Antes de que se introdujera la fobia social enel DSM-III (American Psychiatric Association,1980), la eficacia de las estrategias psicosocialesen el tratamiento de la ansiedad social debilitanteapenas se había investigado. Desde aquella épo-ca, el número de investigaciones sobre la eficaciade las terapias psicológicas en la fobia social hacrecido de forma espectacular. La bibliografía te-rapéutica ha devenido cada vez más sofisticada yse ha ampliado a poblaciones especiales, como losniños y los adolescentes. Además, se están co-menzando a explorar los factores que contribuyena una respuesta terapéutica satisfactoria. Existencada vez más pruebas de que las terapias, inclui-das la exposición y la reestructuración cognitiva,resultan eficaces y de que el beneficio de estostratamientos es duradero.

Métodos cognitivo-conductuales

• Terapias de exposición

Desde hace mucho tiempo se ha reconocidola exposición como un componente esencial delos tratamientos más eficaces de las fobias espe-cíficas, agorafobia y trastorno obsesivo-compul-sivo (Barlow y Wolfe, 1981). Los modelos con-ductuales de la ansiedad social sostienen que laexposición brinda la oportunidad para habituar-se al estímulo temido y aumenta el contacto con

los factores que refuerzan una conducta no fóbica(McNeil y cols., 2001). Los modelos cognitivosde la ansiedad social proponen que la exposiciónofrece la oportunidad para cosechar poderososdatos correctores, lo cual facilita la modificaciónde las creencias alteradas y de los sesgos en elprocesamiento de la información, lo cual redun-da en una disminución de la ansiedad (p. ej.,D.M. Clark y Wells, 1995; Rapee y Heimberg,1997). De hecho, muchas investigaciones ponende manifiesto que la exposición reduce eficaz-mente la ansiedad social (p. ej., Fava y cols.,1989), si bien persisten las dudas en torno a laduración de la mejoría cuando sólo se aplica la ex-posición (Heimberg y Juster, 1995). En los estu-dios comparativos, la exposición ha resultadosuperior a la relajación progresiva (Al-Kubaisy ycols., 1992; Alström y cols., 1984), al placebofarmacológico (Turner y cols., 1994b), a la listade espera (Butler y cols., 1984; Newman y cols.,1994) y a una terapia de control basada en en-trenamiento, instrucciones para la autoexposi-ción y medicación ansiolítica no especificada(Alström y cols., 1984).

En la mayoría de los casos, los tratamientosde la fobia social consistían en una combinación deexposición más técnicas cognitivas; la eficaciade este método se expone en el siguiente apartado.Sin embargo, el entrenamiento en la eficacia so-cial, un tratamiento polifacético que aúna la ex-posición con el entrenamiento en habilidadessociales y educación con una mezcla de terapia

393

25 Psicoterapia de la fobia social

Cynthia L.Turk, Ph.D.Meredith E. Coles, M.A.Richard G. Heimberg, Ph.D.

de grupo e individual, constituye una excepciónpotencialmente importante (Turner y cols.,1994a). Los resultados de un estudio preliminarde 17 pacientes con fobia social generalizada (13de ellos completaron el tratamiento) revelaronuna mejoría significativa de la ansiedad socialevaluada por los pacientes y por los clínicos y dela ansiedad experimentada durante tests de con-ducta. Después del tratamiento, el 84 % de losque completaron el estudio había alcanzado unnivel final de actividad global moderado o alto.Ocho de los 13 pacientes que completaron esteestudio se sometieron a un seguimiento bienal(Turner y cols., 1995). Las calificaciones subjeti-vas y de los clínicos revelaron un mantenimientodel beneficio terapéutico o una mejoría adicionaldurante el seguimiento, si bien 3 de los 8 pacien-tes habían recibido tratamiento adicional. Estosestudios iniciales sobre el entrenamiento en laeficacia social parecen prometedores, pero se re-quieren ensayos terapéuticos controlados paraevaluar su eficacia y para saber si el entrena-miento en habilidades sociales aporta algún be-neficio añadido al de la exposición aislada.

• Combinación de terapia cognitiva y exposición

El rasgo cardinal de la fobia social es el miedoa una evaluación negativa. Se sabe que muchospacientes se exponen de forma regular a situa-ciones sociales temidas, pero no experimentanun descenso de la ansiedad (Butler, 1985). Estoquizá obedezca a que la exposición simple a si-tuaciones sociales temidas aporta poca informa-ción sobre el peligro o la realidad de una evalua-ción negativa, puesto que la respuesta socialsuele ser indirecta o ambigua. La autoexposi-ción simple posiblemente no sitúe al pacientefrente a la desaprobación temida o, lo que esmás importante, la información de que los de-más rara vez se muestran tan críticos como élespera (Butler, 1985). Los modelos cognitivoscontemporáneos de la fobia social proponenque la ansiedad se perpetúa, en gran parte, porcreencias distorsionadas y estrategias sesgadasen el procesamiento de la información; por eso,para que el tratamiento tenga éxito debe com-portar una modificación de estos problemas

cognitivos (p. ej., D.M. Clark y Wells, 1995; Ra-pee y Heimberg, 1997).

Con muy pocas salvedades, la mayoría de las te-rapias cognitivas de la fobia social consisten en unaexposición sistemática a las situaciones sociales yexperiencias de conducta temidas (Juster y Heim-berg, 1998). No se trata, pues, de terapias «pura-mente» cognitivas. Hay cada vez más datos empí-ricos que respaldan la eficacia de las terapias queincorporan las técnicas cognitivas y la exposición.Según los estudios comparativos, estas terapias sehan mostrado superiores a los grupos control delista de espera (Butler y cols., 1984; DiGiuseppe ycols., 1990; Hope y cols., 1995a; Kanter y Gold-fried, 1979), a una terapia de control basada en elapoyo educativo (Heimberg y cols., 1990, 1993,1998; Lucas y Telch, 1993) y a un placebo farma-cológico (Heimberg y cols., 1998).

Una técnica cognitiva es la terapia emotiva ra-cional (TER). Según Ellis (1962), las personasestablecen algunas creencias irracionales a travésde su experiencia con la familia y otras institucio-nes grupales. Estas creencias inducen y sostienenestados emocionales negativos. Una creenciairracional muy arraigada mantiene que, para serconsiderado como una persona que vale la pena,hay que ser absolutamente competente, idóneo ytriunfador. Se puede conceptualizar fácilmente alas personas con fobia social como seres aferra-dos a esta creencia irracional, además de los otroselementos descritos por Ellis (1962). El objetivode la TER es afrontar y modificar estas creenciasirracionales a través del debate y persuadir al pa-ciente para que cambie su ideología fundamen-tal. La TER y sus versiones modificadas hanaportado mejorías significativas a los pacientescon fobia social, de acuerdo con diferentes estu-dios (p. ej., DiGiuseppe y cols., 1990; Emmel-kamp y cols., 1985; Mattick y Peters, 1988; Mat-tick y cols., 1989; Mersch y cols., 1989). En prin-cipio, el beneficio terapéutico parece duradero ylos pacientes conservan la mejoría durante perío-dos de seguimiento de hasta 18 meses (Scholingy Emmelkamp, 1996a, 1996b).

Contrariamente a la TER, el enfoque teóricode Beck sostiene que las emociones negativasobedecen a errores del procesamiento cogniti-vo, de suerte que el paciente marca, interpreta yevalúa sus experiencias de un modo sesgado,muy personalizado, exageradamente arbitrario

Parte VI FOBIA SOCIAL394

o extremo (Beck, 1976). La teoría cognitiva deBeck trata de corregir estos errores a través deldiálogo socrático lógico y de la verificación em-pírica de las cogniciones negativas. El objetivode la terapia es remodelar las normas rígidas delpaciente, que determinan su mala adaptación,por otras más exactas, realistas y flexibles. La te-rapia cognitiva de Beck influyó en el desarrollode la terapia cognitivo-conductual de grupo(TCCG) para la fobia social (la bibliografía so-bre TCCG se revisa más adelante). Se ha de-mostrado que la terapia cognitiva de Beck pro-duce mejoras de la fobia social parecidas a las dela TER y superiores a las de la lista de espera(DiGiuseppe y cols., 1990).

El entrenamiento autodidáctico supone unaversión modificada del entrenamiento para lainoculación del estrés de Meichenbaum (1985).Esta técnica consiste en que el paciente observey registre los pensamientos y sentimientos nega-tivos que surjan durante situaciones problemáti-cas para facilitar, así, la elaboración de sistemasde adaptación más idóneos. Seguidamente, elpaciente, en colaboración con el terapeuta, debecrear pensamientos y habilidades de afronta-miento y anticipar la situación problemática, in-volucrarse en la situación y pensar sobre ella, unavez concluida. Los pacientes necesitan ejercitarestos pensamientos y habilidades de afronta-miento a través de un ensayo imaginario, juegosde rol y situaciones de la vida real. El entrena-miento autodidáctico produjo una mejoría signi-ficativa de los pacientes con fobia social en tresestudios (DiGiuseppe y cols., 1990; Emmelkampy cols., 1985; Jerremalm y cols., 1986).

