4.- Dermatosis sistemicas

Dermatosis sintomáticas

DOLOR

Somático

Estímulo es evidente Bien localizado, excepto el visceral

que puede ser más referido Dolor reproducible, probablemente

experimentado anteriormente, más especifico.

Se subdivide en : Cutáneo Visceral

Neuropático:

Estimulo no es evidente (Ejemplo: neuropatía diabética, neuritis en general) Localización más difusa Características inhabituales

TUMORES CUTÁNEOS CLÁSICAMENTE DOLOROSOS

Considerar que cualquier tumor que sea grande, se infecte o en general cualquier tumor que se complique puede doler. Aquí se mencionan solo los tumores que en su esencia son dolorosos, y que son identificables por este síntoma.

ANGIOLIPOMA

Nódulo subcutáneo blando y doloroso Es una neoplasia adiposa benigna que aparenta

ser un lipoma , pero se sospecha por su mayor sensibilidad ( dolor)

Sospecha clínica: Lipoma. La diferencia radica en que el lipoma en general no duele a diferencia del angiomiolipoma que es clínicamente más sensible, más doloroso. Histológicamente se diferencian también porque en este caso hay mayor componente vascular que en el lipoma.

DERMATOLOGÍA, 2015. DOCTORA VALENZUELATERESA LUNA – CRISTÓBAL REYES

Aparente lipoma, descrito como nódulo blando, móvil, pero muy doloroso, sospechar angiolipoma. Hay casos en que el lipoma puede ocasionar dolor, por ejemplo, cuando es de gran tamaño ,comprime un nervio y ocasiona sintomatología.

ESPIRADENOMA ECRINO

Lesión elemental: tumor Tumor beningo de glándulas sudoríparas. Generalmente se

presenta como un nódulo solitario, menos frecuente que sea múltiple.

Coloración desde piel, rosada a azul rojo. Su característica principal es que presenta un dolor paroxístico

espontáneo que se desencadena por frio y por presión.

Diágnóstico diferencial: carcinoma basocelular. Diagnóstico diferencial más importante, sin embargo, en general el carcinoma basocelular no duele, a menos que estuviera afectando un lugar específico o sufra ulceración.

La sospecha nace a raíz del antecedente de la historia de dolor, ya que visualmente no entrega datos específicos del diagnostico.

LEIOMIOMA CUTÁNEO

Mujer que consulta por múltiples pápulas en mamas y extremidades superiores muy dolorosas, con dolor que se exacerba con el frío.

Al ver las lesiones se puede sospechar: rush

cutáneo, alergia, vasculitis, pero en general no coinciden con el dolor

Es un tumor infrecuente, benigno, doloroso que puede ser único o múltiple. Tiene varios orígenes pero todos se originan en músculo erector del pelo. El más frecuente

es el piloleiomioma, el angioleiomioma ( lámina media de los vasos sanguíneos ) y leiomioma daltoico o genital que deriva del músculo daltoico del escroto o de los labios mayores o fibras musculares lisas de los pezones.

El frio desencadena dolor por la estimulación de músculo erector del pelo


SCHWANNOMA O NEURILEMOMA

Nódulo en dedo del pie que al comprimirlo duele y genera parestesia. RECORDAR: Parestesia orienta a origen neurológico Tumor benigno de las vainas de los nervios periféricos derivado de la

proliferación de las células de schwann, y casi siempre tiene conexión con el nervio del cual se origina por lo que al comprimirlo genera sintomatología respecto a la inervación que tenga.

Más frecuente en cabeza y cuello pero puede aparecer en cualquier lugar donde hay nervios.

En general son lesiones solitarias No se asocian con neurofibromatosis. Clínicamente se ve como un nódulo dérmico o subcutáneo bien

delimitado de consistencia firme

TUMOR GLÓMICO

Mujer 45 años que presenta un dolor paroxístico e intenso en el 2 dedo de la mano derecha que aumenta con el frio.

