BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA

EN EL 061ARAGÓN

CONTENIDOS:

SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes)

FORMACIÓN

NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA ACTIVIDAD GRUPO SEGURIDAD CLÍNICA ALERTAS SANITARIAS REDES SOCIALES Y TIC TAXONOMÍA CULTURA DE SEGURIDAD

JUNIO 2014 Nº 3

BOLETÍN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA

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SiNASP (Sistema de Notificación de Incidentes)

En diciembre de 2013 en el 061ARAGÓN se implantó el SiNASP como Sistema de Notificación de Incidentes relacionados con la Seguridad del Paciente. En estos 6 meses transcurridos se han

realizado 9 Notificaciones por parte de los profesionales sanitarios del 061ARAGÓN. Hemos realizado un informe semestral al cual podéis tener acceso en el siguiente enlace: LINK AL INFORME

De todos los datos de dicho informe destacamos:

PROFESIÓN DEL NOTIFICANTE:

5 Notificaciones han sido realizadas por personal de Enfermería y 4 por personal Médico.

GRAVEDAD DE LOS INCIDENTES:

De los 9 Incidentes notificados en 4 de ellos el Incidente llegó al paciente causando daño "temporal" en 2 ocasiones.

TIPO DE INCIDENTE:

El 58% de los Incidentes notificados está relacionado con la medicación, y entre ellos destaca la dosis incorrecta del medicamento con un 25% de los casos.

FACTORES CONTRIBUYENTES:

El análisis de los Factores Contribuyentes de los Incidentes Notificados nos ha permitido identificar que:

Un 38% están ligados a la Organización.

Un 31% están ligados al Entorno de trabajo /instalaciones o equipamiento.

Un 23% están ligados a factores profesionales.

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Durante este periodo hemos seleccionado 3 de estos Incidentes Notificados para elaborar un Monográfico de Seguridad que se difundió a todas las unidades en Abril. Los Incidentes seleccionados para analizar y dar recomendaciones por su especial relevancia hacen referencia a:

Dosis incorrecta: Triple dosis de Meperidina.

Medicamento erróneo: Labetalol Vs Propafenona.

Medicamento erróneo: Metamizol Vs Midazolam.

LINK AL MONOGRÁFICO

Por último os animamos a seguir notificando todos los incidentes relacionados con la seguridad del Paciente a través del SiNASP, accesible desde cualquier ordenador (no necesaria intranet salud).

LOS INCIDENTES NOTIFICADOS SIRVEN PARA APRENDER DE LOS ERRORES Y MEDIANTE LA IMPLANTACIÓN DE MEDIDAS DE MEJORA, CONTRIBUIR A PROPORCIONAR UNA ASISTENCIA MÁS SEGURA A LOS PACIENTES.

https://www.sinasp.es

Código del centro: “EMER95”

FORMACIÓN

El pasado mes de Mayo se realizó la primera edición del curso “Introducción a la Seguridad Clínica en los servicios de Urgencias y Emergencias” con un total de 20 alumnos inscritos. El curso ha sido acreditado con 4,2 créditos por la Comisión de Formación Continuada, consta con 20 horas totales, de las cuales 15 son NO presenciales y 5 horas presenciales en una única jornada. Dicho curso es una ampliación en contenido y horas de los realizados en Diciembre 2013. En Noviembre realizaremos la 2ª edición del curso donde esperamos contar con la presencia de los profesionales que todavía no han realizado formación en Seguridad Clínica.

En la página web del SiNASP hay acceso a un curso online de Seguridad del Paciente y SiNASP, (https://www.sinasp.es) acreditado con 4 créditos de formación continuada y una duración estimada de 2-3 horas, la clave de acceso al curso es “sinasp”. Por ahora lo han realizado 23 profesionales del 061ARAGON.

Entre los distintos cursos realizados y el disponible en la página del SiNASP 50 profesionales sanitarios del 061ARAGÓN han participado aumentando la Cultura de Seguridad en la institución.

