ANTECEDENTES

La cirugía de la mano a nivel mundial tiene una larga historia, iniciando con las aportaciones de personajes históricos como Hipócrates y ya en el siglo XX Sterling Bunnell, en Estados Unidos. En México fue hasta los años 40s con la visita del Dr. Bunnel que inició el auge de esta especialidad entre médicos ortopedistas y cirujanos plásticos reconstructivos; más tarde con los seminarios organizados por Dr. Mario González Ulloa teniendo como invitados al Dr. W. J. Littler y otros cirujanos estadounidenses que impartieron su conocimiento a cerca de 120 cirujanos mexicanos y algunos de Centro y Sudamérica. En 1963, aparece el primer libro de “Cirugía de la Mano”. En 1980 se fundó la Asociación Mexicana de Cirugía de la Mano. El Dr. Jorge González Rentería instituyó el primer Servicio de Cirugía de la mano en el Hospital Colonia y dentro de sus aportaciones más importantes son sus libros: “Tratamiento de las lesiones agudas de la mano” y “Atlas de Cirugía de Mano”. Actualmente se están organizando servicios de Cirugía de mano en varios de los hospitales del Sector Salud y privados del país, y se realizan campañas de cirugía extramuros a nivel nacional.

Rev. Hosp. Jua. Mex. 2009; 76(3): 150-156. Pacheco López Ricardo César, Azpeitia Peña Víctor, Ferreira Águila Francisco Emilio, Hernández Cervantes Denisse, Estévez Chávez Israel.

La cirugía de la mano es una rama de la cirugía plástica y reconstructiva, sin embargo existe otra especialidad, la ortopedia y traumatología ya que algunos de los grandes hospitales de concentración.

DR. Carlos Alberto Natalio Firpo

La Historia de la Cirugía de la Mano en la Argentina

Los primeros intentos de crear en la Argentina una Sociedad de Cirugía de la Mano, idea que propiciaban en 1950 especialistas de Ortopedia y Traumatología, tales como Oleaga Alarcón, Orlando Natiello y Jorge Valls entre otros no fueron aceptados y en cambio se creó en 1953 el Capítulo Argentino de Cirugía de la Mano dentro de la Sociedad de Ortopedia y Traumatología. Éramos muchos los médicos que deseaban fundar una sociedad de Cirugía de la Mano en la Argentina pero tropezamos con fuertes impedimentos por parte de las autoridades de la Ortopedia en el país. Por lo tanto decidimos, para conseguir el objetivo, ir primero hacia la posibilidad internacional y luego de unos años fundar nuestra sociedad nacional. Así se hizo y se fundó la Sociedad Sudamericana de Cirugía de la Mano (Habla Hispana).

La sociedad Sudamericana de Cirugía de la Mano (Habla Hispana) fue fundada el 9 de diciembre de 1965 en la ciudad de Lima (Perú).

Su existencia comenzó a gestarse en julio de ese mismo año en Río de Janeiro (Brasil) cuando un grupo de entusiastas médicos sudamericanos que practicábamos la Cirugía de la Mano en nuestros países, sin estar nucleados en ninguna asociación de esa especialidad, concurrimos al Primer Congreso Internacional de Cirugía de la Mano organizado por la Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mao, presidido por el Dr. Henrique Bulcao de Morais, que se realizó en dicha ciudad. Por ese entonces existían especialistas de Cirugía de la Mano en los países más adelantados, agrupados en sus respectivas sociedades de la Especialidad. En tal sentido fue Brasil el primer país sudamericano que organizó esta especialidad. El mencionado Congreso fue muy exitoso y convocó a figuras mundiales pioneras en dicha Especialidad tales como Joseph Boyes (USA), Douglas Savill (Escocia), Erik Moberg (Suecia), Hauho Vainio (Finlandia), Martin Entin (Canadá), Graham Stack (Gran Bretaña) y otros destacados cultores de la Cirugía de la Mano.

El grupo sudamericano de especialistas de Cirugía de la Mano que concurrimos al Congreso carecía, como se dijo, de Sociedades de Cirugía de la Mano en sus respectivos países. Por consiguiente propuso crear una Sociedad Internacional que los nucleara. La razón de crear un organismo internacional antes que sociedades nacionales fue la siguiente: en algunos países había muy pocos o ningún especialista, número insuficiente para formar sociedades nacionales, en cambio con una sociedad internacional que nucleara a nueve naciones sudamericanas de habla hispana se podría propender al desarrollo de la Especialidad y una vez conseguido éste, sería posible fundar las respectivas sociedades nacionales. La idea se concretó durante las jornadas del Congreso de la SLAOT en Lima (Perú), en diciembre de 1965. Los Miembros Fundadores fueron (por orden alfabético): Ayala Teodoro Henry (Colombia), Elizalde Eugenio (Perú), Firpo Carlos A. N. (Argentina), Jenkin Enrique (Chile), Kamel Edgard (Venezuela) y Zancolli Eduardo (Argentina). Durante los años 1966 y 1967 se trabajó en la organización de la nueva Sociedad, tarea que resultó agotadora dado las dificultades que aparecieron a saber: la precariedad de medios económicos; la dificultad de hacer transacciones en dólares como cobro de cuotas sociales, para formar el fondo societario, dadas las restricciones que sufría en materia cambiaria cada país integrante; la dificultad para conseguir Delegados responsables y cumplidores en cada país; las rencillas y celos locales de cada ciudad o país que dificultaban la representatividad de los nombrados, etc. Posteriormente a esta fundación se formaron algunas sociedades nacionales en otros países. Los países del Caribe fundaron otra Sociedad Internacional que los agrupaba, lo que fue un acierto, considerando la lejanía geográfica de los mismos. En 1967 se constituyó la Comisión de Organización y desde 1968 a 1970 la Primera Comisión Directiva:

Cirugía Extramuros: Programa de la Secretaría de Salud, de cirugía de rezago y alta

especialidad que se realiza en los estados, en forma gratuita a población vulnerable y de

escasos recursos, en el que participa el Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo

Ibarra Ibarra”, la Subdirección de Cirugía Extramuros de la CNPSS, las Secretarías de Salud o

DIF Estatales, Fundación Telmex y Patrimonio de la Beneficencia Pública. El anhelo de formar la Sociedad Argentina de Cirugía de la Mano se cristalizó en Comodoro Rivadavia, a 1700 Km. de distancia de la Capital Federal, como manifestando el alejamiento de la SAOT, con motivo de un curso de Cirugía de la Mano organizado por el Dr. Manuel SANGUINETTI, especialista de aquella lejana ciudad.

El 24 de noviembre de 1974 se redacta el acta fundacional, "con el fin de estudiar, investigar, perfeccionar y difundir esta rama de la cirugía propendiendo al acercamiento científico con sociedades similares del país y del extranjero".

"Por elección directa de los presentes en este acto se constituye la Primera Comisión Directiva:

Presidente: Dr. Eduardo A. ZANCOLLI, Vicepresidente: Dr. Carlos A. N. FIRPO, Secretario: Dr. Héctor Jorge MITRE, Tesorero: Dr. Guillermo LODA, Director de Publicaciones: Dr. Bartolomé ALLENDE, Vocal: Dr. Manuel SANGUINETTI; los otros miembros titulares fundadores, fueron N. MAQUIEIRA, G. DABBAH, R. BLANCO, F. APONTE ARRAZOLA, A. ILARRAMENDI".

En la Primera Reunión Ordinaria llevada a cabo en Mar del Plata el 10 de diciembre de ese año entre otras cosas se resuelve abolir el Capítulo Argentino de Cirugía de la Mano de la Sociedad Sudamericana, asumiendo la SACM la relación administrativa con la Federación Internacional.

De este modo comienza a funcionar la sociedad que tiene raíces mucho más antiguas en las prestigiosas y progresivas escuelas quirúrgicas argentinas de la primera mitad del siglo XX.

Entre aquellos jóvenes cirujanos en primer lugar el Dr. Eduardo A. ZANCOLLI, formado en la escuela de los hermanos Finochietto creadores de la Escuela Quirúrgica Municipal para Graduados del Hospital Rawson. El Dr. Enrique FINOCHIETTO pensaba que el cirujano nace como tal, mientras que Dr. Ricardo FINOCHIETTO decía que él era capaz de formar cirujanos, demostrándoselo en el tiempo a través de numerosos cirujanos destacados en diversas disciplinas quirúrgicas.

En el Dr. E. A. ZANCOLLI se reunieron la genética y una depurada formación, las dos ideas de los hermanos Finochietto. La Escuela Quirúrgica Municipal para Graduados se destacó por su formación integral en el manejo de los tejidos en base a la anatomía, la materia básica por

excelencia. Esos primeros pasos en la escuela lo marcaron a fuego para el resto de su carrera, muchas horas quirúrgicas al lado de grandes cirujanos, para nombrar solo algunos los Drs. Atilio LASALA, Leoncio FERNÁNDEZ, Héctor MARINO. Luego decide completar su formación como ortopedista viajando a los EEUU de NA, al volver por muchos años se dedicó a la cirugía de los colgajos para los quemados, manteniendo su lugar en la escuela del Rawson en donde empieza a formar cirujanos de mano. Una de las anécdotas del Dr. E. A. Zancolli con su maestro el Dr. Ricardo Finochietto, ocurrió cuando luego de una publicación sobre la contractura isquemia de los músculos intrínsecos de la mano, se le acerca diciéndole "sepa UD. Dr. Zancolli que la historia es una sola, verifique UD. los antecedentes bibliográficos no sólo los extranjeros. Ocurrió que éste cuadro fue descrito por su maestro en la Semana Médica en el año 20, rectificando lo acontecido el discípulo se encargó de hacerlo conocer en el mundo como el Síndrome de Finochietto. Desde los años 60 trabajó simultáneamente en el Instituto Nacional de Rehabilitación en donde pudo proyectar su enorme producción científica por tratarse de un centro de ortopedia con gran concentración de patología neuroortopédica, secuelas de poliomielitis, espásticos, cuadripléjicos, reumatológicos. Desarrolla numerosas técnicas personales en base a sus conceptos clínico-quirúrgicos, determinando en sus clasificaciones períodos evolutivos con sus soluciones quirúrgicas mas apropiadas, alterando en muchas oportunidades los clásicos en beneficio de lo objetivo y práctico. De ello surge su primer libro en el año 68, "Bases estructurales y dinámicas de la cirugía de la mano". Como admirador de la anatomía tuvo la oportunidad de relacionarse con el Dr. Elbio COZZI, con quien estableció una sólida relación científica fruto de la cual surge el "Atlas de Anatomía Quirúrgica de la Mano", también publicado en inglés como el anterior. Llegando en el tiempo a los mas altos honores en el país y en el extranjero.

Continuando la lista de la primera comisión directiva seguimos con el Dr. Carlos A. N. FIRPO, de formación ortopédica pudo proyectar sus aspiraciones como cirujano de mano en diversos hospitales, en donde formó numeroso discípulos, culminando su carrera como Jefe de Cátedra de la Universidad de Buenos Aires.

El Dr. Héctor MITRE, de los primeros discípulos del Dr. Zancolli, desarrolla muchas técnicas con su maestro en especial la transferencia del latissimus dorsi para la flexión de codo en la época de las secuelas poliomielíticas.

El Dr. Guillermo DABBAH desarrolló junto a su maestro técnicas para la reconstrucción de las parálisis de mediano y cubital, junto al anterior fueron los primeros discípulos de Zancolli.

El Dr. Guillermo LODA, quien estuvo perfeccionándose en el extranjero por varios años, es el que comienza a desarrollar en el país la microcirugía hacia fines de la década del '70, con reimplantes de miembros y transferencias de tejidos.

El Dr. Bartolomé ALLENDE, reconocido por sus magníficas conferencias en el tratamiento quirúrgico de lesiones osteoarticulares del miembro superior y mano, profesor de Traumatología y Ortopedia de la Universidad de Córdoba.

MANUAL DE ORGANIZACIÓN

DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y

TRAUMATOLOGÍA. Del hospital general de México. Septiembre 2014.dr. Eduardo Liceaga.

