Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por...

Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por VIH

Ann M. Khalsa, MD ,MSEd, AAHIVSCentro de Salud Familiar La FeEl Paso, Texas, EEUU

Adaptado de

CONTEXTOCONTEXTO La Importancia en el VIH

Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad cardiovascular

Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia

Evaluación del riesgo de infartos del miocardio

Reducción del riesgo de infarto del miocardio

Reducción de muertes por SIDA:Los Beneficios del Tratamiento Efectivo

2002

NIVELES DE MUERTES POR VARIAS CAUSAS en personas que tienen 25-44 años, E.U., 1987-2002

Accidentes

Cancer

Enferm. Cardíaca

Suicidio

Homicidio

Enfermedad por VIH

Enferm. del hígado, Cr.

Evento cerebrovascular

Diabetes

Caso de Paciente

36 años HSM, VIH+ x10 años– No presión alta, diabetes, obesidad, ni historia familiar

Tratado previamente con ITRn-duales

Tratamiento corriente: d4T-3TC-SQV-RTV(400mg 2x/d)

– CV < 50 copias/ml, CD4 >350 cel/ml

Regresado a la clinica – despues infarcto cardiaco

¿Por qué?

Resultados inconsistentes: estudios de mayor riesgo de Enfermedad cardíaca

en pacientes VIH+ con tratamiento ARVEstudio N Tipo Evento ARV Efecto Riesgos Tradicional VA1 36,766 R 1,207

CHDTrat. De ARV o Inh.Prot.

NO No evaluado

HOPS8 1807 P 84 CV events

ARVs specificos

NO Edad >40 a, diabetes, Alta Presión

SMART9 5472 p 63 CHD

Trat. De ARV intermitente

NO: complicacionescon parando trat.

Edad

Kaiser3 4408 R 86 MI Inh. Prot. SI: VIH+ vs. VIH-NO: Inh. Prot.

No evaluado

Medi-Cal4 28,513 R NA Trat. De ARV SI: en 18–33 años No evaluado

DAD2 23,490 P 345 MI Trat. De ARV y Inh. Prot.

SI Fumar, edad, género, alta res., diabetes

French5 34,976 R 49 MI Inh. Prot. SI Edad

Johns Hopkins6

2671 Case control

43 CHD

HIV+ vs. HIV- SI Edad, alta pres., diabetes

Frankfurt7 4993 R 29 MI Trat. ARV SI Edad >40

1. Bozzette SA, New Eng J Med. 2003;348:702–102. Friis-Møller N, 13th CROI, Denver 2006, #1443. Klein D,13th CROI, Denver 2006, #737

7. Rickerts V, Eur J Med Res. 2000;5:329–338. Lichtenstein K, 13th CROI, Denver 2006, #7359. El-Sadr W, et al. 13th CROI, Denver 2006, #106LB

4. Currier JS, JAIDS. 2003;33:506–125. Mary-Krause M, AIDS. 2003;21:2479–866. Moore RD, 10th CROI, Boston 2003, #132



Tratamiento con antirretrovirales: la evidencia



Riesgos tradicionales contribuyen de manera importante a la enfermedad cardiovascular en VIH

Infección por VIH

Trat. ARV

?

--

*sindrome metabólico

Colesterol*

Historia Familiar Obesidad

AltaPresión

Tabaquismo

Diabetes

Inactividad,y Dieta

Edad

Naranja = ModifiableVerde = No-Modifiable

Género

Riesgosde Enferm.Cardiovasc

Posibles causas no asociadas a colesterol, del riesgo de ECV en pacientes tomando IPs

Disfunción endotelial Permeabilidad endotelial aumentada Resistencia a la insulina Acumulación acelerada de lípidos en la pared vascular Inflamación Respuesta disminuida a la lesión vascular Estres oxidativo aumentado Lipoatrofia / adiponectina reducida

M/ Dube, AAHIVM-AHA CVD Conference Chicago June 2007

Endothelia-Dependente Vasodilitación Dañado Severamentecon Indinavir en Sujetos Saludables (VIH-)

• 8 Sujetos varónes saludables (VIH-)

• Indinavir 800 mg 3 x/d x 4 sem.

