a Servicios para Miembros (sin cargo) al 1-844-752-9434 o TTY 711, y solicite hablar con un intérprete o solicite materiales escritos en su idioma.


2. Cómo funciona la Administración de cuidados


El programa es un programa de cuidados administrados obligatorio para los miembros de Medicaid de Virginia (12VAC30-120-370). El Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) tiene contratos con organizaciones de cuidados administrados (MCO) para proporcionar la mayoría de los servicios cubiertos por Medicaid en todo el Estado. El DMAS aprueba a UnitedHealthcare Community Plan para proporcionar coordinación de cuidados centrados en la persona y servicios de atención médica. A través de este programa centrado en la persona, nuestro objetivo es ayudarlo a mejorar su calidad de atención y calidad de vida.

¿Qué le hace elegible para ser un miembro? Cuando usted solicita Asistencia Médica, se le examina para detectar todos los programas posibles en función de su edad, sus ingresos y otra información. Para ser elegible para un Programa de Asistencia Médica, debe cumplir con condiciones de elegibilidad fnancieras y otras que no son fnancieras para este programa. Visite la página del Programa de Asistencia de Medicaid del Departamento de Servicios Sociales de Virginia (VDSS) para obtener detalles de elegibilidad y/o la página de formas y solicitudes de VDSS Medicaid para la solicitud y otras formas para detalles de las solicitudes de Medicaid. O visite www.coverva.org; descargue la aplicación móvil en https://www.virginiamanagedcare.com/.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con The Managed Care HelpLine al 1-800-643-2273, TTY: 1-800-817-6608. Horario de atención: de 8:30 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes.

FAMIS es el programa de seguro de salud de Virginia para niños de familias elegibles, incluidos aquellos que cumplen con una de las siguientes categorías:

•Jóvenes menores de 21 años. •Niño menor de 26 años de cuidado de crianza y asistencia de adopción. •Mujeres embarazadas, incluyendo dos meses después del parto. •Cuidadores de los padres.



https://www.virginiamanagedcare.com/


Poblaciones de expansión de Medicaid, que incluye individuos que cumplen los siguientes criterios:

•Adultos entre las edades de diecinueve (19) hasta sesenta y cuatro (64). •Quienes no son elegibles para la cobertura de Medicare. •Quienes no son elegibles para un grupo de cobertura obligatorio (como mujeres

embarazadas o discapacitadas). •Cuyo ingreso no excede el 138% del Nivel Federal de Pobreza (FPL).

Las personas elegibles para Medicaid que no cumplan con ciertos criterios de exclusión deben participar en el programa. La inscripción no es garantía de continuación de elegibilidad para los servicios y benefcios del Programa de Servicios de Asistencia Médica de Virginia. Para obtener más información sobre los criterios de exclusión y la participación, consulte 12VAC30-120-370.

¿Qué le hace no ser elegible para ser un miembro? No podrá participar si se aplican a usted algunas de las siguientes situaciones:

•Pierde la elegibilidad para Medicaid. •No cumple con una de las categorías elegibles anteriores. •Cumple con los criterios de exclusión bajo 12VAC30-120-370. •Usted está hospitalizado en el momento de la inscripción. •Está inscrito en una exención basada en el hogar y la comunidad (HCBS). •Usted es admitido en un hospital psiquiátrico independiente. •Cumple los criterios para otro programa de Virginia Medicaid. •Se encuentra en hospicio (a menos que usted sea miembro de FAMIS). •Acta de Compensación por Lesiones Neurológicas Relacionadas con el Nacimiento

de Virginia.



Responsabilidad de terceros Cobertura de salud integral. Los miembros inscritos en Medicaid, que de acuerdo a DMAS tienen una cobertura de salud integral, que no sea Medicare, serán elegibles para la inscripción en Medallion 4.0, siempre que no se aplique ninguna otra exclusión.

Los miembros que obtienen otra cobertura de salud integral después de inscribirse en Medallion 4.0 permanecen inscritos en el programa.

Los miembros que obtienen Medicare después de la inscripción en Medallion 4.0 serán dados de baja y posteriormente se inscribirán en el programa Commonwealth Coordinated Care Plus (CCC +).

Las MCO son responsables para coordinar todos los benefcios con otras compañías de seguros (según corresponda) y seguir las regulaciones de “pagador de último recurso” de Medicaid.

Las MCO cubren los deducibles y el coseguro del miembro hasta el monto máximo de reembolso permitido que se hubiera pagado en ausencia de otra cobertura de seguro primaria.

Cuando el pagador de TPL es una organización comercial de MCO/HMO, la MCO es responsable del monto total del copago del miembro.

Las MCO aseguran que los miembros NO sean responsables de los pagos y copagos de ningún servicio cubierto por Medicaid.

Para los niños con cobertura de seguro comercial, los proveedores deben facturar al seguro comercial primero por los servicios de intervención temprana cubiertos, excepto por:

1. Aquellos servicios requeridos federalmente para ser provistos a expensas del público como es el caso de: a. Evaluación/evaluación EI. b. Desarrollo o revisión del Plan de Servicio Familiar Individual (IFSP); c. Administración de casos designados/coordinación de servicios dirigida;

2. Servicios de desarrollo; y, 3. Cualquier servicio cubierto de intervención temprana en que la familia haya rechazado

el acceso a su seguro de salud/médico privado.



Inscripción La inscripción en el programa es obligatoria para las personas elegibles. DMAS y la línea de ayuda de los cuidados administrados regulan la inscripción para el programa. Para participar, usted debe ser elegible para Medicaid. El programa permite un proceso que acelera el acceso de los miembros a la coordinación de cuidados, la administración del tratamiento de enfermedades, las líneas de los cuidados de enfermería las 24 horas y el acceso a los cuidados de salud especializados. Esto es especialmente importante para los miembros con necesidades de cuidados en enfermedades crónicas, las mujeres embarazadas y los niños en hogares de crianza que necesitan acceso rápido a la atención.

Asignación al plan de salud Usted recibió un aviso de DMAS que incluía su asignación inicial del plan de salud. Con ese aviso, DMAS incluyó un cuadro de comparación de planes de salud en su área. El aviso de asignación le proporcionó instrucciones sobre cómo seleccionar su plan de salud.

Es posible que nos haya elegido para ser su plan de salud. De lo contrario, es posible que DMAS lo haya asignado a nuestro plan de salud según su historial con nosotros como su plan de cuidados administrados. Por ejemplo, es posible que ya se haya inscrito con nosotros con anterioridad a través de Medicaid. También es posible que ha sido asignado a nosotros por ciertos proveedores dentro de nuestra red con quienes usted consulta.

Cambiando su plan de salud La asistencia a través de la Línea de ayuda de los Cuidados administrados puede ayudarlo a elegir el plan de salud que sea el mejor para usted. Para obtener asistencia, llame a la Línea de ayuda de los Cuidados administrados al 1-800-643-2273 o visite el sitio en internet en virginiamanagedcare.com. La Línea de ayuda de los Cuidados administrados está disponible de lunes a viernes (excepto en los días feriados estatales) de 8:30 a.m. a 6:00 p.m. Los operadores pueden ayudarlo a conocer las opciones de su plan de salud y/o responder a preguntas acerca de qué doctores y otros proveedores participan con cada plan de salud, entre muchos otros elementos útiles. Los servicios de la línea de ayuda son gratuitos y no están conectados a ningún plan de salud.




Puede cambiar su plan de salud por cualquier motivo durante los primeros 90 días de su inscripción. También puede cambiar por cualquier motivo su plan de salud una vez al año durante el período de inscripción abierta. Recibirá una carta de DMAS durante la inscripción abierta con más información. También puede pedir cambiar su plan de salud por una “buena causa” en cualquier momento. La Línea de ayuda maneja las solicitudes de “buena causa” y puede responder a cualquier pregunta que usted tenga. Póngase en contacto con la línea de ayuda al 1-800-643-2273 o visite el sitio en internet en virginiamanagedcare.com.

Reinscripción automática Si su inscripción con nosotros termina y usted recupera la elegibilidad para el programa dentro de los primeros 60 días o en menos tiempo, se le volverá a inscribir automáticamente en UnitedHealthcare Community Plan. Nosotros le enviaremos una carta de reinscripción de parte del Departamento de Servicios de Asistencia Médica.

¿Cuáles son las ventajas de elegir UnitedHealthcare Community Plan? Algunas de las ventajas incluyen:

•Acceso a los Administradores de cuidados de salud de UnitedHealthcare Community Plan. El Administrador de cuidados de UnitedHealthcare Community Plan trabaja con usted y con sus proveedores para asegurarse que reciba la atención que necesita.

•La capacidad de controlar sus cuidados con la ayuda del equipo de cuidados médicos de UnitedHealthcare Community Plan y los Administradores de cuidados.

•Un Equipo de cuidados y Administradores de cuidados están disponibles para trabajar con usted y elaborar un plan de cuidados diseñado específcamente para satisfacer sus necesidades de salud.

•Una enfermera de turno u otra persona con licencia está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para responder a sus preguntas. Estamos aquí para ayudarle. Puede comunicarse con nosotros llamando al 1-800-842-3014 en cualquier momento.

La lista de todos los benefcios de valor agregado de UnitedHealthcare Community Plan (benefcios adicionales) se encuentra en la sección Benefcios.




¿Qué es una Evaluación de salud? Dentro de los cuatro meses posteriores a su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan, un representante de UnitedHealthcare Community Plan se comunicará con usted o con su representante autorizado por teléfono o en persona para hacer algunas preguntas acerca de sus necesidades de salud y circunstancias sociales. Estas preguntas forman lo que se denomina “Evaluación de salud”. El representante le preguntará acerca de cualquier problema médico que tenga o que haya tenido en el pasado, su capacidad para hacer cosas del diario y sus condiciones de vida.

Sus respuestas ayudarán a UnitedHealthcare Community Plan a comprender sus necesidades e identifcar si usted tiene necesidades médicas complejas o no.

Si usted llena los criterios que sean médicamente complejos, se le transferirá del programa Medicaid Managed Care Medallion 4.0 al programa CCC Plus. Si se determina que usted no tiene necesidades médicas complejas, permanecerá en el programa Medallion 4.0. Además, si UnitedHealthcare Community Plan no puede comunicarse con usted, o usted no acepta participar en un examen de salud completo, seguirá inscrito en el programa Medallion. Usted permanecerá en UnitedHealthcare Community Plan sin importar en qué programa se encuentre. Si prefere cambiar de plan de salud, puede hacerlo dentro de los primeros 90 días después de su inscripción en el programa Medallion 4.0.

Si usted no llena los criterios médicamente complejos y no está de acuerdo, tiene el derecho a presentar una queja o reclamación ante UnitedHealthcare Community Plan. Consulte la sección Su derecho a presentar una queja (reclamación) para obtener más información.

Comuníquese con UnitedHealthcare Community Plan si necesita arreglos especiales para participar en el examen de salud.

Si tiene preguntas acerca del examen de salud, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-844-752-9434, TTY 711. Esta llamada es gratuita.



¿Qué es una Evaluación de riesgos de salud? Dentro de las primeras semanas posteriores a su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan, un representante se comunicará con usted para hacerle algunas preguntas acerca de sus necesidades y opciones. Ellos hablarán con usted sobre cualquier necesidad médica, del comportamiento, física y de servicio social que usted pueda tener. Esta reunión puede ser en persona o por teléfono y se conoce como una evaluación de riesgos de salud (HRA). Una HRA es una evaluación muy completa de su estado médico, psicosocial, cognitivo y funcional. Generalmente, la HRA se completa dentro de los primeros 30 a 60 días de su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan, según el tipo de servicios que necesite. Esta evaluación de riesgos de salud permitirá que usted obtenga la atención que necesita.

Si un representante no puede comunicarse con usted, también podemos darle la opción de completar la HRA y enviárnosla por correo o visitar nuestro sitio en internet y completar ahí un formulario. Es muy importante completar la HRA. Mantenemos su información privada y solo la usamos de acuerdo con lo que la ley permite. Si hay cualquier cambio en su información de contacto, complete el formulario de notifcación de cambio e infórmelo a su agencia local de seguridad social. El formulario se encuentra en el siguiente sitio: www.uhccommunityplan.com/va.html.

Período de transición de cuidados Si UnitedHealthcare Community Plan es nuevo para usted, puede mantener las citas médicas y las recetas para medicamentos previamente autorizados o citas previamente programadas durante los primeros 30 días. Si su proveedor no se encuentra actualmente en la red de UnitedHealthcare Community Plan, a usted se le puede solicitar que seleccione un nuevo proveedor que se encuentre dentro de la red de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Si su doctor abandona la red de UnitedHealthcare Community Plan, le notifcaremos dentro de 15 días para que tenga tiempo de seleccionar a otro proveedor.




¿Qué pasa si tengo otra cobertura? Medicaid es el pagador de último recurso. Esto signifca que si tiene otro seguro y sufre un accidente automovilístico o si se lesiona en el trabajo, su otro seguro o la compensación para los trabajadores tienen que pagar primero.

Nosotros tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicaid cuando Medicaid no es el primer pagador. Informe a Servicios para Miembros o a su Trabajador(a) social del Departamento de Servicios Sociales (DSS) si tiene otro seguro para que podamos coordinar mejor sus benefcios y cuidados de salud del UnitedHealthcare Community Plan.

Los administradores también trabajarán con usted y con su otro plan de salud para coordinar sus servicios. El otro plan de seguro debe ser facturado por sus servicios de atención médica antes de que se facture a UnitedHealthcare Community Plan.


3. Cómo obtener cuidados y servicios regulares


“Cuidados regulares” signifca exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros tratamientos para mantenerlo en buen estado, obtener asesoramiento médico cuando lo necesite y referirlo a un hospital o a especialistas cuando sea necesario. Asegúrese de llamar a su PCP siempre que tenga una pregunta o preocupación médica. Si llama fuera del horario de atención o los fnes de semana, deje un mensaje avisando en dónde o cómo se le puede contactar. Su PCP lo llamará lo más rápidamente posible. Recuerde, su PCP lo conoce y sabe cómo funciona el plan de salud.

•Sus cuidados deben ser médicamente necesarios. •Los servicios que recibe deben ser necesarios:

– Para prevenir, diagnosticar y corregir lo que podría causar más sufrimiento, o – Para hacer frente a un peligro para su vida, o – Para tratar un problema que podría causar una enfermedad, o – Para tratar con algo que podría limitar sus actividades normales.

Cómo obtener cuidados médicos de un Proveedor de atención primaria (PCP) Un PCP es un doctor seleccionado por usted que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para brindarle atención médica básica. Por lo general, verá a su PCP para la mayoría de sus necesidades de cuidados médicos de rutina. Su PCP trabajará con usted para coordinar la mayoría de los servicios que recibe como miembro de nuestro plan. La coordinación de sus servicios o suministros incluye verifcar o consultar con otros proveedores del plan sobre sus tratamientos. Si necesita ver a un doctor que no sea su PCP, es posible que necesite una referencia (autorización) de su PCP. Es posible que también deba obtener la aprobación por adelantado de su PCP antes de recibir ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos. En algunos casos, su PCP deberá obtener nuestra autorización (aprobación previa). Dado que su PCP proporcionará y coordinará su atención médica, usted debe enviar todos sus expedientes médicos a la ofcina de su PCP. Comuníquese con Servicio para Miembros si tiene preguntas sobre referencias o autorizaciones previas.


Si recibe una factura por servicios cubiertos Si se le cobra por alguno de los servicios cubiertos por nuestro plan, no debe pagar la factura. Si paga la factura, es posible que UnitedHealthcare Community Plan no pueda reembolsarle. Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red o por servicios que están cubiertos fuera de la red (por ejemplo, servicios de emergencia o de planifcación familiar), envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos encargaremos de la factura de los servicios cubiertos.

Directorio de proveedores El directorio de proveedores incluye una lista de todos los doctores, doctores que son especialistas, hospitales, clínicas, farmacias, laboratorios, afliaciones, alojamientos para personas con discapacidades físicas, proveedores de salud del comportamiento, las direcciones de los proveedores, sus números de teléfono, URL de sitios en internet y si se aceptan o no nuevos pacientes (paneles abiertos o cerrados), todos los que trabajan con UnitedHealthcare Community Plan. También podemos proporcionarle una copia impresa del directorio de proveedores. Para obtener ayuda, usted puede llamar a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al número que se encuentra en la parte inferior de esta página.

Escogiendo su PCP Si no tiene un PCP, podemos ayudarlo a encontrar un PCP altamente califcado en su comunidad. Para obtener ayuda para encontrar un proveedor, puede usar nuestro directorio de proveedores en línea: www.uhccommunityplan.com/va.html.

Es posible que desee encontrar un médico: •Quién lo conoce y entiende su estado de salud, •Quién está tomando nuevos pacientes, •Quién puede hablar su idioma, o •Quién tiene el alojamiento que necesita




Si tiene un padecimiento discapacitante o enfermedades crónicas, puede preguntarnos si su especialista puede ser su PCP. También tenemos un contrato con los Centros de Salud Califcados Federalmente (FQHC). Los FQHC brindan atención primaria y especializada. Otra clínica también puede actuar como su PCP si la clínica es un proveedor de la red.

Las mujeres también pueden elegir un OB/GYN para cuestiones de salud de la mujer. Estos incluyen chequeos de rutina, atención médica de seguimiento si hay un problema, y cuidados regulares durante el embarazo. Las mujeres no necesitan una referencia de PCP para ver a un proveedor OB/GYN en nuestra red.

Si no selecciona un PCP antes del día 25 del mes anterior a la fecha de vigencia de su cobertura, UnitedHealthcare Community Plan le asignará un PCP. UnitedHealthcare Community Plan le notifcará por escrito acerca de quién es el PCP asignado. Tendrá que llamar al número de Servicios para Miembros al pie de la página para seleccionar un nuevo PCP. Puede ver a un proveedor de la red, incluso si ese proveedor no se anota en su tarjeta de identifcación como miembro.

Si su actual PCP no se encuentra en la red de UnitedHealthcare Community Plan Puede seguir viendo a su PCP actual por hasta 30 días, incluso si no está en la red de UnitedHealthcare Community Plan. Durante los primeros 30 días de su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan, su coordinador de cuidados médicos puede ayudarle a encontrar un PCP en la red de [nombre del plan]. Al fnal del período de 30 días, si no elige un PCP en la red de UnitedHealthcare Community Plan, UnitedHealthcare Community Plan le asignará un PCP.



Cómo obtener cuidados de salud de proveedores en otras redes Nuestra red de proveedores incluye acceso a los cuidados de salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e incluye hospitales, doctores, doctores especialistas, centros de cuidados de urgencia, centros de enfermería, proveedores de salud mental en la comunidad, proveedores de intervención temprana, proveedores de terapia de rehabilitación, servicios de tratamiento de adicciones y recuperación, proveedores de servicios de salud en el hogar, proveedores de equipos médicos duraderos y otros tipos de proveedores. UnitedHealthcare Community Plan le ofrece una selección de proveedores que estén ubicados de tal forma para que usted no tenga que viajar muy lejos para verlos. Puede haber circunstancias especiales donde se requiera un tiempo de viaje más largo; sin embargo, eso debe ser solamente en raras ocasiones.

Cambiando su PCP En cualquier momento, usted puede llamar o visitar los Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan para cambiar de PCP a otro PCP dentro de la red. Por favor, comprenda que es posible que su PCP salga de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Le informaremos en un plazo de 30 días a partir de la fecha de la intención del proveedor de abandonar nuestra red. Le ayudaremos con agrado ayudarle a encontrar un nuevo PCP. La dirección en internet de nuestro programa de Servicios para Miembros es www.uhccommunityplan.com/va.html.

Aprenda más sobre los médicos de la red Puede obtener información sobre los médicos de la red, como el nombre, la dirección, los números de teléfono, las califcaciones profesionales, la especialidad, la escuela de medicina, el programa de residencia, la certifcación de la junta y los idiomas que hablan, en myuhc.com/CommunityPlan, o llamando a Servicios para Miembros.



http://myuhc.com/CommunityPlan


Obtener una cita con su PCP Su PCP estará a cargo de la mayoría de sus necesidades de atención médica. Llame a su PCP para programar una cita. Si necesita atención médica antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para solicitar una cita temprana. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios para Miembros al número anotado a continuación.

Normas de citas Usted debería poder obtener una cita con su PCP dentro del período de tiempo que cualquier otro paciente atendido por el PCP. Usted puede esperar los siguientes horarios para ver a un proveedor:

•Para una emergencia — inmediatamente. •Para consultas para cuidados de urgencia con síntomas — 24 horas de solicitarla cita. •Para una consulta de atención primaria de rutina, dentro de los 30 días calendario.

Si usted está embarazada, debe poder hacer una cita para ver a un obstetra/ginecólogo como sigue:

•Primer trimestre (primeros 3 meses) — dentro de siete (7) días calendario después de solicitar la cita.

•Segundo trimestre (de 3 a 6 meses) — dentro de siete (7) días calendario después de solicitar la cita.

•Tercer trimestre (6 a 9 meses) — dentro de tres (3) días hábiles después de solicitar la cita.

•En un embarazo de alto riesgo — dentro de tres (3) días hábiles o inmediatamente si es una emergencia.

•Si no puede recibir una cita dentro de los horarios arriba mencionados, llame a Servicios para Miembros al número que aparece a continuación y le ayudarán a obtener la cita.



Normas de tiempo de viaje y distancia UnitedHealthcare Community Plan le proporcionará los servicios que necesita dentro de las normas de tiempo de viaje y distancia descritas en la tabla a continuación. Estas normas se aplican a los servicios que viaja para recibir cuidados de proveedores de la red. Estas normas no se aplican a los proveedores que le brindan servicios en el hogar.

