2º Jornada de Jóvenes Profesionales - SAEM :: Sociedad ... · Troponina hasta 0,1 0,12 Na 135-145...

"2º Jornada de Jóvenes Profesionales

Endocrinólogos en Formación 2012”

Servicio de Endocrinología y Metabolismo

U. A. César Milstein

Presentación de Caso Clínico: Dra. Evelin Mingote

Revisión: Dra. Rocío Rujelman

Discutidores: Bioq. María Fossati – Dra. Carina Parisi

Experto invitado: Dra. Claudia Sedlinsky

Sexo: femenino

Edad: 55 años

Fecha de internación: 13/10/08

Motivo de internación: Insuficiencia cardíaca congestiva.

Enfermedad actual: Disnea clase funcional III y diarrea de 3 días de evolución.

Debilidad muscular generalizada de 3 años de evolución que se exacerba en los días previos a la internación.

Sexo: femenino

Edad: 55 años

Fecha de internación: 13/10/08

Motivo de internación: • Insuficiencia cardíaca congestiva.

Enfermedad actual: • Disnea clase funcional III y diarrea de 3 días de evolución.

• Debilidad muscular generalizada de 3 años de evolución que se exacerba en los días previos a la internación.

Motivo de internación:

Enfermedad actual:

Antecedentes personales:

• Dolor en ambas caderas asociado a

dificultad en la marcha de 3 años de evolución.

• Refiere “fisura de cadera” en 2005.

• Osteoporosis.

• Hipotiroidismo.

• Anemia.

• No refiere antecedentes neoplásicos.

Antecedentes gineco-obstétricos:

• G1, C1 (2.8 Kg)

• FUM: 50 años

Hábitos:

• Tabaco: -

• OH: -

• Actividad física: -

• Sol: -

• Corticoides: -

Medicación habitual:

• Carbonato de calcio 1000 mg/día.

• Vitamina D2 7 gotas/semana.

• Alendronato 70 mg/semana (3 años).

Antecedentes familiares:

• Hija con DM 2.

• No presenta antecedentes familiares

de fractura de cadera ni de osteoporosis.

Valores de referencia 13/10/2008

HTO 37-45% 45

Glucemia 70-110 mg/dl 96

Uremia 10-50 mg/dl 23

Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 1

CPK hasta 170 UI/L 667

CPK MB hasta 6 6,1

Troponina hasta 0,1 0,12

Na 135-145 mEq/L 143

K 3.5-5 mEq/L 2.9

GOT/GPT hasta 37 UI/L 104/50

FAL hasta 250 UI/L 282

Ca total 8,1-10,4 mg/dl 7,2

Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3

Ca corregido x Alb Ca total + 0.8 x (4-alb) 8

P sérico 2,5-4,3 mg/dl 2,4

Laboratorio al ingreso:

Exámen físico:

• Peso: 85, Talla: 1,49, BMI: 38.

• Paciente lúcida, disneica.

• Postrada por debilidad y dolor.

• Signos de Chvöstek y Trousseau negativos.

• No parestesias, ni calambres.

Estudios previos a la internación:

Valores de referencia 2005

HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7

Ferremia 50-150 Ug/dl 25


Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 0,66

VES hasta 10 52

TSH/ ATPO 0.3-4.5 uUI/ml 1,9/-

TGO/TGP hasta 40 22/28


Ca 8,1-10,4mg/dl 9

Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89

P 2,5-4,3 mg/dl 2

Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7

P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510

Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660

PTH hasta 65 pg/ml 147


HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7




VES hasta 10 52




Ca 8,1-10,4mg/dl 9


P 2,5-4,3 mg/dl 2


P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510



L1-L4

CFI

CFD

576

-5

363

-5,1

572

-3,4

DMO 2005 (LUNAR)


HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7




VES hasta 10 52




Ca 8,1-10,4mg/dl 9


P 2,5-4,3 mg/dl 2


P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510



L1-L4

CFI

CFD

576

-5

363

-5,1

572

-3,4

DMO 2005 (LUNAR)

Inicia tratamiento con:

• Alendronato

70 mg/sem

• Vitamina D

• Calcio carbonato

+

Valores de

referencia

2005 2006 2007 2008

HTO/Hb 37-45%/12-16 g/dl 30/9.7 34/11 32/9.6

Ferremia 50-150 Ug/dl 25 49

Uremia 10-50 mg/dl 23 22


VES hasta 10 52 45 53

TSH 0.3-4.5 uUI/ml 1,9 2,3

TGO/TGP hasta 40 UI/L 22/28 23/38 22/38

Ca 8,1-10,4mg/dl 9 8 9 8,7

Albúmina 3.6-4.8 g/dl 3,89 4.15

Ca iónico 1,06-1,31 mMol/l 1,12 1,15

P 2,5-4,3 mg/dl 2 3,2 3,3

Ca orina 24 hs 50-200 mg/24hs 7 7,8 32

P orina 24hs 350-1000 mg/24hs 510 600 370

Creat orina 24 hs 600-1800 mg/24hs 660 949

1-25 0HVITD 28-62 pg/ml (HPLC) 58

PTH hasta 65 pg/ml 147 132 44 42

FAL hasta 250 UI/L 980 282 262

DMO

L1-L4

CFI

CFD

(Lunar)

mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score mg/cm2 T-score

2005

576

-5

363

-5,1

572

-3,4

DMO

L1-L4

CFI

CFD

(Lunar)


2005

576

-5

363

-5,1

572

-3,4

2007

965

-1,8

753

-2,1

763

-2

DMO

L1-L4

CFI

CFD

(Lunar)


2005

576

-5

363

-5,1

572

-3,4

2007

965

-1,8

753

-2,1

763

-2

2008

1024

-1,3

826

-1,5

791

-1,8

DMO

L1-L4

CFI

CFD

(Lunar)


2005

576

-5

363

-5,1

572

-3,4

2007

965

-1,8

753

-2,1

763

-2

2008

1024

-1,3

826

-1,5

791

-1,8

+ 67%

+ 6% + 9%

+ 107%

+ 3%

+ 33%

Estudios realizados durante

la internación:


HTO 37-45% 45

Glucemia 70-110 mg/dl 96


Creatininemia 0.7-1.4 mg/dl 1


CPK MB hasta 6 6,1

Troponina hasta 0,1 0,12

Na 135-145 mEq/L 143

K 3.5-5 mEq/L 2.9

GOT/GPT hasta 37 UI/L 104/50




Ca corregido x Alb Ca total + 0.8 x (4-alb) 8

P 2,5-4,3 mg/dl 2,4

Laboratorio:

Valores de

referencia

14/10/08

HTO 37-45% 37

Urea 10-50 mg/dl 24

Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7

K 3,5-5,1mEq/l 3,3


Ca corregido Ca total +

0.8 x (4-alb)

7.7


Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9

P 2,5-4,3 mg/dl 2

Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5

FAL hasta 250 240

Laboratorio:

Valores de

referencia

14/10/08

HTO 37-45% 37

Urea 10-50 mg/dl 24

Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7

K 3,5-5,1mEq/l 3,3



0.8 x (4-alb)

7.7


Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9

P 2,5-4,3 mg/dl 2

Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5

FAL hasta 250 240

Laboratorio:

Se realiza

reposición

de calcio,

potasio

y

vitamina D

+

tratamiento

de ICC.

Evaluación cardiológica:

Enzimas: CPK, CPK-MB y TT elevadas.

+

Ecocardiograma doppler: • Aquinesia de segmentos medios y apicales de todas las caras.

• Conserva motilidad solo en segmentos basales.

• Severo deterioro de la función sistólica global.

+

Cinecoronariografía: sin oclusión arterial.

• Balance negativo, normalización de enzimas y ecocardiograma.

Podría corresponder a sindrome de Tako tsubo.



Enzimas: CPK, CPK-MB y TT elevadas.

+

Ecocardiograma doppler: • Aquinesia de segmentos medios y apicales de todas las caras.

• Conserva motilidad solo en segmentos basales.

