Anestesia en cirugia de control de daños

ANESTESIA EN CIRUGIA DE CONTROL DE

DAÑOSDr. Salvador filippo chimento vilaró

Residente anestesiología y reanimaciónPrimer año universidad metropolitana

OBJETIVOS

• 1. Destacar NUESTRA participación como anestesiólogos en el equipo interdisciplinario encargado de la atención del paciente con trauma grave.

• 2. Explicar los trastornos fisiológicos que justifican la cirugía de control de danos, con especial énfasis en la acidosis metabólica, la hipotermia y la coagulopatia.

• 3. Conocer la reanimación, la vigilancia y el mantenimiento de la perfusión tisular que debemos realizar durante una cirugía del control de danos.

INTRODUCCIÓN• Para un adecuado manejo del paciente politraumatizado hipovolémico a nivel

hospitalario y la actuación en la cirugía del control de daños, debemos conocer el concepto de

“ cirugía de control de daños en paciente hipovolemico”.• debemos conocer “la triada letal “e intentar evitarla y mantener la “reserva

fisiológica “ en el paciente.

Hipotermia

Acidosis Coagulopatía

• A nivel intrahospitalario , el manejo del trauma grave debe ser multidisciplinar , por ello es importante la COMUNICACIÓN entre los distintos equipos , ya que el paciente pasa por distintos servicios.

INTRODUCCIÓN

Quirófano es el medio mas desfavorable para el politrauma.

Difícil mantener la normotermia

Difícil pruebas complementarias

Difícil acceso al paciente

Traslados y maniobras quirúrgicas agravan la hemodinámica

Que debemos hacer ante un control de daños en el paciente en el quirófano?

Debemos seguir una serie de pasos de forma sistemática.

‐ conocer historia clínica del paciente. ‐ preparar el quirófano para la cirugía . ‐ debemos tener un buen conocimiento de las 4 fases del control de

danos.

1.IDETIFICAR TEMPRANAMENTE LA

TRIADA MORTAL

2. ESTABLECER MEDIDAS DE CONTROL SOBRE EL

SANGRADO

3. PERMITIR LA HOMEOSTASIA DEL

PACIENTE.

4.CONTROL DE LA HEMORRAGIA

TENER EN CUENTA

1)COMUNICACIÓN Y ORGANIZACIÓN.2) EVITAR LA TRIADA LETAL.

Mecanismos de la coagulapatia.

Circulo vicioso de la triada MORTAL.

• Debemos intentar en lo posible revertir o impedir esta triada mortal.• esto debe comenzar en el

manejo inicial, seguirlo en quirófano y estabilizarlo en las unidades de cuidados intensivos.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

REANIMACION DIFERIDA

HIPOTENSION PERMISIVA.

A) PREPARACION DEL QUIROFANO.B) EVITAR LA TRIADA MORTAL.

Que debemos hacer en el quirófano para evitar la triada mortal?

A) PREPARACION DEL QUIROFANOAumentar la T°

27.

Preparar carro de vía aérea difícil y

medicamentos de emergencia.

Comprobar los equipos de anestesia.

Preparar transductores

para medir presiones invasivas

Preparar calentadores de líquidos y de aire

Preparar sistemas de infusión rápida

de líquidos

B) EVITAR LA TRIADA MORTAL

Hipotermia

Acidosis Coagulopatía

HIPOTERMIA

HIPOTERMIAInhibición de los mecanismos termorreguladores.Durante la primera hora de anestesia general la Temperatura puede

descender de 2 a 4°C.Protección cutánea escasa y T°a baja en el quirófano.Desinfección cutánea con productos a T° Ambiente.Evaporación de las cavidades expuestas.Infusión de líquidos a T° ambiente.

En paciente con trauma grave se suman factores:

Hemorragia masiva Hipoperfusión Tisular.Disminución del intercambio de oxigeno y la producción de calor.Infusión masiva de líquidos y de hemoderivados.

Se considera que en un trauma grave puede tener una perdida de la T° hasta MAS de 4°C en la primera hora de Cirugía.

HIPOTERMIA

Temperatura < 34°C Durante la 1 hora de cirugía.

- Hemodinámica: - arritmias ventriculares.- Isquemia miocárdica

- Disminución del gasto cardiaco.- Aumento de la RVP.