Normas de tiempo y distancia de viaje del miembro

Norma Distancia Tiempo

Entorno urbano

• PCP • Especialistas

15 millas o 30 millas

30 minutos

Entorno rural

• PCP • Especialistas • Obstetras

30 millas o 60 millas

60 minutos 45 minutos

Accesibilidad UnitedHealthcare Community Plan quiere asegurarse de que todos los proveedores y servicios sean tan accesibles (incluyendo el acceso físico geográfco) a las personas con discapacidades como a las que no lo están. Si tiene difcultades para obtener una cita con un proveedor o para tener acceso a los servicios debido a tener una discapacidad, comuníquese con Servicios para Miembros a los teléfonos que se encuentran a continuación para obtener ayuda.



¿Qué sucede si un proveedor deja la red de UnitedHealthcare Community Plan? El proveedor de la red que usted está utilizando podría abandonar nuestro plan. Si uno de sus proveedores abandona nuestro plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación.

•Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, debemos brindarle a usted acceso ininterrumpido a proveedores califcados.

•Cuando sea posible, le avisaremos al menos con 30 días de anticipación para que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.

•Le ayudaremos a seleccionar a un nuevo proveedor califcado para que continúe administrando sus necesidades de los cuidados de la salud

•Si usted está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a pedir, y trabajaremos con usted para garantizar, que no se interrumpe el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo.

•Si considera que no hemos reemplazado a su proveedor anterior con un proveedor califcado o que sus cuidados de salud no están siendo administrada adecuadamente, usted tiene derecho a presentar una apelación a la decisión que hayamos tomado.

•Si descubre que uno de sus proveedores abandonará nuestro plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y a continuar con la administración de su atención médica.

¿Qué tipos de personas y que tipo de lugares son los proveedores de la red? La red de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan incluye a:

•Doctores, enfermeras y otros profesionales para los cuidados de salud a los que usted puede acudir como miembro de nuestro plan;

•Clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que brindan servicios de salud en nuestro plan;

•Proveedores para niños con necesidades especiales de atención médica, •Practicantes, terapeutas y consejeros de salud mental y abuso de sustancias.



¿Que son las farmacias de la red? Las farmacias de la red son farmacias (boticas) que han aceptado surtir las recetas para nuestros miembros. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar.

Excepto durante una emergencia, usted debe surtir sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan lo ayude a pagarlas. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al número que se encuentra en la parte inferior de la página. Servicios para Miembros y el sitio en internet de UnitedHealthcare Community Plan pueden brindarle la información más reciente acerca de los cambios en las farmacias y proveedores de nuestra red.

Cuidados de bienestar Las referencias o autorizaciones no son necesarias para los servicios cubiertos por cuidados de bienestar de UnitedHealthcare Community Plan. Queremos que visite a su proveedor en una rutina programada para una buena salud continua.

Las visitas de bienestar incluirán: •Una revisión exhaustiva del crecimiento físico y mental de su hijo. •Un examen físico sin vestimentas que incluye un examen de la vista y de la audición,

un chequeo dental. •Evaluación nutricional. • Inmunizaciones(vacunas) para su hijo que lo ayudarán a protegerlo de enfermedades. •Pruebas de laboratorio, como exámenes de detección de sangre y de orina. •Educación sanitaria/ayuda de los cuidados preventivos. •Referencias para atención médica más necesaria desde el punto de vista médico. •Altura y peso/índice de masa corporal (IMC). •Consultas rutinarias con el PCP. •Servicios y suministros de planifcación familiar. •Servicios de atención médica de rutina para mujeres. Esto incluye exámenes de los

senos, mamografías de detección (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que los obtenga de un proveedor de la red.

•Además, si es elegible para recibir servicios de proveedores de salud de Centros de Nativos Americanos, puede ver a estos proveedores sin tener una referencia.


4. Cómo puede obtener cuidados y servicios especializados


¿Quiénes son los especialistas? Si necesita cuidados médicos que su PCP no puede brindarle, su PCP puede referirlo a un especialista. La mayoría de los especialistas se encuentran en la red de UnitedHealthcare Community Plan. Un especialista es un doctor que brinda cuidados médicos para una enfermedad específca o parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. Aquí están algunos ejemplos:

•Los oncólogos atienden a pacientes con cáncer. •Los cardiólogos atienden a pacientes con problemas cardíacos. •Los ortopedistas atienden a pacientes con problemas de huesos, articulaciones o

músculos. •Los alergólogos atienden a pacientes con alergias. •Los dermatólogos brindan cuidados médicos para pacientes con problemas en la piel.

Es una buena idea obtener una referencia de su PCP. Una referencia le informa a usted y al especialista qué tipo de atención médica necesita. Asegúrese de llevar la forma de referencia con usted cuando vaya al especialista. Si tiene una afección discapacitante o padece de enfermedades crónicas, puede preguntarnos si su especialista puede ser su PCP.

¿Cómo obtengo acceso a un especialista de la red? Departamento de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Si tiene alguna pregunta acerca de UnitedHealthcare Community Plan, puede llamar a nuestro departamento de Servicios para Miembros al 1-844-752-9434. Puede llamarnos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes, excepto en días festivos. Si llama después de las 8:00 p.m., puede dejar un mensaje de correo de voz. Un representante de Servicios para Miembros lo llamará el siguiente día hábil.



Servicios para Miembros pueden ayudarle: •A comprender cómo funciona UnitedHealthcare Community Plan. •A elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP). •A elegir un especialista. •Haciendo citas. •Con el transporte. •Con sus benefcios de los cuidados médicos.

¿Cuál es la función (si hay alguna) del PCP al referir a los miembros a especialistas u otros proveedores? Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) debe estar dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Su PCP lo conocerá a usted y a su historial de salud y podrá ayudarlo a obtener cuidados de calidad. Su PCP le brindará todos los servicios básicos de salud que necesita. Él o ella también lo enviarán a especialistas u hospitales cuando necesite de cuidados especiales.

¿Cuál es el proceso para obtener la autorización? En algunos casos, es posible que su PCP o un especialista necesite obtener una autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan antes de poder otorgarle esos servicios. Su PCP puede llamar al 1-844- 284-0146 para obtener autorización. No se requieren copagos para ningún servicio cubierto por Medicaid para los miembros de Medicaid. Los miembros de FAMIS pueden tener copagos basados en el ingreso familiar.

Los medicamentos en el formulario con “PA” necesitan una preautorización. Revisaremos estas solicitudes para cada miembro. Revisamos lo que dice su médico sobre su afección médica, si la FDA ha aprobado el medicamento para la afección médica que su médico está tratando, si ha probado otros medicamentos preferidos en el formulario o tiene motivos por los cuales no puede tomar los medicamentos preferidos. Si rechazamos su solicitud porque no cumple con nuestras pautas, podemos recomendar otra terapia en nuestro formulario.

En algunos casos, su PCP o especialista puede necesitar la aprobación de UnitedHealthcare Community Plan antes de poder recibir servicios o medicamentos específcos. Su PCP puede llamar al 1-844-284-0146 para hacer esto. No se requieren copagos para ningún servicio cubierto por Medicaid.



Los siguientes son ejemplos de servicios que necesitan una pre-autorización: •Trasplante de órganos. •Cuidados de salud por fuera de la red. •Medicamentos en el formulario. •Servicios para paciente hospitalizado.

Los médicos y asistentes médicos de UnitedHealthcare Community Plan dentro del departamento de Administración de utilización son los que toman las decisiones acerca de la autorización, basándose únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio y en la existencia de la cobertura.

Si necesita ayuda para comprender esta información, o si desea hablar acerca de los asuntos de la Administración de utilización, llame a Servicios para Miembros al número que se anota a continuación. Además, para los miembros que no hablan inglés, podemos prestar ayuda en muchos idiomas y diferentes dialectos. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información. Servicios para Miembros también ayudan a los miembros que padezcan problemas de audición.

Cómo obtener cuidados de salud de proveedores fuera de la red UnitedHealthcare Community Plan le anima a recibir los cuidados de salud dentro de los servicios existentes en nuestra red. UnitedHealthcare Community Plan hará un esfuerzo por encontrar un proveedor de la red para usted, si hay uno disponible para el tipo de servicio que necesita. Se requiere una autorización para recibir esos cuidados si no se encuentran disponibles dentro de la red de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Los cuidados aprobados o autorizados por fuera de la red de UnitedHealthcare Community Plan incluyen:

•Atención de emergencia — una vez que se estabilice la atención médica, los dirigiremos a un proveedor dentro de la red.

•Cuidados de urgencia fuera del área — cuando viaja temporalmente fuera del área de cobertura de UnitedHealthcare Community Plan.

•Transición de cuidados de los nuevos miembros — de un previo proveedor.



Si usted consulta a un doctor por fuera de la red, es posible que le pidan que frme un documento de exención. Al frmar este documento, usted puede tener el riesgo de tener que pagar por ese servicio, especialmente si no le fue otorgada una autorización previa para esa consulta. Si no se otorgó una autorización previa y usted recibe servicios que no son de emergencia por un doctor que se encuentre fuera de la red, es posible que usted tenga que por el servicio.

Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434. Si no contamos con un especialista en la red de UnitedHealthcare Community Plan para proporcionarle los cuidados médicos que requiere, le ofreceremos la atención médica que usted necesita con un especialista fuera de la red de UnitedHealthcare Community Plan. También le proveeremos los cuidados que usted necesita por fuera de la red de UnitedHealthcare Community Plan en cualquiera de las siguientes circunstancias:

•Cuando UnitedHealthcare Community Plan ha aprobado a un médico fuera de su red establecida.

•Cuando recibe tratamiento de emergencia y de planifcación familiar por parte de proveedores que no están en la red.

•Cuando recibe tratamiento de emergencia por parte de proveedores o una facilidad que no están en la red.

•Cuando los servicios médicos necesarios no están disponibles en la red de UnitedHealthcare Community Plan;

•Cuando UnitedHealthcare Community Plan no puede proporcionar el especialista necesario dentro de la distancia estándar de más de 30 millas en áreas urbanas o más de 60 millas en áreas rurales.

•Cuando el tipo de proveedor que se necesita y que se encuentra disponible en la red de UnitedHealthcare Community Plan no ofrece el servicio que necesita debido a objeciones morales o religiosas.

•Dentro de los primeros treinta (30) días calendario de su inscripción, cuando su proveedor no es parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan, pero le ha dado tratamiento en el pasado.



Cómo obtener cuidados de proveedores fuera del estado UnitedHealthcare Community Plan no es responsable por los servicios que usted obtenga fuera de Virginia, excepto en las siguientes circunstancias:

•Servicios de emergencia necesarios o de post-estabilización; •Donde es una práctica general para quienes viven en su localidad de utilizar recursos

médicos en otro Estado; y •Los servicios requeridos son médicamente necesarios y no están disponibles dentro

de la red ni dentro de la mancomunidad.

Si recibe atención de proveedores fuera de los Estados Unidos Nuestro plan no cubre ningún tipo de atención que reciba fuera de los Estados Unidos.


5. Cómo obtener servicios y cuidados de emergencia


¿Qué es una emergencia? Usted siempre tiene cobertura para emergencias. Una emergencia es una enfermedad repentina o inesperada, dolor severo, accidente o lesión que podría causar lesiones graves o la muerte si no se trata de inmediato.

¿Qué debe hacer en caso de tener una emergencia? ¡Llame de inmediato al 911! No necesita contactar a UnitedHealthcare Community Plan. Acuda al hospital más cercano. Llamar al 911 lo ayudará a llegar a un hospital. Puede usar cualquier hospital para recibir atención de emergencia, incluso si se encuentra en otra ciudad o estado. Si está ayudando a alguien más, por favor mantenga la calma.

Diga en el hospital que usted es miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Pídales que llamen a UnitedHealthcare Community Plan al número que fgura en el reverso de su tarjeta de identifcación.



¿Qué es una emergencia médica? Es cuando una persona piensa que debe actuar rápidamente para evitar problemas de salud graves. Incluye síntomas como dolor intenso o lesiones graves. La condición es tan grave que, si no recibe atención médica inmediata, usted cree que podría causar:

•Grave riesgo para su salud; o •Daños serios a las funciones corporales; o •Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo; o •En el caso de una mujer embarazada durante un parto activo, esto signifca estando en

un momento en donde cualquiera de los siguiente podría ocurrir: – No hay tiempo sufciente para transferirla de manera segura a otro hospital antes del parto. – La transferencia puede representar una amenaza para su salud o seguridad o la de

su hijo por nacer.

¿Qué es una emergencia de la salud del comportamiento? Una emergencia de salud del comportamiento es cuando una persona piensa o teme que pueda lastimarse a sí misma o a otra persona. Si usted o un miembro de su familia tiene un inicio agudo de psicosis, desorganización grave del pensamiento o deterioro signifcativo, puede ser necesario que tenga una evaluación y tratamiento en un entorno seguro y terapéutico.

Ejemplos de situaciones que no son emergencias Los ejemplos de situaciones que no son emergencias son: resfríos, dolor de garganta, malestar estomacal, pequeños cortaduras y magulladuras, o esguinces musculares. Si no está seguro, llame a su PCP o a la línea de asesoramiento médico de UnitedHealthcare Community Plan las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-842-3014.



¿Qué pasa si usted tiene una emergencia cuándo se encuentra fuera del área donde vive? Usted o un miembro de su familia puede tener una emergencia médica o de salud del comportamiento fuera del área donde vive. Puede ser que esté visitando a alguien fuera de Virginia. Mientras viaja, sus síntomas pueden empeorar repentinamente. Si esto sucede, diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano. Puede usar cualquier hospital para recibir cuidados de emergencia. Muestre su tarjeta de UnitedHealthcare Community Plan. Diga que se encuentra en el programa UnitedHealthcare Community Plan.

¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia? Puede recibir cuidados de emergencia cubiertos en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios cuando sea necesario. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias, nuestro plan también lo cubre. Si tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le brindan los cuidados de emergencia. Esos médicos nos dirán cuándo se haya completado su tratamiento para la emergencia médica.

Notifcación a UnitedHealthcare Community Plan acerca de su emergencia Notifque a su doctor y a UnitedHealthcare Community Plan tan pronto como sea posible acerca de la emergencia, dentro de las primeras 48 horas, si es posible. Sin embargo, no tendrá que pagar por los servicios de emergencia debido a un retraso en informarnos. Necesitaremos hacer un tratamiento de seguimiento de sus cuidados de emergencia. Su Coordinador de cuidados le ayudará a obtener los servicios correctos en su entorno antes de darle de alta para asegurarse de que reciba la mejor atención posible. Por favor, llame a su PCP o a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434. Este número también esta anotado en la parte posterior de la tarjeta de identifcación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan.



Después de una emergencia UnitedHealthcare Community Plan brindará los cuidados de seguimiento necesarios, incluyendo a proveedores por fuera de la red, hasta que su doctor le informe que su condición es ya lo sufcientemente estable para que usted pueda ser transferido a un proveedor dentro de la red o para ser dado de alta. Si obtiene sus cuidados de emergencia con proveedores que no pertenecen a la red, intentaremos que los proveedores de la red se hagan cargo de esos cuidados lo antes posible después de que su doctor le indique que se encuentra estable. Es posible que también necesite cuidados de seguimiento para asegurar su mejoría. Sus cuidados de seguimiento están cubiertos por nuestro plan.

Servicios de hospital En ocasiones puede ser necesario que vaya a un hospital. En un hospital hay servicios para pacientes ambulantes y para pacientes que sean hospitalizados.

Los servicios para pacientes ambulantes incluyen rayos-X, pruebas de laboratorio y cirugías menores. Su PCP le indicará si necesita servicios ambulantes. La ofcina de su doctor puede ayudarle hacer una cita.

Los servicios de hospitalización requieren que pase la noche en el hospital. Esto puede incluir una enfermedad seria, cirugía o parto. Los servicios de hospitalización requieren que sea admitido (a lo que se le llama admisión de hospitalización) en el hospital. El hospital contactará a UnitedHealthcare Community Plan y solicitará la autorización para brindarle los cuidados de salud. Si el doctor que le admite en el hospital no es su PCP, usted debe llamar a su PCP e informarle que lo están hospitalizando.



Si se le hospitaliza Si usted está hospitalizado, un miembro de la familia o un amigo debe comunicarse con UnitedHealthcare Community Plan lo antes posible. Al mantener informado a UnitedHealthcare Community Plan, un Coordinador de los cuidados de salud puede trabajar con el equipo médico del hospital para organizar los cuidados y servicios adecuados para usted antes de que le den de alta. Su coordinador de cuidados también mantendrá a su equipo médico, incluidos sus proveedores de servicios de cuidados de salud en el hogar, informados sobre su estadía en el hospital y los planes para darle de alta.

¿Qué pasa si después de todo no fue una emergencia médica? En ocasiones puede ser difícil saber si se tiene una emergencia médica. Es posible que usted acuda a recibir cuidados de emergencia y el doctor le diga que en realidad no tiene una emergencia médica. Mientras que usted pensó razonablemente que su salud estaba en grave peligro, nosotros cubriremos sus cuidados.

Sin embargo, después de que el doctor diga que no fue una emergencia, cubriremos sus cuidados adicionales solamente si:

•Usted acude a un proveedor de la red, o •La atención adicional que recibe se considera “atención de urgencia” y usted sigue

las regulaciones para obtener cuidados de urgencia. (Consulte Atención médica de urgencia en la sección 6 en este manual).


6. Cómo obtener cuidados urgentemente necesarios

6. Cómo obtener cuidados urgentemente necesarios

¿Cuáles son los cuidados médicos de urgencia? La atención médica de urgencia es la atención que se recibe por una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia pero que necesita ser atendida de inmediato. Por ejemplo, es posible que tenga una condición existente que empeora y que debe tratarla de inmediato. En la mayoría de las situaciones, cubriremos los cuidados de urgencia únicamente si obtiene esta atención de un proveedor de la red.

Puede encontrar una lista de los centros de cuidados de salud urgentes con los que trabajamos en nuestro directorio de proveedores y farmacias, disponible en nuestro sitio en internet en: www.uhccommunityplan.com/va.html.

Para recibir atención médica urgente, debe llamar a su PCP. Su PCP le dirá qué hacer. Su PCP puede indicarle que vaya a su consultorio de inmediato. Se le puede indicar que acuda a otra ofcina o clínica de cuidados de urgencia para obtener atención inmediata. Debe seguir las instrucciones de su PCP.

En algunos casos, su PCP puede indicarle que acuda a una sala de emergencias de un hospital para recibir atención. Vea la sección sobre cuidados de emergencia para obtener más información.

Usted debe poder ver a su PCP dentro de 24 horas para una cita de cuidados de urgencia. También puede llamar a nuestra Línea de ayuda de enfermería las 24 horas al 1-800-842-3014 para obtener asesoramiento sobre atención urgente.

Cuando se encuentra fuera del área de servicio, es posible que no pueda recibir atención de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia que reciba de cualquier proveedor.



7. Cómo puede obtener medicamentos de receta


Esta sección explica las regulaciones para obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Estos son medicamentos que su proveedor le prescribe y que obtiene de una farmacia o botica.

Regulaciones para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan generalmente cubrirá sus medicamentos sin copagos de usted siempre que siga las regulaciones en esta sección.

1. Usted debe tener a un médico o a otro proveedor que escriba su receta. Esta persona es a menudo su proveedor de atención primaria (PCP). También podría ser otro proveedor si su proveedor de atención primaria lo ha referido para recibir cuidados médicos. Una prescripción es necesaria para medicamentos sin receta.

2. Por lo general, usted debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. 3. Su medicamento recetado debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos de

UnitedHealthcare Community Plan. Si no está anotado en la Lista de medicamentos, podemos cubrirlo otorgándole una autorización. Consulte la sección para obtener aprobación que se anotada abajo.

4. Si el medicamento que su doctor piensa que usted necesita tiene alguna de las siguientes letras (AG – Restricciones de edad, PA – Autorización previa, QL – Límite de cantidad, SP – Farmacia especializada, ST – Terapia escalonada) junto a su nombre en el Formulario de UnitedHealthcare Community Plan, su doctor deberá enviar una solicitud para informarnos sobre su salud y la razón por la cual usted necesita este medicamento.

5. Su medicamento debe emplearse para una indicación que es médicamente aceptada. Esto signifca que el uso del medicamento está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o respaldado por ciertas referencias médicas.



6. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) de acuerdo con su seguridad y de que buena manera actúan. Están manufacturados con la misma potencia y tienen la misma dosifcación que los medicamentos de marca. Si la FDA aprueba que un medicamento se cambie a ser un medicamento genérico, UnitedHealthcare Community Plan cubrirá el medicamento genérico.

Obtener sus medicamentos de receta surtidos En la mayoría de los casos, UnitedHealthcare Community Plan pagará por medicamentos de receta solamente si se surten en las farmacias de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Una farmacia de la red es una farmacia que ha aceptado surtir recetas para nuestros miembros. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red.

Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar el directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio en internet o comunicarse con Servicios para Miembros al número que se encuentra en la parte inferior de la página.

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identifcación como miembro en la farmacia de su red. La farmacia de la red enviará una factura a UnitedHealthcare Community Plan por el costo de su medicamento recetado con cobertura. Si no tiene su tarjeta de identifcación de miembro cuando surta su receta, solicite a la farmacia que llame a UnitedHealthcare Community Plan para obtener la información necesaria.

Si usted necesita ayuda para obtener su receta, contacte a Servicios para Miembros al número anotado al fnal de la página.

Copagos No hay copagos para medicamentos.



Usted puede empezar a usar sus benefcios de farmacia de inmediato. Su plan cubre una amplia lista de medicamentos o medicamentos con receta. Los medicamentos que se cubren se encuentran anotados en la Lista de Medicamentos Cubiertos. Su doctor usa esta lista para asegurar que los medicamentos que usted necesita están cubiertos por su plan. Usted puede obtener la Lista de Medicamentos Cubiertos acudiendo a internet en: www.uhccommunityplan.com/va.html. Usted también puede buscar el nombre del medicamento directamente en internet. Es fácil poder obtener que le surtan sus medicamentos. Esta es la manera de hacerlo:

1 ¿Se encuentran sus medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos?

