Hemorragias de La Segunda Mitad Del Embarazo 1221622285501888 8

8/7/2019 Hemorragias de La Segunda Mitad Del Embarazo 1221622285501888 8

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HEMORRAGIAS DE LASEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO


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PLACENTA PREVIA DEFINICION:

Placenta se inserta en segmento inferior deltero, sobre o cerca del orificio interno delcuello. Recurre en 1 a 3%.Incidencia: 1/125 250 partos

De acuerdo a su localizacin: (A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI. (B)P.P. Parcial: Cuando el borde

placentario, cubre parcialmente el OCI.


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Placenta

previa total

Placenta

previa

parcial


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Esta clasificacin no es esttica y puede variardependiendo de la E.G. y si la paciente est en

trabajo de parto o del grado de dilatacincervical.

Se asocia con Acretismo (hasta un 15%)


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PlacentaPlacenta

previaprevia

marginalmarginal

PlacentaPlacenta

dede

insercininsercin

bajabaja


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ETIOLOGIAETIOLOGIA

La mayora de las PP no tiene una etiologaespecfica.

Aparece con ms frecuencia en pacientes concicatrices uterinas de cesreas, legrados,multparas (zona de implantacin placentariade gestaciones anteriores deja cicatriz), ant.

de PP y gestaciones con placentas de grantamao como embarazos mltiples,eritroblastosis fetal o diabetes.


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FACTORES PREDISPONENTES

Lesiones del endometrio (endometritiscrnica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).

Patologa del miometrio (miomectomas),

cesreas.Multiparidad

Embarazos mltiples

Gestantes > de 35 aos. Anemia, PIN Corto, Antecedente de P.Previa,

Tabaquismo, Consumo de cocana,Eritroblastosis.


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SINTOMAS

Hemorragia vaginal indolora desangre fresca (roja y rutilante) es el

principal.

Rara vez compromete la vida de la

madre o del feto. Cuanto ms precoz es el sangrado,

ms baja suele ser la implantacin

placentaria.


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Placenta Orificio

cervical

interno

Placenta previa


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Utero: tono normal con AU.correspondiente a E.G. y con feto enpresentaciones altas.

Auscultacin: feto vivo con FCF normal.

Especuloscopa: objetivar la procedenciadel SV.

El tacto vaginal est contraindicado.

Se pueden asociar RPM y Prolapso deCordn.

SIGNOS


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DIAGNOSTICO Historia clnica

ECOGRAFIA: eldiagnsticocontundente se hacea travs de este

examen (95 a 98%).ECO TV.


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DIAGNOSTICOCuando la PP se identifica por eco antes de la 30sem, puede tratarse de un dx temporal.

Un 5-6% de las placentas son PP entre la 9y la18 sem, pero slo un 0,5% lo son a trmino.

La placenta puede cambiar su situacin respectoal OCI (migracin placentaria) con elcrecimiento del tero y la formacin y distensindel segmento inferior uterino, por lo que el dx aedades tempranas no tiene valor definitivo.


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MANEJOEvitar un shock hipovolmico y el parto de unfeto prematuro.

Factores para un manejo adecuado:

- Magnitud del sangrado

- Edad Gestacional y Madurez pulmonar- Variedades de insercin de la placenta


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PresenciaPresencia oo nono dede trabajotrabajo dede partoparto

ManifestacionesManifestaciones dede SFASFA

DxDx dede complicacionescomplicaciones maternasmaternas

TodaToda gestantegestante concon sospechasospecha dede PP..PP..sangrantesangrante debedebe serser referidareferida parapara susuhospitalizacinhospitalizacin aa unun HospitalHospital concon

capacidadcapacidad resolutivaresolutiva..


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Reposo absoluto.

Va EV con aguja 18. Valoracin de la cantidad de SV y

reposicin de la sangre si fueranecesario.

Anlisis de rutina, perfil decoagulacin, Test de Winner.

Evitar las contracciones uterinas. Uso de tero inhibidores debe

considerarse. Si fuera feto prematuro < 34 semanas

usar Corticoterapia.


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MANEJO ESPECIFICO:

Conducta en embarazos Pretrmino. Si la hemorragia es intensa y se evidencia SFA:

cesrea.

