AVALUACIÓ DEL SISTEMA DE PRIORITZACIÓ DE PACIENTS EN LLISTA D’ESPERA PER A CIRURGIA ELECTIVA

Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesAgència d’Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiques

AVALUACIÓ DEL SISTEMA DE PRIORITZACIÓDE PACIENTS EN LLISTA D’ESPERA

PER A CIRURGIA ELECTIVA

Mireia EspallarguesAgència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques

Artroplàstia de maluc i genoll

Jornada “Les artroplàsties de maluc i genoll a Barcelona” - CSBHospital Traumatologia Vall d’Hebron, 7 de novembre de 2003


Antecedents

A Catalunya, un increment de la demanda +

recursos limitats llargues llistes

d’espera

Sistema segons ordre d’arribada vs sistema

explícit basat en la necessitat del pacient

Interès per considerar les preferències dels

ciutadans en la presa de decisions


Antecedents

Sistema de priorització de la llista d’espera (sistema lineal de punts)

Desenvolupament instrument: formulari de priorització

Necessitat d’avaluació del sistema a la pràctica clínica (efectivitat) i del formulari (validesa i fiabilitat de l’instrument)


Artroplàstia de maluc i genoll

Criteris i nivells Puntuació

Gravetat de la malaltia

Patologia moderada 0

Patologia molt avançada 18

Dolor

Lleu 0

Moderat 17

Sever 33

Probabilitat de recuperació

Moderada 0

Alta 4

Limitació de les AVD

Té alguns problemes... 0

Té bastants problemes... 10

És incapaç de realitzar la major part...

20

Criteris i nivells Puntuació

Limitació per treballar

No treballa o no està limitat per treballar

0

Està limitat per treballar 10

Tenir alguna persona que el cuidi

Té alguna persona que el cuidi

0

No té cap persona que el cuidi

9

Tenir alguna persona al seu càrrec

No té persones al seu càrrec

0

Té persones al seu càrrec 6


Aplicació del sistema de puntuació en artroplàstia de maluc/genoll

PACIENT A PACIENT B

Criteri Nivell Punts Nivell Punts

Gravetat malaltia Molt avançada 18 Moderada 0

Dolor Greu 33 Greu 33

Probabilitat de recuperació Alta 4 Alta 4

Limitació de les AVD Bastant 10 Bastant 10

Limitació per treballar No 0 No 0

Tenir alguna persona que el cuidi No 9 No 9

Tenir alguna persona al seu càrrec Sí 6 Sí 6

PUNTUACIÓ TOTAL 80 62


Hipòtesis

L’ús del sistema de priorització en la gestió de

la llista d’espera permet operar abans aquells

malalts amb més necessitat (major puntuació)

El formulari de priorització és un instrument

vàlid i fiable


Objectiu general

Avaluar la utilitat i aplicabilitat d’un sistema

de priorització de pacients en llista d’espera

per a artroplàstia de maluc i genoll


Objectius específics

Mesurar l’impacte de l’aplicació del sistema de priorització en l’ordenació/temps en llista d’espera

Estudiar la comprensió, acceptabilitat i factibilitat d’ús a la pràctica clínica habitual del sistema

Avaluar la validesa (de constructe i de criteri) del formulari

Avaluar la fiabilitat (concordança intra e inter-observador) del formulari


Mètodes

Àmbit

Serveis de COT de centres hospitalaris de la XHUP

Subjectes

Traumatòlegs amb pràctica assistencial relacionada

Pacients consecutius amb indicació quirúrgica no urgent (artroplàstia primària)

Altres professionals sanitaris


Centres participants

Hospital de Traumatologia Vall d’Hebron(ICS, alta tecnologia)

Hospital de l’Esperança(IMAS, referència)

Hospital de St. Rafael(Església-privat benèfic, comarcal/general bàsic)


Disseny de l’estudi principal


Mètodes

Disseny principal: estudi avaluatiu abans-després

(fases)

Observació: Presentació, entrenament i observació

Intervenció: Puntuacions explícites i càlcul global

Seguiment: Aplicació del sistema de priorització

Estat final: Temps d’espera

Comparació abans (observació) vs després

(seguiment)


Mètodes

Instruments i variables d’estudi (I)

Formulari de priorització

Dades identificatives del malalt i hospital

Articulació a operar (maluc/genoll)

Data d’indicació

Criteris de priorització, nivells i definicions

EVA 0-10 cm per puntuar prioritat global

Temps de cumplimentació


Mètodes

Instruments i variables d’estudi (II)

Entrevista telefònica

Variables socio-demogràfiques

Articulacions afectades

Intervencions prèvies

Comorbiditat

Criteris socials (convivència, dependència, ajuda, ...)

Gravetat percebuda de la malaltia y limitació de les AVD/treball

Capacitat funcional (WOMAC)

Disposició a operar-se en un altre hospital


Mètodes

Anàlisi

Aplicabilitat: taxa de resposta, temps d’administració formulari, formularis/criteris incomplets, N/A, valoracions qualitatives.