La TCCG, un protocolo de tratamiento crea-do específicamente para la fobia social (Heim-berg y Becker, en prensa), se ha examinado envarios estudios. Las dos primeras sesiones se de-dican a instruir al paciente sobre un modelo cog-nitivo-conductual de la fobia social, explicar lajustificación del tratamiento y presentar los con-ceptos elementales de la reestructuración cogni-tiva. Las 10 sesiones restantes integran la rees-tructuración cognitiva y la exposición, de formaque el paciente pueda examinar y cuestionar suspensamientos negativos antes, durante y despuésde participar en juegos de rol de las situacionessociales temidas dentro de un grupo. Estas expo-siciones integradas sirven de experimentos con-

ductuales y permiten al paciente comprobar laveracidad de sus pensamientos negativos. Lasexposiciones al margen del grupo constituyenuna parte integrante de los «deberes»; se enseñaa los pacientes a utilizar los procedimientos dereestructuración cognitiva ejercidos en grupodurante estas exposiciones individuales.

Heimberg y cols. (1985) investigaron la efica-cia de una primera versión de TCCG que dife-ría de la actual, sobre todo, en la inclusión de ex-posiciones imaginarias y ponía un menor énfasisen la reestructuración cognitiva previa a cadaexposición. Siete pacientes con fobia socialdiagnosticada según el DSM-III participaron eneste estudio, en el que se utilizó un diseño basalmúltiple. Después del tratamiento, los pacientesrespondieron a un test de conducta con menosansiedad social, menos miedo a la evaluaciónnegativa y mayor satisfacción con su rendimien-to. Seis de los 7 pacientes mantuvieron estosprogresos durante los períodos de seguimientotrimestral y semestral.

Se ha comparado una versión más reciente dela TCCG frente a la terapia de grupo con apoyoeducativo, una terapia psicosocial basada en con-ferencias, charlas y apoyo (Heimberg y cols.,1990). La terapia de grupo con apoyo educativose diseñó para controlar la atención del terapeu-ta, la credibilidad del tratamiento y las expectati-vas del paciente. Se trató a 49 pacientes que cum-plían los criterios de fobia social del DSM-III.Las evaluaciones de los pacientes confirmaronque la credibilidad del tratamiento y las expecta-tivas sobre los resultados de la TCCG y de la te-rapia de grupo con apoyo educativo eran simila-res. Después del tratamiento, los evaluadores clí-nicos consideraron que el 75 % de los pacientesque siguieron TCCG y tan sólo el 40 % de los deterapia de grupo con apoyo educativo habían al-canzado puntuaciones de la gravedad fóbica infe-riores al valor establecido como alteración clíni-ca. Además, después del tratamiento, los pacientesque habían seguido TCCG manifestaban menosansiedad antes y durante el test individualizadode conducta que aquellos que recibieron terapiade grupo con apoyo educativo. Los dos gruposexperimentaron una mejoría similar de los índi-ces de autoevaluación después del tratamiento,pero durante el seguimiento semestral se encon-tró una atenuación de la mejoría en los pacientes

Capítulo 25 Psicoterapia de la fobia social 395

con terapia de grupo con apoyo educativo. Encambio, los que acudieron a TCCG mantuvieronla mejoría de los índices de autoevaluación a los6 meses y refirieron un beneficio mayor que losde terapia de grupo con apoyo educativo, tantoal medir las calificaciones de los evaluadorescomo la ansiedad durante el test de conducta.

De estos pacientes, 19 intervinieron en un es-tudio de seguimiento a largo plazo, que varió de4,5 a 6,25 años (Heimberg y cols., 1993). Pordesgracia, los que participaron se hallaban me-nos afectados antes y después del tratamientoque los que no lo hicieron. Sin embargo, no sehallaron diferencias previas al tratamiento entrelos participantes que continuaron la TCCG y laterapia de grupo con apoyo educativo. Al finaldel seguimiento, los evaluadores independien-tes asignaron una puntuación de gravedad de lafobia inferior al umbral clínico al 89 % de lospacientes que habían seguido TCCG frente al44 % de los que habían acudido a terapia degrupo con apoyo educativo. Las calificacionesde los evaluadores revelaron que los pacientesque habían recibido TCCG mostraban un gra-do de ansiedad social no mucho mayor que el dela población general. Más aún, estos pacientesfueron calificados de menos ansiedad y de ma-yor capacidad social durante un test individuali-zado de conducta que los tratados con terapia degrupo con apoyo educativo.

Lucas y Telch (1993) compararon la eficaciade la TCCG, la terapia de grupo con apoyoeducativo y una versión individual del protocolode TCCG para tratar la fobia social, diagnosti-cada según el DSM-III-R (American Psychia-tric Association, 1987), en 66 pacientes. En esteestudio se reprodujo el dato de Heimberg ycols. (1990), en el sentido de que los pacien-tes que habían recibido TCCG mostraban unamejoría mayor que aquellos que habían segui-do una terapia de grupo con apoyo educativo.La TCCG y la terapia cognitivo-conductual(TCC) individual arrojaron unos resultados te-rapéuticos positivos similares y superiores, enambos casos, a los de la terapia de grupo conapoyo educativo. Sin embargo, el protocolo degrupo resultó más rentable (coste-efectivo).

Heimberg y cols. (1998) completaron, hacepoco, un estudio bicéntrico, en el que se distri-buyó al azar a TCCG, el inhibidor de la mono-

aminooxidasa fenelzina, terapia de grupo conapoyo educativo o un placebo farmacológico a133 pacientes. Todos los tratamientos se aplica-ron en cada centro, uno conocido por la terapiacognitivo-conductual de los trastornos de ansie-dad y otro por el tratamiento farmacológico. Enla evaluación a las 6 semanas (en la mitad deltratamiento), los examinadores independientesseñalaron que los pacientes tratados con fenelzi-na habían mejorado más y presentaban menosansiedad que los de los demás grupos. En la eva-luación de las 12 semanas (después del trata-miento), estos mismos evaluadores calificaronde respondedores (con una mejoría moderada oacusada) al 75 % de los pacientes de TCCG, al77 % de los tratados con fenelzina, al 35 % delos que recibieron terapia de grupo con apo-yo educativo, y al 41 % de los que tomaron unplacebo farmacológico. Por consiguiente, laTCCG y la fenelzina indujeron un porcentajeparecido de respuestas a las 12 semanas de trata-miento, y ambos grupos contenían un mayornúmero de respondedores que los tratados conplacebo o terapia de grupo con apoyo educativo.Sin embargo, a las 12 semanas, los pacientes tra-tados con fenelzina habían mejorado significati-vamente más en algunos índices que los que ha-bían recibido TCCG. Resulta alentador saberque no hubo interacciones significativas entre elcentro y el tratamiento, lo que revela que estasmodalidades surten efecto en centros con unaorientación teórica diferente.

Después de las 12 semanas de tratamientoagudo expuestas anteriormente (Heimberg ycols., 1998), los pacientes que habían manifesta-do una respuesta positiva a la TCCG o a la fe-nelzina recibieron un tratamiento de manteni-miento mensual durante 6 meses, seguido de unperíodo semestral sin tratamiento (Liebowitz ycols., 1999). Durante las fases de mantenimientoy de seguimiento final, quienes habían recibidoTCCG mostraron, en principio, menos recaídasque los del grupo de fenelzina, en particular lospacientes con fobia social global. Así pues, mien-tras que la fenelzina aporta un alivio más inme-diato, la TCCG puede proteger mejor frente alas recaídas. Nuestro grupo está investigando, enestos momentos, si la combinación de fenelzinamás TCCG arroja resultados más favorables quecualquiera de estos tratamientos por separado.

Parte VI FOBIA SOCIAL396

¿Refuerzan las técnicas cognitivas los efectos terapéuticos beneficiososalcanzados con la exposición aislada?

Tanto la exposición aislada como la combina-ción de intervenciones cognitivas más exposi-ción constituyen métodos aparentemente efica-ces para el tratamiento de la fobia social. En losúltimos años, la investigación ha abordado cadavez más esta cuestión: ¿incrementan las inter-venciones cognitivas los beneficios terapéuticosalcanzados sólo con la exposición?

En un primer estudio donde se examinó estetema, Butler y cols. (1984) asignaron al azar aterapia de exposición más entrenamiento en elcontrol de la ansiedad (Suinn y Richardson,1971), exposición más terapia de control de laatención o lista de espera, a 45 pacientes quecumplían los criterios de fobia social del DSM-III. El entrenamiento para el control de la an-siedad consta de relajación, distracción y auto-conversación racional. Antes del tratamiento,las dos terapias de exposición habían recibidouna puntuación similar de credibilidad, pero enla cuarta sesión, la credibilidad de la exposicióncombinada con terapia de control resultó me-nor que la de la exposición más control de la an-siedad. Después del tratamiento, las dos técni-cas de exposición dieron mejores resultados quela lista de espera, a juzgar por el descenso en lagravedad de la fobia, la ansiedad durante un testde conducta, la ansiedad global y la depresión.Los pacientes que habían recibido exposiciónmás entrenamiento para el control de la ansie-dad obtuvieron puntuaciones más bajas queaquellos que siguieron una terapia de exposi-ción más control atencional, según dos índicesde la ansiedad social al término del tratamientoy cuatro en el seguimiento efectuado a los 6 me-ses. A los 12 meses del tratamiento, el 40 % delos pacientes que había recibido exposición másterapia de control atencional solicitó un nuevotratamiento, frente a ninguno de los que recibie-ron exposición más entrenamiento para el controlde la ansiedad. Aunque el entrenamiento para elcontrol de la ansiedad sea una intervención dotadade varios componentes, los análisis a posterioriindicaron que la autoconversación racionalconstituía la técnica de afrontamiento más uti-lizada.

