8.- Cirugia Digestiva 1.1

Dani Eisen - Mane Brahm Página 1

TÉCNICAS ACTUALES EN CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA: En la actualidad hay una tendencia a realiza procedimientos cada vez menos invasivos. - Acceso por orificios naturales: endoscopías - Acceso por orificios creados por el cirujano: laparoscopia (abdomen), toracoscopía (trx), artroscopia, etc. - Notes: mezcla de las 2 se entra por un orificio natural pero es necesario penetrar un órgano como x ej el

estómago para poder sacar la vesícula. Tb existe por transvaginal. ALGUNAS APLICACIONES TERAPÉUTICAS: 1.- Toracoscopía: - Cierre de bulas o tto de neumotrx - Toma de biopsias de pulmón u otras (mediastino) - Resección de lesiones (ej tumores) - Decorticación pulmonar - Drenaje de colecciones pleurales - Hiperhidrosis (sección de nervios del SNA a nivel axilar) 2.- Laparoscopia: - Patología de vesícula biliar (esta fue la primera indicación, gold estándar) y colédoco - Patología de apéndice - Reflujo gastroesofágico - Esplenectomía - Cx de obesidad: “banda gástrica” puede dejarse para siempre, pero 1 a 2 pacientes que se opera con

banda hay que re-operar a los 3 años por complicaciones propias de la banda. - Etapificación en cáncer: Cuando no es posible visualizar todas las metástasis por TAC, para ver si hay

siembra. Antiguamente se hacía laparotomía exploradora, con 30% de mortalidad. Actualmente por vía laparoscópica se puede etapificar y tomar biopsias, con menor riesgo.

- Patología ginecológica y urológica (histerectomía, esterilización, trompas, etc) - Otros: muchas de estas permiten “demostrar” que es posible realizar, que quizás con el avance de la

tecnología permita mejorar las técnicas. o Extirpación de hígado o Pancreatoctomia (se pueden realizar cx muy grandes, pero en la practica se puede, resecar sin

problemas la cola y la cabeza del páncreas) o Trasplante de riñón

Contraindicación relativa: Pacientes con operaciones anteriores del abdomen adherencias

TÉCNICAS VIDEO TERAPÉUTICAS


3.- Cirugía endoscópica:

Tubo digestivo: - Hemorragia digestiva: 95% se soluciona por

vía endoscópica - Extirpación de pólipos o cá mucoso: colocar

prótesis, tratamiento menos invasivo en pacientes añosos.

- Obstrucción: stents - RGE - Esófago de Barret - Obesidad: “balón intragastrico” actualmente

este no se realiza, ya que después se sacaba y los pacientes volvían a engordar.

- Divertículos esofágicos

Vía biliar y páncreas: - Litiasis biliar - Fistulas - Estenosis benigna y maligna - Colecciones peripancreaticas - Otros: El pseudoquiste pancreático, es

secundario a una pancreatitis aguda, si está infectado se puede operar por endoscopia, drenando el liquido infectado. Que debe ser revisado una semana después.

Técnicas: - Endoloops: se “amarra” en la basa del pólipo lo que permite que se necrose y luego se caiga. - Ligaduras elásticas: indicado principalmente en sangrado masivo en pacientes cirróticos - Argon plasma, y otros. Vía biliar y páncreas (ERCP): se hace una papilotomia endoscópica (con un instrumento que quema y corta) y luego se envía un “canastillo: que va a extirpar lo que este bloqueando. - Litiasis biliar: extracción de cálculo es el uso más frecuente, donde al finalizar se usa contraste para

comprobar que no quedan más cálculos. o Cálculos entre: 1. 1,5 cm: se dejan, y salen por las deposiciones (pasan solos la papila), si son mas

grandes deben sacarse porque obstruyen o Cálculos entre 1,5 - 3 cm: se hace papilotomia y luego compruebo con contraste, o Litotripsia: se usa para cálculos grandes (3 cms o +), se rompen em pedazos y luego se extraen.

Puede ser mecánica o con electroshock. Obs. Existe un endoscopio madre-hijo, en que el hijo puede ingresar al colédoco y trabar ahí, se utiliza en cálculos muy grandes en el colédoco.

- Fístulas - Estenosis benigna y maligna - Colecciones peripancreáticas - Prótesis endocopica expansibles: en cáncer de páncreas o de vía biliar, con obstrucción de salida del

colédoco puede hacerse cirugía paliativa para disminuir obstrucción (con prótesis) o Ictericia obstructiva neoplásica: se puede colocar una prótesis si es q hay irresecabilidad

oncológica. o También puede usarse para disminuir el prurito para darles mejor calidad de vida.

- Otros -> bloqueo por: o Hidatidosis de via biliar, secundario a quiste hepático o Fasciola hepática


Ejemplo: Tratamiento de la estenosis biliar beningna y la ictericia obstructiva Estenosis biliar benigna: estrechamiento de habitualmente de causa iatrogénica, secundaria a procedimientos quirúrgicos o causas inflamatorias (colangitis, radioterapia, etc). La presencia de una obstrucción puede desarrollar una colangitis si no se trata. El tratamiento tradicional es coledocoyeyunoanastomosis en Y de Roux. Sin embargo la endocopia permite colocar prótesis en la ampolla de Vater. Ictericia obstructiva: a la cirugía tradicional se le suma la endoscopia y la cirugía laparoscopica. Indicaciones de vía endoscópica: - Coledocolitiasis en pacientes colecistectomizados - Enfermos añosos con vesícula bilar atrófica - Ictericia obstructiva neoplasica: aquí la cirugía se limita a la paliación de la obstruccion mediante una

derivación biliodigestiva especialmente en: cáncer vesicular, tercio proximal de via biliar y páncreas. Para evitar que se vuelva a ocluir se usan prótesis autoexpansibles.

- Coledocoliatiasis previo a la colecistectomía laparoscopica en pacientes con coexistencia de amboas localizaciones de caculos.

La cirugía “tradicional” sigue siendo una opción en centro que no cuentan con un desarrollo adecuado de las alternativas, o en los casos como: - Complejos de litiasis múltiple o de gran tamaño - Paciente que deben resolver además una patología vesicular complicad a de difícil resolución

laparoscopica: o Vesícula escleroatrofica o Fistula ileodigestiva o Colecistitis aguda enfriada


DEFINICIONES: LAPAROTOMIA, es abrir la cavidad abdominal. LAPAROSTOMIAS: consiste en dejar una comunicación de un órgano con el exterior Rafia: consiste en cerrar la herida quirúrgica, es un sinónimo de sutura. DIVISION DE LA PARED ABDOMINAL:

Se puede dividir en 4 cuadrantes formados por una línea media y una horizontal que intersectan en el ombligo cuadrantes superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho, inferior izquierdo. También puede dividirse en 9 cuadrantes formados por 2 líneas

horizontales (una pasa por el límite inferior de los rebordes costales y la otra por las espinas iliacas anteriosuperior) y 2 líneas verticales (medioclaviculares) hipocondrios derecho e izquierdo, epigastrio, flancos derecho e izquierdo, región umbilical, fosas iliacas derecha e izquierda, hipogastrio.

LAPAROTOMIAS Y PARED ABDOMINAL

PUNTOS DE REFERENCIA PARA REALIZAR ABORDAJES QUIRÚRGICOS: - Ombligo - Línea alba supra e infraumbilical - rebordes costales - apéndice xifoides, ángulo bicostal o subxifoideo - espinas iliacas anterosuperiores - crestas ilíacas - sínfisis pubiana


COMPONENTES GENERALES DE LA PARED ABDOMINAL (DE SUPERFICIAL A PROFUNDO): - Piel - Tejido celular subcutáneo (fascia laminar (Camper) y areolar(Scarpa)) - Músculos de la pared abdominal: desde profundo a superficial

o Transverso o Oblicuo interno o Oblicuo externo

- Fascias: confluyen hacia la línea media en torno los músculos rectos abdominales para formar la vaina de los rectos, que es una estructura metamerica que se encuentra ambos lados de la línea media.

o Cara anterior: fascia del oblicuo externos + hoja anterior de la fascia del oblicuo internos o Cara posterior: hoja posterior de la fascia del oblicuo interno + fascia transversalis.

- Peritoneo: justo bajo la fascia transversalis está el delantal de los eplipones, que tiene por función el blindar procesos inflamatorios y circunscribir, formando un plastrón en el que también pueden participar otros órganos como las asas intestinales pero lo más importante es el epiplón mayor.

Importante: El musculo oblicuo interno se divide en una hoja anterior y posterior para rodear a los musculos rectos, pero esta división va hasta 1/3 sobre la inserción de los rectos (línea de Douglas) y luego la fascia del oblicuo interno no aporta una hoja posterior, de modo que el tercio caudal queda cubierto por posterior SOLO POR LA FASCIA TRANSVERSALIS.


CLASIFICACION DE LAS LAPAROTOMIAS: - Según su dirección:

o Verticales: pueden ser media, infra o supraumbilical, y paramediana. Estas poseen mayor riesgo de hernias incisionales por la disposición de las fibras musculares que ejercen tensión en dirección horizontal principalmente. Paramediana: son complicadas,

sangrientas, producen mucho dolor y producen mayores hernias incisionales. Por esto actualmente están en desuso.

Vertical media: es rápida para entrar a la cavidad abdominal y en caso necesario se puede prolongar una incisión supraumbilical por ejemplo hacia infra (Hashimoto).

o Transversas: producen poco hernias incisionales, porque las fuerzas de tensión tienden a cerrar la herida. También producen poco dolor, son limitantes en la exploración y son las menos usadas en el adulto.

o Oblicuas: producen menos hernias incisionales. las + conocidas son la incisión de Mc Burney y la de Kocher.

Riesgo de hernias incisional: Verticales > Transversales y oblicuas. EJEMPLOS DE INCISIONES UTILES: Verticales: - Laparotomía de línea media: Laparotomia

media supra e infra umbilical. Especialmente para trauma. Se usa esta porque es de fácil acceso, ya que no requiere atravesar el plano muscular. Capas: piel, subcutáneo, línea alba, peritoneo. También se usaba clásicamente para colectomía.

- Laparotomía paramedianas: Pueden ser derecha/izquierda supra/infra umbilical. Por ejemplo infraumbilical derecha para hernia umbilical. Sangran mucho, ya casi no se hacen.


Oblicuas: - Incisión de Mc Burney: para apendicectomías. Se realiza perpendicular al punto de unión del tercio medio

y externo de la línea imaginaria que va desde el ombligo a la espina iliaca anterosuperior derecha. o Planos que atraviesa de superficial a profundo: piel, tejido celular subcutáneo, fascia oblicuo

externo, musculo oblicuo interno y transverso (importante separar fibras y no cortarlas), fascia transversalis, peritoneo (acá se usa bisturí frío, por si agarro una tripa).

- Rockey Davis: para apendicectomías. Es similar a la de Mc Burney, pero más abajo, de menor tamaño, más transversa y más estética. Se usa en mujeres jóvenes, flacas.

- Incisión de Kocher: para abordar hígado y vesícula biliar. Incisión oblicua subcostal derecha, dos cabezas de dedo del borde subcostal. La misma incisión a la izquierda permite abordar bazo. Para realizar trasplantes se extiende hacia la izquierda. Estas cirugías son lentas, por lo que no son usadas en urgencias

o Planos que atraviesa de superficial a profundo (es complicada porque abre varios planos): piel, tejido celular subcutáneo, fascia oblicuo externo, fascia oblicuo interno y transverso, también recto abdominal, fascia transversalis, peritoneo.

- Frenotoracolaparotomia: buenas para acceder a las lesiones hepáticas de los segmentos de arriba del hígado (8) o cava. No se hace nunca por ser muy riesgosa.

