Aproximación práctica a la Gastroenterología clínica

Aproximación práctica a la

Gastroenterologíaclínica

Aproximación práctica a la

Gastroenterologíaclínica

Alejandro Scicolone

SERIES de Medicina Interna

Scicolone, Alejandro Aproximación a la gastroenterología clínica / Alejandro Scicolone. - 1a ed . - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Taveira, Jorgelina, 2018.

222 p. ; 23 x 15,5 cm. - (Series de Medicina Interna / Jorgelina Taveira, ; 2)

ISBN 978-987-42-9966-6

1. Gastroenterología. I. Título.CDD 616.3

Reservados todos los derechos. Este libro es producto del esfuerzo de muchas personas. Es una obra completa, cuyas partes están articuladas. La ley no permite su reproducción total o parcial por cualquier medio o procedimiento. Si necesita reproducir solo una parte, le rogamos tener ambas cosas en cuenta.

Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigacio-nes y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades diagnósticas y en los tratamientos. El autor de esta obra ha verificado toda la in-formación con fuentes confiables para asegurarse de que la misma sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de su publicación. Sin embargo, ni el autor ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo se respon-sabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información oel modo en que los usuarios hagan uso de ella.

Edición al cuidado de Jorgelina Taveira.Diseño de tapa e interior y composición de Bárbara Musumeci.Corrección de María Valle.

© 2018 Hygea Edicioneswww.hygeaediciones.com.ar© 2018 Alejandro ScicoloneCiudad Autónoma de Buenos Aires1ª ediciónISBN 978-987-42-9966-6Queda hecho el depósito que establece la Ley 11723 Impreso en mayo de 2019 en Buenos Aires

Quiero agradecer especialmente a mi esposa Nora y a mis hi-jos Marcos y Franco cuya sola presencia son la fuente de inspi-ración más importante en mi vida.

Me siento feliz de poder mencionar a mis padres y mi hermano.

Asimismo, quiero agradecer a quienes me apoyaron para la realización de esta obra: a Hygea Ediciones, al decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Ai-res, profesor doctor Ricardo Gelpi, y al profesor doctor Raúl De Los Santos quien, desde que nos conocemos, siempre acompañó y estimuló mi interés por la docencia universitaria.

Alejandro Scicolone

Esta obra está dedicada a mis hijos Marcos y Franco, porquesin dudas los hijos son nuestro gran amor y el principal estímulo

para todas las cosas buenas que podemos realizar en la vida.

APROXIMACIÓN PRÁCTICA A LA GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA

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Prefacio

Esta obra está destinada al estudiante de grado de la carrera de Medicina, al residente de Medicina Interna y al de Medicina General. Este libro abarca todos los contenidos de los programas de las materias Medicina A y B de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires. El uso de términos académicos y razonamientos concretos permiten transmitir una vasta experien-cia docente y asistencial en el área de Medicina Interna. Los contenidos par-ten de múltiples trabajos multicéntricos y fueron seleccionados para permitir la comprensión y tratamiento de las distintas enfermedades digestivas, mediante una organización dinámica y precisa. La estructura de esta obra la transforma en una fuente de consulta continua en esta área de la Medicina Interna.