Si bien el estudio de Butler y cols. (1984) indi-ca que la eficacia de la exposición puede aumen-tar añadiendo la reestructuración cognitiva, ado-lece de varias carencias. En primer lugar, dadoque la terapia de exposición más control atencio-nal fue calificada como menos creíble que la tera-pia de exposición más control de la ansiedad, esposible que las expectativas de los pacientes hu-bieran contribuido a las diferencias halladas. Ensegundo lugar, la reestructuración cognitiva re-presentó sólo un componente del entrenamientopara el control de la ansiedad, por lo que resultadifícil saber si realmente fueron los elementoscognitivos de la terapia los que aportaron el be-neficio adicional. En tercer lugar, la eficacia delos ejercicios de exposición quizá hubiese au-mentado si los terapeutas hubieran acompañadoa los pacientes en las situaciones temidas y no sehubieran limitado a aconsejar a los pacientes so-bre la forma de realizar las exposiciones entreuna sesión y otra (Mattick y Peters, 1988).

Para investigar estas cuestiones, Mattick yPeters (1988) asignaron al azar a exposiciónasistida por el terapeuta, combinada con rees-tructuración cognitiva o no, a 51 pacientes confobia social según el DSM-III. Contrariamenteal estudio de Butler y cols. (1984), no se agregóninguna intervención de control a la exposiciónaislada. Las dos terapias se aplicaron en gruposy los terapeutas acompañaron a los pacientes alos lugares donde debían someterse a las situa-ciones sociales inductoras de miedo (p. ej., co-mer en un restaurante). La exposición, combi-nada con la reestructuración cognitiva, permitióa los pacientes elaborar pensamientos racionalesy adaptados a sus situaciones fóbicas y los animóa utilizar de manera activa sus habilidades de re-estructuración cognitiva al afrontar las situacio-nes de miedo. Los pacientes de ambos gruposotorgaron unas puntuaciones elevadas y pareci-das a la credibilidad terapéutica e invirtieronuna cantidad similar de tiempo en los ejerciciosde exposición. Los dos tratamientos ofrecieronuna mejoría en la evaluación final: descenso dela evitación, de la gravedad de la fobia y de ladepresión. En el seguimiento efectuado a los3 meses, los pacientes del grupo de terapia combi-nada completaron un mayor porcentaje de tareasdurante el test de conducta, refirieron menosconductas de evitación y alcanzaron una pun-

Capítulo 25 Psicoterapia de la fobia social 397

tuación más alta de los índices combinados demejoría e índice de actividad global final.

En otro estudio del mismo grupo de investi-gación, Mattick y cols. (1989) asignaron la ex-posición aislada, la reestructuración cognitivaaislada, la exposición combinada con la rees-tructuración cognitiva o una terapia de control(lista de espera) a 43 pacientes con fobia socialdiagnosticada según el DSM-III. Los tres trata-mientos activos indujeron una mejoría mayorque la lista de espera, de acuerdo con el porcen-taje de tareas efectuadas durante un test de con-ducta así como la calificación subjetiva de la in-tensidad de la fobia y la evitación. Los pacientesque recibieron tratamiento activo puntuaron lacredibilidad del tratamiento con un valor alto ysimilar. Al terminar, los pacientes que habían se-guido sólo terapia de exposición y los que ha-bían recibido terapia combinada lograron com-pletar más tareas durante el test de conductaque los del grupo de reestructuración cognitivaaislada. Sin embargo, en la revisión del tercermes, los pacientes de los grupos de reestructura-ción cognitiva aislada y de terapia combinadamantenían la mejoría, según los resultados deltest de conducta, mientras que los que habíanseguido sólo la terapia de exposición manifes-taban un ligero deterioro. Se hallaron algunasdiferencias entre los tratamientos activos alevaluar los índices subjetivos; no se encontrarondiferencias entre las tres terapias al examinar al-gunos índices combinados de mejoría y del índicede actividad global final.

En otro estudio parecido, Hope y cols.(1995a) compararon la eficacia de la TCCGnormalizada (con exposición y reestructuracióncognitiva), la exposición aislada y un control conlista de espera como tratamiento de 43 pacientescon fobia social diagnosticada según el DSM-III-R. La exposición sola se aplicó con el mismoformato que la TCCG, pero los componentes dereestructuración cognitiva de la terapia fueronsustituidos por material relevante para un mode-lo de habituación. La TCCG y la exposición solarecibieron puntuaciones equivalentes de credi-bilidad y cohesión de grupo. Al término deltratamiento, los pacientes que habían seguidoTCCG y exposición aislada habían mejoradomás que los de la lista de espera, a juzgar por lascalificaciones de evaluadores independientes, los

cuestionarios de ansiedad social, las medidascognitivas y la calidad, tanto subjetiva como eva-luada por jueces independientes, de su actuacióndurante un test de conducta. Más aún, aunqueno alcanzara significación estadística, los evalua-dores independientes sólo calificaron como res-pondedores al 36 % de los pacientes que habíanacudido a TCCG frente al 70 % de los que ha-bían seguido la terapia de exposición sola. Asípues, la TCCG resultó menos eficaz que enotros estudios sobre esta misma modalidad, des-critos con anterioridad en este capítulo. Si bienlas tasas de abandono no difirieron de modo sig-nificativo entre los grupos, 5 pacientes que ha-bían acudido a TCCG abandonaron el estudiofrente a sólo uno de la terapia de exposición.Hope y cols. (1995a) especularon con la posibili-dad de que la menor eficacia de la TCCG se de-biera a la desestructuración del proceso grupalcausado por los abandonos que, en general, no serelacionaron con la terapia.

Hace poco, Taylor y cols. (1997) asignaron alazar a 8 sesiones individuales de reestructuracióncognitiva o bien 8 sesiones de la terapia de con-trol utilizada por Butler y cols. (1984) a 65 pa-cientes con fobia social según el DSM-III-R.Estas dos modalidades constituyeron la primerafase del tratamiento. No se procedió a ningunaexposición formal como parte de estas condicio-nes terapéuticas. La terapia de control se basó enpensamientos de asociación libre y rememora-ción de encuentros sociales recientes y pretéri-tos; con ellos se perseguía controlar la exposi-ción informal inherente a la reestructuracióncognitiva. La credibilidad de los tratamientos nodifirió. Después de estas 8 sesiones iniciales deterapia, la reestructuración cognitiva resultó su-perior a la terapia de control, como lo reflejó elmayor descenso en la intensidad de la fobia so-cial, la disminución de la evitación social, el me-nor número de pensamientos negativos y el au-mento de los positivos durante un test de con-ducta. Estos resultados sugieren que la eficaciade la reestructuración cognitiva no se debe sim-plemente a la exposición o a otros aspectos ines-pecíficos de la terapia inherente al procedimien-to. Luego, los dos grupos recibieron sesionesadicionales de exposición para averiguar si la re-estructuración cognitiva reforzaría los efectos dela exposición ulterior, como predice el modelo

Parte VI FOBIA SOCIAL398

cognitivo de Beck y cols. (1985). Tras la segundafase de terapia, los grupos que siguieron rees-tructuración cognitiva y la terapia de control ex-perimentaron una mejoría adicional en la inten-sidad de la fobia social y en la evitación social.Después de la exposición no se hallaron diferen-cias entre los pacientes que habían recibido ini-cialmente reestructuración cognitiva y los quehabían seguido, en principio, terapia de control.La exposición, con reestructuración cognitivaprevia o sin ella, indujo una mejora parecida. Asípues, la reestructuración cognitiva previa a la ex-posición no facilitó, aparentemente, su eficacia.

En tres estudios recientes se han aplicado téc-nicas metaanalíticas para examinar si la reestruc-turación cognitiva amplía la eficacia de la exposi-ción de los pacientes con fobia social. Feske yChambless (1995) establecieron 12 estados de re-estructuración cognitiva más exposición y 9 deexposición aislada. Los dos tratamientos motiva-ron un número parecido de abandonos y unosefectos de magnitud similar al término del trata-miento y durante el seguimiento, a juzgar por losíndices subjetivos de ansiedad social, los sínto-mas cognitivos y la depresión o la ansiedad.Gould y cols. (1997) sólo incluyeron estudioscon un grupo de control y reprodujeron el ha-llazgo, según el cual la reestructuración cogniti-va más la exposición y la exposición aislada com-portan tasas de abandono y magnitudes de efec-to semejantes. Por último, Taylor (1996) llevó acabo un metaanálisis donde comparó 6 condi-ciones diferentes: lista de espera (control), place-bo, exposición, reestructuración cognitiva sinexposición, reestructuración cognitiva con expo-sición y entrenamiento en habilidades sociales.El número de abandonos resultó similar en lasdistintas condiciones del estudio. Los cuatro tra-tamientos activos y el placebo se asociaron conefectos de magnitud superiores a los de la lista decontrol; sin embargo, sólo la reestructuracióncognitiva combinada con exposición comportóun efecto de magnitud significativamente mayorque el del placebo.

