Posadas- Misiones Noviembre- 2011 Dr Carlos A. Babiterapia de reperfusion • Sin aumento de...

Dr Carlos A. Babi

Posadas- Misiones

Noviembre- 2011

TEMARIO

INSUFICIENCIA CARDIACA: EPIDEMIOLOGIA

• Limitaciones relacionadas a la incidencia.

• NRMI 2-3: ≈30%

Spencer, et al Macin, et al

Período 1990- 1998 1990-2000

N pacientes 606.000 836

Edad media 74 63,4 ± 11,4

Masc/Fem % 51,8/49,1 76,4/23,6

Incidencia 29,4% 31,4%

Mortalidad H. 24% 15,6%

Macín et al. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 789-96

Spencer et al. Circulation 2002; 105:2605-10

Worner et al. Rev Esp Cardiol Supl 2006

Eur Heart J. 2004;25:1911-9.

• Extensa lista de variables relacionadas.

• Modelo de Regresión Logística:

• 2/3 La presentan al momento del ingreso

• 1/3 Intrainternación: Peor Pronóstico

INSUFICIENCIA CARDIACA: PREDICTORES DE RIESGO

VARIABLE OR (IC del 95%)

Insuficiencia cardiaca previa 3,448 (2,711-4,417)

Bloqueo de rama izquierda 2,959 (2,157-4,109)

Infarto anterior 1,636 (1,411-1,900)

Enfermedad arterial periférica 1,633 (1,303-2,051)

Frecuencia cardiaca > 65 1,517 (1,428-1,613)

Edad > 66 años 1,491 (1,353-1,645)

Insuficiencia renal crónica 1,393 (1,060-1,836)

Infarto previo 1,384 (1,196-1,601)

ACV previo 1,380 (1,106-1,725)

Infarto con onda Q 1,342 (1,118-1,609)

Diabetes mellitus 1,270 (1,103-1,462)

EPOC previa 1,262 (1,029-1,549)

TIMI RISK SCORE

Taquicardia

Vaconstricción

Retension Hídrica

Tono Simpático

SRAA

Clin. Cardiol 1998; 21: 72-80

Disfunción VI

Oclusión coronaria

Isquemia

Masa contráctil

G.C Y PFD

Perfusión Coronaria

Isquemia

PATOGENIA

INSUFICIENCIA CARDIACA: CLINICA

• Taquicardia

• 3er Ruido

• Taquipnea, ortopena.

• Rales crepitantes.

• Ingurgitación yugular.

• Normotensión, Hipertensión, Hipotensión.

INSUFICIENCIA CARDIACA: DIAGNOSTICO

CLINICA

• Signos

• Síntomas

RADIOGRAFIA

• Redistribución de flujo

• Líneas de Kerley

ECOCARDIOGRAMA

• Descarta complicaciones Mecánicas

• FEY y Flujograma Mitral

Kiilip E. et al. Am J Cardiolo; 1967; 20: 457-64

Forrester et al. New Engl J. Med 1976; 295: 1356-62

CLASIFICACIONES: CLINICA VS HEMODINÁMICA

GRUPO KILLIP CLINICA MORTALIDAD

A Ausencia de Signos de

Congestión < 6%

B R3, Rales Bibasales < 17

C Edema Agudo de Pulmón 38%

D Shock Cardiogénico 81%

FORRESTER CARCTERISTICAS

HEMODINAMICAS MORTALIDAD

I PCP<18 I.C. >2,2 3%

II PCP>18 I.C. >2,2 9%

III PCP<18 I.C <2,2 23%

IV PCP>18 I.C. <2,2 51% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

KILLIP I KILLIP II KILLIP III KILLIP IV

Mortalidad Según Clase Killip: ATC Primaria

Luca et al. Circulation 2004; 109:958-6158-

INSUFICIENCIA CARDIACA: CLASIFICACION

Macín et al. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 789-96

Spencer et al. Circulation 2002; 105:2605-10

Medidas Generales

Reperfusión

Antiagregación Betabloqueantes

IECA – ARA2 Antialdosterónicos

Anticoagulación

INSUFICIENCIA CARDIACA: TRATAMIENTO

Catéter de S. Ganz Nitratos

Diuréticos

INSUFICIENCIA CARDIACA: MEDIDAS GENERALES

• Internación en UCO/UTI

• Monitoreo CVC contínuo

• Oxígenoterapia

• Analgesia: Derivados opiodes

• Sedación

• Nitratos

• La reperfusión de la ARI es el OBJETIVO PRIMARIO

• ≤ 3 Hs.: Fibrinolisis.