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Prólogo

Muy pocos lectores leen los prólogos. Una gran parte de estos lectores, y en especial los médicos, buscan en los libros solo datos útiles. Sin embargo, aque-llos profesionales interesados en una medicina práctica, del día a día, pero que al mismo tiempo buscan aspectos académicos de calidad, pueden tener una actitud diferente y leer los prólogos que es en los que se exponen las razones, los fundamentos y los antecedentes someros del autor, lo que puede ayudar a entender mejor el libro. Soy un defensor acérrimo de la medicina académica y de calidad en las que se conjugan aspectos médicos, académicos e incluso as-pectos éticos. Cuando el profesor Scicolone me pidió que escribiera el prólogo, en primer lugar, le agradecí la oportunidad de escribirlo porque, conociéndolo a Alejandro, es un privilegio escribir unas líneas de un libro de su autoría. Pero también le pregunté cuál era el objetivo de este libro Gastroenterología clínica. Su respuesta fue muy clara: tener un libro que responda al programa de Medi-cina Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Buenos Aires, que fuera práctico, aplicable directamente a los pacientes y que tenga las bases de la semiología y la terapéutica, pero escrito desde la rigurosidad académica y con un vocabulario adecuado. No tengo dudas que estas palabras representan el pensamiento de Alejandro de lo que debe ser la medicina de hoy. No creo en las casualidades. El autor, es docente de nuestra querida fa-cultad, que no solo ejerce la docencia para alumnos de la carrera de Medicina, sino que también es subdirector de la carrera de médico especialista en Medi-cina Interna, lo que habla de su dedicación también a la formación de médicos jóvenes en el posgrado, además de Doctor en Medicina por la Universidad de Buenos Aires. Es muy importante que los médicos que se dedican a la docen-cia realicen el doctorado, porque es una forma directa de involucrarse en tareas de investigación que, sin dudas, completan la formación académica. Cuando se realizan o se cumplen todas estas etapas, se logra un profesor que cumple con todos los requisitos necesarios para ser un excelente docente dedicado a la medicina asistencial con un fuerte perfil académico, como corresponde a los profesionales ligados a la universidad. Este es el caso del Prof. Dr. Alejandro Scicolone, y por eso no me extraña que haya escrito un libro con la calidad, la claridad y la rigurosidad académica de Gastroenterología clínica.

Dr. Ricardo J. GelpiDecano de la Facultad de Ciencias Médicas

Universidad de Buenos Aires


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Índice de contenidos

Agradecimientos

Prefacio

Prólogo

» 1. Anamnesis y examen físico

» 2. Signos y síntomas

» 3. Estudios complementarios

» 4. Diarreas

» 5. Estreñimiento

» 6. Ictericia

» 7. Semiología del paciente con enfermedad esofágica

» 8. Síndrome ulceroso

» 9. Hemorragia digestiva alta

» 10. Hemorragia digestiva baja

» 11. Síndrome del intestino irritable

» 12. Síndrome de malabsorción

» 13. Enfermedad intestinal inflamatoria

» 14. Cirrosis, ascitis e hipertensión portal

» 15. Insuficiencia hepática

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» 16. Hepatitis

» 17. Síndromes biliares

» 18. Pancreatitis

» 19. Tumores

Bibliografía

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Anamnesis y examen físico

Anamnesis La anamnesis es la piedra angular de la consulta médica. Los estudios complementarios no reemplazan, sino que complementan una buena anamnesis.Esta parte de la historia clínica asegura la interrelación médico-paciente y de esta forma facilita, por ejemplo, la realización de futuros estudios invasivos.

Técnica

Dejar contar al paciente lo que siente. La mejor manera de realizar la anam-nesis es en forma ordenada, dejar que el paciente explique lo que le pasa, aunque guiándolo siempre con preguntas concretas, que sean fáciles de enten-der y responder y que aporten datos útiles para confeccionar la historia clínica.

Es necesario explorar los síntomas e indagar:

» Cronología.

» Localización e irradiación.

» Calidad.

» Intensidad.

» Factores agravantes o precipitantes (ejercicio, hipertensión, situacio-nes de estrés, entre otros).

» Síntomas asociados (náuseas, vómitos, etc.).

» Respuesta a la terapéutica (p. ej., la mejoría de los síntomas con el con-sumo de antiácidos inclina el diagnóstico hacia una patología digestiva).

CAPÍTULO 1»

Alejandro Scicolone

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Datos personales

Edad. En la infancia y la juventud prevalecen los procesos inflamatorios. En los adultos y ancianos, las neoplasias.