Continúa abierto el debate sobre si las in-tervenciones cognitivas aumentan significati-vamente la mejoría obtenida con la exposiciónaislada. Los resultados de los estudios efectua-dos hasta la fecha son contradictorios y no pare-ce sencillo reconciliar las discrepancias. En al-

gunos estudios se han obtenido resultados equi-valentes con la exposición aislada o combinadacon reestructuración cognitiva. En otros se haobservado la superioridad de la terapia combi-nada sobre diferentes criterios de evaluación,una vez terminado el tratamiento, y una mayorprotección frente a la recaída o ventajas adicio-nales durante el período de seguimiento.

Se han propuesto diversas explicaciones paraestas discrepancias. Cabe la posibilidad de quelos procedimientos cognitivos mejoren la efica-cia de la exposición, aunque la magnitud delefecto sea moderada y, por consiguiente, no sedetecte siempre en una bibliografía caracteriza-da por un poder estadístico que, en general, nisiquiera basta para reconocer efectos elevados(Taylor y cols., 1997). Otra posibilidad es que lafalta de coherencia entre los estudios y aun en-tre las mediciones efectuadas dentro de cadauno de ellos refleje la idea de que algunos ha-llazgos positivos sobre el incremento del benefi-cio de la reestructuración cognitiva obedezcanal azar (Scholing y Emmelkamp, 1993b). Las di-ficultades para reconocer, en concreto, cambiosdiferenciales de la cognición podrían deberse aun resultado artificioso de los índices utilizados.Dada la correlación bastante alta que existe en-tre las mediciones de los cuestionarios habitual-mente utilizados para medir la cognición y lasmediciones de los síntomas de la fobia social, uncambio en los índices de cognición puede refle-jar una modificación de la cognición, de la an-siedad, o de ambas (Heimberg, 1994). Así pues,las mediciones habituales de la cognición ape-nas tienen especificidad para reconocer los cam-bios cognitivos y quizá no cuenten con la sensi-bilidad específica para detectar las variacionesinducidas por las técnicas cognitivas. Cabe tam-bién la posibilidad de que algunos pacientes me-joren de forma suficiente con la exposición aisladay que otros requieran de la reestructuración cog-nitiva para obtener una respuesta clínica óptima,aunque no sepamos todavía qué variables separana estos dos grupos de pacientes (Scholing y Em-melkamp, 1996b).

Los tratamientos basados sólo en la exposi-ción quizá no se diferencien tanto de las modali-dades combinadas, como parecen indicar estosestudios. Dicho de otra manera, la exposiciónaislada y las terapias combinadas, tal como se

Capítulo 25 Psicoterapia de la fobia social 399

aplican en la realidad, se superponen en un gradoimportante, por lo que la obtención de una res-puesta terapéutica similar constituye casi una cer-teza. Por ejemplo, durante una terapia de exposi-ción aislada, los comentarios sobre las habilidadesdel paciente, la visibilidad de los síntomas de an-siedad, la capacidad de afrontar la ansiedad, etc.,representan probables aspectos de la terapia,si bien estas intervenciones no son etiquetadascomo cognitivas por los terapeutas no cogniti-vos (Newman y cols., 1994; Turk y cols., 1999).Más aún, el que la reestructuración cognitiva re-fuerce la exposición depende, quizá, de que sepresente como un módulo separado de terapia ose integre dentro de los procedimientos de la ex-posición (Heimberg y Juster, 1995).

Scholing y Emmelkamp (1993a, 1003b) lleva-ron a cabo dos estudios para examinar si la tera-pia cognitiva resultaba más beneficiosa tras inte-grarla con la exposición o aplicarla como un mó-dulo separado de ésta. En el estudio de Scholingy Emmelkamp (1993a) se asignó al azar a exposi-ción seguida de la terapia cognitiva, terapia cog-nitiva seguida de la exposición o terapia cogniti-vo-conductual integrada a 30 pacientes con fobiasocial según el DSM-III-R. Para cada una de lasmodalidades, los pacientes completaron un blo-que de tratamiento individual de 4 semanas, se-guido de una fase sin tratamiento de 4 semanas yde otro bloque de tratamiento de 4 semanas.Para los bloques de exposición y de terapia inte-grada se planificaron exposiciones in vivo y sedebatieron pero no se ejercitaron durante la se-sión de terapia. Así pues, las sesiones integradasse centraron en la modificación de las creenciasirracionales relacionadas con los ejercicios de ex-posición en el domicilio. Todas las modalidadesindujeron una mejoría subjetiva parecida de lasconductas de evitación, las cogniciones negativasy los síntomas somáticos. Durante el seguimien-to efectuado a los 18 meses, la mejoría se mante-nía y no había diferencias significativas entre lostratamientos (Scholing y Emmelkamp, 1996a).El 19 % de la muestra recibió terapia adicionalsin que se advirtieran diferencias entre las distin-tas modalidades terapéuticas.

En el estudio de Scholing y Emmelkamp(1993b), se asignó al azar a exposición sola, tera-pia cognitiva seguida de exposición o terapiacognitivo-conductual integrada a 73 pacientes

con fobia social generalizada. Los tratamientosse suministraron en bloque (según se ha descritoen el párrafo anterior) en modalidades indivi-duales o de grupo. Los bloques de exposición yde terapia integrada de los pacientes que siguie-ron la modalidad individual comprendían la ex-posición en el domicilio pero no durante la se-sión. En el caso de la modalidad de grupo, laexposición de los grupos que recibieron exposi-ción aislada o terapia integrada tuvo lugar du-rante las sesiones. No obstante, el énfasis fun-damental en la terapia integrada de grupo sepuso en el debate de las cogniciones que suponíanuna mala adaptación. Tras el primer bloque de4 semanas, los pacientes que habían seguido tera-pia integrada presentaban más síntomas somáti-cos que los de los otros dos grupos, sin que seobservaran diferencias en la evitación o en lascogniciones negativas. Las tres modalidades detratamiento indujeron una mejoría parecidadespués del segundo bloque y en el seguimientorealizado a los 3 meses. La modalidad de terapiamodificó mínimamente la evolución. En gene-ral, los 59 pacientes que participaron en el se-guimiento durante 18 meses mantuvieron lamejoría (Scholing y Emmelkamp, 1996b). Sinembargo, este dato merece un comentario espe-cial puesto que, durante el intervalo, el 47 % delos participantes que sólo recibieron la terapiade exposición habían solicitado tratamiento adi-cional, frente al 28 % de los de la modalidad deterapia cognitiva seguida de la exposición y el6 % de los de la terapia integrada.

En principio, estos dos estudios no respaldanla hipótesis de que la reestructuración cognitivaaporte más beneficio cuando se integra con losprocedimientos de exposición, aunque convienehacer una advertencia importante. Las terapiasindividuales integradas en estos dos estudios nobrindaron a los pacientes la oportunidad paraejercitar sus capacidades de reestructuracióncognitiva al confrontar las situaciones socialesinductoras del miedo en presencia de un tera-peuta. Dicho de otra manera, los pacientes efec-tuaron la exposición solos, fuera de las sesionesde terapia; en esencia, se pidió a los pacientesque integraran por su cuenta la reestructuracióncognitiva y la exposición (Scholing y Emmel-kamp, 1993a, 1993b). De forma análoga, en lamodalidad grupal, la supervisión por el terapeu-

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ta de las exposiciones integradas dentro de la se-sión aparentemente fue mínima (Scholing yEmmelkamp, 1993b). En nuestra experienciaclínica, muchos pacientes no llegan a aplicar suscapacidades de reestructuración cognitiva en elcalor de la situación social generadora de ansie-dad, salvo que hayan recibido una formaciónconsiderable y tengan mucha práctica. De he-cho, los estudios con integración del tratamien-to bajo la guía del terapeuta han arrojado resul-tados superiores a los de la exposición sola (p. ej.,Mattick y Peters, 1988; Mattick y cols., 1989),aunque tampoco se trate de un hallazgo universal(p. ej., Hope y cols., 1995a).

