3. Hemorragias de la segunda mitad delembarazo.ppt
-
Upload
marco-bustinza -
Category
Documents
-
view
110 -
download
2
Transcript of 3. Hemorragias de la segunda mitad delembarazo.ppt
M.D. Sergio Carlos Puma CondoriAsistente del Departamento de Ginecología y
ObstetriciaH.R.H.D. Arequipa
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
MANEJO Y CONTROL DEL EMBARAZO Y PARTO
DISMINUCION DE MORTALIDAD MATERNA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA MATERNA
SIGUE SIENDO CAUSA
IMPORTANTE DE MUERTE
MATERNA …
… SON DE CURSO Y
EVOLUCION
IMPREDECIBLE
QUE HAGO??
Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas 2011
HEMORRAGIA46%
HIE31%
INFECCION16%
ABORTO7%
Causas mortalidad 2011
Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PREMATUREZ Y ASFIXIA
CONLLEVA A ALTA
MORBIMORTALIDAD
PERINATAL
HEMORRAGIAS DE LA II
MITAD DEL EMBARAZO
SE ENCUENTRA DENTRO DE LAS 3
PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE
MATERNA
PRINCIPAL CAUSA DE
MORBIMORTALIDAD PERINATAL
2 – 5 %
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
CAUSAS GINECOLOGICAS
CAUSAS OBSTETRICAS
• Cervicitis• Erosiones cervicales• Pólipos endocervicales• Cáncer de cuello uterino • Infecciones vaginales• Cuerpos extraños• Laceraciones vaginales • Varices cervicales, vaginales y vulvares
• Placenta previa • Desprendimiento Prematuro de Placenta • Rotura uterina • Rotura de vasa previa • Rotura del seno marginal.
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
1. PLACENTA PREVIA
Cuando ésta se implanta y se
desarrolla en el segmento uterino
inferior, en gestación mayor de 22
semanas.
“ Migración Placentaria ”0.5 %
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
III III - IV
PARCIAL
3 – 10 cm< 3 cm
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIAETIOLOGI
A???
Alteraciones endometriales
(inflamatorias / atróficas) o
miometriales
Anomalías placentarias Como en el
caso de placenta subcenturiata
Endometrio poco vascularizado
Aumento relativo de masa placentaria
Consumo de cocaína
Condiciones asociadas …
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
PP sintomática se presenta
en un 80 – 90%
• VPP 93.3 %
• VPN 97.6 %
Estilos de vida saludables
Importancia de Control Prenatal
Dieta / Drogas / Relaciones Sexuales
Ecografía
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
Cirugías Previas
PlacentaPrevia
Edad > 35 años
PIG Corto
MultíparaEmb.
Múltiple
Factores de Riesgo
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
• VPP 90 - 93 %
• VPN 95 - 100 %
• VPP 93.3 %
• VPN 97.6 %
Placenta Posterior
Sobredistencion vesical
Paciente Obesa
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
c/15 min
VALORACION DEL ESTADO GENERAL MATERNO
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
Valorar Grado de Hemorragia
La mayoría de pacientes permanecen
hemodinámicamente estables hasta
que pierden mas del 25% del volumen
sanguíneo total (aproximadamente
1500 cc); punto de quiebre a partir del
cual la paciente se descompensa
abruptamente de no recibir tratamiento.
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
VALORACION DEL ESTADO FETAL
c/15 min
Determinación de edad Gestacional
Latidos fetales
Dinámica Uterina
Pruebas de Bienestar fetal
Ecografía: PBEF
Monitoreo fetal
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA ASINTOMATICA
Descanso Medico: CITT
Reposo en cama: No antes de las
28ª a menos que se haga
clínicamente evidente
Abstinencia Sexual
Regularizar evacuación intestinal
Educación
VALORAR TIPO DEPLACENTA PREVIA
Oclusiva totalOclusiva Parcial
Marginal o Insercion Baja
• MEC• AMNIOTOMIA
37ª
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
LEVE 15% VST
Hospitalizar Reposo Fierro Pruebas de Bienestar fetal Hematocrito seriado (>30) Control Clinico seriado Tocolisis Maduración pulmonar Reevaluacion 72 hrs.
MENOR DE 37 SEMANAS
MAYOR DE 37 SEMANAS
Oclusiva totalOclusiva Parcial
Marginal o Insercion Baja
• MEC• AMNIOTOMIA
ESPERAR INICIO DE TRABAJO DE PARTO
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIAMODERADA
15 - 30 % VST
MENOR DE 37 SEMANAS
MAYOR DE 37 SEMANAS
Conducta expectante
< de 34 sem Maduración Pulmonar
34 – 36sem Amniocentesis (madurez pulmonar)
Dos Médicos Asistentes
Transplacentarea
Histerotomia Tipo Kerr
Terminar la Gestación
MANEJO DE POSIBLE HEMORRAGIA POSTPARTO
Hemorragia
Infección
Embolismo
Acretismo placentario
Transfusiones sanguíneas
Cesáreas e histerectomías
posparto
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
Morbimortalidad dada por …
1/1000
Prematuridad
Trauma obstétrico
Hipoxia intraparto
Hemorragia fetal
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
Morbimortalidad dada por …
2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Separación prematura anormal de la placenta de la pared uterina total o parcialmente en una placenta incertada normalmente a partir de las 22
semanas y antes del tercer periodo del parto
0.2 al 3.5 %
ALTA TASA DE MORTALIDAD PERINATAL
80%
ETIOLOGIA???
