ANESTESIA PARA CIRUGÍAS DE CABEZA Y CUELLO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

GUARDIA A:MARÍA FERNANDA SÁNCHEZ SOLANO

JESÚS ESTEBAN AGUILAR

INTRODUCCION-Cáncer de Cabeza y Cuello (CCC).

-Incidencia en países en desarrollo de 21,7 por 100.000 (22,5) y mortalidad de 13,4 por 100.000 (12,4).

-85% de CCC se originan en la mucosa de las vías superiores, -15% restante constituido por tumores de tiroides, piel, hueso, cartílago y partes blandas.

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INTRODUCCION

La evaluación cuidadosa de las vías respiratorias es parte integral del estudio preoperatorio por parte del anestesiólogo clínico.

INTRODUCCION

• Retos para el anestesiólogo:

- Detectar alteraciones en la vía aérea secundarias a infecciones, tumores, trauma o defectos congénitos.

- Asegurar la vía aérea en pacientes con anatomía distorsionada.

- Establecer las condiciones para mantener la ventilación y el monitoreo del paciente sin interferir con el cirujano.

- Definir el momento adecuado para extubar el paciente en el periodo posoperatorio.

Patologías cabeza y cuello-La mayoría de los cánceres laríngeos son de células escamosas-Los subtipos son: • queratinizado • no queratinizado • bien y pobremente diferenciados.

En la glotis en la mayoría de los casos se encuentrantumores escamosos queratinizantes bien diferenciados.

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FARINGE

• Cara posterior de la nariz hasta el cricoides.

• Factores asociados a obstrucción faríngea:– Sangrado– Hematoma– Quemaduras– Faringitis– Amigdalitis– Pólipos– Edema angioneurótico– Hipertrofia amígdalas

Valoración Preoperatoria

Anamnesis.

-Diagnóstico.-Comorbilidades.-Manejo coadyuvante con radioterapia y/o quimioterapia.

Examen Físico.

-Valoración Vía Aérea

Laboratorios e Imagenología.

-Nasofibrobroncoscopia-TAC y RMN

ANAMNESIS

• Antecedentes de dificultades con la vía aérea.

• Síndromes especiales• Enfermedades infecciosas,

inflamatorias, traumaticas, neoplasicas,

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Anamnesis -Tipo de Diagnóstico-Cáncer de laringe es el tumor maligno más frecuente. Implicaciones en manejo de vía aérea.

-Tumores de origen vascular. Alto riesgo de sangrado.

-Paragangliomas. Alto riesgo de sangrado, secreción de catecolaminas.

-Estudios de extensión.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Anamnesis - Tratamientos Coadyuvantes-Radioterapia afecta anatomía normal. Produce fibrosis local y reducción de la movilidad:

• Mandíbula, afectando apertura oral.• Cuello, limitando flexo extensión.• Laringe, tornándola rígida e inmóvil.

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 28-32.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

EXAMEN FISICO

Obesidad, traumatismos externos, estridor, anormalidades faciales.

Incisivos superiores sobresalientes, anodoncias (riesgo de daño de dientes restantes.), dentaduras postizas.

Otro predictor de via aerea dificil es el peso PESO:• < 90Kg : 0• 90 -110Kg : 1• > 110Kg : 2

VALORACIÓN PREOPERATORIA

FACTORES CUALITATIVOS DE LA VÍA AÉREA :

1. Movimiento Mandibular : Apertura Oral Subluxación ATM

2. Pruebas de Visión Orofaríngea : Mallampaty

3. Pruebas del Espacio Mandibular : Distancia Tiroides-Mentón Longitud Rama Mandibular Distancia Esternón-Mentón

4. Pruebas de extensión Atlanto-Occipital : Extensión Atlas-Occipucio

5. Laringoscopia

VALORACIÓN PREOPERATORIA

TAC y RMN-Evaluando :• Extensión de las lesiones.• Compromiso de órganos adyacentes: por compresión o infiltración.• Metástasis.• Integridad anatómica de vía aérea.

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Nasofibrobroncoscopia

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Planeamiento-Equipo multidisciplinario: anestesiólogo, cirujano, oncólogo, enfermería, fonoaudiología.

-Optimizar condiciones preoperatorias.

•Mejorar estado nutricional. Albúmina < 3mg/dl se correlaciona con aumento en la morbilidad (65%) y en la mortalidad (29%).

-Plan anestésico. Abordaje de vía aérea. Tener en cuenta:

•Vía aérea segura.•Vía aérea compartida.

Vía Aérea Compartida

-El sitio quirúrgico y el sitio donde se aborda la vía aérea suele ser el mismo.

-Se desarrollan estrategias para no interrumpir ni obstaculizar la labor de ninguno de los dos.

-Los planes de abordaje de la vía aérea se establecen en conjunto con el grupo quirúrgico.

-Se debe fijar muy bien el dispositivo de control de la vía aérea y mantener vigilancia estricta de la capnografía previendo extubaciones accidentales durante el procedimiento.