Con independencia del mecanismo, el cam-bio cognitivo parece fundamental para una res-puesta óptima. La exposición aislada puedeaportar una información que cuestione suficien-temente las creencias distorsionadas de algunospacientes como para modificarlas; en varios es-tudios se ha descrito un cambio cognitivo sólocon la exposición (p. ej., Hope y cols., 1995a;Mattick y Peters, 1988; Newman y cols., 1994).En suma, los procedimientos cognitivos y con-ductuales pueden constituir métodos diferentespara inducir el cambio cognitivo. Aún más im-portante, el cambio del miedo a la evaluaciónnegativa representa un potente elemento pre-dictivo del nivel de actividad global final (Mat-tick y Peters, 1988; Mattick y cols., 1989). Porúltimo, en algunos estudios se ha observado quelas terapias que incorporan un componente dereestructuración cognitiva se asocian con unamejor evolución de los índices cognitivos demejoría (p. ej., Butler y cols., 1984; Emmel-kamp y cols., 1985; Jerremalm y cols., 1986).

• Entrenamiento en habilidadessociales

El uso del entrenamiento en habilidades so-ciales para combatir la fobia social se preconizabajo la hipótesis de que los pacientes con an-siedad social presentan, a menudo, déficit deconducta (p. ej., escaso contacto ocular, dificul-tad para mantener una conversación). Con todaprobabilidad, estas lagunas desencadenan reac-ciones negativas de los demás y hacen que el pa-ciente sienta la relación social como un hecho

punitivo generador de ansiedad (Lucock y Sal-kovskis, 1988). La bibliografía sobre las habilida-des sociales de las personas con ansiedad socialofrece resultados contradictorios; algunos estu-dios indican ciertas carencias conductuales (Hal-ford y Foddy, 1982; Stopa y Clark, 1993) y otros,no (J.V. Clark y Arkowitz, 1975; Glasgow y Ar-kowitz, 1975; Rapee y Lim, 1992). Aun cuandose observan estas carencias del comportamiento,se ignora si dependen de la falta de conocimien-tos o habilidades sociales, de la inhibición de laconducta o de la evitación generada por la ansie-dad, o bien de una combinación de estos y otroselementos. En nuestro centro, no es raro que lospacientes se quejen de no saber comportarse enlas distintas situaciones. Sin embargo, la obser-vación de su actuación durante las exposicionessuele resultar normal. Este dato coincide con lainvestigación, es decir, las personas con fobia so-cial suelen subestimar la idoneidad de su actua-ción social (p. ej., Rapee y Lim, 1992).

Las técnicas más empleadas para el entrena-miento en habilidades sociales comprenden lamodelación del terapeuta, la repetición de la con-ducta, la retroalimentación correctiva, el refuer-zo social y los deberes para el domicilio. Curiosa-mente, el que estas técnicas reduzcan eficazmentela ansiedad de algunas personas con fobia socialno necesariamente se debe a que remedien las ca-rencias del repertorio de habilidades sociales delpaciente. El entrenamiento en habilidades so-ciales puede resultar beneficioso por sus aspectosprácticos (p. ej., ejercicios repetidos de la conduc-ta social temida), la exposición (p. ej., confronta-ción ante la situación temida) o los elementoscognitivos (p. ej., retroalimentación correctiva so-bre la idoneidad del comportamiento social) inhe-rentes a estos procedimientos.

En el único estudio controlado sobre el entre-namiento en habilidades sociales, la aplicación deeste programa durante 15 semanas no mejoró laansiedad social, las habilidades sociales o la adap-tación clínica global con respecto al grupo decontrol en lista de espera (Marzillier y cols., 1976).En otros estudios, este entrenamiento mejorósignificativamente diversos aspectos de la fobiasocial; por ejemplo, redujo la ansiedad subjetiva,la depresión y la dificultad hallada en las situaciones sociales (Falloon y cols., 1981; Lucock y Sal-kovskis, 1988; Stravynski y cols., 1982; Trower y

Capítulo 25 Psicoterapia de la fobia social 401

cols., 1978; Wlazlo y cols., 1990). Sin embargo,en ninguno de estos estudios se incluyeron con-diciones adecuadas de control. Así pues, no esposible saber, de una manera segura, si estos tra-tamientos justificaron la respuesta satisfactoria osi el propio entrenamiento en habilidades socialesllevó al desenlace observado.

• Estrategias de relajación

La base para aplicar las estrategias de relaja-ción al tratamiento de la fobia social reside enque la activación fisiológica exagerada impideuna actuación social óptima y que la relajaciónpuede ayudar a la persona a superar los efectosadversos de la ansiedad. En dos estudios se hademostrado que la relajación muscular progresi-va tiene un efecto mínimo sobre la fobia social(Al-Kubaisy y cols., 1992; Alström y cols., 1984).La desensibilización autocontrolada, en la que elpaciente recurre a la relajación muscular progre-siva para responder a la ansiedad experimentadaal visualizar escenas que generan cada vez másansiedad, ofreció mejores resultados que el con-trol (lista de espera) sólo según 3 de 19 medidasde un estudio sobre el tratamiento de la ansiedadsocial en voluntarios (Kanter y Goldfried, 1979).La desensibilización sistemática, otra técnicaque combina la relajación muscular progresivacon la presentación de escenas imaginarias in-ductoras de una ansiedad creciente, produjo unamejoría de muchos índices, pero dicha mejoríasólo mostró superioridad en una variable sobreel grupo de lista de espera (Marzillier y cols.,1976). Trower y cols. (1978) notificaron una me-joría terapéutica de los pacientes con fobia socialsometidos a desensibilización sistemática, peroal no incluir ningún control (lista de espera) ensu estudio, los resultados no son concluyentes.

La relajación muscular progresiva, sola ocombinada con imágenes evocadoras del miedo,quizá no alivie eficazmente la fobia social. Noobstante, si se educa específicamente a la perso-na para que aplique las habilidades de relajaciónen las situaciones sociales temidas, los resultadosparecen más alentadores (Jerremalm y cols.,1986; Öst y cols., 1981). La relajación aplicadaconsiste en que el paciente reconozca mejor losprimeros signos de ansiedad, practique las técni-

cas de relajación hasta que alcance, en muy pocotiempo, un estado moderadamente relajado yaplique luego sus habilidades de relajación du-rante las situaciones inductoras de ansiedad(Öst, 1987). Así pues, la relajación aplicada com-bina técnicas de relajación con técnicas de expo-sición; las habilidades de relajación constituyenun medio para afrontar la ansiedad. La investiga-ción sugiere que la relajación aplicada ofrecemejores resultados que la lista de espera (Jerre-malm y cols., 1986) y puede equipararse con elentrenamiento en habilidades sociales (Öst ycols., 1981). No obstante, en un estudio se hallóque la relajación aplicada era menos eficaz que laterapia cognitiva (Jerremalm y cols., 1986).

Otros enfoques psicosociales

Las terapias cognitivo-conductuales repre-sentan, con mucho, las técnicas psicosocialesmás investigadas en la fobia social. Sin embargo,en la práctica clínica se utilizan otros enfoquesteóricos para tratar la fobia social, a pesar de quesu eficacia apenas se haya investigado.

• Psicoterapia interpersonal

La psicoterapia interpersonal (PTI) se basaen la suposición de que los trastornos psiquiátri-cos suceden y se mantienen dentro de un con-texto psicosocial e interpersonal. El objetivoprincipal es mejorar las relaciones interpersona-les del paciente como medio para alcanzar la re-cuperación sintomática. Es una terapia limitadaen el tiempo (de 12 a 16 semanas) que ha resul-tado eficaz para combatir la depresión aguda(Elkin y cols., 1989; Sloane y cols., 1985; Weiss-man y cols., 1979), el trastorno distímico (Mar-kowitz, 1994) y otros trastornos con un compo-nente interpersonal, como la bulimia nerviosa(Wilfley y cols., 1993). Lipsitz y cols. (1999)modificaron recientemente la PTI para la fobiasocial. Con esta terapia se identifica primero elproblema interpersonal nuclear y luego se exa-mina a través de varias técnicas (p. ej., explora-ción de los sentimientos y pensamientos rela-

Parte VI FOBIA SOCIAL402

cionados con el área problemática, potenciaciónde la expresión de los afectos, clarificación delos sentimientos, análisis de la comunicación ylas decisiones, y juego de rol).

En un estudio inicial no controlado de PTIen 9 personas con fobia social se obtuvieron re-sultados prometedores (Lipsitz y cols., 1999).Después del tratamiento, los evaluadores inde-pendientes clasificaron como respondedores al78 % de los pacientes. Las calificaciones de me-joría también resultaron significativas según elíndice de ansiedad social administrado por el clí-nico; la autoevaluación de la gravedad global delos síntomas y del malestar social también se re-dujo después del tratamiento. Este ensayo preli-minar sobre la PTI resulta alentador, pero haránfalta nuevos ensayos controlados con muestrasmás amplias.

• Perspectivas psicodinámicas

Los teóricos psicodinamicistas casi nunca hanabordado la fobia social y apenas han contribui-do a su concepción teórica o terapéutica. Unmodelo de fobia social que contiene un compo-nente psicodinámico es el de Trower y Gilbert(1989). El modelo de Trower y Gilbert combinacomponentes psicobiológicos y psicodinámicoscon los de las teorías etológicas y cognitivas. Es-tos autores propusieron dos sistemas de integra-ción entre los miembros de la misma especie: elsistema agónico y el sistema hedónico. Los suje-tos del sistema agónico se ponen constantementeen guardia frente a posibles amenazas y actúande manera defensiva. Los objetivos de domi-nancia no son esenciales para el sistema hedónico,que pone el énfasis en la colaboración. Trower yGilbert propusieron que las personas con fobiasocial usan en exceso su sistema agónico (es de-cir, defensas) y apenas se sirven de su sistemahedónico (es decir, seguridad).