• Severo deterioro de la función sistólica global.

+

Cinecoronariografía: sin oclusión arterial.

• Balance negativo, normalización de enzimas y ecocardiograma.

Podría corresponder a sindrome de Tako tsubo: Miocardiopatía por estrés.


Podría corresponder a sindrome de Tako tsubo:

Miocardiopatía por estrés.

Evaluación hematológica:

• Anemia

• Eritrosedimentación: elevada

• Proteinograma: aumento de gamma globulinas (1.7g/dl)

• SOMF: negativa

Punción aspiración de médula ósea:

• Medula ósea rica. Celularidad conservada.

• Sin infiltración, ni exceso de blastos.

Se descarta diagnóstico de mieloma múltiple.

Se inicia tratamiento con hierro VO e IM.

Evaluación hematológica:

• Anemia

• Eritrosedimentación: elevada

• Proteinograma: aumento de gamma globulinas (1.7g/dl)

• SOMF: negativa

Punción aspiración de médula ósea:

• Medula ósea rica. Celularidad conservada.

• Sin infiltración, ni exceso de blastos.





Se solicita evaluación endocrinológica:

Valores de

referencia

14/10/08 22/10/08

HTO 37-45% 37 35

Urea 10-50 mg/dl 24 26

Creatinina sérica 0.7-1.4 mg/dl 0,7 0.9

K 3,5-5,1mEq/l 3,3 3,6

Ca total 8,1-10,4 mg/dl 6,9 8,7


0.8 x (4-alb)

7.7 9.5


Ca iónico 1-1,3 mMol/l 0,9 1,13

P 2,5-4,3 mg/dl 2 3,9

Mg 1,7-2,6 mg/dl 2,5

Ca orina 24 hs 50-200 mg/dl 38

25 OH Vitamina D RIA ng/ml 14


Osteocalcina 11-43 ng/ml 19,3

Crosslaps séricos hasta 550 pg/ml 1735

Deoxipiridinolina 3-7,4 nmol crea 47

• Diarrea

• Anemia

• Hipocalcemia

• Hipovitaminosis D

• Osteopenia

Se solicita videoendoscopía digestiva alta

y anticuerpos para descartar

sindrome malabsortivo.

• Diarrea

• Anemia

• Hipocalcemia

• Hipovitaminosis D

• Osteopenia

Indicaciones al alta (23/10/2008):

• Otras medicaciones:

• Control K con DAMC

• Carvedilol 25 mg/día

• Enalapril 5 mg

• Furosemida 20 mg/día

• Espironolactona 50 mg/día

• Aspirina 100 mg/día

• Vitamina D3 100.000 UI/mes

• Calcitriol 0,25 ug cada 8 horas

• Magnesio citrato (528 mg) 2 comprimidos/día

• Calcio carbonato (500 mg) 4 comprimidos/día

• Levotiroxina 125 ug/día

Laboratorio posterior al alta:


HTO/Hb/VCM 37-45% /12-16 g/dl/82-90 34/ 11,2/ 73

Urea 10-50 mg/dl 19

Crea 0.7-1.4 mg/dl 0,9


FAL hasta 250 174

K 3,5-5,1mEq/l 4,8


Ca iónico 1-1,3 mMOl/L 1,2


P 2,5-4,3 mg/dl 4,3

RTP > 85% 89

Mg 1.7-2.6 mg/dl 1.7

25 OH vit D RIA ng/ml 23,7

Crosslaps séricos hasta 6,5 nM ECLIA 4,3

Osteocalcina 11-43 ng/ml 41

• Ac antitrasglutaminasa: IgA >100 u/ml (hasta 12)

IgG: 1,7 u/ml (hasta 1,2)

• Videoendoscopía digestiva alta: Segunda porción de duodeno:

mucosa con pliegues conservados de aspecto granular.

Biopsia:

Positiva para enfermedad celíaca March 3.

Inicia dieta libre de gluten.

• Ac antitrasglutaminasa: IgA >100 u/ml (hasta 12)

IgG: 1,7 u/ml (hasta 1,2)

• Videoendoscopía digestiva alta: Segunda porción de duodeno:

mucosa con pliegues conservados de aspecto granular.