Sí. Si sus medicamentos están incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos, usted no tiene ningún problema. Asegúrese de mostrar al farmacéutico su nueva tarjeta de identifcación como Miembro cada vez que sus medicamentos le sean surtidos.

No. Si sus medicamentos no están incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos, haga una cita con su doctor dentro de los siguientes 30 días. Los doctores le pueden ayudar a cambiar de medicamentos a uno que se encuentre dentro de la Lista de Medicamentos Cubiertos. Su doctor también puede ayudarle a que se haga una excepción en su caso si el doctor piensa que usted necesita un medicamento de marca que no se encuentra en la lista y que es médicamente necesario.

¿No está seguro? Para ver la Lista de Medicamentos Cubiertos en internet vaya a www.uhccommunityplan.com/va.html. (pulse sobre “Find A Drug” en el lado izquierdo de la pantalla). Usted también puede llamar a Servicios para Miembros. Nosotros estamos aquí para ayudarle.





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¿Tiene usted una receta para un medicamento? Cuando usted tiene una receta para un medicamento que le extendió un doctor o usted necesita surtir de nuevo un medicamento de receta, acuda a una farmacia que sea parte de nuestra red. Muestre al farmacéutico su tarjeta de identifcación como Miembro. Usted puede encontrar una lista de las farmacias de nuestra red en el Directorio de proveedores en internet en www.uhccommunityplan.com/va.html o también puede llamar a Servicios para Miembros.

Necesita que le surtan de nuevo un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos Cubiertos? Si usted necesita que le surtan de nuevo medicamentos que no se encuentran en la Lista de Medicamentos Cubiertos, puede obtener un suministro temporal por 3 días. Para hacerlo, visite una farmacia dentro de la red y muestre su tarjeta de identifcación como Miembro. Si usted no tiene consigo su tarjeta de identifcación como Miembro, puede mostrarle al farmacéutico la información abajo anotada. Hable con su doctor acerca de sus opciones con este medicamento.

Attention Pharmacist

Please process this UnitedHealthcare member’s claim using: BIN: 610494 Processor Control Number: 4900 Group: ACUVA




Lista de medicamentos cubiertos UnitedHealthcare Community Plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos que UnitedHealthcare Community Plan selecciona con la ayuda de un equipo de doctores y farmacéuticos. A esta lista se le llama formulario. Nuestro formulario se actualiza cada tres meses tomando en cuenta la experiencia de farmacéuticos, doctores y otros proveedores autorizados. Todos los proveedores y farmacéuticos de la red de UnitedHealthcare Community Plan tienen acceso a esta lista de medicamentos. La lista de medicamentos cubiertos se puede encontrar en www.uhccommunityplan.com/va.html en la página de Farmacia bajo Planes y Benefcios. La Lista de medicamentos cubiertos le informa qué medicamentos están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan y si existen regulaciones o restricciones sobre algún medicamento, como por ejemplo en el límite de la cantidad que usted puede obtener.

Usted puede llamar a Servicios para Miembros para averiguar si sus medicamentos están incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos o consultar en internet en www.uhccommunityplan.com/va.html o también podemos enviarle una copia impresa de la Lista de medicamentos cubiertos. La Lista de medicamentos cubiertos puede cambiar durante el año. Para obtener la lista de medicamentos cubiertos más actualizada, visite www.uhccommunityplan.com/va.html o llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434. UnitedHealthcare Community Plan desplegará un aviso en nuestra página en internet www.uhccommunityplan.com/va.html cada vez que estemos próximos a llevar a cabo un cambio en la lista de medicamentos cubiertos.

Si UnitedHealthcare Community Plan realiza un cambio en la Lista de medicamentos cubiertos para un medicamento que usted está usando, le enviaremos una carta por correo por lo menos 30 días antes del cambio informándole lo que debe hacer para seguir recibiendo el tipo de medicamento que necesita.

En general, nosotros cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos con cobertura de UnitedHealthcare Community Plan siempre que siga las regulaciones explicadas en esta sección. También puede obtener medicamentos que no están en la lista cuando es médicamente necesario. Es posible que su doctor necesite obtener una autorización de servicio de nosotros para que usted pueda recibir algunos medicamentos.







Límites para la cobertura de algunos medicamentos Para ciertos medicamentos recetados, las regulaciones especiales limitan cómo y cuándo los cubrimos. En general, nuestras regulaciones lo animan a obtener un medicamento que funcione para su condición médica a la vez que sea seguro, efectivo y con un costo efectivo.

Si hay una regulación especial para su medicamento, generalmente signifca que usted o su proveedor deberán tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el medicamento. Por ejemplo, es posible que su proveedor necesite solicitar una autorización de servicio para que usted reciba el medicamento. Nosotros podemos o no aceptar aprobar la solicitud sin tomar pasos adicionales. Consulte la Autorización del servicio y Determinación de benefcios y Autorizaciones de servicio, así como el Período de transición de cuidados en la sección 11 de este manual.

Si UnitedHealthcare Community Plan es un nuevo plan para usted, puede seguir obteniendo sus medicamentos autorizados durante la vigencia de la autorización o durante los 30 días después de su inscripción, lo que ocurra primero. Consulte el Período de transición de cuidados en la sección 11 de este manual.

Si denegamos o limitamos la cobertura de un medicamento y no está de acuerdo con nuestra decisión, usted tiene el derecho a apelar nuestra decisión. Consulte Su derecho a apelar en la sección 12 de este manual. Si tiene alguna preocupación, comuníquese con Servicios para Miembros. Nosotros trabajaremos con usted y su PCP para asegurarse de que recibe los medicamentos que funcionan mejor para usted.

Para obtener aprobación por adelantado. Para algunos medicamentos, su doctor debe obtener una pre-autorización de UnitedHealthcare Community Plan antes de surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que UnitedHealthcare Community Plan no cubra el medicamento.

Los medicamentos en el formulario con PA necesitan una preautorización. Revisaremos estas solicitudes para cada miembro. Revisamos lo que dice su doctor acerca de su condición médica, si la FDA ha aprobado el medicamento para la condición médica que su doctor está tratando, si usted ha probado otros medicamentos preferidos en el formulario o si tiene otros motivos por los cuales no puede tomar los medicamentos preferidos. Si rechazamos su solicitud porque no cumple con nuestras guías, podemos recomendar otra terapia en nuestro formulario.



Si su PCP o especialista piensa que usted necesita un medicamento que no está en el formulario, puede solicitarnos una excepción. Responderemos a la solicitud de su proveedor dentro de 24 horas después de recibir la información completa.

Si un medicamento que requiere una autorización previa o que no está anotado en nuestro formulario es recetado para una condición médica de emergencia, UnitedHealthcare Community Plan pagará por lo menos un suministro de 72 horas del medicamento para darnos tiempo para tomar una decisión basada en el medicamento y basándonos en la información que su médico nos proporciona. Su farmacia debe ver un mensaje de UnitedHealthcare Community Plan cuando traten de surtir la receta que les indica que deben llamar al 1-844-284-0149 para brindar un posible suministro de emergencia de un medicamento que no está en nuestro formulario.

Si ha estado recibiendo un medicamento que no está anotado en el formulario de UnitedHealthcare Community Plan cuando se inscribe en UnitedHealthcare Community Plan, usted podrá seguir obteniéndolo por un máximo de 30 días más a partir del momento en que inicia su membresía con nosotros.

Puede obtener recetas y medicamentos de farmacias autorizadas en la red de UnitedHealthcare Community Plan. Si no conoce si una farmacia pertenece a la red de UnitedHealthcare Community Plan, muestre su tarjeta de identifcación de miembro de UnitedHealthcare Community Plan y pregúntele al farmacéutico. Puede ver la lista de nuestras farmacias de la red en www.uhccommunityplan.com/va.html en la página de Farmacia, o también puede llamar a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434 para obtener ayuda.

Es bueno usar la misma farmacia cada vez que necesite medicamentos. De esta manera, su farmacéutico conocerá que clase de problemas puedan ocurrir cuando toma más de un medicamento. Si usa otra farmacia, debe informar al farmacéutico acerca de cualquier otro medicamento que esté tomando.

Usted siempre debe mostrar su tarjeta de identifcación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan cuando surta una receta.

UnitedHealthcare Community Plan puede cubrir un medicamento aprobado que sea médicamente necesario (incluidos los medicamentos para el tratamiento del cáncer) y que se brindan como paciente interno o ambulatorio, siempre que hayan sido aprobados por la FDA y cuándo el medicamento sea reconocido por un compendio de referencia estándar o aceptado por un panel de revisión médica para el tratamiento de la condición para la cual fue recetado y que se encuentre en el formulario de UnitedHealthcare Community Plan.




UnitedHealthcare Community Plan no negará la cobertura de ningún medicamento aprobado por la FDA, correctamente recetado (paciente hospitalizado o ambulatorio) para el tratamiento de dolor causado por el cáncer debido a que la dosis fuera mayor que la dosis recomendada del medicamento. Si se niega la cobertura, UnitedHealthcare Community Plan le informará sobre sus derechos y sobre cómo presentar una apelación.

Tratando primero de emplear un medicamento diferente. Es posible que le solicitemos a usted probar primero un medicamento (en general menos costoso, pero igualmente efectivo) antes de cubrir otro medicamento (generalmente más costoso) para la misma condición médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica, es posible que el plan requiera que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. Esto se llama terapia escalonada (ST). Los medicamentos en el formulario con ST se revisan consultando sus récords médicos cuando la farmacia surte su receta. Los récords médicos UnitedHealthcare Community Plan los tiene computarizados. Si no ha empleado primero el medicamento de primera línea, entonces su doctor debe solicitar una autorización previa.

Límites de cantidad. En ciertos medicamentos, nosotros podemos limitar la cantidad que usted puede tener. A esto se llama limitación de la cantidad. Por ejemplo, el plan podría limitar la cantidad de un medicamento que puede obtener cada vez que se surte su receta. Si su doctor piensa que usted necesita una cantidad mayor, su doctor puede hacer la solicitud enviándonos información sobre su condición médica y por qué ahora usted necesita una cantidad mayor.

Restricciones de edad. Los medicamentos en el formulario con AG solo están cubiertos para pacientes de cierta(s) edad(es).

Suministros de emergencia. Puede existir un medicamento que requiera una autorización de servicio y el doctor que lo receta no puede proporcionarnos rápidamente la información de autorización, por ejemplo, durante un fn de semana o en un día feriado. Si su farmacéutico piensa que su salud se verá comprometida sin el benefcio del medicamento, es posible que pueda recibir un suministro de emergencia de 72 horas del medicamento recetado. Este proceso le proporciona a usted un suministro a corto plazo de los medicamentos que necesita y da tiempo para que su doctor envíe una solicitud de autorización de servicio para el medicamento recetado.



Medicamentos sin cobertura Por ley, los tipos de medicamentos enumerados a continuación no están cubiertos por Medicare o Medicaid:

•Medicamentos utilizados para promover la fertilidad; •Medicamentos utilizados con fnes cosméticos o para promover el crecimiento

del cabello; •Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como

Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®, a menos que dichos agentes se utilicen para tratar una condición que no sea la disfunción eréctil o sexual, para la cual los agentes han sido aprobados por la FDA;

•Fármacos utilizados para el tratamiento de la anorexia o el aumento de peso; •Todos los medicamentos DESI (implementación de estudios de efcacia de

medicamentos) que según lo defnido por la FDA son menos efcaces, incluidas las recetas que incluyan un medicamento DESI;

•Medicamentos que han sido retirados del mercado; •Medicamentos experimentales o medicamentos no aprobados por la FDA; y, •Cualquier medicamento de nombre comercial por un fabricante que no participe en

el programa de reembolso de medicamentos de Medicaid de Virginia.

Para cambiar de farmacia Si necesita cambiar de farmacia y es necesario que necesite surtir de nuevo una receta, puede solicitar a su farmacia que transfera la receta a la nueva farmacia. Si necesita ayuda para cambiar de farmacia en la red, puede comunicarse con Servicios para Miembros al número que se encuentra en la parte inferior de la página o llame a su Coordinador de cuidados de salud.



Si la farmacia que utiliza abandona la red de UnitedHealthcare Community Plan, usted deberá buscar una nueva farmacia dentro de la red. Para encontrar una nueva farmacia de la red, puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio en internet o comunicarse con Servicios para Miembros al número que se encuentra en la parte inferior de la página o con su Coordinador de cuidados de salud. Servicios para Miembros puede informarle si hay una farmacia de la red cercana a usted.

¿Qué pasa si usted necesita una farmacia de especialidades? Algunas veces, las recetas deben surtirse en una farmacia especializada.

Los medicamentos en el formulario con SP están disponibles en nuestras Farmacias especializada. Algunos de estos medicamentos también pueden necesitar de previa autorización (PA). Su médico debe enviar su receta a nuestra Farmacia especializada y le enviaremos los medicamentos por correo.

¿Puede utilizar los servicios de envío por correo para obtener sus recetas? Nuestro servicio de farmacia por correo puede ayudarlo a ahorrar tiempo enviándole a su hogar un suministro de un mes a la vez de ciertos tipos de medicamentos que usted toma de manera continua. Para ponerse en contacto con los servicios de entrega a domicilio de OptumRx, llame al 1-866-325-8016.

¿Se puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? La mayoría de los medicamentos solo se pueden surtir para un suministro máximo de 31 días en una farmacia de la red.



¿Puede usted utilizar una farmacia que no esté en la red de UnitedHealthcare Community Plan? UnitedHealthcare Community Plan tiene una amplia red de farmacias en todos los Estados Unidos. Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio en internet o comunicarse con Servicios para Miembros al número que se encuentra en la parte inferior de la página. Si viaja a un área fuera de la red de farmacias de UnitedHealthcare Community Plan y debe resurtir sus medicamentos, llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434 antes de viajar.

¿Qué es el Programa de administración y seguridad del uso de medicamentos por el paciente (PUMS)? Algunos miembros que requieren supervisión adicional pueden inscribirse en el Programa de administración y seguridad del uso de medicamentos por el paciente (PUMS). El DMAS requiere el programa PUMS y ayuda a garantizar que sus medicamentos y servicios de salud trabajen juntos de una manera que no perjudique a su salud. Como parte de este programa, podemos consultar la herramienta del Programa de monitoreo de recetas (PMP) que el Departamento de profesiones de la salud de Virginia mantiene para revisar el uso de sus medicamentos. Esta herramienta utiliza un sistema electrónico para controlar la dispensación de medicamentos con receta de sustancias controladas.

Si lo eligen para el programa PUMS, es posible que a usted se le restrinja o tenga que emplear solamente una farmacia designada o que solo consulte con un proveedor para obtener ciertos tipos de medicamentos. Le enviaremos una carta para informarle cómo funciona PUMS. El período de inclusión es por 12 meses. Al fnal del período de bloqueo, nos comunicaremos con usted para conocer si debe continuar con el programa. Si lo colocan en PUMS y piensa que usted no debe estar en ese programa, puede presentar una apelación. Usted debe apelar ante nosotros dentro de los primeros 60 días después de la fecha en la carta que dice que ha sido puesto en PUMS. También puede solicitar una Audiencia estatal imparcial. Consulte Apelaciones, Audiencias estatales imparciales y reclamaciones (quejas) en la sección 12 de este manual.



Si está en el programa PUMS, puede obtener medicamentos de receta fuera de las horas hábiles si la farmacia que seleccionó no tiene acceso las 24 horas. También usted podrá elegir un PCP, farmacia u otro proveedor como el único lugar para obtener servicios o medicamentos. Si usted no selecciona a esos proveedores dentro de 15 días, nosotros los elegiremos por usted. Los miembros inscritos en PUMS recibirán una carta de UnitedHealthcare Community Plan con información adicional acerca de PUMS, incluyendo lo siguiente:

•Una breve explicación acerca del programa PUMS; •Una declaración que explique el motivo por su colocación en el programa PUMS; • Información acerca de cómo puede apelar ante UnitedHealthcare Community Plan si es

colocado en el programa PUMS; • Información acerca de cómo solicitar una Audiencia imparcial estatal después de que

usted haya agotado por primera vez el proceso de apelaciones ante UnitedHealthcare Community Plan;

• Información sobre las regulaciones especiales a seguir para obtener servicios, incluyendo servicios de emergencia o por fuera de las horas hábiles; y

• Información acerca de cómo elegir a un proveedor de PUMS.

Si tiene cualquier pregunta, comuníquese con Servicios para Miembros al número que se encuentra a continuación o con su Coordinador de cuidados.

Los servicios de asistencia lingüística, gratuitos, están disponibles para usted. Llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434, TTY 711.

Medicamentos de venta libre UnitedHealthcare Community Plan también cubre muchos medicamentos de venta libre (OTC). Un proveedor dentro de la red debe prescribirle el medicamento OTC que necesita. El suministro está limitado a 31 días. Después, todo lo que tiene que hacer es llevar su receta y su tarjeta de identifcación como miembro a cualquier farmacia de la red para surtir la receta sin costo alguno. Los medicamentos OTC incluyen:

• Analgésicos. • Medicamentos para resfriados. • Medicina para la tos. • Anticonceptivos. • Ungüentos de primeros auxilios.

Para conocer la lista completa de medicamentos OTC, acuda a www.uhccommunityplan. com/va.html o llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434, TTY 711.


www.uhccommunityplan.com/va.html

8. Benefcios

8. Benefcios

Regulaciones generales de cobertura Para recibir la cobertura de servicios, debe cumplir con los requisitos de cobertura general que se describen a continuación.

1. Sus servicios (incluyendo los cuidados médicos, suministros, el equipo y los medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Que sean médicamente necesario generalmente signifca que necesita esos servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una condición médica o evitar que una condición empeore.

2. En la mayoría de los casos, usted debe obtener sus cuidados médicos con el proveedor de la red. El proveedor de la red es un proveedor que trabaja con UnitedHealthcare Community Plan. En la mayoría de los casos, UnitedHealthcare Community Plan no pagará los servicios que reciba del proveedor fuera de la red a menos que el servicio esté autorizado por UnitedHealthcare Community Plan. La Sección 3 contiene información sobre los servicios que puede obtener sin necesidad de tener primero la aprobación de su PCP. La Sección 4 contiene más información sobre el empleo de proveedores de red y fuera de la red.

3. Algunos de sus benefcios están cubiertos solamente si su doctor u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación primero. A esto se llama autorización previa o de servicio. La Sección 11 incluye más información sobre las autorizaciones de servicio.

4. Si UnitedHealthcare Community Plan es un plan nuevo para usted, puede seguir consultando durante los primeros 30 días con los médicos que lo han visto hasta ahora. También puede continuar obteniendo los servicios autorizados a través del período de vigencia de la autorización o durante los 30 días después de su inscripción, lo que ocurra primero. Vea el Período de transición de cuidados en la sección 11.


8. Benefcios

Benefcios cubiertos a través de UnitedHealthcare Community Plan UnitedHealthcare Community Plan cubre todos los siguientes servicios para usted cuando son médicamente necesarios.

•Atención médica regular, incluidas las consultas con su PCP, referencias a especialistas, exámenes, etc. Consulte la sección 3 de este manual para obtener más información sobre los servicios de PCP.

•Cuidados preventivos, incluyendo los chequeos regulares, chequeos de bienestar para adultos y cuidados del bienestar para el bebé/niño. Consulte la sección 3 en este manual para obtener más información sobre los servicios de PCP.

•Servicios para la adicción, recuperación y tratamiento (ARTS), incluyendo a los pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios, pacientes de base en la comunidad, pacientes con tratamientos asistidos con medicamentos, pacientes con servicios por personas con las mismas experiencias y con administración de caso. Los servicios pueden requerir de una autorización. Información adicional acerca de los servicios de ARTS se anota más adelante en esta sección del manual.

•Los servicios de salud del comportamiento: servicios de rehabilitación de salud mental individual, familiar, de grupo y comunitaria para pacientes internados y ambulatorios, están cubiertos.

•Quiropráctica. Un benefcio limitado está disponible para los miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

•Servicios de la clínica: UnitedHealthcare Community Plan cubre los servicios clínicos que son preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos. Las visitas a la clínica de diálisis renal también están cubiertas.

•Examen del cáncer colorrectal. •Servicios Comunitarios de Rehabilitación para la Salud Mental (CMHRS) a partir del

1 de agosto de 2018. •Servicios ordenados por el tribunal. •Equipo médico duradero y suministros (DME).


Servicios de diagnóstico y tratamiento de detección temprana y periódicos (EPSDT) para niños jóvenes menores de 21 años. Más adelante se anota información adicional sobre los servicios de EPSDT en esta sección del manual. Servicios de intervención temprana, diseñados para satisfacer las necesidades de desarrollo de niños y familias y para mejorar el desarrollo de los niños desde el nacimiento hasta el día anterior a su tercer cumpleaños. Se brinda información adicional sobre los servicios de intervención temprana más adelante en esta sección del manual. Terapia electroconvulsiva (TEC). Órdenes de custodia de emergencia (ECO). Servicios de emergencia que incluyen servicios de transporte de emergencia (ambulancia, etc.) Servicios de emergencia y post-estabilización. En las secciones 5 y 6 de este manual, se brinda información adicional sobre los servicios de emergencia y de estabilización posterior.