Si la hemorragia es mnima o moderada sin SFA:

- Reposo absoluto en cama

Monitoreo electrnico fetal

Perfil de coagulacin y pruebas cruzadas

Tener de 2 a 3 unidades de PG en reserva Confirmar madurez fetal


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Conducta en embarazos con feto maduro:

Con sangrado mnimo sin SFA:

Documentar la madurez pulmonar fetal

Se interrumpir el embarazo

Si la insercin placentaria es baja, se puede

optar por la va vaginal con amniorrexistemprana.

Si la insercin placentaria es previa total oprevia parcial, proceder a cesrea sin trabajo

de parto.

Si el sangrado es moderado o intenso con SFA,proceder cesrea de inmediato.


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ELECCIN DEL TIPO DE

CESREA: Si la placenta es previa posterior o est en

trabajo de parto y el segmento adelgazado:cesrea segmentaria transversa (KERR)

Si la placenta es previa total o previa parcialanterior: cesrea corporal o segmento-corporal.

Si la placenta adems de ser previa esacreta: histerectoma abdominal con S.O.unilateral, sin intentar el despegamiento dela misma.


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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DELA PLACENTA NORMOINSERTA

(Abruptio placentae)

Es la separacin, parcial o total de la

placenta normalmente inserta, despus de las22 sem y antes del nacimiento del feto.

Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve).

Es una de las complicaciones ms graves yque causa incremento de la mortalidad fetal(50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).


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Desprendimiento prematuro de placenta


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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

El DPPNI ocurre despus de ruptura espontneade un vaso de la decidua basal (arterias espiralesmaternas) que provoca la formacin de unhematoma.

Este comprime la placenta y sus vasos produciendonecrosis isqumica. Si el proceso contina, el hematoma puede disecar

toda la placenta y puede pasar a travs de lasmembranas al LA, dndole un color rojo vinoso, obien puede persistir la diseccin entre corion ydecidua vera hasta el OCE y el exterior.


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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Desde el hematoma inicial, puede haberextravasacin sangunea hacia miometrio ysuperficie peritoneal (tero de Couvelaire) ypueden verterse restos placentarios ricos entromboplastina a la circulacin maternaprovocando CID.

La cantidad de sangre que sale al exterior a

travs del OCE, no refleja la prdidahmtica total, puesto que se acumula enotros espacios anatmicos.


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ETIOLOGIAETIOLOGIA

La causa primaria del DPPNI sedesconoce.

Existen una serie de condiciones ocircunstancias que estn asociadas


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FACTORES DE RIESGO Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.

Gran Multiparidad Embarazo mltiple

Traumatismo externo: directos e indirectos.

Cordn corto Antecedente de DPP (17% de recidiva)

Deficiencia de cido flico, vit A, anemia.

Tabaquismo, consumo de cocana, alcohol.

Escaso aumento de peso durante el embarazo.

Edad Materna avanzada.

RPM.


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FACTORES DE RIESGO Enfermedades vasculares: diabetes,

nefropatas. Yatrogenia: versin externa,

administracin errnea de ciertas

sustancias, pruebas de estrs. Malformaciones uterinas (mioma

retroplacentario).

Brusca descompresin uterina al evacuarun hidramnios.

Hipofibrinogenemia congnita.

Sndrome supino-hipotensivo.


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CLASIFICACIONForma Leve (Grado I):

No afecta al feto. El dx se hace despus delalumbramiento.

Sangrado externo, escaso o ausente

Utero de tono normal o ligera hipertona

F.C.F. normal o taquicrdicos. Test de Winner: Normal.


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Forma Moderada (Grado II):

Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.

Sangrado es visible, y el dolor abdominal esmoderado e intermitente.

Hipertona uterina moderada.

Forma Grave (Grado III):

Hematoma muy grande, incorporacaractersticas del grado II, pero existemuerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y2) Sin CID. Los casos de muerte materna seven en este grupo.


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DIAGNOSTICO

Hemorragia externa que no guardarelacin con el estado general de la

paciente.

Dolor uterino severo, intolerable.

Utero duro, doloroso (leoso).

AU sin relacin con la EG. Feto muerto.

Trastornos de la coagulacin y shock derpido progreso.


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El DPP oculto (20%) de casos, no dasangrado externo y puede tener toda la

placenta desprendida, sus complicacionesson graves.