I. ANTECEDENTES.

Desde que el Hospital General de México se fundó en el año de 1905, la Traumatología y Ortopedia era practicada por médicos cirujanos generales, sobresaliendo por ser el iniciador de esta especialidad en el Hospital, el Dr. Alfonso Ortiz Tirado, quién teniendo el cargo de jefe de Cirugía General dispuso cierto número de camas para los pacientes con patología del sistema músculo – esquelético, formando en 1930 el Servicio de Ortopedia. Al crearse en forma el Servicio de Ortopedia funge como primer Jefe del Servicio el Dr. Juan Farril quien se había especializado en los Estados Unidos de Norteamérica, bajo la tutela del Dr. S.T. Steindler y en Viena con el Dr. Buholz. Conocedor de la necesidad del reconocimiento académico de la especialidad, funda el curso de Cirugía Ortopédica en la Facultad de Medicina de la UNAM. Inició la capacitación de enfermeras especializadas, siendo la primera la Srita Matilde Vera. Fungió como Jefe de Servicio el Dr. Farril desde su formación en 1931 hasta 1943. El Dr. Eduardo Gómez Jáuregui ocupó la Jefatura del Servicio de 1944 a 1954. En su gestión se inicia la Residencia de la Especialidad, siendo el Dr. Chávez el primer residente. El Dr. José Antonio Guevara sustituye en la jefatura al Dr. Gómez Jáuregui, de 1954 a 1963 del mismo modo continúa con la misma filosofía y administración de sus antecesores. El Dr. Xavier Romo Diez había llegado al Hospital desde 1937 como Cirujano General, pero en 1946 existían dos Servicios de Ortopedia en los pabellones 6 y 7, en el primero el Dr.Romo gana por oposición la Jefatura y en el otro queda el Dr.Pablo Mendizábal, este pabellón es ocupado por el Servicio de Cirugía Plástica, quedando solamente el pabellón 6 para latención especializada en Ortopedia a partir de 1963, año en que inicia su gestión.

El Dr.Romo se da a la tarea de organizar como tal un verdadero Servicio de Ortopedia, dando como resultado la formación de los primeros residentes en Ortopedia.

al mismo tiempo existía un grupo de médicos que había iniciado el tratamiento de infecciones óseas en pacientes externos, en una pequeña área que les facilito el Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda, Jefe del entonces Instituto de Investigación Médica, adyacente al anfiteatro de Patología, viendo esta situación el Dr. Romo invita a participar en el servicio de ortopedia a este grupo de Médicos y así se inicia el Servicio de Osteomielitis en el año 1968.

Simultáneamente empieza a crecer la demanda de Interconsultas ortopédicas para atender

niños, por tal motivo el Dr. Romo envía a un grupo de médicos del servicio al pabellón de

Pediatría constituyéndose el Servicio de Ortopedia Pediátrica. El Dr. Romo por invitación del

entonces Secretario de Salubridad es nombrado director del Hospital General de México,

motivo por el cual deja la jefatura en el año 1971.

El Dr. Rubén Ricalde Noriega, recibe la Jefatura por oposición en el año 1972, en su gestión se

realizó la remodelación y la ampliación del Servicio de Ortopedia. Esta época es un parteaguas

para formalizar la Residencia en Ortopedia y Traumatología, se formaron una gran cantidad de

Médicos Residentes Mexicanos y extranjeros hasta la fecha. Empieza además la rotación e

Intercambio con otros Hospitales de Urgencias Traumatológicas, como el Hospital General de

Aguascalientes, finalmente en el año de 1986 se jubila y deja el cargo.

Es sustituido temporalmente por el Dr. Braulio Hernández Carvajal, por el periodo de un año y en

1987 es sustituido definitivamente por el Dr. Pedro A. Bravo Bernabé, el cual inicia la formación

de Módulos de cada región anatómica como ya existía en instituciones a nivel mundial, debido a

la gran cantidad y variedad de padecimientos músculo esquelético. Se inicia el Intercambio de

Residentes con los Hospitales del Departamento del Distrito Federal, Instituto Mexicano del

Seguro Social, Cruz Roja y en provincia en los Hospitales de Morelia, Aguascalientes y Veracruz

pertenecientes a la Secretaria de Salud y al final de su gestión en 1997, el Hospital General de

Oaxaca se incorpora a nuestro programa.

Es relevado por el Dr. Raúl Sierra Campuzano, durante su gestión se inicia la cirugía artroscopia

(rodilla, hombro) termina su gestión en Mayo de 2004.

El Dr. Eduardo E. Díaz Franco, inicia gestión en junio 2004, durante su periodo se formó la

Clínica de Columna para Cirugía Mínima Invasiva.

Desde el 15 de diciembre de 2005 hasta mayo de 2009 la Jefatura estaba a cargo del Dr. Carlos

F. Belloc Ibarra, mismo que continúa en la actividad asistencial de enseñanza e investigación

propia del Servicio.

En mayo de 2009 es nombrado por oposición el Dr. Juan Ramón Bonfil Ojeda, quien se da la

tarea de reestructurar el Servicio, eficientar los recursos humanos, reposicionar la enseñanza de

los residentes, se crea el curso de alta especialidad en cirugía de rodilla, impulsa la producción

académica y transparencia la compra de insumos ortopédicos de los pacientes. Se establece el

plan en conjunto con las autoridades del Hospital para cambio físico del Servicio a uno más

grande, mejor equipado, con quirófano propio y acorde a la nueva fisonomía de la Institución;

termina su gestión en diciembre del 2012.

El Dr. Atanacio López Valero fue nombrado Jefe de Servicio en enero 2013 y continúa su gestión hasta la fecha.

La mano es la región que más frecuentemente se lesiona, debido a que es un instrumento para la ejecución de tareas, y al ser posicionada en el espacio por todo el resto del miembro superior, al sorprenderse de un peligro inminente de accidente y querer cambiar de posición, la mano será el último elemento anatómico en retirarse, por lo que es común que se afecte más que el antebrazo, codo, brazo, hombro, etc.

En cualquier tipo de lesión hay interrupción de los elementos anatómicos que requieren un régimen terapéutico específico. La lesión desencadena una serie de respuestas fisiológicas, que tienen por finalidad la reconstrucción de los tejidos. Una serie de acontecimientos da como resultado la curación general de todos los tejidos, por medio de la CICATRIZACION (ingrediente básico de reparación: el colágeno). El tiempo de cicatrización no puede ser acelerado. Dependerá de la presencia o no de elementos que impidan el proceso natural. El papel del cirujano es hacer todo lo posible y práctico para facilitar dicho proceso, eliminando eso impedimentos (ej. Hemorragias).

Las laceraciones profundas y aplastamientos, comprenden muchos tejidos diferentes con propiedades funcionales específicas, y con características y potencialidades de curación exclusiva de cada uno, y condicionadas por las influencias (irrigación sanguínea, fluidez del medio, tensiones físicas, potenciales eléctricos, movilidad, crecimiento regenerativo). La irrigación influye en la velocidad (la piel cicatriza más rápido que los tendones). Dado que todos los tejidos curan con formación de cicatriz los tejidos lesionados contiguos, tienden a formar una misma masa cicatrizal, que unirá rígidamente diferentes tejidos, comprometiendo la integridad funcional. Por eso es importante en el tratamiento, además de la salvación de la mano, tener en cuenta la preservación del deslizamiento y de la función independiente. El objetivo será la rápida curación, y restablecer la máxima capacidad funcional.

Los fibroblastos producen sustancia basal extracelular (glicosaminoglicanos) y colágeno fibrilar, hasta las 2 semanas. Como corolario a la ley de Wolf del hueso, a una mayor “tensión interna” provocada por el edema intersticial y el aumento de la presión osmótica, los fibroblastos responden con mayor producción de sustancia fundamental y colágeno, ocasionando mayor cicatrización (“el edema es la madre de la cicatriz” Bunnell, 1974).

Las lesiones agudas de mano se pueden clasificar de acuerdo al tipo de injuria: lesiones abiertas o “herida” (con perdida de sustancia o sin ella); cerradas (contusiones, luxaciones, fracturas, rupturas tendinosas o musculares) y complejas cerradas o abiertas, que pueden incluir quemaduras, mordidas, estallidos, inyecciones, avulsiones, amputaciones, cuerpos extraños, etc.; o un grave daño óseo, articular o vasculonervioso que implica indicación de tratamiento especializado.

A su vez las lesiones abiertas pueden ser clasificadas como:

-Francas: Simples (Superficiales porque solo interesan piel. Son la erosión, excoriación o h. abrasiva, y cortante o h. incisa) o Complejas (Profundas, graves. Son los h. penetrantes o punzantes y las punzo-cortantes).

-Contusas: Por aplastamientos, arrancamiento (desgarros/ desguantamientos) y/o laceraciones. Estas son las que involucran mayor cantidad de estructuras, mayor contaminación y edema postraumático. En este grupo estarían las que generalmente en el adulto se las considera “heridas graves de mano” o “mano traumática”, pero creemos que es mejor considerar en el niño cualquier herida de mano, como “grave” debido al tamaño de la mano (es mas fácil que se lesionen mas estructuras anatómicas con el mismo mecanismo traumático), las consecuencias que puede tener una lesión menospreciada inicialmente (potenciada por el crecimiento residual), y porque es imprescindible un tratamiento meticulosamente adecuado, no menor y especializado.

DIGLIOTTI. 2015. ARGENTINA

Montevideo - 2009

Dra. Nelma Chevalier-Dr. Luis López

Dra. María Lamas-Dra. Ángela Andreoli-Dr. Juan Va

Las lesiones traumáticas de la mano ocupan los primeros lugares en incidencia en los accidentes laborales. Aproximadamente 1/3 de los accidentes de trabajo comprometen antebrazos y manos siendo muchos los siniestrados que requieren indemnización a causa de secuelas lesionales de diferente entidad. La atención oportuna y adecuada de esas lesiones disminuye los tiempos de recuperación así como la incidencia de complicaciones y secuelas, con repercusión económica, psicológica y social de largo alcance. Las lesiones agudas de la mano plantean problemas especiales al médico del primer nivel de atención encargado de su tratamiento inicial. No existe otra región anatómica en donde la elección que se haga para la atención inicial tenga tanta influencia en el resultado funcional final. La finalidad primordial del tratamiento de las lesiones de la mano es obtener el cierre rápido y seguro de las heridas y la cicatrización de todas o la mayor parte de ellas sin defecto y en los traumatismos cerrados evitar las complicaciones de síndromes compartiméntales no diagnosticados a tiempo. Al igual que existen prioridades para establecer el tratamiento de los traumatismos importantes de sistemas orgánicos múltiples también existen prioridades para las lesiones de la mano que están estrechamente relacionadas con los tejidos comprometidos en la lesión y que en orden de importancia son:

• Control de la hemostasis

• Prevención de la infección: lavado mecánico de arrastre bajo anestesia

• Restablecimiento de una circulación aceptable

• Alineación adecuada de las partes óseas

• Reparación satisfactoria de la piel en heridas simples y limpias

Entre las lesiones por accidente laboral cada vez cobran más importancia las originadas por los accidentes de tráfico. La mano tiene tres funciones principales: la pinza inteligente y el apuñamiento, dependientes del N. mediano, y el empuñamiento del N. cubital. Siempre se debe mantener la función de 1º y 2º dedos, siendo el 4º y 5º prescindibles.

CIRUGIA EXTRAMUROS.

COORDINACIÓN DEL PROGRAMA DECIRUGÍA EXTRAMUROS. junio 2015.

Cirugía Extramuros: Programa de la Secretaría de Salud, de cirugía de rezago y alta especialidad que se realiza en los estados, en forma gratuita a población vulnerable y de escasos recursos, en el que participa el Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”, la Subdirección de Cirugía Extramuros de la CNPSS, las Secretarías de Salud o DIF Estatales, Fundación Telmex y Patrimonio de la Beneficencia Pública.

Teniendo como Propósito Establecer los lineamientos para coordinar y operar el Programa de Cirugías Extramuros del Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”, que de acuerdo a su misión institucional, tiene el objetivo de reducir las desigualdades y el rezago en la atención quirúrgica, en la población de escasos recursos en todo el país, en campañas gratuitas, que se efectúan en las poblaciones que más lo necesitan, con especialistas y tecnología de tercer nivel. Aplica a la Subdirección de Programa Extramuros y áreas del Instituto Nacional de Rehabilitación participan en cirugías extramuros.

Starling Bunell fue un cirujano general que motivado por las condiciones que prevalecían en los Estados Unidos de Norteamérica en los años cuarenta, se dedicó a resolver los problemas de mano, y sus aportaciones contribuyeron en forma decisiva para dar inicio a este campo del conocimiento. Posteriormente, aunque muchos de los cirujanos de mano de Norteamérica y de Europa fueron inicialmente ortopedistas, el entrenamiento adicional que tuvieron en cirugía de mano, de por lo menos dos años, contribuyó a que éstos se dedicaran por completo a esta disciplina y no practicaran más la ortopedia.