Validesa:

Puntuació prioritat: correlació entre puntuació sistema de priorització i puntuació EVA

Criteris individuals: comparació amb entrevista telefònica (dolor, capacitat funcional, criteris socials)

Impacte: correlació/regressió lineal entre puntuació de prioritat i temps d’espera (abans i després)


Mètodes (fiabilitat formulari)

Disseny: estudi descriptiu transversal

Administració de casos hipotètics (n = 11)

Concordància intra- i inter-observador


Participació a l’estudi per centresArtroplàstia de maluc i genoll*

Nombre de participants segons centre i fase Nombre de participants segons centre i fase

Recuento

209 110 319

94 53 147

107 87 194

410 250 660

COT Vall d'Hebron

COT S. Rafael

H. Esperança

Centre

Total

I II

Fase

Total

Nombre de participants segons centre i fase

* 187 (28,3%) malalts inclosos per a artroplàstia de maluc i 473 (71,7%) per a artroplàstia de genoll


CaracterístiquesAbans

(n=410)Després(n=250)

Sociodemogràfiques

Dones (%) 71,0 71,6

Edat (mitjana i DE) 69,6 (9,1) 70,5 (8,9)

Estudis primaris o menys (%) 84,8 88,4

Jubilat/retirat o mestressa de casa (%) 84,1 84,8

Viu sol (%) 25,4 17,6

Sense cap ajuda a casa (%) 64,1 68,4

Amb persones a càrrec (%) 13,9 16,0

Característiques declarades pels malalts (entrevista)

Artroplàstia de maluc i genoll*



CaracterístiquesAbans

(n=415)Després(n=254)

Clíniques

Genoll (%)

Malaltia bilateral (%)

70,7

60,5

73,5

64,8

Cirurgia prèvia† (%) 25,6 17,2

Trastorns crònics (mitjana i DE) 3,8 (1,9) 3,9 (2,0)

Funcionals

WOMAC‡ (mitjana i DE) 53,5 (18,7) 49,1 (16,5)


† A l’articulació contralateral‡ Qüestionari WOMAC per a l’artrosi: 0 és la millor puntuació possible i 100 és la pitjor

Característiques declarades pels malalts (entrevista)

Artroplàstia de maluc i genoll*


Disponibilitat a operar-se a un altre centreArtroplàstia de maluc i genoll*

* Només es va preguntar als 64 primers malalts inclosos a l’estudi (fase 1)

16 25,0% 64

0 0,0% 15

1 6,7% 15

0 0,0% 15

15 93,8% 16

Estaria disposat...

...si la llista d'espera fos d'1 any?

...si la llista d'espera fos de 6 mesos?

...si la llista d'espera fos de 3 mesos?

...si la llista d'espera fos d'1 mes?

n %

Sí

n

Total


Distribució de les puntuacions de prioritatArtroplàstia de maluc i genoll

Nom

bre

de m

ala

lts

Puntuació de Prioritat

1009080706050403020100

70

60

50

40

30

20

10

0

Desv. típ. = 22,84

Media = 50

N = 484,00

Mitjana (DE) = 50,0 (22,8)N = 484 (72,3%)

Puntuació de prioritat (de 0=mínima prioritat a 100=màxima prioritat)


Distribució de les puntuacions de prioritatArtroplàstia de maluc i genoll

Puntuació de prioritat

9585756555453525155

Vall d'Hebron50

40

30

20

10

0

Desv. típ. = 21,23

Media = 56

N = 203,00

Nom

bre

de m

ala

lts


9585756555453525155

H. Esperança50

40

30

20

10

0

Desv. típ. = 20,25

Media = 41

N = 168,00

Nom

bre

de m

ala

lts


Nom

bre

de m

ala

lts

9585756555453525155

Sant Rafael50

40

30

20

10

0

Desv. típ. = 25,01

Media = 53

N = 120,00


Abans

(n=410)

Després

(n=250)

Total

(N=660)

Taxa de resposta (%) ? ? 25-50%

Temps cumplimentació (mitjana i DE; rang)

3,8 (2,6)

1-20

3,5 (2,7)

1-23

3,7 (2,7)

1-23

Formularis incomplets (%) (% degut a 1 sol criteri)

31,2

(75,8)

19,2

(83,3)

26,7

(77,8)

Criteris no avaluats (%) Criteris clínics Criteris socials Limitació AVD

1,5 5,6 26,2

0

2,8 14,2

1,5 5,5? 21,5

Malalts no avaluables (N/ A) -- -- --

Aplicabilitat del formulari de prioritzacióArtroplàstia de maluc i genoll


Correlació entre la puntuació de prioritat i l’EVAArtroplàstia de maluc i genoll

EV

A (

Escala

Vis

ual A

nalò

gic

a)

(de 0

=m

ínim

a p

riori

tat

a 1

0=

màxim

a p

riori

tat)

