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AVANCES EN EL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

El paciente de alto riesgo es, según el SCORE, aquel con un riesgo de muerte de causa cardiovascular a diez años mayor o igual al 15%.

DEFINICIÓN

DeBacker et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610

No fumador No fumadorFumador FumadorEdad

Puntuación

Pres

ión

arte

rial s

istó

lica

Colesterol mmol

15% o mayor10%-14%

5% - 9%3% - 4%2%

1%< 1%

Riesgo alto

Estratificación del RCV

2003 ESH/ESC. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053

Riesgo añadido muy elevado




Riesgo añadido elevado

Condiciones clínicas

asociadas





Riesgo añadido

moderado

3 FRCV/ Lesión órgano Diana/

Diabetes Mellitus


Riesgo añadido moderado


Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido bajo1-2 FRCV




Riesgo de referencia

Riesgo de referenciaSin otros FR

Grado 3PAS>180 o PAD > 110

Grado 2PAS160-179 o PAD 100-109

Grado 1PAS 140-159 o

PAD 90-99

Normal-ElevadaPAS 130-139 o

PAD 85-89

NormalPAS 120-129 o PAD 80-84






Condiciones clínicas

asociadas





Riesgo añadido

moderado

3 FRCV/ Lesión órgano Diana/

Diabetes Mellitus





Riesgo añadido bajo1-2 FRCV




Riesgo de referencia

Riesgo de referenciaSin otros FR

Grado 3PAS>180 o PAD > 110

Grado 2PAS160-179 o PAD 100-109

Grado 1PAS 140-159 o

PAD 90-99

Normal-ElevadaPAS 130-139 o

PAD 85-89

NormalPAS 120-129 o PAD 80-84

La HTA en España

Banegas JR, Artalejo FR, Ruilope LM, et al. J Hypertens 2002;20:2157-2164

Según el estudio de Banegas et al (2002), sólo el 16,3% de los hipertensos españoles están controlados.

68,3

44,437,8

16,30

10

20

30

40

50

60

70

%

HTA Conocimiento Tratamiento Control

Control de la hipertensión arterial en España

Sólo el 23,6% de los pacientes incluidos en Cardiorisc presenta un adecuado control de la PA en la consulta

Banegas JR, et al for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators.Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 2007; 49: 62-68

N=12.897

76,4%

23,6%

Controlados No controlados

Control de la hipertensión arterial en España

Banegas JR, et al for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators.Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 2007; 49: 62-68

Si bien dicho control alcanza el 51,6% cuando se mide la PA mediante la monitorización ambulatoria de la PA

N=12.897

48,4% 51,6%

Controlados No controlados

Variables asociadas al mal control de la HTA en la población total

Llisterri Caro JL, et al. Estudio PRESCAP 2002. Med Clin(Barc) 2004;122(5):165-71

Las variables asociadas al estilo de vida son las primeras causas de mal control de HTA según el PRESCAP 2002

1,86

1,46 1,35 1,33 1,26 1,24 1,22 1,11 1,09 1,06

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

OR

Consu

mo alco

hol

Seden

tarism

oIM

C>30

Ant. Fa

m de ECV

Sin ECV

Mujer

Estratificación del RCV

Casi 4 de cada 10 pacientes incluidos en Cardiorisc presentan riesgo alto o muy alto

Normal PAS: 120-129 PAD: 80-84

Normal-Alta PAS:130-139 PAD: 85-89

Grado 1 PAS:140-159 PAD: 90-99

Grado 2 PAS:160-179 PAD: 100-109

Grado 3 PAS > 180 PAD > 110

Sin otros F.R. 2,2% 2,9% 10,5% 5,6% 1,6%

1-2 F.R 3,8% 5,5% 19,6% 11,0% 3,8%

> 3 F.R o LOD o Diabetes 1,8% 2,3% 8,2% 5,6% 2,5%

Estados Clínicos Asociados* 1,6% 1,8% 5,1% 3,2% 1,3%

Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo Moderado Riesgo alto Riesgo muy alto5,2% 19,8% 38,0% 19,4% 17,6%

* Ictus, enfermedad cardiaca, enfermedad renal, enfermedad vascular periférica, retinopatía avanzada

37,0%37,0%37,0%37,0%Sierra C y cols en representación de los investigadores del registro Nacional de MAPA de la SEH-LELHA. Registro Nacional de

monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): características clínicas de 31.350 pacientes incluidos en el registro.Med Clin (Barc) 2007; en prensa.