Lesión : coloración violácea en la zona que al presionarla genera gran dolor

Tumor benigno derivado de los cuerpos glómicos o del aparato neuromioarterial encargado de regular el flujo sanguíneo y la temperatura a nivel distal .

El 80 % se ubica en EESS, del cual el 75 % es subungueal. Clínicamente se presenta con la triada clásica

o Hipersensibilidad al frioo Dolor paroxístico intensoo Localización exquisita de un punto doloroso

En general no son tan infrecuentes.

CONDRODERMATITIS NODULAR DEL HÉLIX

Adulto mayor, agricultor, siempre expuesto al sol, y presenta una lesión aislada en el borde libre del hélix de la oreja.

Característica importante : gran dolor Representa un neuroma clínico necrobiótico por esto se

presenta en adultos con exposición solar.


Se inicia como un dolor que se acentúa con el frio y la presión, que puede ser intenso, paroxístico o continuo. Eliminar la costra alivia el dolor, y finalmente requiere operación

Es exclusivo del hélix

NEUROMA DE MORTON

Se produce en personas con alteración ortopédica en la planta del pie que tienen mucho apoyo en el antepie .

Genera edema , engrosamiento del nervio que pasa entre el espacio del 3 y 4 dedo ocasionando un dolor importante

Mayor riesgo en : mujeres pie plano anterior, usuarias de taco alto, problemas en eje columna que genera que sobrecargue peso en un pie.

La mayoría son mujeres, que presentan dolor hurente o tipo puntada que se irradia a 3 y 4 dedo

Se deriva a neurocirujano, no dermatología

TUMORES CUTANEOS DOLOROSOS: ENGLAND

E: espiroadenoma N: neurilemoma G: glómico L: leiomioma A: angiolipoma N: neuroma D: dermatofibroma

( AGREGARÍA LA C DE CONDRODERMATITIS, en general, el dermatofibroma no duele)

ENDOMETRIOSIS

Nódulo pigmentado en la cicatriz de cesárea que duele con el periodo menstrual

Tejido endometrio ectópico ( no necesariamente en esta zona, se puede dar en diferentes localizaciones del cuerpo) que responde a estímulos hormonales. En este caso apareció en cicatriz quirúrgica de intervenciones abdominales o pélvicas.

Lesiones de consistencia blanda, violáceas, sobreelevadas, y dolorosas a la palpación que durante la menstruación presenta dolor asociado a veces tumefacción y leve sangrado.


ERITEMA NODOSO

Importante por su frecuencia Nódulo subcutáneo eritematoso doloroso. Causas: principal causa es idiopáticas Corresponden a paniculitis, a menudo tienen una distribución

simétrica isquiotibiales. En estados avanzados tiene un aspecto de contusión, puede

estar asociado a fiebre, artralgia y malestar general. Corresponde a una respuesta de hipersensibilidad retardada a

una variedad de estímulos antigénicos . Es una respuesta inmune a un estimulo que puede ser infeccioso, autoinmune o de

diferentes estímulos

CAUSAS:

55 % ES IDIOPATICA Infecciones: estreptocócica ( se debe estudiar con ASO) Infecciones virales de vías espiratorias alta TBC, Mycoplasma Fármacos: ACO, sulfas, penicilinas, minociclina Enfermedad inflamatoria intestinal ( frecuente) Sarcoidosis Menos frecuente: otras infecciones como VHB, embarazo, sde de sweet, micosis,

neoplasias malignas

HERPES ZOOSTER

Paciente derivada de urgencia a dermatología por presentar mucho dolor relatando un antecedente de quemadura con ¨guatero¨. Esto ocurre en invierno luego de esquiar toda la tarde presentando mucho dolor lumbar, se acostó con este guatero pensando que tenia un desgarro. Señala que el guatero no se abrió pero a la mañana

siguiente despertó con esta lesión . Primera opción: puede haber sido una lesión por contacto por el calor, ya que la lesión es compatible con quemadura. Lo que llama la atención es que el dolor era muy intenso, por lo que al indagar en más detalles la paciente relata que su dolor comienza en la zona posterior , en donde no había quemadura ni lesión visible y se extendia hasta la línea media anterior. Con estos antecedentes la historia es compatible con Herpes zooster, sin embargo, igual presenta una quemadura por contacto.