• Comparable al daño de diabetes tipo 2 de obesidad

• Proteina Reactivo C, IL-6, FNT tienen tendencia estar mas alto de en la población general

• Niveles de PRC son asociado con mas progresion de la enfermedad y mortalidad

• Elevado “VCAM-1, ICAM-1, vWF en VIH-no-tratados; baja con terapia ARV

• Los estudios no estaban consistente sobre elevacion de esos con algun med. mas de un otro

La Evidencia para Inflamación Sistemica Aumentado y Activación de Endothelia en VIH

Prevalencia de Factores de Riesgo para enfermedad cardiovascular en la Cohorte del Estudio de D:A:D

Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.

% de D:A:D cohorte total

0 10 20 30 40 50 60

Hipertrigliceridemia

Colesterol total elevado

Diabetes mellitus

Obesidad

Hipertensión

Fumar

ECV previa

Historia Familiar de ECV

Estudio “HOPS” (VIH+):infarto cardíaco = asociación con riesgos tradicionales >8000 pacientes externos desde 1993 con HIV (HOPS) Resultados: 84 infartos en 57 pacientes:

– No asociado con clases de ARV, cambios de ARV, CD4 de base, CD4 durante de TARV, obesidad, CV máxima, niveles máximos de colesterol total o LDL o trigliceridos.

– Riesgo reducido con tratamiento para hipercolesterolemia

Lichtenstein K, et al. 13th CROI, Denver 2006, #735

MV logistic regression analysisof risk factors for CVD: (n=1807)

p<0.001 p<0.001 p=0.024 p=0.059 p=0.004

**

0.97

1.731.953.243.31

0.1

1

10

Edad >40 Diabetes Colesterolelevado

Presion alta

HDL Col.<40*

Odd

s R

atio

aju

stad

o

Complicaciónes metabólicasde la terapia antirretroviral

Adiposidad central– Crecimiento abdominal (liposucción no funciona)

– Joroba de búfalo – Crecimiento de senos en hombres y mujeres

mujer– Acumulación grasa arriba de la clavícula

Resistencia a la Insulina / Diabetes Problemas de Colesterol

– Aumento del nivel de triglicéridos– Niveles bajo de colesterol “HDL”

Síndrome metabólico

“Joroba de Búfalo”

Adiposidad Central

Acumulación de grasa visceral

Sindrome metabólico “X”

Definición: Medida de Cintura: > 102cm H, > 88cm M Nivel de triglicéridos: > 150 Colesterol HDL: < 40 H, < 50 M Nivel de glucosa en sangre: > 110 Presión arterial: > 130/85 mm Hg

Complicaciónes: Aterosclerosis (infartos cardíacos y cerebrales) Diabétes (ceguera, diálisis, amputaciones)

Prevalencia de Diabetes en infección por VIH

California Medi-Caid Julio 1994–Junio 2000 7,101,180 personas-año:

– 7,219 VIH+ (61% hombres)

– 2,792,971 VIH- (30% hombres)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Inci

denc

ia d

e D

iabe

tes

Inci

denc

ia d

e D

iabe

tes

(por

100

per

sona

-año

)(p

or 1

00 p

erso

na-a

ño)

18- 25- 35- 45- 55- 65+ 24 34 44 54 64 Grupos de Edad

Currier JS, et al. 9th CROI. Seattle, 2002. Abstract 677-T.