Transversal: - Pfannnenstiel: Insición suprapúbica plana transversa, usada para las cesarias o patologías ginecologías.

También se pueden extraer órganos que no es posible retirar por via laparoscópica (no caben), ejemplo páncreas, partes del hígado. Por ejemplo se hace colectomia laparoscópica (la resección) con extracción de los fragmentos por pfannenstiel.

Otras… Mayo Robson para cx de páncreas. Laparotomia transversa para colectomia del transverso. DIVEROSOS TIPOS DE LAPAROTOMIAS Y ABORDAJES: Se usan retractores estaticos que permiten un buen campo quirúrgico. COMPLICACIONES:

- Laparotomía supra e infra umbilical dehiscente: tipo de complicación del acceso y re operaciones. Las causas son diversas: zonas de necrosis, mala sutura, filtraciones requieren laparotomías y re operar.

- Fístulas digestivas: 75% es por lesiones iatrogénicas, donde la piel se retrae y en la aponeurosis se forma tejido de granulación, haciendo la cicatriz difícil de cerrar y con mal resultado estético.

- La deshidratación de las tripas puede hacer que estas se rompan, por lo que es importante cubrirlas con bolsas de nylon, para esto y además evitar el contacto con el exterior

- Se puede usar el sistema VAG, para poder crear una presión negativa para poder ayudar a cicatrizar. Es un sistema que se usa en escaras.


INDICACIONES DE LA LAS LAPAROSTOMIAS: ejemplos… Paciente traumatizado ingresa con compromiso hemodinámico, se requiere rápida resolución de patología quirúrgica (ejemplo herida de bala que dejó hígado sangrante) para enviarlo a la UCI y establecer medidas de soporte vital. Entonces se hace cirugía para detener el sangrado, y se deja cavidad absomina abierta, cubierta por una bolsa esteril (ej. Bolsa de bogota), y se traslada a UCI. La piel puede cerrarse o no, el concepto de laparostomia se define por la apertura de la aponeurosis. Clases: Se prefiere cerrar la piel porque sino se retrae y después es muy difícil volver a afrontar los planos. Otro ejemplo, sería un paciente que ingresa séptico y que en la cx se observa una necrosis intestinal, se extrae la parte necrótica pero se deja laparostomizado hasta que este hemodinamicamente estable, para volver a pabellón (second look: programado), para evaluar condiciones de las asas.


1.- FORMACIÓN DE CÁLCULOS:

Bilis en 24hrs: 600 a 1200 ml Valores normales de la bilis: 70% sales biliares, 15% colesterol, 15 % fosfolípidos 1.1. Composición de los cálculos biliares: - Colesterol: los más comunes en nuestro

país. - Bilirrubina de calcio: los más raros - Mixtos 1.2. Etapas: Fase hepática: Vesículas lipídicas compuestas de colesterol más fosfolípidos (lecitina), al agregarle sales biliares se forma la bilis. Cuando hay mayor proporción de colesterol en la célula hepática se forman cristales que precipitan. Fase vesicular: Los cálculos se forman en la vesícula y pueden mirar hacia la vía biliar. Es raro que se formen en el colédoco, esto ocurren en países Asiáticos por causa de parásitos. A la vesícula llega bilis supersaturada de colesterol bilis litogenica. Esta produce una alteración de la motilidad por inflamación crónica de la pared vesicular, que favorece la litiasis. (por eso todo los pacientes con cálculos tienen una colecistitis crónica). Además en estos pacientes hay mucina aumentada la que actúa como una especie de “pegamento” que va a juntar los cristales de colesterol. La mucina aglutina cualquier componente. 1.3 Secuencia: Bilis sobresaturada de colesterol Bilis concentrada en vesícula biliar Bilis litogenénica Inflamación Alteración motilidad, expulsa menos la bilis Hipersecreción de mucus Cálculos 2.- EPIDEMIOLOGIA:

Corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas anuales, por lo que se considera un problema de salud pública.

Es la segunda causa de hospitalización no obstétrica y en un año 45.000 pacientes son operados al año de la vesícula

La incidencia global es 27% (14% para hombres y 37% para mujeres)

La edad de hospitalización promedio es 46 años, ¼ son menores de 32 y ¼ son mayores de 57 años.

LITIASIS VESICULAR


3.- FACTORES DE RIESGO:

Factores no modificables: o Edad: en caso de mujeres el 50% tiene a los 50 años o Género: es más frecuente en mujeres (2,3:1). La diferencia está en las modificaciones hormnonales

derivadas de los embarazos y anticoncepción (triplican el riesgo). o Herencia familiar o Raza: se sabe que los mapuches tienen una cantidad mucho mayor que los indígenas de otros

partes del mundo. Esto explica gran parte de nuestro problema litiásico a nivel país, ya que el 51% de nuestros genes es mapuche.

Potencialmente modificables: o ACO o Obesidad: se ve esta patología en un 47% de los endomorfos y en un 27% de los ectomorfos. o Resistencia a la insulina o Diabetes mellitus o Baja brusca de peso en obesos mórbidos o Vida sedentaria o Embarazo: El número de embarazos aumenta el riesgo, y durante el embarazo tb hay mayor riesgo. o Colesterol HDL bajo o Hipertigliceridemia o Drogas hipolipemiantes (clofibrato) o Iatrogénicos. hemicolectomia derecha y del íleon terminal (se extirpan últimos 10-20cm del ileon),

que es el lugar donde se absorben las sales biliares, por tanto disminuyen las sales biliares y aumenta en proporción el colesterol. Sección del tronco vagal para ulceras duodenales, produce alteración de la contracción de la vesícula, lo que favorece la litiasis.

4.- FORMAS DE PRESENTACIÓN: 4.1. Colelitiasis o colecistolitiasis asintomática: la mayoría de los pacientes con colelitiasis (50% a 80%) no

tienen síntomas y a su vez, pueden tener manifestaciones digestivas no atribuibles a esta enfermedad (dispepsia inespecífica). La tasa de conversión de asintomático a cólico biliar simple es de 1 a 2% anual.

4.2. Colelitiasis sintomática no complicada (cólico biliar simple): dolor abdominal en hipocondrio derecho de más de 15 minutos, hasta 4 hrs de duración caracterizado por: Irradiarse al dorso derecho y a veces al hombro. Con al menos un ataque que limite la actividad por la intensidad del dolor Produciendo dificultada respiratorio o requiriendo drogas analgésicas. Pueden haber vómitos que no alivian la molestia. Aparece 1 a 3 hrs después de comer (asociado a ciertos alimentos: grasas) o durante la noche

Examen físico: - Algún grado de deshidratación, taquicardia, hipertensión asociada al dolor - Resistencia muscular. - Sin fiebre ni vesícula palpable. El cólico biliar simple se debe a impactación del cálculo en el cístico, la vesícula entonces hace fuerza para expulsar la bilis y por tanto su pared de dilata causando dolor.


4.3. Colelitiasis sintomática complicada: 4.3.1. Colecistisis aguda o crónica reagudizada: es un cuadro más prolongado (hrs a días), solo cede parcial

y transitoriamente con analgésicos. Con frecuencia hay: Dolor cólico en hipocondrio derecho Vómitos, calofríos y fiebre. Signo de Murphy: Vesicula palpable dolorosa, con tope inspiratorio durante la palpación. Es

característico de colecistitis aguda. Un 25% presenta ictericia por la compresión del colédoco. Si al dolor cólico se le agrega masa palpable, resistencia muscular y/o fiebre, es característico de

colecistitis aguda. La masa incursiona con la respiración y puede tener bordes poco precisos CONSTITUYE A UNA EMERGENCIA MEDICA Y SU TRATAMIENTO ES LA COLECITECTOMIA PRECOZ

(48 a 96hrs) DX ECO: Alteraciones ecográficas de la pared vesicular, evidencian un edema debido a estasia

sanguínea a causa de la rx inflamatoria. El edema se presenta como un aumento en el diámetro de la pared (no en el grosor).

Laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda, Deshidratación (BUN elevado)

COMPLICACIONES: El edema de la pared vesicular, asociado a microorganismo que accedan por vía ascendente desde el duodeno (especialmente en inmunocomprometidos) o menos frecuentemente por vía hematógena. Pueden producir.. Empiema: infección supurada del contenido vesicular. Necrosis de la pared: No solo puede infectarse el contenido, sino también la pared vesicular, la que

puede llegar a necrosis del tejido por compromiso de la circulación vesicular. Gangrena: Necrosis infectada, es más común en DM en etapas tempranas de la enfermedad. Plastrón perivesicular: intento de contención de la reacción inflamatoria por las estructuras

anatómicas adyacentes. Hay veces que es palpable. El plastrón demora al menos 24 horas en formarse.

Absceso perivesicular: La perforación de la pared vesicular, en un paciente que había formado un plastrón, produce un absceso (contenido por el plastrón).

Perforación de la pared vesicular: En un paciente que no ha formado un plastrón, llevará a peritonitis difusa (más frecuentes en niños y ancianos: epiplón más delgado)

Fistula biliodigestiva, conduciendo a un íleo biliar. TRATAMIENTO: quirúrgico + ATBs de amplio espectro

4.3.2. Coledocolitiasis: ver prox clase… 4.3.3. Colangitis bacteriana aguda o supurada: ver prox clase…

4.3.4. Colecistitis crónica esclerotrófica: es una forma avanzada de inflamación crónica de la vesícula, de

larga evolución con retracción fibrosa. La vesícula puede cerrarse con tejido fibroso como un caparazón (más detalles en Colestasia intra y extrahepatica).


5.- TRATAMIENTO: Se trata toda patología biliar litiasica, ya sea sintomática o asintomática. Via laparoscopica: 90% pueden ser abordadas de esta forma. La mortalidad de esta cirugía es entre 1 a 1,5% y las causas son: - Biliperitoneo: es la más fundamental. Ocurre desde el muñón del cístico, conducto biliar accesorio o

aberrante y lesión de la vía biliar. - Hemoperitoneo: es precoz y su causa es el sangrado del lecho vesicular, de la arteria cística o de una de

sus ramas o desde el sitio de inserción de alguno de los trocares. - Pancreatitis aguda - Lesión de la vía biliar Colecistectomía abierta tradicional: se usa en patologías mas prolongadas, fistulas biliodigestivas, algunas vesículas escleroatroficas, sospecha de cancer en etapas potencialmente curativas, embarazo avanzado (después de 24 semanas de embarazo) o cirrosis hepática con HTP. Lesiones graves:

Vía lararoscopica: 1 cada 900 casos Cirugía abierta: 1 cada 1500

6.- LITIASIS VESICULAR Y CÁNCER:

En 90% de canceres hay cálculos

Clara progresión histológica: metaplasia, displasia, cáncer insitu, metástasis. 2 a 7% de cáncer inaparente en biopsias de colecistitis crónicas: Esto depende de cuantos números de

cortes se hagan Etiopatogenia: Edad de promedio de diagnóstico en mujeres: - Cálculos: 42 años - Cáncer: 62 años Tasas de mortalidad por cáncer en Chile Sexo masculino: 4ª causa con 5.8% Sexo femenino: según orden de frecuencia 1.Cáncer vesícula (17%) 2.Gástrico (13%) 3.Mama (13%) GES: Promueve colecistectomía en hombres o mujeres con colelitiasis sintomática, para prevenir cáncer.

Indicaciones recomendadas de colecistectomía profiláctica en pacientes litiasicos asintomáticos

Coledocolitiasis asociada

Pólipo vesicular asociado

Vesícula en porcelana

Lumen vesicular no visualizado en ecografía

Cálculos grandes (>2,5cm)

Volumen de cálculos múltiples ( > 6ml)

Antecedentes de cáncer vesicular


OBSTRUCCIÓN VIA BILIAR: - Litiasis - Cancer: tumor vesicular que invada la via biliar, cáncer de páncreas, etc. - Parásitos: Fasciola, Ascaris.