100806040200

10

8

6

4

2

0 R² = 0.5505


r = 0,7


Validesa criteris individualsArtroplàstia de maluc i genoll

Baixa concordança (índex kappa) entre metge (formulari) i pacient (entrevista)

Moderada-alta correlació, excepte per: Probabilitat de recuperació Limitació per treballar

Millor associació en els nivells de més “gravetat”

Subestimació dels criteris gravetat de la patologia, limitació de les AVD i limitació per treballar

Sobreestimació dels criteris socials


Situació dels malalts al final de l’estudiArtroplàstia de maluc i genoll

Situació (%)

En llista d’espera 37,4

No vol operar-se o accepta fer-ho més endavant 3,5

Altres llista d’espera 2,4

Operat al centre d’estudi o alternatiu 43,2

Operat a un altre centre 4,0

Cancel·lació o ajornament operació per malaltia 2,9

Exitus 1,1

Malalt no localitzable 5,6


Temps d’espera (en dies) dels malaltsArtroplàstia de maluc i genoll

Temps d'espera (dies)

199 302,24 238 232,56 9 1510

84 223,55 212 130,16 23 519

283 278,88 230 210,37 9 1510

Fase

I

II

Total

N Mitjana Mediana Desv. típ. Mínim Màxim

p = 0,023


Puntuació de Priorització

120100806040200

Tem

ps

d'e

spe

ra (

die

s)

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Fase

II

I

Correlació entre prioritat i temps d’esperaArtroplàstia de maluc i genoll

ABANS (Fase I)Correlació: r = -0,1 (N=199)

DESPRÉS (Fase II)Correlació: r = -0,5(N=84)


Tem

ps

d’e

spera

(die

s)


Aplicabilitat (I)

Limitacions manifestades:

Càrrega de treball i burocràtica addicional

No aplicabilitat en casos especials (semiurgents)

Desacord en la valoració d’alguns criteris (socials)

Dificultat en la valoració (dolor, limitació AVD)

Pèrdua de llibertat en la decisió clínica

Possible perversió (gaming)

No tenir raó de ser si funcionen altres estratègies

Necessitat de tenir un sistema de gestió de la llista

d’espera àgil i automatitzat


Aplicabilitat (II)

Avantatges manifestats:

Aplicació per diversos professionals (metges, infermeria, etc.)

Aplicació des de l’atenció primària (filtre)

Possibilitat de fer “auditories” (evitar gaming)

Poder definir i conèixer el temps d’espera en funció de la puntuació de prioritat

Poder conèixer i comparar la situació dels malalts en espera

Maneig de les reclamacions per demora


Aplicabilitat (III)

Problemes identificats:

Malalts sense priorització (no resposta)

Malalts amb baixa prioritat (definir temps

d’espera màxim segons puntuació)

Combinació de sistemes (nou i històric)

Gestió manual de la llista d’espera

Existència de diverses llistes d’espera per

centre


Sistema obligatori vs recomanació

Criteris extraordinaris i/o criteris d’exclusió

Re-avaluació de pacients amb puntuació baixa

Sistema centralitzat vs descentralitzat

Responsabilitat d’aplicació del sistema

Escales de capacitat funcional i dolor

Control de les perversions (gaming)

Incentius econòmics per l’aplicació del sistema

Anàlisi de factibilitat


El sistema de priorització és un instrument vàlid però hi ha discrepàncies entre metges i malalts

És un sistema útil per discriminar la prioritat entre els malalts que entren en llista d’espera

Té un impacte positiu en la gestió de la llista a pesar de les limitacions i problemes identificats

Cal abordar diversos aspectes sobre la seva factibillitat d’aplicació durant el procés d’implementació

Aquest estudi ha permès desenvolupar diversos instruments per a l’aplicació del sistema

Conclusions


Formulari de priorització


Fitxa de butxaca


100

90

60

20

80

70

50

40

30

10

0

PuntuacióMàxim temps d’espera en

mesos

Escala de puntuació de prioritat per a artroplàstia de maluc/genoll

60 punts

6 mesos

re-avaluar


Consideracions per al disseny de polítiques de servei

Limitacions

Diferències pel que fa a factibilitat d’instauració i acceptació

Requereix una bona organització dels serveis assistencials

Poden existir perversions en la seva aplicació

Poden haver pacients que sempre quedin en els últims llocs de priorització

Procés llarg i costós, i específic per a cada patologia


Consideracions per al disseny de polítiques de servei

Avantatges: impacte potencial

Promou la priorització en base a la necessitat

Potencia l’equitat territorial d’accés a la intervenció

Disminueix l’angoixa del pacient en espera

Augmenta la credibilitat del ciutadà en el sistema

AVALUACIÓ DEL SISTEMA DE PRIORITZACIÓ DE PACIENTS EN LLISTA D’ESPERA PER A CIRURGIA ELECTIVA

Documents

Transcript of AVALUACIÓ DEL SISTEMA DE PRIORITZACIÓ DE PACIENTS EN LLISTA D’ESPERA PER A CIRURGIA ELECTIVA