Sexo. En los individuos de sexo masculino son más frecuentes las neoplasias, gastritis, úlceras e ictericia obstructiva intrahepática. En las de sexo femenino, en cambio, son más prevalentes la litiasis biliar, neoplasia biliar primaria, estre-ñimiento e ictericia obstructiva extrahepática.

Etnia. Es llamativa la escasa morbilidad de úlcera gastroduodenal y apendi-copatías en los individuos de origen afroamericano. Por su parte, los asiáticos tienen mayor prevalencia de litiasis biliar y úlcera gastroduodenal.

Profesión y ocupación. Las personas con exposición al plomo tienen mayor probabilidad de sufrir úlcera péptica, gastroenteritis aguda y crónica y hepati-tis aguda. Quienes están expuestos al mercurio pueden presentar gastroen-teritis coleriforme; los ganaderos, cirrosis hepática y aquellos individuos con profesiones con altos niveles de estrés síquico, suelen presentar úlcera pép-tica, cólicos esofágicos, colon irritable y colitis ulcerosa.

Lugar de residencia. Se observa una mayor incidencia de úlcera duodenal en el mundo occidental. El quiste hidatídico es más frecuente en América del Sur y Australia. Las parasitosis digestivas son más frecuentes en los países tropicales.

Antecedentes personales

En la anamnesis se deben evaluar los hábitos y costumbres alimentarias. Con respecto a los antecedentes familiares, es importante pesquisar histo-ria de úlcera duodenal, cáncer, cirrosis infantil e ictericia hemolítica.

Se deben tener en cuenta también antecedentes de enfermedades pri-mitivas como cáncer de estómago, úlcera gastroduodenal y colitis ulcerosa.

Es importante evaluar la existencia de compromiso digestivo secundario a otras enfermedades (p. ej., diarrea por hipertiroidismo).

La ingesta previa de fármacos es importante, por ejemplo, para la sospecha de gastritis en las personas que toman antiinflamatorios no esteroides (AINE).

Examen físico

El examen físico a nivel abdominal es fundamental para realizar un diagnósti-co presuntivo acertado en base a un completo interrogatorio.

A los fines de una exploración sistemática, se delimitan nueve regiones anatómicas externas del abdomen (figura 1-1). A los fines clínicos, teniendo

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO | 17


en cuenta la descripción de la localización del dolor, los tumores y las incisio-nes quirúrgicas más frecuentes, el abdomen se divide en regiones que se definen por líneas imaginarias en la superficie de la pared abdominal anterior. Se suelen considerar nueve regiones limitadas por dos líneas horizontales y dos verticales:

» A y B: las dos líneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral (el pliegue de la ingle se ubica entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis).

» C: línea subcostal que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartílago costal.

» D: línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas.

—Fig. 1-1. División y nombre de cada una de las nueve regiones abdominales.

Hipocondrioderecho

Hipocondrioizquierdo

Epigastrio

Flanco o regiónlumbar derecha

Región umbilical Flanco o región lumbar izquierda

Fosa ilíacaderecha

Fosa ilíacaizquierdaHipogastrio o

región suprapúbica

Como se describe a continuación, cada una de estas regiones se relaciona con la exploración de los siguientes órganos abdominales:

» Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, ángulo hepático del colon.

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» Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

» Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda.

» Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

» Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aor-ta, vena cava inferior.

» Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

» Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

» Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

» Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Inspección

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas elevadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También es importante fijarse en la presencia de man-chas o lesiones de la piel, en la distribución del vello o si existe circulación colateral anormal.

La forma del abdomen es variada. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, del grado de actividad física o de sedentarismo que tenga el paciente y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo. En condiciones normales, el abdomen tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se observa un abdomen excavado (cóncavo). Si se aprecia abultado, hablamos de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito su-pino el abdomen impresiona que se “rebalsa” hacia los lados se le llama “en alforjas”; si, con el paciente de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama “en delantal”.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma, que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión, como ocurre durante la respira-ción paradojal, en la que el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión



negativa que se genera dentro del tórax. En la parte alta del abdomen se pue-de observar, sobre todo en personas delgadas, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En ocasiones se ven estrías, que corresponden a la rotura de fibras elás-ticas de la piel. Se observan en los flancos y parte baja del abdomen. Son de color blanco y aparecen en mujeres que han tenido embarazos y en personas obesas que han bajado de peso. Cuando tienen una coloración púrpura, se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej., síndrome de Cushing).