• Biopsia:

Positiva para enfermedad celíaca Marsh 3.

Inicia dieta libre de gluten.

Biopsia:

Positiva para enfermedad celíaca Marsh 3.

Manifestaciones

clínicas:

•Debilidad muscular

•Dolor en ambas

caderas

•Trastornos en la

marcha

http://www.soloimagen.net/dibujos-animados/La-pantera-rosa-ver.asp?PicID=2

Laboratorio:

•Hipocalcemia

•Hipocalciuria

•FAL elevada

•Hipovitaminosis D

•Hiperparatiroidismo

Manifestaciones

clínicas:


•Dolor en ambas

caderas

•Trastornos en la

marcha


Laboratorio:

•Hipocalcemia

•Hipocalciuria

•FAL elevada



Manifestaciones

clínicas:


•Dolor en ambas

caderas

•Trastornos en la

marcha

Imágenes:

•Pseudofracturas

•Aplastamientos

vertebrales

•Incremento

marcado en la DMO

post tratamiento con

VITD


Laboratorio:

•Hipocalcemia

•Hipocalciuria

•FAL elevada



Manifestaciones

clínicas:


•Dolor en ambas

caderas

•Trastornos en la

marcha

Imágenes:

•Pseudofracturas

•Aplastamientos

vertebrales

•Incremento

marcado en la DMO

post tratamiento con

VITD

Osteomalacia!!


Al año de tratamiento….


Ca total 8,1-10,4 mg/dl 9.4

P 2,5-4,3 mg/dl 3.9

Mg 1,7-2,6 mg/dl 2.2

Ca orina 24 horas 50-200 mg/24 hs 108

Crea orina 24 horas 600-1800 mg/24 hs 967

Ca/crea orina 24 horas 0.08-0.25 0.11

P orina 24 horas 350-1000 mg/24 hs 880

Mg orina 24 horas 73-122 mg/24 hs 150

25 OH vitamina D RIA 46



Deoxipiridinolina 3-7,4 nmol/nmol crea 6.6

Ac anti Transglutaminasa IgA hasta 8 U/ml 3

Ac anti Transglutaminasa IgG hasta 0.8 U/ml 0.8

Al año de tratamiento….


Ca total 8,1-10,4 mg/dl 9.4

P 2,5-4,3 mg/dl 3.9

Mg 1,7-2,6 mg/dl 2.2

Ca orina 24 horas 50-200 mg/24 hs 108

Crea orina 24 horas 600-1800 mg/24 hs 967

Ca/crea orina 24 horas 0.08-0.25 0.11

P orina 24 horas 350-1000 mg/24 hs 880

Mg orina 24 horas 73-122 mg/24 hs 150

25 OH vitamina D RIA 46



Deoxipiridinolina 3-7,4 nmol/nmol crea 6.6

Ac anti Transglutaminasa IgA hasta 8 U/ml 3

Ac anti Transglutaminasa IgG hasta 0.8 U/ml 0.8

VITD3 100000 U

c/ 2 meses

+

Calcio carbonato

1200 mg día

+

Magnesio citrato

1 comp/día

+

Dieta libre de gluten

La paciente fallece en 2012

por cáncer de mama….

• ¿Cuál es la variabilidad de los parámetros bioquímicos?

• ¿Cómo afecta la enfermedad celíaca el metabolismo

óseo?

• ¿Podría tratarse de una osteomalacia oncogénica?

• ¿El cáncer de mama es causa de osteomalacia

oncogénica?

• ¿Cuán frecuente es la osteomalacia?

Interrogantes:

ELECTROLITOS TOTAL

CORPORAL

% EN

HUESO

% EXTRA

OSEO

CALCIO 1000-1200 g 98-99% 1-2%

FOSFATO 600-800 g 80-85% 15-20%

MAGNESIO 22-25 g 60% 40%

Para tener en cuenta:

• 1g/dL de Albúmina transporta 0.8 mg/dL de Calcio.