• Subgrupos de Alto Riesgo: Mayor beneficio con

angioplastia.

• PAMI TRIAL:

- Mortalidad Hospitalaria (2,8 vs 10,8%) p=0,02

- Mortalidad a 6 meses (4,6 vs 11,7%) p=0,05

• NRMI-2: RRR 9% con respecto a TL.

• ATC Tardía: Todo IAM con IC.

García et al. JACC vol 33, N3, 1999

Wu et al. JACC vol 40, N8 2002

INSUFICIENCIA CARDIACA: REPERFUSION

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

Es razonable realizar angioplastia primaria a pacientes

con inicio de los síntomas dentro de las 12 a 24 hs, a

pacientes con al menos uno de los siguientes:

a. Insuficiencia Cardíaca

b. Inestabilidad Eléctrica

c. Isquemia Persistente.

ACC/AHA 2004Guidelines for the Management of

Patients WithST-Elevation Myocardial Infarction

INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIAGREGACION

JACC. 1988 Dec;12(6 Suppl A):3A-13A

• El beneficio se extiende a todos los SCA

•ISIS 2 TRIAL: 17187 ptes en un modelo 2 x 2 factorial

• AAS oral 160 mg/ dia, STK ev o ambos Vs Pb.

• AAS demostró 23% de disminución de mortalidad a 5

sem

•STK 25% y la combinación un 42% de reducción

•El beneficio se mantiene mas alla de las 12 hs.

ASPIRINA


Aspirina debe administrarse por vía oral (masticada) a

pacientes que se presentan con STEMI . La dosis inicial

debe ser entre 162 a 325 mg.




JACC. 1988 Dec;12(6 Suppl A):3A-13A

CLOPIDOGREL

• Asociado a AAS demostró: disminución de mortalidad,

reinfarto e isquemia recurrente.

• Beneficio es independiente de la terapia de reperfusión.

• Clarity TIMI-28: Disminución reinfarto (Q)

• COMMIT/CSS-2: Disminución de Mortalidad, con o sin

reperfusión.

• Pacientes que son tratados con ATC Primaria deben

recibir Dosis de Carga: 300 mg.

CLOPIDOGREL AND METOPROLOL IN MYOCARDIAL INFARCTION TRIAL


Días desde la Randomización

Clopidogrel + ASA:

1,728 muertes (7.5%)

- N = 45,852

- Sin Límite de edad

- 50%: Trombolíticos

- Sin Dosis de carga

Placebo + ASA:

1,846 muertes (8.1%)

Mo

rtalid

ad

(%

)

Lancet. 2005;366:1607.

Conclusiones

• Mortalidad: RRR de 7%

(RRA 0,5%)

• Reinfarto: RRR 14% (RRA

0,3%)

• Beneficio en pacientes sin

terapia de reperfusion

• Sin aumento de sangrados

• El beneficio se hace

significativo a las 24hs.


Clopidogrel 75 mg por día debe ser adicionado a

aspirina en patientes con STEMI independientemente de

si reciban terapia de reperfusión con fibrinolíticos o no

reciban reperfusión.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of



Clopidogrel está indicado en patientes con STEMI en los

cuales la aspirina está contraindicada por alergia o

intolerancia gastrointestinal.



INSUFICIENCIA CARDIACA: NITRATOS

• Rápida mejoría hemodinámica en ausencia de

contraindicaciónes.

• Mejoría en la congestión pulmonar, reduce la precarga

del VI

• Alivio del angor.

• Su utilización no ha demostrado beneficios en términos

de mortalidad.

• Contraindicaciones: Hipotensión arterial, Sospecha de

IAM de VD.




Nitroglicerina EV debe utilizarce durante las primeras 48

hs del STEMI en pacientes que presenten signos o

síntomas de isquemia persistente, Insuficiencia cardiaca

o Hipertensión Arterial.

LA DESICIÓN DE UTILIZAR NTG POR VIA EV NO DEBE

IMPEDIR EL INICIO DE DROGAS DE EFICACIA

DEMOSTRADA EN TERMINOS DE MORTALIDAD COMO

IECA O BETA BLOQUEANTES.