En hemorragias peritoneales, puede aparecer en la región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej., en embarazo tu-bario roto). En pancreatitis agudas necrohemorrágicas, con sangrado hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumba-res (signo de Grey Turner).

En personas muy delgadas, es posible observar movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intes-tinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

El ombligo suele ser umbilicado o plano. Cuando existe ascitis, se puede ver evertido (se dice que protruye, sale hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mu-jer. En el primero tiene una distribución romboidal y llega hasta el ombligo. En la mujer, es de tipo triangular, sin vello hacia el ombligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.

Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraab-dominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatri-ces quirúrgicas, pero contenidas por la piel. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática. En el nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento luego de la realización de una maniobra de Valsalva, que causa un aumento de la presión intraabdominal y separación (diastasis) de los músculos rectos. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, donde puede producirse una hernia de la línea alba (o línea blanca).

La presencia de tumores o masas es otro evento importante al realizar la observación. Entre estos ejemplos, podemos citar el aumento de volumen por un útero grávido. La característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario una observación minuciosa, con-tar con una iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la superficie

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del abdomen se dibujen mejor y solicitar al paciente que respire profundo de modo que, al bajar el diafragma, las vísceras protruyan.

Algunas masas ubicadas en la pared abdominal pueden volverse más evi-dentes si se le solicita al paciente que tense la musculatura del abdomen (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).

Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las siguientes:

» De McBurney: es una incisión en el cuadrante inferior derecho, pa-ralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo, aproxi-madamente a 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior. Esta incisión es la que se usa en apendicectomías. En ocasiones, sobre todo en apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se rea-liza una incisión paramediana derecha infraumbilical, que permite un mayor campo operatorio.

» De Kocher: es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde cos-tal, que se usa para colecistectomías. Para esta operación también se puede utilizar una incisión paramediana derecha supraumbilical. Hoy en día, la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante laparoscopia, técnica en la que se realizan incisiones más pequeñas (en general, en el reborde del ombligo y una o dos en el cuadrante superior derecho).

» Incisión mediana supraumbilical, usada en cirugías gástricas y de otras estructuras del hemiabdomen superior.

» De Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapúbico, que se usa para efec-tuar cesáreas o cirugías ginecológicas como histerectomías.

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden obser-var son del siguiente tipo:

» Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Este tipo de circulación da lugar a un patrón que recibe el nombre de “cabeza de medusa”.

» Cava-cava: es un tipo de circulación venosa colateral que se ve cuan-do existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se de-sarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.



La dirección del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Con los dedos juntos, se aplica una leve presión y se separan los dedos de modo de exprimir toda la sangre del interior del seg-mento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si esto ocurre de inmediato, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantan-do uno u otro dedo hasta verificar la dirección del flujo de la sangre.

Auscultación

Se auscultan los ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. La auscultación se realiza antes de la percusión y la palpa-ción, ya que estas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaé-reos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las caracterís-ticas de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como ocurre con todos los sonidos, se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar clics o gorgoteos regulares, entre 5 y 35 por minuto. En las diarreas, los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad. Cuando el estó-mago está distendido con líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (p.ej., en el síndrome pilórico), o bien como conse-cuencia de la ingestión de una gran cantidad de líquido en las horas previas, al movilizar al paciente se puede auscultar en la región epigástrica un “bazuqueo gástrico” (también llamado chapoteo abdominal), que son ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio ab-dominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si se sacude al paciente, se auscultan ruidos de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Estos ruidos suelen escucharse en todo el abdomen.