La validez del modelo de fobia social de Tro-wer y Gilbert se ha examinado en dos estudiosrecientes. Hope y cols. (1998) hallaron que losuniversitarios con ansiedad social se autocalifi-caban como más competitivos, sumisos y nece-sitados de reafirmación que los no ansiosos. Enun segundo estudio (Walters y Hope, 1998), laspersonas con fobia social resultaron menos co-

laboradoras y dominantes que los controles sinfobia, aunque este hallazgo no se pudo confir-mar en todas las medidas.

Cloitre y Shear (1995) modificaron el modelode Trower y Gilbert argumentando que los sis-temas de defensa y seguridad son componentesnecesarios para unas relaciones sociales correc-tas. Más aún, Cloitre y Shear integraron los as-pectos de la teoría del vínculo afectivo al modeloy propusieron que el vínculo afectivo existe conindependencia del sistema de seguridad y noderiva de éste. Estos autores propusieron que,durante el desarrollo, la falta de señales de segu-ridad de los padres podrían motivar un vínculoinseguro de los hijos. Estos hijos acabarían te-miendo el abandono y tratarían de agradar a suspadres para recibir la atención y sentir la cerca-nía parentales. Este patrón de infrautilizacióndel sistema de seguridad se puede reproducir enlas relaciones posteriores y perpetuar la ansiedaden las situaciones sociales. A partir de este mo-delo revisado, Clotre y Shear recomendabantrabajar con los pacientes a fin de subrayar lanormalidad de la competición interpersonal, co-nocer la esfera interpersonal en la que el pacien-te podía destacar y aceptar la inevitabilidad de lasumisión en otras áreas interpersonales.

En otra exposición psicodinámica, Gabbard(1992) propuso tres modelos para entender lossíntomas de la fobia social: a) experiencias devergüenza relacionadas con deseos inconscientesde ocupar el centro de atención; b) culpa relacio-nada con deseos de eliminar a los competidoresmientras se duda de la capacidad real para aco-meter dicha tarea, y c) ansiedad de separación re-lacionada con intentos de autonomía que llevan ala pérdida duradera del amor de un ser querido.Este autor propuso que las acciones de los padresinteraccionan con las predisposiciones biológicasa exacerbar o mitigar la ansiedad social. Gabbardsugirió que las recomendaciones específicas detratamiento dependen de las características delpaciente. No obstante, propuso que, si el pacien-te colabora, el terapeuta puede seguir un métodoecléctico, que abarque la exploración dinámica,la medicación y la exposición.

Zerbe (1995) presentó un caso aislado de fo-bia social conceptualizado desde una perspectivapsicodinámica. Como Gabbard, Zerbe (1995)propuso que la vergüenza es una dinámica básica

Capítulo 25 Psicoterapia de la fobia social 403

importante para la fobia social. Zerbe describióel caso de una mujer con miedo a actuar (p. ej.,hablar en público) y a relacionarse (p. ej., con-certar una cita) porque creía que jamás «estaría ala altura» de los demás. Zerbe atribuyó la génesisde la fobia social de esta paciente a una falta decrianza y apoyo de sus padres durante la niñez.Zerbe (1995) afirmó que «se puede admitir, sinninguna duda, que el entorno inicial, propenso alos traumas, de esta paciente desempeñó una mi-sión capital en la patogenia de su fobia social»(pág. 10). Aunque la conceptualización del caso ylas descripciones respaldan el uso de la terapiapsicodinámica para combatir la ansiedad social,se requieren ensayos controlados.

• Terapia de Morita

La terapia de Morita es una modalidad tera-péutica japonesa aplicada a la ansiedad que poneel énfasis en el cambio de conducta y en el creci-miento personal (Reynolds, 1980). Alienta a lospacientes a renunciar al control de las emocio-nes y a redirigir su atención hacia logros más ac-tivos y constructivos. La experiencia de la tras-cendencia del yo (es decir, olvidarse de uno mis-mo y de sus síntomas) mediante la inmersiónen actividades desempeña, supuestamente, unafunción esencial en la reformulación del pacien-te de sí mismo y de su capacidad conductual.Aunque la terapia de Morita contiene algunosaspectos singulares (p. ej., no persigue de formaexplícita reducir o eliminar los síntomas de an-siedad), comparte otros componentes con lasterapias occidentales (p. ej., uso de la reatribu-ción, reenfoque atencional, modificación de lascreencias distorsionadas, reinterpretación posi-tiva). La terapia de Morita subraya que la ansie-dad no es una experiencia o un rasgo anómalos,que la ansiedad se puede aceptar como es y quetoda tentativa por manipularla o reducirla explí-citamente suele aumentar de forma paradójicala preocupación por los síntomas. Se instruye alos pacientes para que, cuando afronten una si-tuación temida, perseveren y resistan durantelos momentos de ansiedad centrándose en la ta-rea concreta, sabiendo que pueden actuar sinemocionarse y que la intensidad de la emociónrefleja la importancia de la tarea.

Hay una bibliografía escasa, pero crecientesobre la terapia de Morita aplicada a la timidezy a la ansiedad social (Alden, 1988; Ishiyama,1987). Ishiyama (1987) propuso tres premisasfilosóficas fundamentales sobre la terapia deMorita en relación con la ansiedad social: a) esuna emoción humana normal; b) tiene un signi-ficado de autorrealización, y c) puede servircomo motivador-facilitador de una acción cons-tructiva. Los estudios de casos han revelado quela terapia de Morita ayuda a los pacientes aaceptar su ansiedad y a redirigir la atención, ale-jándola de ella (Alfonso, 1992; Ishiyama, 1986).En un estudio sobre cinco estudiantes universi-tarios con ansiedad social, Ishiyama (1991) ob-servó que la terapia de Morita reducía las quejasmás molestas para los pacientes, aumentaba laeficacia del afrontamiento y disminuía la ansie-dad social y la evitación. Aunque se requierenensayos controlados, los estudios preliminaresindican que convendría prestar más atención aesta terapia en la ansiedad social.

• Conclusiones

El análisis de las terapias conductuales nocognitivas para la fobia social revela la diversi-dad de alternativas para la conceptualización yel tratamiento del trastorno. No obstante, seprecisan estudios controlados para medir la efi-cacia de estos enfoques terapéuticos antes de re-comendarlos y difundirlos. Los estudios de ca-sos aislados y los ensayos abiertos muestran laposible utilidad de algunas modalidades, cuyaeficacia verdadera deberá probarse con métodosmás rigurosos.

Poblaciones especiales

• Niños y adolescentes

Los investigadores han empezado a centrarseen el tratamiento de la fobia social de los niños yde los adolescentes; se requiere mucho más tra-bajo en este campo. Los primeros estudios sebasaron en adolescentes sumamente tímidos y

Parte VI FOBIA SOCIAL404

en ellos se examinaron bien casos aislados omuestras muy pequeñas (Christoff y cols., 1985;Franco y cols., 1983). En las últimas investiga-ciones se ha incluido a niños y adolescentes confobia social o con un trastorno por evitación dela infancia o adolescencia. Sin embargo, en estosestudios se agrupó, casi siempre, a los niños conansiedad social con niños que sufrían otros tras-tornos de ansiedad, sin tener en cuenta los posi-bles efectos del diagnóstico. Así, Kendall (1994)y Kendall y cols. (1997) investigaron la eficaciade un programa de TCC de 16 sesiones para lostrastornos de ansiedad infantiles (niños de 9 a13 años). En ambos estudios se incluyeronmuestras de adolescentes con trastorno de an-siedad excesiva, trastorno de ansiedad por sepa-ración y trastorno por evitación (fobia social).Kendall (1994) demostró la superioridad de laTCC sobre la lista de espera; el grupo que reci-bió TCC mantuvo la mejoría al cabo de un año.Kendall y cols. (1997) reprodujeron estos datosy encontraron un descenso significativo de lossíntomas después del tratamiento. Más de la mi-tad de los niños tratados dejó de cumplir los cri-terios diagnósticos de su trastorno primario deansiedad.

