ANGINA DE LUDWINGLa angina de Ludwig es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que ms causa compromiso de la va area e implica una progresin rpida y silenciosa de la celulitis que afecta a estos tejidos. Descrita principalmente en nios, muestra una disminucin de la incidencia en las ltimas dcadas tras la aparicin de los antibiticos lo que ha favorecido que los mdicos no estemos familiarizados con esta patologa ocasionando retraso en el diagnstico y desconocimiento de las complicaciones potencialmente fatales de esta entidad. Por esta razn, describimos un caso clnico de presentacin en urgencias, destacando las nuevas tendencias de manejo adicionales a la terapia antibitica para disminuir el riesgo de complicaciones mortales y compromiso de va area.La angina de Ludwig constituye la infeccin de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que ms causa compromiso de la va area debido a su progresin rpida y silenciosa. Esta entidad se ha descrito con mayor frecuencia en nios menores de doce aos,1sin ser exclusiva en este grupo de edades, sin embargo las condiciones actuales de uso de inmunosupresores, enfermedades de origen inmune, trasplantes, asociado a factores de riesgo conocidos explican la aparicin de esta entidad en el paciente adulto. Su baja frecuencia hace que el diagnstico e inicio de tratamiento pueda retrasarse favoreciendo la aparicin de complicaciones tempranas potencialmente fatales principalmente el compromiso de la va area.

Fue descrita por primera vez en 1836 por el Mdico, Cirujano y Obstetra alemn Wilhelm Friedrich von Ludwig, quien describi los primeros casos como una induracin gangrenosa de los tejidos conectivos que envuelven los msculos de la laringe y piso de la boca,2posterior a lo cual se reporta la primera serie de casos entre 1940 a 1943, demostrando una cada de la mortalidad del 54% al 10%, gracias a la aparicin de la era antibitica. Otros nombres dados a esta entidad como, morbus strangulatorius'' y garotillo'', nos recuerdan su potencial desenlace fatal.Esta infeccin se caracteriza por una celulitis rpidamente progresiva con afectacin de los tejidos blandos del piso de la boca, con compromiso sublingual y del espacio submentoniano sin compromiso de ganglios linfticos, que se localiza en el espacio submandibular. Anatmicamente este espacio se divide en un compartimiento sublingual y otro submilohiodeo gracias al musculo milohioideo; este espacio tiene un lmite inferior dado por el hueso hioides y el musculo digstrico que puede restringir parcialmente la diseminacin hacia mediastino y planos profundos del cuello en estados iniciales. Sin embargo la anatoma del cuello hace que los lmites no sean estrictos e imposibles de franquear por lo que siempre est la posibilidad de diseminacin llevando a complicaciones catastrficas como mediastinitis o compromiso de la va area.La Angina de Ludwing constituye una entidad potencialmente fatal, con una rpida diseminacin por continuidad ms que por diseminacin linftica, donde el compromiso de la va area constituye la principal causa de muerte. La mayora de infecciones derivan de foco odontognico como los abscesos entre 70 a 90% de los casos3principalmente en el 2doy 3ermolar, abscesos parafarngeos o periamigdalinos, as como se ha descrito la entidad despus de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraos (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular.4Ciertos factores de riesgo como: caries dentales, trauma, anemia de clulas falciformes, desnutricin, Diabetes Mellitus, alcoholismo, e inmunosupresin, predisponen a infecciones en el espacio submandibular. En el caso de la paciente enfermedad autoinmune con inmunosupresin, asociado a pobre higiene oral.Clnicamente, los pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria sistmica, dados por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, adems de protrusin de la lengua con elevacin del piso de la misma e induracin blanda a la palpacin; dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismo.