En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumen-tados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (supraumbilical, en la línea media), renales (pa-ramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas (paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones inguinales). Estos ruidos se escuchan mejor con la campana del estetoscopio.

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En todo paciente hipertenso, se deben buscar soplos que deriven de la es-tenosis de alguna de las arterias renales; se auscultan en el epigastrio, hacia lateral, y en los ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre du-rante la sístole solo en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas de gestación.

Percusión

En condiciones normales, durante la percusión del abdomen se escuchan ruidos que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. En presencia de un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gases (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis) o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).También es posible detectar agrandamiento de los órganos intraabdominales.

MeteorismoAl percutir, se escucha hipersonoridad o timpanismo.

AscitisAl percutir el abdomen con el paciente en decúbito supino, se delimita un

área central de sonoridad normal rodeada por una zona periférica en los flan-cos e hipogastrio de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. El líquido se desplaza con los cambios de posición; de esta forma se percute también el abdomen ubicando al paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se realiza una marca con un lápiz dermográfico. Al mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable que, si es mayor de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. Cabe destacar que, durante un cuadro de íleo para-lítico, suele acumularse líquido en las asas intestinales, y en esta situación también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial. Un signo utilizado para identificar si un paciente tiene ascitis es la onda ascítica (o signo de la ola), que consiste en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran hacia la pe-riferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la línea



media del abdomen. No es un signo confiable, ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.

Globo vesicalEn este caso, o ante la presencia de un útero aumentado de volumen, se

puede percutir un área de matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad superior a esa área.

EstómagoEn el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo suele hallarse

una zona de mayor sonoridad, que corresponde a aire contenido en el estó-mago. Esto se acentúa después de ingerir una bebida gaseosa, situación en la que se percute timpanismo por la distensión del estómago.

Hígado En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite supe-

rior, por la cara anterior: se percute desde el tercer espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo; el nivel en que el sonido pasa de sonoro a mate corresponde al límite del hígado. En condiciones nor-males, este se ubica en el quinto y el séptimo espacio intercostal. Debe re-cordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza sobre todo la palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se asciende por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se obtiene la proyección hepática, que suele ser de 6-12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. En ocasiones, no es posible encontrar la matidez hepática por la interposición de un asa colónica entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (p.ej., úlcera duodenal perforada). Al delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medi-ción, ya sea en inspiración o en espiración.

Bazo El bazo también se explora mediante la percusión. Se encuentra en una po-

sición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute con el paciente en decúbito supino. Se intenta encon-trar una pequeña área de matidez esplénica que puede estar entre la sexta y la décima costilla, y que en condiciones normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea axilar anterior, se dice

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que hay esplenomegalia. El examen debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.

Palpación

Se comienza con una palpación superficial, mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando exis-te resistencia muscular, esta puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos exami-nan mediante la aplicación de una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes, teniendo presente qué órgano se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria, el abdomen se encuentra rígido y poco de-presible. La rigidez puede ser difusa (p. ej., en una peritonitis generalizada) o localizada (p. ej., en una apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neuro-lógicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej., tétanos, demencia).

A continuación, se efectúa una palpación profunda, mediante la cual se identifican las estructuras intraabdominales con mayor detalle. Es frecuente que aparezcan molestias al presionar sobre el ciego, el colon sigmoides, la aorta o la línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado, es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una mano o con ambas. Al usar ambas manos, se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. Esta técnica puede resultar conveniente en personas obesas. Algunos profesionales prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa, se debe precisar su localización, tamaño, forma, con-sistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración. Ante la duda sobre si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros, así contrae los músculos abdomina-les: si la masa es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se dificulta su palpación.

Si existe dolor, es necesario precisar su localización e irradiación y las ma-niobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diag-nóstico. Aunque la palpación suele realizarse con dos o más dedos, algunos dolores se localizan mejor con un solo dedo.