TTo con aciclovir y se cita en dos días : la lesión evolucióno a lo siguiente:


No todo flushing es rosácea ( Recordar para que sea rosácea siempre debe haber flushing, no basta con que el paciente tenga la cara ¨coloradita¨, es necesario que tenga estos episodios de

enrojecimiento esporádicos frente al consumo de condimentos, alcohol, cambio de temperatura )

Considerar que las quemaduras no producen ampollas hemorrágicas como se ven en la imagen, las cuales corresponden a lesión por herpes Zooster .

TROMBOSIS VENOSA PLANTAR

Varón de 32 años, que trabaja de transportista, y que presenta una lesión nodular dolorosa hace dos meses en la planta del pie.

Primera opción : neuroma de Morton. Se envía hacer una ecografía en donde se informa: lesión subdérmica hiperecogenica bien delimitada homogénea con ausencia de flujo doppler , por lo

tanto se descarta etiología vascular. La lesión no es compatible ecográficamente con cuerpo extraño, verruga plantar o neuroma de Morton. Frente a estos resultados se decide operar y esto fue lo que se encontró

Nódulo, de coloración violáceo correspondiente a un trombo venoso

FLUSHING

Rubor episódico o transitorio . Condición que se describe como episodios de enrojecimiento súbito de la piel de la cara,

cuello y parte superior de tronco, menos frecuente en abdomen, que puede acompañarse de sensación de calor o quemazón y que resulta de los cambios en circulación cutánea mediados por una amplia variedad de desencadenantes.

Causas: ingesta de alcohol, anafilaxis, ansiedad, tumores cerebrales, abstinencia de cafeína, fiebre, lesiones malignas, carcinoma de tiroides medular, menopausia, migrañas, esclerosis multiples, nitritos, embutidos, opiáceos, enfermedad de Parkinson, feocromocitoma, cáncer renales, rosácea, medicamentos: casi todos los antihipertensivos, beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, griseofulvina, metronidazol ( con alcohol), viagra.


Es importante considerar estos medicamentos como causa de flushing ya que muchas veces llegan pacientes de 50 años con aparición aparentemente de rosácea, sin embargo, al interrogar acerca de sus medicamentos aparece alguno de estos que sería el ocasionante del enrojecimiento, ya que, la rosácea se manifiesta preferentemente en pacientes jóvenes, a esta edad es más raro el debut de la patología por lo tanto siempre hay que descartar una causa distinta que lo este provocando.

SINDROME CARCINOIDE

Paciente femenina de 42 años que hace 6 años tiene episodios frecuentes de flushing ( esporádicamente ) en rostro, región cervical, tronco y miembros superiores que duran de 2 a 30 minutos, asociados a taquicardia, desencadenados principalmente por estrés emocional y ejercicio físico. Además señala que hace un año presenta episodios diarios de diarrea, cerca de 20 deposiciones al día, con heces pastosas sin elementos anormales. (Primero descartar el diagnóstico de rosácea ya que tiene muchos síntomas

que no corresponden a rosácea a pesar de que sí tiene flushing ) . No toma medicamentos

Este síndrome se observa en el 10 % de los tumores carcinoides que en su mayoría son de origen yeyuno ileal ( esto explica la diarrea presente en la paciente ).

Son tumores muy extendidos que ya están con metástasis hepática. El flushing se produce por incremento en la liberación de hidroxihistamina, histamina,

calicreina , postraglandina.