Consideraciones Específicas

Intervenciones Laríngeas

-Pueden requerir laringoscopio de suspensión de Down (colocado por el cirujano), para mantener visión directa de la laringe, se inserta aguja de Ventury, se mantiene ventilación de baja frecuencia (inyector Sanders) o ventilación en jet de alta frecuencia (sistematizado). El mantenimiento anestésico se logra con TIVA.

-Se puede realizar traqueostomía distal al sitio quirúrgico y mantener ventilación.

Juneja R, Anesthesia for Head and Neck Cancer Surgery, Curr Anest Crit Care 20 (2009), p 28-32.

Consideraciones Específicas

Intervenciones Traqueales (Resección o Reconstrucción)

-Intervenciones localizadas con tubo endotraqueal de menor diámetro al traqueal, dejando el balón distal al sitio de intervención.

-Mantener ventilación jet de alta frecuencia, con sitio de inserción distal al de intervención.

Consideraciones Específicas

Manipulación del Cuello

Manipulación del seno carotídeo: Reflejos vagales con bradicardia, hipotensión e incluso paro cardiaco.

Traumatismos en el ganglio estrellado derecho: Prolongación intervalo QT.

Apertura venas cervicales: - Aumento de posibilidad de embolismo aéreo.- Descenso súbito del CO2 telerrespiratorio.

Consideraciones Específicas

Manejo Anestésico de los Colgajos

Mantenimiento de TA.Mantener normovolémico o levemente hipervolémico.

Evitar vasoconstricción.- Mantener normotérmico.- Evitar hipocapnia y acidosis.

Maximizar entrega de oxígeno.- Hemodilución.- Evitar acidosis.- Mantener Sat O2 adecuada.

Consideraciones Anestésicas

1) PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA

2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIÓN

3) REPERCUSIÓN DE DROGAS ANTINEOPLÁSICAS EN APARATOS Y SISTEMAS

4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Consideraciones Anestésicas

2) PROBLEMAS INHERENTES A SANGRADO Y TRANSFUSIÓN

Factores a tener en cuenta en sangrado de cx de Cy C:- área que se va a intervenir, - tipo de tumor, - magnitud de la cirugía, - habilidad del cirujano- La radioterapia previa

Monitoreo estricto y invasivo – deteccion temprana

Consideraciones Anestésicas4) PROBLEMAS INHERENTES AL SITIO DE INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA

A) Problemas neurológicos. Como pueden ser edema cerebral sobre todo en una disección radical de cuello clásica.

B) Problemas respiratorios. Como pueden ser lesión a la pleura, tráquea, extirpación de las paratiroides.

C) Lesiones vasculares. Como son lesión a la carótida o a la yugular..

Lesión a nervios periféricos

D) Cuando la cirugía de laringe requiere de una disección radical de cuello.

• • Lesión del nervio auricular. Síndrome de Frey.• • Lesión de cadena simpática cervical. Síndrome de Horner.• • Lesión del nervio frénico. Parálisis del diafragma del lado lesionado.• • Lesión de plexo braquial. Problemas de brazo y mano.• • Lesión del hipogloso. Problemas de la deglución con desviación de la

lengua.• • Lesión de rama mandibular del facial. Desviación de la comisura bucal.• • Lesión del plexo cervical superficial. Pérdida de la sensibilidad del cuello.• • Lesión del nervio recurrente.• • Lesión del nervio vago. Trastornos cardiovasculares

Extubación

Factores a evaluar antes de la extubación:

-Presencia de obstrucción de la vía aérea: Hematoma, edema.

-Síndromes con hipoventilación: RNM residual, depresión respiratoria farmacológica, patología respiratoria.

-Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica: Alteración V/Q, incremento de la demanda de O2

-Dificultad para movilizar secreciones.

Extubación

Condiciones de Extubación

- Descartar edema o hematoma bajo visión directa.

- Paciente despierto, respiración espontánea, con reflejos protectores de la vía aérea.

- PO2 > 60 mmHg, PCO2 < 40 mmHg, Vt 5-8 cc/kg, FR < 25 por minuto, presión inspiratoria negativa > 20 cm H2O.

Manejo Postoperatorio con Traqueostomía

Indicaciones Absolutas.- Laringectomía parcial.- Glosectomia total.- Disrupción de la mandíbula.- Disección radical bilateral.

Indicaciones Relativas.- Faringectomia total o parcial.- Glosectomia parcial.- Paciente que requerirá soporte ventilatorio prolongado en el POP.- Intubación difícil que requerirá intervenciones en futuro cercano.

Cuidados Posoperatorios

-Predictores de complicaciones perioperatorias.

- Duración de la intervención > 8 horas.

- Reposición agresiva de liquidos intraoperatorios.

- Historia de Hepatopatias.

Cuidados Posoperatorios-Complicaciones Locales

- Hematoma/Hemorragia.- Edema.- Lesión nerviosa.- Necrosis del colgajo.

-Complicaciones Sistémicas.

- Complicaciones Pulmonares 4-22%- Complicaciones Cardiacas 1-9%- Mortalidad posoperatoria 2-8%..

Conclusiones

-Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía oncológica de cabeza y cuello deben ser manejados por un equipo multidisciplinario.