Cuidados de la vista: UnitedHealthcare Community Plan cubre exámenes oculares y refracciones de rutina para todos los afliados una vez cada 24 meses para miembros de 21 años en adelante y una vez cada 12 meses para miembros de 20 años o menos. Para miembros de 20 años o menos, los anteojos y lentes de contacto están cubiertos una vez cada 2 años, a menos que haya un cambio de visión que requiera lentes nuevos. Como un benefcio de UnitedHealthcare Community Plan de valor agregado, los anteojos están cubiertos para miembros de 21 años o más una vez cada dos años. Los exámenes de la vista para diabéticos están cubiertos anualmente o con mayor frecuencia según lo recomendado por su proveedor. Servicios de planifcación familiar, incluyendo los servicios, dispositivos, medicamentos (incluida la anticoncepción reversible de acción prolongada) y suministros para la demora o la prevención del embarazo. Usted es libre de elegir su método de planifcación familiar, incluso a través de proveedores dentro o fuera de la red de UnitedHealthcare Community Plan. UnitedHealthcare Community Plan no requiere que obtenga autorización de servicios o referencias de PCP sobre servicios de planifcación familiar. Tiras de prueba de glucosa.

8. Benefcios

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•Servicios de enfermedad renal en etapa terminal. •

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••Servicios de audición (audiología).


Servicios de salud domiciliarios. Los servicios de hospicio no son un benefcio cubierto por UnitedHealthcare Community Plan para los miembros de Medicaid. Los servicios de hospicio se cubren a través de pago-por-servicio con DMAS o para los miembros de FAMIS. Cuidados de salud de hospital – pacientes internados/ambulantes.

Inmunizaciones, incluyendo inmunizaciones para adultos. Servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes hospitalizados Servicios de laboratorio, radiología y anestesia. Los servicios de rayos X incluyen escaneo con MRI, MRA y CT y requieren de preautorización. Es requerido que el doctor que le refere obtenga esta autorización. Su médico debe comunicarse con eviCore Healthcare al 1-888-889-8054 para solicitar una autorización. Tenemos laboratorios participantes que incluyen LabCorp, Quest, Solstas y otros. Muestre su tarjeta de identifcación de UnitedHealthcare Community Plan cuando reciba servicios de laboratorio. Debe usar laboratorios dentro de la red para evitar recibir una factura de un laboratorio no participante. Pruebas para el plomo. Los servicios son cubiertos a través de pago-por-servicio con DMAS. Mamografías. La cobertura de mamografías de detección de baja dosis para determinar la presencia de cáncer de mama oculto. Cuidados médicos de maternidad: incluye los cuidados durante el embarazo, servicios de doctores y enfermeras parteras certifcadas. Servicios de enfermera partera a través de un proveedor de servicios de enfermería-partera certifcados. Asesoramiento nutricional. Trasplante de órganos. UnitedHealthcare Community Plan cubre todos los trasplantes médicamente necesarios para miembros menores de 21 años. Para miembros de 21 años y mayores, los trasplantes de riñón, córnea, corazón, hígado, médula ósea y pulmón están cubiertos cuando sea médicamente necesario. Los trasplantes de médula ósea/células madre y quimioterapia de dosis altas están cubiertos para los miembros diagnosticados con cáncer de mama, leucemia, linfoma y mieloma. Se requiere autorización previa para todos los trasplantes, excepto las córneas.

8. Benefcios

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••Pruebas y asesoramiento en el tratamiento para el virus de la auto inmunodefciencia

humana (VIH). •••

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Ortesis, incluidos aparatos ortopédicos, férulas y soportes, para niños menores de 21 años, o adultos a través de un programa intensivo de rehabilitación. Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados. UnitedHealthcare Community Plan cubre los servicios hospitalarios que sean preventivos para pacientes ambulatorios, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación o paliativos. Este benefcio también incluye servicios de camas de observación. Algunos servicios pueden requerir preautorización.

Terapias física, ocupacional y del habla.

Servicios prenatales y maternales.

Servicios de enfermería privados (a través de EPSDT) para menores. de 21 años.

Servicios psiquiátricos o psicológicos. Servicios de radiología. Cirugía reconstructiva de los senos. Servicios de diálisis renal (riñón). Servicios de rehabilitación: pacientes internados y ambulatorios (incluyendo fsioterapia, terapia ocupacional, patología del habla y servicios de audiología). Calendario de vacunaciones. Servicios para una segunda opinión del proveedor de atención médica califcado dentro de la red o nosotros haremos los arreglos para que usted obtenga uno fuera de la red sin costo. El doctor que proporciona la segunda opinión no debe estar en la misma práctica médica que el primer médico. Las referencias fuera de la red pueden aprobarse cuando no se puede tener acceso al proveedor participante (dentro de la red) o cuando ningún proveedor participante puede satisfacer sus necesidades individuales.

8. Benefcios

•

•

•Las pruebas de Papanicolau se cubren de forma rutinaria. Por lo general, una vez cada 3 años, a menos que su proveedor la recomiende con más frecuencia.

•Servicios del doctor o servicios del proveedor, incluyendo visitas al consultorio del doctor.

••Servicios de podiatría (cuidados de los pies). ••Medicamentos de receta. Para conocer más información acerca de los servicios de

farmacia, vea la sección 7 en este manual. ••Antígeno prostático específco (PSA) y exámenes rectales digitales. •Dispositivos protésicos incluyendo brazos, piernas y los accesorios de soporte, senos

y prótesis oculares. •••••

••


Servicios de cirugía cuándo son médicamente necesarios y aprobados por UnitedHealthcare Community Plan.

Servicios para dejar el uso del tabaco. Servicios de transporte, incluidos los servicios de emergencia y de no emergencia (transporte aéreo, ambulancia terrestre, camionetas, furgonetas para sillas de ruedas, autobuses públicos, conductores voluntarios/registrados, taxis. UnitedHealthcare Community Plan también brindará transporte a/desde la mayoría de los servicios establecidos. La información sobre servicios de transporte se proporciona más adelante en esta sección del manual. Visitas para el bienestar

Servicios de aborto – la cobertura es disponible solamente para casos en donde pudiera existir daños sustanciales a la vida de la madre.

8. Benefcios

•

•Servicios de telemedicina. •Órdenes de detención temporal (TDO). ••

•– Una revisión exhaustiva del crecimiento físico y mental de su hijo – Examen físico sin vestimenta que incluye un examen de la vista y la audición, un

examen dental y una evaluación nutricional. Una revisión integral de crecimiento físico y mental de su hijo.

– Vacunas (inyecciones) para su hijo que lo ayudarán a protegerlo en contra de las enfermedades.

– Pruebas de laboratorio, como pruebas de detección en sangre y orina. – Educación sanitaria /ayuda con la atención preventiva. – Referencias para obtener más atención médica que sea necesaria – Altura y peso/índice de masa corporal (IMC).

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8. Benefcios

Benefcios extras incluidos en UnitedHealthcare Community Plan Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene acceso a servicios que generalmente no están cubiertos a través de los servicios-por-tarifa de Medicaid. Estos se conocen como “benefcios mejorados”. Nosotros proporcionamos los siguientes benefcios mejorados:

•Asistencia para personas con asma. Reciba cubiertas para colchones y fundas de almohadas que eliminan a los ácaros en el polvo para las personas con asma.

•Baby Blocks. Programa de premios por asistir a las citas prenatales y del bebé. •Deportes extracurriculares físicos. Exámenes físicos cubiertos. •Lifeline. Programa de asistencia gubernamental para teléfono móvil. Este servicio no

es transferible. Solamente miembros que sean elegibles pueden inscribirse en este programa. El programa se limita a un descuento por domicilio. El teléfono está sujeto a la localización y elegibilidad. Para solicitarlo y para escoger el mejor programa para usted, por favor visite www.lifelinesupport.org.

•On My Way (OMW). Sitio en internet que educa y da apoyo a los jóvenes, preparándolos para situaciones en el mundo real. Para conocer más información para suscribirse, por favor visite www.uhcOMW.com.

•Examen de rutina para la visión. Un examen de la vista y anteojos están cubiertos para miembros de 21 años o más una vez cada 2 años.

•Servicios dentales. UnitedHealthcare Community Plan proporciona un benefcio dental mejorado para adultos de 21 años y mayores. Este benefcio incluye: – 1 examen de rutina y limpieza cada año calendario, – 1 juego de radiografías cada año calendario, – Radiografías de mordida cada año calendario, e – Imágenes panorámicas cada 3 años.

•Transporte. Vea la sección de Transporte en este manual para miembros.

* Si usted tiene alguna pregunta acerca de estos benefcios, llame al Departamento de Servicios para Miembros al número que aparece en la parte inferior de esta página.


http://www.lifelinesupport.org

http://www.uhcOMW.com

Visitas por enfermedad (evaluaciones EPSDT/Inter-periódicas): revisión no programada o evaluación enfocada en problemas que puede ocurrir en cualquier momento debido a una enfermedad del niño o un cambio de condición.

8. Benefcios

¿Qué son los Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT)? El examen, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) es una ley federal (42 CFR § 441.50 et seq) que requiere de programas estatales de Medicaid para garantizar que los problemas de salud de las personas menores de 21 años sean diagnosticados y tratados lo antes posible, antes que el problema empeore y el tratamiento se vuelva más complejo y costoso.

EPSDT promueve la evaluación temprana y universal de las necesidades de atención médica de los niños a través de exámenes periódicos y servicios de diagnóstico y tratamiento para la vista, dentales y auditivos. Las evaluaciones de EPSDT son realizadas por doctores o enfermeras certifcadas y pueden ocurrir durante lo siguiente:

•Chequeo/chequeos de niños sanos (EPSDT/exámenes periódicos) — Chequeo que ocurra en intervalos regulares.

•

Nosotros también cubrimos todos los servicios identifcados como necesarios para corregir o mejorar cualquier defecto o condición que han sido identifcados. La cobertura está disponible bajo EPSDT para los servicios, incluso si el servicio no está disponible bajo el Plan de Medicaid del Estado para el resto de la población de Medicaid. Todos los servicios de tratamiento requieren una autorización de servicio (antes de que el proveedor preste el servicio).


Ordenados por el doctor;

De acuerdo con el diagnóstico y la condición médica del miembro, particularmente las limitaciones funcionales y los síntomas exhibidos por el miembro; No se proporciona únicamente para la seguridad o la restricción del miembro, o únicamente para la conveniencia de la familia, el médico tratante u otro profesional o proveedor; De acuerdo con los estándares médicos profesionales generalmente aceptados (es decir, no experimentales o de investigación); Proporcionado a un nivel seguro, efectivo y de costo aceptable; y Adecuado para el uso en el entorno del hogar del miembro.

8. Benefcios

Cómo tener acceso a servicios de EPSDT UnitedHealthcare Community Plan provee la mayoría de los servicios EPSDT cubiertos por Medicaid. Sin embargo, algunos servicios EPSDT como los cuidados pediátricos dentales no son cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan. Para cualquiera de los servicios que UnitedHealthcare Community Plan no cubre, usted puede obtenerlos a través del programa pago-por-servicio de Medicaid.

EPSDT puede proporcionar benefcios adicionales para niños por fuera del paquete de benefcios básicos de Medicaid, que incluye, entre otros, benefcios de salud del comportamiento extendidos, atención de enfermería (incluyendo los servicios privados), servicios de farmacia, tratamiento de la obesidad, tratamiento neuro-conductual y otros tratamientos individualizados específcos para problemas de desarrollo en los que se determina que los servicios/benefcios excluidos para un niño son servicios médicamente necesarios que corregirán, mejorarán o mantendrán la condición médica del niño.

Posibles excepciones pueden incluir: ••Una parte razonable y médicamente necesaria del plan de tratamiento del miembro; •

•

•

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8. Benefcios

Cómo acceder a la cobertura del servicio de intervención temprana Si tiene un bebé menor de tres años y piensa que no está aprendiendo ni desarrollándose como los otros bebés y niños pequeños, es posible que su hijo califque para los servicios de intervención temprana. Los servicios de intervención temprana incluyen servicios que están diseñados para satisfacer las necesidades de desarrollo de un bebé o de un niño pequeño con una discapacidad en una o más de las siguientes áreas: desarrollo físico, cognitivo, de comunicación, social o emocional, o adaptativo. Los servicios incluyen terapia del habla, fsioterapia y terapia ocupacional. El primer paso es unirse al programa local de Conexión de bebés y niños pequeños (Infant and Toddler Connection) en su comunidad para ver si su hijo es elegible. Los niños desde el nacimiento hasta los tres años son elegibles si tienen (i) un retraso del 25% en el desarrollo en una o más áreas de desarrollo; (ii) desarrollo atípico; o, (iii) una condición física o mental diagnosticada que tiene una alta probabilidad de resultar en un retraso en el desarrollo.

Para obtener más información o si tiene inquietudes acerca de su bebé, visite www.infantva.org o llame al programa Conexión de bebés y niños pequeños (The Infant and Toddler Connection) de Virginia al 1-800-234-1448. Si su hijo está inscrito en UnitedHealthcare Community Plan, le proporcionamos cobertura para servicios de intervención temprana. Si la familia solicita asistencia con el transporte y la programación para recibir servicios de intervención temprana, le brindamos también esta asistencia.

También puede solicitar un Coordinador de cuidados o un Administrador de casos para trabajar estrechamente con usted y el niño y Conexión de bebés y niños pequeños para ayudarle a tener acceso a estos servicios y a cualquier otro servicio que su hijo pueda necesitar. Si desea solicitar un Administrador de casos, llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434.


http://www.infantva.org

Servicios relacionados al embarazo y el posparto. Programas prenatales e infantiles. Servicios para tratar cualquier condición médica que pueda complicar el embarazo. Consulta de lactancia y bombas extractoras de leche maternal (sacaleches). Para dejar de fumar. Detección de depresión posparto.

8. Benefcios

Cuidado de crianza y asistencia de adopción UnitedHealthcare Community Plan puede proporcionar a las personas que están bajo cuidados de crianza o que reciben asistencia de adopción ayuda con referencias a proveedores, la planifcación de transición (para jóvenes que abandonan el sistema de cuidado de crianza) y con la coordinación de cuidados. UnitedHealthcare Community Plan cuenta con un equipo de administración de casos que se especializa en estos servicios y trabaja con los Departamentos de Servicios Sociales locales para ayudar a navegar a través de los cuidados médicos y/o conductuales y otros recursos. Para obtener más información sobre estos recursos, llame a UnitedHealthcare Community Plan.

Cómo tener acceso a los servicios de salud materna e infantil Con su cobertura de para los cuidados médicos de Medicaid o FAMIS MOMS, usted puede obtener servicios gratuitos para ayudarle a tener un embarazo saludable y un bebé saludable. Medicaid y FAMIS MOMS pagan por sus cuidados prenatales y del parto. Recibir atención médica temprana en su embarazo es muy importante.

UnitedHealthcare Community Plan tiene programas para las mujeres embarazadas que incluyen:

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Si está interesado en nuestros servicios para mujeres embarazadas, llame a nuestro programa Primeros pasos saludables (Healthy First Steps) para inscribirse al 1-800-599-5985.


8. Benefcios

Inscripción para recién nacidos Nada es más importante que la salud y el bienestar de usted y de su bebé. Asegúrese de inscribir a su bebé en su plan de salud inmediatamente después del nacimiento para continuar con su cobertura. También usted puede ser elegible para mantener sus benefcios de Medicaid después de haber dado a luz, por lo que es importante solicitarlo rápidamente.

Cómo inscribir a su bebé y solicitar sus propios benefcios. Usted puede encontrar información sobre elegibilidad e inscripción para usted y su bebé. Para hacerlo:

•Visite www.coverva.org o llame a Call Center de Cover Virginia al 1-855-242-8282 para reportar el nacimiento de su hijo por teléfono y continuar con su propia cobertura, o

•Contacte al Departamento de Servicios Sociales en su localidad para informar el nacimiento de su hijo y preguntar sobre su cobertura continua.

•Se le pedirá que reporte su información y la de su bebé: – Nombre. – Fecha de nacimiento. – Raza. – Sexo. – El nombre y el número de identifcación de Medicaid de la madre del bebé.

UnitedHealthcare Community Plan le dará cobertura para su recién nacido durante el primer mes después del nacimiento más los dos siguientes meses consecutivos, independientemente si el recién nacido recibe o no un número de identifcación de Medicaid. Si cambia la inscripción del recién nacido durante el período “Birth Month Plus Two”, (Mes de nacimiento más dos), la nueva MCO brindará cobertura para su recién nacido. En ese caso, la ex MCO no es responsable una vez que el recién nacido se inscribe en otra MCO.

La cobertura de su recién nacido para el período “Birth Month Plus Two” no depende de la inscripción continua de la madre con UnitedHealthcare Community Plan. Cubriremos al recién nacido, incluso si la madre no permanece inscrita después de la fecha de nacimiento del recién nacido.



8. Benefcios

Cómo obtener acceso a los servicios de planifcación familiar Se cubren los servicios de planifcación familiar, incluyendo los dispositivos, los medicamentos (incluyendo la anticoncepción reversible de acción prolongada) y los suministros para la demora o la prevención del embarazo. Usted es libre de elegir el método de planifcación familiar que desee, incluso a través de proveedores que entren o salgan de la red de UnitedHealthcare Community Plan.

Cómo obtener acceso a los servicios de salud del comportamiento Los servicios de salud del comportamiento ofrecen una amplia variedad de opciones para el tratamiento de las personas con desórdenes mentales o desórdenes por el uso de sustancias. Muchas personas luchan con condiciones de la salud mental, tales como la depresión, la ansiedad u otras condiciones mentales y también por el uso de sustancias durante algún período en sus vidas. Estos servicios para la salud del comportamiento tienen como meta la de ayudar a las personas a vivir dentro de la comunidad y mantener un estilo de vida que sea independiente y satisfactorio tanto como sea posible. Los servicios van desde el asesoramiento de los pacientes ambulatorios hasta los cuidados de salud cuando están internados en un hospital, incluyendo tratamientos diarios y servicios en crisis. Estos servicios pueden proveerse en su domicilio o en entornos de la comunidad, por un corto tiempo o a largo plazo y todos son otorgados por individuos y organizaciones califcadas.

Los Servicios comunitarios de rehabilitación de salud mental (CMHRS) están cubiertos a través de UnitedHealthcare Community Plan. Algunos servicios de CMHRS son limitados o no están disponibles con algunos planes de FAMIS. Los servicios incluyen:

•Administración de casos de salud mental. •Tratamiento terapéutico diurno (TDT) para niños. •Tratamiento diurno/hospitalización parcial para adultos. • Intervención de crisis y estabilización. •Tratamiento comunitario intensivo.


Servicios de desarrollo de habilidades de salud mental (MHSS). Servicios intensivos en el hogar. Rehabilitación psicosocial. Terapia de comportamiento de EPSDT. Apoyos de compañeros en similares circunstancias de salud mental.

Están de acuerdo con las guías clínicas y los estándares de práctica profesionalmente aceptados en la atención de salud conductual.

No se pueden omitir sin afectar negativamente la salud mental y/o física del miembro o la calidad de la atención prestada. Servicios de salud conductual para pacientes internados -- UnitedHealthcare Community Plan cubre los siguientes servicios de salud del comportamiento para pacientes internados:

8. Benefcios

•••••

Los servicios de salud del comportamiento médicamente necesarios son aquellos servicios de salud conductual que:

•Son razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de salud mental o abuso de sustancias o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro del funcionamiento como resultado de dicho trastorno.

•

•Se proporcionan en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios puedan ser proporcionarse en una manera segura.

•Son del nivel o suministro de servicio más apropiado que se puede proporcionar con seguridad.

•

•

– Órdenes de detención temporal, incluidas las órdenes de custodia de emergencia. – Estadías médicamente necesarias en la unidad psiquiátrica de un hospital general

de cuidados intensivos para todos los miembros. – Estadías médicamente necesarias en un hospital psiquiátrico independiente para

miembros menores de 21 años y miembros de 65 o más años.


Están de acuerdo con los lineamientos clínicos estándar de práctica, profesionalmente aceptados de acuerdo con los criterios de la Sociedad Americana de Medicina Contra las Adicciones (ASAM). Se proporcionan en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el que los servicios se pueden proporcionarse de manera segura.

8. Benefcios

Cómo tener acceso a los servicios para el tratamiento de adicción y recuperamiento (ARTS) UnitedHealthcare Community Plan ofrece una variedad de servicios que ayudan a las personas que luchan con el consumo de sustancias, incluyendo el alcohol y las drogas. La adicción es una enfermedad, como lo es la diabetes y con la cual muchas gentes tienen que confrontar día con día. Estas personas pueden benefciarse de un tratamiento sin importar que tan grave pueda parecer que es su problema.

Si necesita tratamiento por adicción, brindamos cobertura para servicios que pueden ayudarlo. Estos servicios incluyen ajustes en el tratamiento para pacientes hospitalizados, ambulatorios, residenciales y comunitarios. Las opciones de tratamiento asistido por medicamentos también están disponibles si tiene que lidiar con el uso de medicamentos con o sin receta. Otras opciones que son útiles incluyen servicios de compañeros (personas que ha experimentado problemas similares y están en recuperación), así como servicios de administración de casos. Hable con su PCP o llame a su Coordinador de cuidados para determinar la mejor opción para usted y cómo puede obtener ayuda en los servicios de tratamiento de adicción y recuperación. Para encontrar un proveedor de ARTS, puede buscar en el directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestro sitio en internet, llamar a su Coordinador de cuidados o comunicarse con los Servicios para Miembros a uno de los números abajo anotados.

Los servicios de tratamiento de adicción médicamente necesarios signifcan aquellos servicios que:

•Son razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno por el uso de sustancias o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro de la función resultante de dicho trastorno.

•

•

•Son del nivel o suministro de servicio más apropiado que se puede proporcionar con seguridad.

•No se puede omitir sin afectar negativamente la salud mental y/o física del miembro o la calidad de la atención prestada.


8. Benefcios

Servicios de transporte cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Los servicios de transporte que no son de emergencia están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan para servicios cubiertos, servicios especiales (“carved out”) y benefcios mejorados. Los miembros de Medicaid pueden recibir viajes programados para cualquiera de estos servicios, y los miembros de FAMIS pueden programar hasta 20 viajes de ida o de ida y vuelta como un benefcio de valor agregado.