VIHVIH No VIHNo VIH

Factores de Riesgo de Diabetes

Resistenciade Insulina

• Obesidad Central• Inactividad Física• Genético

– Historia famiiar – Raza/etnia

• Edad (más viejos)• Dislipidemia

• Lipoatrofia• Grasa del higado y

musculos• Testosterona baja• Infección de HCV• Inhibidores de proteasa• Estres oxidativo• Citokinas elevadas • Adiponectina baja

Riesgos VIH-asociados

Riesgos clásicosde Diabetes tipo-2

Preguntas para Los Participantes:Por favor usa la sistema de “Respuetas de Audience”

Prevalencia entre sus pacientes VIH-infectados – del Obesidad?A. <25%

B. 25-50%

C. 50-75%

D. >75%

Caso de Paciente

36 años HSM, d4T-3TC-SQV-RTV(400mg 2x/d)

– CV < 50 copias/ml, CD4 >350 cel/ml

– No presión alta, diabetes, obesidad, historia familiar

¿Por qué? Colesterol total = 350, trigliceridos = 750, HDL = 35

– Por meses – durante el tratamiento con RTV

– Hemos no lo tratabamos in fin de 1990’s



Tratamiento antirretroviral: la evidencia



clinicaloptions.com/hiv

Managing Metabolic Issues and Cardiovascular Risk in HIV-Infected Patients

Relación entre el infarto del miocardio y el TARAE

El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.

RR 1 1.8 1.9 2.3 3.1 3.2 3.1 4.4

RR cada año de TARATotal 1.17Hombres 1.14Mujeres 1.38

0

2

4

6

8

Ninguno

Inci

denc

ia d

e I.M

. Po

r 100

0 PA

10

< 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6

Exposición a TARAE (años)

Todos los individuos

Estudio “D:A:D”: infarto cardíacoen pacientes VIH+ tratados con ARV

En General: BAJA INCIDENCIA DE IAM: (3.7/1,000 pac.-años)Riesgo de IAM ASOCIADO AL USO DE IPs

[RR: 1.17/años de exposición; 95% CI 1.12–1.23]

99/00 01 02 03 04/050.25

0.5

1

2R

R (9

5% C

I)

Friis-Møller, et al. 13th CROI, Denver 2006, #144

Riesgo general (RR)Controlado por: genero, edad, historia de enfermedad del corazón, historia familiar, tabaquismo, obesidadControlado por niveles de colesterol



Factores de Riesgo para infarto de miocardio en el estudio D:A:D

El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745.

Tasa ajustada de infarto del miocardio (95% CI)Modelo multivariado de Poisson

Por año adicional de TARAE

Edad > de 5 años

Sexo masculino

ECV previa

Fumar

Historia Familiar

0.1 1 10 100

Niveles de Colesterol antes y después de la infeccion por VIH y del tratamiento con antirretrovirales

Riddler SA, et al. JAMA 2003;289:2978–82

0

50

100

150

200

250

0 2 4 6 8 10 12 14Years

Med

ia m

g/dL

CTLDLHDL

Pre-HAART

Preseroconversion HAART

values no en ayunasRecommended NCEP values

[ Estduio de “MACS” ]

Antes de Infección por VIH

Antes de TARAE

TARAE

AñosNiveles normales de “NCEP”



Dislipidemia – Factores de RiesgoPts con colesterol anormal (%) Colesterol

mmol/L(mg/dL)

Total > 6.2

(> 240)

LDL > 3.4

(> 130)

HDL < 0.9 (< 35)

No tratados previamente 7 31 23

ITRn solamente 9 37 22ITRn + IP 26 58 23ITRn + ITRnn 22 54 16ITRn + IP + ITRnn 43 68 22

Niveles estables después de 3-6 meses de terapia ARV También asociado con el aumento de la edad y lipodistrofia

Friis-Moller, Van Leth et al. AIDS. 2003;17: 1179-1193.



Efectos metabólicos de los “No-IPs”

* NVP tiene menos efecto sobre los lípidos que EFV

Lípidos Glucosa

NRTIs TC + TG con d4T ± ddI resistencia de insulina con lipoatrofia

EFV TC + HDL, TG no sensibilidad de insulina NVP* TC + HDL, TG ? no ENF no no



Efectos metabólicos de los “No-IPs”: Tenofovir vs Estavudina

Staszewski S, et al. 10th CROI. 2003. Abstract 564b.