INSUFICIENCIA CARDIACA: DIURETICOS

• Disminuyen la precarga del VI

• Alivian la congestión pulmonar

• Dosis bajas en pacientes que no los recibían

• Los indicados son diuéticos de asa.

• Efecto adversos: Hipotensión, Insuficiencia Renal.


Los diuréticos de asa en dosis bajas a intermedias

deben utilizarce en casos de congestión pulmonar

debida a sobrecarga de volúmen.



INSUFICIENCIA CARDIACA: BETABLOQUEANTES

• Disminuyen la mortalidad en la fase aguda del IAM.

• En el IAM con IC deben iniciarse lo antes POSIBLE.

• Reducen la mortalidad, incidencia de TV/FV, rotura

ventricular y reinfarto:

B. Bloqueantes

ORAL

E.V.

CARPRICORN

Mortalidad 23%

COMMIT

Sin diferencias mortalidad

Shock 30%




Lancet 2001;357:1385-90

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Carvedilol n=975

Placebo n=984

Años

Pro

po

rció

n lib

re d

e e

ven

tos

23% P=0.03

1

Reducción del Riesgo

Tasas Mortalidad: Placebo 15% vs Carvedilol 12%

0

1.00

0.90

0.70

0.60

0.80

CARPRICORN

Inclusión: IAM entre el día 3-21

(10) y FEY ≤40% (Media 33%).

Esquema: Titulación Ascendente

Dosis Target: 25 mg c/12 hs.

(4sem.).

Otros Beneficios:

Reinfarto.

Muerte Súbita

Arritmias Spraventriculares

TV/FV


Betabloqueantes por vía oral deben ser iniciados en las

1ras 24 hs para pacientes que no presentan alguno de

los siguientes:

1)Signos de insuficiencia cardíaca.

2) Evidencia de Bajo Gasto

3) Riesgo incrementado* de shock cardiogénico

4) Contraindicaciones relativas: (PR mayor a 0.24 seg.,

BAV 2do o 3er grado, asma activo, EPOC.

*Factores de Riesgo para SHOCK CARDIOGENICO

- Edad mayor a 70 años.

- TAS <120

- Taquicardia >110 lpm o FC < a 60 lpm,



Pacientes con contraindicaciones de inicio dentro de las

24 hs del STEMI deben ser reevaluados periódicamente

para su inicio como prevención secundaria.




Pacientes con deterioro de la FEY deben recibir terapia

betabloqueante como prevención secundaria con un

esquema de titulación gradual.



INSUFICIENCIA CARDIACA: IECAS

• El uso de IECAS en la fase aguda y tardía del IAM ha

sido evaluada en mas de 100000 pacientes.

Estudios selectivos: Pacientes seleccionados por

signos o síntomas de deterioro de la función

sistólica

Estudios no selectivos: Abarca todos los

pacientes con IAM.

NO SELECTIVOS

INSUFICIENCIA CARDIACA:IECAS

Circulation 1998;97;2202-2212

Estudios Ptes. (N) Droga Inicio Seguimi

ento

Muerte

RRR

%

p Placebo

(%)

IECA

(%)

Estudios no selectivos de comienzo precoz

CONSENSUS II 6.090 Enalapril 15 h 6 meses 10,2 11 -7 0,26

GISSI-3 19.394 Lisinopril <24 h 42 días 7,1 6,3 11 0,03

ISIS-4 58.050 Captopril <24 h 35 días 7,69 7,19 7 0,02

CCS-1 13.634 Captopril <36 h 28 días 9,59 9,05 5,6 NS

4000

3000

2000

1000

0 0-1 días 2-7 días 8-30 días Total

Vidas Salvadas

por 1000 1,9 2,2 0,9 4,6

- 96

- 104

- 39

- 239 IECAS

PLACEBO


Circulation 1998;97;2202-2212

• Diferentes Criterios de Inclusión:

- SAVE: FEY ≤40%

- AIRE: IC clínica (3er ruido, rales o Rx compatible).

- TRACE: Score Eco (FEY ≤35%).

- SMILE: Infarto anterior.

• Disminuyen la mortalidad, reinfarto, sobrevida libre de

eventos y remodelado ventricular

SELECTIVOS

Estudios Ptes (N) Droga Inicio Seguim.