En México, por las dificultades que conlleva la minuciosidad de su estudio, y por los malos resultados obtenidos gracias a conocimientos limitados, fueron factores decisivos que contribuyeron para que la cirugía de mano se convirtiera en una disciplina menospreciada por los ortopedistas. Por esta razón, ante la falta de quórum de los colegas de su especialidad, en 1980 el capítulo de cirugía de la mano de la Sociedad Mexicana de Ortopedia invitó a los cirujanos plásticos para que sesionaran con ellos, durante sus congresos y reuniones científicas periódicas, para discutir temas de esta disciplina. Así, en 1984 nació la Asociación Mexicana de Cirugía de la Mano, integrada por cuatro ortopedistas que representaban un porcentaje insignificante de colegas de su agrupación y diez cirujanos plásticos, que con el tiempo ganaron terreno por ser mayoría. Actualmente, la cirugía de mano requiere de profesionistas entrenados para diagnosticar y resolver con precisión los problemas de cubierta cutánea, que traten con exactitud las fracturas y demás problemas óseos de la mano, así como los problemas ligamentarios y tendinosos, y que también dominen la microcirugía para poder efectuar reimplantes de segmentos amputados, transferencias de tejidos y reparaciones correctas de nervios periféricos. Y en México, los cirujanos plásticos son los únicos que tienen el entrenamiento para sustentar estas destrezas con la seguridad de sus conocimientos.Dr. Nicolas Sastre.2004

EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

En 1954 los doctores Fernando Ortiz Monasterio y

Guía clínica para la atención de lesiones traumáticas de la mano. Revista Med IMSS 2003; 41 (Supl): S109-S122

Fase aguda: para efectos de las acciones recomendadas se considera desde el momento del evento hasta 72 horas después. Fase de seguimiento: valoración que se lleva a cabo a partir del séptimo día de evolución del cuadro, con el fin de identificar complicaciones, vigilar la evolución y, en su caso, modificar el tratamiento.

Lesión abierta: la que ocasiona pérdida de la continuidad de la piel y de tejido celular subcutáneo. Lesión cerrada: la producida por traumatismos sin pérdida de la continuidad de la piel. Lesión compleja: cerrada o abierta acompañada de daño óseo, articular o vasculotendinoso que implica indicaciones terapéuticas especializadas. Lesión simple: cerrada o abierta que no llega a comprometer en forma importante la funcionalidad de la mano y cuya resolución puede llevarse a cabo en el primer nivel de atención.

Evaluar y clasificar las lesiones traumáticas de la mano: la evaluación inicial de la mano define datos relevantes como la región dañada, el nivel de la lesión, las estructuras involucradas, la exposición de estructuras profundas y la posible contaminación de la herida. Por la complejidad de las estructuras involucradas, para facilitar la toma de decisiones se recomienda en primera instancia clasificar las lesiones en abiertas y cerradas y a su vez en simples y complejas, de acuerdo con la severidad de la lesión.

Lesiones abiertas. Fase aguda: El Tratamiento inmediato, la primera medida es detener el sangrado. En 90 % de los casos es suficiente la compresión local, elevación del segmento afectado y la compresión manual en la región proximal al sitio de la lesión. No se recomienda el uso de torniquete. Se procede a lavado mecánico irrigando la herida abundantemente con solución salina estéril y con jabón quirúrgico. Sospecha de fractura por los datos clínicos universales: para la valoración de manos y dedos están recomendadas las proyecciones radiológicas posteroanterior y oblicua para el estudio de un dedo en particular, el foco debe dirigirse a éste y agregar proyección lateral. La evidencia define que para la evaluación inicial del paciente con sospecha de fractura de cuarto y quinto metacarpianos, las proyecciones posteroanterior y oblicuas en pronación son suficientes para establecer diagnóstico y tratamiento conservador. Únicamente después de confirmar una fractura conminuta proximal o signos de luxación anteroposterior se requerirán proyecciones adicionales. Herida compleja con o sin fractura: es la que por su profundidad, extensión e irregularidad de bordes (incluye bordes contusos) o por lesión vascular, nerviosa o tendinosa, requiere ser tratada por un cirujano especializado. En la etapa aguda la exploración de la zona lesionada, su funcionalidad motora y sensorial, es esencial para identificar los daños. En cualquier caso el médico del primer nivel de atención debe realizar lavado mecánico, compresión con gasa estéril y vendaje almohadillado con inmovilización en posición de seguridad. La posición de seguridad consiste en colocar las articulaciones metacarpofalángicas en flexión de 80 a 90

grados; y las interfalángicas con cero grados de extensión (figura 1); permite la adecuada inmovilización del segmento y previene las contracturas tendinosas y articulares (IV).11

Contaminación de herida: cuando la herida está contaminada se recomienda referir al paciente a segundo nivel de atención, no sin antes realizar lavado mecánico, compresión, vendaje, aplicación de 0.5 mL de toxoide tetánico intramuscular, así como inicio de antibioticoterapia con alguna de las siguientes opciones.

Cefalexina: 250 mg vía oral cada seis horas, como primera opción. " Dicloxacilina: cápsulas de 500 mg vía oral cada seis horas.

Trimetroprim-sulfametoxazol: 160/800 mg cada 12 horas vía oral. Opción en pacientes alérgicos a los medicamentos anteriores.

Amputaciones digitales totales: en lesiones de menos de 12 horas de evolución se recomienda lavado mecánico con solución isodine. No está recomendado el isodine en espuma o jabón ya que interfiere con la circulación del segmento remanente. Entre otras medidas están: Efectuar compresión local moderada. Aplicar 0.5 mL de toxoide tetánico intramuscular. Referir a tercer nivel de atención. " Colocar el segmento amputado en un guante doble estéril sin talco, cerrado y en un contenedor con solución y hielo Iniciar antibioticoterapia según esquemas mencionados.

Herida simple: aplicar en abanico en la periferia lidocaína local subcutánea a 2 % sin epinefrina, máximo 3 mL, mínimo tres campos (IV).15,16 Afrontar la piel y suturar con nailon 3, 4 o 5-0 (IV).11,17 No se recomienda antibiótico profiláctico (Ia).18-20

Amputaciones de punta digital (pulpejo): en las lesiones cuya área sea menor a 1 cm2 de extensión, superficiales y sin exposición ósea, se recomienda manejo abierto y de control por el médico familiar. Deberá realizarse lavado mecánico, antisepsia y curaciones subsecuentes con jabón quirúrgico; este procedimiento deberá realizarse cada tercer día. Aplicar 0.5 mL de toxoide tetánico intramuscular. En defectos mayores a un 1 cm2 no es recomendable el cierre de segunda intención ya que evoluciona con cobertura escasa, hiperestesia residual y mal funcionamiento del pulpejo digital se requiere envío a segundo nivel de atención médica. Control del dolor y autocuidado: para el control del dolor se recomienda combinar Dextropropoxifeno: 65 mg vía oral cada seis horas, durante tres días. Paracetamol: 500 mg vía oral cada seis horas. Para el autocuidado es necesario considerar las siguientes recomendaciones: Mantener sobre el pecho la extremidad afectada. Movilizar las articulaciones no afectadas. No mojar la herida en 48 horas. Cambiar gasa a las 48 horas (curación seca). Lavar a las 72 horas con agua y jabón y cubrir la herida en caso necesario. Acudir con el médico familiar ante algún signo de alarma: dolor, cambios de coloración, aumento de temperatura local, secreción purulenta." Ingerir dieta sin irritantes.

Lesiones abiertas. Seguimiento

Valoración integral: se recomienda en los 7 a 10 días posteriores para identificar complicaciones del traumatismo inicial, lesiones no diagnosticadas en la fase aguda y repercusiones en la capacidad funcional de la mano.* Los días de incapacidad para el trabajo dependerán de las

características de la lesión, la actividad ocupacional del paciente y el criterio del médico (cuadro I). La valoración funcional de la mano comprende los siguientes aspectos:

Rango de movilidad articular. Fuerza muscular. Sensibilidad. Detección de neuromas. Presencia de dolor. Edema. Funciones básicas de mano. Estado de la cicatriz.

En una lesión están afectados parcial o totalmente uno o varios de estos aspectos, por lo que la valoración es crucial para definir la función de la mano y la evolución que se logra a lo largo del tratamiento. Debe evitarse el sobreesfuerzo y sobreestiramiento de las regiones lesionadas, de tal manera que algunas mediciones podrán llevarse a cabo en un tiempo más prolongado, sin embargo, la movilidad, por ejemplo, de una falange distal indica integridad de aparato flexor.

Rango de movilidad articular: los rangos de movilidad articular pueden medirse en medicina familiar considerando la distancia mínima entre el pulpejo de los cuatro últimos dedos y el pliegue medio palmar (distancia uña-palma); uno o dos centímetros no indican una limitación funcional. Si bien es poco específica, la medición uña-palma ofrece al médico familiar una opción de exploración del movimiento, es de fácil realización y proporciona información sobre la capacidad de flexión de los dedos. Otro parámetro es la distancia máxima de separación entre el pulgar y el índice (con 5 cm de apertura es posible efectuar la mayoría de las actividades funcionales de la mano). El método clínico más confiable para conocer los rangos de movilidad articular se lleva a cabo con la valoración del movimiento total activo (TAM) y del movimiento total pasivo (TPM). El primero se calcula sumando las flexiones que puede realizar el paciente por sí mismo de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángica proximal e interfalángica distal y restando el déficit de extensión. El segundo se obtiene de la misma forma, pero el médico ayuda al paciente a realizar las flexiones. El valor teórico de TAM y de TPM es de 124 grados para el pulgar y de 260 grados para los dedos restantes. La diferencia entre TAM y TPM indica existencia de adherencias tendinosas. La suma de los valores para cada dedo se denomina movilidad total, cuya utilización facilita la realización de estudios estadísticos. En el pulgar el TAM funcional es de 40 grados y en los restantes dedos de 164 grados. La necesidad de disponer de goniómetros especiales y de tiempo hace que esta técnica se realice sólo en los servicios de ortopedia y rehabilitación (IV).

Fuerza muscular: con la finalidad de disponer de medidas objetivas, el médico familiar puede solicitar al paciente que apriete el manguito del esfingomanómetro y llevarun registro de control. Otra opción es la valoración clínica, simétrica y comparativa mediante examen manual muscular. La escala de Medical Research Council considera cinco categorías del 0 al cinco:

0 Músculo paralizado.

1 Contracción visible o palpable.

2 Movimiento activo, eliminando gravedad.

3 Movimiento activo en contra de la gravedad.

4 Movimiento activo en contra de la gravedad

y aplicando resistencia.

5 Fuerza muscular normal.

La utilidad real en cuanto a control es pobre por la subjetividad de la medición, no obstante, puede servir de referencia al médico familiar. Para mayor precisión en la evaluación de lfuerza muscular se utilizan mediciones con dinamómetro de la pinza gruesa (también llamada de prensión o digitopalmar cilíndrica) y las pinzas finas (digitales), las cuales se comparan con valores normales estandarizados para cada población en particular.

Sensibilidad: la evaluación de la sensibilidad se lleva a cabo mediante interrogatorio y exploración, considerando los territorios nerviosos de la mano (nervios mediano, cubital y radial) y las áreas afectadas circunvecinas a la cicatriz. En esta etapa es importante conocer si las alteraciones en la sensibilidad (hipoestesia o hiperestesia) constituyen un riesgo para las actividades laborales. Las pruebas más utilizadas son la discriminación estática (prueba de Weber/Moberg) y la discriminación dinámica (prueba de Dellon) de dos puntos. Con ellas se determina si el paciente es capaz de percibir dos puntos independientes, estáticos o en movimiento.

Para el tacto fino es necesaria una discriminación estática de dos puntos situados a menos de 6 mm. Para el tacto grueso es suficiente que ambos puntos se perciban separados cuando se encuentran a una distancia entre 7 y 15 mm. Detección de neuromas: mediante identificación de disestesias en la cicatriz. El signo de Tinel puede auxiliar en el monitoreo de la recuperación nerviosa.

Presencia de dolor: la complejidad de este síntoma no permite su real registro, sin embargo, la intensidad del mismo puede ser monitoreada mediante una escala verbal (dolor leve, moderado, severo) o mediante escalas visuales análogas. Los signos síntomas como las disestesias, el dolor de moderado asevero que no cede con los analgésicos y las

alteraciones de coloración o de temperatura deben ser cuidadosamente evaluadas para identificar alteración vasomotora. Edema: se debe medir la circunferencia del área afectada y compararla con la circunferencia del lado sano.

Funciones básicas de la mano: el médico familiar deberá valorar las funciones básicas de mano: oponencia, prensión esférica, cilíndrica y de gancho. La evaluación de la coordinación y destreza se realiza mediante las pruebas de Jebsen, que miden el tiempo invertido en realizar tareas básicas de prensión y manipulación de objetos: escritura, voltear tarjetas, simulación de paso de páginas, recoger objetos pequeños, apilar fichas y mover recoger objetos pequeños, apilar fichas y mover objetos grandes, ligeros y pesados. Estado de la cicatriz: adhesión de los tejidos superficiales o profundos, alteraciones disestésicas, datos de infección, tendencia a la hipertrofia y retractilidad.

Identificación de infección: los datos que sugieren necesidad de realizar debridación (cambio de coloración de la piel, ausencia de sangrado, disminución de la temperatura y presencia de costra), requieren valoración en el segundo nivel de atención, en el servicio de cirugía plástica y reconstructiva. Cuando no sea necesaria la debridación inmediata se procederá de la siguiente forma:

Tratamiento antibiótico con cefalexina 250 mg vía oral cada 6 horas como primera opción, o dicloxacilina cápsulas de 500 mg vía oral cada seis horas. En pacientes alérgico a los anteriores antibióticos puede recurrirse a trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas vía oral.