Variable Riesgo bajo o moderado

Riesgo elevado

P

Número (%) 10.658 (62,1) 6.534 (37,9)Edad (años) 56,6 + 13,7 63,8 + 12,1 <0,001Hombre (%) 5.516 (51,6) 3.566 (54,6) <0,001Media de fármacos antihipertensivos 1,1 + 1,1 1,9 + 1,3 <0,001PAS en consulta (mmHg) 144,5 + 15,8 158,8 + 21,0 <0,001PAD en consulta (mmHg) 87,4 + 10,1 89,9 + 13,5 <0,001PAS 24h (mmHg) 128,4 + 13,1 135,8 + 16,2 <0,001PAD 24h (mmHg) 77,8 + 9,6 77,0 + 11,2 <0,05PAS diurna (mmHg) 131,8 + 13,6 138,6 + 16,6 <0,001PAD diurna (mmHg) 80,8 + 10,1 79,7 + 11,7 <0,05PAS nocturna (mmHg) 118,5 + 14,9 127,7 + 18,5 <0,001PAD nocturna (mmHg) 68,9 + 9,7 69,6 + 11,4 <0,05PA consulta <140/90 mmHg (%) 27,0 12,8 <0,001PA 24h <125/80 mmHg (%) 36,1 23,7 <0,001PA diurna <135/85 mmHg (%) 51,1 39,3 <0,001PA nocturna <120/70 mmHg (%) 45,3 30,6 <0,001Variabilidad PAS (%) 11,9 17,0 <0,001

Comparación entre pacientes con riesgo bajo o moderado y pacientes con riesgo elevado

Gorostidi M, et al on behalf or the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk. A cross-sectional analysis of a 20,000 patient database in Spain. J Hypertens 2007; in press.

Condiciones clínicas de alto riesgo

1. Diabetes

2. Cardiopatía Isquémica: Infarto agudo de miocardio

3. Insuficiencia Cardiaca

4. Enfermedad Renal Crónica

5. Patrón circadiano no-dipper

Framingham study,1998

Diabetes

1531

23

4836

74

56

113

24

5038

77

59

119

90

174

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Raz

ón a

just

ada

por e

dad

105 135 165 195 105 135 165 195

Presión Arterial Sistólica (mmHg)

No diabéticos Diabéticos

El riesgo de padecer eventos cardiovasculares es mucho más elevado en pacientes diabéticos que en no diabéticos.

Diabetes

OBJETIVO 130/80 mmHg

Se requerirá más de un fármaco antihipertensivo

El fármaco inicial será un agente bloqueante del SRAA

ARA-II / IECA Prevención nefropatía diabética en pacientes DM tipo 2 y microalbuminuria, con o sin HTA

Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión 2005;22 Supl 2:58-69

Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005:

Diabetes

36% más de reducción en Tasa de Excreción de albúmina

que amlodipino (p<0.001)

Viberti GC, Wheeldon NM for the microalbuminuria reduction with Valsartan(MARVAL) Study Investigator. Circulation 2002; 106:672-678

Tasa excreción albuminuria

020406080

100120

0 4 8 12 18 24

Tiempo (semanas)

Cam

bio

% E

xcre

ción

al

búm

ina

Valsartán Amlodipino

Diabetes

23% de reducción en diabetes de nueva aparición

Julius S, et al. Outcomes in hypertension patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan oramlodipino: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022-31.