ROSÁCEA

BLUSHING : rubor por vergüenza

SINDROME DE FREYDERMATOLOGÍA, 2015. DOCTORA VALENZUELATERESA LUNA – CRISTÓBAL REYES

Hombre de 30 años de edad que fue operado por un adenoma pleomórfico de la glándula parótida izquierda sin mayores complicaciones en la cirugía, pero dos meses después, al estar comiendo comenzó a mojarse su mejilla en el lugar en donde lo habían operado.

Es un síndrome de la sudoración gustativa o síndrome del nervio auriculotemporal. Se caracteriza por sudoración gustativa y eritema en la región cervicofacial como

respuesta a estímulos gustativos y excepcionalmente táctiles. Puede surgir como una complicación tras cirugía de la glándula parótida, traumatismos o

infección supurativa de esta glándula. La persona come y luego aparece este sudor en la zona y se cree que es por una

regeneración neuronal aberrante que resulta por una inervación colinérgica parasimpática de los receptores cutáneos.

INTOLERANCIA AL ALCOHOL CON RUBOR FACIL TRANSITORIO POR TRATAKMIENTO CON PIMECROLIMUS

No es una rosácea ya que en el rostro el eritema debe ser centro facial, a diferencia de esta imagen que es periférica por ende descartamos la rosácea.

Pimecrolimus: inmunomodulares que evita el uso de corticoides tópicos. Se usa en la cara principalmente para evitar el daño que ocasiona en esta zona los corticoides. Aparece solo en la zona en que se aplica el medicamento

OBSTRUCCIÓN VENOSA

Lesión que compromete solo un lado de la cara (llamado síndrome arlequín )

Hombre de 48 años de edad que desarrolla un enrojecimiento hemifacial luego de una colecistectomía laparoscópica. Luego De aplicarle la anestesia general le insertaron un catéter venoso central en su vena yugular interna. El enrojecimiento facial se observo cuatro horas después a este hecho. Tras la retirada del catéter venoso central, el enrojecimiento desapareció rápidamente.

Se pensó que hizo un trombo alrededor del catéter y ese trombo provocó un éstasis ocasionante del eritema del rostro

EDEMA FACIALLo primero que hay que hacer es diferenciar si el edema es local o generalizado


- Causas cutáneas tenemos: urticaria con angioedema, erosiones foto lumínicas, lupus, dermatomiositis, un tipo de rosácea que igual puede dar edema, infecciones-Causas sistémicas: trastorno tiroideo, insf hepática y cardiaca, sd nefrótico, medicamentos (IECA, ninfedipino, ARA 2, rifampicina), sd. Vena cava superior, sd. Carcinoide, feocromocitoma.

Hay varios tipos de edema, unos con eritema y otros sin eritema.

-Caso: Erupción polimorfa solar

Lesiones arciforme, medias anulares, urticariforme, da en la cara, en el escote y extremidad superior, edema localizado en las lesiones, No se hinchan ni los labios, ni los parpados

-Caso: Dermatomiositis

Edema en parpados, eritema violáceo (heliotropo)

-Caso: Angioedema

Tiene una “boquita de pez”, edema importante en los labios, en los ojos

-Caso: Coma mixedematoso


-Caso: Sd. vena cava superior

Paciente que en las mañanas amanece edematoso, cara “redondeada”, pasadas unas horas, volvía a la normalidad. Tenía ingurgitación yugular, edema superior y en los hombros, además e cianosis en extremidad superior

Fiebre y Rush

Cuando nos encontramos a un exantema y fiebre las posibilidades son: enfermedad sistémica o por medicamentos o infeccioso. Enfermedades por droga, enf. De Kawasaki, piel escarlada, alguna enfermada por staphilococo, V. Epsteinbar, VIH, Enf respiratoria.

-Caso: Reacción adversa a medicamento

Niña de 4 años con fiebre, había tenido un cuadro respiratorio y fue tratada con amoxicilina, con lo que le disminuyo la fiebre y luego hizo el Rush.