TDF+3TC+EFVd4T+3TC+EFV

P < .001

LDL Directo HDL

P = .03210

20

30

Med

ia (9

5% C

I) ca

mbi

o a

la s

eman

a 96

(mg/

dL)

P < .001

Colesterolen ayunas

40

50

60

*0

0.25

0.5

0.8

1.0

1.3

1.5

0

Media (95%

CI) cam

bio a la sem

ana 96 (mg/dL)

Arribas JR, et al. 18th International Conference Antiviral Res, Barcelona 2005; Gallant J et al. N Eng J Med 2006;354:251–60; Podzamzscer D, et al. 12th CROI, Boston 2005, #587 S

Diferentes cambio en lípidos entre los NRTIs

Estudio Gilead 934 Colesterol total en ayunas

Semana de estudio

-10

0

10

20

30

40

0 4 16 24 32 48

Med

ia d

e ca

mbi

o de

sde

líne

a de

bas

e(m

g/dL

)

p<0.001

21

36

TDF + FTC + (EFV)

ZDV + 3TC + (EFV)

0

0.5

1

1.5

2

TG TC LDL-C HDL-C

TDFd4T

p<0.001 p<0.001

p<0.001

p=0.003

Estudio Gilead 903 d4T vs. TDF (3TC + EFV)

Para convertir mmol/L de HDL o LDL a mg/dl – multiplique por 39

Para convertir mmol/L de TG a mg/dl - multiplique por 89

Med

ia d

e ca

mbi

o de

sde

líne

a de

bas

e(m

g/dL

)



Efectos metabólicos de los IPs

Lipidos Glucosa

RTV TC/TG resistencia a insulina LPV TC/TG resistencia a insulina IDV TC/TG resistencia a insulina NFV LDL/TG, HDL no sensibilidad de insulinaAPV/FPV TC/TG no sensibilidad de insulinaTPV TC/TG ?SQV no no sensibilidad de insulinaATV no no sensibilidad de insulina



Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Nelfinavir Ensayo aleatoriozado fase 3 de pacientes naïve

97

60 5953

Cam

bio

desd

e lín

ea d

e ba

se h

asta

la s

eman

a 24

(mg/

dL)

0102030405060708090

100

Triglicéridos Colesterol total

0

10

2030

40

50

6070

80

90

100

00.110.230.340.450.560.680.790.901.021.13 C

hange From B

aseline to W

eek 24 (mm

ol/L)

0

0.26

0.520.78

1.03

1.29

1.551.81

2.07

2.33

2.59

LPV/r NFV LPV/r NFVWalmsley et al. N Engl J Med. 2002;346:2039-2046.

Cam

bio

desd

e lín

ea d

e ba

se h

asta

la s

eman

a 24

(mg/

dL)

Cam

bio desde línea de base hasta la sem

ana 24 (m

g/dL)



Efectos metabólicos de los IPs: Lopinavir/r vs Atazanavir/r BMS-045: ensayo aleatorizado de pacientes con 2

fracasos en la TARAE

Johnson et al, AIDS 2005

C. total HDL-CLDL-C† TG†

*P < .0001 vs LPV/r; †valores en ayunas.