• [Albúmina] < 4.0 g/dL modifica la calcemia Total: Ca aparente.

• Corrección: Sumar 0.8 mg/dL/cada unidad < 4.0g/dL: Ca corregido.

Ca++: No se ve afectado por la Albúmina pero si por el pH. • A pH ácido aumenta el Ca++.

• A pH alcalino disminuye el Ca++.

Desde el Laboratorio

Valores

Referencia

2005 2006 2007 13/10

2008

14/10

2008

22/10

2008

6/11

2008 2009

P

2.5-4.3

mg/dL

2.0 3.2 3.3 2.4 2.0 3.9 4.3 3.9

Ca

8.1-10.4

mg/dL

9.0 8.0 9.0 7.2 6.9 8.7 8.8 9.4

Ca en

orina de

24hs

50-200

mg/24hs

7 7.8 32 38 108

Ca

corregido

Ca total +

0.8x

(4ALB)

8

ALB 3

7.7 9.5

Resultados de la Paciente

VITAMINA D

< 20 DEFICINTE

20-29 INSUFICIENTE

> 30 SUFICIENTE

SE MIDE: 25-(OH )VIT D2

+

25-(OH)VIT D3

25-(OH) VIT D3

25-OH VIT D

TOTAL

DEFICIENTE

Vitamina D

Odriozola A, Núñez Chavarría E, Farelo H, Pelletier D, Esteban P, Fossati P, Corti S, Aguet M, Aguirre M, Aseguinolaza M, Benítez G, Coniglio S, Fradinger E, Fiorenzano R,

Fontanazza A, González ME, Gutiérrez N, Justo C, Lescurat M, Miro M, Montero S, Molinas H, Paredes C, Pittau A, Reverendo A, Tarifa C, Barcudi S, Canteli A, Calderón C, Di Pietro G, Galassi A, García V, Gimenez J, Guerrero L, Kogovsek N, Muñoz M, Niro M,

Ramos G, Rocca M, Rossi N, Sequera AM.

II Curso de Especialista en Bioquímica Endocrinológica-SAEM- 2011

EQLIA-Cobas

RIE-Diasorin

QLIA-Centauro

Distribución de los niveles de 25(OH)Vitamina D (ng/ml) como % de sujetos:

*

* ** * **

* p <0,05 (KW, Dunn Test) ** p <0,01 (KW, Dunn Test)

ZONA CENTRO Niveles de 25 (OH) Vitamina D.

Comparación entre métodos

VITAMINA D Vitamina D

r: 0,98

CCC: 0,96

Método

Unidades

22/10

2008

6/11

2008 2009

25-(OH)Vit D RIA

ng/mL 14 23.7 46

Problemas en el dosaje de PTH

Distintos anticuerpos.

Distintos fragmentos moleculares.

Distintas cantidades de esos fragmentos.

Tipo de muestra.

Estabilidad de PTH.

Variabilidad biológica.

Dificultad en rango de referencia.

Problemas en el dosaje de PTH

PTH COMPLETA

• El tejido que más expresa FGF23 es el hueso a través de

todas las células del linaje osteoblástico. También se

expresa en timo, cerebro y corazón

• Inhibe la resorción tubular de fosfato a través de la

interacción de la FGF23 con sus co-receptores Klotho y

FGFR

• Aumento de la excreción urinaria de fosfato

• Reducción de fosfato en suero

• Disminuye la síntesis de calcitriol mediante la supresión de

α-1-hidroxilasa

• Estimula la 24- hidroxilasa

Factor de Crecimiento Fibroblástico 23

(FGF 23)

• Ensayos – ELISA

• C- terminal

• molécula intacta

• Los valores de referencia: 10 a 50 pg/mL

– INMUNO HISTOQUIMICA

• Tipo de muestra: • suero o plasma (Heparina o EDTA)

• 12 horas de ayuno

• Conservación: • freezer

• evitar ciclos de congelado y descongelado

1,25-(OH)2 VIT D = 58 pg/mL VR= 28-62 (HPLC)

Factor de Crecimiento Fibroblástico 23

(FGF 23)

OSTEOMALACIA

Enfermedad metabólica ósea caracterizada

por un defecto en la mineralización

de la matriz osteoide, llevando a una

acumulación de hueso no mineralizado,

causada por alteraciones de la vitamina D

o del metabolismo del fosfato.