Muerte RRR

%

p Placebo

(%)

IECA

(%)

Estudios selectivos de comienzo tardío

SAVE 2.231 Captopril 11 d 42 meses 25 20 19 0,019

AIRE 2.006 Ramipril 5 d 15 meses 23 17 27 0,002

TRACE 6.676 Trandolapril 3-7 d 26 meses 42 35 22 0,001

Estudio selectivo de comienzo precoz

SMILE 1.556 Zofenopril <24 h 42 días

12 meses

6,5

14,1

4,9

10

25

29

NS

0,01


0.002

0.001

0.019

0 5 10 15 20 25

Reducción del Riesgo de Mortalidad (%)

P

30

27%

22%

19%

SMILE 25% 0.01

AIRE

TRACE

SAVE

SELECTIVOS

Contraindicaciones

-TAS <100 - Creatinina >2,5 mg/dl

- Signos de hipoperfusión - K Serico > 5,0 meq/l

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III Un IECA por vía oral debe ser administrado dentro de las

24 hs. del STEMI a pacientes con IAM anterior, signos de

congestión o FEY ≤ 40% en ausencia de hipotensión

(TAS< 100 mm Hg o menos de 30 mm Hg debajo de la

TAS habitual) o contraindicaciones para este tipo de

drogas.



I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III Un IECA por vía oral dentro de las 24 hs del STEMI

puede ser útil en pacientes sin signos ni síntomas de

deterioro de la FEY en ausencia de hipotensión o

contraindicaciones conocidas para este tipo de drogas.



INSUFICIENCIA CARDIACA: ARA2

VALIANT TRIAL

• 14.703 Ptes: Disfución sistólica,

IC o ambos.

• Valsartan, Captopril o Ambos.

• EP Primario: Muerte de cualquier

causa.

• EP Secudario: Muerte CV o IAM,

rehospitalización por IC.

• Diseño contempla NO

INFERIORIDAD.

Mortalidad todas las causas* Valsartan vs captopril

HR 1.00, 97.5% CI 0.90-1.11, p=0.98

Combo vs captopril

HR 0.98, 97.5% CI 0.89-1.09, p=0.73

N Engl J Med 2003;349:1893-906

INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIALDOSTERONICOS

• Estudio EPHESUS.

• Eplerenone demostró disminución de:

- Mortalidad Total

- Mortalidad CV u Hospitalización

- Internaciones por Insuficiencia cardíaca.

- Muerte súbita

• Los antialdosterónicos también exhiben efecto de clase.

N Engl J Med 2003;348:1309-21

Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction HEart

Failure Efficacy and SUrvival Study

INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTIALDOSTERONICOS

N Engl J Med 2003;348:1309-21

• 6632 Ptes con IAM e I.C. y

Deterioro de la FEY

• Días 3-14

• FEY < 40%

• IC clínica

• En pacientes diabéticos no

se requería IC clínica.

• 16 meses de Seguimiento.

• On top: IECA, BB, Diu.

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III Un antialdosterónico deberá ser indicado a

pacientes con STEMI sin deterioro de la

función renal (creatinina ≤ 2,5 mg/dl ) o

hipercalemia (poasio sérico <5 meq/l) los

cuales se encuentran recibiendo dosis

terapéuticas de un IECA y presentan FEY ≤

40% asociados a Insuficiencia cardíaca

clínica o diabetes mellitus.



EPHESUS TRIAL

INSUFICIENCIA CARDIACA: ANTICOAGULACION

• Metaanálisis de 11 estudios.

• OR en prevenir evento fue 0,14 [ CI 0,04 a 0,05]

• OR en prevenir trombo mural 0,32 [ CI 0,2 a 0,52]

• OR de incremento de eventos embólicos en presencia de

trombo en VI 5,42 [ CI 0,2 a 0,52]

- IAM anterior - FA - Trombo en VI

- Disf Severa VI - IC - Historia TEP

JACC 1993; 4: 1004-9

INSUFICIENCIA CARDIACA: SWAN GANZ

• Su uso rutinario no está recomendado.

• Los resultados dependen del entrenamiento del operador.

• No demostró disminución de la mortalidad en ECR.

• Complicaciones: Taquiarrimias Ventriculares, Hemorragias

pulmonares, BCRDHH con BAVC.