Lavado mecánico y valorar el retiro de los puntos. Nueva valoración entre las 48 a 72 horas después de identificado el problema. Si existe mejoría podrá considerarse la posibilidad de cierre de segunda intención. Ante falla terapéutica se requiere envío al segundo nivel de atención.

Valoración del tejido cicatrizal: deberá continuarse hasta los dos meses de evolución con la finalidad de identificar alteraciones cicatrizales, retráctiles o patológicas, dentro de las que se incluyen las queloides e hipertróficas. En este caso será conveniente referir al paciente al tercer nivel para su atención.

Medidas preventivas para evitar las secuelas: deben llevarse a cabo las siguientes:

Hidroterapia por 20 minutos con agua caliente a la mayor temperatura que tolere el paciente. Movimientos dirigidos de la articulación afectada por la inmovilización o la cicatriz; tres veces al día con 20 repeticiones. Fortalecimiento mediante movilización activa dirigida (agarrar, sostener y soltar objetos).

Reentrenamiento de funciones básicas de la mano mediante la escritura, la pintura, la realización de las actividades cotidianas en las que se utiliza la mano, y la manipulación de semillas y plastilina.

Masoterapia en la cicatriz con despegamiento mediante movimientos circulares profundos y desplazamientos en el trayecto de la misma, de arriba a abajo y viceversa con el pulgar.

Técnicas de desensibilización de la cicatriz.

La más usada consiste en utilizar por lo menos seis telas con texturas diferentes (terciopelo, satín, franela, mezclilla, jerga, fibra verde suave) y un cepillo de cerdas suaves (de preferencia natural). Las telas se ordenan de la más suave a la más áspera y cada una se pasa 10 veces sobre la cicatriz y la zona hiperestésica (que puede extenderse hasta 15 cm más allá de los bordes de la cicatriz), de sentido distal a proximal. Las sesiones se concluyen con aquella tela con la cual el paciente presente incomodidad; paulatinamente se incorporan las restantes hasta llegar al cepillo. Inmersión del segmento sensible en un recipiente con semillas, al principio de textura suave y lisa (frijol, lenteja, mijo) y después de texturas más ásperas como el arroz o el maíz. Los golpeteos suaves en la cicatriz y el área circundante también tienen efecto desensibilizante.

Presoterapia de las cicatrices mediante prendas de compresión. Técnicas antiedema como elevación del segmento afectado y masaje con movimientos retrógrados (en sentido contrario de la gravedad), que consisten en movimientos elípticos de los dedos dirigidos de distal a proximal sobre la piel y abarcando el tejido muscular de la región lesionada. Su finalidad es mejorar el aporte sanguíneo, aumentar la circulación linfática y venosa y acelerar el drenaje de la lesión.

Lesiones cerradas. Fase aguda

Descartar clínicamente lesión vascular, nerviosa y tendinosa: la detección de cualquiera de ella requiere valoración en segundo nivel de atención. Ante sospecha de lesión osteoligamentaria, solicitar proyecciones radiográficas en posiciones anteroposterior y oblicua.Fracturas: dependiendo de su estabilidad se clasifican en:

Funcionalmente inestables (expuestas, desplazadas, intraarticulares, con rotación o multifragmentarias): el paciente debe ser enviado a segundo o tercer nivel de atención.

Funcionalmente estables (no desplazadas, que no involucran articulación e incompletas): la inmovilización debe ser en posición de seguridad por siete días; posteriormente deberá continuarse con las recomendaciones formuladas para la fase de seguimiento.

Luxación simple posterior de la articulación interfalángica proximal: ante esta sospecha diagnóstica se sugiere intentar por una sola vez la reducción cerrada, mediante maniobras externas seguidas de control radiográfico. Si se logra la reducción, se inmoviliza en posición funcional. De lo contrario, enviar al paciente al segundo nivel.

Control del dolor y autocuidado: Para el control del dolor se recomienda:

Tratamiento farmacológico combinando 65 mg de dextropropoxifeno oral cada seis horas con 500 mg de paracetamol oral cada seis horas.

Primer control subsecuente a los 7 a 10 días.

Crioterapia (hielo intermitente) en la región contundida por espacio de 10 minutos tres veces al día. El frío auxilia en la reducción de la hemorragia, incrementa el umbral al dolor y disminuye el edema

Para el autocuidado:

Mantener la extremidad afectada sobre el pecho.

Movilización progresiva de articulaciones según indicación médica.

Si observa algún signo de alarma acudir con el médico familiar (dolor, cambios de coloración en segmentos visibles a la inmovilización, aumento o disminución de temperatura local, dolor severo). No mojar el material de inmovilización. Dieta sin irritantes.

Lesiones cerradas. Seguimiento

Valoración integral: es fundamental para detectar lesiones subdiagnosticadas en la etapa previa, así como para conocer el estado funcional de la mano, enfocando el examen en la movilidad articular y la fuerza muscular. Recomendaciones a los 7 a 10 días: en términos generales éstas son las principales: En contusiones y esguinces simples, valorar retiro de inmovilización. Iniciar con baños de contraste que consisten en sumergir en forma alterna la extremidad afectada en agua caliente y en agua fría hasta completar 20 minutos en total. Movilizaciones activas a segmentos proximales y distales al segmento afectado.

En fractura de falanges y metacarpianos funcionalmente estables se han observado resultados satisfactorios con férulas funcionales, inmovilización dedo a dedo (sindactilización) y movilización temprana protegida, siempre y cuando exista vigilancia estrecha del médico y cooperación del paciente. Sin embargo, se requieren más investigaciones para establecer los riesgos y beneficios de este tratamiento comparado con los tiempos tradicionales de inmovilización.

Recomendaciones a los 21 días: valorar clínica y radiológicamente el desplazamiento de la fractura; ante esta complicación se requiere envío a segundo nivel; si hay consolidación satisfactoria, retirar la inmovilización. Las posiciones fijas en flexión o extensión de las articulaciones interfalángicas pueden indicar lesión asociada de aparato extensor tales como deformidad en martillo o en botonero entre otras que requieren valoración por tercer nivel de atención.

Medidas preventivas para evitar secuelas: en términos generales éstas son las principales:

Hidroterapia: hasta el codo, en el domicilio durante 20 minutos, tres veces al día. Movilización progresiva de articulaciones no afectadas (hombro, codo, radiocubital, muñeca y articulaciones de dedos). Continuar a tolerancia con articulaciones afectadas, según tipo, extensión y gravedad de la lesión.

Masoterapia mediante movimientos circulares en región cicatrizal y pericicatrizal. Medidas antiedema.

Técnicas de desensibilización.

Reentrenamiento de funciones básicas de la mano.

Fortalecimiento muscular mediante terapia de rehabilitación.

Anatomía básica de la mano

La dividimos en cinco partes: Huesos En la mano hay 27 huesos. Es importante conocer su disposición básica para no dejar escapar las luxaciones de esta zona, que pueden tener secuelas funcionales importantes. Es interesante destacar que, radiográficamente, los metacarpianos en edad de crecimiento tienen su epífisis en la cabeza (zona distal), salvo el primero que lo tiene en la base (como las falanges), comportándose éste como una «primera falange.

Anatomía.

Las manos (del latín: manus) forman parte de las extremidades del cuerpo humano, siendo el cuarto segmento del miembro superior o torácico. Están localizadas en los extremos de los antebrazos. Abarca desde la muñeca hasta la yema de los dedos en los seres humanos está unida al antebrazo por la muñeca (el carpo) y consiste en una palma central (el metacarpo) de la que surgen cinco dedos (falanges). Cada mano posee 27 huesos, 8 en el carpo, 5 metacarpianos y un total de 14 falanges. En conjunto forman un canal de concavidad anterior por el que se deslizan los tendones de los músculos flexores de los dedos. Además está compuesta de varios músculos y ligamentos diferentes que permiten una gran cantidad de movimientos y destreza.

La muñeca tiene ocho huesos dispuestos en dos filas de cuatro huesos. Estos huesos encajan en una pequeña cavidad formada por los huesos del antebrazo el radio y el cúbito, si bien es de resaltar que el cúbito no se articula verdaderamente con ninguno de los huesos de la muñeca. Bajo la cara inferior del cúbito se encuentra el ligamento triangular de la muñeca, que sí se articula con los huesos. Los huesos de la fila proximal son, de fuera hacia adentro: el escafoides, el

semilunar, el piramidal y el pisiforme, los huesos de la fila distal son, de fuera hacia adentro: el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso.

Fila Superior.

Hueso escafoides: Es el más lateral, alargado de la superior e inferior y de medial a lateral. Se describen en él: Cara anterior: rugosa y prolongada por una saliente denominada tubérculo del hueso escafoides, donde se inserta el ligamento colateral radial del carpo. Cara posterior: es estrecha y reducida en un surco rugoso. Cara superior: convexa, articular y relacionada con el radio. Cara inferior: convexa y articular para los huesos trapecio y trapezoide. Cara medial: posee dos superficies articulares: una superior, pequeña y otra inferior más extensa. Cara lateral: rugosa y excavada por un surco.

Hueso semilunar: situado entre el escafoides y el piramidal. Cara anterior: convexa y rugosa. Cara posterior: casi plana y rugosa. Cara superior: convexa y se articula con el radio. Cara inferior: es cóncava y se une al hueso grande lateralmente y medialmente con el hueso ganchoso por medio de una superficie estrecha. Cara medial: articula con el hueso piramidal. Cara lateral: articula con el hueso escafoides.

Hueso piramidal: presenta una forma de una pirámide cuadrangular. Cara anterior: tiene una superficie articular algo convexa destinada al hueso pisiforme. Cara posterior: presenta una saliente rugosa transversal, la cresta del hueso piramidal donde se inserta un fascículo del ligamento colateral cubital del carpo. Cara superior: convexa articulada con el disco articular. Cara inferior: cóncava, en conexión al hueso ganchoso.Vértice medial: este vértice es rugoso. Cara lateral (base): articulada con el hueso semilunar.

Hueso pisiforme: hueso irregularmente redondeado. Cara anterior: la superficie de inserción del músculo flexor cubital del carpo en su parte superior y del músculo abductor del meñique en su parte inferior. Cara posterior: ligeramente cóncava, en conexión con la cara anterior del hueso piramidal. Cara lateral: presenta un surco poco profundo en relación con la arteria cubital del carpo.

Fila inferior.

Hueso trapecio: el más lateral de la segunda fila. Cara anterior: presenta un surco, limitado lateralmente por una cresta saliente, denominada tubérculo del hueso trapecio. Cara posterior: rugosa, presenta en sus extremos lateral y medial un tubérculo destinado a la inserción de ligamentos. Cara superior: cóncava en relación con el hueso escafoides. Cara inferior: convexa de anterior a posterior. Articula con el primer hueso metacarpiano.Cara medial: se halla en relación, mediante dos superficies articulares distintas, con el hueso trapezoide superiormente y el hueso metacarpiano inferiormente en el segundo. Cara lateral: es rugosa.

Hueso trapezoide: situado entre el hueso trapecio y el hueso grande. Cara anterior y posterior: rugosa. Cara superior: es cóncava y se articula con el hueso escafoides. Cara inferior: se une al segundo hueso metacarpiano. Cara medial: es cóncava y se articula con el hueso grande. Cara lateral: es convexa superior a inferior y cóncava de anterior a posterior.

Hueso grande: es el más voluminoso de los huesos del carpo. Se describen en él una parte superior redondeada cabeza, un cuerpo y una zona intermedia denominada cuello. Cara anterior: es rugosa Cara posterior: se prolonga inferiormente por medio de una saliente: la apófisis de hueso grande. Cara superior: convexo y se articula con los huesos escafoides y semilunar. Cara inferior: superficie articular en la cual se distinguen tres carillas yuxtapuestas para el 2,3 y 4 hueso metacarpiano. Cara medial: presenta una superficie articular destinada al hueso ganchoso. Cara lateral: se une superiormente al hueso escafoides e inferiormente al hueso trapezoide.

Hueso ganchoso: presenta la forma de un prisma triangular .Consta de cinco caras: dos bases no articulares, una anterior y otra posterior, y tres caras articulares. Cara anterior: presenta una saliente en forma de gancho. Cara posterior: rugosa. Cara inferior es articulada y está dividida en dos carillas: una lateral y cóncava para el cuarto metacarpiano, y otra medial, cóncava de anterior a posterior y convexa de lateral a medial, para el quinto metacarpiano. Cara súperomedial: convexo superiormente y cóncavo inferiormente, es rugosa a lo largo de su borde inferior. Cara lateral: se articula con el hueso grande.

Metacarpo.

Constituye el esqueleto de la palma y del dorso de la mano, se compone de 5 huesos largos. Los espacios limitados entre ellos se denominan espacios interóseos. De lateral a medial reciben el nombre de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto metacarpiano.

A.- Características comunes de los huesos metacarpianos Se distingue un cuerpo y dos extremos: la base y la cabeza del hueso metacarpiano.