Se puede proporcionar dinero para el transporte o la gasolina si no tiene otro medio de transporte y necesita ir a una cita médica o a un centro de atención médica por un servicio con cobertura. Para citas médicas urgentes o que no sean de emergencia, llame a la línea de reservaciones al 1-833-215-3884. Si tiene problemas para obtener transporte a sus citas, llame a LogistiCare al 1-833-215-3885 o al Departamento de Servicios para Miembros al número que fgura a continuación.

En caso de una emergencia que ponga en peligro su vida, llame al 911. Consulte Cómo puede obtener atención para emergencias en el Capítulo 5 en este manual.

Como parte de sus benefcios de Medicaid, UnitedHealthcare Community Plan utiliza una compañía llamada LogistiCare que le ofrece asistencia de viajes sin costo alguno para usted. Los servicios de transporte están disponibles para ayudarlo a llegar a las citas médicas y dentales. Hay 3 programas que LogistiCare ofrece para usted. Puede usarlos cuando los necesite.

1. Asistencia en el transporte a sus citas o tratamientos médicos. • Para citas no urgentes, los miembros deben solicitar transporte al menos cinco (5)

días hábiles antes de su cita. • Para citas el mismo día o en urgencias – Los viajes urgentes se pueden programar

el mismo día. Los viajes urgentes se defnen como una solicitud de transporte no programada el mismo día en la que no existe una amenaza inmediata para la vida o las extremidades, pero el miembro debe ser visto el día de la solicitud y el tratamiento no se puede retrasar hasta el día siguiente, por ejemplo, altas del hospital o del departamento de emergencias, citas de seguimiento programadas menos de 5 días después de la última cita; citas preoperatorias inesperadas; altas hospitalarias; citas para nuevas condiciones médicas o pruebas cuando el miembro debe ser visto; y diálisis.


8. Benefcios

Los miembros necesitan llamar a LogistiCare para solicitar una reservación de urgencia. LogistiCare llamará a la ofcina de su doctor para confrmar la urgencia de esa cita. Una vez que ellos lo hayan confrmado, le indicarán si ese transporte ha sido aprobado y harán todo lo posible para asegurar que haya un chofer disponible para ese transporte de urgencia.

• Necesidades especiales – Si usted tiene necesidades especiales de transporte, tales como una camilla, un viaje de más de 50 millas o transporte fuera del estado, por favor indíqueselo a LogistiCare tan pronto como sea posible. Esos requerimientos especiales requieren de aprobación adicional de UnitedHealthcare Community Plan o necesitan de más tiempo para hacer los arreglos.

2. Dinero para gasolina. • LogistiCare ofrece el reembolso de dinero si usted hace los arreglos para su

transporte a una cita por su cuenta. Los miembros necesitan llamar a LogistiCare antes del viaje para recibir instrucciones acerca de este programa. El dinero se paga después del viaje.

3. Vales para autobuses. • LogistiCare ofrece vales para transportes públicos si usted puede tomar el autobús.

Necesita llamar con anticipación y los vales se le mandarán por correo. Los recibirá en 7 a 10 días.

* Asientos de seguridad para niños – los miembros pueden proveer sus propios asientos de seguridad para niños cuándo usen los servicios de LogistiCare; el conductor no los puede proveer y no está permitido que los niños viajen sin tener un asiento de seguridad apropiado para niños.

Cómo hacer una reservación para el transporte Llame a LogistiCare al 1-833-215-3884 gratuitamente de 6:00 a.m. a 8:00 p.m. de lunes a viernes para todas las reservaciones.

*Parada de farmacia – Si necesita hacer una parada en una farmacia, por favor comuníqueselo a LogistiCare cuándo llame para hacer la reservación.


8. Benefcios

Preguntas o problemas con un viaje ya programado Ayuda de viaje (para un viaje ya programado). Llame a LogistiCare al 1-833-215-3885 para obtener ayuda si desea verifcar su reservación o si su conductor está retrasado.

Guías prácticas de clínicas y nuevas tecnologías UnitedHealthcare Community Plan les ofrece guías de clínica a nuestros proveedores. Estas guías ofrecen información acerca de cuál es la mejor manera de proveer los cuidados en ciertas condiciones. Cada guía contiene el estándar de cuidados de la profesión médica. Esto signifca que otros doctores están de acuerdo siguiendo estas pautas.

Si usted tiene cualquier pregunta acerca de las guías clínicas de UnitedHealthcare Community Plan o desea una copia de las guías, llame a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434, TTY 711. Usted también puede encontrar las guías clínicas en nuestro sitio en internet en myuhc.com/CommunityPlan.

Evaluación de nuevas tecnologías. Algunas prácticas y tratamientos médicos no se han comprobado que sean efectivos. Las nuevas prácticas, tratamientos, pruebas y tecnologías se revisan nacionalmente por UnitedHealthcare Community Plan para decidir en su cobertura.

Estas son revisadas por un comité de UnitedHealthcare Community Plan formado por doctores, enfermeras, farmacéuticos y expertos invitados. Ellos toman la decisión fnal acerca de la cobertura. Si desea obtener más información, llámenos al 1-844-752-9434, TTY 711.


http://myuhc.com/CommunityPlan

Gastos administrativos, como completar formularios y copiar registros. Inseminación artifcial, fertilización in vitro u otros servicios para promover la fertilidad. Suicidio asistido. Ciertos medicamentos no comprobados como efectivos. Ciertos procedimientos quirúrgicos y diagnósticos experimentales. Servicios de quiropráctica (solo FAMIS). Enfermeras de Christian Science. Tratamiento o cirugía cosmético.

Dentaduras para miembros de 21 años o más. Medicamentos recetados para tratar la pérdida de cabello o blanquear la piel. Medicamentos utilizados para la anorexia o el aumento de peso. Medicamentos que han sido retirados del mercado. Abortos electivos. Medicamentos para la disfunción eréctil. Procedimientos experimentales o de investigación. Servicios de reasignación de género. Vacunas de la edad de 21 años o más (a excepción de la gripe y la neumonía para las personas en riesgo y según lo autorizado por UnitedHealthcare Community Plan).

9. Servicios que no están cubiertos

9. Servicios que no están cubiertos Los siguientes servicios no están cubiertos por Medicaid o UnitedHealthcare Community Plan. Si recibe alguno de los siguientes servicios no cubiertos, usted será responsable por su costo.

•Acupuntura. •••••••••Guardería, incluidos servicios de cuidado de adultos mayores (excepto en algunas

exenciones de servicios basados en el hogar y la comunidad). •••••••••


Cuidados médicos que no sean servicios de emergencia, servicios de urgencia o servicios de planifcación familiar recibidos de proveedores fuera de la red, a menos que sea autorizado por UnitedHealthcare Community Plan. Servicios prestados mientras se encuentre en la cárcel. Programas de clínica para la pérdida de peso a menos que el servicio esté autorizado. Cuidados médicos fuera de los Estados Unidos.

Nosotros cubrimos sus servicios cuando se inscriba en nuestro plan, si: Son servicios médicamente necesarios, y Son servicios que se anotan como Benefcios cubiertos a través de UnitedHealthcare Community Plan en la sección 8 de este manual, y Usted recibe servicios siguiendo las regulaciones del plan.

9. Servicios que no están cubiertos

•

•••

Si usted recibe servicios sin cobertura •••

•

Si recibe servicios que no están cubiertos por nuestro plan o cubiertos a través de DMAS, usted debe pagar el costo total. Si no está seguro y desea saber si pagaremos por algún servicio o cuidados médicos, tiene el derecho a preguntarnos. Puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información sobre los servicios y cómo obtenerlos. También tiene derecho a solicitarlo por escrito. Si decimos que no pagaremos por sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión. La Sección 12 ofrece instrucciones acerca de cómo apelar las decisiones de cobertura ante UnitedHealthcare Community Plan. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información sobre sus derechos de apelación o para obtener asistencia para presentar una apelación.


Para niños menores de 21 años -- procedimientos de diagnóstico, preventivos, restaurativos/quirúrgicos, así como servicios de ortodoncia.

Para adultos mayores de 21 años -- la cobertura solo está disponible para servicios de cirugía oral cuándo es médicamente necesaria y limitada. UnitedHealthcare Community Plan proporciona un benefcio dental mejorado de 1 examen de rutina y limpieza cada año. Consulte la descripción completa del benefcio en la página 70.

10. Servicios cubiertos a través de Medicaid Pago-por-servicio (Fee-For-Service)


DMAS le proporcionará cobertura para cualquiera de los servicios detallados a continuación. Estos servicios se conocen como “servicios separados” (“carved out”). Usted permanece en UnitedHealthcare Community Plan al recibir estos servicios. Su proveedor enviará una factura de pago-por-servicio a Medicaid (o a su contratista) por los honorarios de esos servicios.

Servicios separados Servicios dentales provistos a través del programa Smiles For Children. El estado tiene un contrato con DentaQuest para coordinar todos los servicios dentales provistos por Medicaid. El nombre del programa es Smiles For Children (Sonrisas para niños). Smiles For Children le ofrece cobertura para las siguientes personas y servicios:

•

•Para mujeres embarazadas -- radiografías y exámenes, limpiezas, empastes, endodoncias, tratamiento relacionado con encías, coronas, puentes, parciales y dentaduras postizas, extracciones dentales y otras cirugías orales, así como otros servicios generales apropiados. El tratamiento de ortodoncia no está incluido. La cobertura dental fnaliza 60 días después del nacimiento del bebé.

•


Está recibiendo cuidados de salud en un Centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales. Está recibiendo cuidados de salud en un centro de tratamiento psiquiátrico de nivel residencial (niños menores de 21 años).

Está recibiendo cuidados de salud en un centro de atención a largo plazo.


Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura dental a través de Smiles For Children, puede comunicarse con Servicios para Miembros de DentaQuest al 1-888-912-3456, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. EST, de lunes a viernes. El número TTY/TDD es 1-800-466-7566. Se ofrece información adicional sobre el programa Smiles For Children en: https://www.coverva. org/programs_smiles.cfm.

UnitedHealthcare Community Plan ofrece cobertura para el transporte que no es de emergencia para cualquier servicio dental cubierto a través de Smiles for Children, como se describe anteriormente. Comuníquese con Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al siguiente número si necesita ayuda.

Los servicios de salud escolar incluyendo ciertos servicios de terapia médica, de salud mental, auditivos o de rehabilitación que organiza la escuela de su hijo. La ley exige que las escuelas ofrezcan a los estudiantes con discapacidades una educación pública gratuita y apropiada, que incluya educación especial y servicios relacionados de acuerdo con el Programa de Educación Individualizado (IEP) de cada estudiante. Si bien las escuelas son fnancieramente responsables de los servicios educativos, en el caso de un alumno elegible para Medicaid, parte de los costos de los servicios identifcados en el IEP del estudiante pueden estar cubiertos por Medicaid. Cuando están cubiertos por Medicaid, el DMAS paga los servicios de salud escolar. Póngase en contacto con el administrador de la escuela de su hijo si tiene preguntas sobre los servicios de salud escolar.

Servicios que terminarán su inscripción Si recibe alguno de los servicios a continuación, su inscripción en UnitedHealthcare Community Plan se cerrará y recibirá el servicio del programa de Pago-por-servicio de Medicaid, siempre y cuándo siga siendo elegible para Medicaid.

•

•

•Está recibiendo cuidados de salud en un centro de enfermería, excepto FAMIS. •


https://www.coverva.org/programs_smiles.cfm

11. Procedimiento para la autorización de servicio


Explicación de las autorizaciones de servicio Existen algunos tratamientos, servicios y medicamentos para los que debe obtener la aprobación antes de recibirlos o para poder continuar recibiendo los mismos. A esto se le llama una autorización previa o de servicio. Su doctor es quien hace las solicitudes de autorizaciones de servicio.

Una autorización de servicio ayuda a determinar si ciertos servicios o procedimientos son médicamente necesarios y están cubiertos por el plan. Las decisiones se basan en lo que sea correcto para cada miembro y en el tipo de cuidados y servicios que se necesitan.

Nosotros revisamos en cuáles estándares los cuidados se basan: •Políticas médicas. •Normas clínicas nacionales. •Normas de Medicaid. •Sus benefcios de salud.

UnitedHealthcare Community Plan no otorga premios a sus empleados, consultores u otros proveedores por:

•Negar cuidados y servicios que usted necesita. •Apoyar decisiones que aprueben menos de lo que usted necesita. •Decir que usted no tiene cobertura.

Servicios que requieren autorización: •Tratamientos médicos para pacientes hospitalizados. •Salud conductual para pacientes hospitalizados. •Algunos servicios ARTS para pacientes hospitalizados y ambulatorios. •Algunos servicios comunitarios de rehabilitación de salud mental.



•Servicios de salud domiciliaria -- servicios de enfermería y hasta 32 visitas de asistencia médica en el hogar cada año.

•Servicios hospitalarios de rehabilitación para pacientes internados. •MRI, MRS y tomografías computarizadas -- su médico debe comunicarse con eviCore

Healthcare al 1-866-889-8054 para solicitar una autorización. •Trasplante de órganos. •Cuidados de salud por fuera de la red. •Medicamentos del formulario. •Audífonos y suministros -- cobertura solo para miembros menores de 21 años. Algunos

audífonos requieren autorización. •Quimioterapia de dosis alta y radiación. •Algunos servicios ambulatorios. •Equipo médico durable (DME) personalizados. •Prótesis y ortopedia.

Para obtener más información sobre cómo solicitar la aprobación de estos tratamientos o servicios, puede comunicarse con Servicios para Miembros al número abajo anotado o llamar al 1-844-752-9434.

Autorizaciones de servicio y transición de los cuidados Si usted es un nuevo miembro de UnitedHealthcare Community Plan, respetaremos las aprobaciones de autorización de servicios realizadas por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica o emitidas por otro plan hasta por 30 días (o hasta que la autorización fnalice si es anterior a 30 días).



Cómo presentar una solicitud de autorización para un servicio Si su PCP o especialista creen que necesita servicios que requieren una autorización, deben llamar al Número gratuito del proveedor 1-844-284-0146.

¿Qué sucede después de presentar una solicitud de autorización de servicio? UnitedHealthcare Community Plan cuenta con un equipo de revisión para asegurar que usted recibe los servicios médicamente necesarios. Médicos y enfermeras se encuentran en el equipo de revisión. Su trabajo es asegurarse que el tratamiento o servicio que solicitó sea médicamente necesario y adecuado para usted. Lo hacen verifcando su plan de tratamiento contra los estándares médicamente aceptables. Los estándares que usamos para determinar qué es médicamente necesario no tienen permitido que sean más restrictivos que los que usa DMAS.

Cualquier decisión para denegar una solicitud de autorización de servicio o de aprobarla por un monto menor que el solicitado se denomina determinación de benefcio adversa (decisión). Estas decisiones serán tomadas por un profesional de la salud califcado. Si decidimos que el servicio solicitado no es médicamente necesario, la decisión será tomada por un profesional de la salud médica o conductual, que puede ser un doctor u otro profesional de atención médica que generalmente brinda los cuidados que usted solicitó. Puede solicitar las normas médicas específcas, que se denominan criterios de revisión clínica, que se utilizan para tomar decisiones sobre acciones relacionadas con la necesidad médica.

Después de recibir su solicitud, la revisaremos según un proceso de revisión estándar o acelerado (rápido). Usted o su doctor pueden solicitar una revisión acelerada si piensan que una demora causará un daño grave a su salud. Si se rechaza su solicitud por una revisión acelerada, se lo informaremos y su caso será manejado según el proceso de revisión estándar.



Plazos para la Revisión de autorización de servicio En todos los casos, nosotros revisaremos su solicitud tan pronto como su afección médica lo requiera, pero no más tarde de lo que se menciona a continuación.

Servicios de salud física Plazos de revisión de autorización de servicio

Servicios hospitalarios para pacientes internados (Proceso de revisión estándar o acelerado)

Dentro de 14 días calendario o tan rápido como lo requiera su condición.

Servicios ambulatorios (Proceso de revisión estándar)


Servicios ambulatorios (Proceso de revisión estándar)

Dentro de las 72 horas a partir de la recepción de su solicitud; o tan rápido como lo requiera su condición.

Servicios de salud conductual y ARTS

Plazos de revisión de la autorización de servicio

Paciente externo (Proceso de revisión estándar)


Paciente interno (Revisión acelerada)




Servicios de farmacia Plazos de revisión de autorización de servicio

Servicios de farmacia Debemos proporcionar decisiones por teléfono u otro dispositivo de telecomunicaciones dentro de las 24 horas.

Puede haber un caso en que su medicamento requiera una autorización de servicio y el doctor que lo receta no puede proporcionarnos fácilmente información de autorización, por ejemplo, durante un fn de semana o en un día feriado. Si su farmacéutico piensa que su salud se verá comprometida sin el benefcio del medicamento, podemos autorizar un suministro de emergencia de 72 horas del medicamento recetado. Este proceso le proporciona a usted un suministro a corto plazo de los medicamentos que necesita y da tiempo para que su doctor presente una solicitud de autorización para los medicamentos recetados.

Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o acelerada acerca de su solicitud de servicio, haremos lo siguiente:

•Enviarle una carta a usted y a su proveedor detallando qué información se necesita. Si su solicitud se encuentra en una revisión acelerada, lo llamaremos de inmediato y le enviaremos una notifcación posteriormente.

•Si hay una demora, será en su benefcio. •Tomaremos una decisión no más tarde de 14 días después del día en que solicitamos

más información.

Usted, su proveedor o alguien de su confanza pueden también solicitar que nos tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que se tiene más información que comunicarle a UnitedHealthcare Community Plan para ayudar a decidir su caso. Esto se puede hacer llamando al 1-844-752-9434.

Usted o alguien de su confanza puede presentar una queja ante UnitedHealthcare Community Plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para la revisión de su solicitud. Usted o alguien de su confanza también pueden presentar una queja sobre la forma en que UnitedHealthcare Community Plan manejó su solicitud de autorización de servicio al Estado a través de la Línea de ayuda de cuidados administrados al 1-800-643-2273. Puede consultar su derecho a presentar una queja en la sección 12 de este manual.



Determinación de benefcio Le notifcaremos nuestra decisión antes de la fecha de vencimiento del tiempo de revisión. Pero si por alguna razón no tiene noticias nuestras para esa fecha, será lo mismo que si hubiéramos denegado su solicitud de autorización de servicio. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, tiene derecho a presentar una apelación ante nosotros. Consulte también Su derecho a presentar una apelación en la sección 12 de este manual.

Le informaremos a usted y a su proveedor por escrito si su solicitud es denegada. Una denegación incluye cuando se aprueba la solicitud por un monto menor al monto solicitado. También le informaremos el motivo de la decisión y el nombre, la dirección y el número de teléfono del contacto de la persona responsable de tomar la determinación adversa de benefcio. Explicaremos qué opciones de apelación tiene si usted no está de acuerdo con nuestra decisión. Consulte también Su derecho a presentar una apelación en la sección 12 de este Manual.

Continuación de los cuidados En la mayoría de los casos, si tomamos una determinación de benefcios para reducir, suspender o terminar un servicio que ya hemos aprobado y que ahora usted se encuentra recibiendo, debemos informarle al menos 10 días antes de realizar cualquier cambio en el servicio.

Revisión posterior al pago Si estamos controlando los cuidados o servicios que recibió anteriormente, llevamos a cabo una revisión de pagos posteriores al proveedor. Si denegamos el pago a un proveedor de un servicio, le enviaremos una notifcación a usted y a su proveedor el día en que se denegó el pago. Usted no tendrá que pagar por los cuidados de salud que recibió que estaban cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan, incluso si posteriormente le denegamos el pago al proveedor.


12. Apelaciones, Audiencias imparciales del Estado y reclamaciones (quejas)


Su derecho a presentar una apelación Usted tiene derecho a presentar una apelación acerca de cualquier determinación de benefcios adversa (decisión) por parte de UnitedHealthcare Community Plan con la que no esté de acuerdo y que esté relacionada con la cobertura o el pago de los servicios.

Por ejemplo, usted puede apelar si UnitedHealthcare Community Plan: •Niega o limita una autorización de un servicio solicitado; •No toma medidas o no toma medidas a tiempo en una solicitud de servicio; •Reduce, suspende o termina un servicio previamente autorizado; •Niega en su totalidad o en parte un pago por un servicio cubierto; •No brinda servicios dentro de los plazos requeridos por el contrato; •No actúa dentro de los plazos con respecto a la resolución estándar de quejas

y apelaciones; •Niega el derecho a acceder a los servicios fuera de la red si el afliado reside en un

área rural con solo una entidad de cuidados administrados. •Niega la solicitud de un miembro para disputar una responsabilidad fnanciera. •Niega una solicitud por un servicio para los cuidados de salud, el suministro, un objeto

o un medicamento que usted piensa que debería de tener, o •Niega una solicitud por el pago de un servicio para los cuidados de salud, un suministro,

un objeto o un medicamento que UnitedHealthcare Community Plan ha negado.

También puede apelar si UnitedHealthcare Community Plan deja de proporcionar o pagar todo o parte de un servicio o medicamento que usted recibe y que usted piensa que aún necesita.



Representante autorizado Es posible que usted desee autorizar a alguien de su confanza a presentar una apelación en su nombre. Esta persona se conoce como su representante autorizado. Debe informar a UnitedHealthcare Community Plan el nombre de su representante autorizado. Puede hacerlo llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros a uno de los números telefónicos abajo anotados. Le proporcionaremos un formulario que tiene que completar y frmar indicando quién será su representante.

Determinación adversa de benefcios Existen algunos tratamientos y servicios para los que debe obtener la aprobación antes de recibirlos o para poder seguir recibiendo los mismos. Al solicitar la aprobación de un tratamiento o servicio se le llama solicitud de autorización de servicio. Este proceso se ha descrito anteriormente en este manual. Cualquier decisión que tomemos para denegar una solicitud de autorización de servicio o para aprobarla por un monto menor al solicitado se le denomina determinación adversa de benefcio. Consulte la Autorización del servicio y las determinaciones de benefcios en la sección 11 de este manual.