EPIDEMIOLOGÍA 1/3 de la población blanca tiene litiasis en la vía biliar. En Chile 17-25% de la población tienen litiasis biliar, 50% de las mujeres litiasis vesicular, 60% de las mapuches litiasis vesicular. FISIOPATOLOGÍA: La bilis es una emulsión entre cristaloides y coloides, cuando esta se altera, por ejemplo en Chile por falta de alfa fetoproteina, la bilis precipita y se acumula. 98% de las veces precipita en la vesicula, 2% son litiasis primarias a nivel hepático. 1. COLEDOCOLITIASIS Se define como la presencia de cálculos en el colédoco, los que provienen de la vesicula. Se ha visto que 20% de los cálculos vesiculares pasan al colédoco, y que de estos aprox 48% con asintomáticos. Obs. Coledoco va desde el conducto cístico hasta la ampolla de váter. Existen 3 tipos: o Migratoria: vienen los cálculos desde la vesícula o Residual: tras la cirugía quedan cálculos en el colédoco. Se estima que el 40% de los pacientes consulta

por esto. o Recidivante: ocurre en la casos donde el esfínter de Oddie esclerotico, permitiendo que la bilis vuela a

formar cálculos. Sospechar en: 10-15% de las colelitiasis tienen además coledocolitiasis. o Pacientes de edad avanzada, con antecedentes de pancreatitis aguda o Clinica: Dolor cólico (dolor que aumenta y disminuye sin llegar a cero, en hipocondrio derecho, irradiado

al dorso del mismo lado/brazo, que se mantienen en el tiempo ~1-2días), ictericia, prurito, coluria, acolia.

o Alteraciones en parámetro de laboratorio que orienten a colestasia (↑FA, GGT, ↑ bilirrubinemia conjugada), ↑LDH, También hay una elevación transitoria de las transaminasas (pueden llegar a valores de 500u/L). Anemia puede estar indicando un cáncer.

o Vía biliar: normalmente 5mm, con vía biliar ≥6mm sospechar de coledocolitiasis. Pacientes ancianos y colecistectomizados pueden tener vías biliares de mayor tamaño, pero max 7mm.

COLEDOCOLITIASIS/COLANGITIS

Ictericia: pensar en… Joven: hepatitis Adulto mayor: Cancer Asociada a dolor: Coledocolitiasis.


DIAGNÓSTICO: Colangioresonancia: De elección! ECO: Sirve para ver dilatación de la vía biliar, también muestra hasta 60% de los cálculos, si los veo en la ECO no es necesario hacer la colangioresonancia y se va directamente a la extracción de los mismos. TAC: no tienen ningún rol en ver cálculos. Sólo se realiza cuando se sospecha que la etiología obstructiva pudiera ser un cáncer. Colangio intraoperatoria: Durante la colecistectomía, si es un paciente con sospecha de coledocolitiasis, se hace cisticotomía y se mete medio de contraste en el colédoco, para ver si hay cálculos. (Es una alternativa a la colagio resonancia). En ciertos grupos esto se hace de regla en todas las colecistectomías. En el J no se hace porque se hizo un estudio en 500 pacientes, que demostró que este método sólo detectabla un 2% de pacientes con cálculos que no lograron ser detectador por el screening pre quirúgico (factores de riesgo, etc). Por eso se realiza sólo screening pre qx y a los de alto riesgo se les hace la colangio intraoperatoria. TRATAMIENTO: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) con colangiografia de control, para evaluar la probable litiasis residual. Luego se hace una colecistectomía al paciente (para evitar la recidiva). La ERCP se hace antes de la colecistectomía pues se disminuye la probabilidad de biliperitoneo postqx por filtración de bilis por las suturas de la vía biliar secundaria a aumento de presión en el colédoco. Alternativas: - En colecistectomía laparoscopica se puede ingresar por el cístico y extraer los cálculos del colédoco. Esto

sólo se puede en cálculos pequeños que quepan por el cístico. Además requiere personal capacitado. - Cx abierta: Colecistectomía + coledocotomía (para extracción de cálculos) + coledocostomia. Ley: “Coledoco abierto (coledocotomía), colédoco drenado (coledocostomía)”. Siempre que se abre el colédoco para la extracción de cálculos debe dejarse instalada la sonda Kehr, ya que el hígado produce bilis constantemente (~1-3L/dia), la que se acumula en la vesícula hasta que se abra el esfínter, pero como estos pacientes no tienen vesícula, la presión dentro del colédoco va a aumentar, lo que puede provocar filtración de bilis por la pared la zona de sutura de la pared del colédoco (porque no cicatriza bien), pudiendo causar un biliperitoneo. Por tanto se deja una sonda Kehr (con forma de T, por 3-4 sem: en ancianos por más tiempo), de forma tal que alrededor de la sonda se forma un tejido de granulación que forma un trayecto fistuloso para el drenaje. Al sacar la sonda la fístula se cierra sola y las asas intestinales la traccionan hacia abajo. Obs. Siempre preferir vía laparoscópica, salvo por ejemplo en pacientes re operados que tienen muchas adherencias. 2. COLANGITIS Se define como la infección de a vía biliar, previamente obstruida. La etiología más frecuente es la litiásica (por cálculos formados en la vesícula y que migran al conducto hepatocolédoco). Entonces la obstrucción biliar es seguida de infección, usualmente ascendente, la que de persistir el problema puede llegar a comprometer seriamente la función y anatomía del hígado, llevando a la sepsis, eventual formación de abscesos hepáticos, desarrollo de sd hepatorenal y shock. Tiene una mortalidad global de un 5% pudiendo ser hasta 40% en pacientes con patología asociada.

Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre Pentada de Reynolds: se le agrega compromiso de conciencia e hipotensión. (claramente este

cuadro es de mayor riesgo vital)


Factores de mal pronóstico: > 60 años, shock al ingreso, comorbilidades: IC, DM, enfermedades pulmonares, hiperbilirrubinemia >8mg% Estudio: Pruebas de laboratorio: Leucocitosis con desviación izquierda + ↑FA + ↑GGT + ↑bilirrubina conjugada + ↑LDH y transaminasas (signo de lesión celular hepática secundaria a la obstrucción e infección). Otros… pruebas de coagulación: ↓protrombina en ictericia, por falla hepática, no absorben vit k. ECO: Se encuentra la vía biliar dilatada en el 80% (clases dijeron 60%), y cálculos en el colédoco en el 60% (clases dijeron 40%). Colangioresonancia. TRATAMIENTO: 1. Medidas generales, antibióticos (cefalosporina 3ª cefoperazona, quinolona ciprofloxacino) parenterales. Germenes más frecuentes: aerobios gran (-) del tipo E.Coli, Klebsiella, Proteus. 2. ERCP: confirmación dx y tto. Permite realizar una papilotomia con extracción de los cálculos, o de no ser posible, instalar una sonda nasobiliar q alivia la obstrucción. En casos de cáncer obstructivo también se puede colocar una prótesis como tratamiento paliativo. 3. Colecistectomia laparoscópica: Se difiere O alternativas… DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Cáncer vesicular: especialmente con esclerotrofia y Mirrizi. - PN aguda - Pancreatitis aguda - Neumonía basal derecha - Ulcera duodenal perforada - Absceso hepático - Apendicitis aguda COMPLICACIONES: es bueno considerar que el riesgo de complicaciones y mortalidad aumenta en casos agudos, por lo que es mucho mejor realizar cirugías electivas. - Sd de Mirizzi (Fístula colecistocoledociana) Csendes 1989. la tipo I o II, están en contacto con la pared, III

forma un plastrón y IV la pared vesicular se perfora. Esta compresión local provoca dilatacion de la vía proximal e ictericias

o Tipo I: Lesiones con compresión extrínseca del conducto hepático común o Tipo II: Fístula colecisto biliar con erosión menor de 1/3 de la circunferencia del conducto

hepático común o Tipo III: Fístula hasta 2/3 de la circunferencia del conducto hepático común o Tipo IV: Compromiso total del conducto hepático común

- Fistula bilio digestiva: colecistoduodenal > colonica > gástrica. - Ilio biliar: calculo obstruye el intestino cuando pasa a través de la fistula. Se ha reportado también en

colecistectomizados por cálculos en colédoco de hasta 7mm.


Sospecha de coledocolitiasis:

- Edad avanzada - Ictericia, coluria - Antecedentes de pancreatitis aguda - Alteración de una o más enzimas - Vía biliar de 5mm o más


EPIDEMIOLOGIA:

- Tercera causa de muerte en general. - Principal causa de muerte en las primeras 4 décadas de la vida. Por lo que el mayor riesgo está entre los 15

y 34 años de vida - Originan más de 148 millones de incapacitados anualmente. - Las heridas cortopunzantes son más frecuentes, pero las por arma de fuego son responsables de casi el

90% de la mortalidad por trauma abdominal penetrante - El manejo no operativo, lentamente ha ganado favor, intentando reducir incidencia de morbilidad de

laparotomías no terapéuticas - Según épocas:

o Antes de la 2ª Guerra Mundial, manejo observacional, mortalidad ALTA o En la 2ª Guerra Mundial, laparotomía precoz elevó cifras sobrevida de 28% a 47% o 1950’s laparotomía más mejor ATB, manejo de la volemia, derivación precoz, mejora aun más la

sobrevida o 1960’s cambio dramático, Shaftan y el concepto de laparotomía selectiva y observación seriada.

Gracias a la integración de la clínica y procedimientos diagnósticos certeros

ANATOMIA ABDOMINAL: • Compartimientos anatómicos:

Cavidad peritoneal, Retroperitoneo, Pelvis

Abdomen superior y abdomen inferior Anatomía externa: • Abdomen Anterior:

– Línea que cruza pezones – Ligamentos inguinales y sínfisis pubis – Líneas axilares anteriores

• Flanco: – Líneas axilares anteriores y posteriores – Desde 6° espacio intercostal a cresta iliaca

• Espalda: – Tras líneas axilares posteriores – Desde escapula a cresta iliaca

• Cavidad abdominal – Desde la línea horizontal de 4º EIC y vértice escapular hasta la pelvis – Abdomen anterior (entre líneas axilares anteriores) – Flancos (entre líneas axilares anteriores y posteriores) – Espalda o dorso-lumbar (entre líneas axilares posteriores) – Toracoabdominal (entre líneas del pezón y vértice escapular hasta reborde costal)

TRAUMA ABDOMINAL


Anatomía interna: • Cavidad peritoneal

– Toracoabdominal – Supra e Inframesocolico

• Diafragma, hígado, bazo, estomago, colon transverso, asas ID • Cavidad pélvica

– Recto, vejiga, vasos iliacos • Retroperitoneo

– Aorta abdominal, vana cava, duodeno, páncreas, riñones, uréteres, colon ascendente y descendente.

– Difícil de detectar por escaso acceso a examen físico y no detectado por lavado peritoneal

• Abdomen intratoracico:

– Límite superior línea intermamilar.


• Abdomen inferior y pelvis: – Límite inferior pliegues glúteos.

MECANISMO DE LESION: - Trauma cerrado: más frecuente por impacto directo en choque vehicular. Se producen por compresión o

desaceleración - Volante

o Puede generar compresión o aplastamiento visceral o Ruptura de órgano hueco (Útero Grávido, Estomago, Vejiga)

- Desaceleración o Laceración de órganos

Hígado Bazo Duodeno Aorta Recto-sigmoides

o Considerar elementos del lugar o daño para evaluar los traumatismos o Órganos comprometidos:

Bazo 40% - 55% Hígado 35% -45% Retroperitoneo 15%

- En trauma contuso también pensar en lesiones de planos profundos. Obeso amortigua más un golpe que un flaco.