Algunas afecciones tienden a doler con más frecuencia en sitios específi-cos. Una apendicitis duele al presionar inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda causa dolor debajo del reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una diverticulitis causa dolor en el cuadrante inferior izquierdo.



Uno de los dolores más intensos se debe a la irritación del peritoneo. En estos casos, basta una suave presión o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando el paciente tose, también se desen-cadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo del rebote (signo de Blumberg), que consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamen-te del abdomen los dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este signo se desencadena incluso cuando se realiza la maniobra lejos del sitio de mayor dolor.

HígadoEl examinador debe colocarse a la derecha del paciente. Con la punta de

los dedos de la mano derecha, se va al encuentro del borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra, pero con los dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano desde el tórax hacia el abdomen y arqueando los dedos en el reborde costal. También se le puede solicitar al paciente que sostenga la respiración después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede colaborar a tener un mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte más baja y presionar hacia arriba, tratando de bascular el hígado. Otra alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha obtenido me-diante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la palpación. Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del rebor-de y, al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se repite hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie y la con-sistencia del tejido. Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso de manera uniforme y no dolo-roso. En algunas enfermedades, estas características cambian. En la cirrosis hepática, el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie puede ser nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, esto es frecuente en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible y de consis-tencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa, el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. En ocasiones, se palpa en el lóbulo derecho del hígado que desciende hasta la cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).

Vesícula biliarEn condiciones normales, la vesícula biliar no se palpa. Se localiza por de-

bajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdo-minal. Cuando se inflama (colecistitis), se produce dolor al presionar en ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Puede palparse una masa

Alejandro Scicolone

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de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.

BazoSolo el polo inferior del bazo es palpable. Se examina con la mano derecha,

con el paciente en decúbito supino y el examinador a su derecha. En condi-ciones normales, no se palpa el bazo en los adultos, aunque existen excepcio-nes. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la mayoría de los casos. El bazo aumenta de tamaño hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al en-cuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la boca. Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está aumentado de tamaño como respuesta a una infección (p.ej., en una endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrati-vos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones, alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente de esple-nomegalia es la hipertensión portal en el curso de una cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia. Otra posición usada para palpar el polo inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflexionadas, de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).

RiñonesLos riñones no suelen ser palpables. Se ubican en la parte posterior del

abdomen, su localización es retroperitoneal. En su parte superior quedan pro-tegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. En deter-minadas enfermedades renales, pueden estar aumentados de tamaño y se logran palpar con más facilidad (p. ej., hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal). Una ptosis renal también puede facilitar la palpación. Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se percibe contacto lumbar, es decir, que el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.

Para palpar el riñón derecho, el examinador se coloca de ese lado y el pa-ciente en decúbito supino. Se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, justo por debajo de las costillas y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión y se logra un efecto de “sándwich”. Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior, es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese



momento el examinador trata de “atrapar” el riñón con sus manos, al descen-der; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera “escapar”.

Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es ne-cesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para actuar en forma semejante a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.

AortaEs posible palpar la arteria aorta en personas de contextura delgada. Es

frecuente palpar, en la región del epigastrio, un latido transmitido de la aorta. En personas mayores de 50 años, es importante evaluar especialmente el diá-metro de la aorta, ya que con la edad es más frecuente encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto, se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma o una cal-cificación aórtica, es conveniente no realizar palpación y debe solicitarse una ecotomografía o tomografía axial computarizada.

Otras consideraciones en el examen abdominal

Una técnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hígado consiste en colocar la membrana del estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo de la otra mano se rasca lige-ramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El sonido se va acer-cando hacia la parrilla costal y, al alcanzar el borde del hígado, se intensifica.

La prueba del músculo psoas-ilíaco se usa en los casos en que existe la sospecha de apendicitis. Se solicita al paciente que levante su pierna de-recha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo es positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.

Aproximación práctica a la Gastroenterología clínica

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