Diabetes de nueva aparición

690845

Valsartan Amlodipino

Paciente con Cardiopatía Isquémica

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89Edad

Mor

talid

ad p

orEC

Rie

sgo

abso

luto

y IC

95%

256

128

64

32

16

8

4

2

1

120 140 160 180

Presión arterial sistólica (mm Hg)

Edad

Mor

talid

ad p

orEC

Rie

sgo

abso

luto

y IC

95%

256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110

Presión arterial diastólica (mm Hg)

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

Lewington, et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

Riesgo de enfermedad coronaria en función de la PAS, PAD y edad


Pfeffer MA, McMurray JJV, Velázquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, et al, for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl

J Med. 2003;349; 1893-906.Dickstein K, Kjekshus j, and the OPTIMAAL Steering Committee, for the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on

mortalilty and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet. 2002;360:752-60.


Ensayos con pacientes con disfunción ventricular

o IAM anterior extenso han evidenciado unos

resultados similares entre IECA y ARA-II.


Pfeffer MA et al for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction TrialInvestigators. N Engl J Med 2003;349:1893-906

Valsartán fue tan eficaz como captopril en pacientes de alto riesgo

que había sufrido un IAM, aunque mejor tolerado.

85

245

32 61 1331

1222

0

50

100

150

200

250

Tos Prurito Alteracionesgustativas

Angioedema

Efectos secundarios

Valsartán Captopril

Insuficiencia cardiaca post-IAM

La IC es la complicación grave más frecuente tras un IAM (25-35%)1

El IAM complicado con IC presenta mayor riesgo de mortalidad precoz y a largo plazo2

Los IECAs/ARAII y β-bloqueantes han demostrado prolongar la supervivencia en estos pacientes3

1 Maris Macín S. Rev Esp Cardiol 20052Hasdai D. Am Heart J. 20033Villella M. Am Heart J. 2003

Insuficiencia cardiaca

Cohn JN et al. A randomized trial of the angiotensin-receptor blockervalsartan in chronic heart failure. N Engl J Med, 2001;345:1667-1675

El bloqueo de los receptores de angiotensina con valsartán consiguió reducir un 53% las hospitalizaciones por IC.

Hospitalización por IC

57%43%

Valsartán Placebo

Paciente con Enfermedad renalTF

G (m

l/min

TFG

(ml/m

inpo

r año

por a

ño))

PA media (mmHg)

r = 0.66; p < 0.05

-10

-8

-6

-4

-2

098 100 102 104 106 108 110

Estudios clínicos de duración > 3 años

Adaptación de Bakris. Progression of diabetic nephropathy. A focus on arterial pressure level and methods of reductionDiabetes Res Clin Pract 1998;39:S35

Paciente con Enfermedad renal

1.Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329:1456.2.The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-

diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-1863. 3.ACE Inhibition in Progressive Renal Disease Study Group. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73-87.

4.African American Study of Kidney Disease and Hypertension. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis. A randomised controlled trial. JAMA 2001; 285: 2719-2728.5.Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870–878.

6.Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med 2001; 345:851–860.

7.Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861–869.8.Viberti G, Wheeldon NM; MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect.

Circulation 2002;106:672-678.9.Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a

randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-124.


Numerosos estudios han demostrado que el uso

de ARA-II o IECA ofrece, probablemente, un

beneficio adicional al del efecto antihipertensivo

(organoprotección).

Registro Nacional de MAPA: 45000 MAPAs Octubre 2006

Patrón circadiano no-dipper

Los pacientes no dipper presentan un RCV mayor que los pacientes dipper.

Ohkubo T et al. Estudio OHASAMA. J Hypertens 2002;20:2183-2189

Rie

sgo

Rel

ativ

oEC

V

PA normal

5,37

2,67

2,35

1

0

2

4

6

No dippers Dippers

PA alta

Patrón circadiano no-dipperLa administración nocturna de un bloqueante de los receptores de angiotensina (valsartan) correspondió con una reducción relativa del 73% en el número de pacientes no-dipper.

Hermida et al. Administration time-dependent effects of valsartan on ambulatoryblood pressure in hyperetnsive subjects. Hypertension. 2003;42;283-90

Efectos de la disminución relativa de PA nocturna respecto a la media diurna (ratio diurna-nocturna) de valsartán (160mg/día) administrado por la mañana o por la noche.

0,2

5,5

1,4

6,3

0

1

2

3

4

Cam

bio

en ra

tio d

ía/n

oche

Día Noche Día Noche

PAS PAD

Muchas Gracias por su atención

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