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
Defectos de la decidua y
los vasos uterinos que
favorecerían la disrupción
uteroplacentarea
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Antecedentes Obstétricos Edad Raza Grupo Sanguineo Multiparidad DPPNI RPM
Corioamnioitis Embarazo Múltiple Hidramnios RCIU Trombofilias
adquiridas o
congénitas
Malf. Uterinas Tumores: Miomas Alcohol, Tabaco Drogas Def. Alimenticia Endocrinpatías Enf. Colágeno Obstrucción de vena
cava inferior Obstrucción de
venas ováricas Tracción de cordón
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Estilos de vida saludables
Importancia de Control Prenatal
Dieta / Drogas / Relaciones Sexuales
Ecografía
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Grado I.- No se reconoce clGrado clínicamente nicamenteGrado II- Signos cllásicos , producto vivoGrado III-Severo, producto muertoGrado muertoIIIa sin coagulopatiacoagulopatiaIIIb con coagulopatia
Grados
Factores de Riesgo
Sangrado
Dolor abdominal / lumbar
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Útero leñoso
Shock Materno
Membranas tensas
DISTRESS FETAL
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
Hemorragia aguda (imágenes iso e hiperecoicas)Hematomas (imágenes hipoecoicas)
Útil en 30-50% de los casos
MANEJO
c/15 min
VALORACION DEL ESTADO GENERAL MATERNO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
VALORACION DEL ESTADO FETAL
c/15 min
Determinación de edad Gestacional
Latidos fetales
Dinámica Uterina
Pruebas de Bienestar fetal
Ecografía: PBEF
Monitoreo fetal
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
CONSENTIMIENTOINFORMADO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
ESTOY
VIVO
Si feto y madre están estables y el feto es
inmaduro, se puede tomar conducta
expectante. Vigilar durante 24 – 48 hrs
Reposo
Cardiotocografia seriada: c/ 8 – 1 2hrs.
Ecografía seriada: c/ 12 – 24 hrs
Madurez pulmonar
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
ESTOY
VIVO
BEG Materno
Cardiotografía Fetal normal
Contracciones no tetanicas
No hemorragia vaginal
excesiva
No alt. Importante de la
coagulación
Buen pronóstico de parto
Dilatación de 4 cm. o mas
• OXITOCINA• MEC• AMNIOTOMIA• SEDACION
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
ANTE SOSPECHA
DE UTERO DE
COUVALIER SE
REALIZARÁ
CESAREA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
FETO MUERTO
Paciente con hipovolemia
marcada o shock
Insuficiencia Renal Aguda
Inducción Fallida
Anemia no importante
Alt. Importante de
coagulación
Multipara
Cuello inmaduro:
Maduración
MANEJO DE POSIBLE HEMORRAGIA POSTPARTO
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
Shock hipovolémico
Insuficiencia renal aguda (Necrosis
Tubular Aguda, Necrosis Cortical Aguda)
Trastornos de coagulación (Coagulación
Intravascular Diseminada,
hipofibrinogenemia)
Útero de Couvaliere
Hemorragia postparto
Cor pulmonar agudo
Embolia de líquido amniótico
Síndrome sheehan.
Complicaciones maternas . . .
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
Parto pretérmino
Restricción de crecimiento
intrauterino
Sufrimiento Fetal
Muerte fetal
Complicaciones Fetales . . .
HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
Atención en hospitales niveles III – IV
Gestación < 34ª Hopsital Nivel IV
Gestación > 34ª Hospital Nivel III – IV
ESTABILIZAR A LA PACIENTEEXAMEN FISICO GENERAL
EXAMEN OBSTETRICOEXAMENES DE LABORATORIO
UTEROHIPERTONICO
ECOGRAFIA
DPP
NO NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI SI
SI
SI
SI
PLACENTAPREVIA
HEMORRAGIASEVERA
REEVALUACIONDESCARTAR OTRAS
CAUSAS DEHEMORRAGIA
VALORAR EDADGESTACIONAL
MENOR 34SEMANAS
MADURACION PULMONARCONDUCTA EXPECTANTE DE ACUERDO
A BIENESTAR MATERNO Y FETALTERMINO DEL EMBARAZO POR LA VIA
MAS ADECUADA DE ACUERDO AEVOLUCION
LATIDOSFETALES
TERMINARGESTACIONCESAREA
MADRE ESTABLEFETO EN BUENAS
CONDICIONESNO SANGRADO EXCESIVO
BUEN PRONOSTICO DEPARTO
PARTOVAGINAL
FUNCIONES VITALESESTABLES
TRABAJO DE PARTO FASEACTIVA
CESE DECONTRACCIONES
SE PALPAN PARTESFETALES CON FACILIDAD
ROTURAUTERINA
LAPAROTOMIAEXPLORATORIA
Guías de Práctica Clínica para la Atención de Emergencia Obstétricas - MINSA - 2007