Hipotensión

Y

Taquicardia

Inadecuado Volúmen Intravascular

Elevación de la PFD por disfunción del VI

PCP normal con Elevación de PAD: VD


El monitoreo de las Presiones con catéter de Swan Ganz

puede ser útil en pacientes con Insuficiencia Cardíaca

Progresiva.



Circulation. 2009;119:147-152

INSUFICIENCIA CARDIACA: MEDICACION AL ALTA

• AAS

• CLOPIDOGREL

• BETABLOQUEANTES: TITULACIÓN

• IECAS O ARA2

• ESPIRONOLACTONA

• DIURETICOS: Solo ante signos de congestión.

Definición

Epidemiología

Etiología

Estrategia diagnóstica

Manejo terapéutico

Conclusiones

Patogenia

SHOCK CARDIOGENICO

Definición

“Estado de inadecuada perfusión tisular secundario a fallo cardiaco”

Ann Intern Med 1999 Jul 6;131(1):47-59.

Circulation 1995 Feb 1;91(3):873-81.

Hemodinámica Clínica

.

TAS < 90 mmhg PCW > 15 mmhg

IC < 2.2 Hipotensión Normovolemia

Hipoperfusión

Fallo VI Predominante

78.5%

IM Aguda Severa 6,9%

DSV

3,9%

Shock VD

2,8%

Tap/ruptura

1.4% Otras

6,7%

JACC 2000 35:1063

Causas

SHOCK REGISTRY

INCIDENCIA DE SC: Worcester Community*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1995 1997

Año

%

Epidemiología

• Gusto IIb (1996): 7,2%**

• NRMI (1995-2004) 8,6%***

*N Engl J Med 1999;340:1162-8

** Circulation 1999;100(20):2067-73.

*** JAMA 2005; 294: 448-54

MORTALIDAD NRMI

JAMA 2005; 294: 448-54

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

MORTALIDAD PORCENTUAL

Epidemiología

47,9 51,3 49,8

52,1 56,6 55,9

58 60,7 59,8 60,3

MORTALIDAD POR CAUSAS: NRMI

JAMA 2005; 294: 448-54

59,2%

87,3%

55,1% 55,0% 55,0%

65,3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Dis. VI Rot. SP IM IAM VD TAPON OTROS

% M

ort

alid

ad

Causa

Epidemiología

Circulatión 2008; 117: 668-97

Patogenia

• Hipotensión

• Taquicardia

• Ingurgitación Yugular, Rales.

• Disnea, Taquipnea.

• Alteración del Sensorio, extremidades frías, oliguria

• Ruidos Hipofóneticos. R3 y R4

• Soplo Sistolico

Clínica

• Ausencia de congestión en 1/3 de los pacientes

• Preshock: 5.2% sin hipotensión al Ingreso (47%)

• Mortalidad en normotensos: 46% vs 66% en

hipotensos.

• Hipoperfusión o hipoperfusión/congestión: (70 vs 60%)

p: 0,036

• Oliguria y Fallo renal (87 vs 53%) p <0,01

Hallazgos del SHOCK Registry

JACC 2000;36:1071– 6

Clínica

N:173 N:200 P-valor

ST Non-ST

Tiempo al shock (hs) 10 76 <0.001

Mortalidad (30-d) 63% 73% 0.05*

Circulation 1999; 100: 2067-73

IAM con SUPRAST vs NST / GUSTO-2b Experience

JACC 2000;36:1091– 6

Clínica

Circulation 1999; 100: 2067-73

IAM con SUPRAST vs NST

JACC 2000;36:1091– 6

Tiempo de Inicio

NRMI

JAMA 2005; 294: 448-54

0

10

20

30

40

50

60

70

39.6%

63.2%

6 hs 24 hs

% GUSTO I

JACC 2000; 35:136-43

SHOCK REGISTRY: Early Vs Late Shock

• Tiempo del IAM al inicio del shock: 6,2hs

• Presentación en shock: 9%

JACC 2000;36:1084 –90

Clasificación

- Very early shock < 6 hs (n=380)

- Early shock < 24 hs (n=604)

- Late shock >24 hs (n=211)

Prevalencia

46.6%

74.1%

25.9%

Mort Intra-Hosp

62.4%

62.6%

53.6%

Tiempo de Inicio

Variables Claves (>85% de predicción)