- Aumento del consumo de oxigeno.- Coagulación: - alteración de la función plaquetaria - Alteración de la cascada de coagulación.

- Alteración del sistema inmunitario.

HIPOTERMIA

Temperatura < 34.5°C:

- Mayor incidencia de fallo multiorganico.- Mayor necesidad de catecolaminas.

Temperatura < 33°C - Mortalidad cercana al 100%.

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA

HIPOTERMIAmecanismos de perdida de calor.

• RADIACION- Es la energía que se disipa en forma de ondas electromagnéticas.- En una proporción de aproximadamente 50 KCAh cuando se está

completamente expuesto y de 10 KCAh. cuando se está cubierto. - si el paciente es expuesto a una fuente de calor radiante que origine

una temperatura superior a la de la piel, la energía calórica será absorbida (cobija térmica, calentadores radiantes o elevando la temperatura del quirófano).


• CONVECCION:• En el quirófano se presenta donde el aire es relativamente frío y con

intercambio frecuente.• En los quirófanos normalmente la temperatura se mantiene entre 16

y 18°C con un intercambio de aire de 15 a 30 veces por hora.• cada litro de sangre a 37°C que fluye por la piel y regresa al centro

térmico a 36°C, se pierde aproximadamente 1 kcal. y alcanzan 10 kcal por hora.


• CONDUCCIÓN:

• es el paso de energía calórica entre dos cuerpos en contacto• La relación de pérdida de calor conductivo por los líquidos IV a la temperatura

del quirófano o de dos unidades de glóbulos rojos a 4°C es de 16 kcal.L-h y de la sangre total a 4°C, es de 30 kcal.L h• Esto quiere decir que dos unidades de glóbulos rojos empaquetados a 4°C,

disminuirán la temperatura central en 0.50 C equivalente a la pérdida de 16 kcal.• la infusión de un litro de cristaloides a temperatura ambiente, 16 kcal = 0.5c°. • (calentadores de líquidos y sangre).


• EVAPORACION- El calor específico del agua es el aquel requerido para cambiar la temperatura de

una unidad de masa de agua a un grado. - El calor específico de los tejidos corporales es 0.83 KCAL/KG/C°. - Esto significa que la temperatura corporal cambia 1 C° por cada 0.83 kcal de calor

almacenado por kg de peso corporal. - La cantidad de calor requerido (calor específico) para cambiar la temperatura

corporal 1°C a una persona que posea un peso de 70 kg es 58 kilocalorías (0.83 X 70 KG).


EVAPORACION• Las pérdidas por evaporación con las vísceras expuesta es de 160-400

Kcal/h por exposición de las vísceras Y por cada 50 LT de co2 insuflado por video laparoscopia.• El gas fresco seco a 5 litros por minuto, la pérdida de calor es de 7 a 8

kcal.h, He ahí la razón para calentar y humidificar los gases inspirados, para proteger el epitelio respiratorio y la mucosa de las vías aéreas.


HIPOTERMIAperdida de calor del compartimiento central al periférico.

HIPOTERMIA CONCLUIMOS

ES IMPORTANTE PENSAR SIEMPRE EN LA PREVENCIÓN

HIPOTERMIA QUE PODEMOS HACER PARA EVITARLO.

• - Mantas de calor con aire .• - Infusión de líquidos con calentador.• - Medir la temperatura esofágica.• - En cirugía convencional tras anestesia > 1 hora sin medidas para

conservar el calor la temperatura PUEDE SER 34°C.• - Con medidas convencionales la T° es de 36 mas menos 0´5°C.

Frecuentemente un paciente politraumatizado tiene hemorragia masiva.

COAGULOPATÍA

HEMORRAGIA MASIVA:

• Perdida del volumen total sanguíneo en 24 horas.• Perdida del 50% del volumen sanguíneo en 24 horas.• Perdidas sanguíneas > a 150 ML/MIN.• Perdidas sanguíneas > 1.5 ml/Kg/min.

• La coagulopatia que se produce en este tipo de pacientes suele ser de CONSUMO (activación del sistema de coagulación y fibrinólisis) y DILUCIÓNAL (dilución de los factores de coagulación y plaquetas).