- Trauma penetrante: o Arma de fuego:

La magnitud de la injuria es proporcional a la energía cinética de la bala El daño dependerá de la masa por la velocidad de la bala al cuadrado Los mísiles son de baja, media y alta velocidad

Los de media y alta velocidad, tienen un efecto explosivo y crean un trayecto en el tejido, en su curso

Algunos órganos, vasos hasta hueso puede ser lesionado por la onda expansiva de estas balas

Órganos comprometidos:


Intestino Delgado 50%

Colon 40%

Hígado 30%

Vasculares 25% Hígado y Bazo mayormente comprometidos

o Arma blanca: Cuchillos no son los únicos, también están picahielos, lápices, botellas. Son más frecuentes en los cuadrantes superiores del abdomen, el izquierdo aun más Según localización:

Múltiples en 20%

Órganos torácicos en 10%

Compromiso diafragma en 15 %

70% penetran al peritoneo y solo la mitad de estos lesiona víscera Según sitio de entrada:

Por el flanco asociado a 44% de entrada peritoneal

Por la espalda en un 15% de entrada peritoneal Órganos comprometidos:

Hígado 40%

Intestino delgado 30%

Diafragma 20%

Colon 15% DIAGNOSTICO: - Es una causa frecuente de muerte prevenible y requiere un alto índice de sospecha porque da signos

peritoneales sutiles. - Hay que asumir trauma abdominal cuando el paciente fue sometido a mecanismos de desaceleración o

caída y cuando hay una herida penetrante en el dorso. Anamnesis: - Ojo que en heridas glúteas el 50% tiene lesión abdominal. - Según el tipo de trauma serán los órganos q pudiesen haberse dañado:

o Trauma abierto(penetrante): si el peritoneo está lesionado Arma blanca: hígado 40%, ID 30%, diafragma 20%, colon 15% Arma de fuego: ID 50%, colon 40%, hígado 30%, vasos 25%

o Trauma cerrado (contuso) por compresión o desaceleración: bazo 40-55%, hígado 35-45%, hematoma retroperitoneal 15%.

Índice de sospecha:

- Desaceleración significativa - Contusión directa (ej. Choque con cinturón de seguridad puesto, en donde la columna actúa como elemento

contuso) - Herida penetrante - TEC, drogas, OH, ansiedad - Dolor (variable y distintas localizaciones) - Lesión espinal (cuidado porque hay pérdida de sensibilidad)


EVALUACIÓN EN TRAUMA ABDOMINAL:

Paciente estable hemodinámicamente o Evaluación más prolongada. o Buscar lesiones específicas.

Paciente inestable hemodinámicamente o Determinar rápidamente presencia de lesión abdominal y si es o no la causa de la

descompensación GENERALIDADES:

Causa la muerte: ocurre en tres momentos (¿?) 1) ABC del trauma - A: lograr una vía aérea permeable con control de columna cervical con inmovilización del cuello en

posición neutra. Sacar objetos extraños y hacer maniobras para descomprimir la laringe. La idea es levantar y fraccionar la mandíbula para evitar que la lengua obstruya la vía aérea, una vez evacuada las cosas que se encuentran obstruyendo la vía aérea.

- B: Verificar la ventilación. Observar movimientos respiratorios y auscultar. También si es que no escuchamos la ventilación hay que percutir, para ver si es que hay contenido.

- C: Verificar la circulación, con control de hemorragias. Evaluar estado de conciencia, palidez, pulso, sudoración, temperatura, presión, esto comprueba si es que está bien la evolución circulatoria.

- D: Buscar déficits neurológicos. A través del AVDI o de la escala de Glasglow. - E: Exposición del paciente en busca de otras lesiones y compromisos evitando la hipotermia. Todo esto es con resucitación simultánea: Colocar oxígeno, 2 vías venosas periféricas 14 o 16, y Ringer lactato (sino suero fisiológico). Este es un compromiso hipovolemico, donde la sangre puede estar en el retrperitoneo, cavidad abdominal, dentro del tubo digestivo, fracturas de huesos largos (femur -> 800cc), lesiones externas. 2) Historia: importante el mecanismo de injuria (saber que paso, y como).

Signos vitales.

Lesiones obvias.

Manejo pre hospitalario y respuesta.

Colisión Vehicular: posición en el vehículo, velocidad del vehículo, tipo de colisión (frontal, lateral, etc.), parte afectada, tipo de sujeción, bolsa de aire, etc.

Penetrantes: tiempo de lesión, tipo de arma, distancia asaltante (lesión arma fuego > 2 metros), menor energía, número, localización de lesión.

Definir: trauma abdominal abierto o cerrado, esto permite sospechar la patología e ir a buscarla. o Trauma cerrado: se comprometen las vísceras macizas: páncreas, hígado, riñones ej: lesión del

páncreas es común verlas por impacto de este contra la columna por el uso del cinturón de seguridad.

o Trauma abierto

3) Examen Físico: completo y sistemático

Inspección: o Desvestido o Buscar: abrasiones, laceraciones, heridas penetrantes, cuerpos extraños impactados,

evisceraciones de epiplón o intestino.


Auscultación: o RHA presentes o Íleo: sangre, costillas fracturadas, fractura de columna, fractura de pelvis.

Percusión: signos de irritación peritoneal, matidez hepática, neumoperitoneo, blumberg, ascitis

Palpación: Dolor, resistencia muscular, blumberg, masas, signos de irritación peritoneal, crepito, líquido libre.

Tacto rectal: esfínter, posición próstata, sangre

Tacto vaginal: sangre, flujos, óseo.

Examen perineal y peniano.

Estos últimos sirven para evaluar una fractura de pelvis, que se acompaña con gran hematoma retroperitoneal, o una sección de uretra en donde se palpa la próstata en una posición más alta.

El examen físico positivo es útil y diagnóstico, y uno negativo no descarta lesión pues posteriormente puede positivizarse. Por esto siempre hay q reevaluar en trauma!

4) Evaluación especifica según tipo/lugar de herida: Herida penetrante: - Exploración manual estéril. - Si lesión es tóraco abdominal No explorar por riesgo de neumotórax. - Buscar entrada a peritoneo. Exploración local herida por arma blanca:

o Útil en pacientes sin signos de peritonitis o hipotensión. o 25-33% de las heridas por arma blanca no penetra a peritoneo. o Procedimiento efectuado por cirujano.

Evaluar estabilidad pélvica:

o Compresión manual EIAS (si se comprueba lesión, no se vuelve a tocar, porque cada movimiento produce sangrado)

o Movilización anormal o dolor óseo. Periné - Tacto Rectal: - Sangrado urinario: Sugerente de desgarro uretral. - Tacto rectal

o Evaluar tono esfínter. o Posición de próstata: Cabalgamiento (disrupción uretra) o Fracturas óseas. o Sangre. o Equimosis en el periné

Examen Vaginal: Laceraciones de vagina.

o Penetrantes o Fragmentos óseos

Glúteos: 50% de las lesiones glúteas pueden comprometer abdomen 5) Otras medidas:


- SNG: permite remover aire y líquido del estómago, diagnosticar sangramiento y evita la aspiración. Precaución en trauma facial para no causar una perforación que comunique la cavidad nasal con el interior del cráneo.

o Aliviar dilatación gástrica. o Descomprimir estomago. o Usar Sonda oro gástrica por riesgo de fractura de base de cráneo. o Si sospechamos perforación de esófago tampoco utilizamos esta sonda.

- Sonda Foley: a todo politraumatizado! Útil para controlar el volumen urinario (y hemodinamia del

paciente), evaluar la función renal, descomprimir la vejiga y examinar la presencia de hematuria. Instalar después de un examen rectal y genital acucioso pues está contraindicado en sección uretral.

o Aliviar Retención. o Control Hemodinámia. o no se utiliza en caso de:

Incapacidad de orinar. Fractura de pelvis inestable. Sangre meato. Hematoma escrotal. Equimosis perineal. Próstata cabalgada.

- Serología – Orina – Test Embarazo

RECURSOS DIAGNÓSTICOS: Los recursos diagnostico son importantes para evitar falsos positivos (laparotomías innecesarias o no terapéuticas, en que veo lesión pero no hay nada que hacer, o laparotomías en blanco en que no hay lesión), y falsos negativos. Estudio imagenológico: - Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): Se realiza en el Box de urgencia. Se introduce por el extremo superior

del abdomen cierta cantidad de agua destilada al peritoneo y después se aspira para examinar el contenido. Lo tiene que hacer el cirujano, en el lugar donde se tratará definitivamente.

Ureterocistografia

- Observación y re-examen seriado (hospitalizar en unidad donde vaya a estar vigilado, cerca, por la misma persona porque el paciente puede cambiar mucho de una hora a otra)

- Punción abdominal - Ecotomografía abdominal - Lavado peritoneal diagnóstico - TAC - Laparoscopia diagnóstica - Laparotomía - Rx tórax - Uretrografía - Cistografía - Pielografía - Angiografía


LPD positivo: GB >100.000/mm3 GR > 500/mm3 Amilasa > 175 /100ml Es sensible pero poco especifico. Se usa si no hay TAC, para trasladar y descartar que no haya nada abdominal. NO sirve para hematoma retroperitoneal, no sirve en heridas penetrantes (menor rendimiento), no en embarazos grandes, no si tiene muchas cirugías abdominales por las adherencias. Este procedimiento lo puede hacer cualquier persona siempre, que ese sea el doctor que se va a hacer cargo del paciente. HA SIDO REEMPLAZADO POR ECO-FAST

- Ecografía: Se realiza en el box de urgencia. La ecografia y el LPD tienen sensibilidad similar y ambos pueden realizarse en pacientes inestables. Reemplaza al LPD. Sirve para dg rápidos pero no para dg finos. Se hace en el box de urgencia en busca de líquido libre en 4 puntos del abdominal. “Eco Fast: concepto creado para el traumatismo abdominal, pero su objetivo primario es la búsqueda de líquido en la cavidad abdominal. Evaluación rápida con ultrasonido localizado.”

- TAC: es la que da más información. Útil para estudiar órganos sólidos, retroperitoneo y fluidos pero no es útil para estudiar diafragma ni vísceras huecas, y requiere q el paciente esté estable. Trauma cerrado mejor que en abierto. Consume tiempo, pero ahora no tanto. En establecimientos más mordernos se encuentran comunicados con el pabellón.

- Rx convencional: poco útil (3 radiografías básicas en trauma: tórax, pelvis y columna cervical)

- Angiografía

- RNM

- Laparoscopia diagnostica: De emergencia: Anestesia local y sedación, anestesia general y pabellón Trauma cerrado: poca utilidad (similar a otros como TAC, eco) Trauma abierto: verificar penetración (40% no penetra). Lesiones de diafragma. Laparotomías no terapéuticas. Laparoscopia terapéutica. Limitaciones: retroperitoneo, vísceras huecas rotas, páncreas. Complicaciones: neumotórax, embolia gaseosa.