1) Cuerpo: Describen una curva de concavidad anterior y posee una forma prismática triangular.

a.- Cara posterior: Ligeramente convexa, ancha inferiormente y afilada superiormente.

b.- Dos Caras, lateral y medial: Limitan los espacios interóseos y en las que se insertan los músculos interóseos.

c.- Dos bordes, lateral y medial: Más marcados en la mitad inferior que en la superior.

d.- Borde anterior: Cóncavo.

2) Base: La base superior y cuboides.

a.- Cara superior: Articular en relación con los huesos de la segunda del carpo.

b.- Dos caras, lateral y medial: Articulares, en conexión con las de los metacarpianos vecinos.

c.- Cara dorsal y palmar: Presenta rugosidades en las que se insertan ligamentos y músculos.

3) Cabeza: Representa el extremo inferior del hueso metacarpiano. Es aplanada de lateral a medial.

a.- Cara inferior: Convexa y articular, articulándose con la base de la falange proximal.

b.- Dos caras, lateral y medial: Ligeramente deprimidas y superiormente a dicha de presión, un tubérculo donde se insertan ligamentos colaterales de la articulación metacarpo Falangica.

c.- Cara dorsal: Rugosa.

d.- Cara palmar: Está ocupada en gran parte por la superficie articular.

B) Algunas características propias de cada hueso metacarpiano.

1) Primer hueso metacarpiano:

a.- Es el más corto y voluminoso de todos. b.- Su base no presenta superficie articulares lateral y medial.

2) Segundo hueso metacarpiano:

a.- Es el más largo de todos los huesos metacarpiano. b.- La cara dorsal de la base presenta el apófisis estiloide del segundo hueso metacarpiano.

3) Tercer y cuarto hueso metacarpiano:

a.- Cada uno de la cara lateral o medial correspondiente de las bases presenta superficies Articulares. b.- El cuarto hueso metacarpiano es mucho más delgado que el tercero.

4) Quinto hueso metacarpiano:

a.- Su base presenta una sola carilla articular lateral.

b.- La carilla medial de esta base presenta un tubérculo destinado a la inserción del músculo extensor cubital del carpo.

Falanges. Cada dedo, con excepción del dedo pulgar, consta de tres segmentos óseos: La falange. El pulgar presenta solamente dos. Se designan con los nombres de falange proximal, media y distal.

Las falanges son huesos largos, presentan un cuerpo y dos extremos: La base y la cabeza de la falange.

a.- Falange proximal:

1) Cuerpo: Es semi cilíndrico, convexo posteriormente y ligeramente cóncavo anteriormente.

2) Base: Presenta una cavidad glenoidia para la cabeza del metacarpiano y dos carillas palmares para los huesos sesamoidios y dos tubérculos laterales, determinados para la inserción de los ligamentos colaterales de la articulación metacarpo falangica.

3) Cabeza: Termina en una tróclea relacionada con la base de la falange media. La superficie articular se extiende ampliamente sobre la cara palmar de la cabeza.

b.- Falange media:

1) Cuerpo: Es semejante al de la falange proximal.

2) Base: Provista de una superficie articular Formada por dos vertientes laterales separadas en una cresta roma.

3) Cabeza: Presenta la misma configuración que la de la falange proximal.

c.- Falange distal:

1) Cuerpo: Es muy corto, convexo dorsalmente, y plano en su cara palmar.

2) Base: Es semejante al de la falange media.

3) Extremo distal: Ancho y convexo posteriormente, presenta en su cara palmara una superficie rugosa y saliente de forma de herradura.

d.- Falange del dedo pulgar:

1) Falange proximal: Semejante a las otras falanges proximales de los otros dedos.

2) Falange distal: Es análogo a la falange distal.

No obstante, las dos falanges del dedo pulgar son más voluminosas que las de los otros dedos.

APONEUROSIS PALMAR

Se continúa con el tendón del musculo palmar largo, formada por gruesos fascículos de fibras longitudinales y otros similares en dirección transversal; termina aproximadamente, enfrente de las articulaciones metacarpofalángicas. Se continúa también con las cubiertas aponeuróticas de los tendones de la cara anterior de los dedos, cubre los largos tendones de los músculos digitales del antebrazo cuando cruzan a través de la palma. Los vasos y nervios salen de las aponeurosis para seguir hacia los espacios interdigitales que existen entre los dedos vecinos.

COMPARTIMENTOS O CELDAS. La Fascia profunda de la mano divide la mano en compartimentos aponeuróticos.

Compartimento palmar medio: formado por la aponeurosis palmar por delante y la fascia que cubre a los músculos interóseos y al aductor del pulgar por detrás. Se divide en 2 espacios: Anterior: contiene vasos y nervios y el Posterior: ocupado por los músculos largos del antebrazo y sus envolturas tendinosas. Compartimento que contiene al aductor del pulgar o compartimento aductor.

Compartimentos de la región palmar: tenar, hipotenar, palmar medio, aductor, Interóseo: contiene los músculos del mismo nombre y los vasos metacarpianos.

Compartimento extensor: sobre la cara extensora de la mano para los tendones extensores.

ESPACIOS O HENDIDURAS

Hay una membrana adherida a la fascia alrededor de los tendones de los flexores superficial y profundo, separa el espacio potencial en: espacio o hendidura palmar media: sobre el lado cubital, por delante de los músculos interóseos.

Espacio tenar: por delante del aductor del pulgar.

Espacio subcutáneo dorsal: entre las capas fasciales superficial y profunda (por encima de los tendones extensores).

Espacio dorsal subaponeurótico: entre estos largos tendones y la fascia que cubre a los músculos interóseos dorsales.

TENDONES FLEXORES .TENDONES FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL Y PROFUNDO

Están rodeados por una membrana sinovial. El flexor profundo se inserta en la base de la falange distal mientras que el superficial lo hace en la base de la segunda falange.

TENDONES DEL FLEXOR SUPERFICIAL: los tendones para los dedos medios y anular quedan colocados por delante de los destinados al índice y al meñique. Se encuentran por detrás de la aponeurosis palmar, del arco palmar superficial y las ramas del N. mediano. Por delante de la falange proximal de cada tendón se divide (tendón perforado) para permitir el paso del tendón profundo (tendón perforante). Frente a la base de la segunda falange las 2 porciones en que se dividió el tendón superficial se reúnen y forman un canal sobre el que se encuentra el tendón del flexor profundo. Las 2 porciones de cada tendón del flexor superficial se insertan a ambos lados de la segunda falange.

TENDONES DEL FLEXOR COMÚN PROFUNDO: caminan por debajo de los del flexor común superficial y están por delante del arco palmar profundo, del M aductor del pulgar y los interóseos y HH metacarpianos. Pasan a través del túnel formado por el tendón superficial que se dividió en 2 fascículos, y finalmente se insertan sobre la base de la falange distal. Los 2 tendones flexores están conectados entre sí a las falanges por medio de delgadas bandas fibrosas llamadas vínculos largo y corto, aquí caminan los vasos sanguíneos.

VAINAS O ENVOLTURAS TENDIOSAS

Vaina tendinosa formada por 2 capas en forma de bolsa alargada, compuesta por una membrana sinovial con líquido sinovial. Vaina por fuera de la sinovial, que mantiene el tendón sobre las falanges y sus articulaciones durante los movimientos de flexión. La vaina sinovial del flexor largo del pulgar se le conoce como vaina o bolsa sinovial radial.

Vaina serosa o bolsa serosa cubital dilatación continua en la muñeca profundamente hasta el retináculo flexor.

COMPARTIMENTOS O CELDAS. La Fascia profunda de la mano divide la mano en compartimentos aponeuróticos.

Compartimento palmar medio: formado por la aponeurosis palmar por delante y la fascia que cubre a los músculos interóseos y al aductor del pulgar por detrás. Se divide en 2 espacios:

Anterior: contiene vasos y nervios y el Posterior: ocupado por los músculos largos del antebrazo y sus envolturas tendinosas. Compartimento que contiene al aductor del pulgar o compartimento aductor.

Compartimentos de la región palmar: tenar, hipotenar, palmar medio, aductor, Interóseo: contiene los musculos del mismo nombre y los vasos metacarpianos.

Compartimento extensor: sobre la cara extensora de la mano para los tendones extensores.

ESPACIOS O HENDIDURAS

Hay una membrana adherida a la fascia alrededor de los tendones de los flexores superficial y profundo, separa el espacio potencial en: espacio o hendidura palmar media: sobre el lado cubital, por delante de los musculos interóseos.

Espacio tenar: por delante del aductor del pulgar.

Espacio subcutáneo dorsal: entre las capas fasciales superficial y profunda (por encima de los tendones extensores).

Espacio dorsal subaponeurótico: entre estos largos tendones y la fascia que cubre a los MM interóseos dorsales.

MUSCULOS DE LA MANO.

MÚSCULOS. Se dividen en un grupo de la eminencia tenar, grupo de la eminencia hipotenar, musculo aductor del pulgar, lumbricales, músculos interóseos.

EMINENCIA TENAR: formado por los músculos Abductor corto, Flexor corto del pulgar, Oponente del pulgar.

EMINENCIA HIPOTENAR: Formada por 3 músculos cuya función es comparable a los de la eminencia tenar: Abductor, Flexor, Oponente.

Los músculos lumbricales tienen origen en los tendones de la palma de la mano y sus inserciones sobre las falanges proximales y en las expansiones de los extensores, pasan por el lado radial de cada articulación metacarpofalángica. El Musculo aductor del pulgar está formado por 2 haces (oblicuo y transverso) entre los cuales penetra el arco arterial profundo de la palma de la mano.

ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR

Origen: Escafoides y trapecio.

Inserción: Punto radial de la base de la falange proximal del pulgar.

Acción: Abducir el pulgar que tiene lugar tanto en la art. Carpometacarpiana y flexionarlo ligeramente (abducción corta).

Inervación: Nervio mediano.

FLEXOR CORTO DEL PULGAR.

Origen: Retináculo flexor y trapecio

Inserción: Falange proximal por medio de un tendón común con el abductor corto del pulgar

Acción: Flexionar el pulgar tanto a nivel de la articulación carpometacarpiana como en la metacarpofalángica. Hay un H sesamoideo en el tendón de éste musculo.

Inervación: Nervio mediano.

OPONENTE DEL PULGAR.

Origen: Retináculo flexor y trapecio

Inserción: Sobre toda la longitud del borde radial del primer metacarpiano.

Acción: Oponer el pulgar o traer el primer metacarpiano a través de la palma; permite al pulgar tocar la punta de los demás dedos.

Inervación: Nervio mediano.

MÚSCULOS HIPOTENARES

Origen: Abductor del meñique

Inserción: Flexor del meñique

Acción: Oponente del meñique.

M. ABDUCTOR DEL MEÑIQUE

Origen: En el pisiforme.

Inserción. Base de la falange proximal del quinto dedo.

Acción. Abducir y flexionar ligeramente el dedo meñique a nivel de la articulación metacarpofalángica

Inervación. Nervio cubital.

M. FLEXOR DEL MEÑIQUE

Origen: Hueso ganchudo.

Inserción: Sobre la base de la falange proximal del quinto dedo por medio de un tendón común con el abductor.

Acción: Flexionar el quinto dedo a nivel de la articulación metacarpofalángica.

Inervación. Nervio cubital.

M. OPONENTE DEL MEÑIQUE.

ORIGEN: Hueso ganchudo.

INSERCION: Sobre el borde cubital del quinto metacarpiano.

Acción. Retrae al metacarpiano hacia la parte media de la palma.

Inervación. Nervio cubital.

MÚSCULO ADUCTOR DEL PULGAR.

Formado por un haz oblicuo que se origina en los HH del carpo y en las bases de los metacarpianos; y de uno transverso que lo hace en el cuerpo del tercero de éstos HH. Ambos se unen para insertarse en la base de la falange proximal del pulgar. Su acción principal es aducir el pulgar o llevarlo hacia el segundo metacarpiano; a menudo se desarrolla un hueso sesamoideo en el tendón de éste musculo, Inervación del cubital.

MÚSCULOS LUMBRICALES: son 4 y se originan en los tendones del flexor común profundo de los dedos, termina en un tendón que pasa por la cara radial de la articulación metacarpofalángica para insertarse sobre el lado radial del tendón extensor de los dedos. Flexionan las articulaciones metacarpofalángicas, mientras extienden simultáneamente las interfalángicas. La inervación de los primeros 2 lumbricales (los del lado radial) está a cargo del nervio mediano; la de los 2 últimos a cargo del cubital.

MÚSCULOS INTERÓSEOS: Forman 2 grupos: dorsales y palmares. Los dorsales abducen los dedos y los palmares aducen. Están colocados entre los HH metacarpianos y se originan en las caras de éstos HH, se insertan en la base de las falanges proximales y también sobre las expansiones extensoras, su acción principal es abducir y aducir, inervación a cargo de la rama profunda del cubital.