El compromiso del espacio submandibular y con l de la va area, es sospechado en el paciente cuando ste toma la posicin de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, presenta disfona, estridor, voz de papa caliente, taquipnea, uso de msculos accesorios y mal manejo de las secreciones.No todos los pacientes requieren intubacin, sin embargo, deben ser vigilados en cuidado intensivo, evaluando continuamente la necesidad de establecer una va area definitiva.La tomografa de cuello, constituye el estudio de imagen de eleccin para la evaluacin de esta entidad, con el fin de observar la extensin en los espacios de cuello, permite valorar tempranamente el compromiso de la va area antes de la presentacin de sntomas as como dirigir el tratamiento quirrgico en caso de ser necesario.Adems permite una valoracin ms objetiva dado que en la mayora de los casos ms de un espacio est involucrado y el examen clnico subestima la extensin de la patologa infecciosa cervical en el 70% de los casos. La radiografa de trax es til para valorar la presencia de complicaciones extra cervicales como derrame pleural o mediastinitis.TRATAMIENTOLas infecciones del cuello constituyen patologas potencialmente fatales dadas la continuidad y vecindad con estructuras como mediastino, vaina carotidea, va area; as como los estrechos lmites cervicales.El manejo inicial incluye dos aspectos importantes: las medidas generales con nfasis en la va area as como de admisin a la unidad de cuidado intensivo y las medidas especficas dirigidas a inicio temprano del antibitico y determinar necesidad de ciruga.Medidas generalesDentro de las medidas generales, es necesario tener en cuenta la hidratacin ptima del paciente sin correr el riesgo de balances positivos que empeoren el edema local o comprometan la mecnica respiratoria por edema pulmonar intersticial, principalmente en ancianos. El control satisfactorio del dolor en todos los pacientes pero principalmente en nios donde la irritabilidad y el llanto condicionan a obstruccin de la va area; un aporte nutricional por el compromiso temprano de la ingesta y alto catabolismo derivado de patologa infecciosa.Respecto a la va area, su compromiso constituye la principal causa de deterioro clnico y muerte en este grupo de pacientes, una cuarta parte de los pacientes pueden presentarse al ingreso con signos de compromiso respiratorio.Mantenga al paciente sentado, cmodo principalmente si es un nio, pues el llanto puede ser el desencadenante de una va area fallida y la muerte. Siempre esta entidad constituye una va area difcil de entrada con riesgo de va area fallida, cuyo abordaje de ser necesario requiere un especialista idneo. Generalmente involucra tcnicas como intubacin por nasofibrolaringoscopia sin relajacin, con tcnicas de intubacin despierto por alto riesgo de deterioro, falla para asegurar una va area definitiva como para ventilar, llegando a requerir tcnicas quirrgicas de emergencia no siempre disponibles tanto por recursos como por entrenamiento del personal, as como por alteracin de los reparos anatmicos habituales por el edema.El abordaje oral con intubacin orotraqueal (IOT) de secuencia rpida no est recomendado, debido a que la posicin y disposicin de la lengua en esta patologa hace de entrada que colocar la hoja del laringoscopio y desplazar la lengua para una adecuada visualizacin, sean imposibles.8La intubacin con secuencia rpida que incluye relajante no est indicada. La intubacin retrograda descrita tambin en esta patologa, puede ser una alternativa, pero se asocia a complicaciones como riesgo de sangrado o diseminacin en caso de absceso contiguo o celulitis local, con aumento de la morbilidad.Cuando se decide intubacin con paciente despierto, dentro de los sedantes con mayor perfil de seguridad para esta tcnica, teniendo en cuenta como meta principal una sedacin leve superficial, se recomienda el etomidato a dosis bajas que oscilan entre 0.1 a 0.15 mcg/kg, la ketamina es otra alternativa a dosis de 1 a 2 mg/kg, teniendo la precaucin de uso de atropina o glicopirrolato previamente, ya que esta induce aumento de secreciones bronquiales como farngeas. Siempre considerando los efectos adversos potenciales y las comorbilidades del paciente que pueden contraindicar el uso de estos medicamentos.Bibliografa1. Haartmann, R.: Ludwigs Angina in Children. American Academy of Family Physicians. 1999; 60(1).2. Burke J.: Angina Ludovici: a translation, together with a biography of Wilhelm Friedrich von Ludwig. Bull Hist Med 1939; 7: 1115-26.3. Min-Po Ho, et al.: A rare cause of Ludwig's angina by Morganella Morganii. Case Report. Journal of infection 2006; 53, 191-194.4. Joon Kyoo Lee et al.: Predisposing factors of complicated deep neck infections: An analysis of 158 cases. Yonsey Medical Journal. 48(1),. 52-62.5. Steven C. Reynolds, Anthony W. Chow.: Life-Threatening Infections of the Peripharyngeal and deep Facial Spaces of the Head and Neck. Infect Dis Clin N Am 21 2007; 557-576.6. Saifeldeen K, Evans R.: Ludwig's angina. Emergency Medicine Journal. 2004; 21: 242-243.