Cómo presentar su apelación Si no está satisfecho con la decisión que tomamos sobre su solicitud de autorización de servicio o si no respondemos oportunamente a una solicitud de autorización, tiene 60 días calendario desde la fecha en el aviso de determinación adversa de benefcios para presentar una apelación. Puede hacerlo usted mismo o pedirle a su representante autorizado que presente la apelación por usted. Puede llamar a Servicios para Miembros a uno de los números abajo anotados si necesita ayuda para presentar una apelación o si necesita ayuda en otro idioma o si necesita un formato diferente.

Puede presentar la apelación como una apelación estándar o una solicitud de apelación acelerada (rápida) por teléfono o por escrito. Debe hacer un seguimiento de su apelación estándar presentada por teléfono con una apelación escrita y frmada. Si no se recibe su apelación escrita frmada dentro de 30 días después de su solicitud telefónica, su apelación se cerrará.



Usted o su doctor pueden solicitar que se revise su apelación como un proceso acelerado si considera que su estado de salud o su necesidad del servicio requieren de una revisión acelerada. Para cumplir con el procesamiento acelerado, su doctor tendrá que explicar cómo un retraso causará daños a su salud física o conductual. Su doctor tendrá que explicar porque un retraso puede dañar su salud física o del comportamiento. Si se rechaza su solicitud de apelación acelerada, se lo informaremos y su apelación será revisada según el proceso estándar. No trataremos injustamente a su proveedor porque él o ella lo ayudaron a presentar una apelación.

Envíe su solicitud de apelación a: UnitedHealthcare Community Plan Appeals Department P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Fax: 1-801-994-1082 Teléfono: 1-844-752-9434

Si presenta una solicitud de apelación estándar por teléfono, debe hacer un seguimiento por escrito. Las apelaciones aceleradas del proceso enviadas por teléfono no requieren que presente una solicitud por escrito.

Continuación de benefcios En algunos casos, es posible que usted pueda continuar recibiendo los servicios que le denegamos mientras espera que se decida su apelación. Es posible que pueda continuar los servicios que están programados para fnalizar o se reducirán si solicita una apelación:

•Dentro de los diez días calendario después de la fecha en que el plan envió el aviso de determinación adversa de benefcios; o

•La fecha de vigencia prevista de la determinación adversa de benefcio propuesta por el plan.

Si su apelación resulta en otra denegación, es posible que tenga que pagar el costo de los benefcios continuos que recibió si los servicios se prestaron únicamente debido a los requisitos descritos en esta sección.



Qué pasa después que nosotros recibamos su apelación Nosotros le enviaremos una carta informándole que hemos recibido y estamos trabajando en su apelación.

Las apelaciones de asuntos clínicos serán decididas por profesionales califcados de la salud que no tomaron parte en la primera decisión y que tienen la experiencia clínica adecuada en el tratamiento de su afección o enfermedad.

Antes y durante la apelación, usted o su representante autorizado pueden ver el expediente de su caso, incluyendo los expedientes médicos y cualquier otro documento y registro que se utilice para tomar una decisión sobre su caso. Esta información está disponible sin costo para usted.

También puede proporcionar la información en persona o por escrito que desea que se use para tomar la decisión de la apelación.

Community Plan Appeals Department P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Fax: 1-801-994-1082 Teléfono: 1-844-752-9434

Puede llamar a Servicios para Miembros a uno de los números abajo anotados si no está seguro de cual información debe proporcionarnos.

Plazos para apelaciones Apelaciones estándar. Si tenemos toda la información que necesitamos, nosotros le informaremos acerca de nuestra decisión dentro de un plazo de 30 días calendario después de recibir su solicitud de apelación. Se enviará una notifcación por escrito de cual fue nuestra decisión después de que la tomemos.



Apelaciones aceleradas. Si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones de apelaciones aceleradas se tomarán dentro de 72 horas después de recibir su apelación.

Si necesitamos más información. Si no podemos tomar una decisión dentro de los plazos necesarios porque necesitamos más información, haremos lo siguiente:

• Extender el plazo de resolución hasta 14 días calendario cuando: – El miembro solicita la extensión; o – Si podemos demostrar al DMAS que existe la necesidad de información adicional

y explicar cómo el retraso es en interés del miembro.

Luego de una extensión, haremos todos los esfuerzos razonables para informarle sobre la demora y qué información se necesita; dentro de los dos días calendario le enviaremos un aviso por escrito con la razón de la decisión de extender el plazo y por qué la demora es a su benefcio. También le informaremos sobre el derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con esa decisión.

• Tomaremos una decisión a más tardar 14 días adicionales a partir de los plazos descritos anteriormente.

Usted, su proveedor o su representante autorizado pueden también pedirnos que tomemos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede deberse a que existe más información que ofrecerle a UnitedHealthcare Community Plan para que ayude a decidir su caso. Esto se puede hacer llamando o escribiendo a:

UnitedHealthcare Community Plan Appeals Department P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Fax: 1-801-994-1082 Teléfono: 1-844-752-9434

Usted o su representante autorizado pueden presentar una reclamación (queja) ante UnitedHealthcare Community Plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de dedicar más tiempo para revisar su apelación. Usted o su representante autorizado también pueden presentar una queja sobre la forma en que UnitedHealthcare Community Plan manejó su apelación llamando a la Línea de ayuda al 1-800-643-2273.



Notifcación por escrito de la decisión de apelación Si no le informamos acerca de nuestra decisión sobre su apelación a tiempo, usted tiene derecho a presentar una apelación ante el Estado a través del proceso de audiencia imparcial del Estado. Una respuesta extemporánea por nuestra parte se considera una razón válida para que usted siga apelando a través del proceso de Audiencia imparcial del Estado.

Le informaremos a usted y a su proveedor por escrito si su solicitud es denegada o aprobada por un monto inferior al solicitado. También le informaremos la fecha de nuestra decisión, el motivo de la decisión, y le explicaremos su derecho a apelar a través del Proceso de Audiencia imparcial del Estado si no está de acuerdo con nuestra decisión.

Su derecho a una Audiencia imparcial del Estado Si no está de acuerdo con nuestra decisión acerca de su solicitud de apelación, puede presentar una apelación directamente ante DMAS dentro de los 120 días calendario desde la fecha de nuestra decisión. Este proceso se conoce como Audiencia imparcial del Estado. También puede presentar una solicitud para una Audiencia imparcial del Estado si denegamos el pago de los servicios cubiertos o si no respondemos a una solicitud de apelación de servicios dentro de los tiempos descritos en este manual. El Estado exige que primero agote (complete) el proceso de apelaciones de UnitedHealthcare Community Plan antes de poder presentar una solicitud de apelación a través del proceso de Audiencia imparcial del Estado. Si no respondemos a su solicitud de apelación oportunamente, DMAS contará esto como una apelación agotada.



Audiencias imparciales del Estado estándar o aceleradas Puede presentar una Audiencia imparcial del Estado ante el DMAS cuando no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación o cree que no hemos resuelto su apelación a tiempo. Para las apelaciones que se presentarán ante DMAS, se tendrá una respuesta generalmente dentro de los 90 días a partir de la fecha en que presentó su apelación ante UnitedHealthcare Community Plan. El plazo de 90 días no incluye el número de días entre nuestra decisión sobre su apelación y la fecha en que envió su solicitud de Audiencia imparcial del Estado a DMAS. Si desea que su Audiencia imparcial del Estado sea manejada rápidamente, debe escribir “SOLICITUD ACELERADA” en su solicitud de apelación. También debe pedirle a su doctor que envíe una carta a DMAS explicando por qué necesita una apelación acelerada. El DMAS le informará si usted califca para una apelación acelerada dentro de las 72 horas a partir de la fecha cuándo recibió la notifcación de su doctor.

Representante autorizado Usted puede darle a otra persona, como su PCP, proveedor, amigo o familiar, un permiso por escrito para ayudarlo con su solicitud de Audiencia imparcial del Estado. Esta persona se conoce como su representante autorizado.

A qué sitio puede usted enviar la solicitud para una Audiencia imparcial del Estado Usted o su representante deben enviar la solicitud de apelación estándar o acelerada a DMAS por internet, correo, fax, correo electrónico, teléfono, en persona o por otros medios electrónicos comúnmente disponibles. Envíe las solicitudes de Audiencia imparcial del Estado a DMAS dentro de no más de 120 días calendario a partir de la fecha de nuestra decisión de apelación fnal. Puede apelar después de la fecha límite de 120 días en circunstancias especiales con el permiso de DMAS.

Puede escribir una carta o completar una forma de solicitud de apelación de Medicaid de Virginia. La forma está disponible en el Departamento de Servicios Sociales de su localidad o en Internet en http://www.dmas.virginia.gov/fles/links/9/Client%20Appeal%20 Request%20Form.pdf. También debe enviar a DMAS una copia de la carta que le enviamos en respuesta a su apelación.


http://www.dmas.virginia.gov/fles/links/9/Client%20Appeal%20 Request%20Form.pdf


Debe frmar la solicitud de Audiencia imparcial del Estado y enviarla a: Appeals Division Department of Medical Assistance Services 600 E. Broad Street Richmond, Virginia 23219 Fax: 804-452-5454

Las Audiencias imparciales del Estado estándar y aceleradas también se pueden hacerse llamando al 1-804-371-8488.

Un miembro de FAMIS debe agotar el proceso de apelación de miembros de la MCO, momento en el cual el miembro puede solicitar una revisión externa enviando una solicitud por escrito a:

KEPRO External Review 2810 N. Parham Road Suite # 305 Henrico, VA 23294

Un miembro también puede enviar una solicitud por escrito a través de un enlace seguro en el sitio web de KEPRO en www.dmas.kepro.com haciendo clic en el enlace de apelación externa (external appeal). El miembro debe presentar una solicitud de revisión externa dentro de los 30 días de la decisión de apelación de la MCO.

Después de presentar su apelación de Audiencia imparcial del Estado DMAS le notifcará la fecha, hora y ubicación de la audiencia programada. La mayoría de las audiencias se pueden hacer por teléfono.


http://www.dmas.kepro.com


Plazos para la Audiencia imparcial del Estado Audiencia imparcial del Estado acelerada. Si usted califca para una apelación acelerada, DMAS le dará una respuesta a su apelación. Si DMAS decide de inmediato que usted gana su apelación, le enviarán su decisión. Si DMAS no decide de inmediato, tendrá la oportunidad de participar en una audiencia para presentar su opinión. Las audiencias para decisiones aceleradas generalmente se llevan a cabo dentro de uno o dos días después de que DMAS recibe la carta de su doctor. DMAS aún tiene que darle una respuesta dentro de 72 horas de haber recibido la carta de su doctor.

Audiencia imparcial del Estado estándar. Si su solicitud no es para una apelación acelerada, o si DMAS decide que usted no califca para una apelación acelerada, DMAS le dará una respuesta dentro de 90 días a partir de la fecha en que presentó su apelación ante DMAS. El plazo de 90 días no incluye el número de días entre nuestra decisión sobre su apelación y la fecha en que envió su solicitud de Audiencia imparcial del Estado a DMAS. Usted tendrá la oportunidad de participar en una audiencia para presentar su opinión antes de tomar una decisión.

Continuación de benefcios En algunos casos, es posible que usted pueda seguir recibiendo los servicios que le denegamos mientras espera a que se decida la apelación de la Audiencia imparcial del Estado. Es posible que pueda continuar con los servicios que están programados para fnalizar o a ser reducidos, cuándo lo solicita:

•Dentro de los 10 días calendario desde que el plan envió el aviso de determinación de benefcio adversa que se le informa que su solicitud fue rechazada o que la atención médica está cambiando.

•En la fecha en que el cambio en los servicios está programado para ocurrir. La fecha de vigencia prevista de la determinación de benefcios adversa propuesta por el plan.



Sus servicios continuarán hasta que usted retire la apelación, fnalice el período de autorización original para su servicio o el Funcionario de Audiencias imparciales del Estado emita una decisión que no sea en su favor. Sin embargo, usted puede tener que reembolsar a UnitedHealthcare Community Plan el costo por los servicios que recibe durante el período de cobertura continua si se confrma la determinación adversa de benefcios de UnitedHealthcare Community Plan y los servicios se brindan únicamente debido a los requisitos descritos en esta sección.

Si la Audiencia imparcial del Estado revierte la denegación Si los servicios no se prestaron mientras estaba pendiente la Audiencia imparcial del Estado. Si la decisión de la Audiencia imparcial del Estado es la revocación de la denegación, UnitedHealthcare Community Plan debe autorizar o proporcionar los servicios bajo apelación tan pronto como lo requiera su condición y dentro de las 72 horas a partir de la fecha en que UnitedHealthcare Community Plan reciba notifcación del Estado revocando la denegación.

Si se prestaron servicios mientras estaba pendiente la Audiencia imparcial del Estado. Si la decisión de la Audiencia imparcial del Estado es revocar la denegación y se proporcionaron servicios mientras la apelación está pendiente, UnitedHealthcare Community Plan debe pagar esos servicios, de conformidad con la política y los reglamentos del Estado.

Si no está de acuerdo con la decisión de la Audiencia imparcial del estado La decisión de la Audiencia imparcial del Estado es la decisión administrativa fnal dictada por el Departamento de Servicios de Asistencia Médica. Si no está de acuerdo con la decisión del Ofcial de audiencias, puede apelarla ante el tribunal de circuito local.


Un proveedor de los cuidados para la salud o el personal ha sido irrespetuoso o le ha tratado rudamente. El personal de UnitedHealthcare Community Plan le ha tratado a usted pobremente.

Usted no está satisfecho con la asistencia que recibe de su coordinador de cuidados.

Usted no tiene acceso físico a los servicios e instalaciones que brindan los cuidados para su salud y/o las ofcinas de su doctor o proveedor. A usted no se le dio acomodación razonable a su solicitud para participar de manera signifcativa en el proceso de sus cuidados de salud.


Su derecho a presentar una reclamación (queja) UnitedHealthcare Community Plan tratará de la mejor manera posible resolver sus preocupaciones tan pronto como sea posible y a su entera satisfacción. Dependiendo de qué tipo de preocupación que usted tenga, esta será tramitada como una reclamación o procesada como una apelación.

Qué clase de problemas se consideran ser reclamaciones. El proceso de las reclamaciones se emplea para preocupaciones relacionadas a la calidad de los cuidados, los tiempos de espera, problemas de facturación y fnancieros y los servicios para el cliente. Los siguientes son unos ejemplos de la clase de problemas que UnitedHealthcare Community Plan procesa como reclamaciones.

Reclamaciones acerca de calidad. • Usted no está satisfecho con la calidad de la atención, como la atención que recibe

en el hospital.

Reclamaciones acerca de privacidad. • Usted piensa que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió

información sobre usted que es confdencial o privada.

Reclamaciones acerca de un servicio inadecuado. •

••UnitedHealthcare Community Plan no responde a sus preguntas. •

Reclamaciones acerca de la accesibilidad. •

•


Usted tiene problemas obteniendo una cita o tiene que esperar mucho tiempo para obtener la cita.

Usted piensa que hemos fallado en una notifcación o comunicación por carta que usted debería haber recibido. Usted piensa que la información por escrito que le mandamos es muy difícil de entender. Usted solicitó ayuda para entender alguna información y nunca la recibió.


Reclamaciones acerca de acceso a las comunicaciones. • Su doctor o proveedor no le ofrece los servicios de un intérprete califcado, para la

discapacitación de audición o interpretación en otro idioma durante las citas.

Reclamaciones acerca de los tiempos de espera. •

•Usted ha tenido que esperar por doctores, farmacéuticos, u otros profesionales de la salud o por personal en Servicios para Miembros y otros empleados de UnitedHealthcare Community Plan.

Reclamaciones acerca de la limpieza. • Usted piensa que la clínica, hospital o la ofcina de su doctor no están limpias.

Reclamaciones acerca de las comunicaciones con nosotros. •

•

•

Para presentar una reclamación interna, llame a Servicios para Miembros al número abajo anotado. Usted también puede escribir su reclamación y enviárnosla. Si presenta su reclamación por escrito, le responderemos por escrito. Puede presentar una reclamación por escrito, enviándonosla por correo o por fax a:

UnitedHealthcare Community Plan Grievance Department P.O. Box 31364 Salt Lake City, UT 84131-0364 Fax: 1-801-994-1082 Teléfono: 1-844-752-9434



Para que podamos ayudarlo mejor, incluya detalles acerca de quién o de qué se trata su reclamación y cualquier información sobre su reclamación. UnitedHealthcare Community Plan revisará su reclamación y, si es necesario, solicitará cualquier información adicional que sea necesaria. Usted puede llamar a Servicios para Miembros al número abajo anotado si necesita ayuda para presentar una reclamación o si necesita ayuda en otro idioma o formato.

Le notifcaremos el resultado de su reclamación dentro de un tiempo razonable, pero no más tarde de 30 días calendario después de recibir su reclamación o tan rápido como lo requiera su condición de salud.

Si su queja está relacionada con su solicitud de una apelación acelerada, le responderemos dentro de las 24 horas después de recibir su reclamación.

Puede presentar una reclamación (queja) con la Línea de ayuda de Cuidados administrados. Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Community Plan a la Línea de ayuda de Cuidados administrados al 1-800-643-2273 (TTY 1-800-817-6608) de 8:30 a.m. a 6:00 p.m., de lunes a viernes.

Puede presentar una reclamación ante la Ofcina de Derechos Civiles. Puede presentar una queja ante la Ofcina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que no lo han tratado de manera justa. Por ejemplo, puede presentar una queja sobre el acceso por discapacidad o la asistencia con el idioma. También puede visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

Oÿce of Civil Rights- Region III Department of Health and Human Services 150 S Independence Mall West, Suite 372 Public Ledger Building Philadelphia, PA 19106 1-800-368-1019 Fax: 215-861-4431 TDD: 1-800-537-7697



13. Derechos de los miembros


Sus derechos Es política de UnitedHealthcare Community Plan tratarle con respeto. Nosotros queremos mantener un alto nivel de confdencialidad con respecto a su dignidad y privacidad. Como miembro, usted tiene ciertos derechos. Usted tiene el derecho a:

•Recibir acceso a los cuidados y servicios a tiempo. •Tomar parte en las decisiones acerca de sus cuidados de salud, incluyendo el derecho

de escoger a sus proveedores de la red de UnitedHealthcare Community Plan y el derecho de rehusar tratamientos.

•Confdencialidad y privacidad acerca de sus récords médicos y cuando usted recibe tratamiento.

•Recibir información y discutir opciones de los tratamientos disponibles y sus alternativas independientemente del costo o benefcio presentado de una manera y en el idioma que usted entienda.

•Obtener información en un idioma que comprenda--puede obtener servicios de traducción oral sin cargo.

•Recibir adaptaciones razonables para garantizar que pueda obtener acceso de manera efectiva y comunicarse con los proveedores, incluidos los auxiliares, los intérpretes, la programación fexible y los edifcios y servicios físicamente accesibles.

•Recibir la información necesaria para que usted otorgue su consentimiento informado antes del inicio del tratamiento.

•Ser tratado con respeto y dignidad. •Obtener una copia de sus expedientes médicos y solicitar que los expedientes sean

enmendados o corregidos en su información. •No tener restricción o aislamiento a menos que lo ordene un médico cuando existe

un riesgo inminente de daño corporal a usted u otras personas o cuando existe una necesidad médica específca. La reclusión y la restricción nunca se usarán como un medio de coacción, disciplina, represalia o conveniencia.



•Participar en conversaciones francas con sus médicos sobre las opciones de tratamiento apropiadas y médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente del costo o la cobertura de benefcios.

•Ejercer libremente los derechos siempre que ese ejercicio no afecte negativamente la forma en que UnitedHealthcare Community Plan y sus proveedores lo tratan.

•Obtener atención médica sin importar su discapacidad, sexo, raza, estado de salud, color, edad, origen nacional, orientación sexual, estado civil o religión.

•Recibir información sobre dónde, cuándo y cómo obtener los servicios que necesita de UnitedHealthcare Community Plan, incluido cómo puede recibir benefcios de proveedores fuera de la red si los servicios no están disponibles en la red de UnitedHealthcare Community Plan.

•Rechazar la participación en la coordinación de la atención. Cuando un coordinador de atención lo contacte, hágales saber que no desea participar.

•Quejarse sobre UnitedHealthcare Community Plan ante el estado. Puede llamar a la Línea de ayuda al 1-800-643-2273 para presentar una queja sobre nosotros.

•Designe a alguien para que hable por usted sobre sus cuidados y tratamiento y para que lo represente en una apelación.

•Haga directivas y planes anticipados sobre su atención en el caso de que no pueda tomar sus propias decisiones de atención médica. Consulte la sección 14 de este manual para obtener información sobre directivas anticipadas.

•Cambie su plan de salud una vez al año por cualquier motivo durante la inscripción abierta o cambie su MCO después de la inscripción abierta por un motivo aprobado. Consulte la sección 2 de este manual o llame a la Línea de ayuda de Cuidados Administrados al 1-800-643-2273 (TTY 1-800-817-6608) o visite el sitio web en virginiamanagedcare.com para obtener más información. Los miembros y proveedores pueden acceder a la información utilizando su dispositivo Android o Apple después de descargar la aplicación Medallion. Para obtener la aplicación, busque Virginia Managed Care en Google Play o App Store.

•Apelar cualquier determinación adversa de benefcios (decisión) por parte de UnitedHealthcare Community Plan con la que no esté de acuerdo y que se relacione con la cobertura o el pago de los servicios. Consulte Su derecho a apelar en esta sección 15 del manual.




•Presentar una queja sobre cualquier inquietud que tenga con nuestros servicios al cliente, los servicios que ha recibido o la atención y el tratamiento médico que recibió de uno de nuestros proveedores de la red. Consulte Su derecho a presentar una queja en la sección 15 de este manual.