ARCO PALMAR SUPERFICIAL (ARTERIAL):

Formado principalmente por la continuación de la arteria cubital y el resto procede de una rama de la a radial que se desprende inmediatamente antes de que esta llegue a la región posterior de los músculos de la eminencia tenar. Da nacimiento a 4 ramas digitales palmares: Primera: sigue el lado cubital del dedo meñique. Tres restantes: se dirigen a los espacios interdigitales de los demás

dedos excepto entre el pulgar y el índice. Cada arteria se divide en 2 ramas que irrigan las caras vecinas de los dedos. La cara radial del índice tiene su propia arteria que procede de la radial.

ARCO ARTERIAL PROFUNDO.

Se acompaña de la rama profunda del nervio cubital que inerva a los musculos aductores del pulgar y a todos los interóseos. Da nacimiento a la Arteria principal del pulgar: se dirige distalmente y se divide en 2 ramas distribuidas a cada lado de éste dedo. La Arteria radial o lateral del índice: camina en la cara radial de éste dedo. Ramas metacarpianas palmares: van a los espacios interóseos y se unen con las ramas palmares digitales del arco superficial.

NERVIOS. Ramas del mediano, cubital y radial.

Nervio mediano: da una rama recurrente que inerva los músculos de la eminencia tenar y enseguida se divide en sus 3 ramas restantes:

1: destinada al pulgar y a la cara radial o lateral del índice, también da una rama al primer M lumbrical.

2: va al espacio entre el índice y el medio y luego se divide para inervar las caras vecinas de éstos dedos y una rama para el segundo lumbrical.

3: se une a otra del cubital para transcurrir al espacio situado entre los dedos medio y anular, aquí el N se divide en 2 ramas digitales: una para las caras correspondientes de estos dedos.

El Nervio mediano inerva los 3 músculos de la eminencia tenar más el primero y segundo lumbricales. Inerva la superficie anterior de la mano desde el pulgar incluyendo este dedo, el índice y el medio, y la región radial del dedo anular. El cubital a su vez tiene ramas que inervan la porción ulnar del dedo anular y todo el meñique.

N. Mediano: por debajo del retináculo flexor, se divide en porciones lateral y medial que corresponden a la palma de la mano, y son superficiales en relación a los tendones y profundos con respecto del arco palmar superficial. La división lateral da una rama recurrente para inervar los 3 musculos de la eminencia tenar y luego se ramifica en 3 nervios digitales. 2 de ellos transcurren sobre la cara anterior del aductor del pulgar y se distribuyen en éste dedo en compañía de la arteria del mismo, a cada lado del tendón del flexor largo. La rama digital restante se dirige distalmente sobre la cara anterior del primer lumbrical y se distribuye sobre la cara radial del índice. Da una rama que inerva al primer lumbrical. La división medial del nervio mediano da 2 nervios digitales que se dirigen distalmente sobre la superficie de los 2 lumbricales intermedios; inervan al segundo lumbrical. Se divide en 2 ramas que inervan las caras contiguas de los dedos índice y medio y anular respectivamente. El nervio mediano da inervación motora a los MM de la eminencia tenar así como a los lumbricales primero y segundo; da inervación sensorial al a palma

de la mano, el pulgar, índice, así como la cara radial del anular. Los NN cutáneos que provienen del mediano se extienden hasta la superficie dorsal de la segunda y tercera falanges.

Cubital: pasa por la cara anterior del retináculo flexor, también por debajo del M palmar corto o cutáneo y en seguida se divide en sus ramas superficial y profunda. La rama Superficial: inerva al palmar cutáneo y se divide en 2 ramas digitales: una inerva la cara cubital del meñique, mientras que la otra sigue al cuarto M lumbrical para alcanzar el espacio comprendido entre el meñique y el anular, donde se divide en ramas para las caras vecinas de estos dedos. Estas ramas inervan el dorso de los extremos distales de estos dedos. La rama Profunda: sigue a la correspondiente de la A cubital entre los MM abductor y flexor del meñique, y por debajo del oponente del mismo; inerva estos MM y después cruza la palma de la mano siguiendo el arco palmar profundo. Da ramas a todos los MM interóseos, a los lumbricales tercero y cuarto, y a los HH y articulaciones de la mano. Termina dando ramas para los haces oblicuo y transverso del aductor del pulgar. El cubital inerva a todos los MM de la mano que no reciben inervación del mediano.

Radial: la cara posterior de la mano recibe al nervio radial por su región lateral.

ARTERIAS. Terminaciones de la radial y cubital.

RADIAL: Llega al espacio comprendido entre el primer y segundo metacarpianos.

El arco palmar profundo se forma mediante la unión con una pequeña rama procedente de la cubital, queda colocado por delante de los interóseos y de los HH metacarpianos, y por detrás de los tendones del flexor común profundo y del superficial y de los lumbricales que se insertan en ellos; está colocado proximalmente en relación al superficial y se acompaña por la rama profunda del nervio cubital. Ramas de la Arteria radial en muñeca y mano: Palmar radial del carpo, Palmar superficial, Dorsal del carpo, Dorsal del metacarpo y digital dorsal,Primera dorsal del metacarpo, Arteria principal del pulgar, Arteria lateral del índice. Arco palmar profundo, Recurrente, Perforante.

Metacarpianas palmares.

PALMAR RADIAL DEL CARPO: forma el arco anterior del carpo al unirse a una rama similar procedente de la cubital.

PALMAR SUPERFICIAL: desciende a través de la articulación de la muñeca y pasa por encima de los MM de la eminencia tenar.

RAMA DORSAL DEL CARPO: forma el arco dorsal del carpo y una red similar a la que procede de la A cubital; a esta red contribuye también la A interósea anterior. 3 AA metacarpianas dorsales relativamente delgadas se originan de ésta red y transcurren distalmente sobre los MM interóseos dorsales 2, 3 y 4 para bifurcarse en seguida y originar ramas digitales dorsales para las caras vecinas de los dedos medio anular y meñique. Se anastomosan con las ramas digitales palmares del arco palmar superficial.

PRIMERA A METACARPIANO DORSAL: se divide en 2 ramas que irrigan las caras adyacentes de los dedos pulgar e índice.

ARTERIA PRINCIPAL DEL PULGAR: nace de la radial, se divide en 2 ramas que continúan hacia el pulgar en ambos lados del tendón del flexor largo de éste dedo.

ARTERIA LATERAL: se origina del arco profundo.

ARCO PALMAR PROFUNDO: continuación de la arteria radial en la mano. Tiene 3 grupos de ramas:

Recurrentes: se anastomosan con el arco anterior del carpo.

Perforantes: se unen a las arterias metacarpianas dorsales.

Metacarpianas palmares: se unen a las ramas digitales comunes del arco palmar superficial inmediatamente antes que se bifurquen éstas.

CUBITAL. Se divide en ramas profunda y superficial. Ramas en muñeca y mano, palmar del carpo, dorsal cubital del carpo, rama profunda, rama o arco palmar superficial, arterias digitales comunes y arterias digitales propiamente dichas.

RAMA PALMAR DEL CARPO: se une con la correspondiente de la A radial para formar el arco palmar del carpo.

RAMA DORSAL CUBITAL DEL CARPO: se une a una rama similar procedente de la A radial y forma el arco dorsal del carpo.

RAMA PROFUNDA: contribuye a la formación del arco palmar profundo.

ARCO PALMAR SUPERFICIAL: es continuación directa de la A cubital. Sus ramas son las 4 AA digitales palmares comunes; la primera se distribuye sobre la cara cubital del dedo meñique y las otras 3 se encuentran en los espacios limitados por los tendones de los flexores largos; alcanzan los espacios interdigitales al dividirse en 2 ramas (digitales) que se distribuyes por las caras vecinas de los dedos. Antes de dividirse cada AA en sus 2 ramas terminales se une con ramas metacarpianas del arco palmar profundo; las AA perforantes anteriores también emergen en éste punto y unen las AA digitales comunes palmares con las metacarpales dorsales.

VENAS. Todas las arterias descritas van acompañadas por venas satélites.

Biomecánica de la mano.

“instrumento de los instrumentos” decía Aristóteles y tal como lo expresa Kapandji: “La mano es la extensión del cerebro”. Cuando se estudia la anatomía y se comprende la kinesiología de la mano es cuando se puede entender la versatilidad instantánea con la que está dotada esta estructura compleja.

Manipulación de objetos y adaptaciones posicionales para coger objetos, la mano debe adaptar su forma. En una superficie plana la mano se extiende y se aplana contactando la superficie con la eminencia tenar, la eminencia hipotenar, la cabeza de los metacarpianos y la cara palmar de las falanges. Cuando se quiere coger un objeto voluminoso, la mano se ahueca y forma arcos orientados en tres direcciones: en sentido transversal, que corresponde a la concavidad del macizo carpiano y se prolonga hacia abajo mediante el arco metacarpiano; en sentido longitudinal, los arcos carpometacarpofalángicos que están constituidos en cada dedo, por el metacarpiano, y las falanges correspondientes. La concavidad de estos arcos se orienta hacia adelante de la palma y el centro de la bóveda se localiza en la articulación metacarpofalángica: un desequilibrio muscular a este nivel puede llevar a ruptura de la curva. Los dos arcos longitudinales más importantes son el

arco del dedo medio y el arco del índice. En sentido oblicuo, se forman los arcos de oposición del pulgar con los otros cuatro dedos, el más importante de estos arcos reúne y opone el pulgar al índice y el más extremo de los arcos de oposición pasa por el pulgar y el meñique.

Cuando hay separación voluntaria de los dedos, el eje de cada uno de ellos converge con la base de la eminencia tenar, en un punto que corresponde al tubérculo del escafoides. Los movimientos que se realizan en el plano frontal, es decir, la abducción y la aducción se realizan en relación al eje de la mano y no del cuerpo. Este eje de la mano está constituido por el tercer metacarpiano y el dedo medio; por esta razón, se habla de movimientos de separación y aproximación de los dedos. Durante estos movimientos el dedo medio permanece casi inmóvil.

Cuando los dedos se aproximan de forma voluntaria unos a otros, los ejes de los dedos no son paralelos, sino que su proyección converge en un punto muy alejado localizado en el extremo distal más allá de la mano, esto tiene que ver con el calibre decreciente de los dedos desde la base

hasta la punta. Además, cuando los dedos realizan movimientos de aproximación o separación, sus ejes tampoco convergen en un solo punto ya que existe un paralelismo de los dos últimos dedos y una divergencia entre los tres primeros.

Cuando se realiza un cierre de mano en puño recto (articulaciones interfalángicas en extensión) todas las falanges, exceptuando la distal del pulgar, convergen en un punto situado en la parte inferior del canal del pulso.

Patrones Funcionales

Esta compleja organización anatómica y funcional de la mano converge en la prensión. La función prensil de la mano depende de la integridad de la cadena cinética de huesos y articulaciones extendida desde la muñeca hasta las falanges distales. La interrupción en los sistemas de arcos transversales y longitudinales resulta en inestabilidad, deformidad y pérdida de función.

Los patrones de función prensil son movimientos en los que se agarra un objeto y éste se mantiene en parte o de forma completa dentro de la superficie de la mano. La eficiencia de la función prensil depende de:

La eficacia de la primera articulación carpometacarpiana y, en menor grado, de la cuarta y quinta MCF.

La rigidez relativa de la segunda y tercera articulaciones carpometacarpianas. La estabilidad de los arcos longitudinales del pulgar de los otros dedos. El sinergismo y el antagonismo equilibrado entre los músculos extrínsecos e

intrínsecos de la mano. La aferencia sensorial adecuada de las áreas de la mano. Las precisas relaciones entre la longitud, movilidad y posición de cada hilera de

dedos.

Napier (1956), clasificó los patrones funcionales en: agarres de fuerza y agarres de precisión.

Los agarres de fuerza son aquellos en los cuales los dedos están flexionados en las tres articulaciones, el objeto se encuentra entre los dedos y la palma, el pulgar se aduce y queda posicionado sobre la cara palmar del objeto, hay una ligera desviación cubital y se realiza una ligera dorsiflexión para aumentar la tensión de los tendones flexores.

Los agarres de precisión son aquellos utilizados para la manipulación de pequeños objetos entre el pulgar y las caras flexoras de los dedos, la muñeca se posiciona en dorsiflexión, los dedos permanecen semiflexionados y el pulgar se aduce y se opone. Los agarres de precisión se clasifican de acuerdo a las partes de las falanges utilizadas para soportar el objeto que se está manipulando, así: pinza terminal, pinza palmar, pinza lateral o de llave, pinza de pulpejo o cubital.

Está formada por 27 huesos, 35 músculos, 48 nervios, y 123 ligamentos, así como también por un sistema vascular bastante completo. La mano en su conjunto unido a la visión en 3 dimensiones, y el cerebro, han servido como motor evolutivo de la especie humana. Desde tiempos inmemorables se han estudiado en forma exhaustiva, tanto en lo anatómico, como en lo funcional; prueba de ello es que se ha llamado a la mano la “herramienta de las herramientas“.