-8*

6

-7

2

-10

1

-4*

30

-15

-5

5

15

25

35

Cam

bio

desd

e lín

ea

base

has

ta s

eman

a 48

(%

)

ATV/rLPV/r

Estudio KLEAN: FosAmprenavir (FPV) + RTV vs. Lopinavir/r SGC (+ Abacavir [ABC] / Lamivudine [3TC]) :No diferencia en niveles de lípidos entre los brazos de estudio

Estudio abierto, de no-inferioridad: 878 ART-naive, pacientes VIH+ aleatorizados a FPV + RTV 700 mg/100 mg BID o LPV/r (SGC) 400 mg/100 mg BID

Desenlaces primarios: proporción de pacientes que alcanzaron CV <400 c/mL a la semana 48 y terminación del tratamiento por evento adverso

Eron R, et al. Lancet 2006;368:476–82

0

50

100

150

200

250

TC LDL-C HDL-C TG

Fast

ing

lipid

leve

ls (m

g/dL

) FPV + RTV at BL FPV + RTV at Wk 48 LPV/r at BL LPV/r at Wk 48

Niveles de lípidos en ayunas a la semana 48

Lexiva/rtv Kaletra



Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz BMS-034: ensayo aleatorizado de pacientes naïve

Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.

P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48

Med

ia (m

g/dL

)

6.00

5.004.00

3.002.001.000

Media (m

mol/L)

ATV EFV ATV EFV ATV EFV0

40

80

120

160

200240

130 mg/dL

200 mg/dL

40 mg/dL

BL Wk 48

C. Total LDL-C HDL-C+2% +21% +1% +18%Media % +13% +24%



Efectos metabólicos de los IPs: Atazanavir vs Efavirenz

Squires K, et al. JAIDS. 2004;36:1011-1019.

ATV

* P < .0001, ATV vs EFV a la semana 48† P < .04, cambio desde línea base hasta semana 48

Trigliceridos* Glucosa Insulina

0

50

100

150

200

EFV

–9% +23%

Med

ia (m

g/dL

)

ATV EFV0

20

40

60

80

100

Med

ia (m

g/m

L)

0

2.0

1.5

1.0

0.5

Media (m

mol/L)

0

4.0

3.0

2.0

1.0

5.0M

edia (mm

ol/L) Med

ia (

U/m

L)

0

5

10

15

ATV EFV0

80

60

40

20

100

Media (pm

ol/L)

+3% +4% +9% +14%†Mean % :

BL Wk 48

Estudio 2NN: efectos lipídicos de los NNRTIs Efavirenz vs. Nevirapina Estudio 2NN

– Análisis prospectivo en pacientes naïve

– Perfiles lipídicos Tratamientos aleatorios

– Efavirenz (n=289)

– Nevirapine (n=417)

– Todos– 3TC + d4T

5%†

49%†

34%*40%

31%

-4%

20%

43%

35%

27%

-10

0

10

20

30

40

50

60

Mea

n ch

ange

from

bas

elin

e (%

) EFV armNVP arm

*p<0.05 and †p<0.001 vs. NVP arm

Cambios en lípidos a las semana 48

van Leth et al. PLoS Med 2004;1:64-74

• Pacientes ayunaron por 3 horas antes



Comparación de índices observados de infarto del miocardio en D: A: D a las tasas previstas usando la ecuación de riesgo de Framingham

Law MG, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 737.

MI p

or 1

000

años

012345678

Duración de TARAE en años

< 1 1-2 2-3 3-4 4+0

Observados: 126 casos totalesPredichos



Evaluación Cardiovascular: Ecuación de Riesgo de Framingham

http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp

(5.74 mmol/L)(1.3 mmol/L)

EdadGeneroColesterol TotalColesterol HDLFumadorPreción SistolicoTratdo por Presión AltoPuntaje De Riesgo



Evaluación Cardiovascular Estimar el riesgo cardíaco total:

– Pruebas en ayunas: – Colesterol total, HDL, y LDL, triglicéridos, y glucosa

– Antes de comensar o cambiar la terapia ARV, Cada 3 a 6 meses despues, yCada año durante terapia ARV estable

– Prueba de tolerancia a glucosa oral en esos en peligro de Diabetes tipo 2 o con lipodistrofia severa

Determine el resto de los factores de riesgo cardiacos modificables :– Presión arterial– Fumar

Schambelan, et al. JAIDS. 2002;31:257-275.Dube, et al. CID. 2003;37:613-627.Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.