•Recibir información sobre nuestro plan, sus servicios cubiertos, proveedores de nuestra red y sus derechos y responsabilidades.

•Hacer recomendaciones sobre nuestra política de derechos y responsabilidades de los miembros, por ejemplo, al unirse a nuestro Comité Asesor de Miembros (como se describe más adelante en esta sección del manual).

Su derecho a tener seguridad Todo el mundo tiene el derecho de tener una vida segura en su hogar o en el entorno que escojan. Cada año, muchos adultos de la tercera edad y aquellos más jóvenes que tienen discapacidades son víctimas de maltratos por familiares, personal que les brinda atención médica o por otras personas que son responsables por su bienestar. Si usted o alguien a quién usted conozca es víctima del abuso, sufre de descuidos físicos, no se le presta la atención que se debe o alguien está tomando ventaja monetaria sea un miembro de la familia o alguien más, usted debe llamar al departamento local de servicios sociales o a la línea del Departamento de Servicios Sociales de Virginia al número 1-888-832-3858, gratuitamente las 24 horas del día. Usted puede permanecer anónimo haciendo esta llamada; no tiene que revelar su nombre. La llamada es sin costo.

Ellos también pueden proveerle con un trabajador local entrenado para darle a usted asistencia, ayudándole a obtener los tipos de servicios que usted necesita para constatar que usted se encuentra seguro.

Violencia doméstica. La violencia doméstica es un abuso. El abuso no es saludable. El abuso es no tener seguridad. Nunca está bien que alguien le golpee. Nunca está bien que alguien le infunda miedo. La violencia doméstica causa un daño y es un daño a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y puede afectarlo a usted. Si cree que usted es una ser víctima del abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Él o ella pueden ayudarlo a comprender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ese abuso.



Consejos acerca de su protección: •Si está lesionado, llame a su PCP. Llame al 911 o acuda al hospital más cercano si

necesita atención de emergencia. Consulte la sección Cuidados de emergencia para obtener más información.

•Tenga un plan de seguridad en caso de que necesite abandonar la situación en que se encuentra.

•Un plan de seguridad es diferente para cada persona. Obtenga ayuda para hacer un plan de seguridad usando la información a continuación.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, llame a nuestra Línea de ayuda de enfermería al 1-800-842-3014 o llame al número de la Línea nacional de violencia doméstica al 1-800-799-7233.

Su derecho a la confdencialidad UnitedHealthcare Community Plan solamente publicará su información si está específcamente permitido hacerlo por la ley estatal y federal o si es necesario emplear esta información en programas que revisan los expedientes médicos para monitorizar la calidad de los cuidados o para combatir el fraude o el abuso.

El personal de UnitedHealthcare Community Plan le hará preguntas para confrmar su identidad antes de discutir o divulgar cualquier información acerca de datos concernientes a su salud.

UnitedHealthcare Community Plan no compartirá información o expedientes médicos relacionados con el diagnóstico o tratamiento del trastorno por el uso de sustancias y los servicios de adicción, recuperación y tratamiento de un proveedor fnanciado por el gobierno federal. Estos proveedores se denominan “proveedores de la Parte 2”. Solamente compartiremos los expedientes médicos con los proveedores de la Parte 2 si usted o su tutor legal nos han otorgado su consentimiento por escrito.

Nosotros podemos solicitarle que frme una forma de consentimiento para que podamos ayudar a la coordinación de sus cuidados médicos. Si tiene un administrador de caso, él o ella pueden ayudarle a completar la forma. Para obtener la forma, llame a Servicios para Miembros al número que se encuentra en la parte inferior de la página o visite nuestro sitio en internet en: www.uhccommunityplan.com/va.html.




Cómo podemos usar su información médica.

Qué derechos tiene sobre su información médica.

Su derecho a la privacidad AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PODRÁ USAR. CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2019.

Por ley, debemos1 proteger la privacidad de su información de salud (health information, “HI”). Debemos enviarle este aviso. Le informa:

••Cuándo podemos compartir su información médica con otras personas o entidades. •

Por ley, debemos respetar los términos de este aviso.

La información médica es información sobre su salud o servicios de atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras políticas de privacidad para manejar la información médica. Si las cambiamos, se lo notifcaremos por correo postal o electrónico. También publicaremos el nuevo aviso en este sitio (www.uhccommunityplan.com). Le notifcaremos si ocurre una violación de su información médica. Recopilamos y conservamos su información médica para poder realizar nuestras operaciones comerciales. La información médica puede ser oral, escrita o electrónica. Limitamos el acceso a su información médica a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información médica.

Cómo usamos o compartimos su información Debemos usar y divulgar su información médica con:

•Usted o su representante legal. •Agencias gubernamentales.


http://www.uhccommunityplan.com

Para recibir un pago. Podemos usar o compartir su información médica para procesar pagos de primas y reclamaciones. Esto puede incluir la coordinación de benefcios. Para tratamiento o administración de la atención. Podemos compartir su información médica con sus proveedores para ayudar con su atención.

Para proveerle información acerca de programas o productos relacionados con la salud. Podemos proveerle información acerca de otros tratamientos, productos y servicios alternativos. Estas actividades pueden estar limitadas por la ley. Para los patrocinadores del plan. Podemos proporcionar información acerca de afliaciones, desafliaciones y un resumen de su información médica a su empleador. Podemos proporcionarle otra información médica si el empleador limita su uso de forma adecuada. Para propósitos de suscripción. Podemos usar su información médica para tomar decisiones de suscripción. No usaremos su información genética para propósitos de suscripción. Para recordatorios sobre benefcios o atención. Podemos usar su información médica para enviarle recordatorios de citas e información acerca de sus benefcios de salud.

Según sea requerido por ley. A las personas relacionadas con su atención. Puede ser un miembro de la familia en una emergencia. Esto puede suceder si usted no puede aceptar o presentar oposición. Si no puede presentar oposición, usaremos nuestro mejor juicio. Si se permite, después de su muerte, podemos compartir información médica como a familiares o amigos que ayudaron con su atención. Para actividades de salud pública. Esto puede realizarse para prevenir brotes de enfermedades.


Tenemos derecho a usar y compartir su información médica para ciertos propósitos. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos usar o compartir su información médica de la siguiente forma:

•

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•Para operaciones de atención médica. Podemos recomendar un programa de bienestar o manejo de enfermedades. Podemos estudiar datos para mejorar nuestros servicios.

•

•

•

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Podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma: ••

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Para reportar víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podemos compartirla solamente con entidades que están autorizadas por ley a recibir esta información médica. Puede tratarse de una agencia de servicios sociales o de servicios de protección. Para actividades de supervisión de la salud a una agencia autorizada por ley a recibir esta información de médica. Esto puede ser para otorgamiento de licencias, auditorías e investigaciones sobre fraude y abuso. Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial. Para hacer cumplir la ley. Para localizar a una persona perdida o para informar un delito. Para evitar amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre natural. Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso militar o de veteranos, para la seguridad nacional o para servicios de protección. Para indemnización de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales. Para investigación. Para estudiar enfermedades o incapacidades. Para proporcionar información acerca de defunciones. Puede ser para el médico forense o el inspector médico. Para identifcar a un difunto, determinar la causa de muerte, o según lo que indique la ley. Podemos proporcionar información médica a los directivos de las funerarias. Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, el almacenamiento o el trasplante de órganos, ojos o tejidos. Para las instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionales atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución. Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen sus servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información médica. No se les permite usar la información médica, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos.


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Otras restricciones. Las leyes federales y estatales pueden limitar aún más nuestro uso de la información médica que se enumera a continuación. Nosotros cumpliremos con ls leyes más estrictas que se apliquen.


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1. Alcohol y abuso de sustancias 2. Información biométrica 3. Abuso o negligencia de niños o adultos, incluida la agresión sexual 4. Enfermedades transmisibles 5. Información genética 6. VIH/SIDA 7. Salud mental 8. Información de menores 9. Recetas 10. Salud reproductiva 11. Enfermedades de transmisión sexual

Solo usaremos su información médica según se describe en el presente documento o con su consentimiento por escrito. Obtendremos su consentimiento por escrito para compartir sus notas de psicoterapia. Obtendremos su consentimiento por escrito para vender su información médica a otras personas. Obtendremos su consentimiento por escrito para usar su información médica en ciertas listas de correo promocional. Si nos permite compartir su información médica, el destinatario puede seguir compartiéndola. Puede retirar su consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número de teléfono que fgura en su tarjeta de identifcación.



Sus derechos Usted tiene los siguientes derechos.

•Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas. Podemos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo.

•Pedir comunicaciones de información confdencial de una forma diferente o a un lugar diferente. Por ejemplo, a una casilla de correo (P.O. Box), en lugar de a su casa. Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerlo por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo.

•Ver u obtener una copia de cierta información médica. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Si mantenemos estos registros en formato electrónico, puede solicitar una copia en dicho formato. Puede pedir que se envíe su registro a un tercero. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación.

•Solicitar una enmienda. Si cree que la información médica sobre usted es errónea o está incompleta, puede pedir que sea modifcada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que se solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, puede agregar su desacuerdo a su información médica.

•Recibir un resumen de la divulgación de su información médica durante el período de seis años anteriores a su solicitud. Esto no incluirá las divulgaciones de información médica realizadas por los siguientes motivos: (i) Para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) con usted o con su consentimiento; (iii) con instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra.

•Obtener una copia en papel de este aviso. Puede pedir una copia en papel en cualquier momento. También podría obtener una copia en nuestro sitio web (www.uhccommunityplan.com).


http://www.uhccommunityplan.com

Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a la siguiente dirección:

Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente.


Cómo usar sus derechos •Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que fgura

en su tarjeta de identifcación. También puede comunicarse con el Centro de atención de llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

•UnitedHealthcare Privacy Oÿce MN017-E300 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440

•

También puede notifcarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services). No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una queja.

1 Este Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están afliados a UnitedHealth Group: AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance; Health Plan of Nevada, Inc.; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Physicians Health Choice of Texas LLC; Preferred Care Partners, Inc.; Rocky Mountain Health Maintenance Organization, Inc.; Symphonix Health Insurance, Inc.; UnitedHealthcare Benefts of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of River Valley; UnitedHeathcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United Healthcare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. Esta lista de planes de salud se completa a partir de la fecha de vigencia de este aviso. Para obtener una lista actualizada de los planes de salud sujetos a este aviso, vaya a: www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es o llame al número que fgura en su tarjeta de identifcación del plan de salud.


http://www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es

Obtenemos información fnanciera personal a partir de sus solicitudes o formularios. Esto puede incluir su nombre, dirección, edad y número del Seguro Social. Obtenemos información fnanciera personal a partir de sus transacciones con nosotros u otros. Puede ser información sobre el pago de primas.

Podemos compartir su información fnanciera para responder a una orden judicial o investigaciones legales.

Podemos compartir su información fnanciera para procesar transacciones.

Podemos compartir su información fnanciera con compañías que preparan nuestros materiales de comercialización.


Aviso de privacidad de la información fnanciera

EL PRESENTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN FINANCIERA. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2019.

Protegemos2 su “información fnanciera personal” (personal fnancial information, “FI”). La información fnanciera personal es información no médica. La información fnanciera personal lo identifca y no está generalmente disponible al público.

Información que recopilamos •

•

Divulgación de la información fnanciera Solo compartiremos información fnanciera según lo permita la ley.

Podemos compartir su información fnanciera para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos compartir su información fnanciera con nuestras fliales. No necesitamos su consentimiento para hacerlo.

••Podemos compartir su información fnanciera para mantener su cuenta. •

•

Confdencialidad y seguridad Limitamos el acceso a su información fnanciera a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información fnanciera.



Preguntas sobre este aviso Llame al número de teléfono gratuito del miembro que se encuentra en su tarjeta de identifcación del plan de salud o comuníquese con el Centro de Atención de Llamadas de Clientes de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

2 Para los propósitos de este Aviso de privacidad de la información fnanciera, “nosotros” o “nos” se refere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota al pie de la página 1, desde la última página de Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad, además de las siguientes fliales de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; CNIC Health Solutions, Inc.; Dental Beneft Providers, Inc.; gethealthinsurance.com Agency, Inc.; Golden Outlook, Inc.; HealthAllies, Inc.; LifePrint East, Inc.; Life Print Health, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Optum Women’s and Children’s Health, LLC; OrthoNet, LLC; OrthoNet of the Mid-Atlantic, Inc.; OrthoNet West, LLC; OrthoNet of the South, Inc.; Oxford Beneft Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; POMCO Network, Inc.; POMCO of Florida, Ltd.; POMCO West, Inc.; POMCO, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Services LLC; y UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc. Este Aviso de privacidad de la información fnanciera solo tiene vigencia donde se requiere por ley. Específcamente, no se aplica para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones. Esta lista de planes de salud se completa a partir de la fecha de vigencia de este aviso. Para obtener una lista actualizada de los planes de salud sujetos a este aviso, vaya a: www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es o llame al número que fgura en su tarjeta de identifcación del plan de salud.


http://www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es

https://gethealthinsurance.com


Cómo puede unirse al Comité asesor de miembros UnitedHealthcare Community Plan desea que nos ayude a mejorar nuestro plan de salud. Lo invitamos a unirse a nuestro Comité asesor de miembros. En las reuniones del comité, usted puede decirnos cómo podemos servirle mejor. Ir a estas reuniones le dará a usted la oportunidad de ayudar a planifcar reuniones y conocer a otros miembros de la comunidad. Estas reuniones educativas se llevan a cabo cada tres meses. Si desea asistir o desea obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan utilizando uno de los números abajo anotados.

Seguimos la política de la no discriminación A usted no se le puede tratar de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, discapacidad, edad, religión, sexo, estado civil, embarazo, parto, orientación sexual o afecciones médicas.

Si usted considera que no lo han tratado justamente por cualquiera de esas razones, llame al Departamento de Salud y Servicios Humanos, Ofcina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. También, para obtener más información puede visitar en internet: http://www.hhs.gov/ocr.

UnitedHealthcare Community Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.



Presentar su tarjeta de identifcación como miembro de UnitedHealthcare Community Plan cada vez que usted reciba cuidados médicos. Proveer información que sea completa y correcta acerca de su salud y de su historia médica, de la mejor manera posible. Seguir las instrucciones de su plan de cuidados de salud que usted y sus doctores han acordado.

Mantener sus citas. Si usted tiene que cancelar, llame a su doctor tan pronto como pueda. Recibir todos sus servicios con cobertura de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Obtener la autorización de UnitedHealthcare Community Plan antes de recibir los servicios que requieren de una revisión de la autorización del servicio (consulte la sección 14). Llamar a uno de los números anotados a continuación a UnitedHealthcare Community Plan cada vez que tenga alguna pregunta sobre su membresía o si necesita asistencia gratuita. Informar a UnitedHealthcare Community Plan cuando tenga planes para salir fuera de la ciudad para que podamos ayudarlo a organizar sus servicios.

14. Responsabilidades de los miembros


Sus responsabilidades Como miembro usted tiene ciertas responsabilidades. Estas incluyen:

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•Participar en las reuniones de su equipo de cuidados de salud, desarrollar una comprensión de cuál es su estado de salud y aportar tanta información como usted pueda para que usted y el equipo lleguen al desarrollo total de los objetivos de tratamiento mutuamente acordados.

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•

•


Usar las salas de emergencia solamente para emergencias que sean reales. Llamar a su PCP cuando necesite cuidados médicos, aún si es fuera de las horas de trabajo. Informar a UnitedHealthcare Community Plan cuando piense que es necesario cambiar su plan de atención. Informarnos si tiene problemas con el personal de atención médica. Llame a Servicios para Miembros a uno de los números anotados abajo. Participar en la comprensión de sus problemas de salud y desarrollar metas de tratamiento acordadas mutuamente. Llame a Servicios para Miembros a uno de los números telefónicos a continuación acerca de cualquiera de lo siguiente:


••

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– Si tiene algún cambio en su nombre, su dirección o su número de teléfono. Informe también a su trabajador social en su Departamento de Servicios Sociales local.

– Si tiene algún cambio en cualquier otra cobertura de seguro de salud, como la de su empleador, el empleador de su cónyuge o la compensación laboral.

– Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente automovilístico.

– Si ingresa en un centro de enfermería u hospital. – Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera de su área fuera

de la red. – Si su cuidador o cualquier persona responsable de usted cambia. – Si es parte de un estudio de investigación clínica.



Completar una forma por escrito para otorgarle a alguien el derecho de tomar decisiones de su atención médica para usted si no puede tomar decisiones por sí mismo.

Directivas anticipadas Usted tiene derecho a decidir lo que desea relativo a sus tratamientos médicos si no puede ya tomar decisiones por usted mismo. Puede haber un momento en que no pueda tomar decisiones de sus cuidados médicos por usted mismo. Antes de que eso le suceda, usted puede:

•

•Entregue a sus médicos instrucciones por escrito acerca de la forma en que usted quiere que se aplique su tratamiento médico cuando ya no puede decirlo por usted mismo.

El documento legal que puede usar para dar sus indicaciones se denomina directiva anticipada. Una directiva anticipada entra en vigor solamente si usted ya no puede tomar decisiones acerca de sus cuidados médicos. Cualquier persona de 18 años o más puede completar una directiva anticipada. Existen diferentes tipos de directivas anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los ejemplos son: un testamento en vida, un poder notarial duradero para los cuidados médicos y una directiva anticipada para las decisiones de atención médica.

Usted no tiene que tener una directiva anticipada, pero puede hacerlo si lo desea. Esto es lo que tiene que hacer:

Dónde obtener una forma para las directivas anticipadas. Usted puede obtener una forma de Directiva Anticipada de Virginia en: http://www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/pdfs/2011-VA-AMD-Simple.pdf.

También puede obtener la forma de su doctor, un abogado, una agencia de servicios legales o un trabajador social. Las organizaciones que brindan información acerca de Medicaid a las personas pueden también tener formas para las directivas anticipadas.


http://www.vdh.virginia.gov/OLC/documents/2011/pdfs/2011-VA-AMD-Simple.pdf


Para completar una forma de directiva anticipada. Llene el documento y fírmelo. Esta forma es un documento legal. Es posible que desee considerar que un abogado le ayude a prepararlo. Puede haber recursos legales gratuitos disponibles para ayudarlo.

Comparta la información con las personas que usted quiere que sepan al respecto. Dé copias a las personas que necesitan saber sobre esto. Debe entregarle a su doctor una copia del testamento vital, la directiva anticipada de sus cuidados médicos o de la forma de un poder médico notarial. También debe darle una copia a la persona que usted nombra para tomar decisiones por usted. También puede darles copias a amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en su casa.

Si usted va a ser hospitalizado y ha frmado una directiva anticipada, lleve una copia al hospital. El hospital le preguntará si ha frmado un formulario de directivas anticipadas y si la tiene con usted. Si no ha frmado una forma de directivas anticipadas, el hospital tiene formas disponibles y le preguntará si desea frmar una.

Nosotros podemos ayudarlo a obtener o a entender documentos para las directivas anticipadas. Su Coordinador de cuidados puede ayudarlo a comprender u obtener este documento. Tener una directiva anticipada no cambia el derecho a sus benefcios de cuidados médicos de calidad. El único propósito es que los demás sepan lo que usted quiere si no puede hablar por usted mismo.

Recuerde, es su elección completar una directiva anticipada o no. Puede revocar o cambiar su directiva de atención anticipada o su poder si usted cambia sus deseos sobre sus decisiones acerca de los cuidados médicos o a su representante autorizado.

Otros recursos. Usted también puede encontrar información acerca de las directivas anticipadas en Virginia en internet www.virginiaadvancedirectives.org.

Usted puede guardar su directiva anticipada en los Registros de Directivas Médicas Anticipadas del Departamento de Salud de Virginia: https://connectvirginia.org/adr/.


http://www.virginiaadvancedirectives.org

https://connectvirginia.org/adr/


Si sus directivas anticipadas no son obedecidas Si usted ha frmado una directiva anticipada y piensa que un doctor o el hospital no han seguido sus instrucciones, puede presentar una queja ante las siguientes organizaciones.

Para presentar quejas sobre doctores y otros proveedores, comuníquese con la División de Cumplimiento del Departamento de Profesiones de la Salud de Virginia:

Llame a Virginia Department of Health Professions Llamada sin costo: 1-800-533-1560 Teléfono local: 804-367-4691

Escriba al Virginia Department of Health Professions Enforcement Division 9960 Mayland Drive, Suite 300 Henrico, Virginia 23233-1463

Fax 804-527-4424

Correo electrónico

[email protected]

Internet http://www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm


mailto:[email protected]

http://www.dhp.virginia.gov/Enforcement/complaints.htm


Para quejas sobre centros de enfermería, hospitales para pacientes internados, centros de aborto, organizaciones de atención domiciliaria, programas de hospicio, centros de diálisis, laboratorios clínicos y planes de salud (también conocidos como organizaciones de cuidados administrados), comuníquese con la Ofcina de Licencias y Certifcación del Departamento de Virginia de salud:

Llame a Llamada sin costo: 1-800-955-1819 Teléfono local: 804-367-2106

Escriba al Virginia Department of Health Oÿce of Licensure and Certifcation 9960 Mayland Drive, Suite 401 Henrico, Virginia 23233-1463

Fax 804-527-4503

Correo electrónico

[email protected]

Internet http://www.vdh.state.va.us/olc/complaint/



http://www.vdh.state.va.us/olc/complaint/

Facturación por servicios o productos innecesarios. Facturación por servicios o productos que no se han provisto. Facturación empleando un código para un servicio o procedimiento más costoso que el servicio o procedimiento que fue rendido (conocido como “up-coding” o aumento de reembolso). Facturando por servicios por separado que generalmente se agrupan dentro de un solo costo (“unbundling”: facturación por componentes separados). Artículos o servicios que no se cubren. Cuando un doctor recibe alguna forma de compensación como pago por referir pacientes a otro doctor. A este tipo de compensación se le llama “kickbacks” (soborno).