Edad avanzada

TAS disminuida

Aumento de la FC

Clase Killip

Infarto anterior

JAAC 2000;35:136–43

Predictores de Shock

Validado en el GUSTO-3 trial (C-index: 0.8)

Predictores de Shock

JAAC 2000;35:136–43

Am J Cardiol 2007;99:793–796

EDAD, F.C. TAS y Mortalidad: GUSTOI trial

Eco Doppler

DIAGNOSTICO

Cinecoronariografia

Catéter de SG Otros

http://images.google.com.ar/imgres?imgurl=http://www.fesemi.org/images/casos/caso4_1.jpg&imgrefurl=http://www.fesemi.org/formacion/casos/anteriores/caso4.php&h=289&w=300&sz=10&hl=es&start=4&usg=__5iBaixIT0C_jKVTT0g7BZuiyMwE=&tbnid=6YX9HMesds-k-M:&tbnh=112&tbnw=116&prev=/images%3Fq%3Drx%2Bde%2Btorax%26gbv%3D2%26hl%3Des%26safe%3Doff

- Excelente herramienta al lado del enfermo

- Rapido, Accesible, No invasivo

- Permite obtener

- Función Ventricular - Tamaño VD

- Motilidad Ventricular - Complicaciones

- Euro Heart Survey 68% tuvo eco en las primeras

24hs del diagnóstico.

ECO Doppler

Crit Care Med2008; 36[Suppl.]:S66–S74

Med Clin N Am 91 (2007) 713–727

JACC 2000;36: 1077–83

ANATOMIA CORONARIA: SHOCK REGISTRY

• Hallazgo angiográfico más frecuente enfermedad

coronaria severa

•16% enfermedad severa del TCI

• Múltiples vasos: 53% de la población estudiada

• Mortalidad directamente relacionada al número de vasos

comprometidos

- Medidas Generales

- Inotrópicos

- BCIA

- Reperfus./Revasc

TRATAMIENTO

• Inotrópicos:

- Dopamina: Inotrópicos y Vasopresores

- Norepinefrina: Vasopresora predominante

- Dobutamina: Inotrópico Vasodilatador

• Nuevas Opciones: - Levosimendan

- Inhibidores de la PDE

- Vasopresina

INOTROPICOS



• Inflado sincrónico

- Incremento del Flujo coronario

- Disminuye postcarga y PFD

- Sin incremento del MVO2

- Aumento modesto del GC y TAD

• No provoca mejoría hemodinámica definitiva

• No fue evaluado en ECR

BALON DE CONTRAPULSACIÓN

N Engl J Med 1999 ;340(15):1162-8

BALON DE CONTRAPULSACIÓN

ESTUDIOS NO RANDOMIZADOS

45

33

47 49

34

59

68 63

69

43

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GUSTO I &

III

Kovack SHOCK NRMI TACTICS

TT & IABP (N=27) TT alone

BALON DE CONTRAPULSACIÓN: NRMI 2

IABP n:7268

No IABP n: 15912

Am Heart J 2001; 141:933-39

67

49

42

46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Thrombolisis Thrombolisis + IABP PCI Primaria PCI Primaria + IABP

Mo

rtali

da

d In

tra

-ho

sp

(%

)

REPERFUSION

• La mortalidad en el Shock Cardiogénico mostró

una tendencia a la disminución en las últimas

décadas.

• El beneficio deriva de la terapia de reperfusión.

• La PCI ofrece mejores pronósticos que la

terapia TL

• En este sentido el SHOCK trial marcó un hito en

la estrategia de tratamiento de la enfermedad.

Ann Intern Med 1999;131(1):47-59.

N. Engl. J. Med 1993;329:1615-22.

SHOULD WE EMERGENTLY REVASCULARIZE OCCLUDED

CORONARIES FOR CARDIOGENIC SHOCK

N Engl J Med 1999;341:625-34

IAM

SHOCK

RANDOMIZACION REVASCULARIZCION

DE URGENCIA TTO MEDICO INICIAL

- BCIA/INOTROPICOS

- TROMBOLISIS PREVIA

POSIBLE.