(Dato: la fractura de pelvis inestable puede acompañarse de hematoma retroperitoneal) MANEJO GENERAL: Los cambios en los algoritmos de tratamiento han cambiado en función de nuevos conceptos en las modalidades de diagnóstico, manejo selectivo y otros - Trauma penetrante: arma blanca y de fuego. En Chile todas se exploran

o Operación inmediata: inestabilidad hemodinámica o peritonitis, evisceración o arma in situ. o Expectante

- Trauma cerrado: o No operar (manejo conservador): paciente estable, escaso dolor abdominal, lesiones mínimas de

órganos sólidos. Tengo que contar con TAC las 24hrs, y buenos protocolos. o Manejo operatorio

El contenido aspirado se manda a un laboratorio quienes darán los resultados. Esto resulta muy engorroso por lo que casi no se usa


Indicaciones para laparotomía inmediata:

• Trauma abdominal cerrado más hipotensión. • Hipotensión con herida penetrante abdominal. • Herida de bala que atraviesa cavidad peritoneal. • Evisceración. • Hemorragia por estomago, recto o genito urinario por trauma penetrante. • Peritonitis. • Neumoperitoneo o aire retroperitoneal luego trauma contuso. • Salida de bilis o contenido intestinal o epiplon por herida penetrante. • Hipotensión recurrente tras estabilización (Dato. TEC no produce hipotensión) • Neumoperitoneo • Lesión de diafragma • Lesión vesical o víscera hueca • TAC o exámenes de contraste (+) • Lavado peritoneal (+) • Pero antes de operar hay que corregir: Hipovolemia (hemorragias), Coagulopatía, Acidosis PH menor

7,25, hipotermia menor 35ºC CONTROL DE DAÑO: se trata de una serie de medidas temporales, aplicadas como partes de un criterio escalonado ante un procedimiento ante un problema complejo. Este método es considerado como la manera eficaz en el tratamiento de heridos graves y muy especialmente en unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales limitados, controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas con operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia. Secuencia del control de daños:

Parte I: Quirófano • Control de la hemorragia • Control de la contaminación • Taponamiento intra - abdominal • Cierre temporal

Parte II: UCI • Manejo Hipotermia. • Corregir la Coagulopatia. • Optimizar Hemodinámia. • Apoyo Ventilatorio. • Identificación de otras lesiones.

Parte III : Quirófanos • Retiro de los taponamientos. • Reparaciones definitivas.


- Rápido control de hemostasia y contaminación - Resecciones esenciales y packing (compresión)de órganos sólidos - Cierre o abocamiento de vísceras huecas - Cierre de pared rápido y sin tensión - Corregir hipovolemia, hipotermia, coagulopatía, acidosis - Planificar reoperación (24-48 hrs) Entonces se recibe el paciente y se estabiliza, para luego ir evaluando. Pero no se deriva de inmediato a pabellón. El manejo ha cambiado al evitar las cirugías precoces. SINDROME COMPARTAMENTAL: Definición: Consecuencias fisiológicas adversas debidas al aumento agudo de la Pº abdominal y que compromete la viabilidad y función de los parénquimas contenidos (+Pº > compresión vasos > isquemia). Los órganos están edematizados por lo tanto no vuelven a caber todos al querer cerrar el abdomen. Manejo: Se usa bolsa de Bogotá para evitar el síndrome compartimental, la que se sutura a la piel o a los bordes aponeuróticos. Ojo que después hay que cerrarlo lo cual es muy difícil (es difícil volver a meter las vísceras). CV: Retorno venoso, gasto cardíaco, resistencia periférica Pulmonar: P°vía aérea, intratorácica, restrictivo Renal: compresión mal, oliguria Cerebro: p°intracraneana Hígado: perfusión hepática, portal Nutrición: enteral y es la preferida. Tiene menos aporte nutrientes q con NPT, Menos morbilidad séptica. Complicaciones: distensión, diarrea, dolor Antibióticos: útiles profilaxis en Cx electiva. Protocolo antitetánica.

Estable ------> Observar-conservador ABC Inestable ------> Recuperación ------> Pruebas adicionales ------> Sigue hipotenso ------> Cirugía

Agónico ------> Cirugía o nada

Pº Intraabdominal (ojo para traumas) Grado I: 10-15 cmH2O Grado II: 15-25 Grado III: 25-35 Grado IV: >35

En Grado III conviene y en IV siempre se abre abdomen GI: no GII: depende GIII: conviene GIV: siempre


ANATOMIA: - El apéndice mide 6-20 cms de longitud y 4-8 mm de diámetro en adultos. - Su ubicación: puede ser retrocecal (64%), descendente (32%) u otras. - Su irrigación: está dada por la areteria apendicular y el drenaje venoso llega hasta la vena mesentérica

mayor. - Los linfáticos: del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. - La inervación: está dada por ramos del plexo celíaco, a través del plexo mesentérico superior. - Histológicamente tiene las 4 capas del intestino y también tejido linfoide en la submucosa, el que aumenta

durante la 1ª y 2ª década de la vida lo cual puede ser la causa del cuadro en este grupo etáreo.

EPIDEMIOLOGIA: - Primera causa de ingresos agudos en Chile. A diferencia de las cirugías de vesículas que es la primera causa

de cirugía electiva. La gran diferencia es que en apendicetomías representa la tasa de incidencia y prevalencia, ya que TODAS SON DE RESOLUCION QUIRURGICA. Esto significa que la tasa de prevalencia, no puede ir en aumento, en comparación a las colelitiasis que la tasa de cirugías no pueden resolver las incidencia, lo que explica que la prevalencia está en constante aumento.

- 7% de las cirugías general - Corresponde a 40.000 operaciones/año en Chile, de las cuales 30.000 son en adultos y 10.000 en niños. - Una de las causas más frecuente de dolor abdominal en adolescentes y adultos jóvenes. - Corresponde a los 2/3 de las laparotomías por abdomen agudo. - La apendicitis se da en la 2ª-3ª década de la vida, y es rara en grupos de edad extrema, levemente mas

frecuente en mujeres que en hombres. - Su morbilidad está dada por la infección de la herida, absceso residual, obstrucción intestinal por bridas.

Mortalidad: 1/200. Su dg es clínico! CAUSA: El factor predominante es la obstrucción del lumen apendicular. Puede ocurrir por: - Un fecalito: en la mayoría de los casos, pero no logra explicarlos todos. - Hipertrofia del tejido linfoide - Cuerpos extraños y parásitos: menos frecuentemente. - En ancianos puede ser por fibrosis. FISIOPATOLOGIA: - La oclusión produce un aumento de la presión intraluminal, secundaria a la falta de drenaje por

acumulación de mucus y gases (producidos por la flora bacteriana), - Esto provoca distensión de las paredes que estimula a los nervios del dolor visceral (dolor difuso) y

además aumenta la presión intraparietal que ocluye vénulas y linfáticos, llevando a congestión de la pared, inflamación e isquemia.

- Esta mucosa isquémica es invadida por bacterias y se produce fiebre, taquicardia y leucocitosis. - La infección avanza a la serosa apendicular y el peritoneo parietal, provocando irritación peritoneal y

aparición de dolor somático en el cuadrante inferior derecho. - Cuando la presión intraparieal es mayor que la presión arteriolar y se ocluye completamente la

irrigación sanguínea, se produce infarto de la pared q termina en perforación.

APENDICITIS AGUDA


CUADRO CLÍNICO: - Fase prodrómica o visceral: parte más “vaga”, donde su síntoma más importante es el dolor el cual es

epigástrico, visceral, difuso, persistente y continuo. Entonces el dolor es lejos el síntoma mas importante. No más del 89% de los pacientes tiene este dolor clásico ubicado en el epigastrio.

- Además puede haber CEG, anorexia, náuseas, vómitos y fiebre (en el 70%; elevación <1°C en ausencia de perforación).

- Fase somática (después de 4-6 hrs): aparición o traslación de dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (punto de Mc Burney), de gran intensidad, bien definido, a menudo irradiado al testículo en el varón y se acentúa con el movimiento, la tos, etc. Se acompaña de constipación, náuseas y vómitos. Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:

o apéndice en cuadrante inferior derecho-> dolor en CID o apéndice retrocecal-> dolor en flanco o dorso o apéndice pélvico->dolor suprapúbico o apéndice retroileal->dolor testicular

Signos: se le pueden agregar signos de irritación peritoneal: - Signo de Blumberg: dolor cuando el examinador retira súbita% la mano dp de deprimir la pared abdomen.

Tiene valor en cualquier sitio de la pared. De 100 blumberg, 70% son apendicitis (complicada). - Signo de Mc Burney: dolor intenso cuando se presiona profunda% en el punto de Mc Burney (unión entre

el tercio medio y el tercio lateral de la línea imaginaria trazada entre el ombligo y la EIAS derecha). - Signo de Rovsing: dolor en la fosa iliaca derecha al presionar en la fosa iliaca izquierda. Se debe a la

distensión cecoapendicular que produce la movilización de gas en el colon de izquierdo a derecha y también por la compresión de otras vísceras abdominales hacia la derecha.

- Hiperestesia cutánea en la zona T10, T11 Y T12: 1° signo positivo. - Signo del psoas: positivo cuando el foco inflamatorio está en contacto con este mm. En decúbito lateral

izquierdo, se extiende al máximo el miembro inferior derecho y luego se separa de su homólogo haciendo una abducción pasiva de la cadera. Dolor si hay irritación del psoas.

- Signo del obturador: dolor en hipogastrio por elongación del musculo obturador interno cuando el proceso apendicular está en contacto con este mm. Se hace una rotación interna pasiva de la pierna sobre el muslo flectado en 90°.

- Signo de Aarón: dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la FID. - Maniobra de Valsalva: dolor o éste se exacerba al toser o pujar. - Taloneo: dolor o éste se exacerba cuando el paciente se para en punta de pies y luego se cae sobre sus

talones. - Resistencia muscular involuntaria: resistencia leve o franca a la palpación especialmente en FID como rta

refleja a la irritación peritoneal. No se modifica con la respiración. DIAGNOSTICO: - Es fundamentalmente clínico se hace el diagnostico del 90% de los pacientes. - Importante hacer examen rectal y ginecológico en mujeres para descartar otras patologías. - En el tacto rectal apreciar la tonicidad esfinteriana y palpar la ampolla rectal buscando sensibilidad en el

fondo de saco derecho. Laboratorio: - Leucocitosis >12.000-15.000/ul con neutrofilia (en 95% de los casos)


- PCR poco útil, después de las 48 hrs (importante cuando el paciente consulta más tarde) - Sedimento de orina: eritrocitos >30 y leucocitos >20 por campo. Esto permite descartar una patología

urinaria, por el compromiso infeccioso que puede tener una apendicitis retrocecal localmente o sospechar malformaciones urinarias, principalmente en hombres.

Imágenes: - Ecografía (80% de sensibilidad y especificada): puede ayudar a diagnosticar apendicitis pero no descarta

que no exista. Es un examen posible de realizar en embarazadas, barato, da resultados variables, operador dependiente. Diámetro >6 mm-> apendicitis.

- Pielo-TAC (80-85% de especificada y sensibilidad): es un TAC sin contraste. Ideal en edades extremas y en adolescentes

- TAC (95% de sensibilidad y especificidad): tiene sus inconvenientes, porque retrasa la acción terapéutica

en 4 a 5 horas. Diagnostico diferencial de apendicitis aguda: - Gastroenteritis aguda: De causas medicas los mas importante es diferenciarlas de este cuadro. - Mujeres: enfermedad inflamatoria pélvica, anexitis (inflamación de los anexos), embarazo tubario,

ovulación dolorosa, torsión de quiste ovárico, salpingitis, ruptura folicular. - Infección urinaria: de manera distinta en hombres y mujeres. En mujeres vamos a ver la pielonefritis

aguda. - Litiasis renal (específicamente en hombres) - Úlcera gastroduodenal perforada - Diverticulitis - Colecistitis crónica reagudizada - Pancreatitis - Enfermedad inflamatoria intestinal - Adenitis mesentérica - Intususcepción intestinal - Pielitis - Litiasis ureteral - Divertículo de Meckel perforado - Hematoma en el psoas en hemofílico con tratornos de la coagulación - Hidronefrosis - Absceso perinefrítico - TBC ileocecal - Rotura del músculo recto - Torsión de epiplón TRATAMIENTO: es quirurgico - Apendicitis aguda sin perforación: apendicectomía inmediata. Puede ser por vía abierta o laparoscópica.