15. Fraude, desperdicio y abuso


¿Qué son el fraude, el desperdicio y el abuso? El fraude es un engaño intencional, una decepción o una distorsión hecha por una persona con el conocimiento que esa distorsión puede resultar en alguna forma de benefcio no autorizado para esa persona o para otra. Incluye cualquier acto que constituya un fraude dentro de las leyes aplicables federales y estatales.

El desperdicio incluye la sobreutilización o el mal uso de recursos. El desperdicio típicamente no es un acto intencional, pero da como resultado gastos que no debería de haber ocurrido. Como resultado de esto, el desperdicio debe reportarse para poder identifcar los pagos incorrectos y así corregirlos.

El abuso incluye prácticas que son inconsistentes con las normas correctas fscales, de negocios o médicas, dando como resultado costos innecesarios al programa de Medicaid, como pagos por servicios que no son médicamente necesarios o fallas profesionales en el reconocimiento de los estándares de los cuidados para la salud.

Tipos comunes de fraudes en los cuidados de salud, en el desperdicio y en los abusos incluyen:

•Robo de identidad médica. •••

•

••



¿Cómo puedo reportar el fraude, el desperdicio o el abuso? Si usted sospecha que alguien está cometiendo un fraude y/o un abuso, incluyendo a los proveedores, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-844-752-9434. Usted puede permanecer anónimo. Si usted da su nombre, el proveedor no será informado que fue usted él que llamó. Si usted prefere reportar sus preocupaciones acerca del fraude, el desperdicio o el abuso directamente al Estado, puede hacerlo a los contactos abajo anotados:

Línea Directa de Fraude del Departamento de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services Fraud Hotline):

Fraude por el destinatario: 1-800-371-0824 o 804-786-1066 Fraude por proveedores: 1-800-371-0824 o 804-786-2071

Unidad de Control de Fraudes contra Medicaid de Virginia (Ofcina del Fiscal General) (Virginia Medicaid Fraud Control Unit [Oÿce of the Attorney General]):

Correo electrónico: [email protected] Fax: 804-786-3509 Correo: Oÿce of the Attorney General

Medicaid Fraud Control Unit 202 North Ninth Street Richmond, VA 23219

Ofcina del Inspector General del Estado de Virginia (Virginia Oÿce of the State Inspector General) Línea directa de fraude, desperdicio y abuso (Fraud, Waste, and Abuse Hotline):

Teléfono: 1-800-723-1615 Fax: 804-371-0165 Correo electrónico: [email protected] Correo: State FWA Hotline

101 N. 14th Street The James Monroe Building, 7th Floor Richmond, VA 23219




16. Otros recursos importantes

16. Otros recursos importantes Women, Infants, and Children (WIC): 1-877-835-5942 www.vdh.virginia.gov/livewell/programs/wic/

Infant & Toddler Connection of Virginia: 1-800-234-1448 www.infantva.org

Lifeline: Un programa federal que reduce el costo mensual del teléfono y de internet. Los clientes que sean elegibles recibirán al menos $9.52 para su factura. www.lifelinesupport.org

Text4baby: https://text4baby.org

Safe Sleep for Babies: www.SafeSleep365.com

National Suicide Prevention Lifeline: 1-800-273-TALK (1-800-273-8255) www.cdc.gov/violenceprevention/suicide/index.html

Maximus y la aplicación para smartphone Maximus. Maximus.com Busque Virginia Medallion en Google Play o en la App Store.


http://www.vdh.virginia.gov/livewell/programs/wic/

http://www.infantva.org

http://www.lifelinesupport.org

https://text4baby.org

http://www.SafeSleep365.com

http://www.cdc.gov/violenceprevention/suicide/index.html

http://Maximus.com

No es elegible para la cobertura de Medicaid a través de un grupo de cobertura obligatoria (está embarazada o discapacitada, por ejemplo) y Su ingreso no excede el 138% del Nivel Federal de Pobreza (FPL).

17. Información para los miembros de Extensión de Medicaid


¿Qué lo hace elegible para ser un miembro de Extensión de Medicaid? Usted es elegible para la Extensión de Medicaid si tiene entre 19 y 64 años y cumple todas las siguientes categorías:

•No es elegible para la cobertura de Medicare, •

•

La elegibilidad para Medicaid está determinada por el Departamento de Servicios Sociales (DSS) local o la Unidad Central de Procesamiento de Virginia. Comuníquese con su trabajador local de elegibilidad del DSS o llame a Cover Virginia al 1-855-242-8282 o TDD: 1-888-221-1590 si tiene alguna pregunta sobre la elegibilidad de Medicaid. La llamada es gratuita. Para obtener más información, puede visitar el sitio en internet de Cover Virginia en http://www.coverva.org.

Inscripción para un miembro de Extensión de Medicaid Puede cambiar su plan de salud por cualquier motivo durante los primeros 90 días de su inscripción en el programa Medallion. También puede cambiar su plan de salud por cualquier motivo durante su período de inscripción abierta anual. Puede comunicarse con la Línea de Ayuda para los Cuidados Administrados al 1-800-643-2273 (TTY: 1-800-817-6608) o visitar www.virginiamanagedcare.com para conocer cuándo será el período de inscripción abierta para su región. Usted recibirá una carta del DMAS durante el período de inscripción abierta con más información.



http://www.virginiamanagedcare.com

Exámenes anuales de bienestar para adultos,

Asesoramiento nutricional si le diagnostican obesidad o enfermedades médicas crónicas, y Vacunas o inmunizaciones recomendadas para adultos.


Servicios y benefcios de Extensión de Medicaid Como miembro de la Extensión de Medicaid, usted tiene una variedad de benefcios y servicios de atención médica disponibles. Recibirá la mayoría de sus servicios a través de UnitedHealthcare Community Plan.

Si usted es un miembro elegible de la Extensión de Medicaid, además de los servicios estándar de Medicaid disponibles para todos los miembros de Medicaid, también recibirá los siguientes cuatro benefcios de salud:

••Asesoramiento individual y de grupo para dejar de fumar. •

•

UnitedHealthcare Community Plan también le motivará a tomar un papel activo en su salud. Esto puede signifcar el participar en programas de manejo de enfermedades, vacunarse contra la gripe, dejar de fumar o de usar productos de tabaco/nicotina, o tomar parte en servicios que normalmente no están cubiertos por las prácticas médicas tradicionales, como membresías en gimnasios o servicios para la visión.

Si usted visita con frecuencia la sala de emergencias, UnitedHealthcare Community Plan se comunicará con usted para ayudarlo a satisfacer sus necesidades. Puede haber oportunidades para atender sus necesidades fuera de la sala de emergencias, como en los consultorios médicos y clínicas.

UnitedHealthcare Community Plan también puede discutir con usted varias oportunidades para ayudarlo a aprovechar la capacitación para el trabajo, la educación y la asistencia para una colocación laboral que le ayude a encontrar la situación de trabajo adecuada para usted.


18. Importantes palabras y defniciones empleadas en este manual


Determinación adversa de un benefcio: Cualquier decisión que niega la solicitud de una autorización para un servicio o su aprobación por una cantidad menor a la solicitada.

Apelación: Una forma por la cual usted puede objetar la determinación adversa de un benefcio (tal como una negación o reducción de los benefcios) que hace UnitedHealthcare Community Plan en el caso en que usted piense que esa decisión es incorrecta. Usted puede solicitar que cambiemos una decisión acerca de las coberturas presentando una apelación.

Actividades de la vida diaria: Son las cosas que una persona hace en un día normal, como el comer, usar el baño, vestirse, bañarse o lavarse los dientes.

Balance de facturación: Es la situación cuando un proveedor (como un doctor o un hospital) factura a una persona por servicios por una cantidad mayor a la que es la del costo-compartido de UnitedHealthcare Community Plan. Nosotros no les permitimos a los proveedores hacer “un balance de factura” para usted. Llame a Servicios para Miembros si recibe una factura que no la entiende.

Medicamento de nombre: Un medicamento de receta que es manufacturado y vendido por la compañía que originalmente produjo ese medicamento. Los medicamentos de nombre tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los mismos medicamentos. Los medicamentos genéricos son manufacturados y vendidos por otras compañías de medicamentos.

Coordinador de cuidados: Es una de las personas principales de UnitedHealthcare Community Plan quien trabaja con usted y con sus proveedores de cuidados para asegurar que usted obtiene los cuidados que necesita.



Coordinación de los cuidados: Es un proceso individualizado que le da asistencia para obtener los servicios que necesita. El coordinador de cuidados trabajará con usted, con los miembros de su familia y, si es apropiado, con sus proveedores y con cualquier otra persona que esté relacionada con sus cuidados y, así, poder ayudarle a obtener el apoyo y los servicios que usted necesita.

Plan de cuidados: Un plan con el cual usted obtendrá salud y apoyo y el conocimiento de cómo adquirirlos.

Equipo de cuidados: Un equipo de salud puede incluir doctores, asesores, enfermeras y otros profesionales de la salud quienes están ahí para ayudarle a obtener los cuidados que usted necesita. Su equipo de cuidados también le ayuda a formular su plan de cuidados.

Línea de ayuda: Es un corredor de inscripciones que DMAS contrata para que lleve a cabo las actividades de asesoramiento e inscripción.

Centros para los servicios de Medicaid y Medicare (CMS): Es la agencia federal a cargo de los programas de Medicare y Medicaid.

Queja: Una declaración, oral o por escrito, comunicando el problema o la preocupación acerca de los servicios con cobertura o los cuidados de salud. Esto incluye cualquier preocupación acerca de la calidad de sus cuidados o de los proveedores y farmacias dentro de nuestra red. El término formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”.

Decisión de cobertura: Una decisión acerca de los servicios que nosotros cubrimos. Esto incluye decisiones acerca de medicamentos y servicios o acerca de la cantidad que nosotros pagaremos por sus servicios de salud.

Medicamentos cubiertos: Es el término que usamos para denominar a todos los medicamentos de receta que se encuentran cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan.

Servicios cubiertos: Es el termino en general que usamos para signifcar todos los cuidados de salud, servicios y apoyos a largo plazo, suministros, medicamentos de receta y medicamentos de venta libre, equipo y otros servicios cubiertos por el UnitedHealthcare Community Plan.



Equipo médico durable: Son ciertos artículos para usarse en su hogar que su doctor ordena para usted. Por ejemplo, caminadoras, sillas de ruedas o camas de hospital.

Condición médica de emergencia: Una emergencia signifca que su vida está en peligro o que usted puede quedar permanentemente lesionado (discapacitado) si usted no obtiene cuidados de salud rápidamente. Si usted está embarazada, puede signifcar daños a la salud de usted y del bebé que aún no nace.

Transporte médico de emergencia: Cuando su condición es tal que usted no puede ir al hospital empleando cualquier otro medio excepto llamando al 911 para solicitar una ambulancia.

Cuidados en una sala de emergencia: Un área de hospital con personal y equipo dedicado al tratamiento de personas que requieren servicios y/o cuidados inmediatos

Servicios excluidos: Son servicios que no están cubiertos como benefcios de Medicaid.

Audiencias imparciales: Vea audiencias imparciales del Estado. Es el proceso por el cuál usted apela al Estado una decisión que nosotros hemos tomado y la cuál usted piensa que es incorrecta.

Pago-por-servicio: Es el término general empleado para describir los servicios de Medicaid cubiertos por el departamento de los servicios médicos de asistencia (DMAS – Department of Medical Assistance Services).

Medicamentos genéricos: Es un medicamento de receta aprobado por el gobierno federal para utilizarse en lugar de medicamentos de nombre. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de nombre. Usualmente tiene un menor precio y trabaja tan bien como lo hace un medicamento de nombre.

Reclamación: Es una queja que usted presenta acerca de nosotros o de un proveedor o farmacia de nuestra red. Esto incluye una queja que usted tenga acerca de la calidad de sus cuidados.

Servicios de habilitación y aparatos: Son servicios y aparatos por medio de los cuales usted puede mantener, aprender o mejorar habilidades y funcionalidades para la vida diaria.

Seguro de salud: Un tipo de cobertura de seguro que paga por los gastos de salud, médicos y quirúrgicos en que usted ha incurrido.



Plan de salud: Una organización formada por doctores, hospitales, farmacias, proveedores de cuidados a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de cuidados para ayudarle a la administración de todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para proveerle con los cuidados que usted necesita.

Evaluación de riesgos de salud: Es una revisión de la historia médica del paciente y de su condición actual. Se emplea para conocer cuál es el estado de salud del paciente y en cómo puede cambiarse en el futuro.

Asistente para los cuidados de salud en el hogar: Es una persona que provee servicios que no necesita de las habilidades de un(a) terapista o un(a) enfermera(o) certifcada(o), tales como los cuidados personales (como bañarse, usar el baño, vestirse o llevar a cabo los ejercicios prescritos). Los asistentes para la salud no tienen que ser licenciados como enfermeras o proveedores de terapia.

Cuidados de salud en el hogar: Son los servicios de cuidados para la salud que una persona recibe en su hogar incluyendo servicios de enfermería, servicios de salud por un asistente y otros tipos de servicios.

Hospitalización: Es el acto de admitir a un hospital a la persona como paciente internado.

Cuidados de hospital para pacientes ambulantes: Es cuando los cuidados o tratamientos no requieren una estadía por la noche en el hospital.

Lista de medicamentos con cobertura (Lista de medicamentos): Una lista de medicamentos de receta cubiertas por UnitedHealthcare Community Plan. UnitedHealthcare Community Plan escoge los medicamentos en esta lista con la ayuda de doctores y farmacéuticos. La lista de medicamentos le indica si hay regulaciones que seguir para obtener los medicamentos. A esta lista se le conoce también como “formulario.”

Médicamente necesario: Esto describe la necesidad de servicios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica o el mantenimiento de su estado actual de salud. Esto incluye los cuidados para evitar que sea internado en un hospital o en una institución de reposo con servicios de enfermería. También signifca que los servicios, suministros o medicamentos llenen los requerimientos aceptables por las prácticas médicas o necesarios dentro de las regulaciones con cobertura de Virginia Medicaid.



Medicaid (o Asistencia médica): Un programa aplicado por los gobiernos federal y estatal que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados para pagar servicios y apoyos por largo plazo y costos médicos. Cubre servicios extras y medicamentos que no están cubiertos por Medicare. La mayoría de los costos de los cuidados están cubiertos por ambos Medicare y Medicaid.

Servicios para Miembros: Es un departamento dentro de UnitedHealthcare Community Plan responsable para darle respuestas a acerca de sus preguntas relativas a su membresía, benefcios, reclamaciones y apelaciones.

Modelo de cuidados: Es una manera de proveer cuidados de salud de alta calidad. El modelo CCC Plus de cuidados incluye la coordinación de los cuidados y un equipo de proveedores trabajando junto con usted para mejorar su salud y su calidad de vida.

Red: La palabra “proveedor” es un término general que se usa para los doctores, las enfermeras y otras personas que le ofrecen sus servicios y cuidados. El término incluye también hospitales, agencias de cuidados de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que brindan los servicios de cuidados para la salud, equipo médico y servicios y apoyos a largo plazo. Ellos están licenciados o certifcados por Medicaid y por el Estado para proveer servicios para los cuidados de la salud. Nosotros les llamamos “proveedores de la red” cuando están de acuerdo en trabajar con UnitedHealthcare Community Plan y aceptar nuestros pagos por los servicios y no cobrarles a los Miembros una cantidad extra. Mientras usted continúe siendo un Miembro de UnitedHealthcare Community Plan, debe emplear a los proveedores dentro de nuestra red para obtener los servicios con cobertura. Nuestros proveedores dentro de nuestra red son llamados “proveedores del plan.”

Farmacia dentro de la red: Es una farmacia (o droguería) que está de acuerdo en surtir los medicamentos de receta a los Miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Nosotros le llamamos “farmacias de la red” porque están de acuerdo con trabajar con UnitedHealthcare Community Plan. En la mayoría de los casos, sus recetas son cubiertas solamente cuando se surten en una de nuestras farmacias de la red.

Proveedor no participante: Es un proveedor o una institución que no es empleada, que no pertenece o no es operada por UnitedHealthcare Community Plan y que no está bajo contrato para proveer servicios con cobertura a los Miembros de UnitedHealthcare Community Plan.



Una institución de reposo con servicios de enfermería: Es una institución para los cuidados médicos que provee cuidados de salud a personas que no puede obtener esos cuidados en su hogar, pero que no necesitan estar en un hospital. Para poder vivir en una institución de reposo con servicios de enfermería, usted debe llenar criterios específcos.

Proveedor o institución por-fuera-de-la-red: Es un proveedor o una institución que no es empleada, que no pertenece o que no es operada por UnitedHealthcare Community Plan y no se encuentra bajo contrato para proveer servicios a los Miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

Proveedor participante: Son los proveedores, hospitales, agencias de salud en el hogar, clínicas y otros lugares que proveen sus servicios para los cuidados de la salud, equipo médico y servicios y apoyos a largo plazo y que se encuentra bajo contrato con UnitedHealthcare Community Plan. Los proveedores participantes son también llamados “proveedores dentro de la red” o “proveedores del plan.”

Servicios de doctor: Son los cuidados que usted recibe de parte de un individuo licenciado por el Estado dentro de la ley para practicar medicina, cirugía o salud conductual.

Plan de salud: Es una organización compuesta de doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene Coordinadores de Cuidados que le ayudan con la administración de todos sus proveedores y servicios. Ellos trabajan en conjunto para darle a usted los cuidados que necesita.

Cobertura de medicamentos con receta: Son medicamentos de receta o medicamentos cubiertos (pagados) por su UnitedHealthcare Community Plan. Algunos medicamentos de venta libre se encuentran cubiertos. Medicamentos de receta: Es un medicamento o droga que, por ley, puede obtenerse solamente con una receta de un doctor.

Doctor de atención primaria (PCP): Su doctor de atención primaria (referido también como su proveedor de atención primaria) es el doctor(a) que le imparte todas las necesidades de los cuidados para su salud. Ellos son responsables para proveer, hacer arreglos y coordinar todos los aspectos de sus cuidados para la salud. A menudo, ellos son la primera persona a la cuál usted debe contactar si necesita cuidados de salud. Su PCP es típicamente un doctor de familia, internista o pediatra. Teniendo a un PCP ayuda a estar seguro de que sus cuidados de salud son correctos y se encuentran disponibles cuando usted los necesita.



Prótesis y ortóticos: Estos son aparatos médicos ordenados por su doctor u otros proveedores de los cuidados de salud. Los artículos con cobertura incluyen, pero no están limitados a, soportes para brazo, espalda y cuello; miembros artifciales; ojos artifciales; y aparatos necesarios para reemplazar una parte interna del cuerpo o función.

Proveedor: Es una persona que está autorizada para proveer a usted sus cuidados o servicios de salud. Muchas clases diferentes de proveedores de salud trabajan con UnitedHealthcare Community Plan, incluyendo doctores, enfermeras, proveedores para la salud conductual y especialistas.

Referencias: Su PCP puede mandarlo a otros proveedores dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan para la atención necesaria que su PCP no puede brindar. A esto se le conoce como una referencia.

Servicios y aparatos para la rehabilitación: Son los tratamientos que usted obtiene para ayudarlo a recuperarse de una enfermedad, accidente, lesión o de una operación mayor.

Área de servicio: Es un área geográfca donde se le permite a UnitedHealthcare Community Plan operar. Es también, generalmente, el sitio donde usted obtiene sus servicios de rutina (que no sean emergencias).

Autorizaciones para servicios: Es necesario obtener aprobación antes de que usted reciba ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos en la red se cubren solamente si su doctor u otro proveedor de la red obtienen una autorización de parte de UnitedHealthcare Community Plan.

Especialista: Es un doctor que provee los cuidados para la salud en casos de una enfermedad, discapacidad o partes específcas del cuerpo.

Cuidados que se necesitan urgentemente (cuidados de urgencia): Son cuidados que usted obtiene para condiciones que no amenazan la vida como una súbita enfermedad, una lesión o una condición que no es una emergencia pero que necesitan atención inmediata. Usted puede obtener cuidados necesarios urgentes de proveedores por fuera de la red cuando los proveedores dentro de la red no están disponibles en la red o usted no puede obtenerlos en ese momento.


UnitedHealthcare Community Plan cumple con los requisitos fjados por las leyes Federales de los derechos civiles y no discrimina en base a raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. En otras palabras, UnitedHealthcare Community Plan no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

UnitedHealthcare Community Plan:

• Provee asistencia y servicios gratuitos de ayuda para las personas con discapacidades en su comunicación con nosotros, con: – Intérpretes califcados en el lenguaje de señas – Información por escrito en diferentes formatos (letras de mayor tamaño, audición,

formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

• Provee servicios gratuitos con diversos idiomas para personas para quienes el inglés no es su lengua materna, como: – Intérpretes califcados – Información impresa en diversos idiomas

Si usted necesita estos servicios, por favor llame gratuitamente al 1-844-752-9434, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes.

Si usted piensa que UnitedHealthcare Community Plan no le ha brindado estos servicios o le ha tratado a usted de manera diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja por correo o correo electrónico a:

Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130 [email protected]

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Usted también puede presentar una queja acerca de sus derechos civiles ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Ofcina de Derechos Civiles, electrónicamente a través del sitio para quejas de la Ofcina de Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por correo en:

Correo: U.S. Dept. of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Teléfono: Gratuitamente al 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) Formularios para quejas se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/oÿce/fle/index.html


https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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Nosotros estamos aquípara servirle. Recuerde, siempre estaremos listos para responder a cualquier pregunta que tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-844-752-9434, TTY 711, 8:00 a.m. a 8:00 p.m. tiempo del Este, de lunes a viernes. Usted también puede visitarnos en internet en la dirección: www.uhccommunityplan.com/va.html.

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