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NOVEDADES EN SEGURIDAD CLÍNICA

El pasado 5 de Mayo la OMS celebró el día internacional de la Higiene de Manos. La OMS señala que la promoción de la Higiene de Manos es la estrategia más eficaz en la prevención de transmisión de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. El principal componente de esta estrategia es la campaña "Salva vidas, lava tus manos". Las manos del profesional sanitario son el principal vehículo de transmisión de microorganismos patógenos de unos pacientes a otros.

Los diversos estudios indican una prevalencia del 10% de infecciones nosocomiales en los pacientes atendidos en los Hospitales españoles, esta cifra se eleva al 40% en los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados Intensivos. Estos datos suponen una alta morbimortalidad y un enorme coste económico.

Estudios de calidad evidencian que las infecciones nosocomiales se pueden reducir hasta un 50% en los centros donde se tienen implantados programas de Higiene de Manos con un alto seguimiento

por parte de los profesionales.

El año pasado el grupo "Pilatos" realizó un cartel que fue distribuido por las distintas unidades asistenciales del 061ARAGON con recomendaciones de Higiene de Manos en el medio Extrahospitalario.

LINK DESCARGA CARTEL

La Higiene de Manos incluye el uso correcto de guantes y la limpieza de manos con una solución hidroalcohólica. La secuencia apropiada sería:

1. Limpieza de manos con solución hidroalcohólica antes de ponerse los guantes para iniciar la asistencia.

2. Durante el traslado del paciente quitarse los guantes si no se está actuando para evitar la transmisión de microorganismos por las superficies y materiales del vehículo.

3. Limpieza de manos con solución hidroalcohólica inmediatamente después de quitarse los guantes.

4. A la llegada al hospital para la transferencia del paciente solo ponerse los guantes si se va a estar expuesto a fluidos, líquidos corporales o piel deteriorada.

PUBLICACIONES DE INTERÉS RELACIONADAS CON DISMINUCIÓN DE INFECCIONES Y LA HIGIENE DE MANOS:

Infecciones hospitalarias se reducen hasta un 50% cuando los profesionales se lavan las manos regularmente, según SESCAM LINK

¿Qué está más contaminado, un estetoscopio o las manos del doctor? LINK El estetoscopio como vector de la infección nosocomial en urgencias. LINK

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ACTIVIDADES DEL GRUPO EN EVENTOS DE SEGURIDAD CLÍNICA

Durante las IV JORNADAS NACIONALES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS celebradas el pasado mes de febrero Mabel Cano presentó la comunicación con el título: "Evaluación de la Cultura de Seguridad de los profesionales del 061ARAGÓN"

En la 1ª reunión de SiNASPeros, Gestores del SiNASP de todos los centros de Aragón, celebrada el pasado mes de Abril, pudimos exponer todas las actividades que llevamos a cabo para promover la cultura de seguridad e implantar el SiNASP en el 061ARAGÓN.

En la XII Jornada de trabajo sobre Calidad en Salud realizamos una ponencia titulada: "Seguridad Clínica en un servicio de emergencias".

La participación en este tipo de actividades nos permite compartir experiencias y extraer ideas entre los distintos sectores y servicios con un objetivo común que es aumentar la cultura y el clima de Seguridad e implantar un sistema de Gestión de Riesgos en nuestras instituciones.

Si quieres puedes descargarlas:

LINK DESCARGA COMUNICACIÓN EN IV JORNADAS NACIONALES SEG PAC

LINK DESCARGA PRESENTACIÓN EN REUNIÓN GESTORES SINASP

LINK DESCARGA PONENCIA JORNADAS DE CALIDAD

ALERTAS SANITARIAS

Desde el servicio de Farmacia del 061ARAGÓN se gestionan las alertas sanitarias de medicamentos de la siguiente manera:

Si la alerta sanitaria afecta a los medicamentos adquiridos por el Servicio de Farmacia, el responsable del servicio comunica a las distintas unidades asistenciales las características de la alerta y las medidas a tomar.

Así mismo el Servicio de Farmacia difunde a través de la intranet del 061 ARAGÓN (apartado “Alertas Sanitarias”) información que puede resultar de interés para los profesionales de la organización en el desarrollo de su actividad.