Dg diferencial: Pudo haber sido un cuadro infeccioso o por medicamento, también puede ser un exantema súbito que se da cuando baja la fiebre y aparece el eritema, en este caso no coincide la edad, porque este cuadro se da en lactantes (exantema súbito).TTO: antihistamínico y corticoides en dosis bajasEl cuadro cedió y al mes volvió a resfriarse y le dieron amoxicilina y volvió el rush, por lo que se confirmo la reacción adversa a medicamentoLas lesiones que se producen por medicamentos son generalmente morbiliformes, otras urticarianas, pápulo escamosas, pustulosas, bulosa, o puede haber urticaria y disestesia sin lesiones evidentesDrogas más frecuentes que producen erupción son: ATB, AINES, Quimioterapéuticos, anticonvulsivantes y psicotrópicos en orden de frecuencia

-Caso: Primoinfección por VIHPaciente joven, con fatiga, fiebre, erupciones cutáneas y linfoadenopatías generalizadasSuele afectar cara, 1/3 superior el tronco, con maculas y pápulas eritematosas, medias anaranjadas redondeas, que no son confluentes y algunas con necrosis central y en muchas ocasiones se acompaña con afección de las mucosas.

-Caso: Mononucleosis Virus Epstein bar

Mujer de 20 años, antecedentes de cuadro febril con astenia y odinofagia de 1 semana de evolución, aparece con un exantema cutáneo de pocas horas de evolución, tras la toma de amoxicilina, tiene adenopatías cervicales e inguinales, enantema petequial faríngeo y en las amígdalas depósitos de fibrina y aumento de volumen , además un exantema maculo-postular rosado, morbiliforme , de predominio troncular y en la raíz de las extremidades, no presentaba rinitis, ni conjuntivitis ni tos, pero a la palpación abdominal presento esplenomegalia


-Caso: Sd mononucleosico: donde el más frecuente es el Epstein bar

En laboratorio tenia elevación de transaminasas, leucositosis, 76,9% eran linfocitos, inmunidad para Ig M dirigida contra Epstein barSD mononucleosido: fiebre, odinofagia, adenopatías y linfocitosis atípica.Dentro de este sd. El 80-90% lo da el virus Epstein bar 5-7% el CMV, la primo infección VIH, toxoplasma gondii y el virus herpes humano tipo 6. Con los 4 criterios antes mencionados sobre todo las linfocitosis atípica se deben revisar estos dg diferenciales

-Caso: Sarampión

Joven de 19 años, lleva 1 semana con compromiso del estado general, fiebre 38°, rinorrea, tos no productiva y odinofagia, fue tratado con ceftriaxona y paracetamol, pero continuo el cuadro, con fiebre de 40° C, cefalea y sensación de escozor ocular y un exantema maculo- papular en la cara y en la zona central del tronco, el exantema en las últimas 24 horas se a diseminado por la cabeza, cuerpo y extremidades, haciéndose confluentes sin afectar a las palmas ni plantasDg diferenciales: Reacción medicamentosa, Virus (sarampión)España es una zona de sarampión, por lo que deben

consultar por la procedencia del paciente


-Caso: Escarlatina

Niño de 9 años, con fiebre 39°, cefalea, odinofagia, exantema micro-papular generalizado, más intenso en los pliegues, tiene una piel rasposa. Al ex. Físico, auscultación normal, abdomen normal, adenopatías cervicales, amígdalas hipertróficas, hiperemicas, exudativas, con petequias, las papilas de la lengua elevadas, con lengua aframbuesada.*es como una piel de gallina, con micropapulas lengua aframbuesada es característico

-Caso: Kawasaki

Lactante de 18 meses, fiebre 39°, 5 dias de evolución, tos, rinorrea, conjuntivitis, irritabilidad, exantema urticariforme en cara, tronco y extremidades que desaparecen a presión distal, tiene los labios secos, lengua aframbuesada, descamación de yema y edema en los dedos, edemas de manos y pies *No es frecuente, tiene complicaciones cardiacas


RUSH y dolor abdominal Aquí tenemos: sd. Carcinoides, mordedura de viuda negra, denge, enf inflamatoria intestinales, Kawasaki, parásitos, algunas vasculitis, porfirias, enfermedades virales.