Daño vs beneficio: riesgo de SIDA o muerte a 3 años con 1er regimen de TARAE

http:// www.art-cohort-collaboration.org

Estadio CDC

A/B

< 50Edad NoUDI

< 50 50-99 100-199 200-349 > 350

Conteo CD4

% 20.3 15.8 16.1 12.5 12.1 9.3 6.1 4.7 4.4 3.4

>5 <5 >5 <5 >5 <5 >5 <5 >5 <5

Log VIH-1 ARN

Pre

% 10.6 7.5 11.2 7.9 7.7 5.4 4.5 3.1 3.4 2.4

BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K BD <10K 6/12 mo

Línea base:



Daño vs beneficio: riesgo de la persona VIH + promedio VIH: hombre 39 años, CDC B, no UDI, pre-ART CD4 220, CV

70000; NRTI+PI ART CD4 380, CV indetectable después de 6 meses; LD+

Riesgo ECV: fumador, colesterol total 5.6 mmol/L (220 mg/dL), HDL-C 1.0 mmol/L (40 mg/dL), PA 125/75, no diabetes (OGTT)

Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.

Riesgo de ECV estimado a 10 años No intervencion 10%

Fibratos 8-9% Estatina (TC 4.1, HDL 1.0) 7% IP ABC / ATV / NNRTI 6% No fumar 2% No fumar y cambio de IP 1%

Riesgo estimado de SIDA a 10 años No conocido, pero a 3 años:

Sin TARAE 40%

TARAE cualquier desenlace 6.1%

TARAE ARN indetectable 6/122.4%



Intervenciones cardiovasculares

Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.

Si el riesgo cardíaco estimado (ecuación Framingham) es significativo en relación

al riesgo estimado de SIDA (ecuación ACC)

Dejar de fumar, ejercicio,

peso,control PA,

control diabetes

colesterol

Estatin (pravastatin, rosuvastatin, fluvastatin)

CAMBIA TARAE

triglicéridos

Fibratos

HDL-C?

?Fibratos



Intervenciónes Cardiovascular

Adapted from Grinspoon and Carr. N Engl J Med. 2005;352:48-62.

Si el riesgo cardiaco estimado (ecuacion de Framingham)

significante en relación a la reisgo estimado de SIDA

Quita al fumar, ejercisio,

peso,controla PS,

controla diabetes

cholesterol

StatinasCambia Ter.ARV

triglicerides

FibratosOmega 3

HDL-C?

?Fibrate



Estimación de beneficios y riesgos El riesgo cardiovascular no debe influenciar el momento de inicio de

la TARAE, a menos que se trate de un paciente en riesgo fatal extraordinariamente alto

El riesgo cardiovascular SI debe influenciar el tipo de TARAE con que se inicia

Dado que la TARAE es de por vida, es mejor modificar el riesgo cardiovascular temprano por medio de la elección de tratamiento, evitando la necesidad posterior de hipolipemiantes

Evitando y tratando el riesgo de ECV se deben reflejar enla disminución de:

– Riesgo de progresión del VIH y ECV

– Riesgo de cambio de TARAE ― Riesgo de intervención



Dislipidemia: cambio de Nelfinavir a Atazanavir

Wood, et al. JAIDS. 2004;36:684-692.

Colesterol TotalLDL-C HDL-C TGs

Semana 0Semana 12

Niv

eles

de

lípid

os (

mg/

dL) 6.00

5.00

4.00

3.00

2.00

1.00

00

40

80

120

160

200

240 Niveles de lípidos (m

g/dL)

ACTG 5186: Aceite de pescado y Fenofibrato

Fitchenbaum, et al AACTG CROI 2006, Denver Abstract # 146

Sujetos aleatorizados a recibir de manera abierta aceite de pescado o fenofibrato por 8 semanas (n=100):

– Capsulas de aceite de pescado 3 g b.i.d. con comidas

–Cada capsula de 1 g contiene 500 mg de EPA más 310 mg de DHA (Advanced Nutritional Technology, Inc)

– Fenofibrateo 160 mg q.d.