El DPP externo (80%) da sangrado externo,generalmente es desprendimiento parcial ysus complicaciones son menos graves queen el oculto.


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MANEJO:

MEDIDAS GENERALES:

1.Hospitalizacin en centros con capacidadresolutiva apropiada.

2.Cuidadoso examen abdominal paradeterminar el tamao, sensibilidad eirritabilidad del tero.

3.Examen vaginal (con espculo) para excluircausa local del sangrado.


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4.Controlar la hemorragia y la hipovolemia.5.Monitorizacin fetal, si el feto est vivo.

6.Monitorizacin materna. Hb, Hto, perfil de

coagulacin7.Tratar el shock, traslado a la UCI.

8.Si hay trastornos de la coagulacin dar

tratamiento adecuado.


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ECOGRAFIA: Rara vez es til.

La auscultacin clnica y el uso del MEF noayudan, por el hematoma retroplacentario y lahipertona uterina.

Canalizar 1 2 venas con catteres gruesos.

Dar cristaloides y al menos 2 U de GR,independientemente de las FV ya que lamagnitud de la hipovolemia es frecuentementesubestimada.

Dar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4U de GR para evitar una coagulopata porhemodilucin.

Oxgenoterapia.


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MANEJO ESPECIFICOCon feto vivo no viable:1. Medidas generales.2. Induccin del parto, tratando que sea vaginal

si paciente est estable hemodinmicamente y seestima que el parto se va a producir en


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Con feto vivo viable:

1. Medidas generales.2. Amniotoma si las condiciones del cuello lopermiten.

3. Cesrea, si:

SFA. Condiciones desfavorables para el parto

vaginal D.P.P. severo (grado III)

Falta de progreso en trabajo de parto Otras circunstancias o condicin materna o

fetal que por si misma indique una cesrea


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Tratamiento especficoTratamiento especficoHemorragia despus de las 22 semanasHemorragia despus de las 22 semanas


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El parto vaginal ser posible si:

- Puede producirse en poco tiempo.- Dilatacin avanzada.

- No existe SFA.

- No hay alteraciones de la coagulacin nisangrado que repercuta sobre la madre o elfeto

La decisin de un parto vaginal implicamonitorizacin fetal continua.


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Con feto muerto:Medidas generales, y si las condicionesmaternas lo permiten:

- Amniotoma, independientemente delestado del cuello.

- Sedacin de la paciente.- Induccin del parto.

- De existir algn trastorno de lacoagulacin, compensarlo, continuar conla induccin o plantear cesrea.


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No Olvidar:1.Paciente con DPP en el post parto debe tener en

forma permanente infusin de oxitocina.2.La paciente debe permanecer con supervisinmdica estricta no menos de 4 hs.

3.RN muerto indicar abolicin de la lactancia.

COMPLICACIONES:1. Hipovolemia materna y shock. CID2. Utero con infiltracin hemorrgica en el

miometrio (tero de couvelaire o apopleja

uterina.) que si no responde a oxitcicosrequerir de HAT.3. Isquemia y necrosis de rganos como el rin y

la hipfisis materna.


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RUPTURA UTERINA

Prdida de la integridad de la pared deltero durante el embarazo. Es una de las

emergencias ms graves y puede producirseen el periodo ante parto o intraparto.

Frecuencia: variable 1/1000- 2500 partos

La mortalidad materna alcanza el 10-40%,mientras que la mortalidad perinatal del50%.


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Ruptura uterina


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La RUPTURA UTERINA:

Completa: ruptura de todo el grosor de pared

uterina, en comunicacin con cavidad abdominal. Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no

hay comunicacin directa con cavidad abdominal,el peritoneo permanece ntegro.

En pacientes con cesrea previa:

Ruptura completa, separacin de la antiguaincisin, con ruptura de membranas fetales.

Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta,separacin de la antigua incisin, preservando lasmembranas fetales integras.


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CLASIFICACIN: Ruptura incidental: variedad asintomtica de

ruptura espontnea del tero grvido. Dicharuptura puede abarcar toda o una parte de una

cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta). Ruptura traumtica : asociada a frmacosoxitcicos, manipulacin intrauterina, presinexterna o maniobras instrumentales.

Ruptura espontnea : en ausencia detraumatismos iatrognicos. Ej: la ruptura uterinaen trabajo de parto obstruido, no estimulado.