Se ha propuesto que las relaciones familiaresexacerban la ansiedad social de los niños y ado-lescentes. Por ejemplo, los niños con ansiedadclínica posiblemente interpretan las situacionesambiguas de una forma más amenazadora y deci-den evitarlas más veces que los niños sin ansie-dad. Aún más importante, tras exponer estas si-tuaciones ambiguas a los padres, la respuesta deevitación de los niños con ansiedad aumenta(Barrett y cols., 1996b). Para conocer la posibleimportancia de los elementos familiares en elsostenimiento de la ansiedad, se diseñó un mo-delo de tratamiento de la ansiedad familiar(TAF; P.M. Barrett, M.R. Dadds y R.M. Rapee,«Coping Koala Workbook» [manuscrito no publi-cado], Nathan, Australia, Griffith University,School of Applied Psychology, 1991) comocomplemento de la TCC individual de los niñoscon ansiedad. El TAF consiste en el entrena-miento de los padres: a) para que premien laconducta valiente y extingan el comportamientoansioso, b) afronten mejor su propia ansiedad yc) utilicen la comunicación y las habilidades parala resolución de problemas. Barrett y cols. (1996a)

compararon la TCC sola, la TCC más el entre-namiento en TAF y una lista de espera. La mues-tra se componía de 30 niños con trastorno poransiedad excesiva, 30 niños con trastorno de an-siedad por separación y 19 con fobia social. Losresultados respaldaron, una vez más, la eficaciade la TCC en comparación con la lista de esperay ampliaron la bibliografía al demostrar que laeficacia de la TCC para los niños con ansiedadse incrementaba con el entrenamiento adyuvan-te en TAF. Aunque la mayoría de los análisisefectuados por Barrett y cols. (1996a) combinaronlas tres muestras de ansiedad, los autores indaga-ron, sin éxito, las tasas diferenciales de respuestasegún el diagnóstico. El porcentaje de pacientesque dejaron de cumplir los criterios diagnósticosdespués del tratamiento fue del 68,2 % en el casode trastorno por ansiedad excesiva, el 77,8 % enel de trastorno de ansiedad por separación y61,5 % en el de fobia social.

Se han diseñado dos protocolos de TCC es-pecíficos para la fobia social de los niños y ado-lescentes. El entrenamiento en la eficacia socialde los niños (D.C. Beidel, S.M. Turner y T.L.Morris, «Social Effectiveness Training for Chil-dren: A Treatment Manual» [manuscrito no pu-blicado], Charleston, SC, Medical University ofCharleston, 1996) se dirige a niños de 8 a 12años. La TCCG de los adolescentes (Albano ycols., 1995a, 1995b) está destinada a muchachosde 13 a 17 años.

El entrenamiento en la eficacia social de losniños es una versión modificada, de 12 semanasde duración, del protocolo para los adultos. Enun estudio preliminar sobre el entrenamiento enla eficacia social de los niños, Beidel y Turner(1998) obtuvieron un descenso significativo de laansiedad social subjetiva de 16 niños con fobiasocial. Los cambios en los índices de autoevalua-ción se acompañaron de cambios positivos en lascalificaciones de los padres; los padres señalaronque sus hijos seguían menos comportamientosinteriorizadores después del tratamiento. Ade-más, los niños experimentaron una mejoría sig-nificativa de las habilidades de relación social yde lectura oral durante los tests de conducta,además de un descenso de la ansiedad subjetiva.

La TCCG para los adolescentes es una exten-sión del protocolo TCCG con adición de la parti-cipación de los padres. La TCCG para los adoles-

Capítulo 25 Psicoterapia de la fobia social 405

centes comprende 16 sesiones a lo largo de 3 me-ses; los padres acuden a 4 sesiones fundamentales.El programa abarca la educación, la formación delas habilidades, la reestructuración cognitiva, lasexposiciones conductuales y la asignación de de-beres para el domicilio. Albano y cols. (1995b)aportaron datos preliminares en respaldo de laTCCG los adolescentes en un ensayo clínico so-bre 5 adolescentes con fobia social. Después deltratamiento, la ansiedad y la depresión subjetivade los pacientes mejoró (según las evaluacionessemanales). Tres meses después del tratamiento4 de los 5 pacientes ya no cumplían los criteriosde fobia social. La ansiedad medida durante dostareas conductuales disminuyó y el beneficio semantuvo a los 12 meses de seguimiento.

• Minorías

La importancia de la evaluación y el trata-miento correctos de la fobia social (y de otrostrastornos psicológicos) entre las poblacionesminoritarias es cada vez mayor, dada la composi-ción cambiante de la población estadounidense(Vargas y Willis, 1994). Se prevé que en un futu-ro próximo, el 40 % de todos los servicios de sa-lud mental se presten a personas de minorías ét-nicas (Cross y cols., 1989). En un estudio recien-te se examinó la prevalencia de los trastornos delDSM-III-R entre los chicanos de California(Vega y cols., 1998). La tasa de fobia social a lolargo de la vida de los chicanos que llevaban me-nos de 13 años en Estados Unidos correspondíaa la mitad de la de los que habían vivido más de13 años en este país (y de la de la población esta-dounidense indígena). Se precisan más investi-gaciones para conocer las posibles diferencias enla prevalencia de la fobia social en los miembrosde las diferentes etnias y los posibles efectos dela aculturación. Asimismo, se requieren nuevosestudios sobre las posibles diferencias en la res-puesta a las intervenciones terapéuticas de laspersonas de diferentes etnias. Hasta la fecha, enningún estudio controlado se ha examinado laeficacia de la terapia psicosocial para la fobia so-cial entre las poblaciones minoritarias o si seprecisan modificaciones concretas de procedi-mientos validados para tratar a personas de dife-rentes grupos minoritarios.

El tratamiento de Fink y cols. (1996) de unamujer afroamericana de 39 años ilustra la im-portancia de los factores culturales en la fobiasocial. Esta paciente refería, en principio, miedoa las relaciones con sus colegas en el campo mé-dico. Cuando se profundizó más, se encontróque temía particularmente las relaciones con loscolegas caucásicos, incluidas las situacionesdonde debía relacionarse con médicos caucási-cos varones o acudir a aulas en las que era la úni-ca estudiante afroamericana entre la multitud decompañeros caucásicos. La inclusión de estoselementos culturales en las escenas de inunda-ción imaginaria de la paciente y la asignación dedeberes in vivo (imaginación o relación con mé-dicos y estudiantes caucásicos) reforzaron la na-turaleza provocadora de miedo y evaluadora so-cial de la escena o del episodio y aumentaron laeficacia del ejercicio de inundación. Fink y cols.(1996) señalaron que el éxito duradero alcanza-do por esta paciente quizá no se hubiera logradode no haber corregido sus inquietudes nuclearesacerca de los factores culturales.

Treadwell y cols. (1995) examinaron la im-portancia de los factores culturales entre 178 ni-ños (de 9 a 13 años) remitidos por clínicos. En-tre los 81 con ansiedad clínica, la prevalencia, elcontenido y la intensidad de los miedos no de-pendía del sexo ni de la etnia. Más aún, la TCCse mostró igual de eficaz para los grupos mino-ritarios étnicos. No obstante, en este estudiono se abordó concretamente la fobia social; deaquí, la necesidad de nuevas investigacionesacerca de la relación de los aspectos culturalescon el tratamiento de la fobia social.

• Conclusiones

Se han dado pasos positivos pero se necesitanmás para conocer la eficacia de las terapias psico-lógicas en la fobia social de poblaciones especia-les. Como se indicó al principio del capítulo, laidentificación y el tratamiento correctos de losniños y adolescentes con fobia social durante losprimeros años del trastorno pueden tener impli-caciones positivas para el pronóstico inmediato ya largo plazo. Más aún, como la composición dela población estadounidense estará muy prontointegrada por un porcentaje mayor de minorías,

Parte VI FOBIA SOCIAL406

es fundamental abordar las cuestiones culturalesen la génesis, mantenimiento y tratamiento de lafobia social. La investigación controlada conotros grupos de población (p. ej., muestras deancianos, muestras de varones y mujeres homo-sexuales) es inexistente. Hay que alentar a los in-vestigadores y a los clínicos que han empezado aexaminar estas cuestiones sobre el tratamientode la fobia social de poblaciones especiales. Gra-cias a su esfuerzo, podremos aliviar mejor la an-siedad social de todas las personas.

Factores que influyen en la respuesta al tratamiento

Aunque se han diseñado tratamientos eficacespara la fobia social, no todos los pacientes com-pletan el tratamiento o muestran una respuestaidónea. En estudios anteriores (p. ej., Heimberg ycols., 1998) se ha demostrado que el 75 % de lospacientes que completaron el ensayo de TCCGdurante 12 semanas fueron considerados respon-dedores, si bien muchos presentaban síntomas re-siduales. En varios estudios se ha tratado de iden-tificar los elementos que predicen la respuesta a laTCC (Brown y cols., 1995; Chambless y cols.,1997; Holt y cols., 1990; Hope y cols., 1995b; Jus-ter y cols., 1993; Turner y cols., 1996).

• Características demográficas

Las características demográficas han aporta-do muy poco a la predicción del resultado de laTCC en la fobia social. Holt y cols. (1990) de-mostraron que los pacientes más jóvenes teníanmás posibilidades de mejorar con la TCCGpero que no había diferencias en la mejoría se-gún el sexo. Juster y cols. (1993) no hallaronninguna relación entre los factores demográfi-cos (sexo, edad, estado civil, estado laboral y es-tudios) y la respuesta a la TCCG.