• ConclusiónLa combinación de aceite de pescado y fenofibrato fue bien tolerada y resultó en una posterior disminución en los trigliceridos séricos en ayunas, por encima de lo alcanzado con un solo agente. Por lo tanto, esta estrategia podría ser una opción en el tratamiento de la hipertrigliceridemia.

150014001300120011001000

900800700600500400300200100

0 Pre-fish oil Post-fish oil Pre-fenofibrate Post-fenofibrate

665

362

694

* *

trig

licer

ides

(mg/

dL)

338

Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) – Paso 1

377

*

Media (SD) de niveles en ayunas de trigliceriddos (ITT) - Paso 2

700

trig

licer

ides

(mg/

dL)

600

500

400

300

200

100

0Single Drug Fish oil+Feno Group A Group A combo Group B Group B combo

279

369 280414

279

*

*

Group A – Aceite de pescado después se añadio fenofibrato;

Group B – Fenofibrato después A. de pescado.



AACTG 5087: Adultos VIH+ con LDL-C > 4 mmol/L (> 155 mg/dL) + TGs > 2.2 mmol/L (> 195 mg/dL)

Dislipidemia: Pravastatina vs Fenofibrato

Parametro Fenofibrato (n = 60) Pravastatina (n = 63)Cambio promedio, %LDL -5% -8%HDL 17% 6%TG -45% -25%Non-HDL -21% -16%

Proporcion de exito en la meta, %NCEP 7% 3%LDL 13% 14%HDL 67% 56%TG 60% 44%

Aberg J, et al. 11th CROI. 2004. Abstract 723.



Dislipidemia: Hipolipemiantes vs cambio de IP a NNRTI

Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.

PravastatinaBezafibrato

Med

ia C

oles

tero

l Tot

al

(mg/

dL)

7.76

6.46

5.17

3.88

2.59

129630

300

250

200

150

100

Meses

EFVNVP

50 1.29

-10%

-27%

-46%-38%

Media C

olesterol Total (m

g/dL)



Agentes hipolipemiantes e IPs: interacciones

* AUC ↑↑↑ con darunavir

FibratosFluvastatinaPravastatina*

EzetimibeAceite de pescado

Uso con precaución Uso con precaución Estatina + Fibrato

AtorvastatinaRosuvastatina

Niacina

LovastatinaSimvastatina

ContraindicadoContraindicado

Bajo potencial de Bajo potencial de interaccióninteracción

1. Fichtenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569–77; 2. Hsu A, et al. AAC. 2001;45:3445–50; 3. Gerber J, et al. 2nd IAS 2003, #870; 4. Carr RA, et al. 40th ICAAC, Toronto, 2000. #1644; 5. Telzir Package Insert 2003; 6. Gerber JG, et al. 11th CROI. 2004. # 603; 7. Reyataz Package Insert 2005; 8. Aptivus Product Label 2005



Intervenciónes para la Resistencia a la Insulina Dieta: No hay estudios aleatorizados

Metformina y ejercicio[1]

– Ambos disminuyen resistencia a la insulina, presión arterial. Razón cadera cintura

– Reducen grasa visceral, pero también reducen grasa subcutanea– No parecen alterar lípidos

Rosiglitazona[2,3]

– Mejora la resistencia a la insulina– Empeora LDL-C y trigliceridos– ¿Benefico para la lipoatrofia?

1. Driscoll, et al. AIDS. 2004;18:465-473. 2. Carr, et al. Lancet. 2004;363:429-438.3. Hadigan, et al. Ann Intern Med. 2004;140:786-794.

HDL

Inflamación

Función

endotelial

LDL, TGA

Sensibilidad Insulina

Grasa Visceral

Balanza de la terapia ARV

Actualización en complicaciones metabólicas y enfermedad cardiovascular en adultos infectados por...

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