Si quieres ampliar información sobre las alertas tienes disponible la pagina de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS):

http://www.aemps.gob.es/informa/alertas/home.htm

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REDES SOCIALES Y TIC

En este boletín os recomendamos una aplicación llamada "Cálculos de Enfermería" es una sencilla de herramienta para cálculos de goteo, sueroterapia, bomba de infusión, etc. Disponible para los Smartphone en los portales de descarga de apps.

ACTIVIDAD EN TWITTER

Continuamos con nuestra actividad en Twitter, proporcionando recursos, noticias e información sobre Seguridad Clínica en la cuenta @segurclinica061, con cerca de 500 tweets acumulados y 165 seguidores.

CANAL DE VÍDEOS EN YOUTUBE

En el canal propio de vídeos en Youtube, seguimos colgando todos aquellos vídeos que nos parecen interesantes sobre seguridad clínica. Ver canal

En este boletín os recomendamos el video sobre Higiene de Manos, donde una manera distendida se muestra la importancia de la higiene de manos y la transmisión de infecciones.

LINK AL VIDEO SOBRE HIGIENE DE MANOS

TAXONOMÍA

Continuamos dosificando pildoritas con definiciones para aumentar el nivel de Cultura de Seguridad y para que todos conozcamos los términos más habituales utilizados en Seguridad Clínica:

ERROR ACTIVO: Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con

el sistema.

TIPOS DE ERRORES:

ERROR DE EJECUCIÓN: Acción u omisión fallida que no se hace tal y como se planificó,

incluye los deslices y los lapsus.

ERROR DE PLANIFICACIÓN: Aplicación de un plan que era incorrecto para conseguir un

determinado objetivo.

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CULTURA DE SEGURIDAD

Existe una tendencia en distintas publicaciones y artículos, avalada por recomendaciones de organismos internacionales como la OMS, donde se promueve que SOLO se usen guantes en aquellas técnicas donde el profesional esté expuesto a fluidos o líquidos corporales (siempre que la piel del paciente o el profesional esté íntegra). Sin olvidar el lavado de manos con una solución hidroalcohólica antes y después de realizar la técnica.

En artículos como este: LINK ARTÍCULO, se destaca que el uso de guantes para todo se convierte en una barrera en la relación personal sanitario-paciente. Técnicas como la exploración, palpación, auscultación, toma de TA, pulso o temperatura, transporte de pacientes, etc. no necesitan que nos pongamos guantes para realizarlas.

El que no usemos guantes para estas técnicas no supone un riesgo de transmisión de infecciones siempre que sigamos las recomendaciones del lavado de manos con solución hidroalcohólica antes y después del contacto con el paciente, por contra el usar guantes para todo, y no quitárselos después del contacto con el paciente Sí favorece la transmisión de infecciones. Así pues el lavado de manos + el uso racional de los guantes previene la transmisión de infecciones y lo más importante restablece el vínculo de confianza entre el profesional sanitario y el paciente.

En la siguiente pirámide se pueden ver las recomendaciones según las técnicas o actividades a realizar del uso de guantes estériles, guantes no estériles o sin guantes.

Entre las recomendaciones destaca que se recomienda No utilizar guantes para realizar inyecciones intramusculares o subcutáneas, dicha recomendación está avalada por un documento publicado por la OMS sobre seguridad en las inyecciones y procedimientos conexos.

LINK PIRÁMIDE USO DE GUANTES

LINK DOCUMENTO OMS

BOLETIN INFORMATIVO SOBRE SEGURIDAD CLÍNICA EN EL 061ARAGÓN Nº 3. JUNIO 2014. REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA, GESTIÓN DEL RIESGO SANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL 061ARAGÓN. EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSED Puedes enviarnos tus sugerencias o colaboraciones a seguridadclinica061aragon@gmail.com

2014

REALIZADO POR EL GRUPO DE SEGURIDAD CLÍNICA, GESTIÓN DEL RIESGO

SANITARIO Y CALIDAD ASISTENCIAL DEL 061ARAGON

EDITADO Y MAQUETADO POR CHABIER BROSED

Puedes enviarnos tus sugerencias o colaboraciones a seguridadclinica061aragon@gmail.com

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