Para la vía abierta se usa la incisión de Mc Burney (perpendicular a la línea trazada entre el ombligo y la

Pasos a seguir: - Clínica y laboratorio imágenes, laparoscopia diagnostico y potencialmente terapéutica. - Paciente con alta sospecha intervención quirúrgica - Pacientes con síntomas atípicos TAC y si ésta no es posible, hacer Eco.


EIAS derecha, intersectándola en el pto de unión entre el tercio medio y externo de esta línea imaginaria), Rocky-Davis (más horizontalizada, más estética), infraumbilical en la línea media y la paramediana derecha.

- Apendicitis perforada y con peritonitis o flegmón: también requiere cirugía, pero el paciente debe ser preparado con hidratación endovenosa, corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, ATBs sistémicos y aspiración nasogástrica.

- Apendicitis perforada y con peritonitis difusa: requiere preparación más prolongada, pero rara vez mayor de 3 hrs.

- Apendicitis perforada con absceso periapendicular: requiere preparación, monitoreo de signos vitales y examen del tamaño de la masa.

- Antibióticos: debe cubrir la flora bacteriana mixta, incluyendo al Bacteroides fragilis. Usar clindamicina + aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.

COMPLICACIONES: - Peritonitis apendicular: infección de la cavidad peritoneal secundaria a perforación del apéndice. Cuadro

séptico severo y signos peritoneales + evidentes, como el abdomen en tabla. - Absceso periapendicular - Plastrón apendicular: masa formada por intestino y epiplón inflamado y adherido, con poca o nada

colección de pus. La inflamación transmural se extiende a través de la serosa y subserosa hacia el área periapendicular y el peritoneo adyacente. Puede exacerbar los síntomas e íleo paralítico. Al haber masa palpable de 3-5 días dp de aparición de los síntomas NO está indicada la cirugía. Tratamiento: ATBs de amplio espectro, fluidos parenterales y reposo con lo q resuelve dentro de una semana. Se puede hacer apendicectomía electiva 3 meses después.

- Pileflebitis: producción de trombosis séptica en hígado 2aria a la traslocación bacteriana desde el apéndice a la v.apendicular y de allí a la vena porta.

- Tasa de mortalidad por apendicitis: 0,1%, en ella influye la edad y la perforación antes de la cirugía. El 47% de las complicaciones se dan tras una perforación. La mayoría de los pacientes se recuperan al 3° o 4° día de una apendicitis aguda simple.

Hacer laparoscopia cuando (además permite manejo dg-terapéutico) - Duda diagnóstica - Obeso - Sospecha de peritonitis (más vale grandes campos de visión que grandes incisiones) Ventajas de cirugía laparoscopia: - Tasa de infección de herida operatoria 2%, disminuyendo los días de hospitalización y en la cirugía

clásica - La complicación de peritonitis tanto en laparoscopia y cirugía clásica es de un 2%, por lo tanto es no se

puede justificar el uso sobre el otro.


Peritonitis: infección de la cavidad peritoneal, ya sea por permeación, ruptura, agresión, contaminación o filtración quirúrgica de algún órgano intraabdominal. Incidencia de peritonitis: 5% (depende de la causa) Mortalidad: 10-50% (depende de factores como la etiología, gérmenes involucrados) Morbilidad: variable; alta mortalidad. No depende tanto del cirujano sino mas bien de las condiciones con

las q llega el paciente. CLASIFICACIÓN DE LOS SITIOS DE INFECCIÓN QUIRÚRGICA: - Infección superficial incisional: compromete piel y tejido celular subcutáneo. - Infección incisional profunda: compromete fascias y músculos. - Infección de órgano o espacio: compromete un órgano o un espacio. Acá caen las peritonitis

postquirúrgicas. ANATOMIA DE LA CAVIDAD PERITONEAL: - La cavidad abdominal se extiende bajo el espacio subfrénico: - El ligamento suspensorio del hígado lo divide en - También pueden ser supra hepático e infrahepatico - Espacio subfrénico: entre el diafragma y el mesocolon transverso. Dividido por el ligamento falciforme del

hígado en derecho e izquierdo, y el hígado mismo lo divide en supra e infrahepático. - Espacios parietocólicos (o corredera colónica): entre las porciones ascendente y descendente del colon y la

pared abdominal lateral. El derecho se comunica con el espacio subfrénico derecho, no así el izquierdo pues el ligamento frenocólico interrumpe dicha comunicación.

Estas divisiones son importantes ya que limitan un proceso que se puede estar produciendo en un espacio de manera q no pase a otro. Ej:En una enfermedad diverticular complicada es muy probable que el proceso infeccioso este en la cavidad izquierda (pegar esquema con flechas) CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE PERITONITIS: - Primaria: peritonitis bacteriana espontánea, por lo que hay un órgano que la produce. Es más común en

cirróticos. - Secundaria: la mñas frecuente son las por filtración por anastomisi

o Traumática: con herida penetrante abdominal o No traumática: ésta última puede ocurrir por contaminación, perforación, filtración o por cirugías.

Este grupo no tenemos una cifra exacta de cuanto representa. Esta claro que esta patologías producto de una falla en el proceso quirúrgico, revelando problemas técnicos.Los abscesos intraabdominiales: pueden ser por contaminación, perforación o filtración. Generalmente son secundario a una peritonitis. Se define como una colección purulenta que puede estar rodeada por

Peritonitis más frecuente peritonitis apendicular. Este cuadro ocurre en pacientes jóvenes, por lo tanto el tratamiento es más efectivo y todo lo residual se puede tratar por drenaje percutáneo (antes había que reoperar a los pacientes). En un servicio de urgencia peritonitis postoperatoria.

PERITONITIS Y ABSCESOS PERITONEALES


una capsula propia del absceso o “encapsulada” por los órganos que rodean los adyacentes. Esto es favorable para el manejo, tanto como la acción quirúrgica y el procedimiento de radiología intervenciones.

El agente causal del cuadro depende del órgano que se perforó o filtró hacia la cavidad:

Bacteriología de Flora Normal (log 10/ml)

Órganos Enterobac- Terias

Bacteroides Streptococcus Lactoba- cilos

Gram(+) no esporu- lados, anaerobios

Estómago vacío 0 0 0 0 0

Estómago postprandeal

1,5 1,5 0 1,5 0

Yeyuno <1 <1 2,4 – 4,5 2,4 <1

Íleon distal 3,3 – 5,6 5,2 – 5,7 2,6 – 4,9 4,2 2,5 – 5,7

Colon 6 – 7,6 8,5 – 10 4 – 7 3,6 – 6,4 5,6 – 10,5

- Mientras más distal está el compromiso en el tubo, más graves serán, ya que los agentes son más agresivos y hay mayor mortalidad. Un estómago vacío y con acidez normal no tiene gérmenes. Ej: UGD perforada en paciente que hace 4 hrs estaba durmiendo->peritonitis no séptica. Si el paciente comió hace poco, los alimentos neutralizan el ácido clorhídrico->peritonitis séptica.

- Es importante considerar que en el estomago con pH normal, no debieran haber microorganismo. Esto es útil para cuando operamos, ya que debe ser en ayuda, ya que las peritonitis en la cirugía pueden ser bacterianas o químicas.

CUADRO CLÍNICO: manifestaciones precoces y tardía - Precoces: 3 – 4 primeros días.

o Fiebre: hay que diferenciar con infección de la herida operatoria, atelectacia infectada, etc. o Dolor poco relevante: pero es intenso, que ha ido creciendo en el tiempo, ya que claramente al

paciente operado le dolerá desde un comienzo en el post-operatorio. o Secreción por herida operatoria o Desaturación brusca y se puede llegar al shock: un paciente que estaba bien comienza con apremio

respiratorio, que generalmente es por un infección peritoneal o Eventración aguda.

- Tardíos: secreción por la herida operatoria, y la fiebre y los signos peritoneales se hacen más importante. 70% de las peritonitis apendiculares se infectan las heridas intraoperatoia, por lo que se ve una imagen característica, con una base amarillo purulenta. DIAGNÓSTICO: - Antecedentes: operado de abdomen, especialmente si hubo complicaciones. - Cuadro clínico: demostración, etc. - Laboratorio: hemograma, PCR, bacteriología de secreciones y estudio gases arteriales. - Imágenes: método de elección TAC (lo importante es que los pacientes no sean clastrofobicos). Aquí no

es necesario pedir con contraste y así permite orientar el drenaje. Eco sirve para detectar secreciones o colecciones, poco usada en postoperatorio por dolor. También se puede usar RNM.

COMPLICACIONES: - Generales: hemorragia digestiva alta, pulmón de shock, abscesos en el sistema nervioso, sépsis, shock y

muerte.


- Locales: abscesos por espacios, abscesos locales, peritonitis localizada o difusa. TRATAMIENTO: - Medidas generales: nutrición apropiada, aportar volumen, controlar equilibrio ácido-base. - Medidas específicas: drenaje percutáneo o quirúrgico, ya sea del absceso o de la peritonitis. - Tratamiento ATB específico para el agente causa, comenzar empíricamente con ATBs de amplio espectro. - Nunca se usan ATBs porque este no tiene acceso real al absceso.


-.HERIDAS.-

DEFINICION: perdida de continuidad de la piel, mucosa o de algún tejido producida por algún agente físico o

químico. Puede haber de dos tipos:

-Herida aguda: proceso reparación ordenado que restaura integridad anatómica y funcional -Herida crónica: proceso de reparación no ordenado, que no restaura integridad anatómica y funcional. - Accidentales: traumas - Intencionales: quirugicas

Lo que se compromete en las heridas es la piel. Cuya funciones son: barrera, protección, regulación temperatura, equilibrio hidrosalino y ácido base, formación de melanina, función inmune, reparación de heridas

Esta está compuesta por:

- Epidermis: 5% del espesor, es epitelio escamoso estratificado (capas cornea, lúcida, granulosa, espinosa y basal).

- Dermis: 95% del espesor, es tejido conectivo con estructuras nerviosas, vasculares y apéndices cutáneos.

- Células subcutáneas: adipositos separados por tabiques fibrosos. - Anexos cutáneos: se originan en epidermis, están en dermis. Son complejo pilosebaceo, glándulas y

uñas.

CLASIFICACION:

- Según aspecto

- Según mecanismo de acción

- Según compromiso de otras estructuras no cutáneas

- Según pérdida de substancia: complican el tratamiento y al paciente. Estos deben hospitalizarse por

tratamiento complejo

- Según si penetra o no

- Según grado de contaminación

*más importantes para el cirujano

1.- Según aspecto:

- Contusas: producida por un objeto contundente y donde quien abre la piel es el esqueleto. Tiene una

amplia zona perilesional, bordes anfractuosos y puentes de piel q comunican los bordes.

- Cortantes: generalmente producida por alma blanca u otros elemento cortantes. Bordes netos.

- Contuso cortante: combinación de ambas.

- Punzante: herida pequeña pero profunda, puede haber absceso.

- Atrición: típico de accidentes automovilísticos cuando las extremidades se comrpimen

HERIDAS Y INFECCIONES


- Penetrante: compromete una serosa (peritoneo o pleura). En el cuello es penetrante la herida q atraviesa el platisma. Si hay duda de q es penetrante o no, hospitalizar para observación.