• Características clínicas

Las investigaciones sobre la relación entre lascaracterísticas clínicas y la respuesta al trata-

miento han arrojado resultados contradictorios.Holt y cols. (1990) hallaron que los pacientescon síntomas menos graves, un inicio más tardíodel trastorno y una duración menor de los sínto-mas mejoraban más con la TCCG. Sin embar-go, Juster y cols. (1993) no encontraron ningu-na relación entre el locus de control, la ansiedadsocial, la ansiedad general, la depresión y la res-puesta a la TCC.

• Subtipo de fobia social y trastorno de la personalidadpor evitación asociado

En otros estudios se ha examinado el subtipode fobia social y el trastorno de la personalidadpor evitación asociado como posibles elementospredictivos de la respuesta al tratamiento. Tur-ner y cols. (1996) observaron que, si se contro-lan las diferencias previas al tratamiento, los pa-cientes con fobia social generalizada y aquelloscon fobia social específica responden de formasimilar a la inundación. Sin embargo, cuando seexaminan las puntuaciones posteriores al trata-miento en términos absolutos, los pacientes confobia social específica muestran menos afecta-ción que aquellos con fobia social generalizada.En dos estudios sobre la relación entre el subti-po de fobia social y la respuesta a la TCCG seencontró que los pacientes con fobia social ge-neralizada mejoraban con el tratamiento de lamisma manera que aquellos con fobia social nogeneralizada (Brown y cols., 1995; Hope y cols.,1995b). Sin embargo, como los pacientes con fo-bia social generalizada iniciaron la terapia con ungrado de afectación mayor que aquellos con fo-bia social no generalizada, los primeros seguíanmostrando una mayor afectación después de laterapia. Los pacientes con fobia social genera-lizada suelen alcanzar un nivel de actividad globalfinal elevado en menor número que los pacientescon fobia social no generalizada. Estos datos in-dican que para lograr un nivel de actividad globalfinal óptimo, los pacientes con fobia social gene-ralizada quizá requieran una terapia más prolon-gada e intensiva que aquellos con fobia social nogeneralizada.

Se ha comprobado que los efectos del trastor-no de la personalidad por evitación sobre la tera-

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pia de la fobia social son menores de los previsi-bles. Los pacientes con el diagnóstico asociadode trastorno de la personalidad por evitación ysin él suelen obtener mejorías similares con eltratamiento (Brown y cols., 1995; Hofmann ycols., 1995; Hope y cols., 1995b), aunque en dosestudios (Chambless y cols., 1997; Feske y cols.,1996) se advirtió una respuesta menos favorablea la terapia de los pacientes con un trastorno dela personalidad por evitación asociado. Sin em-bargo, el peso de las pruebas apunta que, si bienla presencia asociada de un trastorno de la perso-nalidad por evitación antes del tratamiento pre-dice un nivel de actividad global final más bajotras la terapia, como ocurre con el subtipo de lafobia social, esta respuesta se relaciona sobretodo con la intensidad del trastorno antes deltratamiento. De hecho, el trastorno que más ve-ces se asocia a la fobia social generalizada es eltrastorno de la personalidad por evitación, y seha demostrado que los pacientes con fobia socialgeneralizada, acompañada de trastorno de lapersonalidad por evitación o no, responden deforma parecida a la TCC (Brown y cols., 1995).

• Expectativas

El efecto de las expectativas del paciente sobreel resultado del tratamiento también se ha inves-tigado. En dos estudios se halló que la expectativaconstituía un elemento que por sí solo predecía larespuesta, incluso después de controlar otras va-riables importantes como la gravedad del trastor-no antes del tratamiento (Chambless y cols.,1997; Safren y cols., 1997). Chambless y cols.(1997) observaron que los pacientes con unaexpectativa baja de resultados positivos habían ex-perimentado descensos significativamente me-nores de la aprensión ansiosa después del trata-miento. Los pacientes con unas expectativas máselevadas de un resultado más positivo comunica-ron una mejoría significativamente mayor de laaprensión ansiosa y de las habilidades de conver-sación en la fase de seguimiento, aun después decontrolar los efectos de la depresión. De manerasimilar, Safren y cols. (1997) describieron que laexpectativa predecía de forma significativa la me-jora de diversos índices evaluados por los pacien-tes y por el entrevistador. Sugirieron que una de

las prioridades en las primeras etapas del trata-miento debiera ser la modificación de las expec-tativas negativas, dada su asociación con una res-puesta menos favorable. No obstante, como se-ñalaron Chambless y cols. (1997), se desconoceel mecanismo por el que las expectativas se aso-cian con la respuesta al tratamiento; este meca-nismo no necesariamente debe ser causal.

• Cumplimiento de los deberespara el domicilio

Los deberes para el domicilio (p. ej., prácticade las habilidades cognitivas de afrontamientoy exposición a situaciones sociales de la vidareal) es un elemento integrante de la TCC en lafobia social. La probabilidad de cumplimientono se relaciona, al parecer, con el grado de an-siedad social anterior al tratamiento (Edelman yChambless, 1995; Leung y Heimberg, 1996) nicon las percepciones previas al tratamiento delcontrol sobre la respuesta (Leung y Heimberg,1996). No obstante, se ha demostrado que el se-guimiento de los deberes se asocia con un resul-tado positivo después del tratamiento (Leung yHeimberg, 1996) y a los 6 meses de seguimiento(Edelman y Chambless, 1995).

En concreto, en el estudio de Edelman yChambless (1995), los pacientes que habían cum-plido mejor las instrucciones entre una sesión yotra experimentaron menos miedo a la evaluaciónnegativa después de la terapia. Seis meses más tar-de, los pacientes que habían completado un ma-yor número de ejercicios alcanzaron valores másaltos del nivel de actividad global final (se consi-deraron ellos mismos más capacitados y con me-nos ansiedad durante las conferencias simuladas;los observadores también indicaron que teníanmayores habilidades). En el estudio de Leung yHeimberg (1996) se comprobó que la observanciadel trabajo domiciliario durante las primeras y úl-timas etapas de la TCCG comportaba mejoresresultados terapéuticos, lo que demuestra la espe-cial relevancia del cumplimiento inicial y final dela TCCG. Aunque Leung y Heimberg (1996) nosiguieron a los pacientes, los datos de Edelman yChambless (1995) sugieren que el efecto benefi-cioso de los deberes para el domicilio puede per-sistir mucho después de finalizar la terapia.

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• Conclusiones

En los estudios revisados se señalan numerosasvariables que predicen la respuesta al tratamien-to. Las tentativas para manipular estos factorespodrían mejorar algunas terapias, ya de por sí efi-caces. Por ejemplo, las técnicas para modificar lasexpectativas negativas o el cumplimiento de losdeberes domiciliarios probablemente mejoren larespuesta a la terapia. Estos estudios también hanofrecido información sobre pacientes que requie-ren una terapia adicional más intensiva, comoaquellos con fobia social generalizada.

Resumen y perspectivas futuras

En este capítulo hemos revisado las principalestécnicas psicosociales utilizadas para tratar la fobiasocial. Desde luego, las modalidades cognitivo-conductuales son las más estudiadas y hay pruebasde que la exposición es un componente necesariopara un tratamiento eficaz. Tras proponer que losfactores cognitivos desempeñan un papel primor-dial en el sostenimiento de la fobia social, en mu-chos estudios se ha investigado la eficacia de lacombinación de las técnicas cognitivas con la ex-posición. Estos estudios han demostrado que lareestructuración cognitiva más la exposición cons-tituye una combinación eficaz que facilita un be-neficio intragrupal significativo y mejora los resul-tados obtenidos con el control atencional. Noobstante, se ignora todavía si las intervencionescognitivas mejoran significativamente el beneficioterapéutico obtenido con la exposición aislada.

La investigación sobre el entrenamiento enhabilidades sociales y las técnicas de relajaciónes menos abundante y compleja. La falta de en-sayos bien controlados limita la capacidad paraefectuar declaraciones firmes sobre la eficaciade estos métodos. Urge examinar la eficacia delas medidas conductuales no cognitivas para eltratamiento de la fobia social.

Hay asimismo una carestía de investigacionessobre el tratamiento de la fobia social de pobla-ciones especiales. Los mayores esfuerzos se hancentrado en la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales para el tratamiento de niños y

adolescentes con fobia social; en estos momen-tos se llevan a cabo estudios sobre este campo envarios centros de investigación. Se precisannuevas investigaciones para saber en qué medi-da la diversidad poblacional guarda relación conla génesis, el mantenimiento y el tratamiento dela fobia social. Por último, habrá que continuarestudiando cuáles son los instrumentos que pre-dicen la respuesta al tratamiento.

En resumen, hoy estamos mucho mejor dota-dos para tratar a los pacientes con fobia socialque cuando se introdujo, por primera vez, estetrastorno en el DSM-III. Sin embargo, el pro-ceso, aunque satisfactorio, no resulta suficiente.La revisión de la bibliografía sobre el tratamien-to sugiere algunas líneas de investigación futu-ras que nos ayudarán a mejorar la calidad deltratamiento de los sujetos que sufren los efectosperturbadores de la fobia social.

Bibliografía

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