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FACTORES DE RIESGO:

Ciruga uterina previa. Pelvis estrecha. Desproporcin cfalo plvica.

Gran multiparidad. Legrados uterinos repetidos. Malas situaciones o presentaciones. Feto muerto. Edad avanzada. Anomalas congnitas. Infecciones uterinas previas


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FACTORES DE RIESGO:

Traumatismo.

Mal uso de oxitcicos o prostaglandinas.

Distocias del trabajo de parto. Parto precipitado.

Sobredistensin uterina.

Parto instrumentado. Malas maniobras obsttricas.

Acretismo placentario.


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DIAGNOSTICO

Ruptura inminente:

Contracciones uterinas intensas.

Abdomen doloroso.

Distensin del segmento uterino (anillo deBandl: lmite superior del segmento)

Sangrado rojo oscuro.

Agitacin sin signos de anemia o shock.


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DIAGNOSTICORUPTURA UTERINA: Dolor abdominal sbito. Cese de contracciones uterinas durante el

trabajo de parto. Hemorragia vaginal o hematuria. Signos maternos de shock. Partes fetales fcilmente palpables bajo la

pared abdominal materna. Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o

aparicin de un patrn ominoso de FCF enMEF.


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MANEJO

MEDIDAS GENERALES

Frente a la sospecha de RU, cateterizar dos

venas con catter N18. Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas

cruzadas.

Solicitar paquete globular.

Colocar expansores plasmticos.

Referir a la paciente a centro asistencial concapacidad resolutiva.


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MANEJOTRATAMIENTO ESPECIFICO Ante la sospecha de ruptura inminente

proceder a cesrea de emergencia.

Ante la sospecha de ruptura consumadaproceder a una laparotoma.

Si hay riesgo de vida de la madre realizar

histerectoma dejando los ovarios. Si no hay riesgo de vida y la mujer desea

an, tener ms hijos, intentar sutura deldesgarro.


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VASA PREVIA

INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS.Poco comn. Tiene alta mortalidad perinatal

(> 75%). Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la proteccin delcordn umbilical o de tejido placentario, y

atraviesan el segmento uterino ms inferiorpor delante de la presentacin, en contactocon el OCI o en su regin circundante.


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VASA PREVIA

Se asocia con la insercin Velamentosa delcordn umbilical, a una placenta bilobulada

o a un lbulo accesorio. El riesgo ocurre en el momento de la

ruptura de las membranas con hemorragia

fetal.


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VASA PREVIAVASA PREVIA

SINTOMATOLOGIA:

Gestante en Trabajo de Parto, conprdida de LA sanguinolento.

Compromiso fetal agudo.DIAGNOSTICO:

La palpacin ocasional del vaso o su

visualizacin por amnioscopa.TRATAMIENTO: Cesrea de inmediato.

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE


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ROTURA DEL SENO MARGINAL DELA PLACENTA O HEMATOMA

DECIDUAL MARGINAL Rara complicacin en placentas de

insercin normal.

Generalmente es debido al sangrado delseno venoso marginal de la placenta(hematoma de baja presin), lo cualsupone una diferencia fundamental con

respecto al hematoma retroplacentariocentral, cuyo sangrado presentacomponente arterial.

ROTURA DEL SENO MARGINAL DE


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ROTURA DEL SENO MARGINAL DELA PLACENTA O HEMATOMA

DECIDUAL MARGINAL La morbilidad fetal depende del

volumen del hematoma, que si es

importante puede estar asociado aparto prematuro por su efectoirritante sobre el tero.

Suelen asociarse a tabaquismomaterno.


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PRONSTICO FETALPRONSTICO FETAL

1.Prematuridad.2.Crecimiento intrauterino retardado por

insuficiencia placentaria.3.Prdida de sangre fetal (s se produce

disrrupcin de las vellosidades).4.Traumas obsttricos.

5.Aumento de la isoinmunizacin.6.Malformaciones del SNC, cardiovascular,

respiratorio y digestivo.


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PRONSTICO MATERNOPRONSTICO MATERNO

Definido por la cuanta de la hemorragia yComplicaciones:1.Infeccin, favorecida por la retencin de

cotiledones en la PP.2.Accidentes tromboemblicos.3. Shock hipovolmico y necrosis isqumicade rganos distales.4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% detodos los casos y 25% de los severos).


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