- Avulsión: separación de inserciones fisiológicas, con sin perdida de piel. Siempre evaluar viabilidad y grado

de contusión

- A colgajo: puede ser con o sin pérdida de la piel. Importante siempre evaluar la viabilidad del colgajo

- Abrasiva o erosiva

- Quemadura

2.- Según mecanismo de acción:

- Por arma blanca: al sacar el arma es cuando más sangran, por eso es que hay que evaluar si es que se

debe derivar antes de sacar el arma o no. Suelen ser contaminadas porque atraviesan la ropa y

penetran fragmentos de esta.

- Por arma de fuego: los fusiles producen otros problemas además de la lesión, ya que al ir girando

produce daño por una onda expansiva y da lesiones venosas, arteriales, etc. Son contaminadas por

penetrar la ropa.

- Por mordedura de animal: generalmente afecta a los niños. Estas heridas provocan gran disrupción del

tejido, en general van a la infección, hay q hacer profilaxis (rabia, tétanos) aunque la mascota haya sido

vacunada, son de reparación compleja por gran pérdida de sustancia que existe y a veces van asociada

a otras enfermedades (arañazo de gato).

- Por objeto contuso: puede ser también contuso cortante

- Por agente químico

- Por agente térmico

*muy común en SU

3.- Según grado de contaminación:

- Limpias: menos de 6hrs de evolución, con mínimo daño tisular y no penetrantes. No manipulada.

- Sucias: con más de 6rhs, de evolución, con mayor daño tisular y penetrantes. Manipulada

- Las heridas qx tienen otra clasificación, que dice relación con la probabilidad de infección post-

operatoria:

o Herida limpia (75%): no hay apertura de lúmenes o cavidades contaminadas y la técnica aséptica ha sido respetada. No comprometen la cavidad oral ni tracto GU, digestivo, ni respiratorio. Pueden tratarse aproximando los bordes. Probabilidad de infección del 1%. (ej: cx de tiroides, hernias, cx cerebral). A veces se requiere profilaxis ATB como en inmunodeprimidos, prótesis de cadera o la colocación de cualquier material extraño.

o Herida limpia-contaminada o potencialmente contaminada: hay apertura de lúmenes en forma controlada produciéndose una contaminación “controlada”. Probabilidad de infección del 8%. Son las que más se benefician con el tratamiento ATB profiláctico. (ej: colecistectomía)

o Herida contaminada: de origen traumático, en las que se viola la técnica aséptica, se trangrede alguna barrera y el contenido contacta con la herida. Hay exposición amplia a lúmenes contaminados pero que no presentan infección activa. Sin tratamiento ATB se infectarán en 6 hrs. (ej: cx gástrica y de colon)


o Herida sucia: la cirugía se desarolla sobre un territorio con infección activa; infectada, con abundantes desechos, restos inorgánicos, pus, tejido desvitalizado. (ej: Úlcera gastroduodenal perforada, abscesos apendiculares, peritonitis)

4.- Según grado de complicación:

- Dependiendo de si comprometen o no un órgano noble. - Todas las heridas por arma de fuego o arma blanca son complicadas. Una herida cortante simple es no

complicada, pero si comprometiera un tendón sí lo sería. - Algunas heridas, por retracción de tejidos se abren. - Mientras más profunda sea una herida, mayor anfractuosidad en la profundidad de la herida, por lo

que al reparar debo cerrar desde lo profundo. Si solo cierro la piel puede abscesarse

PRONOSTICO MEDICO LEGAL:

- Lesiones leves: sanan en menos de 15 días

- Lesiones menos graves: sanan en 15 a 30 días

- Lesiones graves: tardan en sanan más de 30 días

- Lesiones grave a gravísimas: causan en la victima demencia, impotencia, amputación de algún

miembro (órgano) importante, incapacidad laboral permanente o deformidad notable.

CICATRIZACION:

- Cicatrización ideal: devuelve normalidad anatómica, funcional, apariencia, sin cicatriz externa. Solo

existe en cicatrización fetal.

- Cicatrización aceptable: deja cicatriz, devuelve continuidad anatómica y funcional

- Cicatrización mínima: deja cicatriz, devuelve integridad anatómica, sin buenos resultados funcionales,

recurre con frecuencia.

- Cicatrización ausente: no se restaura integridad anatómica a pesar del tratamiento

Fases de cicatrización:

1. Fase Inflamatoria (1- 2 día): Mientras más larga hay más cicatriz y de peor calidad.

No tiene fuerza tensil y depende de las suturas. Se forma la costra

Hay: i. Respuesta Vascular: vasoconstricción inicial luego vasodilatación y aumento

permeabilidad. ii. Respuesta Hemostática: agregación plaquetaria, activación coagulación.

iii. Respuesta Celular: primero PMN luego mononucleares, para limpieza herida.

Clínica: rubor, tumor, calor, dolor.

2. Fase Fibroblástica (de migración/ proliferativa) (3- 15 días):

Algo de fuerza tensil (30%)

Aparecen: i. Reparación tejido conectivo ii. Angiogénesis

iii. Epitelización:


Barrera infección – hidroelectrolítica

Citoquinas (FCE - FCT FCT )

Queratinocitos

Migran y proliferan

Requieren plasmina – humedad iv. Reparación tejido Especial ( hueso, cerebro)

Contracción. Aproximación de bordes por miofibroblastos a lo largo de herida.

Contractura: contracción excesiva sobre articulación.

3. Fase Maduración (remodelación) ( dia 15y se completa de 6meses a 1 año):

Se ordena y engruesa el colágeno( I y III), desaparecen capilares y fibroblastos, disminuye agua y glicosaminglicanos

Clínica: cicatriz se ablanda y aplana, desaparece eritema y prurito

Se recupera hasta 90% de fuerza tensil. Nunca llega al 100%

Factores de crecimiento: polipéptidos que actúan como moduladores de cicatrización, regeneración y reparación tisular. Acción tópica es casi nula.

TIPOS DE CICATRIZACION

- Primaria o de primera intención: unión primaria, con mínimo edema, sin secreción local, tiempo

breve, sin separación de los bordes y con mínima formación de cicatrices. Cierre en primeras horas por

aproximación (sutura), injerto, colgajo. Sigue etapas clásicas de cicatrización.

- Secundaria o de segunda intención: mayor tiempo, cicatriza desde las capas profundas y bordes con

formación de tejido de granulación que contiene miofibroblastos cerrando por contracción: inestética

(queloide: la cicatriz es dilatada y rugosa, a veces requiere plastía de cicatriz)

- Terciaria o de tercera intención: cierre primario diferido, en casos de heridas muy contaminadas o con

tejidos traumatizados. Aseo y se cierra en 3 a 7 días. Esto se puede hacer en heridas con pérdida de

substancia o por avulación.

- Las heridas que afectan la capa superficial de la piel cicatrizan por epitelización. Hay minima formación

de colágeno y escasa contracción.

Factores que alteran la cicatrización:

- Locales: técnica quirúrgica (evitar tensión, sin hematomas, usar material sutura fino), infección (en mordedura animal, drenar abscesos), nutrición e inmunidad (vit C para síntesis de colágeno, vitamina A en exceso impide cicatrización), aporte sanguíneo tisular, 02, presencia de: bacterias, tejidos isquémicos mortificados, cuerpos extraños, infección, hematomas, es pacios muertos (factores perpetuantes).

- Sistémicos: edad (cicatrización disminuye con la edad), raza (negros hacen más queloides),

enfermedades sistémicas, corticoides, AINES, tabaco, quimioterapia, radioterapia, nutrición, inmunosupresión por patología o drogas.

CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA:


1.- Cicatrización Insuficiente (cicatriz inestable y heridas crónicas): - Devuelve integridad anatómica pero no funcional o ninguna, recurre. - MECANISMO: perpetuación fase inflamatoria, déficit factores crecimiento, aumento de degradación. - CAUSAS: úlceras por presión, vasculares y metabólicas, infecciosa, inflamatoria, hematológica,

neoplásica, radiación, congelamiento.

- EVALUACIÓN: o General: edad, patología asociada, fcos, tabaco, OH, nutrición o Local: localización herida, dimensiones, fondo (epitelizado, granulado, necrótico, esfacelo),

exudado, bordes.

- TRATAMIENTO: o Patologia de base o Local: evaluar si hay infección, tratamiento antibiótico. Aseo con suero, debridamiento

quirúrgico, mecánico, enzimático, o autolítico (hidrogel). El objetivo es cierre cutáneo definitivo que puede ser primario, secundario o terciario.

- Curación de heridas:

Tradicional Avanzada

Ambiente Seco Húmedo

Apósitos Pasivos Activos(hidrogel, hidrocoloides)

Tópico Antisépticosy antimicrobianos No, antibióticos solo sistémicos.

Frecuencia Diaria o más Según evolución

La curación avanzada favorece angiogénesis, migración celular, estimula síntesis de colágeno, hay mayor velocidad de cicatrización y mejor calidad de cicatriz.

- Terapia asistida con presión negativa (vac): aplicación presión negativa a una herida para cerrarla o

prepararla para cierre definitivo. Se activan mecanorecpetores que estimulan proliferación celular, mejora remoción detritus, aumenta angiogénesis, disminución carga bacteriana, estimula cierre cutáneo. Se cubre gasa parafinada con moltopren, luego con aspiración central se succiona.

2.- Cicatrización excesiva (queloides, cicatrices hipertróficas y contracturas):

- Sobreproducción de cicatriz por desbalance síntesis/degradación. - Hay tres tipos: 1. Queloide: sobrepasa bordes de herida original, hay solevantamiento, dilatación de cicatriz. Hay

predilección familiar. Es mayor en negros, mujeres, entre los 10- 30 años. Se localiza en cara, orejas, torax. La cirugía sola la empeora.

2. Cicatriz hipertrófica: bordes se mantienen dentro de límites. Hay menor asociación familiar y de raza, igual en ambos sexos a cualquier edad. El inicio es altiro después de cirugía. Se ve en superficies flexoras. Con cirugía mejora

3. Contractura: es una secuela, cicatriz se contrae. Es no heredable, no racial, a cualquier edad. Se presenta pronto después de cirugía, en articulaciones y zonas moviles. Con cirugía se corrige completamente.


- TRATAMIENTO: o Debe ser después de fase de remodelación, es prolongado y tiene alta tasa recurrencia. o En queloides y cicatriz hipertrófica se recomienda el tratameinto asociado (cirugia, presión,

silicona, corticoides, radioterapia, laser crioterapia o Las contracturas requieren de cirugía: zetoplastías o colgajos.

3.- Cicatrización inestética: La cicatrización es normal, pero por su dirección, ubicación o técnica no se obtienen resultados cosméticos adecuados. Requiere revisión quirúrgica: Zplastía, Wplastía, dermoabrasión, colgajos.

Puede ser según el momento en que se altero la cicatrización de una herida quirúrgica: - Precoz:

o Postoperatorio mediato o Evisceración: No tiene saco o Cubierta (asas debajo de piel) o Abierta (asas a medio ambiente) o Total – Parcial

- Tardía: o Hernia incisional: Tiene saco

BASES DEL TRATAMINETO:

- Tratar la lesiones concomitantes

- Decidir el momento para el cierre. Considerar:

o Perdida tisular: aseo qx y diferir

o Grado de contaminación: con más de 6hrs no debiera cerrarse, al igual que las heridas sucias

(arma de fuego, mordedura de animal, quemaduras, etc)

o Objetivar si la herida amerita solo curación, cierre cutáneo o aseo qx

o Decidir la técnica de cierre: de menor a mayor complejidad:

Cierre simple

Simple con afrontamiento

Injertos

Colgajos

FACTORES TECNICO IMPORTANTE:

- Evitar la tensión celular

- Sutura por planos

- Elección del material

o Reabsorbible para planos profundos


o Otro para la piel: 0, 1, 00, 3/0, etc

o Sutura continua o puntos separados

Contaminación: puntos separados, para que salga la probable infección que se puede

hacer

Alta vascularización: puntos separados, por posibles hematomas

Estética: corrida intradérmica, si tiene indemnidad de las paredes

MANEJO HERIDAS AGUDAS: Clasificación minsal

- AGUDAS – CRÓNICAS - AGUDAS: TRAUMÁTICAS – QUIRÚRGICAS

TIPO I : Tumefacción – Inflamación. Sin pérdida de continuidad de piel TIPO II : Epidermis y/o dermis TIPO III : Piel, celular subcutáneo y hasta fascia TIPO IV : Incluye tejidos muscular y óseo. Destrucción extensa Manejo general:

- Prioridad A, B, C (A.T.L.S.)