-Siempre sospechar posibles complicaciones con la vía aérea

-Evaluación preanestesica es igual de importante que la vigilancia estricta en el peri operatorio

-La extubación de los pacientes se debe realizar después de un análisis detallado de cada caso, siguiendo lineamientos impidan perder el control sobre una vía aérea previamente asegurada.

MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL.

• LAS COMPLICACIONES QUE ORIGINA EL MANEJO DE LAS VIA AEREA REPRESENTA UNA IMPORTANTE CAUSA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADOS A LA ANESTESIA.

• CAPLAN ENCONTRO QUE LOS 3 MECANISMOS DE LESION SON RESULTADO ¾ PARTES DE EVENTOS REPIRATORIOS.

VENTILACION INADECUADA 38% INTUBACION ESOFAGICA NO RECONOCIDA 18% INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL 17%

EVALUACION PREANESTESICA

HISTORIA CLINICA

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD PARA

VENTILACION

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS DE DIFICULTAD PARA

INTUBACION

Evaluación preANESTESICA.

• 15-30% casos de laringoscopia-intubación difícil no son detectados.

• Identificar factores predisponen via aérea difícil.

Signos Predictivos de ventilación difícil.

CRITERIOS DE LANGERON.

Edad mayor 55 IMC >26 Historia de ronquido Edentulia BARBA

Puntuación minima: 0 Puntuación máxima: 5 para varones / 4 para mujeres

Una puntuación >= 2 indica posibilidad de encontrar dificultad para ventilación con mascarilla laringea

(sensibilidad 72% especificidad 73% vpp 12% vpn 98%)

• Valora el tamaño de la base de la lengua como factor para dificultad de laringoscopia

• Paciente sedente, con la cabeza en extensión completa, efectuando fonacion y con la lengua afuera de la boca

• Sensibilidad 60%• Especificidad 70%• Valor Predictivo 13%

Mallampati

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Paladar blandoUvulaPilares amigdalinos

Paladar blandouvula

Paladar blandoBase de la uvula

Imposibilidad para ver paladar blando

• Paciente sedente, cabeza extendida y boca cerrada.

• Se valora la distancia entre la escotadura superior de cartilago tiroides y borde inferior de menton

• Sensibilidad 60%• Especificidad 65%• Valor predictivo 15%

Patil- aldreti

Clase I Clase II Clase III

>6.5 cm 6-6.5 cm <6 cm

• Paciente sedente, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Se valora la longitud de un linea recta que va del borde superior del manubrio esternal al borde inferior del menton

• Sensibilidad: 80%• Especificidad: 85%• Valor predictivo 27%

Clase I Clase II Clase III Clase IV

> 13cm 12-13 cm

11-12 cm

<11 cm

Distancia esternomentoniana

• Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Si es < 2 cm probablemente la intubación sea dificil

• Sensibilidad 40%• Especificidad 90%• Valor predictivo i7%

Distancia interincisivos

Test de la mordida del labio superior

• Valora la movilidad mandibular y la arquitectura de los dientes

• Valora la capacidad de deslizar la articulacion temporomandibular

• Sensibilidad 30%• Especificidad 85%• Valor predictivo 9%

Grado I Grado II Grado III

Incisivos inf. Pueden ser llevados por adelante de los sup

Incisivos sup e inf quedan a la misma altura

Incisivos inf no pueden ser llevados hacia adelante

Protrusion mandibular

Bellhouse -dore

• Escala para valorar el grado de movilidad de la cabeza y el cuello con respecto a 35º de movilidad normal

• Circunferencia

• Varones: > 43 cm

• Mujeres: >30cm

Diametro de cuello

• 1993 1er algoritmo de intubación difícil por la ASA.

• Disminucion de muertes y daño cerebral 62%(1985-1992) a 35% (1993-1999)

• Frecuencia de complicaciones por manejo de vía aérea se presenta 46 por 1 millón de anestesias, los factores asociados fueron intubación y extubaciòn difícil.

Definiciones:

VENTILACIÓN DIFÍCIL : Imposibilidad para mantener sO2 >90% al administrar O2 al 100% y ventilar con presión mediante mascarilla facial.

LARINGOSCOPIA DIFICIL: Imposibilidad para visualizar alguna parte de la glotis durante una laringoscopia convencional en 3 intentos.

INTUBACION DIFICIL: Situación en la que se requieren más de 3 intentos o >10 minutos para inserción adecuada de TET mediante laringoscopia convencional.

VIA AEREA DIFICIL: Situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con una mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal o ambas.

ALGORITMO DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

1. Valorar la posibilidad y el impacto clínico que tendrían los siguientes problemas:

Ventilación difícil Intubación difícil Dificultad con la cooperación y consentimiento por parte del

paciente Traqueostomía difícil

2. Administrar oxígeno durante el proceso de manejo de la vía aérea difícil

3. Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones básicas de manejo

4. Desarrollar estrategias primarias y alternativa por si la estrategia primaria falla:

BIBLIOGRAFIA

• Practice guidelines for the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, V 98, No 5, May 2003

• manejo de via aerea dificil, taller de residentes vol.36.supl.1 abril-junio 2013, revista mexicana de anestesiologia.