Se divide en tres grandes regiones; el carpo o muñeca, metacarpo y los dedos. A estos últimos, en función de sus propiedades anatómicas y funcionales, los griegos les otorgaron distintas cualidades y nombres: al dedo gordo lo llamaron pollex, porque representa el poder y las decisiones. Al dedo índice o index, por servir como puerta hacia el conocimiento. Al dedo medio lo llamaron impudicus, debido a que con él se ofendía. El dedo anular fue denominado medicus, debido a la antigua creencia que él partía una vena hacia el corazón, Y el meñique recibió el nombre de minimus ó auricular, pues en cierto modo servía para la higiene del oído.

Ligamentos de la Mano

Si se imagina la articulación interfalángica en forma geométrica, a una especie de caja, podría decirse que las paredes posterior y la frontal son las superficies articulares (de la articulación en estudio), el piso lo formará la placa volar, que es una estructura fibrocartilaginosa gruesa en su inserción distal de la base de la falange y delgada próximamente, pudiéndose plegar sobre sí misma en su flexión articular. Los ligamentos colaterales son fibras gruesas, que se originan en la cabeza del cóndilo y se insertarán en la base de la falange articulante. Los ligamentos colaterales accesorios son más delgados, se originan en la cabeza del cóndilo y se insertan sobre el cartílago glenoideo debe notarse que estas fibras que constituyen el ligamento colateral y el accesorio comprenden una vaina continua en la que difícilmente se observa separación y que se designan como colaterales y accesorios sólo por la localización de sus inserciones. Próximalmente el

ligamento accesorio y el cartílago glenoideo se fusionan con la vaina de los flexores, insertándose sobre el periostio de la falange, en lo que se denomina línea de montaje, esta fusión de tres estructuras (ligamento colateral, accesorio, y la vaina de los flexores forman lo que se denomina los ligamentos rienda, estos frenan a la articulación, lo que impide que se desplace esta en hiperextensión. Pudiéndose plegarse y permitiendo la flexión. El ligamento retinacular de Landsmeer, es el que asegura la proporcionabilidad en la extensión de las falanges media – distal, coordinándolas. Los dedos lateralmente tienen estructuras, donde la piel se fija a las falanges, una capa volar de fibras transversales, que se fijan a la vaina del flexor por medio de los ligamentos de Grayson, y otra capa dorsal de fibras oblicuas que se van a insertar en las falanges, los llamados ligamentos de Cleland. Los ligamentos transversales del carpo, en la articulación metacarpofalángica, unen o enlazan la fusión de las placas palmares y las vainas flexoras para permitir la inserción también de los ligamentos accesorios. Recordando que los ligamentos colaterales se tensa en flexión y muestran laxitud en extensión, lo que permite estabilidad en flexión y movilidad lateral en la extensión. Ahora bien en la articulación metacarpofalángica, si se desgarran o cortan los ligamentos, puede mantenerse la estabilidad lateral, mediante los interóseos, si se sostienen por las vainas de los flexores. Mientras que en las articulaciones interfalángicas los ligamentos colaterales constituyen el único medio de estabilidad. Dicha estabilidad se pierde cuando se comprometen por lo menos dos elementos del sistema.

Túneles Osteofibrosos.

En el caso de los tendones flexores, estos pasan o discurren desde la porción muscular hasta su inserción distal, por un canal fibroso tipo túnel osteofibroso, que presenta una serie de estructuras engrosadas (poleas) que refuerzan el camino, las hay de dos tipos, las circulares y las cruciformes, siendo las más importante, desde el punto de vista anatomofuncional, las poleas A2-A4, que se encuentran a nivel de la falange proximal y media de los dedos respectivamente. Las cuales deben preservarse y reconstruirse, en caso de lesionarse. El ligamento transverso del carpo, es otra estructura osteofibrosa que cubre la cara volar del segmento proximal de la cara palmar de la mano, en el segmento proximal va a formar el techo del túnel carpiano, esta estructura se extiende desde el tubérculo escafoideo y la cresta del trapecio (lado radial), hasta el pisiforme y piramidal (lado cubital). La flexo extensión de la muñeca principalmente se realiza por la acción de estructuras tendinosas que en forma armónica equilibran recíprocamente esta acción muscular.

Los flexores principales de la muñeca son:

El Palmar Mayor: Que se inserta en la base del segundo y tercer metacarpiano.

El Palmar Menor: Que se inserta en aponeurosis palmar.

El Cubital Anterior: Que se inserta en el hueso pisiforme.

La extensión de la muñeca principalmente viene dada por la acción muscular de:

El primer Radial: Que se inserta en la base del segundo metacarpiano.

El segundo radial: Que se inserta en la base del tercer metacarpiano.

El Cubital Posterior: Que se inserta en la base del quinto metacarpiano.

Neurología de la Mano

La mano tiene básicamente tres funciones para su cabal funcionamiento, estas son la flexión de los dedos, la extensión de los dedos, y la oponencia del pulgar. Para cumplir estas funciones la mano necesita un buen motor neurológico que le provea movilidad y sensibilidad adecuada, esto se cumple por la acción de los nervios radial, mediano y cubital principalmente. El nervio radial se origina en el cordón posterior del plexo braquial, va descendiendo posteriormente hacia el húmero, colocándose debajo del supinador largo, sobre la cara interna del brazo, por encima del codo da ramas al supinador largo. En el codo va a dividirse en una rama superficial radial, y una rama llamada ínter óseo posterior, que da una rama al músculo supinador corto. La rama superficial del radial, inervará al primero y segundo radial, continuará a lo largo de la cara externa de la muñeca, inervando la piel de la porción externa del dorso de la mano. El nervio interóseo posterior inervará al abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, extensor común de los dedos, extensor propio del índice, extensor propio del meñique, y cubital posterior. Nervio mediano se va a originar de los cordones lateral y medial del plexo braquial, desciende junto a la arteria humeral y se divide en la porción proximal del ante brazo cerca del músculo pronador redondo, dando dos ramas, el nervio Interóseo anterior, que inervará al flexor largo del pulgar, al flexor profundo del dedo índice y dedo medio y al músculo pronador cuadrado. La rama principal del nervio mediano, que desciende verticalmente detrás del flexor superficial de los dedos, se coloca por debajo del retináculo flexor (ligamento palmar de la muñeca) este cubierto por el arco palmar superficial y la aponeurosis palmar, el nervio mediano descansará sobre los flexores de los dedos; al ingresar a la mano, al nivel del canal carpiano, dará dos ramas una externa y otra interna. La rama externa (rama tenar), se dirigirá a la base de la eminencia tenar e inervará al oponente del pulgar, abductor del pulgar, y flexor corto del pulgar. La rama interna dará cinco colaterales a los dedos, donde el 1er. Y 2do. colateral se dirigirán a la cara radial y cubital del pulgar respectivamente, el 3er. colateral a la cara radial del índice, e inervando al primer lumbrical. El 4to. Colateral inervará a la cara cubital del índice y cara radial del dedo medio, también inervando el segundo músculo lumbrical. El 5to. Colateral inervará la cara cubital del dedo medio y a la cara radial del dedo anular. El nervio cubital se origina en el plexo braquial, a nivel de los cordones lateral y medio, desciende del brazo en la cara interna y al llegar al codo desciende entre el flexor superficial de los dedos y el músculo cubital anterior, dando una rama al mismo (cubital anterior) y al flexor profundo del dedo anular y meñique. Al llegar a la

muñeca se coloca delante del retináculo flexor cubierto por la aponeurosis superficial y por detrás de la arteria cubital, pasando por la cara externa del pisiforme ( Canal de Guyon), dividiéndose en dos ramas, una superficial y otra profunda.

La rama superficial, da pequeñas ramificaciones destinadas al músculo palmar cutáneo, y a la piel de la región interna de la palma, se bifurca en dos nervios colaterales palmares, el primer colateral palmar va a inervar el lado cubital del meñique y el segundo cubital palmar se distribuye en la cara radial del meñique, y cara cubital del dedo anular.

La rama profunda acompaña en su trayecto a la arteria cubito palmar, inervando el flexor propio del meñique, aductor del meñique, y al oponente del meñique, inerva al 3er. Y 4to. lumbrical, y a los fascículos del aductor del pulgar y a los interóseos.

MANEJO INICIAL DE LAS LESIONES EN LA MANO. Dr. Perdo G. Quiñones. (2005).

Posiblemente en

Los objetivos que se plantean en la cirugía como tratamiento de estas lesiones, vienen dados por lo siguiente:

La preservación y el restablecimiento de la función, tratar las lesiones de la capa cutánea, restablecer la sensibilidad, restablecer una buena fuerza de pensión, y establecer un óptimo plan de rehabilitación. Sin olvidar que el mayor riesgo en los procedimientos quirúrgicos es la infección, lo que hace importante la revisión periódica de las técnicas quirúrgicas y el manejo adecuado del material quirúrgico. Ante la llegada de un paciente con una mano lesionada se debe estar en capacidad de plantear un protocolo de tratamiento, que inicialmente lo determinará un buen diagnóstico de las lesiones.

El tratamiento inicial en las lesiones en la mano, se determinará luego de la evaluación clínica, estableciendo un buen diagnóstico clínico corroborado por imágenes de las lesiones, este tratamiento dependerá del tipo de lesiones, el tiempo transcurrido desde el accidente y la atención médica en la emergencia, así como también de la disponibilidad de los recursos.

La disposición anatómica de la mano permite entender su gran versatilidad en la manipulación de objetos y ajustes posicionales de acuerdo a las necesidades en la ejecución de patrones funcionales. Correlacionar sus unidades arquitectónicas con el complejo biomecánico de cada una de ellas, permite entender que la función prensil de la mano depende de la integridad de la cadena cinética de huesos y articulaciones extendida desde la muñeca hasta las falanges distales, y que el compromiso de sus arcos longitudinales o transversales altera la morfología de la mano e

implica la ruptura de un ensamblaje coordinado necesario para la realización de agarres de fuerza y de precisión.

Biomecánica de la Mano.

Funciones de la mano: La mano es el cerebro externo del hombre; Conocimiento Tridimensional, Manipulación con Precisión y Economía.

Considerando la flexión de los cuatro segmentos de una cadena digital -conformada por un metacarpiano y tres falanges- puede constatarse que ésta se lleva a cabo por enrrollamiento a modo de espiral logarítmica, como bien lo ha demostrado Littler, cirujano americano. Esta espiral, también denominada equi-angular, está construida en base a la encajadura sucesiva de "'Rectángulos de Oro", denominados así porque la proporción entre su longitud y su anchura es de 1,618, nombrado el "Número de Oro". Este número <1> (pronunciado Phi) y conocido desde Platón, posee virtudes casi esotéricas -se le llama la "Divina Proporción"- y desciende de "la serie de Fibbonacci" (matemático italiano 1180-1250), en la que cada cifra es la suma de las dos precedentes: 1-2-3-5-8-13, etc. A partir de la 25" cifra, la relación entre dos cifras sucesivas es fija y constante: 1,618. Esto significa sencillamente que las correlaciones de longitud de cuatro segmentos óseos están en esta proporción ¡En la práctica, es una condición para el buen enrrollamiento de las falanges.

BIOMECANICA DE LA MUÑECA

En posicion neutra de la munyeca: El 80% de la carga la recibe el radio, el 20% el cubito. En estas el 60% la recibe el escafoides y el 40% el semilunar. Pero varia con los movimientos y las posiciones de la munyeca. Muy iuncongruente por lo que se reparte y varian los sectores que recibe las cargas (Viladot 166).

Mecanismo hilera proximal y de la Mediocarpiana

El escafoides tiende a flexionarse arrastrado por el trapecio y el piramidal a extenderse por la inclinación dorsal de la ganchoso-piramidal lo que al semilunar lo estabilizan las dos acciones opuestas por la presencia del ligamento radioescafo-lunar y el luno-piramidal. En la mediocarpiana, la tendencia del trapecio y ganchoso a moverse en sentido opuesto provoca en la mediocarpiana una rotación hacia la pronación estabilizada por los ligamentos de esta articulación. La fila distal se mueve como si fuera un bloque (con poca movilidad).

Región Dorsal de la Mano.

Comprende todas las partes blandas colocadas detrás de la segunda fila del carpo y de los cinco metacarpianos. La región dorsal de la mano, de forma cuadrilátera, presenta relieves y depresiones formados los metacarpianos que alternan con espacios interóseos. En el plano celular subcutáneo se aprecia una fascia laminar, desprovista de grasa donde se dispone una rica red venosa superficial, siendo las arterias finas y de poca importancia. La fascia profunda es fibrosa, recubre toda la región y se continúa hacia proximal con el retináculo extensor y hacia distal, con las expansiones de los tendones extensores. Bajo esta fascia se dispone un primer plano tendinoso formado por los tendones extensores que, de lateral a medial son: el abductor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar, el extensor largo del pulgar, el extensor del índice, los tendones del extensor de los dedos y del extensor del dedo mínimo. Luego aparece un segundo plano tendinoso donde se disponen, de lateral a medial: el tendón del extensor radial largo, el extensor radial corto y el extensor ulnar del carpo. Profundo al estrato tendinoso se encuentra un plano vascular, el arco arterial dorsal de la mano y finalmente, la aponeurosis dorsal profunda que delimita al compartimiento de los músculos interóseos dorsales.