CLASIFICACIÓN

OSTEOMALACIA

POR DÉFICIT DE VITAMINA D

OSTEOMALACIA

HIPOFOSFATÉMICA

1. DÉFICIT EXPOSICIÓN SOLAR

1. OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA

2. BAJO APORTE DE VITAMINA D

2. TUBULOPATÍAS RENALES

3. ENFERMEDADES MALABSORTIVAS

• Enfermedad celíaca

• Cirugía bariátrica

• Gastrectomía parcial/total

• By-pass gástrico

3. FORMAS FAMILIARES

• Ligada al X

• Autosómica dominante

• Autosómica recesiva

• Hereditaria asociada a hipercalciuria

4. DEFECTOS DEL METABOLISMO DE LA VIT. D

25-hidroxilación

• Anticonvulsivantes

• Cirrosis biliar primaria

1-hidroxilación

• Raquitismo por pseudodeficiencia de vitamina D

4. HIPOFOSFATASIA

OSTEOMALACIA POR DÉFICIT

DE VITAMINA D

ESTADÍO I

ESTADÍO II

La deficiencia de VIT D se asocia a aumento de FAL y PTH,

con incremento del remodelado, sin defecto en la mineralización.

Acumulación progresiva de matriz ósea no mineralizada.

Cese completo de la mineralización.

ESTADÍO III

DOLOR ÓSEO

DEBILIDAD MUSCULAR

DIFICULTAD PARA CAMINAR, SUBIR

ESCALERAS, LEVANTARSE DE UNA SILLA

CARACTERISTICO: “Marcha de pato”

OSTEOPENIA / OSTEOPOROSIS

FRACTURAS Fémur

Metatarso

Costillas

Esternón

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

RX: ZONAS DE LOOSER (PSEUDOFRACTURAS)

Bandas radiolúcidas, compuestas por osteoide no mineralizado, que se extienden

en forma perpendicular a la corteza y que puede llevar a fracturas completas.

SIGNO PATOGNOMÓNICO

DIÁFISIS

LOCALIZACIONES

FRECUENTES

RAMA

PUBIANA COSTILLAS

CUELLO

FEMORAL

ESCÁPULA

MENOS

FRECUENTES

ANTEBRAZO

BIOPSIA ÓSEA

CON DOBLE MARCACIÓN CON TETRACICLINAS :

• El agente fluorocromado (Tetraciclina) se fija en el hueso

mineralizado.

• El porcentaje de hueso mineralizado puede calcularse

midiendo la distancia entre las 2 marcas fluorescentes.

Tinción von Kossa hematoxilina y eosina

• La baja DMO se debe a la presencia de osteoide no mineralizado y no a

reducción de la matriz ósea.

• Grandes aumentos de la densidad mineral ósea en columna lumbar y

cadera (50-60%) son vistos sólo en la osteomalacia, en contraste de lo

observado en la osteoporosis.

• Dicha ganancia no es observada en sitios de hueso cortical como el

antebrazo.

• La densitometría no es requerida para el diagnóstico de osteomalacia

pero es útil para valorar la respuesta al tratamiento.

DENSITOMETRÍA ÓSEA:

Bhambri R. Journal of Clinical Densitometry, 2006

TRATAMIENTO

VITAMINA D2 – VITAMINA D3

DOSIS INICIAL 50.000 UI

FRECUENCIA 1 vez por semana

DURACIÓN 8 semanas

DOSIS DE MANTENIMIENTO 1500-2000 UI/día

DOSIS INICIAL EQUIVALENTE 6000 UI/día

SINDROME DE MALABSORCIÓN VITAMINA D2 – VITAMINA D3

DOSIS INICIAL 6000-10.000 UI

DOSIS DE MANTENIMIENTO 3000-6000 UI/día

CALCIO

DOSIS 1500-2000 mg/día

Holick M., J. Clin Endocrinol Metab, 2011

MODIFICACIONES DE LA BIOPSIA ÓSEA:

TRATAMIENTO CON VITAMINA D

SUPERFICIE

OSTEOIDE

AUMENTADA

QUE CUBRE LA

SUPERFICIE ÓSEA EN

HUESO TRABECULAR

POBREMENTE

MINERALIZADO.