-Caso: Giardia intestinalis

Niño con urticaria crónica, asociado a dolor abdominal intermitente y diarrea.Primera causa de urticaria aguda en niños: Enfermedades respiratorias altas (virus)Dra. siempre pide examen parasitológico, pero menciona que en nuestro medio no es muy común esta causa.

-Caso: Schonlein henoch

Purpura palpable, con dolor abdominal y artritisEn niños tiene un curso bastante benigno, pero en adultos puede haber complicaciones dependiendo del compromiso renal, hepático, etcEs una vasculitis sistémica caracterizada por depósitos de Ig A, Clinicamente se caracteriza por purpura palpable, artralgia, dolor abdominal, proteinuria, hematuria.En los niños es la primera causa de purpura no trombocitopenico y vasculitis, es benigna y autolimitada.

Caso: Paniculitis pancreática

Varón de 65 años, que consulta a urgencias por anorexia, poliartralgias y malestar general por 15 días. Antecedentes OH + y que había tenido un esguince de tobillo reciente.


Ex. Físico: febril, múltiples lesiones nodulares, dolorosas, de aprox 3 cm de diámetro, agrupadas en racimo en ambos miembros inferiores, algunas estaban en resolución y otras drenando en forma espontanea material graso-purulento, con compromiso del estado general.Lab: 16500 blancos, 88% de neutrofilos, crea: 3,26 Protrombina, había bajado un 49%Amilacemia: 3620 Lipasa: 660 PCR: 208TAC abdominal: Había un conducto pancreático accesorio, calcificaciones peri-pancreaticas compatible con pancreatitis crónica con signos de re-agudización Se Drenaron las lesiones y se mando a patología:

ARTRALGIAS CON RUSH

Caso: Psoriasis

Dermatosis eritemato-escamosa con artriris Placa eritematosa, bien delimitada y artritis

Caso: Artritis reactiva o Sd de Reiter

Varón que presenta molestas urinarias, con artralgias de la rodilla derecha y que esta con conjuntivitis EL reiter es un tipo de artritis reactiva, en los hombres es mucho más frecuente, y si es por infección del tracto urinariola proporción de hombres con mujeres en 10:1Es una respuesta inmunología del huésped frente a una infección gastrointestinal o genito-urinaria. Si es gastro-intestinal no hay diferencia en frecuencia de hombres con mujeres Se caracteriza por triada: Artritis, poliartritis y conjuntivitis, en un 50% de los casos hay alteración muco-cutanea, en general se considera una artritis cero-negativa, lo más constante es la artritis y lo menos frecuente son los otros síntomas. (La uretritis seria lo segundo en frecuencia)DERMATOLOGÍA, 2015. DOCTORA VALENZUELATERESA LUNA – CRISTÓBAL REYES

Caso: Dermatomiositis

Dermatosis, con mialgias y artralgias

Caso: Triquinosis

Paciente de 20 años, hace dos días con cefalea y mialgias y 24 horas más tarde se agrega fiebre 39-40°C, con agotamiento facial y dolor en los globos oculares, presión arterial normal, y frecuencia cardica un poco aumentada, leucocitosis de 40000, con 12% de eosinofilo Se confirma con biopsia

Caso: Lupus inducido por fármacos

Mujer de 54 años con epilepsia, hace dos meses está tomando carbamazepina, y tiene Dermatosis, mialgia, artralgia y febril, las lesiones son anularesCuando es inducido por fármacos predomina los síntomas musculo-esqueléticos (mialgias y artralgias), también serositis y compromiso general, como la fiebre, astenia y anorexia Suele remitir unos meses después de haber suspendido el fármaco


4.- Dermatosis sistemicas

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