La mano es un órgano indispensable en casi todos los aspectos de la vida y en este sentido, debe suponerse que la incapacidad funcional -por menor que sea- puede tener repercusiones desastrosas. Cuando se está en presencia de una mano lesionada deben realizarse los procedimientos terapéuticos que conduzcan a la restauración funcional de la misma en forma rápida y segura. Por tanto, para el manejo inicial de las lesiones es esencial un conocimiento anatomofuncional, lo que servirá para realizar un buen diagnóstico y de ahí plantear en forma lógica y eficaz un plan terapéutico.

Las heridas por objetos cortocontundentes en la mano cada día se son más frecuentes. Asimismo, requieren de múltiples procedimientos médicos y quirúrgicos para el manejo de tejidos blandos y musculoesqueléticos, tales como: desbridamientos, antibioticoterapia, coberturas cutáneas, injertos óseos autólogos y/o sintéticos, osteosíntesis y, en algunos casos, amputaciones.Las lesiones traumáticas de la mano son la principal causa de incapacidad laboral en adultos jóvenes, con afección en distinto grado de severidad de la anatomía, lo que provoca, a su vez, un impacto personal, social y económico.

El uso de fijadores externos se ha convertido en el tratamiento ideal de fracturas complejas de mano con graves lesiones de tejidos blandos.6,7,8,9,10,11,12

En la integración de los injertos óseos se consideran tres mecanismos: la osteoinducción, proceso que induce a la formación de hueso localmente reclutando las células necesarias; la osteoconducción, proceso habitual de reconstrucción ósea que consiste en aportar un soporte para el depósito óseo (como una estructura que sirve para el crecimiento óseo y que será progresivamente reemplazada por hueso) y por último, el propio injerto, el cual actúa como fuente de formación de células óseas.

Introducción.

La aplicación de principios terapéuticos a pacientes con lesiones traumáticas y la recuperación postquirúrgica en alguna zona de la mano no es tan fácil debido a los factores involucrados en esta tarea, ejemplo: la zona, el tipo de herida, el tiempo transcurrido para recibir la primera atención, la edad del paciente, de su status económico, motivación, e incluso de su formación educativa. Por estas razones, el medico necesita un gran caudal de conocimientos relacionados con la anatomía, kinesiología y fisiología de la mano.

Para entender los objetivos y el plan de tratamiento que debe aplicarse en pacientes con lesiones de los tendones flexores de la mano, es necesario exponer un breve recuento de la anatomía de la mano, especialmente de la cara palmar donde coexisten un sinfín de estructuras involucradas en el aparato flexor y permite adaptar el plan de acción para obtener una mano funcional, reintegrando al participante a sus labores habituales.

Zonas de lesiones tendinosas

En la mano han sido definidas por la federación internacional de sociedades de Cirugía de la mano (IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

Zona 1: constituida entre la inserción distal del tendón del flexor profundo, en la base de la falange distal y la inserción distal del tendón del flexor superficial en la mitad palmar de la falange media.

Zona 2: llamada tierra de nadie, comprendida entre la inserción distal del tendón del flexor superficial en la mitad palmar de la falange media o donde termina la zona 1 y el comienzo de la vaina flexora, a nivel del cuello de los metacarpianos en el pliegue palmar distal. En esta zona el tendón del flexor profundo perfora el tendón del flexor superficial.

Zona 3: delimitada por el pliegue palmar distal hasta la parte inferior del ligamento anular del carpo, en esta zona se haya el origen de los lumbricales.

Zona 4: zona del túnel de carpo, por donde pasan los 9 tendones flexores y el nervio mediano

Zona 5: desde la parte proximal del túnel del carpo hasta la articulación radiocubital inferior.

Zonas del pulgar.

Zona 1: comprendida desde la parte proximal de la polea A2 hasta la base de la falange distal, inserción del tendón del flexor largo del pulgar.

Zona 2: desde el cuello del primer metacarpiano hasta la polea oblicua o falange proximal del pulgar.

Zona 3: corresponde a la eminencia tenar.

Magee, D. (1992). Ortopedia. Editorial Interamericana McGraw-Hill.

El Tratamiento quirúrgico de lesiones traumáticas de la mano.

Hoy en día la tendencia es más quirúrgica:

1. Agujas de Kirschner (K-wire): las agujas podemos usarlas de muchas maneras. podemos realizar una transfixión y fijamos el fragmento. También podemos usar agujas en el foco de fractura como palanca para mover el fragmento y reducirlo.

2. Agujas de Kirschner y escayola.

3. Fijación externa más agujas de Kirchner (opcionales). En fracturas conminutas, hay muchos modelos de reducción por tracción. El objetivo funcional es que el paciente pueda mover un poco la mano.

4. Placas dorsales y volares bloqueadas.

5. Miniplacas

6. Lo más moderno hoy en día son placas anatómicas, llamadas autobloqueantes que se dan sobre todo en osteoporóticos, los tornillos que tiene la placa se enroscan sobre placa y sobre el orificio.

7. Procedimientos en los que se requiere colocación y/o rotación injertos; rotación de colgajos, técnicas quirúrgicas específicas para cada tipo de lesión, región anatómica y dominada por el cirujano de mano.

Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo 2004 Apr;59(2):71-6.De Rezende M.R.

La mano puede recibir trauma por un gran número de elementos, en nuestro medio son comunes las heridas por arma punzante, cortopunzantes (cuchillo), cortocontundente (machete) y contundente.

Cuando los tendones flexores entran al canal carpiano, quedan ordenadamente dispuestos, donde los flexores profundos forman el piso del canal uno al lado del otro; mientras que los flexores superficiales se disponen encima en dos capas: los tendones de los dedos medio y anular (III-IV) son palmares con respecto a los flexores de los dedos índice y meñique (II-V). A nivel de la palma de la mano cada uno de los flexores superficiales de los dedos acompaña superficialmente al flexor profundo correspondiente. Al entrar cada par de flexores al túnel osteofibroso de cada dedo, el flexor superficial se divide en dos bandas tendinosas, lo que permite que el flexor profundo atraviese a través de ellas haciéndose más superficial. A medida que el flexor superficial se desplaza distalmente se descruza en posición más profunda que el flexor profundo, expandiéndose hasta insertarse en la falange media. El flexor profundo continua su trayecto hasta insertarse en la base de la falange distal.

Es importante recordar que el flexor largo del pulgar se inserta en la base de la falange distal.

Con respecto a los tendones extensores de los dedos, son una estructura tendinosa, donde se integra un tendón extensor extrínseco y las inserciones tendinosas de los músculos intrínsecos.

La parte extrínseca del extensor tiene cuatro componentes:

Bandas Sagitales (ligamentos mortajas): Que circundan la cabeza del metacarpiano.

Banda Proximal: Que se inserta en la base de la falange proximal.

Banda central: Inserta en la falange media.

Bandas laterales: Inserta en la base de la falange distal.

A nivel de los dedos, los músculos intrínsecos tienen extensiones tendinosas que provienen de los interóseos volares y dorsales hacia las correderas radial y cubital laterales de la porción extrínseca, así como extensiones de los lumbricales hacia las correderas radiales de la porción extrínseca las cuales se dividen y envían una corredera que se une con la corredera lateral del extensor, para insertarse en la falange distal. Cuando se flexiona la articulación metacarpofalángica, las bandas sagitales se desplazan hacia delante, aplicando fuerza extensora a lo largo de la corredera central, extendiendo la falange media. Si se flexiona la articulación interfalángica proximal, las correderas laterales se deslizan en un desplazamiento volar al eje de rotación permitiendo la flexión de la articulación interfalángica distal, de lo contrario se tensaría y extendería la articulación

interfalángica distal por un efecto de tenodesis. El capuchón extensor es una banda que se extiende desde la cabeza del metacarpiano hasta la articulación interfalángica distal, formado por: fibras arqueadas oblicuas que transversalmente van a atravesar las bandas laterales y la corredera central a parte.

El ligamento transverso de Landsmeer, el cual atraviesa sobre el dorso de la articulación entre la línea de montaje.

El ligamento Triangular, el cual se extiende entre las inserciones de las bandas laterales sobre la falange distal.

Ligamento retinacular oblicuo de Landsmeer: el cual se extiende desde la inserción de los extensores en la falange distal sobre el eje de la articulación interfalángica proximal y coordina la flexión y extensión uniforme de las articulaciones. A medida que el flexor profundo flexiona la articulación interfalángica distal, el ligamento se tensa y flexiona la articulación interfalángica proximal, pasivamente a través de un efecto tenodésico. Cuando los extensores extienden la interfalángica proximal el ligamento se tensa de nuevo ayudando a extender la interfalángica distal.

Extensión del Pulgar: para realizar esta función la porción extrínseca está integrada por el extensor corto del pulgar, que paralelamente corre al centro del dorso de la articulación metacarpofalángica para insertarse en la falange proximal, y al extensor largo del pulgar que corre sobre el lado cubital del dorso en la articulación metacarpofalángica, para insertarse en la base de la falange distal. Mientras que la porción intrínseca la integra el abductor corto del pulgar, el cual envía fibras que se insertan sobre la cara radial de la falange proximal luego sobre el dorso de la articulación a los dos tendones extensores y fibras que confluyen al aductor largo del pulgar de la cara cubital de la falange.

La articulación interfalángica del pulgar es extendida por la acción de tres nervios: el mediano que inervará al abductor corto del pulgar, el radial que inervará al extensor largo del pulgar, y el cubital que inervará al aductor del pulgar. Por lo anterior la extensión de la articulación interfalángica no excluye la lesión de una unidad músculo tendinosa o nervios determinados. Los tendones extensores, pasan en su trayecto a través de seis compartimientos bajo el retináculo extensor, los cuales sirven de canales osteofibrosos para ejercer mejor su función extensora de los mismos. Los compartimientos se enumeran del lado radial al cubital, y cada uno contendrá hasta dos tendones normalmente.

Primer compartimiento: Abductor largo del pulgar – Extensor corto del pulgar.

Segundo compartimiento: Primer radial –Segundo radial.

Tercer compartimiento: Extensor largo del pulgar.

Cuarto compartimiento: Extensor común de los dedos – Extensor propio del Índice.

Quinto compartimiento: Extensor propio del meñique.

Sexto compartimiento: Cubital posterior.

Debe tomarse en cuenta que la tabaquera anatómica es un espacio comprendido entre el extensor corto del pulgar y el extensor largo del pulgar.

El extensor propio del índice y el extensor propio del meñique, van del lado cubital con respecto o en relación a los extensores comunes de los dedos.

Biomecánica de la mano. Continuación

El rayo del pulgar con su metacarpiano y las dos falanges tiene un mayor grado de libertad de movimiento que ninguno de los otros dígitos. La articulación trapeciometacarpiana es una articulación bicóncava, en silla de montar, que permite un amplio rango de movilidad en muchos planos, porque su cápsula articular aunque resistente, es lo suficientemente laxa para permitir un movimiento sustancial. El posicionamiento y la actividad del pulgar están bajo la influencia de cuatro músculos intrínsecos (flexor pollicis brevis, abductor pollicis brevis, aductor pollicis y oponens pollicis), y cuatro músculos extrínsecos (extensor pollicis longus, extensor pollicis brevis, abductor pollicis longus y flexor pollicis longus).

El dedo índice, formado por las tres falanges que se proyectan desde el segundo metacarpiano fijo, bajo la influencia de tres músculos intrínsecos (interóseo palmar, interóseo dorsal, y primer lumbrical) y cuatro músculos extrínsecos (extensor índicis propio, extensor comunis para el índice, flexor digiturum profundus para el índice y flexor digitorum superficialis para el índice). Estos músculos cuentan con relativa independencia en la función del dedo índice comparado con los dedos tercero, cuarto y quinto. Las articulaciones interfalángicas son de tipo troclear y permiten movimientos de flexión y extensión, mientras que la articulación metacarpofalángica (MF) es de tipo condílea, y permite rango de movilidad medial y lateral cuando la articulación se encuentra en extensión.

Dedos medio, anular y meñique junto con el cuarto y el quinto metacarpianos. Esta unidad del lado ulnar en la función de la mano, se comporta como una prensa estabilizadora para agarrar objetos en la manipulación del pulgar y el dedo índice. Tiene un rango de movimiento aproximado de 30º de flexión y extensión en la articulación entre el martillo y el quinto metacarpiano y aproximadamente

la mitad, en la articulación entre el

hamate y el cuarto metacarpiano. Este

movimiento junto con la capacidad de

flexión de las articulaciones

metacarpofalángicas e interfalángicas del

lado cubital, permiten la adaptación para

trabajar en concierto con las otras

unidades de la mano en la realización de

poderosos agarres.

En el nivel de las cabezas de los