• FAVORECIDA POR: • hipotermia • acidosis metabólica.• transfusión masiva de hematíes y líquidos.

COAGULOPATÍA

• Debemos tener presentes desde el inicio del manejo del paciente, las medidas de corrección de la coagulopatia , estas son:

COAGULOPATÍA

‐Revertir la hipotermia.‐Mantener el volumen circulante sanguíneo efectivo y una adecuadaoxigenación.‐Revertir los anticoagulantes. (Vit K).‐Reponer los factores de coagulación con PFC. ( 10-15 ml/kg).‐Mantener las plaquetas >100.000. ‐ Reponer el fibrinógeno si es menor a 1 gr /l.

‐Revertir la hipocalcemia.‐Usar los inhibidores de fibrinólisis como (Ac. Tranexamico).‐Factor VII a. (Fracaso de tratamientos, hemorragia masivas, Traumas cerrados).‐

ACIDOSISEl bajo aporte de oxigeno produce un cambio desde el metabolismo aeróbico hacia el anaeróbico, lo cual ocasiona acidosis láctica.

ESTA MEDIADO.• HEMORRAGIA.• HIPOPERFUSIÓN TISULAR.• METABOLISMO ANAEROBIO.• ACIDOSIS LÁCTICA.

• La depuración del lactato y déficit de bases es un factor pronostico en la supervivencia de los pacientes con traumatismos graves.

ACIDOSIS

ACIDOSIS LACTICA: ‐ <24 h, tiene un mejor

pronostico. ‐ >48 h, pronostico reservado.

DEFICIT DE BASES:‐Leve: 2 4 ml/L, tiene una ‐mortalidad del 10%.‐Moderado: 6 14 ml/L , tiene una ‐mortalidad del 50%.‐Grave: >14 ml/L, tiene una mortalidad del 95%.

Manejo anestésico en cirugía de control de daños.El cuidado anestésico gira alrededor de tres condiciones básicas:

1) La reanimación.2) El mantenimiento de la perfusión tisular.3) El cumplimiento de los objetivos de la anestesia general, como son: – Analgesia - Hipnosis - Amnesia - Relajación muscular.

1) Evaluación del paciente.‐Antecedentes e historia clínica del paciente.‐Revisión de pruebas complementarias.‐Tratamientos realizados y necesidad de catecolaminas.‐Estado hemodinámico previo al traslado.

Manejo anestésico en cirugía de control de daños.

2) TRANSFERENCIA DEL PACIENTE A QUIROFANO Y POSICION DURANTE LA CIRUGIA:

Uno de los factores que mas desestabiliza es la movilización y el traslado.• El movimiento en el traslado provoca movilización intravascular de fluidos ,dando

deterioro hemodinámico.

• Otros efectos indeseables son: ‐ Elevación de la PIC (presión intracraneal ) ‐ aumento del dolor , ya que las lesiones y fracturas van a movilizarse con el traslado.


3) Monitorización


ELECTROCARDIOGRAFIA

PULSIOXIMETRIA

CAPNOGRAFIA

DIURESIS Y TERMOMETRO ESOFAGICO.

BIS

PVC – PRESION ARTERIAL INVASIVA.

4) INDUCCION ANESTESICA

-ESTÓMAGO LLENO.-LESIÓN CERVICAL.


INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA:• PREOXIGENACIÓN.• ADMINISTRACIÓN DEL AGENTE ANESTÉSICO:-Depresores respiratorios.-Depresores cardíacos.-Efectos anticonvulsivantes.-Disminuyen la PIC ( excepto Ketamina).• MANIOBRA DE SELLICK ( Presión cricoidea).


OBJETIVOS EN EL MANTENIMIENTO ANESTESICO

• RESTABLECER Y MANTENER HEMODINÁMICA .• PREVENIR EDEMA INTESTINAL.• PREVENIR HIPOTERMIA.• PREVENIR COAGULOPATÍA.• CONTROLAR EL SANGRADO.





¿CUANDO PARAR?


DISMINUCIÓN DE LA RESERVA FISIOLÓGICA• Tª < 34º C• PH<7.2• Lactato >5 mmol/l• TP> 16 seg.• APTT> 60 seg• + de 10 concentrados de hematíes.• TAS < 90 mm Hg tras 60 minutos de cirugía


GRACIAS.

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