TRATAMIENTO CON

VITAMINA D:

DESCENSO DE LA

SUPERFICIE Y

GROSOR OSTEOIDE.

Bhan A., Endocrinol and Metab Clinics of North America, 2010

OSTEOMALACIA

POR DÉFICIT VIT. D

OSTEOMALACIA

HIPOFOSFATÉMICA

OSTEOMALACIA

ONCOGÉNICA

CALCEMIA

FOSFATEMIA

CALCIURIA

FOSFATURIA

FAL

PTH

25 (OH) VIT D

1,25 (OH)2 VIT D

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

ENFERMEDAD CELÍACA

ATROFIA

VELLOCITARIA:

ALTERACIÓN DE LA

ABSORCIÓN DE

CALCIO Y VIT D

CUMPLIMIENTO

DIETA LIBRE GLUTEN

PERO CON BAJO APORTE

DE CALCIO Y VIT D

INFLAMACIÓN

CRÓNICA

CALCIO

PTH

OSTEOCLASTO

RANK

OPG

RANKL

IL-1,IL-6, TNF-α

RANKL

OPG

NO CUMPLIMIENTO

DIETA LIBRE GLUTEN

Laruzza T., Gastroenterology Research and Practice,2012.

OSTEOMALACIA ONCOGÉNICA

Causa poco frecuente de osteomalacia, asociada a tumores

que secretan factores humorales fosfatúricos.

• FGF-23 (fibroblast growth factor-23).

• MEPE (matrix extracelular phosphoglycoprotein)

• sFRP4 (secreted frizzled related protein 4)

Presenta el cuadro típico de osteomalacia hipofosfatémica:

hipofosfatemia, hiperfosfaturia, disminución de la RTP.

Se caracteriza por niveles de calcitriol (1,25 (OH)2 D3) bajos.

“FOSFATONINAS”

Sánchez A. Medicina, 2012

• Reduce la expresión de los co-transportadores de sodio-fosfato que

median la reabsorción de fosfato del túbulo proximal.

• Suprime la expresión de la 1α-hidroxilasa, con lo cual hay menos

absorción intestinal de fosfato y menor reabsorción a nivel renal, por

déficit de 1,25 (OH)2D.

• Aumenta la expresión de la 25hidroxivitamina D-24-hidroxilasa que

convierte 1,25 (OH)2D en metabolitos hidrofílicos con menor actividad.

FGF-23

Fukumoto S., Bone, 2007

1,25 (OH)2 VITAMINA D

1α hidroxilasa FGF-23 INHIBE

OSTEOBLASTOS

OSTEOCITOS

CÉLULAS

OSTEOPROGENITORAS

CÉLULAS CARTILAGINOSAS

TIMO

CEREBRO

CORAZÓN

White K., American Society for Bone and Mineral Research. Chapter 23, 2008

TUMORES BENIGNOS

TUMORES MALIGNOS

Aumento de la síntesis tumoral de FGF- 23.

Asociadas a Raquitismo hiposfatémico:

• Mutaciones del sitio de clivaje.

• Aumento de la Glicación de la molécula de FGF-23.

• Mutación de la enzima relacionada con el clivaje de

FGF- 23 (codificada en el gen PHEX).

¿Cuáles son las patologías que

se asocian al aumento de expresión

de FGF-23 ?

Fukumoto S., Bone , 2007

MÁS FRECUENTE

Hemangioma

Hemangiopericitoma

Tumor de células

gigantes

Osteosarcoma

MENOS FRECUENTE

Leucemia linfocítica

crónica

Mieloma múltiple

Carcinoma de próstata.