- PCI O CABG DENTRO DE LAS

18 HS

- BCIA/INOTROPICOS

- TROMBOLISIS

- REVASCULARIZACION TARDIA

SI NECESARIA (≥56 HS)

36HS

12HS

SHOCK TRIAL

0

20

40

60

80

30 Days 6 months

Immediate

Revascularization Strategy

Medical Stabilization as

an Initial Strategy

Primary Endpoint Secondary Endpoint

Mort

alit

y (

%)

46.7% 56.0% 50.3% 63.1%

P=.11

P= .027

SHOCK TRIAL

N Engl J Med 1999;341:625-34

SHOCK TRIAL

Circulation. 2005;112:1992-2001

http://www.tctmd.com/expert-presentations/table-2.html?product_id=8769&title=Cardiogenic%20Shock%20%26%20Hemodynamic%20Support&sort_key=12&large_image_p=1

Circulation. 2005;112:1992-2001

51,9%

46,8%

P 0,07

SHOCK TRIAL

http://www.tctmd.com/expert-presentations/table-2.html?product_id=8769&title=Cardiogenic%20Shock%20%26%20Hemodynamic%20Support&sort_key=14&large_image_p=1

SHOCK Trial: Age > 75

0

20

40

60

80

30 Day Mortality

75.0%

53.1% %

P < 0.01

0

20

40

60

80

6 Month Mortality

79.2%

56.3%

Immediate Revascularization Strategy

Medical Stabilization as an Initial Strategy

P < 0.003

N Engl J Med 1999;341:625-34

%

N Engl J Med 1999;341:625-34

0.59

0.63

0.5

0.21 2.65

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Registry

Trial

Registry

Trial

Registry

Trial

Age < 65 (n=252)

(n=132)

Age 65-74 (n=289)

(n=114)

Age 75 (n=257)

(n=56)

0.44

R. Temprana

R. Tardía/No revasc.

• Trial: n 302

• Registry: n 1190

(<18hs)

Shock: Revascularización y Edad

ATC en el Shock

Angioplastia primaria para pacientes menores de 75

años con supradesnivel del ST o nuevo BCRIHH o

aquellos que desarrollan shock dentro de las 36 hs. del

IAM y son pasibles de revascularización dentro de las

18 hs del shock.

Angioplastia primaria es razonable para pacientes

≥ 75 years de edad con supradesnivel del ST o

nuevo BCRIHH los cuales desarrollan shock dentro

de las 36 hs del IAM y son pasibles de

revascularización dentro de las 18 hs. del shock

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII



Cardiogenic Shock

Early Shock, Diagnosed on

Hospital Presentation

Fibrinolytic therapy if all of the

following are present:

1. Greater than 90 minutes to PCI

2. Less than 3 hours post STEMI

onset

3. No contraindications

Arrange prompt transfer to invasive

procedure-capable center

Revascularización en el Shock

IABP

Delayed Onset Shock

Echocardiogram to Rule Out

Mechanical Defects

Arrange rapid transfer to invasive

procedure-capable center

1-2 vessel CAD Moderate 3-vessel CAD Severe 3-vessel CAD Left main CAD

PCI IRA PCI IRA Immediate CABG

Staged Multivessel

PCI

Staged CABG Cannot be

performed

Cardiac Catheterization and Coronary

Angiography



Conclusiones

• La mortalidad en el Shock Cardiogénico mostró

una tendencia a la disminución en las últimas

décadas.

• Resulta clave la identificación de signos de

shock inminente

• El beneficio deriva de la terapia de reperfusión.

• La estrategia intervencionista ofrece mejores

resultados que la terapia TL

Muchas Gracias

Medidas Generales

• H.C. y Exámen físico

• Monitoreo ECG

• Sedación – Intubación – ARM

• VVC y Sonda Vesical

• TAM

• Control del Ritmo: Marcapasos

• Aporte de líquidos Corrección del Medio Interno

N Engl J Med 1999 ;340(15):1162-8

CATETERISMO DE LA A. PULMONAR

• Utilidad en pacientes críticos

• GUSTO I: mortalidad menor (45.2 vs 63% pNS)

• Shock Registry no incremento la mortalidad en

pacientes que lo recibieron.

- Presiones de llenado

- Gasto Cardiaco: respuesta las intervenciones

- Detección de complicaciones mecánicas

- Resistencias Vasculares

Intensive Care Med 2002; 28: 256-64

Med Clin N Am 2007; 91: 713–727

Posadas- Misiones Noviembre- 2011 Dr Carlos A. Babiterapia de reperfusion • Sin aumento de...

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