- Control hemorragia:

- Compresión directa. Apósitos estériles.

- Elevación segmento lesionado.

- Ligaduras y hemostasia local.

- Cirugía de emergencia.

- Si amputación traumática hielo seco.

Luego no olvidar que el objetivo es favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatrización posible, para prevenir infección y deformidad.

- Principios generales: o Inmunización (tétanos y rabia) o Anestesia local y sedación o Control hemostasia o Aseo: retirar trozos mayores con pinza, gasa para los menores y suero abundante a presión. No

usar antisépticos locales ya que tb destruyen céls precursoras de la cicatrización. Sacar tejido necrótico.

o Cierre con técnica adecuada o Curación para absorber, proteger, inmovilizar

Tratamiento según tipo de herida:

- Abrasión: limpieza prolija, dermoabrasión para evitar cicatrices. - Contusión: evacuar hematoma tempranamente. Aplicar frío las primeras 24- 48 hrs y después calor - Laceración: aseo y sutura, resección de bordes si están muy contusos o en bisel. - Avulsión:


o Parcial (colgajo): suturar si está viable. o Total: no suturar, a no ser q se convierta en injerto piel total

- Penetrantes o punzantes: evaluar profundidad. En una herida de tórax, para definir si es penetrante o no:

o Echar suero y que el paciente haga valsalva o Abrirla un poco y explorar con el dedo.

- Si es penetrante definir si es complicada o no, x ej por TAC. Si no se pesquiza nada dejar en observación después de suturarla.

- Complejas: heridas por arma de fuego o con compromiso óseo o vascular. Manejo especialista urgente - Mordedura animal: inmunización antirabia y antitetania, cerrar por 2° intención o por 1° retardada, en

cara siempre hacer cierre primario después de aseo prolijo, antibioterapia según contaminación y ubicación.

- DATOS: o En herida por arma de fuego en tórax primero se observa y después se trata la complicación, en

abdomen siempre se va a cirugía a menos q sea por perdigones (excepción: hígado). Si el arma es de bajo calibre y baja velocidad, la bala cambia de dirección por tanto puede chocar con distintos órganos. Si es de alta velocidad se produce una onda expansiva produciendo tanto daño como si fuera directamente (vasos y nervios).

o Curaciones: de acuerdo al tipo de herida. Siempre mantenerla húmeda ya que esto favorece la cicatrización, sin agregar antisépticos ni ATB locales. Mantener las escaras secas.

ASEO QUIRURGICO: - Limpieza de piel similar a operación - Antisépticos solo en piel sana

TIPOS de aseo:

- Mecánico: o No usar antisépticos ni H202 . Solución fisiológica, por arrastre suave. o A presión con jeringa ( nº 18 ) o Aspecto de tejido limpio, eliminar cuerpos extraños y tejidos mortificados.

- Por desbridamiento selectivo: Exición quirúrgica solo de tejidos desvitalizados, contundidos o cuerpos extraños incrustados.

- Por desbridamiento total: o Exición quirúrgica amplia que incluya bordes y paredes de la herida. o Juicio quirúrgico o Evitar en cara y manos o Complementar con colgajos

Aspecto final: - HEMOSTASIA - HERIDA SECA: evitar seromas y hematomas y espacios muertos. Baja tensión 02., impide acción

macrófagos, anticuerpos y complemento - DRENAJES:

o Bien manejados o Cuerpos extraño o Vía de acceso de gérmenes o Circuito cerrado


- INMOVILIZACIÓN Y APÓSITOS

COMPLICACIONES Y RETIRO DE SUTURAS:

SUTURAS: Cuando el daño sobrepasa la dermis. Importante el afrontamiento de los bordes s/tensión, respetando los planos anatómicos. En una herida cortante superficial basta realizar afrontamiento con tela adhesiva. En una contusa primero retirar todo el tej necrótico, regularizar los bordes y dp suturar. En una herida profunda se puede hacer la sutura en 2 tiempos, primero lo profundo y después lo superficial. Otra forma de afrontar heridas es con las tiras de papel (reducción) x ej en cara. Para suturar músculo o fascía se usan materiales reabsorbibles en gral (vicril). Para piel puede ser reabsorbible o no. En cara se usan papeles para afrontar, sino materiales reabsorbibles con ptos unos al lado del otro para no formar queloide.

- Material de sutura absorbible: naturales (catgut simple, crómico), sintéticos (monocryl, vicryl). - Material sutura no absorbible: natural (lino, seda), sintéticos (monofilamentos, trenzado) - En la cara en capas profundas se usa material absorbible, y en capas superficiales material no

absorbible. - Calibre suturas: al aumentar número de ceros, disminuye diámetro de hebra. Ej: 5-0 (00000) es más

delgada que 3-0 (000). En cara se usa 5 a 7-0.

1.- Cierre:

- PRIMARIO: Requiere o Control y reparación adecuada del daño (principios quirúrgicos). o Control quirúrgico de la contaminación.

Cuidados post operatorios: o Apósitos estériles por 48 horas. o Control del edema (máximo 48 horas) o Inmovilización si es requerida o Aspecto cosmético

CONTRAINDICACIONES CIERRE PRIMARIO

o Colonización > de 105 cal. o Altamente contaminadas (heces, tierra, mordeduras, cuerpos extraños) o Mayor de 6 - 8 horas (excepto cara) o Infección de la herida o Compromiso tisular mayor de difícil evaluación. Tejidos viabilidad dudosa o Suturas con tensión:

Considerar edema y Síndrome compartimental. Cierre diferido 72, o mas horas. Cierre por 2da. intención.

- DIFERIDO - SEGUNDA INTENCIÓN : complicadas, alto riesgo de infección-- crónicas o Curación tradicional :

Solución Fisiológica Apósitos húmedos

Diaria


o No tradicional: Películas transparentes Hidrogel: desbridamiento autolítico. Infeccion leve con escazo o moderado exudado

(48-72 hrs). Requieren aposito secundario Hidrocoloides: desbridamiento autolitico, sin exudado. No absorben. Necrosis, escaras.

Moldean y adhieren a piel (3-7 días) Alginatos (carbón activados) Absorben 20 veces su peso. Infecciones y exudados.

Desbridamiento de herida (24-72 horas) Espumas poliuretano. Mixtos

2.- Complicaciones:

- Hematona

- Dehiscencia: cuando hay necrosis tisular, que es más posible con el uso del electrobisturí.

- Infección

- Seroma: complicación menor, porque puede ser manejado sin abrir la herida, es decir, con pura

punción.

- Se retiran según localización (proteger del sol):

o En cuello: 3º al 5º día

o Abdomen: 5º al 7º día. La cara se maneja de esta misma manera

o Dorso mano y planta pie: 7º al 12º día

o Tórax: 10º al 15º día

PAUTAS ESPECIALES:

- Heridas sucias faciales: por lo general se cierra

- Heridas a colgajos: quedan unidas por un pequeño pedazo de piel

- Heridas corto-punzantes penetrantes: aseo y cierre precoz

- Heridas por arrancamiento y/o amputación: aseo y cierre diferido

- Herida por quemadura térmica: solo curación

- Heridas por quemadura química: solo curación

- Heridas por mordedura de animal: herida sucia, aseo y no cerrar, excepto cara (cierre primario y no

hermético)

PROFILAXIS DEL TETANO:

o Evaluar herida limpia o sucia: menos de 6hrs, no penetrante y escaso daño

o Sucia: más de 6 independiente del agente causal, localización y tipo de herida (arma de fuego,

arma blanca, penetrante, punzante, mordedura de animal, contaminada con tierra, abrasiva,

quemaduras profundas, etc.)

o Antecedentes de vacunación previa:

Categoría 1: recibió algún tipo de vacunación en los ultimo 5 años

Categoría 2: recibió algún tipo de vacunación en los últimos 5 a 10 años

Categoría 3: recibió algún tipo de vacunación hace más de 10 años


Categoría 4: nunca ha recibido o se desconoce

Esquema de vacunación antitetánica según antigüedad de ultima vacunación

Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4

Ultima vacuna < 5 años 5 a 10 años >10 años Nunca o desconoce

Herida limpia Nada Nada Refuerzo de toxoide

Esquema completo

Herida sucia Nada Refuerzo de toxoide

Refuerzo de toxoide

Esquema completo + Ig antitetánica

Esquema completo: 3 dosis de toxoide separados por 45 días

PROFILASIS RABIA

- Herida cabeza cuello: SIEMPRE

- Herida en tronco o extremidades, depende:

o Animal normal: observar 10 días

o Animal sospechoso: 1 dosis/día por 6 días. Si la observación es positiva, dar una dosis de

refuerzo al día 21 y 90.

- Contactos: lamido, manipulación, etc.: observar al animal por 10 días

- Mordedura por animal silvestre, no perro ni gato: esquema completo

- COMPLETO: 1 dosis diaria por 6 días y otra de refuerzo a los 21 y 90 días

- PARCIAL: 3 dosis administradas cada 48 hrs. Indicada en pacientes con vacunación reciente

(menos de 1 año)

-.INFECCIONES.- - Celulitis: infección del tejido celular subcutáneo, con enrojecimiento y dolor. Más frecuente en obesos y

diabéticos. Agente más frecuente: streptococcus betahemolítico grupo B.

- Linfangitis: infección con compromiso de vasos linfáticos. Tiene un trayecto lineal enrojecido y doloroso. - Erisipela: infección del tejido celular y vasos linfáticos; enrojecimiento muy bien delimitado (en rodete).

Agente más frecuente: streptococcus betahemolítico grupo B. Tratamiento médico, no qx. - Impétigo: pequeños abscesos en la piel q dejan una costra ambarina (costra mielicérica). Lesiones costrosas

amarillentas, es pruriginoso y muy contagioso. Producido por Streptococcus. Se da más en niños. Tratamiento médico, no qx.

- Absceso: colección de pus en cualquier parte del cuerpo. El tratamiento primario es el vaciamiento y drenaje de la colección, el uso de ATBs es coadyuvante (ATBs no llegan al absceso, se usan para q no difunda más).


- Flegmón: infección q está diseminada en los tejs blandos. Se trata con ATBs, no drenar. - Panadizo: absceso localizado en las uñas, al lado del lecho ungueal. Se drena + tto ATB. - Foliculitis: infección de un folículo piloso. - Furunculosis: infección de un folículo piloso, pero con marcado compromiso perilesional. A veces el folículo

se cierra y se acumula grasa produciendo un quiste sebáceo. Drenar pero adecuada% (no apretar porque con eso se hunde más), sino sólo tratamiento ATB.

- Ántrax: conjunto de varios furúnculos. Ahora tiene baja frecuencia, más en animales. - Fasceítis necrotizante: enfermedad bacteriana muy grave con necrosis de tejidos y compromiso séptico

general. Progresión muy rápida. Mortalidad 70%. Principal agente sigue siendo el Streptococcus betahemolítico.

8.- Cirugia Digestiva 1.1

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