PMT-MCT:

Tumores Mesenquimáticos Fosfatúricos

de tipo Tejido Conectivo Mixto.

Jiang Y., Journal of Bone and Mineral Research,2012

Quintana Duque M., Rev. Colombiana de Reumatología, 2010

.

Los tumores que ocasionan osteomalacia oncogénica suelen ser

pequeños, por lo tanto su diagnóstico de localización es tardío.

Pueden usarse los métodos de imágenes habituales (Tomografía

computada, RMN, PET-CT scan), pero es muy útil el uso del

centellograma con análogos de somatostatina (octreótido marcado con

99mTc o 111In ), porque suelen expresar receptores para somatostatina.

Dosaje de FGF-23 sérico.

La resección quirúrgica del tumor produce correción completa de las

alteraciones bioquímicas y remineralización ósea.

Chouhan V., The Journal of Bone and Joint Surgery, 2010

OSTEOMALACIA

ONCOGÉNICA ??

CÁNCER DE MAMA

O´ Donell D., SAMJ, 1985


RESÚMEN:


RESÚMEN:

OSTEOMALACIA INDUCIDA

POR TUMOR

ASOCIADA A CARCINOMA

LOBULILLAR INFILTRANTE

DE MAMA

DESMINERALIZACIÓN ÓSEA RESULTADOS

Volúmen osteoide (OV/BV > 2%) ó (OV/BV > 1.2%)

25.63% ó 43.41%

Superficie osteoide (OS/BS > 20%) 36.15%

Osteoide enterrado con OV/BV > 2% 36%

Autopsias de sujetos fallecidos por:

• Accidentes de automóvil/tren

• Asaltos

• Suicidios

• Rango etario: 3ª a 10ª década

• Criterio exclusión: enfermedad ósea

SUJETOS SANOS

No se halló aumento de la Superficie osteoide si la 25(OH)D era > a 30 ng/mL.

Priemel M., Journal of Bone and Mineral Research, 2009

Resumiendo…

¿Cómo afecta la enfermedad celíaca el

metabolismo óseo?

Valores de

referencia

SIN DLG CON DLG

D-PYR 3-7.4 nMol/creat 47 6.6

CROSS LAPS hasta 550pg/mL 1735 4.3

25(OH) VIT D ng/mL RIA 14 46

IG-A / IG-G

AntiTransglutaminasa

Hasta 8 U/mL/

Hasta 0.8 U/mL

>100 / 1.7 3 / 0.8

DMO

L1-L4

CFI

CFD

2005

576

-5

363

-5,1

572

-3,4

2007

965

-1,8

753

-2,1

763

-2

2008

1024

-1,3

826

-1,5

791

-1,8

Si bien la osteomalacia oncogénica

ha sido asociada en

la mayoría de los casos

a tumores mesenquimáticos,

el cáncer de mama

se ha reportado como causa de

osteomalacia hipofosfatémica tumoral

en casos aislados.

¿El cáncer de mama es causa de

osteomalacia oncogénica?

Valores

Referencia

2005 2006 2007 13/10

2008

14/10

2008

22/10

2008

6/11

2008 2009

P 2.5-4.3

mg/dL

2.0 3.2 3.3 2.4 2.0 3.9 4.3 3.9

Ca 8.1-10.4

mg/dL

9.0 8.0 9.0 7.2 6.9 8.7 8.8 9.4

Ca

Orina

24hs

50-200

mg/24hs

7 7.8 32 38 108

Ca

corregido

Ca total +

0.8x (4ALB)

8

ALB 3

7.7 9.5

¿Podría tratarse de una osteomalacia

oncogénica?

1,25-(OH)2 VIT D = 58 pg/mL VR= 28-62 (HPLC)

¿Cuán frecuente es la osteomalacia?

En un estudio poblacional

de sujetos sanos se observaron

parámetros de desmineralización ósea

hasta en un 43.6% de los individuos.

Conclusión

Osteomalacia

por déficit de Vitamina D

asociada a Enfermedad Celíaca.

Muchas gracias!!!!!!

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